• Justificación

• Descripción de los patrones de uso de antimicrobianos (ATM) en las infecciones respiratorias relacionadas con la ventilación mecànica (IRVM)

• Traqueobronquitis (TAVM)

• Neumonía (NAVM)

Contenido

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS IRVM

Informe ENVIN-HELICS.2016 http//hws.vhebron.net/envin-helics/

• Registro ENVIN-HELICS (Año 2.016)

• El 40,7% de las 6.388 indicaciones de tratamiento antimicrobiano en pacientes con infecciones adquiridas en UCI se realizaron para tratar una IRVM

• Representan el 75,5% de las indicaciones realizadas para tratar una infección asociada a dispositivos

• El 77,3% de las indicaciones de tratamiento antimicrobiano en pacientes ingresados en UCI corresponden a tratamientos empíricos

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS IRVM

Informe ENVIN-HELICS.2016 http//hws.vhebron.net/envin-helics/

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS IRVM

Informe ENVIN-HELICS.2016 http//hws.vhebron.net/envin-helics/

NAVM 19%

TAVM 22%

Otras 59%

Indicaciones ATM infecciones intra-UCI

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

COLONIZACIÓN TRAQUEOBRONQUITIS NEUMONÍA

COLONIZACIÓN TAVM NAVM

NO TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

?

• Multicéntrico E.E.U.U (20 unidades) • 398 pacientes con NAVM • Analiza las características de la adaptación del tratamiento antimicrobiano empírico inicial

• Multicéntrico europeo (27 unidades, 9 estados) • 224 pacientes con neumonia nosocomial y 465 con NAVM • Analiza los factores que determinan la selección del tratamiento empírico inicial

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS NAVM

Kollef MH, Morrow LE, Niederman MS, Leeper KV, Anzueto A, Benz-Scott L, et al. Clinical characteristics and treatment patterns among patients with ventilator-associated pneumonia. Chest 2006 May;129(5):1210-8.

Estudio ALARM “Assessment of Local Antimicrobial Resistance Measures”

Rello J, Ulldemolins M, Lisboa T, Koulenti D, Mañez R, Martin-Loeches I, et al. Determinants of prescription and choice of empirical therapy for hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2011 Jun;37(6):1332-9.

Estudio EU-VAP

• Encuesta 288 UCI /16 países • 42,0 % indicarían iniciar tratamiento antimicrobiano sistémico ante el diagnóstico • 24,3% sólo si existe inestabilidad hemodinámica • 50,3% seleccionaría el antimicrobiano según los días de VM • 20,8% indicaría tratamiento combinado • Un 15% añadirían antimicrobianos nebulizados • Un 58% mantendrían el tratamiento entre 7-10 días y sólo un 24,7 % indicaría < 7 días

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS TAVM

Rodriguez A, Povoa P, Nseir S, Salluh J, Curcio D, Martin-Loeches I. Incidence and diagnosis of ventilator-associated tracheobronchitis in the intensive care unit: an international online survey. Crit Care 2014;18(1):R32.

• Multicéntrico aleatorizado • Tratamiento combinado (72%) • Aminoglucósidos (45%), imipenem (40%), piperacilina-tazobactam (22%), ciprofloxacino (22%) • Terapia apropiada (95%), desescalada en 18% • 35% progresión a neumonía

• Multicéntrico, prospectivo observacional • 60% tratamiento antimicrobiano intravenoso • Apropiado en 47% • 13,9% desarrollo posterior de neumonía (tratamiento adecuado disminución del riesgo)

• Multicéntrico, prospectivo observacional • 92 % tratamiento antimicrobiano intravenoso • 12% progresión a neumonía (8% tratamiento adecuado vs. 29% en inadecuado)

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS TAVM

Nseir S, Favory R, Jozefowicz E, Decamps F, Dewavrin F, Brunin G, et al. Antimicrobial treatment for ventilator-associated tracheobronchitis: a randomized, controlled, multicenter study. Crit Care 2008;12(3):R62.

Nseir S, Martin-Loeches I, Makris D, Jaillette E, Karvouniaris M, Valles J, et al. Impact of appropriate antimicrobial treatment on transition from ventilator-associated tracheobronchitis to ventilator-associated pneumonia. Crit Care 2014;18(3):R129.

Martin-Loeches I, Povoa P, Rodríguez A, Curcio D, Suarez D, Mira JP et al. Incidence and prognosis of ventilator associated thacheobronchitis (TAVeM): a multicentre, prospective, observational study. Lancet Respir Med. 2015 Nov;3(11):859-68

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS TAVM

CID 2016

• Analizar prospectivamente los patrones de tratamiento antimicrobiano empírico

administrados por vía endovenosa en pacientes con IRVM.

OBJETIVOS

• Diseño • Análisis post-hoc de datos del registro ENVIN-HELICS • Registro prospectivo, observacional, participación voluntaria y ámbito

nacional

• Criterios de inclusión-periodo de estudio • Sujetos de estudio:

• Pacientes ingresados > 24 horas en UCI. Periodos ENVIN de 2013 a 2015

• Infecciones a estudio (Definiciones ENVIN-HELICS) • NAVM • TAVM • Analizado solo el primer episodio

MATERIAL Y MÉTODOS

INDICADORES DE PRESCRIPCIÓN-UTILIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS.

1.- Número de prescripciones de cada antimicrobiano en cada una de las infecciones con

respecto al total de antimicrobianos

2.- Número de infecciones tratadas con cada grupo de antimicrobianos respecto el total de

infecciones

3.- Número de infecciones tratadas con terapia combinada respecto el total de

indicaciones de tratamiento

4.- Duración del tratamiento antimicrobiano empírico para cada una de las infecciones

5.- Adaptación del tratamiento antimicrobiano empírico

DEFINICIONES

• CATEGORIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS

• Betalactámico + inhibidor betalactamasas (BL-INH): (amoxicil·lina-clavulánico)

• Betalactámico + inhibidor betalactamasas antipseudomónico (BL-IHN antipseudom.) (piperacilina-tazobactam)

• Cefalosporinas sin actividad antipseudomónica (CFP): (cefotaxima, ceftriaxona)

• Cefalosporinas antipseudomónicas (CFP-antipseudomon.): (ceftazidima, cefepime)

• Carbapenem: (meropenem,imipenem)

• Quinolona: (ciprofloxacino, levofloxacino)

• Aminoglucósidos (amikacina, tobramicina, gentamicina)

• Antimicrobianos anti Gram + (vancomicina, linezolid)

• Otros

DEFINICIONES

Datos demográficos

IRVM

(n= 3.053)

No IRVM

(n=63.717)

p

Sexo: n (%)

Masculino Femenino

2.211 (72,4)

842 (27,6)

41.127 (64,5)

22.590 (35,0)

<0,05

Edad : Media (DS) 60,6 ± 15,5 63,2 ± 15,8 <0,05

APACHE II: Media (DS) 20,0 ± 7,8 14,3 ± 8,0 <0,05

Motivo de ingreso: n (%)

Médica Cirugía programada Cirugía urgente Coronario Traumático

1573 (51,5)

361 (11,8)

400 (13,1)

250 (8,2)

469 (15,4)

27.887 (43,8)

9.265 (14,5)

8.006 (12,6)

14.057 (22,1)

4.502 (7,1)

<0,05

Origen de los pacientes: n (%)

Unidad hospitalización Otra UCI Comunidad Unidades de larga estancia

1.221 (40,0)

161 (5,3)

1.659(54,3)

12 (0,4)

28.145 (44,2)

1600 (2,5)

33.598 (52,7)

374 (0,6)

< 0,05

Estancia (días) :Media (DS) 28,5 (16,6) 6,36 (7,6)

Mortalidad: n (%) 736 (24,1) 5.617 (8,8) <0,05

RESULTADOS . Población del estudio

66.770 pacientes

RESULTADOS. Población del estudio Datos demográficos IRVM

(n= 3.053)

No IRVM

(n= 63.717)

p

Factores de riesgo extrínseco: n (%)

Antimicrobianos previos Cirugía previa Cirugía urgente en ingreso Catéter venoso central Ventilación mecánica Catéter urinario Técnicas de reemplazo renal Derivación ventricular Nutrición parenteral Trasplante órgano sólido

746 (24,4)

2.093 (31,4)

863 (28,3)

2.947(96,5)

3.053 (100)

2.970 (97,3)

441 (14,4)

194 (9,6)

729 (23,9)

50 (1,6)

13.895 (21,8)

43.698 (31,4)

5.998 (9,4)

28.651 (60,7)

24.876 (39,0)

45.943 (72,1)

3.078 (4,8)

796 (1,2)

4.921 (7,7)

915 (1,4)

<0,05

NS

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

NS

Factores de riesgo intrínseco: n (%)

Diabetes Inmunosupresión Neutropenia EPOC Neoplasia

689 (22,6)

270 (8,8)

71 (2,3)

482 (15,8)

367 (12,0)

15.969 (25,1)

4.770 (7,5)

870 (1,4)

8.124 (12,8)

9.361 (14,7)

<0,05

<0,05

<0,05

<0.05

<0.05

Colonización-infección MR: n (%)

Acinetobacter spp

BGN MR

Enterobacterias BLEA

Pseudomonas MR

Enterococo resistente vancomicina

SARM

BGN Carbapenemasas

213 (7,0)

224 (7,3)

365 (12,0)

308 (10,0)

9 (0,3)

204 (6,7)

94 (3,1)

308 (0,5)

438 (0,7)

1.490 (2,3)

616 (1,0)

84 (0,1)

952 (1,5)

231 (0,3)

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

RESULTADOS. IRVM

1.207

107 18

1 EPISODIO 2 EPISODIOS ≥ 3 EPISODIOS

Episodios de NAVM / paciente

1.663

184 47

1 EPISODIO 2 EPISODIOS ≥ 3 EPISODIOS

Episodios de TAVM / paciente

Nº pacientes con NAVM como primera infección: 1.248 Nº pacientes con TAVM como primera infección: 1.805

Total IRVM: 3.053

RESULTADOS. IRVM

0

5

10

15

20

25

30

NAVM (n =1162) TAVM (n =1805)

Intérvalo intubación-infección

p = 0,5

30,2

5,5

NAVM TAVM

%

p <0,05

Respuesta inflamatoria grave

Mediana 7 d IQR [12-4] Mediana 7 d IQR[13-4]

RESULTADOS. Microbiología

19,2

15,3

9,2 8,1

5,8

8,1

4,4 5,2

2,7 2,5

19,6

14,5 15,3

8,5 8 6,5

7,4

5,1 3,7 4

3,1

23,9

Aislamientos %

NAVM TAVM

RESULTADOS. Microbiología

22,7

62,3

13,1 2

15,1

72,1

11,5 1,3

NEGATIVO 1 2 ≥3

Nº microorganismos aislados por infección

NAVM TAVM

RESULTADOS. Tratamiento antimicrobiano

2.177

indicaciones

1.153

NAVM

n = 694

1.024

TAVM

n = 778

Decisión de tratamiento

ATM

1.182

NAVM

97%

1.597

TAVM

94%

RESULTADOS. Tratamiento antimicrobiano

22,4

14,7 13,8

5,6

8,2

5,5 4,5

3,5 3,4 2

16,4

26,8

11

7,8

12,9

5,3

7,8

4 3,1 3 4,3

14

Indicaciones de ATM respecto el total de ATM (%)

NAVM TAVM

*

*

* * *

*

*

* P < 0,05

RESULTADOS. Tratamiento antimicrobiano

22,5

17,9

17,3

10,1

8,8

6,5

5,6

3,3

8

26,8

14

10,9

6,8

10,8

8,3

12,9

4,2

5,3

0 5 10 15 20 25 30

BL-INH ANTIPSEUDOMÓNICO

CARBAPENEM

ANTI GRAM POSITIVO

AMINOGLUCÓSIDO

QUINOLONA

CFP ANTIPSEUDOMÓNICA

BL-INH

CFP

OTROS

Nº infecciones tratadas con cada grupo de ATB (%)

TAVM NAVM * P <0,05

*

*

*

*

*

*

RESULTADOS. Tratamiento antimicrobiano

50,8

35,3

13,9

72,1

24,2

3,7

1 2 ≥3

%

P < 0,05

Tratamiento combinado

NAVM (n=694) TAVM (n=778)

RESULTADOS. Tratamiento antimicrobiano

0

10

20

30

40

50

60

NAVM (n=1.153) TAVM (n=1024)

Duración del tratamiento

Mediana 7 d IQR [10-4] Mediana 7 d IQR [9-4]

P <0,05

RESULTADOS. Tratamiento antimicrobiano

27,8

42,5

0,8

21,1

1,3

5,6

25,1

49,9

1,5

16,4

1,2

4,5

0 10 20 30 40 50 60

NO CUBIERTO

REDUCCIÓN ESPECTRO

RESISTENCIA DURANTE TRATAMIENTO

MALA EVOLUCIÓN

TOXICIDAD

OTROS

P = 0,2

Adaptación del tratamiento ATB (%)

TAVM NAVM

CONCLUSIONES

• Las IRVM son las infecciones adquiridas en UCI en las que se emplea un mayor número de ATM

• La mayoria de TAVM reciben tratamiento ATM

• Los patrones de prescripción de tratamiento empírico son distintos

• Las NAVM reciben más indicacions de tratamiento combinado que TAVM

• La duración del tratamiento empírico es similar

• No existen diferencias significativas en la adaptación del tratamiento

CUESTIONES

• ¿Hay que tratar las traqueobronquitis?

• ¿La respuesta inflamatoria y la repercusión respiratoria deben de jugar un papel en la decisión de iniciar el tratamiento?

• ¿Deben de recibir tratamiento empírico?

• ¿Cuanto tiempo hay que tratar las TAVM?

• ¿Qué papel tiene la terapia nebulizada?

fxnuvials@vhebron.net