demencias y enfermedad de alzheimer dr. walter borja rojas médico neurólogo instituto geriátrico...

DEMENCIAS Y ENFERMEDAD DE

ALZHEIMER

Dr. Walter Borja Rojas

Médico Neurólogo

Instituto Geriátrico Militar

21 Abril 2007

a) Definición.b) Epidemiología/ factores

predisponentes/etiologíac) Clasificación.d) Cuadro Clínicoe) Diagnóstico.f) Abordaje terapeútico.

DEMENCIA:

A. Definición.

Un síndrome adquirido (puede deberse a múltiples causas)

Predomina la alteración cognitiva

-memoria.-pensamiento abstracto-razonamiento.

En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluación

Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento socialY ocupaciónal del paciente

B. Epidemiología/ Factores predisponentes/ Etiología

Epidemiología:

Factores predisponentes:-Edad ( mas importante)-Alzheimer:Factor génetico, Sexo femenino, hipertensión sistólica, acumulación de aluminio.-Demencia vascular: -HTA,Diabetes,Obesidad,Arritmias.

Etiología:-Enf. Alzheimer. - Demencia vascular. - Enf. Creutzfeld-Jakob.-Enf. de Pick. - Parkinson. - Trast. Inmunológicos.-Corea Huntington - TCE. - Enfermedades hepáticas.-Tumores cerebrales - Anoxia. - Déficit de niacina tiamina-VIH. - Sifilis Vitamina B12

15% de las personas >65 años

C. CLASIFICACIÓN

DEMENCIAS

Demencias degenerativasprimarias

Demencias Vasculares

Demencias Secundarias

Demencias degenerativas primarias

* De inicio precoz : < 65 años.* De inicio tardío : > 65 años.

Se desconoce la causa/ afectación encefálica primaria

-Alzheimer : más frecuente (50%).-Demencia degenerativa lóbulo frontal.-Enfermedad de Pick.-Parkinson.-Corea.

CARACTERISTICAS

1 Afectación precoz de la memoria.

Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores.2

Aparición de síntomas psiquiátricos /conducta.3

Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia para las AVD.

4

Demencias Vasculares

Lesiones encefálicas causadas por alteraciones vasculares Su inicio se puede precisar con más exactitud , los síntomasdependen de la región afectada del encefálo

-Corticales.

-Subcorticales.

-Enf. De Binswagner.

-Demencia talámica.

Demencias Secundarias

Etiología muy diversa.

Tratables.

El cuadro puede ser reversible.

Demencias Secundarias: GRUPOS

Por infecciones

Por hidrocefalia

Metabólicas/endocrinas

Carenciales

Traumáticas (TCE)

Esclerosis múltiple

Por tóxicos

-SIDA.-Encefélitis hérpetica.-Enf prionicas ( C.Jackob)

-Hipo/hiper tiroidismo.-Enf. Wilson

(Déficit de B12, ac. Fólico)

(Alcohol , monóxido de carbono)

a) Síntomas cognitivos.b) Síntomas psiquiátricos y

de comportamiento asociados.c) Alteraciones funcionales.

D. CUADRO CLINICO

1. CLÍNICA a. Síntomas Cognitivos

Amnesia:Pérdida memoria recienteMemoria remotaDificultad para retener información nueva

Afasia:

Apraxia:

Trastorno del lenguaje, dificultad para denominar y comprender la sintaxis tanto verbal como escrita final mutismo

Deterioro de la capacidad de ejecución de actividades.Incapacidad para el manejo de objetos habituales.Incapacidad para actividad constructiva de actos motores habituales

Agnosia:

Alteración de las capacidades ejecutivas

Desorientación espacio- tiempo

Aprosexia Incapacidad para mantener la atención

Acalculia

Dificultad para reconocer o identificar objetos y personas

1. CLÍNICA a. Síntomas Cognitivos

Incapacidad para ordenar la secuencia de actos que lleva a la ejecución material del pensamiento

b. Síntomas psiquiátricos y de comportamiento asociados

-Depresión : ( 20-50%)

- Mania: (5-15%)

-Ideas delirantes (20-70%): + frecuentes de robo, referencia, abandono

-Alucinaciones (15-50%) + fr. Visuales.

-Falsos reconocimientos identificativos (23-50%): de sí mismo (signo del espejo) , presencia de extraños (huesped fantasma), considerar real lo que ve en TV.

-Trastornos del sueño: inversión del ritmo1

b. Síntomas psiquiátricos y de comportamiento asociados

- Cambios de personalidad (exageración de rasgos previos)

- Trastornos del comportamiento:

-Vagabundeo.-Inquietud y agitación psicomotora.-Comportamientos repetitivos.-Comportamientos anormales: gritos..etc.-Trastorno del comportamiento sexual.-Trastornos de la alimentación

-Incontinencia de esfinteres

2

C. Alteraciones funcionales

-Domesticas.-Financieras.-Control de la medicación.-Manejo de aparatos.

-Higiene.-Alimentación.-Deambulación.-Control de esfínteres.

Pueden aparecer desde los primeros estadios

Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD)

Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

E. DIAGNOSTICO

1. Hª clínica:

2º Valoración cognitiva

3º Valoración de las discapacidades

-Antecedentes.-Anamnesis.-Exploración física.-Exp. Neuropsicológica.-Valoración funcional.

-Minimental state Examination.-Minimental-test-Escala de demencia de Blesseal.-Test del reloj.

-Índice de Barthel.-Índice de Katz.-Cuestionario AIVD-Cuestionario ABVD

4º Diagnóstico diferencial con la depresión Escala Dep. Hamilton

5º Entrevista familiar

6º Pruebas de laboratorio

E. DIAGNOSTICO

-Hemograma.-VSG.-K, Na, Ca, urea, creatinina.-Enz. Hepáticas.-Tiroides-B12 y Ac. fólico

7º Neuroimagen - TAC/ PET/RNM

F. ABORDAJE TERAPEUTICO: Intervenciones generales

Atención a las necesidades básicas.

Medidas de seguridad especificas.

Establecer hábitos en las AVD

Estimulación para mantener capacidades y enlentecer el deterioro

Apoyo psicológico

Plan individual de cuidados.

F. ABORDAJE TERAPEUTICO: Farmacológico

Tratamiento etiológico: cuando se trate de síndromes reversibles

Tratamiento farmacológico de los síntomas cognitivos

En el el Alzheimer (fármacos que aumenten la neurotrasmisión colinérgica

Tratamiento de síntomas psiquiátricos.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

Es un trastorno neurodegenerativo progresivo Prevalencia entre 4 a 10 %, que se duplica cada

5 años después de los 65 años Constituye el 50 a 60% de los síndromes

demenciales en estudios anatomopatológicos 3ra. enfermedad en costos sociales Alteraciones histopatológicas que parecen

estar relacionadas con su fisiopatología..

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: Etiología

Multifactorial. Menos del 1% es hereditaria. Factores de riesgo de naturaleza genética Factores de riesgo endógenos: Edad, Genotipo apo-E

cromosoma 19. Alelo E4 Factores de riesgo exógenos: Toxicidad por metales,

TEC grave, depresión. Protección: Antiinflamatorios, estrógenos, tabaco?

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: Proceso Diagnóstico

Caso de Riesgo: Mayor de 60. Trastorno de memoria. Antecedentes familiares.

Deterioro cognitivo: Evaluación médica. Exámen neurológico. Exámenes auxiliares.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: Proceso Diagnóstico

Evaluación médica y exámen neurológico:Hidrocefalia normotensiva, HSD, tumores, infecciones crónicas, deficit nutricional, tóxicos, LES, hipotiroidismo, depresión.

Exámenes auxiliares. Hematológicos, Bioquímicos, Imágenes.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: Criterios diagnósticos

Demencia clínica. (Tests neuropsicológicos)

Déficit en 2 o más areas cognitivas. Deterioro progresivo de la memoria No trastorno de conciencia. Comienzo entre los 40 y 90 años. Ausencia de enfermedad sistémica o cerebral

que explique el cuadro.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: Cambios estructurales

Atrofia de la corteza cerebral. Pérdida neuronal en hipocampo y neocórtex y en

neuronas colinérgicas del núcleo basal de Meynert.

Angiopatía amiloidea Placas seniles. Depósitos de proteina beta-

amiloide. Degeneracion neurofibrilar. Filamentos

helicoidales de proteina Tau hiperfosforilada.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: Cambios neuroquímicos

Superexpresión de proteina precursora amiloidea.

Hiperfosforilación de la proteina Tau Disminución de niveles de enzimas

colinoacetiltransferasa y acetilcolinesterasa. Disminución del número de receptores

nicotínicos para la acetilcolina, que conlleva a la “Teoría colinérgica del Alzheimer”


Reducción de receptores nicotínicos en diferentes áreas cerebrales.

Disminución del número de placas neuríticas en cerebros de fumadores, en relación a no fumadores. Controversia de correlación directa o inversa.

La administración de agonistas nicotínicos en modelos animales mejora el aprendizaje, mientras que los antagonistas empeoran estas funciones.


Hipofunción colinérgica.Sinapsis colinérgica requiere síntesis de acetilcolina.La enzima colinoacetiltransferasa (CAT) es sintetizada en el

soma neuronal y transportada al axón.Síntesis de acetilcolina(Ach) a partir de acetilcoenzima A y

colina.La colina procede del extracelular y es factor limitante en la

síntesis de Ach.La Ach sintetizada se almacena en vesículas y es liberada por

exocitosis Ca+ dependiente.


Hipofunción colinérgica.La liberación de Ach estimula receptores muscarínicos y

nicotínicos pre y post sinapticos.

M1 postsinápticos relacionados a procesos de aprendizaje.

M2 presinapticos retroalimentación negativa.

Nicotínicos. Transmisión sinaptica excitatoria. Algunos relacionados con plasticidad y desarrollo neuronal.

La Ach es degradada por acetilcolinesterasa (ACE) en colina y ácido acético. La colina es recaptada en su mayor parte.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: Estrategias terapeúticas: Mejorar la transmisión colinérgica

Precursores de la síntesis de Ach. No se puede confirmar su utilidad clínica.

Agonistas de receptores muscarínicos. Dudoso beneficio clínico y alta incidencia de efectos adversos. No evidencia de disminución de receptores muscarínicos en pacientes con E. Alzheimer.

Agonistas nicotínicos. Los actualmente disponibles (nicotina, epibatidina, colina, citisina) desensibilizan los receptores. Dificil predecir su uso crónico.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: Estrategias terapeúticas: Mejorar la transmisión colinérgica

Inhibidores de Acetilcolinesterasa. Única estrategia que ha demostrado cierta eficacia, evitando la degradación de Ach.

• Tacrina (FDA 1994) retirado por hepatotoxicidad. Donepezilo (FDA1996) (Aricept, Eranz, Carencil) altamente selectivo de acetilcolinesterasa. Rivastigmina (FDA 1997) (Exelon) Inhibidor de acetilcolinesterasa y butirilcolinesterasa. Galantamina. (Reminyl)Débil inhibidor de acetilcolinesterasa y potenciador alostérico de receptores nicotínicos.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: Hiperfunción Glutamatérgica

Receptores para glutamato pueden ser tipo NMDA, AMPA y kainato en base a su sensibilidad.

El receptor NMDA, es un canal iónico que se abre por acción del glutamato, altamente permeable al calcio.

A potencial de reposo(-70mV)el Mg ocupa el poro iónico y lo ocluye.Cuando la membrana se despolariza, el Mg abandona el canal

permitiéndo al glutamato activar el canal y favoreciendo el ingreso de Ca. en la neurona post sináptica.

En reposo la concentración de glutamato en el espacio sináptico es 1uM y puede alcanzar hasta 1mM durante 1-2 ms en condiciones fisiológicas de aprendizaje y memoria.


La isquemia-hipoxia aumenta la concentración sináptica de glutamato y despolariza levemente la neurona, lo que condiciona sobrecarga de calcio y muerte neuronal por necrosis o apoptosis.

La incubación de neuronas con glutamato, favorece el depósito de ovillos neurofibrilares.

Cultivos neuronales con proteina beta amiloide favorecen la neurotoxicidad por glutamato.

Los antagonistas de receptores NMDA, deberían provocar deterioro cognitivo, como es el MK801.


Memantina, antagonista reversible, de receptores NMDA produce efecto contrario. “Imita” el efecto del Mg bloqueando el canal NMDA solo en situaciones patológicas por lo que tiene efecto neuroprotector.

Clínicamente la Memantina mejora la cognición en pacientes con Demencia tipo Alzheimer o vascular, en fases avanzadas de la enfermedad.

Su uso concomitantemente con Galantamina tendría efectos sinérgicos.

¡GRACIAS¡

Dr. Walter Borja Rojas

Médico Neurólogo

Instituto Geriátrico Militar

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