dengue completo

DENGUEDENGUE.

Enfermedad viral de carácter endémico – epidémico transmitida por mosquitos hembra del género Aedes, constituye el arbovirus más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad y afectación económica. Su presentación clínica es variable, la evolución poco predecible, es auto limitada y temporalmente incapacitante.

Estudios Avanzados, 22 (64), 2008.

Manejo del dengue no grave y del dengue grave. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: SSA-151-08

DENGUEDENGUE

El complejo dengue, lo constituyen 4 serotipos virales, serológicamente diferenciables (DEN 1, 2, 3 y 4) que comparten analogías estructurales y patogénicas, por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad.

Estudios Avanzados, 22 (64), 2008.

DENGUEDENGUE

Los virus del dengue y la Respuesta del huésped.

La inmunidad que deja la enfermedad por cada serotipo viral es duradera, y se expresa por presencia de Ac neutralizantes hemotípicos.

No existe inmunidad cruzada.

FISIOPATOLOGÍA

Teoría secuencial de Cummings:

Una segunda infección producida por otro serotipo condiciona una amplificación de la infección mediada por anticuerpos o inmunoamplificación con una gran replicación viral y aumento de la viremia, lo cual determinará la gravedad de la enfermedad.

Cummings, D.A. et al. Dynamic effects of antibody dependent enhancement on the fitness of virases. Proc. Natl. Sci. USA, v.102, n.42,p.15259-64,2005.

FISIOPATOLOGÍA DENGUE

Basu (2008):

“El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en una extravasación del plasma que es la alteración fisiopatológica fundamental del dengue, mediante el cual se escapa agua y proteínas hacia el espacio extravascular con la consecuente hemoconcentración y choque hipovolémico”.

Basu, U.C. Vascular endothelium: the batelfield of dengue virus.FEEMS Inmunol.Med.Microbiol., p.1-13,2008.

REPLICACIÓN Y TRANSMISIÓNDEL VIRUS DEL DENGUE

1. Mosquito ingiere virus al alimentarse sangre.

2. Virus replica en intestino y otros órganos del mosquito, infecta glándulas salivares.

REPLICACIÓN Y TRANSMISIÓNDEL VIRUS DEL DENGUE

4. Virus transmitido al humano en saliva del mosquito

5. Virus replica en órganos diana

CDC

Fiebre

Cefaleas

Mialgias y artralgias

Nauseas/vomitos

Adenopatías

Rash

Manifestaciones Hemorrágicas

MANIFESTACIONES CLINICAS

Máculo-papuloso, no pruriginoso tronco y luego extremidades

Artromialgias dorsolumbares

Dolor retroocular

MONITOREO CLINICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO POR DENGUE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Choque Sangrado

Reabsorciónde sobrecarga

Deshidratación

PlaquetasHematocrito

1.-Escape severo de 1.-Escape severo de plasma plasma

2.-Hemorragia severa2.-Hemorragia severa

3.-Daño a órganos 3.-Daño a órganos blancoblanco

SinSin

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Dengue ± Signos de alarma

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009

Con Signos Con Signos de Alarmade Alarma


Dengue probable

Vive/Viajó a áreas endémicas de dengue

+ fiebre y 2 de los siguientes criterios:

Náusea, vómitos

Rash

Mialgias y artralgias.}

Test del torniquete (+).

Un signo de alarma.

Confirmado por laboratorio (si no hay escape de plasma)

Leucopenia.

Signos de alarmaSignos de alarmaDolor espontáneo o durante la palpación del Dolor espontáneo o durante la palpación del

abdomen.abdomen.Vómitos persistentes.Vómitos persistentes.Acumulación clínica de fluídos.Acumulación clínica de fluídos.Sangrado de mucosas.Sangrado de mucosas.Letargia; irritabilidad.Letargia; irritabilidad.Hepatomegalia ≥2 cm.Hepatomegalia ≥2 cm.Laboratorio: aumento del Hto asociado a Laboratorio: aumento del Hto asociado a

rápida caída de las plaquetas.rápida caída de las plaquetas.

*Requiere observación estricta e intervención médica*Requiere observación estricta e intervención médica

1-Escape severo de plasma que lleva al:Choque (SSD)Acumulación de fluídos y ARDS

2-Hemorragia SeveraSegún evolución clínica.3-Daño severo de órgano/s

Hígado: AST ó ALT≥1000SNC: alteración del sensorio.Corazón u otros órganos

Criterios de dengue ± signos de alarmaCriterios de dengue severo

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009

Dengue probable

Vive/Viajó a áreas endémicas de dengue+ fiebre y 2 de los siguientes criterios:

Náusea, vómitosRashMialgias y artralgias.}Test del torniquete (+).Un signo de alarma.Confirmado por laboratorio (si no hay escape de plasma)Leucopenia.

Criterios de dengue ± signos de alarma


Signos de alarmaSignos de alarmaDolor espontáneo o durante la palpación del abdomen.Dolor espontáneo o durante la palpación del abdomen.Vómitos persistentes.Vómitos persistentes.Acumulación clínica de fluídos.Acumulación clínica de fluídos.Sangrado de mucosas.Sangrado de mucosas.Letargia; irritabilidad.Letargia; irritabilidad.Hepatomegalia ≥2 cm.Hepatomegalia ≥2 cm.Laboratorio: aumento del Hto asociado a rápida caída de Laboratorio: aumento del Hto asociado a rápida caída de

las plaquetas.las plaquetas.

*Requiere observación estricta e intervención médica*Requiere observación estricta e intervención médica

Criterios de dengue ± signos de alarma


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCriterios de dengue severo

1-Escape severo de plasma que lleva al:Choque (SSD)Acumulación de fluídos y ARDS

2-Hemorragia SeveraSegún evolución clínica.3-Daño severo de órgano/s

Hígado: AST ó ALT≥1000SNC: alteración del sensorio.Corazón u otros órganos

DENGUE.

Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clínico y epidemiológico, precisar el día que iniciaron los síntomas y con esto el medico debe hacerse 3 preguntas:

¿ Tiene Dengue?.

¿ Tiene alguna cormobilidad o signos de alarma?

¿ Esta en choque?. ¿ Tiene alguna otra complicación?

DENGUE GRUPO A1. IDENTIFICACIÓN

2. NIVEL DE ATENCIÓNPrimer nivel

3. MANEJO

• Criterio epidemiológico:

• Criterio clínico:

Dengue clásico:

Enfermedad febril de inicio brusco, con una duración de hasta 7 días, con dos o mas delas siguientes manifestaciones: cefalea, mialgias,artralgias, dolor retroocular, erupción cutánea, leucopenia,presencia o no de sangrado.

Manejo ambulatorio en el hogar y Manejo ambulatorio en el hogar y educación a loseducación a losResponsablesResponsables

• Control diario

• • Hidratación oral

• Acetaminofén 10–15 mg/kg

• Medios físicos si la temperatura es mayor de 38.5ºC.

• Realizar prueba de torniquete

Tomar signos vitales y presión arterial

Grupo APacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente

Tratamiento domiciliarioTratamiento domiciliario

• Reposo en cama.Reposo en cama.•Ingesta apropiada de líquidos.Ingesta apropiada de líquidos.•Paracetamol 10 mg/kg/dosisParacetamol 10 mg/kg/dosis•Control térmico por medios físicos.Control térmico por medios físicos.•Vigilar presencia de signos de alarma.Vigilar presencia de signos de alarma.

•Evitar la ingesta de esteroides, AINES, No Antibióticos, No medicamentos Evitar la ingesta de esteroides, AINES, No Antibióticos, No medicamentos IM.IM.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO


DENGUE GRUPO B1. IDENTIFICACIÓN

2. NIVEL DE ATENCIÓNHospital

3. MANEJO

Presentan signos de alarma, condicionesComórbidas

• Caso febril con petequias u otro sangrado espontáneo(gingivorragia, epistaxis, metrorragia, vómitos conestrías sanguinolentas, melena u otro).

• Caso febril con prueba de torniquete positivo.

• Trombocitopenia menor o igual de 100,000

UrgenciasUrgenciashospitalhospital

Hidratación oral: sales de hidratación oral y líquidos abundantes: agua, te, jugos naturales,leche, sopas.

canalizarse vía periférica

• Dieta electiva:

• Acetaminofén

• Medios físicos

• Prueba de torniquete• Signos vitales• Tomar presión arterial

Si PAM es menor a la mínimaesperada en niños de acuerdo a edad y sexo y semaneja como el grupo D.

Grupo BPacientes que deben ser hospitalizados para una

estrecha observación y tratamiento médico

CLASIFICACIÓN Y PRUEBAS DE LABORATORIO

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control.2009

Monitoreo del estado clínicoMonitoreo del estado clínicoSignos vitales y perfusión periférica (1-4 hrs. después de finalizada la Signos vitales y perfusión periférica (1-4 hrs. después de finalizada la

fase crítica).fase crítica).Gasto urinario (4-6 horas).Gasto urinario (4-6 horas).Hematocrito (antes u después de la reanimación, luego cada 6-12 Hematocrito (antes u después de la reanimación, luego cada 6-12

horas).horas).Glicemia.Glicemia.Otras: en función de daño de órgano (renal, hepática, coagulación Otras: en función de daño de órgano (renal, hepática, coagulación

son indicadas)son indicadas)

Grupo BPacientes que deben ser hospitalizados para una estrecha observación y tratamiento médico

TratamientoTratamientoEstimular la vía oral, si No tolera iniciar soluciones cristaloides.Estimular la vía oral, si No tolera iniciar soluciones cristaloides.

Pacientes con signos de alarma: si el Hto es normal iniciar hidratación o solo ligeramente Pacientes con signos de alarma: si el Hto es normal iniciar hidratación o solo ligeramente aumentado iniciar líquidos de 2 a 3 ml/hr.aumentado iniciar líquidos de 2 a 3 ml/hr.

Si el Hto está elevado o sube rápidamente administrar solución fisiológica, comenzar con 5 a Si el Hto está elevado o sube rápidamente administrar solución fisiológica, comenzar con 5 a 7ml/kg/hr por 1 a 2 hrs, luego disminuir de 3 a 5 ml/kg/hr por 2 a 4 hrs y finalmente reducir de 2 a 3 7ml/kg/hr por 1 a 2 hrs, luego disminuir de 3 a 5 ml/kg/hr por 2 a 4 hrs y finalmente reducir de 2 a 3 ml/kg/hr de acuerdo a respuesta clínicaml/kg/hr de acuerdo a respuesta clínica

Si hay empeoramiento de los signos vitales y un aumento rápido del Hto:Si hay empeoramiento de los signos vitales y un aumento rápido del Hto:

Aumentar la velocidad de infusión a 5-10ml/kg/hr por 1 a 2 hrs.Aumentar la velocidad de infusión a 5-10ml/kg/hr por 1 a 2 hrs.

Reevaluar el estado clínico, repetir el Hto y manejo de soluciones según respuesta. Reevaluar el estado clínico, repetir el Hto y manejo de soluciones según respuesta.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO


DENGUE GRUPO C1. IDENTIFICACIÓN

2. NIVEL DE ATENCIÓN 3. MANEJO

Se encuentran en fase crítica: presentan fugaplasmática con choque o insuficienciarespiratoria, hemorragia grave o dañoorgánico grave.

Embarazo. Edad extremaAislamiento social.Trastornos hemorrágicos.Enfermedades crónico-degenerativas:hipertensión, insuficiencia cardiaca,EPOC, diabetes, etc.

Hospital UCI

FACTORES DE RIESGO PARADESARROLLAR CHOQUE

• Hidratación: siempre que sea posible hidratar oral

soluciones endovenosas de acuerdo a la evolución

• Acetaminofén

Medios físicos• Prueba de torniquete:

Presión arterial y signos vitales cada hora

Grupo CPacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos

Criterios de grupoCriterios de grupoPaciente con uno o más de los siguientes hallazgos:Paciente con uno o más de los siguientes hallazgos:

Importante fuga de plasma con shock.Importante fuga de plasma con shock.Acumulación de líquidos con ARDS.Acumulación de líquidos con ARDS.Sangrado severo.Sangrado severo.Daño importante de órgano.Daño importante de órgano.

Pruebas de laboratorioPruebas de laboratorioBHc, QS, Gasometria, ES, PFH, Tiempos de coagulación, IgM dengue o aislamiento viral.BHc, QS, Gasometria, ES, PFH, Tiempos de coagulación, IgM dengue o aislamiento viral.

CLASIFICACIÓN Y PRUEBAS DE LABORATORIO

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control.2009

MONITOREO CLINICO DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO MONITOREO CLINICO DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO POR DENGUEPOR DENGUE

Paso 1: Historia clínica


Paso 2: Examen físico

MONITOREO CLINICO DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO MONITOREO CLINICO DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO POR DENGUEPOR DENGUE


Paso 3: Laboratorio

MONITOREO CLINICO DEL PACIENTE EN ESTADO MONITOREO CLINICO DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO POR DENGUECRÍTICO POR DENGUE


INDICACIONES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS / UTIPINDICACIONES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS / UTIP

Debe monitorearse la temperatura, el balance de ingresos y pérdidas de líquidos, la diuresis y la aparición de cualquier signo de alarma así como la elevación progresiva del hematocrito asociado a la disminución progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto.

Guía de Atención Clínica Integral del paciente con Dengue. Bogotá, 2010

MONITOREO CLINICO DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO POR DENGUE

MONITOREO CLINICO DEL PACIENTE EN ESTADO MONITOREO CLINICO DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO POR DENGUECRÍTICO POR DENGUE

Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes y frecuentesDescenso brusco de la temperaturaIrritabilidad, somnolencia o ambos en forma alternanteDerrames serososFrialdad de la piel


CRITERIOS REFERENCIA A TERAPIA INTENSIVA

Choque temprano.

Choque establecido ó inestable.

Manejo de disfunción orgánica.

Soporte integral orgánico funcional.

Indicación y manejo de ventilación mecánica asistida.

Acidosis metabólica severa

Fuga plasmática grave.

Hemorragia grave.

VACUNA CONTRA EL DENGUEVACUNA CONTRA EL DENGUE

Fase 2 en los estados unidosPatrocinada por la fundación GATESCobertura para los 4 serotiposSe espera inicio fase 3 en países endémicos en corto tiempoSe obtiene por cultivo de tejido así como DNA recombinante

CLINICAL INFECTIOUS DISEASES 2007;45:S56-60CLINICAL INFECTIOUS DISEASES 2007;45:S56-60

Gracias

DENGUDENGUEE

GRAVE GRAVE

Dengue, guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO/TDR 2009

GUIA DE LA PRACTICA CLINICA (D4)GUIA DE LA PRACTICA CLINICA (D4)

DATOS DATOS DE ALARMADE ALARMA

PRESENTACIÓN CLINICAPRESENTACIÓN CLINICA

Dengue, guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO/TDR 2009

MANIFESTACIONES ATIPICASMANIFESTACIONES ATIPICAS

• NEUROLOGICASNEUROLOGICAS• GASTROINTESTINALESGASTROINTESTINALES• RENALESRENALES• CARDIACASCARDIACAS• RESPIRATORIASRESPIRATORIAS• MUSCULOESQUELETICASMUSCULOESQUELETICAS• LINFORETICULARESLINFORETICULARES

Tropical Medicine and International Health volume 12 no 9 pp 1087–1095 Sep 07

CRITERIOS DE REFERENCIA

• Signos de alarma (D4)• Signos y síntomas choque• Hemorragia espontanea• Condiciones coexistentes• Riesgo social• ESTABILIDAD ANTES DEL TRASLADO

GPC MANEJO DENGUE NO GRAVE Y GRAVE SALUD SEDENA SEMAR SSA-151-08

EL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICOEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO

• Disfunción multiorgánica• Hemorragias severas• Acidosis metabólica• CID• SIRA• EAP• Encefalopatía

Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

RECOMENDACIONES DE MANEJORECOMENDACIONES DE MANEJO

MANEJO DE LIQUIDOS• Líneas de acceso• Cristaloides y coloidesMETAS• PVC 8-12• PAM >65• DMH 0.5ml/kg/hra• Sav02% >70 (1C)

Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

• EN CHOQUE REFRACTARIO AL TRATAMIENTO EL MANEJO EN CHOQUE REFRACTARIO AL TRATAMIENTO EL MANEJO DE LIQUIDOS DEBE SER ENERGICO (4D)DE LIQUIDOS DEBE SER ENERGICO (4D)

• CONSIDERAR EL USO DE SOLUCIONES MIXTAS Y POTASIO CONSIDERAR EL USO DE SOLUCIONES MIXTAS Y POTASIO SUPLEMENTARIO DE ACUERDO A EVOLUCION (8)SUPLEMENTARIO DE ACUERDO A EVOLUCION (8)

NO DIFERIR EL INGRESO A UCI (1C)NO DIFERIR EL INGRESO A UCI (1C)

• META DE SATURACION VENOSA (2C)META DE SATURACION VENOSA (2C)

CATALOGO MAESTRO DE GIAS DE PRACTICA CLINICA SSA-15-08

HEMODERIVADOS Y HEMORRAGIAHEMODERIVADOS Y HEMORRAGIA• Considerar riesgo de sangrado • Hb <7.0gr o Hto <30% (1B)• Hemorragia masiva (1B)• Eritropoyetina• Plaquetas (2B)• Mejor condición clínica (4D) • Contraindicados dengue grave

sin hemorragia (N 5)

Dengue, guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO, 2009

USO DEL PABELLON (4D)


PLAN DE CONTINGENCIA VS REFERENCIA UCI

GPC MANEJO DENGUE NO GRAVE Y GRAVE SALUD SEDENA SEMAR SSA-151-08

CONTROVERSIAS EN EL MANEJOCONTROVERSIAS EN CONTROVERSIAS EN EL MANEJOEL MANEJO

•ESTEROIDESESTEROIDES•ANTIPIRETICOSANTIPIRETICOS•EMBARAZOEMBARAZO•CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN•CIE 10 A90 A91CIE 10 A90 A91•PLAQUETASPLAQUETAS•ATIPICOSATIPICOS

Rev Cubana Med Trop 2006;58(3

FASE DE RECUPERACIÓNFASE DE RECUPERACIÓN

• 24 a 48 horas de la fase crítica• Reabsorción de fluidos

extravasculares• Recuperación en parámetros

bioquímicos• Tratamiento afección

subsecuente


CRITERIOS DE EGRESOCRITERIOS DE EGRESO

• Ausencia fiebre 48hrs• Estado clínico• Incremento en conteo

plaquetario• Sin dificultad respiratoria• Hematocrito estable sin

líquidos intravenosos

DENGUE MANEJO DE CASOS OMS/ALCALDIA SE SANTIAGO DE CALI

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

OMS, 2009(Grupo B+C)cualquiera de los siguientes

dengue completo

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