DERMATITIS AMPOLLOSAS

Rosa González ME, Vallejo Hernández R, González de Tánago P, López Llerena AM, Plaza Oliver D,

Panadero Carlavilla FJ

RESUMEN Los pénfigos son enfermedades ampollosas debidas a la pérdida de cohesión entre células epidérmicas, dentro de las

cuales el pénfigo vulgar es el más frecuente. La clínica más frecuente del pénfigo vulgar es la aparición de lesiones

ampollosas o vesículas en la mucosa oral, dolorosas, que sangran con facilidad y que difícilmente cicatrizan. Los

corticoides sistémicos continúan siendo la base del tratamiento del pénfigo vulgar, aunque cada vez más se están

utilizando inmunosupresores como azatioprina y quimioterápicos como el rituximab. Los penfigoides son enfermedades

autoinmunes caracterizadas por la formación de ampollas subepidérmicas y depósitos de IgG y C3 en la zona de la

membrana basal, siendo el penfigoide ampolloso el más frecuente. El penfigoide ampolloso es una enfermedad

típicamente de personas mayores y clínicamente se manifiesta por placas eritematosas urticariformes de distribución

asimétrica y formación de ampollas tensas de consistencia clara hemorrágica. Para el tratamiento del penfigoide

ampolloso los corticoides tópicos de alta potencia son fármacos muy eficaces, aunque también se utilizan otras

alternativas como la sulfona. La dermatitis herpetiforme es una enfermedad ampollosa crónica actualmente

considerada como la expresión cutánea de la hipersensibilidad al gluten. Las lesiones de la dermatitis herpetiforme se

caracterizan por la presencia de placas urticariales y vesículas en zonas de extensión, principalmente codos, glúteos y

rodillas. El tratamiento se basa en la retirada del gluten de la dieta y en proporcionar el alivio y control de los síntomas,

destacando el uso de dapsona como primer escalón terapéutico. La dermatitis ampollosa por depósitos de IgA es una

patología vesículo-ampollosa, que tal como su nombre indica presenta depósitos lineales de IgA a lo largo de la

membrana basal, afecta típicamente a niños y que está asociada a consumo de ciertos fármacos.

La piel es el mayor órgano del cuerpo humano, con una extensión de aproximadamente 2 m²,

un peso que se encuentra entre los 4-6 kg y un espesor que varía entre los 0,5mm a los 4 mm

en un adulto medio. Mantiene diversas funciones elementales para el cuerpo:

- Protección frente a agentes mecánicos, físicos, químicos y biológicos. - Relación; siendo éste el medio de interacción social y por el que percibimos sensaciones

de tacto, presión, temperatura y dolor entre otros. - Regulación del equilibrio hídrico y electrolítico. - Regulación del volumen de sangre circulante. - Regulación de la temperatura corporal gracias al aislamiento físico, a las variaciones del

tono vascular y a la producción de sudor por las gandulas ecrinas. - Metabolismo: Síntesis vitamina D.

La ampolla es una lesión primaria llena de líquido de más de 1 cm y la vesícula cuando es de

menor tamaño. A pesar de esta definición el espectro de enfermedades ampollosas es más

amplio, clasificándose dentro de las mismas aquellas entidades que se caracterizan por la

alteración en la cohesión entre las estructuras cutáneas independientemente de que se

expresen clínicamente como ampollas, vesículas u otro tipo de lesiones clínicas.

Pueden desarrollarse en piel y mucosas, ser localizadas o generalizadas y encontrarse a

cualquier nivel cutáneo (epidérmico, unión dermo-epidérmica, dermis). Las ampollas pueden

tener diferentes causas; congénitas o adquiridas, las cuales a su vez pueden tener diferentes

orígenes: físicas, infecciosas, inflamatorias, isquémicas, metabólicas, autoinmunes, etc.

ENFERMEDADES AMPOLLOSAS ADQUIRIDAS

CAUSAS FÍSICAS

Miliaria cristalina

Dermatitis vesiculosa o pustulosa secundaria a la retención

intraepidérmica de la secreción glandular ecrina. Usualmente ocurre en

relación con hiperhidrosis (aumento de la sudoración, sudoración

excesiva). Las frágiles vesículas intracórneas o subcórneas de 1 mm se

pueden observar típicamente en cara y tronco.

Ampollas por presión

Son tensas bullas subepidérmicas que aparecen en zonas de presión de pacientes comatosos o

encamados de larga evolución. Varias condiciones, tales como fallo renal, cetoacidosis

diabética, hiperparatiroidismo y enfermedades neurológicas; así como la ingesta de

determinados fármacos (opiáceos, tricíclicos, antipsicóticos) favorecen la aparición de estas

lesiones. Se presentan como placas eritematosas o purpúricas que pueden preceder al

desarrollo de las lesiones bullosas. Se resuelven espontáneamente en un periodo que oscila

entre dos y cuatro semanas. Como medida preventiva es conveniente usar colchones

antiescaras especialmente diseñados con cámaras de aire en su interior que se inflan y desinflan

de manera alternante para disminuir la presión que se genera en las zonas de apoyo; y realizar

periódicamente cambios posturales en pacientes con limitación de la movilidad o en los que se

prevea una larga estancia de encamamiento.

Ampollas por fricción

De localización intraepidérmica, resultado de traumatismos dérmicos, que

provocan la separación de las capas de la epidermis. Las localizaciones más

frecuentes ocurren en los talones y plantas de los pies debido a fricción

por calzado durante caminatas o carreras.

Erupción polimorfa por luz

Las lesiones aparecen en áreas de piel expuesta, y se desarrollan entre 1/2 y 24 horas después

de una exposición a la luz solar y suelen desaparecer después de unas horas o unos pocos días.

Es más frecuente en mujeres jóvenes, aparece después de la

pubertad y suele presentarse en los periodos de aumento de las

horas de exposición solar (primavera e inicio de verano). El cuadro

puede ser polimorfo, con distintas lesiones elementales, como

pápulas edematosas, papulovesículas, costras. En ocasiones las

lesiones coalescen formando placas de extensión variable. Suele

acompañarse de prurito intenso. A pesar del polimorfismo de la

enfermedad cada paciente suele manifestar un solo tipo de lesiones. Generalmente puede

controlarse evitando la exposición prolongada a la luz solar. En ocasiones se hace necsario el

uso de filtros solares de alta protección. En casos intensos puede plantearse tratamiento con

dosis bajas de fototerapia (UVB de banda estrecha o PUVA).

Reacciones fototóxicas y fotoalérgicas.

Se conocen como reacciones de fotosensibilidad y pueden desencadenarse tanto por contacto

como por la administración sistémica del agente fotosensibilizante. Si existe implicación

inmunológica se denomina dermatitis fotoalérgica y si no dermatitis fototóxica.

Dermatitis fototóxica: No existe un mecanismo inmunológico implicado, puede afectar a muchas

personas siempre que existan una dosis elevada de irradiación y una cantidad

suficiente de sustancia química fototóxica. Las lesiones aparecen tras la

primera exposición, son monomorfas, y se caracterizan por eritema intenso,

edema y vesiculación en áreas de piel fotoexpuestas, marcando claramente

los bordes de las zonas descubiertas, y onicolisis ungueal. Algunas formas

particulares de fototoxia son: fitofotodermatitis (dermatitis de los prados,

apio), dermatitis de Berloque (en las zonas de aplicación del perfume), fotosensibilidad en

tatuajes (sulfuro de cadmio), fármacos [tetraciclinas, AINEs, amiodarona (color azulado),

clorpromacina (color gris)]. Cabe destacar por su alta frecuencia de presentación la

fitofotodermatitis en la que después de la exposición a ciertas plantas o sustancias derivadas de

estas (limones, lima, apio, perejil, helechos etc) seguidos de exposición solar aparecen eritema,

edema y vesículas con una morfología lineal de las lesiones. Otra entidad frecuente es la

dermatitis de Berloque, en la cual aparecen lesiones secundarias a aceites naturales o

productos de bergamota usados en piel. Es común tras la resolución de las lesiones una

significativa hiperpigmentación postinflamatoria.

Dermatitis fotoalérgica: Existe alteración inmunológica. Se produce por contacto con la

sustancia fotosensibilizante. Aparece tras mantener un contacto con pequeñas cantidades de la

sustancia y con dosis pequeñas de radiación. Las lesiones son más polimorfas que en la

fototoxia (pápulas, vesículas, lesiones eccematosas), y pueden sobrepasar las zonas

descubiertas. En la fototoxia las lesiones recuerdan a un eritema solar exagerado, y en

fotoalergia las lesiones recuerdan al eccema alérgico de contacto. Las sustancias

fotosensibilizadoras más frecuentes son fármacos como fenotiacinas, sulfamidas, AINEs,

quinidina, antimicrobianos tópicos (hexaclorofeno, diclorofeno, bitionol), cremas solares (PABA,

benzofenonas, cinamatos) y fragancias (ambrosía almizclada, metilcumarina, aceite de sándalo)

El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica (exposición a una determinada sustancia

previa a la exposición lumínica). El tratamiento fundamental es preventivo evitando la

exposición solar y sustancias fotosensibilizantes, y utilizando protectores solares

En lesiones exudativas pueden ser útiles lociones astringentes, si la inflamación es leve es de

utilidad una loción calmante tópica y en dermatitis más intensas pueden ser necesarios los

corticosteroides tópicos llegando a usar corticoides sistémicos en cuadros más graves.

Erupción fija por fármacos: Se presenta principalmente en labios, cara, genitales y zonas acras

en forma única o de múltiples placas eritematosas que pueden presentar una bulla central.

Estas lesiones tienden a curar espontáneamente dejando zonas de hiperpigmentación post-

inflamatoria y característicamente reaparecen en el mismo sitio con la nueva exposición a dicho

fármaco

CAUSAS INFECCIOSAS

Dermatofitosis o tiñas

Son micosis superficiales causadas por un grupo de hongos queratinofílicos estrechamente

relacionados, denominados dermatofitos. Estos afectan la capa córnea de la piel, pelos y uñas.

Las manifestaciones clínicas, así como su contagiosidad, van a depender, tanto del propio

hongo, como de factores dependientes del paciente. Las formas de

infección superficial responden bien a la aplicación de derivados

imidazólicos tópicos. Las formas más profundas, de áreas pilosas o

uñas requieren en general tratamiento sistémico con itraconazol,

fluconazol o terbinafina.

Infección por virus de varicela-zóster

El virus varicela-zoster (VVZ) causa dos entidades clínicas diferentes, varicela y herpes zoster. La

varicela es la infección primaria y sucede como resultado de la exposición de un sujeto

susceptible al virus. Se trata de una enfermedad habitualmente benigna, común en la infancia,

que se caracteriza por la aparición de un cuadro febril acompañado de un exantema

generalizado. El virus persiste de forma latente en los ganglios sensitivos de las raíces dorsales.

La reactivación de este virus da lugar al herpes zoster. Este cuadro se caracteriza por la

presencia de dolor a lo largo de un dermatoma que precede en 48-72 horas a la aparición de

vesículas agrupadas en esa zona. El herpes zoster afecta por lo general a personas adultas y es

más frecuente en inmunocomprometidos y en ancianos.

Síndrome estafilocócico de la piel escaldada

Producido por la toxina exfoliativa (ET) de determinadas cepas de Staphylococcus aureus. El

síndrome abarca formas localizadas (impétigo bulloso), formas abortivas (variante

escarlatiniforme) y formas generalizadas

El impétigo bulloso es la forma más frecuente y leve del síndrome. Se manifiesta como ampollas

(únicas o en escaso número), flácidas, de contenido claro y que

duran 2-3 días. Pueden localizarse a cualquier nivel siendo típica

la afectación del área del pañal en el recién nacidos. De forma

progresiva se van enturbiando hasta que se rompen dejando

una costra marronácea y plana que va creciendo

centrífugamente y curando por el centro dando lugar a un

aspecto circinado de la lesión. Son lesiones asintomáticas que cursan sin alteración del estado

general.

La forma generalizada se corresponde con el término clásico de Enfermedad de Ritter y para

algunos autores es sinónimo del verdadero síndrome de piel escaldada. La enfermedad es rara

en niños mayores de 5 años. Inicialmente pueden asociarse fiebre e irritabilidad seguida de

eritema escarlatiniforme y sensibilidad cutánea siendo llamativa la afectación flexural y

periorificial. Transcurridos 1 ó 2 días aparecen ampollas flácidas que se rompen con facilidad

dejando un área denudada y brillante. El signo de Nikolski (la suave fricción de la piel es

suficiente para provocar la separación epidérmica dejando una superficie roja, brillante y

exudativa) puede obtenerse incluso en la piel aparentemente no afectada.

En la forma abortiva escarlatiniforme no se desarrolla la fase bullosa pero puede estar presente

el signo de Nikolski.

Es necesario el tratamiento antibiótico en esta entidad. La dicloxacilina oral (15 a 50 mg/kg/día)

es el tratamiento de elección en las formas localizadas con buen estado general. Los recién

nacidos y las formas graves requieren antibióticos antiestafilocócicos por vía intravenosa. Son

fundamentales una serie de medidas generales; la piel debe ser mínimamente manejada

especialmente en las primeras 24 horas. Los recién nacidos pueden requerir “protocolos de

quemados” poniendo especial atención en las pérdidas hidroelectrolíticas y en las

posibles sobreinfecciones de la piel afectada.

CAUSAS INFLAMATORIAS

Bullas por edema

Se pueden formar bullas en áreas de edema. Esas lesiones asintomáticas a menudo ocurren en

miembros inferiores y se resuelven con la resolución del edema. No está claro si su localización

es subepidérmica o intraepidérmica.

El eccema dishidrótico palmoplantar es también denominado como dermatitis eczematosa

dishidrótica, pómpholix y eczema paráptico y se definiría como dermatosis vesiculosa,

recurrente y crónica que afecta palmas y plantas en la que intervienen factores derivados de la

sudoración sobre un fondo atópico. Predomina en varones (3:1) y es más frecuente en jóvenes

y adultos y en épocas de calor y humedad. Clínicamente se caracteriza por erupción súbita de

vesículas duras como en “granos de mijo”, muy pruriginosas, en

palmas de manos, plantas de pies y caras laterales de dedos de

ambas extremidades. La confluencia de estas vesículas pueden

conformar grandes ampollas que nunca se rompen y evolucionan

dejando un collarete escamoso que puede motivar lesiones

eritemato-descamativas y liquenificación .En la fase aguda se

recomiendan fomentos a base de sulfato de Zinc (1/1.000),

permanganato potásico, solución de Burow, cremas con corticoides

tópicos, lociones de eritromicina al 2%, tacrólimus o primecrólimus y

ciclos cortos de corticosteroides

CAUSAS METABÓLICAS

Bulla diabeticorum

Es un término que se usa para describir la aparición abrupta de una bulla subepidérmica, tensa,

no inflamatoria, en un paciente con neuropatia diabética y/o microangiopatía diabética. Las

lesiones más comúnmente ocurren en los pies piernas y pueden tener hasta varios centímetros

de diámetro. Se produce por la alteración las proteínas de anclaje, Se favorece por la

hiperpresión de apoyo, ó por el roce de algún elemento (tiras zapatos, medias, etc). El

tratamiento de fondo es el control adecuado de la diabetes y la mejoría de las complicaciones

crónicas de la misma. Una vez presente, las lesiones deben ser desinfectadas, protegidas, para

evita su ruptura y su sobreinfección posterior. Se usan medias, film protectores y cremas con

óxido de zinc.

Porfiria cutánea tarda

Es la porfiria más frecuente. Existen dos formas, una hereditaria (autosómica dominante) y otra

adquirida. En ambos casos, existe un déficit enzimático de la uroporfirinógeno descarboxilasa.

Mientras que en los casos adquiridos, el déficit se limita al hígado, en los hereditarios, también

afecta a los eritrocitos. La clínica incluye la formación de ampollas en áreas fotoexpuestas que

curan con cicatrices superficiales y quistes de millium, fragilidad cutánea ante mínimos

traumatismos, hipertricosis malar y, menos frecuentemente,

placas esclerodermiformes. Se diagnostica por los niveles elevados

de uroporfirinas I y III en orina y en heces, aumento de

coproporfirinas e isocoproporfirinas. La precipitación del cuadro

por factores externos como el alcohol, estrógenos, hierro, etc. es

frecuente, así como por hepatitis C y por el VIH.

CAUSAS AUTOINMUNES (ENFERMEDADES AMPOLLOSAS

AUTOINMUNES) Consideramos enfermedades ampollosas autoinmunes a aquellas enfermedades caracterizadas

por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos funcionales de la unión

intercelular o de la unión del epitelio a la dermis. El diagnóstico de estas enfermedades

ampollosas autoinmunes requiere el conocimiento de las manifestaciones clínicas, de los

cambios histopatológicos y también requiere de la demostración de los anticuerpos bien en los

tejidos (inmunofluorescencia directa) o circulantes (inmunofluorescencia indirecta y técnicas de

ELISA y Western-Blot.

Para el diagnóstico y estudio de las enfermedades ampollosas autoinmunes es necesario utilizar

un conjunto de métodos que incluyen datos clínicos, histológicos, inmunológicos y los

obtenidos en microscopía electrónica, inmunoblot e inmunoprecipitación. La utilización

sistemática de los diferentes métodos diagnósticos permite conocer y diferenciar las diferentes

enfermedades ampollosas.

Clínica Diversos hallazgos clínicos van a ser importantes en el estudio de las enfermedades ampollosas

autoinmunes incluyendo la edad, la asociación a enfermedades sistémicas, los síntomas y la

morfología de las lesiones.

Prácticamente todas las enfermedades ampollosas autoinmunes se han descrito en cualquier

edad, sin embargo existe una mayor frecuencia de afectación en cada grupo de edad, así la

enfermedad ampollosas IgA lineal afecta predominantemente a la infancia, la dermatitis

herpetiforme y el penfigoide gestationis afecta a adultos jóvenes, el pénfigo vulgar en la edad

adulta y el penfigoide tiene su máxima incidencia alrededor de los 80 años.

Morfológicamente vamos a poder diferenciar entre las enfermedades ampollosas

intraepidérmicas y subepidérmicas. Las intraepidérmicas se caracterizan por ser ampollas

flácidas, de corta duración, observándose frecuentemente erosiones y costras. Es característico

de las enfermedades ampollosas intraepidérmicas presentar un signo de Nikolsky positivo. Las

enfermedades ampollosas subepidérmicas se caracterizan por desarrollar ampollas tensas, de

contenido seroso, que suelen durar más de 24 horas y que nosotros podremos objetivar con

facilidad, siendo en estos casos el signo de Nikolsky negativo. La afectación de mucosas es un

hallazgo importante siendo llamativo en el pénfigo vulgar y en el penfigoide de mucosas y

ausentes en eL pénfigo foliáceo. La distribución de las lesiones también es característica de cada

enfermedad, así el pénfigo vulgar suele iniciarse por la afectación oral, las lesiones de la

dermatitis herpetiforme tienen una distribución simétrica afectando a caras extensoras de

extremidades y el pénfigiode ampolloso suele afectar a pliegues. Los síntomas como el prurito

si bien son frecuentes en todas las enfermedades ampollosas son especialmente llamativas en

la dermatitis herpetiforme.

Algunas enfermedades ampollosas tienen asociaciones evidentes con otras enfermedades;

como la dermatitis herpetiforme con la enfermedad celíaca, el penfigoide gestationes con el

embarazo o período postparto, la epidermolisis ampollosa adquirida con la enfermedad

inflamatoria intestinal y el pénfigo paraneoplásico con neoplasias de origen hematológico.

Histología

La realización de biopsias cutáneas es imprescindible para el estudio de las enfermedades

ampollosas. Las biopsias deben realizarse en ampollas de reciente aparición, de menos de 24-48

horas. Las biopsias deben incluir los 2 márgenes laterales de la ampolla así como piel sana

perilesional. Histológicamente vamos a poder observar la localización de la ampolla, si se

produce en la epidermis (intraepidérmica) o por debajo de la epidermis (subepidérmica).

Inmunofluorescencia

Para establecer el diagnóstico diferencial de las enfermedades ampollosas, se realizan 3

técnicas de inmunofluorescencia: directa, indirecta e indirecta en piel separada. La realización

de la inmunofluorescencia indirecta nos permite diferenciar entre los anticuerpos dirigidos

contra antígenos localizados en la lámina lúcida (porción epidérmica, como en el penfigoide

ampolloso y herpes gestationis) y los dirigidos contra la porción inferior de la membrana basal

(epidermolisis ampollosa adquirida, formas de penfigoide de mucosas y lupus eritematoso

sistémico ampolloso).

De los datos obtenidos clínica y histológicamente se clasifican las enfermedades ampollosas en

intraepidérmicas y subepidérmicas (tabla I)

TABLA I CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES AMPOLLOSAS

Intraepidérmicas Subepidérmicas

1. Pénfigo vulgar ◦ Pénfigo vegetante

2. Pénfigo foliáceo ◦ Pénfigo herpetiforme

3. Pénfigo IgA 4. Pénfigo paraneoplásico

1. Penfigoide ampolloso 2. Herpes gestationis 3. Penfigoide de mucosas (cicatricial) 4. Dermatosis IgA lineal infantil 5. Dermatosis IgA lineal del adulto 6. Epidermolisis ampollosa adquirida 7. Dermatitis herpetiforme

Enfermedades ampollosas intraepidérmicas: Pénfigos

En este grupo se incluyen las enfermedades ampollosas caracterizadas por la formación de

ampollas intraepidérmicas debidas a una pérdida de unión entre las células intraepidérmicas

(acantolisis) y caracterizadas inmunopatológicamente por la presencia de autoanticuerpos

circulantes contra proteínas presentes en los desmosomas que conforman la unión

intercelular.

Pénfigo vulgar

Enfermedad ampollosa autoinmune que afecta a la piel y mucosas caracterizada por la

presencia de ampollas intraepidérmicas suprabasales por acantolisis. Afecta más

frecuentemente a la cuarta o quinta década de la vida, si bien se puede observar en cualquier

edad. Más del 25% de los casos se inician con manifestaciones orales, que en ocasiones es la

única muestra de la enfermedad. La lesión clínica cutánea característica es la presencia de una

ampolla flácida, que se rompe fácilmente, dejando amplias áreas erosivas. A nivel mucoso se

observan ulceraciones y erosiones superficiales amplias. Ocasionalmente pueden desarrollar

lesiones en otras localizaciones como cuero cabelludo, lesiones digitales, ungueales, etc. La

inmunofluorescencia directa (IFD), necesaria para confirmar el diagnóstico, muestra depósitos

de IgG en el espacio intercelular en el 90% de los enfermos, en un 30-50% de los casos también

se observan depósitos de C3. La inmunofluorescencia indirecta (IFD)

muestra anticuerpos circulantes en el suero de los pacientes anti

sustancia intercelular IgG en el 80-90% de los casos, el nivel de

estos anticuerpos se relaciona con la actividad de la enfermedad.

Los pacientes con penfigo vulgar pueden presentar lesiones

localizadas en las mucosas o bien lesiones cutáneo mucosas

generalizadas. Antes de la instauración del tratamiento con corticoides, el pénfigo vulgar era

una enfermedad de pronóstico fatal en la mayoría de los pacientes, que fallecían por sepsis, con

muy escasa superviviencia a los 5 años del diagnóstico. La utilización de los corticoides en el

tratamiento del pénfigo ha cambiado el pronóstico de la enfermedad. Dado que las dosis de

corticoides utilizadas son altas (1-2 mg/kg/dia), en los casos en que se producen efectos

secundarios o no se consigue la remisión de la enfermedad, está indicada la instauración de

tratamiento adyuvante con inmunosupresores (mofetil micofelonato, azatioprina,

ciclofosfamida o clorambucil) y agentes biológicos entre los que se encuentran la infusión de

inmunoglobulinas y el anticuerpo monoclonal anti CD20 rituximab.

Pénfigo foliáceo

Esta forma de pénfigo es una forma menos severa de la enfermedad en la cual la ampolla se

forma a un nivel más superficial de la epidermis. La enfermedad afecta a personas ancianas y

suele tener un curso lento, pero también puede tener una evolución rápida instaurándose las

lesiones descamativas de forma abrupta y dando la imagen de dermatitis exfoliativa.

Clínicamente las lesiones del pénfigo foliáceo suelen ser ampollas superficiales que se rompen

con facilidad dejando áreas de la piel denudadas, localizándose con mayor frecuencia en cara,

cuello y tronco. No se acompaña de lesiones mucosas. Histológicamente el pénfigo foliáceo se

caracteriza por la presencia de una ampolla subcórnea con un infiltrado inflamatorio en la

dermis.

Pénfigo herpetiforme

Es una variante de pénfigo foliaceo caracterizada por la presencia de prurito, por la presencia

de eosinófilos y neutrófilos y por la respuesta al tratamiento con sulfonas. Combina hallazgos

clínicos de la dermatitis herpetiforme con hallazgos histológicos e inmunológicos del pénfigo.

Clínicamente se caracteriza por el desarrollo de placas cutáneas eritematosas, con vesículas en

la perifería que con frecuencia siguen una distribución herpetiforme. Histológicamente puede

mostrar grados variables de acantolisis y de espongiosis eosinofílica.

Pénfigo IgA

Es una variante de pénfigo caracterizada por la presencia de anticuerpos circulantes y depósito

intercelular de clase IgA. Clínicamente desarrollan lesiones versículo-pustulosas, que con

frecuencia tienen una disposición anular afectando a axilas e ingles, con escasa afectación de

mucosas. Histológicamente puede mostrarse con el desarrollo de pústulas que pueden tener

una disposición subcórnea o suprabasal, acompañados de escasa acantolisis.

Pénfigo paraneoplásico

Con anterioridad a la descripción de esta forma de pénfigo, la asociación pénfigo-neoplasia

interna se consideraba fortuita. En la actualidad y tras diversos estudios se ha establecido el

penfigo paraneoplásico como una enfermedad autoinmune que se observa en el curso de una

neoplasia interna -benigna o maligna (con mayor frecuencia linfoproliferativa. Las lesiones

clínicas se caracterizan por su gran polimorfismo, se inician en forma de pápulas descamativas,

pruriginosas, y posteriormente se desarrollan las ampollas. La afección persistente de las

mucosas y de las zonas acras es muy común y las lesiones pueden conducir a un diagnóstico

erróneo de eritema polimorfo. El hallazgo clínico más constante es la presencia de una

estomatitis intratable, que generalmente es el primer signo de la enfermedad y que tras

tratamiento tiende a persistir. Esta estomatitis consiste en el desarrollo de erosiones y

ulceraciones que afectan a toda la mucosa orofaríngea y que característicamente afectan al

borde bermellon de los labios. Las lesiones cutáneas muestran más variaciones entre pacientes

y a lo largo del curso de la enfermedad, consistiendo en ampollas flácidas, superficiales que se

rompen con facilidad. Las lesiones localizadas en piernas a menudo adoptan una morfología

clínica de lesiones a tipo eritema multiforme. En todos los casos diagnosticados hasta la

actualidad el pénfigo paraneoplásico se ha asociado con una neoplasia interna, en 2/3 de los

casos el pénfigo paraneoplásico se desarrolla en enfermos con neoplasia conocida y en 1/3 la

neoplasia se diagnostica tras la erupción cutánea. Los tumores con los que más frecuencia se ha

asociado son de origen hematopoyético y por orden de frecuencia son linfomas no

hodgkinianos, leucemia, tumor de Castelman, timoma, macroglobulinemia y sarcomas. El 90%

de los pacientes con pénfigo paraneoplásico fallecen debido a las complicaciones de la

enfermedad de base o del tratamiento inmunosupresor. El pénfigo paraneoplásico es la única

forma de pénfigo en que existe afectación visceral por el proceso autoinmune que consiste en

el desarrollo de acantolisis en el epitelio bronquial. La afectación pulmonar con desarrollo de

bronquiolitis obliterante es la causa de muerte en un 30% de los pacientes.

ENFERMEDADES AMPOLLOSAS SUBEPIDÉRMICAS

El grupo de penfigoides lo constituyen un conjunto de 8 enfermedades ampollosas autoinmunes

caracterizadas por la presencia de autoanticuerpos contra proteínas estructurales de la unión

dermo-epidérmica y clínicamente por el desarrollo de ampollas tensas y erosiones en la piel y

mucosas. El pronóstico y el tratamiento varía sustancialmente entre las diferentes entidades y

además de los criterios clínicos es necesario la realización de técnicas de inmunofluorescencia

directa en piel perilesional y tests serológicos para establecer el diagnóstico ajustado.

Penfigoide ampolloso

Esta es la enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente, fue descrita inicialmente por W.

Lever en 1953. Consiste en una enfermedad ampollosa subepidérmica, de curso crónico, de

causa desconocida. Se caracteriza por afectar a personas mayores de 70 años. Existen ciertos

factores de riesgo para desarrollar un penfigoide ampolloso que incluyen la presencia de

enfermedades neurológicas. Entre un tercio y la mitad de pacientes con penfigoide ampolloso

tienen enfermedades neurológicas, especialmente deterioro cognitivo importante, enfermedad

de Parkinson, accidente cerebrovascular, epilepsia y esclerosis múltiples. Esta asociación es

llamativa debido a la expresión simultánea de los antígenos del penfigoide ampolloso en el

sistema nervioso central. Existen ciertos factores desencadenantes que se han relacionado con

la presencia de este penfigoide, como traumatismos, quemaduras o la administración de

vacuna antigripal. Tambien se ha relacionado con ciertas medicaciones (espironolactona,

medicaciones dopaminérgicas y psicolépticas).La incidencia de penfigoide ampolloso ha

aumentado entre 2 y 5 veces en los últimos 10 años.

Desde el aspecto clínico, los pacientes con penfigoide ampolloso

desarrollan lesiones cutáneas y con menor frecuencia mucosas. Las

lesiones clínicas se caracterizan por ser máculas eritematosas o

urticariformes, pruriginosas que tras un período de tiempo variable

(semanas o meses) evolucionan hacia la formación de ampollas. Las

ampollas son grandes y tensas; cuando se rompen no se produce

un despegamiento de la epidermis en los bordes del área denudada y curan sin dejar

cicatriz. Las lesiones pueden distribuirse de un modo generalizado, afectando preferentemente

a la parte inferior del abdomen, las ingles, las axilas y las superficies flexoras de los brazos y

piernas, o bien localizadas, preferentemente en miembros inferiores. El signo de Nikolsky es

negativo. Puede afectarse la mucosa oral en el 10-20% de los casos, por lo general de forma

leve, respetando el bermellón de los labios y nunca como primera manifestación de la

enfermedad. El estudio histológico muestra una ampolla subepidérmica, con infiltrado

inflamatorio de predominio eosinófilo. Los niveles altos de los autoanticuerpos pueden ser de

utilidad para decidir reducir o suspender el tratamiento ya que si persiste la elevación de

autoanticuerpos, las recidivas son frecuentes.

El diagnóstico de penfigoide ampolloso se basa en la combinación de criterios clínicos, estudios

histológicos, de inmunofluorescencia directa e indirecta. El tratamiento consiste en la

administración de corticoides tópicos de alta potencia en las formas moderadas y sistemicos a

dosis de 0,5 mgr/kg/día de prednisona.

Herpes gestationis

Enfermedad ampollosa subepidérmica rara que se observa en el tercer trimestre del embarazo

o en el período postparto, con una frecuencia de 1 cada 50000 embarazos. La enfermedad se

origina debido a la presencia de tejido derivado del padre (feto). Se

considera que un desajuste entre el HLA del feto y de la madre

desencadenaría una respuesta inmune contra la piel materna. El

herpes gestationis se considera una variante del penfigoide

ampolloso con el que comparte características, clínicas, histológicos

e inmunopatológicas. Clínicamente se caracteriza por una

erupción macular, urticariforme, que evoluciona hacia la formación de vesículas, que

inicialmente afecta al abdomen y para extenderse posteriormente a otras áreas como

extremidades, cara, y tórax. La afectación de las mucosas es muy infrecuente. Histológicamente

se caracteriza por un intenso edema de la dermis papilar y con presencia de espongiosis, así

como por la presencia de focos de necrosis de la capa basal

Generalmente se obtiene un buen control de la enfermedad con dosis bajas de prednisona (20-

40 mgr/día). El herpes gestationis es una enfermedad autolimitada desapareciendo en las

semanas o meses posteriores al parto, pudiendo recidivar en embarazos posteriores. Un 10%

de los niños de madres con herpes gestationis pueden presentar lesiones cutáneas transitorias.

Menos del 5% de pacientes con herpes gestationes evolucionan hacia penfigoide ampolloso.

Penfigoide de mucosas

El penfigoide de mucosas en un grupo de enfermedades

ampollosas autoinmunes que afectan de forma primaria a las

mucosas especialmente oral y ocular y con menor frecuencia a la

piel. El término de penfigoide cicatricial se limita en la actualidad a

una variante menos frecuente en la que la afectación mucosa es menos frecuente y las lesiones

cutáneas curan con cicatrices. La enfermedad afecta especialmente a mujeres entre 50 y 60

años de edad. La afectación mucosa de forma crónica da lugar a la formación de cicatrices que

pueden acarrear complicaciones importantes con el desarrollo de ceguera y asfixia.

Clínicamente el penfigoide de mucosas es una enfermedad crónica y progresiva que afecta

predominantemente a la mucosa oral (85%) seguido de la conjuntival (65%), piel (25-30%),

mucosa nalsal (20-40%), región anogenital (20%), faringe (20%), laringe (5-10%) y esófago (5-

15%). Las manifestaciones clínicas son muy variables desde pequeñas lesiones conjuntivales u

orales a lesiones muy extensas con afectación mucosa y esofágica. Las lesiones tienden a curar

con cicatrización. La afectación ocular suele iniciarse unilateralmente con síntomas menores

como sensación de quemazón o de cuerpo extraño pudiendo evolucionar hacia la formación de

cicatrices, sinblefaron, trichiasis, neovascularización y ceguera. El tratamiento del penfigoide

cicatricial está en relación a la clínica y está dirigido a evitar la formación de sinequias y

cicatrices que pueden desembocar en la ceguera. En los casos severos o de instauración rápida

es necesario realizar tratamientos con prednisona y ciclofosfamida. En casos de enfermedad

moderada puede iniciarse el tratamiento con sulfonas. Los pacientes con afectación ocular

deben seguir controles oftalmológicos para evitar el desarrollo de secuelas.

Dermatosis ampollosa IgA lineal

Enfermedad ampollosa subepidérmica caracterizada por el depósito de IgA lineal a nivel de la

unión dermo-epidérmica. Clínicamente se caracteriza por el desarrollo de ampollas polimorfas

que en ocasiones son similares a las del penfigoide ampolloso con ampollas tensas, dispuestas

en roseta, la presentación clínica en otras ocasiones es similar a la de la dermatitis

herpetiforme. Existen dos formas clínicas, la del adulto y la infantil. La forma infantil, también

conocida como enfermedad ampollosa crónica de la infancia, suele afectar a niños de menos de

5 años, apareciendo lesiones ampollosas que afectan frecuentemente a la base del cuello y a la

región genital. La forma del adulto suele aparecer en la sexta década con lesiones ampollosas

localizadas preferentemente en tronco. Se han descrito formas inducidas por medicaciones

siendo la más frecuente la vancomicina.

Epidermolisis ampollosa adquirida

Enfermedad ampollosa subepidérmica con afectación de piel y

mucosas caracterizada la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra

el colágeno tipo VII, presente en las fibras de anclaje de la unión

dermo-epidérmica. Es una enfermedad infrecuente, de causa

desconocida, que afecta a la cuarta y quinta década, que tiene una

presentación clínica polimorfa. La forma clásica se caracteriza por

lesiones ampollosas de predilección en las zonas acras, que aparecen tras traumatismos, que

curan dejando cicatriz con formación de quistes de milium. La histología muestra marcado

edema en dermis papilar y una ampolla subepidermica con grados variables de infiltrado

inflamatorio. Un 20% de pacientes con epidermolisis bullosa adquirida tienen una enfermedad

inflamatoria intestinal asociada. La epidermolisis ampollosa adquirida responde mal a los

tratamientos habiéndose utilizado prednisona sola o en combinación con otros

inmunosupresores.

Lupus eritematoso sistémico ampollar

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, multisistémica y crónica

que afecta especialmente a mujeres jóvenes durante la segunda y tercera décadas de la vida.

Las lesiones cutáneas se presentan hasta en 90% de los pacientes y son la primera

manifestación de la enfermedad en 25% de los casos. Se presentan en una gran variedad de

formas clínicas; pudiendo ser específicas o inespecíficas; entre las primeras están: LE cutáneo

agudo (localizado o generalizado), LE cutáneo subagudo (anular, papuloescamoso) y LE cutáneo

crónico (discoide, hipertrófico o verrucoso, lupus profundus o paniculitis lúpica, lupus tumidus y

lupus sabañón o perniótico). Entre las inespecíficas está el lupus eritematoso sistémico

ampolloso (LESA) que es una rara enfermedad ampollosa subepidérmica mediada por

anticuerpos contra el colágeno tipo VII y otros componentes esenciales de la unión

dermoepidérmica.

Esta enfermedad se caracteriza por vesículas y ampollas subepidermicas originadas en una

base eritematosa o urticariforme semejando un penfigoide ampolloso o se puede presentar

como vesículas agrupadas cuya histología es similar a la de la dermatitis herpetiforme y con

características inmunológicas muy parecidas a las de la epidermólisis ampollosa adquirida

El LESA afecta principalmente a pacientes jóvenes; las lesiones del LESA usualmente no dejan

cicatrices. Frecuentemente los pacientes presentan actividad

lúpica en otros órganos , especialmente nefritis lúpica ; sin

embargo, el inicio y la evolución de las lesiones cutáneas pueden

presentarse en ausencia de actividad lúpica en otros sistemas .

En algunos casos el brote cutáneo ampolloso coincide con

recaídas del LES, pero se ha informado su aparición entre cuatro

y 12 días después del inicio de glucocorticoides sistémicos. Rara

vez se presentan las lesiones ampollosas antes del diagnóstico de LES, También se han

informado casos de LESA inducidos por hidralazina, penicilamina e interferón alfa.

Existe una buena respuesta al tratamiento con dapsona. Presentando cese de la formación de

nuevas ampollas en 24 a 48 horas tras el inicio del tratamiento y resolución completa de las

lesiones a los siete a 10 días. Generalmente dosis bajas son efectivas (25-50 mg/día), aunque a

veces se requiere que sean más altas (100 mg/día). Se suele mantener 12 meses para evitar

recaídas por interrupción prematura.

Dermatitis herpetiforme

La dermatitis herpetiforme es una enfermedad vesículo-ampollosa, de

curso crónico, caracterizada por el desarrollo de vesículas

intensamente pruriginosas agrupadas afectando de forma simétrica a

caras extensoras de extremidades por depósito de IgA granular en

dermis papilar así como por la asociación con una enteropatía por

gluten generalmente asintomática y con una respuesta beneficiosa a la

instauración de una dieta libre de gluten. La etiología de la dermatitis herpetiforme no está bien

establecida, es probablemente inmunogenética, con una asociación con aloantigenos HLA-

DQ2.

Se caracteriza por la aparición de pápulas y vesículas de distribución simétrica afectando a

codos, rodillas, glúteos, hombros y áreas sacras. El prurito acompañante es en ocasiones la

sintomatología más importante y puede ser la inicial. Histológicamente se caracteriza por la

formación de abscesos de polimorfonucleares en las papilas dérmicas y formación de vesículas

subepidérmicas. La IFD muestra depósitos granulares de IgA en la dermis papilar, estos

hallazgos son imprescindibles para establecer el diagnóstico.

Recientemente se ha descrito que el autoantígeno involucrado en la dermatitis herpetiforme es

la transglutaminasa epidermica. Los pacientes con dermatitis herpetiforme y los pacientes con

enfermedad celíaca tienen anticuerpos circulantes contra la transglutaminasa y en los pacientes

con DH se ha demostrado la presencia de transglutaminasa asociada a IgA en las papilas

dérmicas.

La mayoría de los pacientes afectos de dermatitis herpetiforme –si no todos- están afectos de

una enteropatía por gluten similar a la que se observa en la celiaquía sin embargo, raramente

presentan sintomatología digestiva. Dentro de grupo infantil es más frecuente observar la

existencia de esteatorrea y alteración de los test de absorción de D-Xilosa. En pacientes con

celiaquia -sin dermatitis herpetiforme-, existe un riesgo aumentado de desarrollar un linfoma,

está asociación también parece estar presente en los enfermos con dermatitis herpetiforme.

La dermatitis herpetiforme se puede tratar con sulfonas, con dieta exenta de gluten o con una

combinación de ambas estrategias terapéuticas. La administración de sulfonas a dosis de 50-

100 mg día, produce una rápida resolución de los síntomas, en un período muy corto de

tiempo, sin embargo no produce la desaparición de los depósitos de IgA en dermis papilar ni de

la enteropatía y se asocia con efectos secundarios hematológicos. La instauración de una dieta

libre de gluten también produce una resolución de la sintomatología pero puede requerir hasta

24 meses para ser efectiva y existen evidencias de que reduce el riesgo de desarrollar linfoma.

Alrededor del 10% de pacientes una vez se ha obtenido el control de la enfermedad pueden

evolucionar hacia una remisión sin precisar más tratamiento.

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES AMPOLLOSAS AUTOINMUNES

El tratamiento de las enfermedades ampollosas autoinmunes se basa en la utilización de

agentes inmunosupresores, especialmente corticoides en dosis variables según la patología.

Dependiendo de la severidad del cuadro se podrán utilizar los corticoides de diversas maneras.

Los enfermos con lesiones localizadas pueden tratarse con corticoides tópicos o intralesionales,

los pacientes con enfermedad moderada deben recibir tratamiento con corticoides orales y en

aquellos en que la enfermedad sea extensa y que no responda a los tratamientos orales pude

requerirse la utilización de corticoides endovenosos, tratamientos de corticoides en pulsos y/o

tratamiento adyuvante con otros inmunosupresores.

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