DESCONECTAR LOS

MÓVILES POR FAVOR

MADRID 22-23 de MARZO 2012

REUNIÓN ENVIN-UCI

EVOLUCIÓN DE LAS ETIOLOG ÍASY MARCADORES DE RESISTENCIA ENRELACIÓN CON EL CONSUMO DE AB

Dr A. Martínez PellúsUCI HU Virgen de la Arrixaca. Murcia

EL PROBLEMA DE LA INFECCIÓN EMPIEZAEN EL DIAGNÓSTICO…

DIAGNÓSTICOPOCO RIGUROSO

AB EN EXCESORESISTENCIAS

GASTO (FARMACIA)

DIAGNÓSTICOMUY RIGUROSO

RETRASO DE TTOPEOR EVOLUCIÓN

GASTO (ESTANCIA)

…Y SE ACENTÚA CON LA ELECCIÓNDEL TRATAMIENTO …

EMPÍRICO

PRO: PRECOZ, MENOR MORTALIDADCON: MENOS ACIERTOAMPLIO ESPECTROGASTO/RESISTENCIAS

DIRIGIDO

PRO: MAYOR ACIERTOMENOR ESPECTROCON: TARDÍOMAYOR MORTALIDAD

MIENTRAS EL TTO DIRIGIDO REQUIERE…

• CONSIDERACIONES FARMACOCIN ÉTICAS

• CONSIDERACIONES CLÍNICAS (FOCO; PACIENTE)

• CONSIDERACIONES ECOLÓGICAS (RESISTENCIAS)

• CONSIDERACIONES ECONÓMICAS

… EL TTO EMPÍRICO REQUIERE, ADEMÁS…

SOSPECHA FUNDADA DEL FOCO DE INFECCIÓNCONOCIMIENTO DE LOS PATÓGENOS HABITUALES

SENSIBILIDAD ESPERADA

… PARA EVITAR EL FALLO TERAP ÉUTICO…

… ASOCIADO A FACTORES

�Dependientes del paciente (foco no accesible)

�Dependientes del AB (dosificación incorrecta;PK/PD; duración insuficiente)

�Dependientes del microorganismo (PMR conresistencia natural o adquirida)

�Resistencia de un microrganismo a 3 ó másfamilias de AB a los que, habitualmente, erasensible

¿ QUE CONSIDERAMOS MULTIRRESISTENCIA?

Aumento de lapoblación de riesgo

Patología crónicaManejo complejo

DIFICULTADDIAGNÓSTICA

ABUSODE AB

+

MultiResistencia

HOSPITAL

LA MULTIRRESISTENCIA ES UN FENÓMENO MULTIFACTORIAL

LA MULTIRRESISTENCIA ES UN FENÓMENO MULTIFACTORIAL…

Exportaciónresistencias

Aumento de lapoblación de riesgo

Patología crónicaManejo complejo

DIFICULTADDIAGNÓSTICA

ABUSODE AB

+

MultiResistencia

Uso veterinario y agrícola de ABRelación con elmedio sanitario

COMUNIDAD

• Facilidad de transmisión (plásmidos)• Problemas en la detección microbiológica• Resistencia a antibióticos de uso común• Incremento en costes de hospitalización • Mortalidad atribuible• Requiere modificar protocolos de

tratamiento empírico

Wong-Beringer A. Pharmacotherapy. 2001;21:583-592.

… CON IMPLICACIONES GRAVES

¿ CÓMO SE PRESENTA LA MULTIRRESISTENCIA?2 situaciones posibles

BROTE/ENDEMIA BROTE/ENDEMIA

SELECCIÓN BLEAs-Mutación

microorganismo conresistencia intrínseca

ANTIBIÓTICO

microorganismo consensibilidad inicial

ANTIBIÓTICO

Stenotrophomona A. baumannii

Enterobacter; E. coli Klebsiella sp

RESISTENCIANATURAL

(constitutiva)

LOS ABs LASELECCIONAN

(transmisiónvertical)

RESISTENCIAADQUIRIDA

(cromosómicaplasm ídica)

LOS ABs LAPROVOCAN

(transmisiónhorizontal)

INFECCIÓN CRUZADA

CAUSAS IMPLICADAS EN LA APARICIÓN DE RESISTENCIAS

Weinstein RA. CDC

� 30-40% de casos se deben a infección cruzada

� 20-25% se deben a la introducción de un nuevo patógeno

� 20% son de causa desconocida

� 20-25% se asocian a presión antibiótica

Neuhauser MM, et al. JAMA . 2003;289:885 -888.

N=35790 aislados

0

50

100

150

200

250

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

0

5

10

15

20

25

30

35

Uso de Cipro Pseudomonas R BGN R

Cep

as r

esis

tent

es a

Cip

roflo

xaci

no %U

so de Cipro , kg x 10

RESISTENCIAS DEBIDAS A PRESIÓN ANTIBIÓTICA

0102030405060708090

1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000

00,511,522,533,544,55

IMP Abau-R Pseudo-R

% resistencia consumo IMP (gr/pte)

HUVA

RESISTENCIAS DEBIDAS A PRESIÓN ANTIBIÓTICA

� SAMR

� Acinetobacter

� BLEAs

� Pseudomonas

� Stenotrophomonas

PATÓGENOS PROBLEMÁTICOS EN EL ENVIN-UCI

INFECCIONES POR PATÓGENOS PROBLEMÁTICOS

0

5

10

15

20

25

30

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

P aeruginosa S aureus A baumannii Stenotr.

%

0

10

20

30

40

50

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

S aureus %MR

%

MARCADORES DE RESISTENCIA-S.aureus (todos los aislamientos)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

ABAU IMP-R

MARCADORES DE RESISTENCIA- ABAU (todos los aislamientos)

RELACIÓN RESISTENCIAS/USO AB

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Abau IMP-R días CBP

Porcentaje de A. baumanii “R” a Imipenemdías de tto x 1000 días AB

MARCADORES DE RESISTENCIA-PSDO (todos los aislamientos)

05

101520253035404550

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

%

0

2

4

6

8

10

MR AK CFTZ PIP/T IMP CIPRO

% ingresos

0

1

2

3

4

5

2006 2007 2008 2009 2010 2011

BLEAs Entero-VR Stenotr

% de ingresos

OTROS PMR

MARCADORES DE RESISTENCIA-Candidas (% de todos los aislamientos)

0102030405060708090

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Candidas % no alb R azoles

%

UN PROBLEMA REAL

PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES EN UCI

• Importancia creciente

• Dificultad de tratamiento

• Relación con el consumo de ABs

micoorganismos conresistencia intrínseca

S. aureus Meti-R A. baumannii

ANTIBIÓTICOS

BROTE/ENDEMIA

micoorganismos consensibilidad inicial

Enterobacter; E. coli Klebsiella sp

ANTIBIÓTICOS

SELECCIÓN BLEAs/MUTACIÓN

RESTRICCIÓN ANTIBIÓTICOS

PMR: ¿QUÉ PODEMOS HACER?

BROTE/ENDEMIA

INFECCIÓN CRUZADAMEDIDAS BARRERA

PMR: ¿QUÉ AB RESTRINGIR?

BAJA

�Vancomicina�Cefepime�Amikacina�Piper/Tazo�Meropenem

�La presión ejercida por valores bajos de ABC/CMI facilita eldesarrollo de resistencias (en especial en material protésico)

LOS DE MAYOR CAPACIDAD DE INDUCCIÓN DE MR

ALTA

�Cefotaxima�Ceftazidima�Ciprofloxacino�Gentamicina�Imipenem

1.- DE FORMA GENERAL

Enterobacterias (BLEAs) +

Pseudomonas+ +

Acinetobacter+ +

SAMR+ +

Enterococo VR+

C3G IMP CIPRO

LOS RELACIONADOS CON SELECCIÓN DE PMR ESPECÍFICOS

PMR: ¿QUÉ AB RESTRINGIR?

2.- EN ESPECIAL

� Agustí C: Short term effect of the application of selective decontamination of the digestive tract .... in ICU patientes colonized by multi-resistant acinetobacter baumannii.

J Antimicrob Chemother 2002

� Brun-Buisson: Intestinal decontamination for control of nosocomial multi-resistant gram-negative bacilli.Ann Intern Med 1989

� de la Cal MA: Effectiveness and safety of enteral vancomycin to control endemicity of methicillin-resistant S. aureus in a medical/surgical ICU. J Hosp Infect 2003

� Van der Voort: Control of a Serratia M. outbreak by gut decontamination and the impact on outcome, costs and ICU logistics. 14th Annual Congress ESICM. Ginebra Stbre 2001.

DDS PARA ERRADICAR BROTES DE PMR

PMR: ¿HAY OTRAS OPCIONES?

0

20

40

60

80

100

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Abau Psdo MRSA

DDS

UCI- HUVA

%

DDS(Vanco)

DDS PARA ERRADICAR BROTES DE PMR

� Perfusión contínua: VancomicinaCefalosporinasCarbapenemsPiper-Tazo

� Vía inhalatoria: ColistinaAminoglucósidos

ADMINISTRAR AB DE OTRA FORMA

PMR: ¿HAY OTRAS OPCIONES?

PREVENIR…

� RESTRINGIR USO DE ANTIBIÓTICOS (C3G/IMP/Cipro)

� EMPLEAR DOSIS ÓPTIMAS (PK/PD, niveles séricos o vías

alternativas de administración)

� DESESCALAR

� ACORTAR TTO

…MEJOR QUE TRATAR (A VECES IMPOSIBLE)

- ESCASOS ANTIBIÓTICOS PARA EL RESCATE

- COMBINACIONES CON SINERGISMO

- ANTIBIÓTICOS “VIEJOS” (COLISTINA)

RESUMIENDO ¿CÓMO ABORDAR LA MR?

OBJETIVO:

� MINIMIZAR LA PRESIÓN ANTIBIÓTICA

� RETRASAR LA APARICIÓN DE RESISTENCIAS

� MANTENER LA EFICACIA DE ANTIBIÓTICOS VIEJOS

� PRESERVAR LOS NUEVOS FÁRMACOS