guia colombiana demencias
TRANSCRIPT
ACGG ACP ACPB
De la investigación, experiencia clínica de especialistasen diferentes áreas y trabajo realizado en el
“Segundo Encuentro de grupos de Investigación enpsicogeriatría y demencias”,
Armenia - Quindío, Octubre del 2008, nace“La Guía Colombiana para el Diagnóstico, tratamiento
y seguimiento de las demencias”.Un sincero agradecimiento a las Asociaciones científicas, y especialistas
por su apoyo e interés en el presente documento
ACGG ACP ACPB
Vol. 22 No. 4 / octubre - diciembre de 2008
Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Gerontología y GeriatríaCarrera 13 No. 38-65 Oficina 203. Telefax: 57 1 2853304 , Bogotá, D.C., Colombia
Correo electrónico: [email protected] en internet http://ww.acgg.org.coImpreso por Editorial Bochica Ltda. Esta edición consta de 1.000 ejemplares
Vol. 23 No. 1 / Enero - Marzo de 2009
I
ACGG ACP ACPB
Vol. 23 No. 1 / Enero - Marzo de 2009
DEFINICION, ESTADIFICACION, CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y CLASIFICATORIOS DE LAS DEMENCIAS ........................................................................ 17
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENCIA................................................................................................ 18
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER ............................................................... 18
DEMENCIA VASCULAR ...................................................................................................................................... 20
VALORACION NEUROPSICOLOGICA ............................................................................................................... 24
ETAPAS DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA .................................................................................... 24
PERFILES NEUROPSICOLÓGICOS EN LAS DEMENCIAS ............................................................................. 28
EL CASO DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE COMO ESTADO PRECLÍNICO DE LA DEMENCIA ............. 29
VALORACION FUNCIONAL EN DEMENCIAS ................................................................................................... 32
ESCALAS DE VALORACION FUNCIONAL ....................................................................................................... 33
INDICE DE BARTHEL ......................................................................................................................................... 36
ESCALA DE LAWTON MODIFICADA ................................................................................................................ 37
IMAGENOLOGIA EN DEMENCIAS .................................................................................................................... 38
TERAPIAS NO FARMACOLOGICAS EN DEMENCIAS ..................................................................................... 40
PROGRAMAS DE ESTIMULACION Y ACTIVIDAD ............................................................................................ 40
ESTIMULACION ESPECÍFICA DE FUNCIONES COGNITIVAS ........................................................................ 42
RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO Y AJUSTES DE LA TERAPIA DEL PACIENTE DEMENTE. 44
II
ACGG ACP ACPB
RECOMENDACIONES EN CASO DE DEMENCIA LEVE A MODERADA ......................................................... 45
RECOMENDACIONES EN CASO DE DEMENCIA SEVERA ............................................................................. 46
TERAPIA DE LAS ALTERACIONES DE COMPORTAMIENTO EN LAS DEMENCIAS .................................... 50
PSICOFÁRMACOS EN DEMENCIAS ................................................................................................................. 52
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER .......................................................... 57
TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS VASCULARES ..................................................................................... 62
TERAPIA DE LA DEMENCIA MIXTA .................................................................................................................. 67
TERAPIA DE LA DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (DFT) ................................................................................ 71
DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY .............................................................................................................. 74
III
ACGG ACP ACPB
Asociación Colombiana de Gerontología y GeriatríaJunta Directiva 2008 - 2010
Presidente: Jorge Hernán López Ramírez Vicepresidente: Diego Andrés Osorno Chica Secretario: Juan Carlos Morales Ruiz Tesorero: Marco Antonio García Ortiz Vocales: Claudia Carrillo José Mauricio Ocampo Chaparro Leonor Luna Torres Nidia Aristizabal Vallejo
Comité Editorial en Colombia
Diego Andrés Osorno Chica Editor en Jefe [email protected]; [email protected]
Diana Lucía Matallana Eslava
Patricia Montañés Ríos
Rafael P. Alarcón Velandia
Felipe Marulanda Mejía
Comité Científico en el exteriorGustavo Adolfo Duque Naranjo Luis Miguel Gutiérrez Robledo
Manuel Montero Odasso
Carlos Alfonso Reyes Ortiz
Clemente Zúñiga
IV
ACGG ACP ACPB
Vol. 22 No. 4 / octubre - diciembre de 2008 Vol. 23 No. 1 / Enero - Marzo de 2009
V
ACGG ACP ACPBVI
ACGG ACP ACPB
GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO
Y SEGUIMIENTO DE LAS DEMENCIAS
2009
ACGG ACP ACPB
GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO
Y SEGUIMIENTO DE LAS DEMENCIAS
BOGOTA, COLOMBIA
ACGG ACP ACPB
GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LAS DEMENCIAS
ASOCIACION COLOMBIANA DE GERONTOLOGIA Y GERIATRIA
ASOCIACION COLOMBIANA DE PSIQUIATRIA
ASOCIACION COLOMBIANADE PSIQUIATRIA BIOLOGICA
ACGG ACP ACPB
DR. ALOIS ALZHEIMER (1864 – 1915)
AUGUSTE D.(Primer Caso de Enfermedad de Alzheimer descrito en 1901)
ACGG ACP ACPB
GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LAS DEMENCIAS
Coordinador
Diego Andrés Osorno ChicaMédico Geriatra. Profesor Asistente Pontificia Universidad Javeriana, Vicepresidente Asociación
Colombiana de Gerontología y Geriatría, Editor En jefe de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría (ACGG), Estudiante Maestría en Epidemiología Clínica Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá.
Revisor
Carlos Alberto Cano GutiérrezMédico Geriatra, Jefe Sección de Geriatría, Departamento de Medicina Interna, Fundación Santa
Fe de Bogotá. Profesor Área Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Expresidente ACGG.
ACGG ACP ACPB
AUTORES
Diego Andrés Osorno ChicaMédico Geriatra. Profesor Asistente Pontificia Universidad Javeriana, Vicepresidente Aso-ciación Colombiana de Gerontología y Geriatría, Editor En jefe de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría (ACGG), Estudiante Maestría en Epidemiología Clínica Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.
Carlos Alberto Cano GutiérrezMédico Geriatra, Jefe Sección de Geriatría, Departamento de Medicina Interna, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor Área Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Expresidente ACGG.
Jorge Hernán López RamírezMédico Geriatra, Profesor Asociado Universidad Nacional, Presidente ACGG, Bogotá.
Yamileth BocanegraNeuropsicóloga. UCPR MSc en Neuropsicología U.S.B Grupo de Clínica y Salud Mental Universidad Católica Popular del Risaralda, Pereira.
Rafael Patrocinio Alarcón VelandiaMédico Psiquiátra, Master en Psicogeriatría, Profesor Titular Universidad Tecnológica de Pereira.
José Mauricio Ocampo ChaparroMédico Geriatra, Especialista en Medicina Familiar, Candidato a Magister en Epidemiología, Profesor de la Universidad del Valle, Profesor de la Universidad Libre de Cali.
Alexander Morales ErazoMédico Internista Geriatra, Bogotá.
Nancy Colimón Médica Psiquiatra, Presidente Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica, Bogotá.
Felipe QuirogaMédico Psiquiátra, Clínica de Memoria Hospital San Ignacio, clínica de Memoria Hospital central de la Policía, Bogotá.
Carolina Ruiz de GómezMédica Neuróloga Clínica, Profesor Instructor Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.
Ricardo Díaz CabezasMédico Neurólogo Clínico, Profesor Asociado Universidad de Caldas, Manizales.
Julio César VillalobosMédico Neurólogo Clínico, Profesor Titular Universidad del Sinú, Montería.
César Augusto Arango DávilaMédico Psiquiátra, Doctor en Ciencias Biológicas, Magister en Neurociencias, Profesor Universidad Libre de Cali.
Diana María Prada Gaviria Médica Neuróloga, Universidad del Rosario- Clínica de la Memoria Hospital Central de la Policía, Bogotá.
Ángela María IragorriMédica Neuróloga Clínica, Residente Postgrado en Psiquiatría Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.
ACGG ACP ACPB
PROLOGO
En este número especial de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría, se publica la GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LAS DEMENCIAS, trabajo resultado del esfuerzo de un número importante de profesionales con experiencia en el tema a nivel Colombiano pertenecientes a 3 agremiaciones científicas de gran preponderancia en el ámbito médico nacional y muchos de ellos profesores acreditados de algunas de las principales universidades del país.
Se pretende con este documento, entregar a los lectores una guía clara que permita a través de los recursos en salud con los que el profesional médico Colombiano cuenta en la actualidad, dar un enfoque adecuado de las enfermedades cerebrales degenerativas relacionadas a la vejez, que se caracterizan por claro deterioro cognoscitivo y alteraciones comportamentales las cuales generan un número importante de consultas y una gran demanda en servicios de salud de nuestro país.
La Enfermedad de Alzheimer, La Demencia Vascular, La Demencia Mixta, La Demencia Frontotem-poral, La Demencia por cuerpos de Lewy y las alteraciones comportamentales asociadas a dichos trastornos, están incluidas dentro del texto contenido en esta edición, con un énfasis especial sobre el abordaje terapéutico de las mismas el cual toma como base una revisión de la literatura más relevante sobre el tema hecha por los autores del documento.
La Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría quiere agradecer a todos y cada uno de los colegas que colaboraron en la redacción de este escrito y resaltar su esfuerzo desinteresado con el fin de generar el primer documento serio publicado en Colombia dirigido al tema de las demencias.
DIEGO ANDRES OSORNO CHICAEDITOR EN JEFE
ACGG ACP ACPB
INTRODUCCION
En Colombia, el grupo de los adultos mayores y los ancianos, presenta un crecimiento demográfico acelerado y un aumento en la expectativa de vida. Se estima que la población mayor de 60 años se incrementa anualmente aproximadamente en 80.000 personas y para el año 2050 se proyecta un crecimiento demográfico a 15 millones de habitantes; así mismo, se considera que la esperanza de vida pase de 72.2 años en el 2004 a 76.5 años en el 2019. Paralelamente al crecimiento demográ-fico y al aumento en la expectativa de vida de éste grupo etáreo, aparecen patologías ligadas a la edad que no sólo afectan las condiciones físicas sino también las psicológicas, entre las cuales se pueden resaltar las de tipo cognitivo.
Los cambios cognitivos que aparecen con la edad y su grado de afectación con el nivel funcional, determinan si se trata de un Envejecimiento Cognitivo Normal, en el cual hay un declive de las funciones cognitivas debido al envejecimiento cerebral; o un Deterioro Cognitivo Leve (DCL), en el cual existe alteración de una o más funciones cognitivas que no alcanzan a interferir con el funcionamiento cotidiano; o bien, cuadros clínicos patológicos como es el caso de la Demencia, la cual es considerada como un síndrome de carácter reversible o irreversible según su etiología y se caracteriza por una alteración de dos o más funciones cognitivas y en ocasiones de cambios comportamentales, de suficiente severidad para interferir con las actividades básicas cotidianas y las actividades instrumentales.
Teniendo en cuenta el aumento en la expectativa de vida y el crecimiento demográfico en Colom-bia, además de una alta prevalencia de cuadros demenciales (19.1 por cada mil habitantes), es importante considerar políticas públicas orientadas a la salud mental de este grupo poblacional, tal y como lo han establecido entidades Internacionales como Las Naciones Unidas (2002) y la Orga-nización Panamericana de la Salud (2002). Sin embargo quizás uno de los puntos prioritarios a tratar es el establecimiento de consensos o guías en los procedimientos de evaluación y diagnóstico en etapas tempranas de deterioro, con el fin de posibilitar un manejo terapéutico oportuno.
17ACGG ACP ACPB
DEFINICION, ESTADIFICACION, CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y CLASIFICATORIOS DE LAS DEMENCIAS
Definición
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define demencia como un síndrome causado por en-fermedad cerebral de naturaleza crónica o progresiva en el cual hay una perturbación de múltiples funciones corticales, cálculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio, en donde la conciencia no está alterada y los déficits en la función cognitiva se acompañan comúnmente y ocasionalmente están precedidos por deterioro del control emocional, conducta social o la motivación.
El Manual de Diagnóstico y Estadísticas de la Asociación Americana de Psiquiatría en su cuarta versión (DSM IV) define la demencia como una entidad cuya característica esencial es un deterioro de la memoria a corto y largo plazo asociada a un deterioro en el pensamiento abstracto, alteración del juicio, otras alteraciones en la función cortical superior o cambio de la personalidad. El daño es lo suficientemente severo como para interferir significativamente con el trabajo o las actividades de la vida social o la interrelación con los demás.
La AMDA (American Medical Directors Association) la define así:
La demencia es un síndrome o conjunto de síntomas y signos caracterizados por una declinación progresiva en múltiples áreas de la función cognitiva lo cual eventualmente lleva a un déficit signifi-cativo en el autocuidado y en el funcionamiento social y laboral.
La definición del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) dice que:
La demencia es un término genérico que indica una pérdida de la función intelectual incluida la memoria, deterioro significativo en la capacidad para ejecutar las actividades de la vida diaria, y fre-cuentemente cambios en la conducta social. La causa más frecuente de demencia es la Enfermedad de Alzheimer (EA), en esta los síntomas incluyen problemas de memoria, deterioro progresivo en la capacidad para ejecutar actividades básicas de la vida daría, y cambios del comportamiento princi-palmente apatía y aislamiento social además de perturbaciones comportamentales. En la Demencia Vascular (DV) los pacientes pueden presentarse con signos de evento cerebro-vascular agudo, u otros problemas vasculares por ejemplo enfermedad coronaria o hipertensión arterial. El comienzo de la enfermedad puede ser abrupto o puede haber periodos de declinación súbita seguidos de relativa estabilidad. Algunos problemas físicos como incontinencia urinaria, dis-minución de la movilidad y problemas del balance y equilibrio se presentan con mayor frecuencia en pacientes afectados de DV que en pacientes con EA.
En la Demencia por Cuerpos de Lewy (DCL) las principales características son las fluctuaciones de la conciencia en el diario vivir y los signos de Parkinsonismo como temblor, rigidez, lentitud en los movimientos o pobreza en la expresión. Con frecuencia ocurren alucinaciones visuales e ideas delirantes. Las caídas son comunes. En la Demencia Fronto-Temporal (DFT), los cambios en el comportamiento tales como desinhibición, pérdida de la capacidad de juicio, pérdida de la conciencia social, y pérdida de la introspección, son mucho más frecuentes que los problemas de la memoria. Las alteraciones del ánimo, el lenguaje y la continencia son frecuentes.
Se denomina demencia mixta a la coexistencia de dos o más formas de demencia en una misma persona con predominio usual de una u otra. Algunos estudios sugieren que la interacción entre DV y EA es compleja y que en muchos casos establecer límites rígidos entre estas es artificial.
18 ACGG ACP ACPB
Criterios Diagnosticos Para Demencia:
A. Desarrollo de múltiples déficit cognitivos manifestados por las siguientes dos:
1. Problemas de memoria (capacidad alterada para aprender nueva información o para evocar información previamente aprendida).
2. Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:
Afasia (lenguaje alterado).
Apraxia (Alteración en la ejecución motora a pesar de tener la función motora intacta).
Agnosia (Falla para reconocer o identificar objetos a pesar de tener una función sensorial intacta).
Alteración en la función ejecutiva (por ejemplo planear, organizar, hacer secuencias yabstracciones).
B. Las alteraciones cognitivas en A1 y A2 causan un deterioro significativo en el funcionamiento ocupacional o social y representa una disminución significativa de un nivel previo de funcionamien-to (2).
Criterios Diagnosticos Para Demencia Tipo Alzheimer
Nota: Adaptado de DSM-IV. Diagnostic Criteria for Alzheimer’s Disease
A. Desarrollo de múltiples déficit cognitivos manifestados por las siguientes dos:
1. Problemas de memoria (capacidad alterada para aprender nueva información o para evocar información previamente aprendida).
3. Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:
• Afasia (lenguaje alterado).
• Apraxia (Alteración en la ejecución motora a pesar de tener la función motora intacta).
• Agnosia (Falla para reconocer o identificar objetos a pesar de tener una función sensorial intacta).
• Alteración en la función ejecutiva (por ejemplo planear, organizar, hacer secuencias y abstracciones).
• Las alteraciones cognitivas en A1 y A2 causan un deterioro significativo en el funcionamiento ocupacional o social y representa una disminución significativa de un nivel previo de funcionamien-to.
B. El curso se caracteriza por un comienzo gradual con declinación cognitiva continua. Las alteraciones cognitivas en A1 y A2 no se deben a ninguna de las siguientes condiciones:
1. Otras alteraciones del sistema nervioso central que produzcan déficit progresivo de la memo-ria y cognición (p ej. Enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presión normal, tumor cerebral).
2. Condiciones sistémicas que se conocen como causas de demencia (p ej hipotiroidismo, defi-ciencia de vitamina B12 o ácido fólico, deficiencia de niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por HIV).
3. Condiciones inducidas por substancias.
19ACGG ACP ACPB
Las alteraciones no ocurren exclusivamente durante el curso de delirium.
La alteración no se explica por otro desorden del eje I (p ej. Depresión mayor, esquizofrenia).
A continuación se presentan los criterios diagnósticos Del NINCDS – ADRDA (National Institute of Neurological Disorders and Stroke- Alzheimer Disease and Related Disorders Association):
NINCDS – ADRDA: Criterios diagnósticos de Probable enfermedad de Alzheimer:
1. Los criterios para el diagnóstico incluyen:
a) Demencia establecida por examen clínico y documentado por Examen Mínimo del estado Mental de Folstein (MMSE), la escala de demencia de Blessed (Blessed Dementia Scale) o algún examen similar y confirmado por pruebas neuropsicológicas.
b) Déficit en dos o más áreas de la cognición. c) Deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas.
d) No hay alteración del estado de conciencia.
e) Inicio entre los 40 y 90 años de edad más frecuentemente después de los 65.
f) Ausencia de desórdenes sistémicos u otras enfermedades cerebrales que puedan explicar el deterioro progresivo en la memoria y la función cognoscitiva. 2. El diagnóstico es soportado por:
a) Deterioro progresivo en las funciones cognitivas específicas tales como lenguaje (afasia), habili-dades motoras (apraxia), y percepción (agnosia).
b) Alteración en las actividades de la vida diaria y alteración en el patrón de conducta.
c) Historia familiar de desórdenes similares, de manera particular si han sido confirmados por neu-ropatología.
d) Resultados de laboratorio normales de punción lumbar, según técnicas estandarizadas, cambios normales o inespecíficos en EEG, tales como aumento de actividad de ondas lentas, y evidencia de atrofia cerebral en la TAC, con progresión documentada por observación seriada.
3. Otras características clínicas consistentes con el diagnóstico después de exclusión de causas de demencia distinta a EA incluyen:
a) Plateau en el curso de la progresión de la enfermedad.
b) Síntomas asociados de depresión, insomnio, incontinencia, ideas delirantes, ilusiones, alucina-ciones, brotes catastróficos de tipo verbal, emocional o físico, desórdenes sexuales y pérdida de peso.
c) Otras anomalías neurológicas en algunos pacientes, especialmente con enfermedad más avanzada que incluye ciertos signos motores como aumento del tono muscular, mioclonías o desórdenes de la marcha.
d) Convulsiones en enfermedad avanzada.
e) TAC normal para la edad.
20 ACGG ACP ACPB
Demencia Vascular:
A pesar de muchas críticas, en la actualidad los criterios más utilizados siguen siendo los deri-vados de NINDS – AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences) desarrollados en 1993.
Criterios para diagnóstico de Demencia Vascular (NINDS-AIREN)
I. Los criterios para diagnosticar Demencia Vascular probable incluyen todos los siguientes:
1. Demencia definida como un deterioro cognoscitivo respecto a un funcionamiento superior previo manifestado por alteración en la memoria y de dos o más de los dominios cognoscitivos (orientación, atención, lenguaje, funciones visuoespaciales, funciones ejecutivas, control motor y praxias), preferiblemente establecido por examen clínico y documentado por pruebas neuropsi-cológicas; el déficit debe ser suficientemente severo para interferir en las actividades de la vida diaria y no debe ser secundario a los defectos físicos atribuibles sólo al ECV. Criterios de exclusión: alteraciones de la conciencia, delirium, psicosis, afasia severa, deterioro sensitivo motor mayor que deteriore pruebas neuropsicológicas, se excluyen también desórdenes sistémicos y otras enfer-medades cerebrales como enfermedad de Alzheimer que por sí mismas pueden ocasionar déficit cognoscitivo y de memoria.
2. Enfermedad Cerebrovascular, definida como la presencia de signos focales en el examen neu-rológico como hemiparesia, paresia facial central, signo de Babinski, déficit sensitivo, hemianopsia y disartria consistente con ACV (con o sin historia de ACV) y evidencia de enfermedad cerebrovas-cular relevante por medio de neuroimágenes (TAC o RM cerebral), incluyendo infartos múltiples de grandes vasos o un infarto único ubicado estratégicamente ( giro angular, tálamo, frontal basal, o de los territorios de Arteria Cerebral posterior y anterior), así como enfermedad lacunar de sustancia blanca gangliobasal o lesiones de sustancia blanca extensas periventriculares o combinaciones de la anteriores.
3. Una relación entre los desórdenes anteriores manifestados o inferidos por la presencia de uno o más de los siguientes:
a. Inicio de la demencia en los tres meses que siguen a la identificación del ECV.
b. Deterioro abrupto en las funciones cognoscitivas o fluctuación progresiva y escalonada del dé-ficit cognoscitivo.
II. Aspectos clínicos consistentes con el diagnóstico de demencia vascular probable incluyen los siguientes:
a. Presencia temprana de alteraciones de la marcha (marcha de pequeños pasos, marcha magné-tica, apráxica, atáxica o marcha parkinsoniana).
b. Historia de inestabilidad y caídas frecuentes no provocadas.
c. Presencia temprana de sintomatología urinaria como frecuencia, urgencia y otros síntomas no explicados por causas urológicas.
d. Parálisis seudo bulbar.
e. Cambios en la personalidad y el afecto, abulia, depresión, incontinencia emocional u otro déficit subcortical incluyendo deterioro psicomotor y anormalidades en el funcionamiento ejecutivo.
III. Aspectos que hacen el diagnóstico de demencia vascular incierto o poco probable incluye:
21ACGG ACP ACPB
a. Inicio temprano del déficit de memoria y progresivo deterioro de memoria y otras funciones cognoscitivas como lenguaje (afasia transcortical sensorial), habilidades motoras (apraxia) y perceptivas (agnosia), en ausencia de lesiones focales correspondientes en neuroimágenes.
b. Ausencia de signos neurológicos focales, diferentes a alteraciones cognoscitivas.
c. Ausencia de lesiones cerebrovasculares en TAC o RM.
IV. El diagnóstico clínico de demencia vascular posible puede hacerse en la presencia de demen-cia con signos neurológicos focales en pacientes que carecen de neuroimágenes confirmatorias de Enfermedad Cerebro vascular o en la ausencia de claras relaciones temporales entre la demencia y el ECV o en pacientes con inicio discreto y curso variable del déficit cognoscitivo y evidencia de enfermedad cerebrovascular relevante.
V. Son criterios para diagnóstico de demencia vascular definitiva:
a. Los criterios clínicos de demencia vascular probable más.
b. Evidencia histopatológica de enfermedad cerebrovascular obtenida por biopsia o autopsia.
c. Ausencia de depósitos de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas que excedan las esperadas para la edad.
d. Ausencia de otra patología clínica capaz de producir demencia.
La clasificación de la DV para propósitos de investigación debe ser hecha en base a criterios clíni-cos, radiológicos y neuropatológicos para hacer categorías o definir condiciones como demencia vascular cortical, subcortical vascular, enfermedad de Binswagner y demencia talámica.
¿Los actuales criterios tienen una buena sensibilidad para el diagnostico de demencia?
Varios estudios clase I y clase II han evaluado la certeza diagnóstica por medio de los criterios utilizando como patrón de oro confirmación neuropatológica. Usando criterios del DSM IV y NINCDS ADRDA para diagnosticar EA probable se encontró una buena sensibilidad (promedio 84%; rangos 49 – 100%) con una especificidad de 70% (47 – 100 %). Para el diagnóstico de demencia posible la sensibilidad fue 93% y la especificidad 48%, lo cual refleja las muchas características que otras demencias comparten con la EA.
Para demencia vascular un estudio clase I reportó una sensibilidad de 43% y especificidad de 95% para NINDS-AIREN. Varios estudios clase II encontraron una sensibilidad del 50% (rango 20-89%); con alta especificidad: 87% (rango 64 – 98%) cuando se usaron varios criterios como Hachinski, California, DSM III R y NINDS AIREN.
Recientes análisis neuropatológicos ofrecen una perspectiva sobre la dificultad en diagnosticar de manera correcta patología cerebrovascular en demencia. Alguna patología vascular estuvo presente entre el 29 y el 41 % de casos de demencia vistos en autopsia de una cohorte poblacional.
En DFT estudios clase II con autopsias demostraron que la mayoría de pacientes reunían criterios para EA. Pérdida precoz de la conciencia de persona (personal awareness), pérdida precoz de la conciencia social (social awareness), hiperoralidad, y conducta perseverativa estereotipada fueron moderadamente sensibles (63% – 73%) pero muy específicos (97-100%) para diferenciar EA de DFT. Ni el perfil clínico ni el neuropsicológico son específicos para DFT ya que algunos pacientes con EA presentan sustancial déficit ejecutivo.
22 ACGG ACP ACPB
Recomendaciones prácticas: Para diagnosticar EA se deben usar de manera rutinaria los criterios NINCDS ADRDA o DSM IV.El score de Hachinski puede ser útil en el diagnostico de Demencia Vascular.
Estadíos de la demencia
La clasificación más ampliamente utilizada es la Escala de Deterioro de Reisberg o Global Deterioration Scale (GDS). Esta escala es útil para evaluar la progresión de pacientes con de-mencia tipo Alzheimer. Los pacientes se clasifican en 7 grupos en orden decreciente de capacidad funcional.
Escala de deterioro global de reisberg. (GDS)
1. Sin déficit cognitivo. Sin problemas en las actividades de la vida diaria.
2. Déficit cognitivo muy leve. Olvida nombres y ubicación de algunas cosas, puede tener dificultad para encontrar las palabras.
3. Déficit cognitivo leve. Presenta dificultad para viajar a sitios nuevos; presenta dificultades para asuntos laborales.
4. Déficit cognitivo moderado. Hay dificultad con tareas complejas (finanzas, compras, etc.).
5. Déficit cognitivo moderadamente severo. Necesita ayuda para elegir la ropa. Necesita ser es-timulado para que tome su baño.
6. Déficit cognitivo severo. Necesita ayuda para colocarse la ropa. Requiere asistencia para ba-ñarse o tiene aversión por el baño. Es incontinente o presenta dificultad para usar el sanitario.
7. El vocabulario es limitado eventualmente se limita a palabras simples. Pierde capacidad para caminar y sentarse. Incapaz de sonreir.
23ACGG ACP ACPB
BIBLIOGRAFIA
1. Alva G, Potkin S Alzheimer disease and other dementias. Clin Geriatr Med 2003. 19; 763– 776.
2. National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: ALZHEIMER’S DISEASE AND RELATED DEMENTIAS. PART II. ASSESSMENT AND 20 of 20.
3. DIAGNOSIS. In: National Guideline Clearinghouse (NGC) [website]. Rockville (MD): 2006 Nov. [acceded: 2008 - 10 - 18]. Available: http://www.guideline.gov.
4. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjutti T et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Work Group. Neurology 1993; 43: 250-260.
5. Petersen RC, Stevens M. Ganguli, M. Tangalos EG. Cummings JL. Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology 2001; 56; 1133-1142 Neurology.
6. Knopman DS. DeKosky ST, Cummings JL, Chu LH, Corey–Bloom J, et al. Practice parameter: Diagnosis of dementia (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology 2001;56;1143-1153.
7. Feldman H, Jacova C, Robillard J, Garcia A, Chow T, et al Diagnosis and treatment of dementia:2. Diagnosis. CMAJ 2008; 178):825-36.
8. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, O’Brien JT et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Third report of the DLB consortium. Neurology 2005; 65; 1863-1872.
9. Reisberg, B., Ferris, S.H., de Leon, M.J., and Crook, T. Reisberg Global Deterioration Scale. American Journal of Psychiatry, 139:1136-1139, 1982.
24 ACGG ACP ACPB
Valoracion Neuropsicologica
Dada la complejidad del síndrome demencial, por sus diferentes factores etiológicos y perfiles neu-ropsicológicos, es necesario un equipo interdisciplinar para su diagnóstico. La Academia Americana de Neurología en su último reporte a partir de medicina basada en la evidencia (2001), propone los parámetros para el diagnóstico de demencia, sugiriendo criterios de evaluación a partir medidas de validez y confiabilidad. Aunque los criterios diagnósticos sugeridos -como los propuestos por el NINCSD-ADRA (Instituto Nacional para las Enfermedades Neurológicas y Comunicativas, De-mencias Mixtas y la Asociación de enfermedad de Alzheimer y trastornos afines)-, contemplan la evaluación neuropsicológica como un procedimiento para objetivizar los déficit cognitivos, en esta guía, no se propone explícitamente la evaluación neuropsicológica como un parámetro. A pesar de lo anterior, actualmente la evaluación neuropsicológica es considerada por la comunidad científica como un proceso indispensable en el diagnóstico de las demencias, puesto que posibilita la identi-ficación de perfiles cognitivos que aportan al diagnóstico diferencial entre varios tipos de síndromes demenciales.
La neuropsicología es una disciplina relativamente joven que surgió gracias al avance de las neuro-ciencias y la ciencia psicológica. Desde sus inicios, se han reconocido dos vertientes de trabajo, por un lado se encuentra la Neuropsicología Básica que se encarga de estudiar la organización cere-bral de las funciones cognitivas, y la Neuropsicología Clínica o Aplicada, que tiene como objetivo realizar procesos de evaluación, diagnóstico y rehabilitación–estimulación de las funciones cognitivas en caso de daño o disfunción cerebral, desde una perspectiva tanto cualitativa como cuantitativa.
La evaluación neuropsicológica para el caso de las demencias, se realiza con los siguientes fines:
1. Valorar el nivel premórbido del paciente.
2. Estimar las funciones cognitivas, comportamentales y funcionales conservadas y afectadas en el paciente.
3. Estimar el curso y el grado de severidad del cuadro demencial.
4. Aportar al diagnóstico diferencial entre condiciones clínicas que presentan características similares.
5. Valorar la respuesta a tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos.
Aunque existen generalidades clínicas en el síndrome demencial como es la alteración en varias funciones cognitivas y cambios comportamentales que interfieren con el funcionamiento cotidiano, el perfil neuropsicológico varía de una demencia a otra, dependiendo de la etiología que le subyace y por ende de las áreas cerebrales comprometidas. En este sentido, la evaluación neuropsicológica es una herramienta clínica indispensable para objetivizar la severidad del déficit y además per-mite aportar al establecimiento de perfiles neuropsicológicos diferenciales entre dos condiciones aparentemente similares.
Etapas de la evaluación neuropsicológica
Para establecer la condición clínica del paciente, la Neuropsicología Clínica se vale de métodos tanto cuantitativos como cualitativos. Los primeros se refieren a la utilización de instrumentos psi-cométricos que miden funciones cognitivas, comportamientos y habilidades funcionales, los cuales deben cumplir con criterios de validez y confiabilidad. Los segundos, siempre deben acompañar el método cuantitativo y permiten conocer el desempeño del paciente en términos descriptivos y analíticos, es decir, su objetivo principal consiste en preguntarse por el proceso que realiza el pa-ciente a lo largo de la evaluación más que por el resultado de los test.
25ACGG ACP ACPB
La entrevista al inicio, puede ser semiestructurada para que el paciente y el acompañante describan las quejas cognitivas y comportamentales por las cuales consultan. Posteriormente, la entrevista debe ser estructurada mediante preguntas específicas acerca del funcionamiento cognitivo (me-moria, atención, lenguaje, percepción y función ejecutiva) y de las habilidades adaptativas (básicas e instrumentales). Igualmente se debe indagar por el inicio, curso y gravedad de los síntomas así como su manejo.
Fase II: Aplicación de Instrumentos
a. Pruebas de Tamizado: Evalúan de forma general y breve las funciones cognitivas. Entre las más destacadas se encuentran:
Mini Mental State Examination –MMSE- :
El MMSE es una prueba de tamizado que ha sido ampliamente utilizada en el campo de las demen-cias. Consta de varias subescalas que evalúan diferentes dominios como orientación, memoria, atención, lenguaje y habilidades práxicas. Existen diferentes versiones de esta prueba, dadas las adaptaciones que se han realizado de acuerdo con las características culturales de la población. En Colombia se han realizado dos estu-dios de las propiedades psicométricas para el MMSE; ambas investigaciones informan que esta prueba puede ser sensible a la detección de demencias en etapas moderadas y en pacientes con altos niveles de escolaridad, pero su sensibilidad y especificidad disminuye cuando se utiliza en sujetos con bajos niveles de escolaridad o en casos de deterioro leve.
Los puntos de corte referidos en una población cautiva con alto nivel de escolaridad indican:
- Un sujeto con funcionamiento cognitivo normal debe tener al menos 27 puntos.
- Las puntuaciones que oscilan entre 24 y 26 puntos, podrían indicar un Deterioro Cognitivo Leve (DCL).
- Si la puntuación se encuentra entre 16 y 24 podría tratarse de un deterioro cognitivo moderado.
- Si la puntuación en menor a 16 correspondería a un deterioro severo. Otra versión colombiana plantea las siguientes indicaciones para la puntuación de la prueba y sus respectivos puntos de corte de acuerdo con el grado de escolaridad:
- Sumar dos puntos si tiene alteración visual importante.
- Sumar 1 punto si es mayor de 65 años y 2 si es mayor de 75 años.
Realizar una remisión si:
- La puntuación es igual o menor a 21, para sujetos entre 0 y 5 años de educación.
- La puntuación es igual o inferior a 24 para sujetos entre 6 y 12 años de educación.
- La puntuación es igual o inferior a 26, en sujetos con más de 12 años de educación.
b. Baterías Neuropsicológicas: Comprenden un conjunto de pruebas que evalúan varios dominios cognitivos que han demostrado ser válidas para cierto de tipo de patologías.
26 ACGG ACP ACPB
Batería del CERAD
En Colombia se han realizado estudios que demuestran la validez y fiabilidad del CERAD para el diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer.
El CERAD es una batería que se diseñó para diagnosticar Enfermedad de Alzheimer y mide los si-guientes dominios cognoscitivos.
Función cognoscitiva general: el estado cognoscitivo general es medido a través de la Escala del MMSE.
Lenguaje: Se evalúa la producción verbal semántica por medio del Test de Fluidez verbal. También se evalúa la denominación a través de la versión abreviada del Test de denominación de Boston, el cual contiene palabras de media, alta y baja frecuencia.
Memoria: Incluye el Test Listado de Memoria de Palabras, en el cual se presentan una lista de 10 palabras durante tres ensayos. Posteriormente, se evocan las palabras anteriormente aprendidas y por último se presenta el apartado del Reconocimiento que consiste en un listado de palabras correctas y distractoras.
Praxias: Se utiliza el Test de Praxias Construccional. Consiste en la copia y evocación de diseños que incluyen un círculo, un rombo, dos rectángulos superpuestos y un cubo. TMT A: Es una prueba que explora habilidades visomotoras y atencionales.
NEUROPSI
Es una batería neuropsicológica que tiene como objetivo evaluar funciones como orientación, atención, lenguaje, memoria, praxias construccionales y función ejecutiva. Este instrumento ha demostrado tener medidas de sensibilidad y especificidad mas altas que el MMSE en población mexicana.
CAMCOG-R Examen Cognitivo de Cambridge revisado
El CAMCOG- R es un instrumento psicométrico que tiene como objetivo evaluar de forma general las habilidades cognitivas básicas y superiores como la orientación, atención, la percepción, la memoria, el leguaje, las praxias y la función ejecutiva. Este instrumento pretende aportar al diag-nóstico de demencia y en general de deterioro cognitivo asociado al envejecimiento, haciendo la aclaración que la evaluación neuropsicológica no se limita solamente al uso de instrumentos con base psicométrica.
c. Test neuropsicológicos Específicos: Se utilizan para realizar una evaluación minuciosa y amplia de cada habilidad cognitiva y funcional. La utilización de instrumentos para cada dominio cognitivo se sugiere no solo en casos de demencia sino también en casos de DCL. Algunas de las pruebas utilizadas son:
Capacidad Intelectual
Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS III)
Atención
Retención de Dígitos (WAIS III)Control Mental (Escala de Memoria de Wechsler)Prueba de Cancelación o Ejecución ContinuaClaves (WAIS III)Búsqueda de Símbolos (WAIS III)Sustracción SeriadaPrueba de Rastreo TMT A y B
27ACGG ACP ACPB
Lenguaje
Prueba de Denominación de BostonToken testPrueba de Lectura, Escritura y Gramática en EspañolFluidez Verbal (semántica y Fonológica)Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias
Habilidades Visoperceptivas y Construccionales
Reconocimiento Derecha-IzquierdaCopia de la Figura Compleja de Rey-OsterriethDiseños con Cubos y Rompecabezas (WAIS III)Dibujo EspontáneoDibujo de un RelojReconocimiento de Figuras Superpuestas (Tipo Poppelreuter)Reconocimiento de Figuras EsquematizadasPrueba de Negligencia VisualPrueba de Reconocimiento de Caras
Memoria
Retención de Dígitos (WAIS III)Escala de Memoria de WechslerReproducción Inmediata y/o Diferida Figura de Rey-OsterriethTest de Aprendizaje Verbal CaliforniaPrueba de Memoria Semántica con Incremento asociativo
Función Ejecutiva
Semejanzas (WAIS III)Test de Clasificación de Wisconsin Test de Colores y palabras – Stroop-Historietas (WAIS III)Torre de Londres
Escalas Funcionales
Índice de BarthelFastEscala Global de Deterioro (EDG)Índice de KatzEscala de Lawton-Brody
De acuerdo con las hipótesis clínicas planteadas en la entrevista inicial, el neuropsicólogo debe seleccionar a partir de un criterio clínico los instrumentos de evaluación cognitiva y funcional, depen-diendo de las quejas subjetivas cognitivas y de la posible demencia que se sospeche.
Fase III: Informe Neuropsicológico
Dado que el motivo de consulta es generalmente una remisión realizada por otros profesionales (neurología clínica, psiquiatría, geriatría, psicología clínica), es necesario elaborar un informe detallado de la evaluación neuropsicológica, especificando el perfil cognitivo y funcional del pa-ciente, destacando sus funciones conservadas y alteradas de acuerdo con su edad y escolaridad. Igualmente, se debe aclarar las posibles recomendaciones (no farmacológicas) y de apoyo familiar, para posteriormente iniciar el plan de tratamiento farmacológico por parte del especialista indicado.
28 ACGG ACP ACPB
Perfiles neuropsicológicos en las demencias
Los criterios diagnósticos tradicionales de demencias diferentes a la EA han sido fuertemente criti-cados porque han asumido que la pérdida de memoria, tal y como ocurre en la EA, es el síntoma principal en el cuadro demencial independientemente de la etiología. Sin embargo, actualmente se conoce que en algunos cuadros demenciales, en especial los de naturaleza subcortical que afectan los circuitos fronto- subcorticales, la alteración en el proceso de almacenamiento de la memoria no constituye un síntoma principal, sino que aparecen otros síntomas de naturaleza frontal (como dis-función ejecutiva, cambios de comportamiento, alteraciones en las formas complejas de atención), los cuales son importantes explorar en la evaluación.
Para ejemplificar la naturaleza de los perfiles neuropsicológicos en las demencias se hará referen-cia al caso de las demencias degenerativas y vasculares, dada su alta prevalencia.
En el primer grupo se encuentran las demencias degenerativas, cuyos signos y síntomas son irre-versibles y se caracterizan por procesos de atrofia cerebral; entre ellas se pueden encontrar la EA, la demencia Frontotemporal, la demencia por Cuerpos de Lewy y la demencia por Enfermedad de Parkinson.
La EA es la más frecuente, se caracteriza por un perfil cortical, puesto que el déficit es de predo-minio cognitivo comparado con el déficit motor. En los inicios del cuadro clínico, se presenta una pérdida progresiva de la memoria, en especial la memoria episódica, seguida de la memoria semán-tica; igualmente se presentan cambios en el lenguaje, principalmente, en la denominación (anomia) y en la compresión de estructuras gramaticales complejas; se observan además cambios en las formas complejas de atención, en las habilidades visoconstructivas y en la capacidad de planeación y resolución de problemas. En las demencias Fronto-temporales la característica principal no es precisamente la pérdida de memoria, sino los cambios comportamentales (en el caso de la variante frontal) y la pérdida progresiva de la función lingüística, ya sea por cambios en la fluidez verbal con defectos articulatorios, o bien en la memoria semántica (en el caso de la Afasia Progresiva Primaria y la Demencia Semántica respectivamente). Por otra parte, la demencia causada por enfermedad de Parkinson y la demencia por Cuerpos de Lewy, son de predominio subcortical, donde se destaca el déficit motor, pero también se evidencian dificultades en los procesos ejecutivos y cambios compor-tamentales probablemente por alteraciones en los circuitos fronto-subcorticales.
Por otro lado encontramos la demencia vascular, la segunda más frecuente luego de la EA, en la cual el perfil cognitivo varía en función del tamaño y ubicación de la lesión vascular. En general, las lesiones corticales producen déficit Neuropsicológicos focales como afasias, amnesias y apraxias, mientras que las lesiones subcorticales se caracterizan por disfunción ejecutiva, enlentecimiento en el procesamiento de la información y cambios en el estado de ánimo.
A partir de los ejemplos anteriores, se puede evidenciar como cada demencia cursa con un perfil neuropsicológico determinado, y esto puede ser detectado a partir de la evaluación neuropsicológi-ca. Lo importante del diagnóstico temprano de la demencia, es poder orientar mediante la atención interdisciplinar, planes farmacológicos, programas de estimulación cognitiva y en algunos casos de acuerdo a la etiología, poder revertir el cuadro demencial.
En conclusión, aunque se considera que los diferentes tipos de demencias presentan una característica en común, la cual implica alteración en varios dominios cognitivos con un impacto a nivel funcional, el inicio, curso y tipo de síntomas neuropsicológicos varía de una demencia a otra, por lo cual se sugiere realizar una evaluación neuropsicológica para el diagnóstico temprano y diferencial, lo que favorecería el tratamiento oportuno de los síntomas, tanto farmacológico como no farmacológico.
29ACGG ACP ACPB
EL CASO DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE COMO ESTADO PRECLÍNICO DE LA DEMENCIA
A lo largo del tiempo se han postulado diversas categorías diagnósticas para definir la alteración cognoscitiva relacionada con la edad, y se ha tratado de establecer si esos cambios cognoscitivos constituyen un continuo entre el proceso de envejecimiento normal y la demencia. Las categorías propuestas varían en su nominación:
- Envejecimiento cognitivo benigno y maligno
- Alteración de la Memoria Asociada a la Edad [del inglés: Age Associated Memory Impairment (sigla: AAMI)]
- Declive cognoscitivo asociado a la edad [del inglés: Aging – Associated Cognitive Decline (sigla: AACD)]
- Trastorno Cognoscitivo Leve [del inglés: Mild Cognitive Disorder (sigla: MCD] Deterioro Cognoscitivo relacionado con la edad [del inglés: Age-Related Cognitive Decline (sigla: ARCD)]
- Deterioro Cognitivo sin demencia [del inglés: Cognitively Impaired, Not Dement (sigla: CIND)]
Recientemente, la Academia Americana de Neurologia, a partir de estudios basados en evidencia sugiere utilizar los criterios del Deterioro Cognitivo Leve – DCL
- Propuestos recientemente. El DCL se propuso como categoría diagnóstica para explicar una fase en la cual se experimenta un sutil déficit cognitivo en uno o varios dominios, el cual no interfiere con las actividades de la vida diaria. El DCL puede ser heterogéneo en dos perspectivas; la primera consiste en una heterogeneidad clínica, dado que puede ser de tipo amnésico o no amnésico, con afectación de uno o varios dominios cognitivos y la segunda consiste en una heterogeneidad de tipo etiológico.
Como se menciónó anteriormente, es probable que los instrumentos de tamizaje no sean sensibles y específicos para la detección de casos de deterioro leve, por lo tanto, se sugiere utilizar un proto-colo neuropsicológico que indague de forma minuciosa cada uno de los niveles cognitivos para el diagnóstico de DCL.
30 ACGG ACP ACPB
BIBLIOGRAFIA
1. Torrenegra E. Una mirada a la demografía colombiana 2003-2005. Gestar Salud. 2005.
2. Organización Panamericana de la Salud. Agenda sobre el envejecimiento Colombia siglo XXI. Bogotá: 2002.
3. Petersen R, Morris J. Mild Cognitive Impairment as a Clinical Entity and Treatment Target. Arch Neurol 2005; 62: 1160-1263.
4. Cummings J, Benson F. Dementia, a clinical approach, second edition. Londres: Butterworth, 1992.
5. Mesulam M. Principles of behavioral and cognitive neurology. Second ed. Oxford University Press: Oxford, 2000.
6. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, texto revisado, cuarta edición. Barcelona: Masson, 2002.
7. Pradilla G, Vesga B. Estudio Neuroepidemiológico nacional (EPINEURO) colombiano. Revista Panamericana de la Salud 2003; 14: 104-111.
8. Naciones Unidas. Informe de la Segunda Asamblea Mundial sobre el envejecimiento. Madrid: 2002.
9. Knopman D, DeKosky ST, Cummings J, Chui H, Corey–Bloom J, Relkin N, Small GW, Miller B, Stevens JC. Practice parameter for diagnosis and evaluation of dementia. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 1994; 44(11):2203-6.
10. Ardila A, Rosselli, M. Neuropsicología Clínica, segunda edición. México: Manual Moderno, 2007.
11. Luria AR. Las funciones Corticales Superiores del Hombre. La Habana: Editorial Orbe, 1977.
12. Glozman JM, Tupper DE. Converging impressions in Russian and American neuropsychology: discussion of a clinical case. Applied Neuropsychology 1995; 2: 15-23.
13. Carrión JL. Manual de Neuropsicología Humana. Madrid: Editorial siglo XXI de España Edi-tores, 1995.
14. Lezak M. Neuropsychological Asessment. New York: Oxford University Press, 1995. 15. Fernández S, Arango JC, Pelerín C. Evaluación neuropsicológica en las demencias. En: Arango JC, Ardila A, Fernández S. (Ed): Las demencias: aspectos clínicos, neuropsicológicos y tratamiento. México: Manual Moderno, 2003.
16. Peña-Casanova J. Exploración neuropsicológica en las demencias. En: Alberca R, López-Pou-sa S (Ed): Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid: Panamericana, 2002.
17. Lopera F. Anamnesis en el estudio del paciente con demencia. Rev Neurol 2001;32:1187-1191. 18. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatry Res 1975; 12: 189-98.
19. Rosselli D, Ardila A, Pradilla G, Bautista L, Rey O, Camacho M, GENECO. El Examen mental abreviado (Mini mental state examination) como prueba de selección para el diagnóstico de de-mencia: estudio poblacional colombiano. Rev Neurol 2000; 30 (5): 428-432.
31ACGG ACP ACPB
20. Cano C. Taller de actualización en demencias, ampliando el campo diagnóstico y terapéutico. Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana, 2004.
21. Morris JC, Heymnn A, Mohs RC, Hughes JP, Van Belle G, Fillenbaum G, et al. The Consortium, to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease. Neurology 1989; 39: 1159-65.
22. Aguirre DC, Gómez RD, Moreno S, Henao-Arboleda E, Motta, M, Arana A, Pineda DP, Lopera F. Validez y fiabilidad de la batería neuropsicológica CERAD-Col. Rev Neurol 2007; 45 (11): 655-660.
23. Ostrosky-Sol{is F, Ardila A, Rosselli, M. NEUROPSI: a brief neuropsychological test battery in Spanish with norms by age and educational level. J Int Neuropsychol Soc 1999;;5 (5):413-33.
24. Roth M, Huppert F, Tym E. Prueba de Exploración Cambridge Revisada para la valoración de los Trastornos Mentales en la vejez (CAMDEZ-R). Madrid: TEA Ediciones, 2003.
25. Spreen O, Strauss E. A compendium of neuropsychological test: administration, norms and commentary. New York. Oxford University Press, 1991.
26. Roman G, Sachdev P, Royall D, Bullock R, Orgogozo J, López.Pousa S, Arizaga R, Wallin A. Vascular cognitive disorder: a new diagnostic category updating vascular cognitive impairment and vascular dementia. Journal of the Neurological Sciences 2004; 226 (1-2): 81 – 87.
27. Cahn DA, Salmon DP, Butters N, Wiederholt WC, Corey-Bloom J, Edelstein SL, Barrett-Connor E. Detection of dementia of the Alzheimer type in a population-based sample: neuropsychological test performance. J Int Neuropsychol Soc. 1995;1(3):252-60.
28. Marra C, Quaranta D, Zinno M, Misciagna S, Bizzarro A, Masullo C, Daniele A, Gainotti G.Clusters of cognitive and behavioral disorders clearly distinguish primary progressive apha-sia from frontal lobe dementia, and Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24(5):317-26.
29. Adlam AL, Patterson K, Rogers TT, Nestor PJ, Salmond CH, Acosta-Cabronero J, Hodges JR. Semantic dementia and fluent primary progressive aphasia: two sides of the same coin?. Brain, 2006; 129(11):3066-80.
30. Janvin CC, Larsen JP, Salmon DO, Galasko D, Huhdahl K, Asrsland, D. Cognitive profiles of individual patients with Parkinson’s disease and dementia: comparison with dementia with lewy bodies and Alzheimer’s disease. Mov Disord 2006; 21 (3): 337-42.
31. Shadev P, Brodaty H, Valenzuela MJ, Lorenzo L. The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients. Neurology 2004;62: 912-919.
32. Ingles JL, Wetzel JD, Rockwood K. Neuropsychological predictors of incident in patients whith vascular cognitive imapairment. Stroke 2002; 33: 1999-2002.
33. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos EG, Cummings JL, DeKosky ST. Practice pa-rameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001 May 8;56(9):1131-2.
34. Petersen R. Mild Cognitive Impairment. Oxford : Oxford University Press, 2003.
35. Petersen R. Mild cognitive impairment : useful or not ? Alzheimer and Dementia 2005, 1: 5-10.
36. Petersen R, Morris J. Mild cognitive impairment as a clinical entity and treatment Target. Archives of neurology 2005, 62:1160-1163.
32 ACGG ACP ACPB
VALORACION FUNCIONAL EN DEMENCIAS
Los cambios normales asociados al envejecimiento y los problemas de salud, a menudo se mani-fiestan como declinaciones en el estado funcional de las personas ancianas. La declinación puede poner al adulto en un espiral que lo lleva a mayores problemas de salud y cuya consecuencia final es la dependencia y la muerte. Una de las mejores maneras de evaluar el estado de salud de los adultos mayores es mediante la evaluación funcional, la cual provee los datos objetivos que pueden indicar la futura declinación o mejoría en el estado de salud y que permite al médico intervenir de forma apropiada.
Evaluacion funcional del paciente demente
La información acerca del estado funcional es importante en el cuidado del anciano y complementa la evaluación de su estado medico. Identificar las fortalezas y debilidades funcionales de una per-sona, es un punto estratégico en guiar las metas de cuidado, las necesidades de servicio y el nivel asistencial más adecuado.
La definición de las distintas variedades de demencia entraña, además de un deterioro en las diver-sas áreas cognoscitivas, como requisito indispensable para definirlas, un compromiso de la funcio-nalidad del individuo afectado.
El deterioro día a día en la ejecución funcional es una característica importante de las demencias y cualquier cambio en este contexto es un importante resultado medible.
La capacidad para efectuar una función específica depende de las habilidades basales, déficits adquiridos y el medio ambiente social. En consecuencia la severidad de la enfermedad debe ser valorada en el contexto del funcionamiento pasado en varios dominios.
La valoración funcional puede ofrecer índices de predicción de la mortalidad, el riesgo de institucio-nalización, el deterioro físico y el uso de los recursos sociosanitarios.
Actividades basicas de la vida diaria.
Las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) son las habilidades necesarias para la superviven-cia, encaminadas al autocuidado y la movilidad y responsables de la autonomía y la independencia. Son actividades jerárquicas que se adquieren de acuerdo al desarrollo neurológico y desempeño físico. Cuando aparece una afección aguda o crónica que compromete la funcionalidad estas activi-dades se pierden en el orden inverso de aparición.
Actividades instrumentales de la vida diaria.
Son las que permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener una independencia en la co-munidad. Son acciones más complejas que dependen no solo del desarrollo neurológico y desem-peño físico sino que también se ven influenciadas por el estado afectivo, el apoyo social y el acerbo cultural.
Las escalas para las AIVD correlacionan mejor con el estado cognitivo y por ello pueden utilizarse para la detección precoz del deterioro. Para evaluar correctamente los ítems de estas escalas re-sulta importante diferenciar si el paciente realiza habitualmente esa actividad o si, por el contrario, no podría llevarla a cabo.
Las actividades cotidianas tanto básicas como instrumentales pueden ser usadas como un desen-lace co –primario en unión a los desenlaces de declinación cognoscitiva, para estableces relevan-cias más significativas entre los diferentes desenlaces en los estudios.
De la mano de la valoración funcional debe ir la evaluación de la red de soporte, ya que un adecuado apoyo social puede compensar las debilidades funcionales.
33ACGG ACP ACPB
Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)
Son el componente más reciente de la valoración física y el que mejor correlación tiene con la detección precoz de problemas geriátricos. Son igualmente llamadas actividades físicas basadas en la ejecución. Los aspectos más estudiados en estas actividades son velocidad de la marcha, prueba de balance estático, tiempo en levantarse de una silla y alcance funcional. No obstante aun no hay estudios que avalen las alteraciones de estas pruebas correlacionado con los grados de déficit cognitivo.
ESCALAS DE VALORACION FUNCIONAL
Las alteraciones funcionales que se presentan en los pacientes dementes pueden ir desde peque-ños cambios que apenas son notados por ellos mismo, cambios en el desempeño laboral, cambios en el entorno familiar, hasta notorias alteraciones en el desempeño cotidiano que llegan al punto de comprometer al autocuidado y la independencia.
Al evaluar el deterioro mental leve se exige a los instrumentos, básicamente, estar dotados de gran poder discriminativo con respecto a la normalidad, mientras que en el examen de una demencia grave, dónde el trastorno cognitivo es evidente, lo que se espera de ellos es una completa y descrip-tiva valoración funcional.
Para observar los cambios funcionales iníciales que nos alertan sobre el inicio de un síndrome de-mencial, se requiere una observación estrecha y cercana del individuo. Desafortunadamente las escalas de valoración funcional que habitualmente se utilizan en la evaluación de estos pacientes, detectan alteraciones avanzadas y son poco sensibles a los cambios sutiles.
Las escalas son basadas principalmente en entrevistas con el paciente, su cuidador o ambos y en general cubren las actividades de la vida diaria y actividades más complejas o instrumentales. Se enfatiza la necesidad de obtener información sobre el estado funcional de personas que sean una fuente confiable.
Lo ideal sería utilizar instrumentos que nos permitan detectar declinación de un nivel previo de fun-ción, diferente al que se esperaría para un envejecimiento normal, incluyendo cambios sutiles. Sin embargo pocos estudios han valorado la utilidad de las escalas de valoración funcional en pacientes con demencia, en un número limitado de población.
La estadificación de las demencias se basa en el grado de compromiso cognitivo y funcional, sin embargo los criterios de graduación no han sido bien valorados para demencias no Alzheimer. El estadio especifico basado en la funcionalidad, ha sido desarrollado y es ampliamente usado (FAST staging).
La Alzheimer’s Disease Cooperative Society (ADCS)-ADL scale, es una de las más ampliamente usada para valorar los resultados funcionales en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Otras escalas como la escala para valoración de discapacidad en demencia, es también frecuentemente usada y puede mostrar un cambio lineal con el tiempo. La escala de Bristol de ADL fue desarrollada para utilización en estudios clínicos. Otras como cuestionario de actividades funcionales, (FAQ), cuestionario de información en declinación cognitiva en el anciano (IQCODE), también han sido probadas. El IQCODE ha sido la herramienta más ampliamente utilizada en investigación farma-cológica.
Stern y Mohs et al, han examinado el uso de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) como predictor del subsecuente desarrollo de demencia. Calcularon una probabilidad de 2,58 para desarrollar demencia entre aquellos con alteración en las AIVD. La baja incidencia absoluta hace de las AIVD un relativamente modesto predictor del desarrollo de demencia.
En demencias en estadio temprano, no es claro hasta el momento que una escala ofrezca ventajas sobre otra. En estadios severos, la funcionalidad es probablemente el dominio mas evaluable, dado el severo deterioro cognoscitivo. Se han utilizado con éxito escalas como la de Bristol ADL Scale, the ADCS-ADL, modificado para demencia severa (DCS-ADL-sev), las cuales han sido validadas.
34 ACGG ACP ACPB
Entre las ventajas de los test de valoración funcional basados en la entrevista a cuidadores, está el ofrecer información de relevancia en el “día a día”, aceptabilidad por los sujetos, adaptabilidad a varios tipos de pacientes, fácil administración, seguimiento longitudinal y adaptación transcultural. Entre las limitaciones primarias están que algunos pacientes no tienen cuidadores y que no todas las funciones son valoradas.
Indice de Barthel
Es una escala ampliamente utilizada, diseñada inicialmente para medir el deterioro funcional en pacientes con eventos neurológicos y posteriormente se generalizo su aplicación en ancianos. Es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. Su utilidad ha sido acreditada tanto para la práctica clínica diaria como para la investi-gación epidemiológica.
El Índice de Katz, es otra medición acerca de la independencia relacionada con las AVD. Clasifica la suficiencia del desempeño en las seis funciones de: bañarse, vestirse, asearse, transferencia, con-tinencia y alimentación. A los individuos les es asignado un sí/no respecto a la independencia para cada una de las seis funciones.
Escala de Lawton modificada
Es uno de los elementos más ampliamente utilizados en geriatría para valorar la funcionalidad instrumental de un anciano. Estas actividades algunas de las cuales dependen más del desempeño físico y otras son de ejecución cognitiva, se empiezan a perder gradualmente a medida que progresa la demencia. Permite evaluar cambios iníciales en el deterioro. El instrumento ha sido modificado y adaptado con diferentes enfoques respecto a puntuación.
En Colombia la versión más utilizada es la validada por el grupo de Geriatría de la Universidad de Caldas (Gomez JF, 1996). Con esta adaptación se tiene la ventaja de poder hacer la comparación de momentos antes y después en relación con el inicio del deterioro, además del seguimiento longitudi-nal. Sus alteraciones pueden estar influenciadas por cambios propios del envejecimiento así como de comorbilidades por lo cual se tiene que tener precaución en el momento de la interpretación.
Recomendaciones
En el contexto de la valoración integral del paciente demente siempre debe ir incluida la valoración funcional.
1. En el enfoque clínico de las demencias siempre debe ser valorada la funcionalidad.
2. Utilizar el índice de Barthel como medida de las actividades básicas de la vida diaria.
3. Utilizar la escala de Lawton modificada como medida de las actividades instrumentales de la vida diaria
4. La aplicación de las escalas se debe realizar con un informante confiable.
35ACGG ACP ACPB
BIBLIOGRAFIA
1. Ensberg M, Gerstenlauer C. Incremental Geriatric Assessment. Prim Care Clin Office Pract 32 (2005) 619–643.
2. Vellas B, Andrieu S. Endpoints for trials in Alzheimer’s disease: a European task force consen-sus. Lancet Neurol 2008; 7: 436–50.
3. Practice parameter: Early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology - Volume 56, Issue 9 (May 2001).
4. Sclan SG, Reisberg B: Functional assessment staging (FAST) in Alzheimer’s disease: reliability, validity, and ordinality. Int Psychogeriatr 1992; 4(suppl1):55–69.
5. Galasko D, Bennett D, Sano M, et al. An inventory to assess activities of daily living for clinical trials in Alzheimer’s disease. The Alzheimer’s disease Cooperative Study. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997; 11 (suppl 2): S33–39.
6. Gelinas I, Gauthier L, McIntyre M, Gauthier S. Development of a functional measure for per-sons with Alzheimer’s disease: the disability assessment for dementia. Am J Occup Ther 1999; 53: 471–81.
7. Byrne LM, Wilson PM, Bucks RS, Hughes AO, Wilcock GK. The sensitivity to change over time of the Bristol Activities of daily living scale in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15: 656–61.
8. Galasko D, Schmitt F, Thomas R, Jin S, Bennett D. Detailed assessment of activities of daily living in moderate to severe Alzheimer’s disease. J Int Neuropsychol Soc 2005; 11: 446–53.
9. Costa PT, Williams T, Somerfield M, et al. Early identification of Alzheimer’s disease and related dementias. Clinical Practice Guideline, Quick Reference Guide for Clinicians, No. 19. Vol. AHCPR publication No. 97-0703. Rockville, MD; 1996:1–28.
10. Screening for Dementia. U.S. Preventive Services Task Force. En www.preventiveservices.ahrq.gov. 2003.
11. Stern, R. Mohs, and M. Davidson, et al. A longitudinal study of Alzheimer’s disease: measure-ment, rate, and predictors of cognitive deterioration Am J Psychiatry 1994. 151: 390-396.
12. Mahoney F, Barthel D. Functional evaluation: The Barthel index. Med State Med J. 1965; 14:61-65.
13. Gómez J.F, Curcio C.L. y Gómez D.E. Capacidad funcional. En: “Evaluación de la salud de los ancianos”. Manizales, Colombia. p. 117-140, 1996
36 ACGG ACP ACPB
37ACGG ACP ACPB
38 ACGG ACP ACPB
39ACGG ACP ACPB
BIBLIOGRAFIA
1. Schmahmann JD, Smith EE, Eichler FS, Filley CM.Cerebral white matter: neuroanatomy, clinical neurology, and neurobehavioral correlates. Ann N Y Acad Sci. 2008 Oct; 1142:266-309.
2. Alexander E, Wagner E, Buchner D, Cain KC, Larson EB. Do surgical brain lesions present as isolated dementia? A population-based study. J Am Geriatr Soc 1995; 43(2):138–43).
3. Feldman H, Jacova C, Robillard J, Garcia A, Chow T, et al Diagnosis and treatment of dementia:2. Diagnosis. CMAJ 2008; 178):825-36.
4. Tarraga Mestre L, Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 121- 133. Ed Médica Pana-mericana. 2002.
5. Vitali P, Migliaccio R, Agosta F, Rosen HJ, Geschwind MD Neuroimaging in dementia. Semin Neurol. 2008 Sep; 28(4):467-83.
6. Desgranges B, Kalpouzos G, Eustache F Cerebral imaging in healthy aging: contrast with Alzheimer disease Rev Neurol (Paris). 2008 May; 164 Suppl 3:S102-7.
40 ACGG ACP ACPB
TERAPIAS NO FARMACOLOGICAS EN DEMENCIAS
Considerando el deterioro progresivo de las funciones mentales, de la esfera emocional y social que caracteriza a las demencias a pesar del uso de medicamentos, en los últimos años en la comunidad científica ha crecido una preocupación de desarrollar técnicas y procedimientos que contribuyan al tratamiento de estas enfermedades.
Dichas prácticas se han agrupado bajo el término de rehabilitación cognitiva; cuyos objetivos fun-damentales son retrasar el deterioro, recuperar las funciones perdidas o mantener las conservadas, mejorar el control de los síntomas no cognoscitivos, conservar las actividades de la vida diaria y aumentar la calidad de vida, potenciando al máximo las funciones preservadas y disminuyendo así la necesidad de dependencia del cuidador. Aunque autores como Jacas prefieren el término estimu-lación o intervención cognitiva teniendo en cuenta la irreversibilidad y progresión del trastorno.
Su fundamento se basa en la plasticidad cerebral y sus estrategias incluyen:
1. La restauración en la que se interviene directamente sobre la función afectada.
2. La compensación mediante el uso de habilidades preservadas.
3. La sustitución en la que se enseña al paciente a adaptase empleando herramientas que minimi-cen los síntomas.
Las terapias no farmacológicas para el tratamiento de las demencias en general se caracterizan por:
1. Ser individualizadas. 2. No tener limitación temporal. 3. Considerar el grado de introspección y de motivación del paciente. 4. Involucrar al cuidador favoreciendo también su calidad de vida. Estas podrían describirse en dos grupos: los programas de estimulación y actividad y la estimulación específica de funciones cognitivas.
Programas de estimulacion y actividad
Este grupo incluye la Terapia de Orientación de la Realidad (TOR), la Terapia de Validación (TV), la Terapia de Reminiscencias (TR), la musicoterapia, la psicomotricidad y los Programas de Psicoestimulación Integral (PPI). Su principio general es la estimulación sensorial con base en la hipótesis de que las personas con demencia estan deprivadas sensorialmente por disminución en la agudeza de sus sentidos, por el ambiente poco variable en el que viven o por aislamiento.
Terapia de orientación de la realidad (TOR)
Uno de los síntomas más frecuentes que acompañan a la demencia es la desorientación en tiempo, espacio y persona y se asocia a deambulación, “vagabundeo” y pérdidas. La TOR fue implementada por Folsom (1966) y había sido empleada en la rehabilitación de veteranos de guerra, su efectivi-dad se ha demostrado en casos leves y moderados y para tal fin se utilizan técnicas individuales y grupales con pacientes en similar nivel de compromiso que involucran el reconocimiento de lugares a través de desplazamientos en su sitio de habitación y el empleo de mapas y fotografías. Para la orientación personal y temporal se utilizan calendarios, relojes en lugares visibles, carteles, agendas y mantener los horarios de la rutina diaria. La adecuada orientación en las tres esferas, la mejoría en la atención y memoria de fijación así como la reducción de la ansiedad y el restablecimiento de al interacción social son los resultados esperados con esta intervención.
41ACGG ACP ACPB
Terapia de validación
Descrita por la Doctora Nahomi Feil (1963) consiste en una terapia de comunicación y legitimación de los sentimientos y comportamientos de los pacientes dentro de su propia realidad contextual y necesidades a través de técnicas verbales como tranquilización, el uso de lenguaje respetuoso y no verbales como el contacto físico afectuoso y el contacto visual empático. Su objetivo es mantener la dignidad y mejorar la autoestima y así disminuir la aparición de episodios de heteroagresividad. La evidencia de su eficacia es contradictoria ya que algunos estudios muestran que podría reforzar comportamientos negativos.
Terapia de reminiscencias
Su objetivo es activar la memoria autobiográfica y mejorar la participación social a través del re-cuerdo de hechos o acontecimientos que hacen parte de la historia del sujeto y que no le generen angustia. Se emplean fotografías u objetos que tengan significado para el paciente y que faciliten la evocación de los recuerdos contando con la participación de la familia.
Musicoterapia
La Federación mundial de musicoterapia la define como la utilización de la música y sus elementos (sonido, ritmo, melodía y armonía) aplicada por un profesional para promover la comunicación, la interacción, el aprendizaje, la movilidad y la expresión. Se basa en la estimulación de la memoria sin sobrecargar los circuitos corticales sino sensibilizando los circuitos límbicos subcorticales. En 1997 Radocy y Boyle demostraron que la música influye en las respuestas fisiológicas y en el estado anímico y evoca recuerdos y asociaciones.
Ha demostrado ser útil en todos los estadios de la enfermedad incluyendo las fases mas avanzadas y sus beneficios son aplicables a:
1. Las habilidades cognitivas ya que mejora la memoria remota y autobiográfica, el lenguaje y la memoria reciente a través del aprendizaje de nuevas canciones.
2. Las habilidades sociales promoviendo la participación social y disminuyendo la sensación de burn-out de cuidadores profesionales y familiares, mejorando o enseñando nuevas formas de interacción.
3. Problemas comportamentales ya que reduce la deambulación, el insomnio, las conductas heteroagresivas y la agitación psicomotora.
Psicomotricidad
Aunque se ha propuesto que el ejercicio físico mejora la memoria, el objetivo de estas terapias además de realizar actividades aeróbicas es mantener la lateralidad, el equilibrio, la fuerza, la veloci-dad de reacción, favorecer la relajación, mantener el esquema corporal y la autonomía.
Programa de psicoestimulación integral
Este programa fue diseñado por el Doctor Tárraga y consiste en la aplicación de todas las técnicas mencionadas además de técnicas de modificación de la conducta en un ambiente controlado (p.ej. hospitales día), en jornadas extensas varios días a la semana con el fin de detener el deterioro cognoscitivo y social.
42 ACGG ACP ACPB
Estimulacion Específica De Funciones Cognitivas
En el segundo grupo de terapias no farmacológicas para el tratamiento de las demencias se incluyen facilitación de la memoria explícita residual, el aprendizaje de conocimientos específicos a través de la memoria preservada, ayudas externas y modificaciones ambientales.
En las intervenciones directas se hace especial énfasis en la atención, la memoria y las fun-ciones ejecutivas y se consideran la disposición para el aprendizaje y el grado de afectación de las operaciones cognitivas como las estrategias de búsqueda de información relevante y de solución de problemas.
Aunque las modificaciones ambientales no pretenden expectativas de cambios cognoscitivos, si disminuyen la ansiedad gracias a la simplificación de las tareas o a destinar tiempo suficiente para completarlas, a controlar los distractores y a la aplicación de claves que disminuyan las exigencias mnésicas. Además reducen los riesgos físicos para los pacientes y facilitan la tarea del cuidador a través de corregir las deficiencias sensoriales, mantener protocolos de bioseguridad, del manejo de la incontinencia y del insomnio.
Nuevas orientaciones
Partiendo de las premisas de que los ancianos y los niños suelen tener buenas relaciones y de que en los estadios finales de la enfermedad se pierden las capacidades cognitivas de forma inversa a como se adquirieron Camp y cols (2003) desarrollaron un programa de re-entrenamiento en el que los abuelos enseñan a sus nietos a realizar las tareas de la vida cotidiana que incluye la uti-lización del lenguaje, actividades de autocuidado, resolución de problemas preservación del medio y matemáticas. Esta técnica ha mostrado resultados alentadores ya que favorece la estimulación de circuitos cerebrales en el paciente y a su vez genera retroalimentación, recompensa y gratificación inmediatas.
Otra intervención novedosa es la estimulación multisensorial o snoezelen es una técnica diseña-da en Holanda para proporcionar a los usuarios con alteraciones neurológicas graves manejo del tiempo libre y tranquilización. El término proviene de la contracción de las palabras “snuffelen” y “doezelen” que traducen “husmear” y “soñar”. Se realiza en una sala de ambiente controlado en donde se proporcionan estímulos agradables para excitar los sentidos primarios, el sistema vestibular y la propiocepción. Exige que el terapeuta conozca las necesidades del paciente y a este le permite elegir los elementos a usar y el ritmo de actividad y así conseguir la atmósfera que requiera para vivir la experiencia propuesta bien sea lúdica o terapéutica; o estimulante o relajante. Algunos de los elementos que se utilizan son música, iluminación, acolchados, emisión de aromas, piscina de bolas etc.
Para implementar los tratamientos no farmacológicos en general deben responder a los siguientes principios:
1. El entrenamiento debe ser personalizado adaptado al déficit y a las habilidades del paciente.
2. Iniciar con actividades que requieran mínima atención e ir complejizando las tareas progresiva-mente.
3. No debe haber sesiones en las que se obtengan más errores que aciertos.
4. Emplear material que motive al sujeto.
5. Recompensar los logros así como el esfuerzo realizado.
6. Siempre brindar retroalimentación.
43ACGG ACP ACPB
RECOMENDACIONES
Las terapias no farmacológicas para el manejo de las demencias responden a la necesidad de complementar las terapias basadas en el uso de medicamentos ya que esta es una enfermedad muy compleja, de difícil manejo y con un compromiso social particular porque limita progresivamente al individuo en esta esfera y lo hace requerir de un cuidador del cual depende.
Las técnicas descritas requieren en todos los casos de un terapeuta experto quien puede orientar a las familias o cuidadores para implementarlas o supervisar la ejecución de tareas. En los casos moderados o severos las unidades geriátricas de mediana y larga estancia pueden ser un recurso adecuado si se puede garantizar la realización de actividades terapéuticas y pueden ofrecer la par-ticipación de un equipo multidisciplinario que responda a las necesidades del paciente.
BIBLIOGRAFIA
1. Tarraga Mestre L, Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 121- 133. Ed Médica Pana-mericana. 2002.
2. Becker J, Mintun M, Aleva K, Wiseman M, Nichols T, Dekosky S. Compensatory reallocation of brain resources supporting verbal episodic memory in Alzheimer’s disease. Neurol 1996; 46: 692-700.
3. Brotons M. An overview of music therapy literature relating to the elderly. En D. Aldridge (Ed.), Music therapy in dementia care. 2000: 33-62.
4. Fauth Eb, Zarit Sh, Femia Hh, Hofer Sm & Stephens Ma Beha¬vioral and psychological symptoms of dementia and caregivers’ stress appraisals: intra-individual stability and chan¬ge over short-term observations. Aging Mental Health. 2006. 10(6): 563-73.
5. Jacas – Escarcelle C. Intervención cognitivas en las demencias. Revista multidisciplinaria de gerontología. 2000. 10(4): 208-209.
6. Livingston G, Johnston K, Katona C. Systematic review of psychological approaches to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry. 2005 162(11):1996-2021.
7. Maeteer Ca, Raskin S cognitive rehabilitation in adult and child with traumatic brain injurie. 3ed edition. Philadelphia. 1999: 254-56.
8. Martí-Massó Jf. Enfermedades cerebrales de la vejez. Rev. Neurología. 1997; 25(1): 7.
9. Smith S. The unique power of music therapy benefits Alzheimer’s patients. Activities, Adaptation and Aging. 1990. 14, 59-63.
10. Thomas D, Heitman R, Alexander T. The effects of music on bathing cooperation for residents with dementia. J Music Ther 1997, 34: 246-259.
11. Velazco C. Muñoz E. Physioterapic treatment of adults with cerebral palsy in snoezelen room. Fisioterapia 2004:26 (3):134-42.
12. Vink Ac, Birks Js, Bruinsma Ms, & Scholten Rjs. Musicoterapia para personas con demencia [Music therapy for people with dementias]. In Cochrane Library Plus, 1. Oxford.
44 ACGG ACP ACPB
RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO Y AJUSTES DE LA TERAPIA DEL PACIENTE DEMENTE
Vivir con un enfermo de demencia constituye un conjunto de experiencias y vivencias para las cuales las mayorías de las familias tienen poca preparación y casi nunca lo anticipan. A medida que pro-gresa la enfermedad el paciente se vuelve una persona extremadamente dependiente y esto exige una creciente supervisión para prevenir riesgos y se requiere dedicación para satisfacer sus necesi-dades básicas.
Es muy importante que los familiares y cuidadores estén consientes del diagnostico para poder llevar a cabo un programa adecuado. Siempre hay que individualizar los casos y evaluar el grupo familiar, con el fin de conocer sus reacciones individuales y de grupo así como los del paciente. Es así como lo primero que debe ser tenido en cuenta es el grado de influencia del paciente en otras personas y las responsabilidades que debe dejar de asumir por ejemplo hasta cuando manejar sus cuentas bancarias o conducir un automóvil. Estas respuestas sin embargo no son sencillas. En la revisión de 23 estudios (casos y controles) de conducir en pruebas simuladas de pacientes con diagnostico de demencia sólo un estudio demostró que estos pacientes tenían más accidentes y ningún estudio demostró la disminución de la habilidad de conducir. En la revisión sistemática de 16 estudios de la utilidad de las pruebas cognitivas como predictores de la forma de conducir, no hay información basada en la evidencia que nos ayude a los médicos a la toma de decisión de hasta cuando permitir que el paciente conduzca. En nuestro país aun no hay normas prefijadas y establecidas mediante consenso para el apoyo de estos pacientes. Su manejo es multidisciplinario y requiere el apoyo de diversas especialidades médicas como geriatría, psiquiatría, neurología, medicina interna, al igual que de las ciencias para-médicas como neuropsicología, terapia ocupacional, nutrición, terapia física, gerontología y psi-cológica, entre otras. Este apoyo multidisciplinario mejora la calidad de vida de estos pacientes. El seguimiento de los pacientes con demencia depende principalmente de los siguientes factores:
• PRIMERO. De la fase de la demencia, el tipo de demencia y el estado de deterioro cognoscitivo del paciente.
• SEGUNDO. De las condiciones físicas del paciente y su estado de salud en general como las condiciones comórbidas o patologías concomitantes (Hipertensión arterial, diabetes, arterioesclero-sis, nefropatía, uropatía, neuropatías, enfermedad vascular cerebral o coronaria, entre otras).
• TERCERO. Del apoyo familiar, social y asistencial.
En los cuidados del paciente con demencia se debe establecer un plan general de seguimiento y tratamiento, con objetivos realistas y realizables. El cumplimiento de las recomendaciones de este plan debe reducir los costos asistenciales, familiares y sociales de la enfermedad.
En primera instancia es necesario conocer el pronóstico de la enfermedad, para que se planteen las recomendaciones en cuanto al manejo del enfermo y su nivel de independencia.
Con base en la evaluación del estado funcional podemos plantear estos objetivos, y evaluar la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes. Se han publicado diferentes trabajos en relación a la supervivencia de pacientes con demencia, y en todos es notorio el impacto de la demencia al dis-minuir el promedio de vida.
En cuanto al tiempo de supervivencia los resultados son diferentes de acuerdo a si el estudio es de casos, instituciones, comunidades o poblaciones..En estudios de cohorte el promedio de vida es de 3 a 9 años, Las variables demostradas que disminuyen la supervivencia son la edad, el sexo, el grado de discapacidad funcional, la disminución del deterioro cognitivo, las características socio de-
45ACGG ACP ACPB
mográficas, el tipo de demencia, otras condiciones de comorbilidad y las características genéticas. La influencia de la educación es algo inconsistente, algunos reportan aumento de la mortalidad con los niveles educativos bajos mientras otros reportan que no hay ninguna relación y otros aun lo contrario.
Estudios recientes. Jing Xie,* y colaboradores publica en enero del 2008 el seguimiento durante 14 años de pacientes con demencia, en un estudio de cohorte en una población de 13.004 individuos y 438 que desarrollaron demencia en dos centros rurales y tres urbanos en población mayor de 65 años. 356 (81%) de los 438 de los pacientes murieron con un promedio de supervivencia del 4,1 años para los hombres y 4,7 años para las mujeres, y establecieron claras diferencias en la sobrevida de la persona joven con demencia y la persona vieja con demencia: 10.7 para las edades de 65-69 años; 5.4 para las edades de 70 y 79; 4.3 para las edades de 80-89; y 3,8 años para las edades mayores o iguales a 90. Estos análisis dan una sobre vida promedio de 4.5 años y establece que cuanto es mayor el deterioro funcional en el enfermo la mortalidad es significativamente mayor. Si bien en el sexo masculino el promedio de vida es menor, este no es tan significativo en relación a las mujeres.
Recomendaciones en caso de demencia leve a moderada
1. Mantenerlo en su medio habitual, procurando no alterar el ambiente físico que lo rodea. Diver-sos estudios (nivel de evidencia I) demuestran que esto disminuye la posibilidad de confusión y desorientación, al no tener necesidad de utilizar aprendizaje de nuevos mapas espaciales limitados por su enfermedad.
2. Facilitar que realice por si solo la mayor cantidad de actividades posibles, lo cual le facilita la preservación de estereotipos o programas motores y propician su autonomía.
3. Utilizar fotos, música, películas, de las situaciones más importantes de su vida lo cual estimula la memoria episódica y semántica. Esta terapia de reminiscencias puede ser benéfica pero la eviden-cia es limitada: revisión sistemática de 4 estudios con 144 pacientes donde esta terapia mejora la cognición y la conducta.
4. Mantener el tono muscular y el estado general en pacientes con demencia propiciándole una serie de actividades de ejercicios físicos, pasivos o activos, ha sido reportado de utilidad en escasos estudios aislados. Esto significa que la evidencia es insuficiente para determinar una mejoría en la cognición, conducta, depresión y la mortalidad en estos pacientes.
5. La terapia ocupacional la cual incluye intervenciones en la función cognitiva y en la conducta mejoran las actividades de la vida diaria de estos pacientes y reducen el riesgo del síndrome del cuidador.
6. Evitar el riesgo de accidentes, limitando el uso de espacios peligrosos en la casa como las es-caleras, ramplas, cocina o artículos cortantes o eléctricos. Si es posible coloque barandales que le proporcionen mayor seguridad física.
7. Educar a la familia y a los cuidadores sobre el pronóstico, morbilidad y mortalidad de la demencia, conociendo las características de la enfermedad y las enfermedades asociadas más frecuentes. Al mismo tiempo se debe establecer una comunicación efectiva entre el médico, el cuidador y la familia que permitan establecer diagnósticos y tratamiento tempranos de enfermedades físicas y mentales concomitantes. Estos trabajos coordinados aumentan el tiempo y disminuyen la frecuencia en ser tratados en instituciones de salud. La probabilidad de ser atendidos en casa 100 ancianos fue de 98% vs 91% a 6 meses, 92% vs 81% a 12 meses, y 63% vs 68% a 24 meses.
8. Evitar enviar estos pacientes a terapias que elevan los costos de la atención de la enfermedad. Así, por ejemplo, la Estimulación Eléctrica Transcutanea (TENS) no produce efectos clínicos signifi-cativos benéficos en los pacientes con demencias.
46 ACGG ACP ACPB
9. Mantener una nutrición adecuada, en calorías y proteínas, orientadas a sus necesidades diarias. Sin embargo la evidencia es limitada para considerar que determinadas estrategias en la alimentación mejoren el pronóstico de estos pacientes. En la revisión sistemática de 13 estudios todas reportaron beneficios pero sólo un estudio se realizó aleatorizado.
10. Comprender que estos pacientes en horas de la penumbra o primeras horas de la noche pueden mostrar desorientación, para lo cual la mejor conducta es conducirlo suavemente al lugar apro-piado, sin reprocharlo, evitando llamarle la atención por estos fracasos. Sin embargo la evidencia es insuficiente para considerar que las terapias que recomiendan el uso de luz brillante en el día o en la noche sean útiles en los pacientes con demencias. El ambiente con luz de día en las maña-nas incrementa el tiempo de sueño nocturno, especialmente en pacientes con demencia severa. (En promedio 14 a 16 minutos). 66 pacientes con demencia fueron estudiados en sus casas con 4 diferentes condiciones de luz durante un periodo de tres semanas.
11. Es frecuente que estos pacientes tengan alteraciones del sueño siendo el insomnio el que se presenta con más frecuencia. Se debe evitar el consumo de medicamentos y practicar higiene del sueño: reducir al máximo el sueño diurno, programando los ejercicios y paseos vespertinos, sustituyendo la siesta por alguna de estas actividades. Se debe evitar estimulantes que contengan cafeína y descartar situaciones de ansiedad o tristeza para tomar las medias conductuales adecua-das.
12. Ocasionalmente puede presentarse incontinencia urinaria, lo cual puede producir inestabilidad emocional en el paciente. Se debe considerar que existen factores desencadenantes como cambios de temperatura y humedad. El uso de fármacos para la incontinencia como la oxibutinino no mejoran la supervivencia o están contraindicados ya que pueden producir alteraciones cognitivas. La estimu-lación cognitiva, mediante los programas bien establecidos para ello, en algunos casos disminuye el tiempo de evolución de la enfermedad a las formas más severas y graves facilitando el trabajo de los cuidadores.
13. El uso de medicamentos como los anticolinesterásicos y los inhibidores del glutamato facili-tan las labores del cuidador y de la familia, aunque no curan la enfermedad. Se debe familiarizar con los efectos secundarios de estos medicamentos. Es difícil distinguir ocasionalmente entre una depresión y los síntomas cognitivos del enfermo, por lo cual la evaluación neuropsicológica o las pruebas de Yesavage o test de Hamilton pueden facilitar el diagnostico pero ocasionalmente hay que dar tratamiento antidepresivos para conocer la respuesta clínica. Promover la prevención y el manejo adecuado de los factores de riesgo para demencia vascular y enfermedad de Alzheimer o demencias mixtas Como hipertensión arterial, diabetes, dislipidemias y arritmias cardiacas entre otros.
14. Recordar que el cariño, el afecto familiar, y del cuidador son elementos básicos para una mejor tolerancia de la enfermedad cuya perspectiva actual es la de empeorar y morir.
Recomendaciones en caso de demencia severa
Estos enfermos son de manejo paliativo, en una interface en que el cuidado primario en casa, y el manejo hospitalario deben valorarse cuidadosamente considerando el pronóstico y o la superviven-cia del enfermo, con la potencialidad de resolver sus problemas agudos y complicaciones. No hay elementos claros en la toma de esta decisión ya que hay faltas de trabajos científicos en relación a costos – oportunidad de vida y en ocasiones el rol paliativo no está debidamente asumido por parte del los profesionales por dificultades para establecer un pronóstico con relación a lo informado por la literatura médica .basada en la evidencia. En consecuencia no hay un estándar común que unifique la actuación organizacional entre cuidados en casa, atención primaria y atención hospitalaria.
Diversos trabajos muestran que 25% a 45% de los pacientes no reciben los cuidados adecuados y que en el 18% al 25%, estos no son necesarios o son potencialmente dañinos. No hay una referen-cia clara en nuestro país en relación al gasto anual de estos pacientes.Los protocolos de atención de manejo de estos pacientes, basados en la evidencia resaltan la im-
47ACGG ACP ACPB
portancia de las visitas domiciliarias por parte del equipo médico y los talleres de formación para los cuidadores de pacientes, y de los médicos que laboran en los centros de atención primaria.
Las complicaciones médicas más frecuentes son: Úlceras por decúbito, Infecciones urinarias, respi-ratorias y finalmente sepsis; síndrome convulsivo; delirium, alucinaciones y agitación psicomotora; Enfermedades cardiovasculares, embolismo pulmonar e insuficiencia cardiaca; desnutrición y en-fermedades diarreicas; Traumatismos debido a caídas desde su propia altura; enfermedad cerebro vascular en los pacientes con factores de riesgo para demencia vascular principalmente; dificul-tades en la deglución, con el consiguiente manejo de la sonda naso gástrica y/o gastrostomía; deshidratación y alteración en el metabolismo del sodio y potasio séricos.
En las ulceras por presión, es fundamental la prevención, realizando una higiene correcta, hidratan-do la piel y evitando su humedad, realizando cambios posturales cada dos o tres horas, con protección en las zonas de presión.
No hay una clara indicación de los colchones anti escaras. En caso de aparecer las úlceras por decúbito el tratamiento debe ser agresivo con injertos si es del caso, controlando el dolor y la exu-dación excesiva. Diversos estudios muestran que 89% de los pacientes mueren con una o más úlceras no cicatrizadas y que seis meses antes de su muerte 64% presentaban una úlcera de presión grado III o IV.
En lo referente a la nutrición por gastrostomía la medicina basada en la evidencia muestra que el uso de ésta no aumenta en forma significativa la supervivencia en enfermedad de Alzheimer.
Por lo anterior los familiares del enfermo, y el cuidador deben valorar adecuadamente el deseo de fallecimiento en el domicilio. El uso de sonda naso gástrica debe manejarse inicialmente en los ca-sos de afagia, revaluando periódicamente su retiro, el pronóstico de supervivencia y el tratamiento paliativo.
En casa debe proveerse de fuentes de oxigeno para el manejo final de las complicaciones cardio-respiratorias y neurológicas.
En caso de fiebre y afectación del estado general, con bajo nivel de conciencia y foco infeccioso bronconeumónico debe usarse tratamiento antibiótico agresivo, con terapias respiratorias necesarias de apoyo y si no mejora en dos o tres semanas de hospitalización se debe evaluar el paso a cuidado paliativo con deseo de fallecimiento en el domicilio.
En los pacientes severamente complicados, con sepsis, falla multisistémica, disnea, deshidratación, y bajo nivel de conciencia el apoyo con las unidades de cuidados intensivos no mejoran en forma significativa la supervivencia y los familiares y el cuidador con el médico tratante deben evaluar el paso a cuidado paliativo con deseo de fallecimiento en domicilio.
Con respecto a la mortalidad a seis meses se conocen doce variables de riesgos que la predicen. En un estudio de cohorte con 11.430 pacientes con demencia, los investigadores encontraron que la tasa de mortalidad se incrementa conforme se aumenta la puntuación de riesgo (sobre una base total de 19 puntos) y concluyen que su modelo ofrece una adecuada valoración de los métodos actuales para estimar la esperanza de vida entre los pacientes con demencia avanzada y podría permitir mayor acceso al cuidado paliativo de muchos pacientes. Las variables consideradas son: daño significativo de las actividades de la vida diaria – género masculino – edad de más de 38 años – cáncer - insuficiencia cardíaca congestiva – falta de aliento - necesidad de terapia de oxígeno – no más del 25% de ingesta promedio de las comidas – condición general inestable – incontinencia fecal – confinado a estar en cama – dormir la mayor parte del día.
En nuestro país no contamos aun con unidades de cuidados paliativos para los enfermos terminales y ésta debe ser una de las necesidades prioritarias que deben satisfacer los programas de salud pública para beneficiar a una población alta de pacientes ancianos, los cuales cada año aumentan la incidencia y elevan los costos de esta enfermedad.
48 ACGG ACP ACPB
BIBLIOGRAFIA
1. Waring SC Doody RS, Pavlik VN Massman PJ, Chan W. Survival among patients with dementia from a large multi-ethnic population. Alzheimer Dis Assoc Disord 2005; 19:178-83.
2. Fitzpatrick Al, Kuller LH, Lopez OL, Kawas CH, Jagust W. Survival following dementia onset: Alzheimer•s disease and vascular dementia. J Neurol Sci 2005; 229-30:43-9.
3. Freels S Nyenhuis DL, Gorelick PB. Predictors of survival in African American patients with AD, VaD, or stroke without dementia. Neurology 2002;59:1146-53.
4. Dewey ME, Saz P. Dementia cognitive impairment and mortality in persons aged 65 and over living in the community: a systematic review of the literature.Int J Geriatr Psychiatry 2001;16:751-61.
5. Knopman Ds, Rocca Wa, Cha RH Edland SD Kokmen E. Survival study of vascular dementia in Rochester, Minnesota. Arch Neurol 2003;60:85-90.
6. Ferri Cp, Price M, Brayne C, Brodaty H, fratiglioni L, Ganguli M, et al. Global prevalence of de-mentia: a Delphi consensus study. Lancet 2005; 366:2112-7.
7. Comas-Herrera A, Wittenbertg R, Pickard L, Knapp M, MRC-CFAS. Cognitive impairment in older people: its implication for future demand for services and costs. Canterbury: personal Social Services Research Unit, 2003 (Discussion paper 1728).
8. Guehne U, Angermeyer MC, Riedel-Heller S. Is mortality increased in mildly cognitively impaired individuals? A systematic literature review. Dement Geriatr Cogn Disord 2006;21:403-10.
9. Gussekloo J, westendorp RG, Remarque EJ, Lagaay Am Heeren TJ, Knook Dl, Impact of mild cognitive impairment on survival in very elderly people: cohort study. BMJ 1997 ;315:1053-4.
10. Larson EB, Shadlen MF, Wang L, McCormick WC, Bowen JD, Teri L, et al. Survival after inrtial diagnosis of Alzheimer disease. Ann Intern Med 2004;140:501-9.
11. Koopmans RT, Ekkerink JL, van WC. Survivai to late dementia in Dutch nursing home patients. J Am GeriafrSoc2003;51:184-7.
12. Moisa PK, Marttila RJ, Rinne UK. Long-term survival and predictors of mortality in Alzheimer’s disease and multi-infarct dementia. Acta Neurol Scand 1995;91:159-64.
13. Helmer C, Joly P, Letenneur L, Commenges D, Dartigues JF. Mortality with dementia: results from a French prospective community-based cohort. Am J £p/dem/o/2001;154:642-8.
14. Baldereschi M, Di CA, Maggi S, Grigoletto F, Scarlato G, Amaducci L, et al. Dementia is a major predictor of death among the Italian elderly. ILSA Working Group. Italian Longitudinal Study on Ag-ing. Neurology 1999;52:709-13.
15. Aguero-Torres H, Fratigiioni L, Guo Z, Vütanen M, Winblad B. Prognostic factors in very oíd de-mented adults: a seven-year follow-up from a population-based survey in Stockholm. J Am Geriatr Soc 1998;46:444-52.
16. Ishizaki T, Yoshida H, Suzuki T, Watanabe S, Niino N, Ihara K, et al. Effects of cognitive function on functional decline among community-dwelling non-disabled older Japanese. Arch Gerontol Geriatr 2QQ6;42:47-58.
17. Juva K, Verkkoniemi A, Viramo P, Polvikoski T, Kainulainen K, Kontula K, et al. APOE epsilon4 does not predict mortality, cognitive decline, or dementia in the oldest oíd. Neurology 2000;54:412-5.
18. Boersma F, Van Den BW, Deeg DJ, Eefsting JA, Van TW. Survival in a population-based cohort of dementia patients: predictors and causes of mortality. Int J Geriatr Psychiatry 1999;14:748-53-
19. Guero-Torres H, Fratigiioni L, Guo Z, Vütanen M, Winblad B. Mortality from dementia in ad-vanced age: a 5-year follow-up study of incident dementia cases. J Clin Epidemiol 1999;52:737-43.
49ACGG ACP ACPB
20. Landi F, Gambassi G, Lapane KL, Sgadari A, Mor V, Bernabei R. Impact of the type and se-verity of dementia on hospitalization and survival of the elderly. The SAGE Study Group. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:121-9.
21. Van Dijk PT, Dippel DW, Habbema JD. Survival of patients with dementia. J Am Geriatr Soc 1991;39:603-10.
22.Noale M, Maggi S, Minicuci N, Marzari C, Destro C, Farchi G, et al. Dementia and disability: impact on mortality. The Italian longitudinal study on aging. Dement Geriatr Cogn D/sorc/2003;16:7-14.
23. Ostbye T, Steenhuis R, Wolfson C, Walton R, Hill G. Predictors of five-year mortality in older Canadians: the Canadian study of health and aging. J Am Geriatr Soc 1999;47:1249-54.
24. Matthews F, Brayne C. The incídence of dementia in England and Wales: findings from the five identical sites of the MRC CFA Study. PLoS Med 2005;2:e193.
25. Brayne C, Gao L, Dewey M, Matthews FE. Dementia before death in ageing societies-the promise of prevention and the reality. PLoS Med 2006;3:e397.
26. Neale R, Brayne C, Johnson AL. Cognition and survival: an exploration in a large multicentre study of the population aged 65 years and over. Int J £p/dem/o/2001;30:1383-8.
27. Copeland JR, Dewey ME, Griffiths-Jones HM. A computerized psychiatric diagnostic system and case nomenclatura for elderly subjects: GMS and AGECAT. PsycholMed 1986;16:89-99.
28. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinicían. J Psychiatr Res 1975;12:189-98.
29. Matthews FE, Chaífield M, Brayne C. An investigation of whether factors associated with short-term attrition change or persist over ten years: data from the Medical Research Council cognitive function and ageing study (MRC CFAS). BMC Public Health 2006;6:185.
30. Fernando MS, Ince PG. Vascular pathologies and cognition in a populaíion-based cohort of elderly people. J A/euro/ Se/ 2004;226:13-7.
31. Geerlings MI, Deeg DJ, Penninx BW, Schmand B, Jonker C, Bouter LM, et al. Cognitive re-serve and mortality ín dementia: the role of cognition, functional ability and depression. PsycholMed 1999;29:1219-26.
32. Ostbye T, Hill G, Steenhuis R. Mortality in elderly Canadians with and without dementia: a 5-year follow-up. Neurology 1999;53:521-6.
33. Mitchell SL, Kiely DK, Hamel BB, et, al. Estimating prognosis for nursing home residents with advanced dementia.JAMA.2004; 291: 2734- 2740.
34. Jing Xie, Carol Brayne, Fiona E Matthews et, al. Survival times in people with dementia: analy-sis from population based cohort study with 14 year follow-up BMJ 2008; 2008 39433.616678. 25V1 JAN 2008.
50 ACGG ACP ACPB
TERAPIA DE LAS ALTERACIONES DE COMPORTAMIENTO EN LAS DEMENCIAS
Estados depresivos, ansiosos, psicóticos y alteraciones comportamentales como la agitación/agresividad, desinhibición sexual, alteraciones del sueño y de las conductas alimenticias son regis-tradas en las consultas externas y son causa de hospitalizaciones prolongadas en mayores de 65 años, con diversos grados de deterioro cognitivo hasta estados demenciales en fases avanzadas. Ello implica una sobrecarga de cuidados asistenciales para las instituciones, las familias y los cui-dadores. El éxito del tratamiento de dichos trastornos en las demencias está en relación directa al enfoque interdisciplinario y al compromiso de los familiares con el tratamiento. Las conductas tera-péuticas incluyen:
Terapias No Farmacológicas:
1. Educación y orientación a familiares y cuidadores para disminuir los factores de riesgo socioambientales.
2. Terapias cognitivas conductuales.
3. Terapia ocupacional orientada a la confrontación del sentido de realidad y sus síntomas neuropsiquiátricos, a la descarga de su impulsividad y reorientación de sus comportamientos bizarros.
4. Terapias recreativa y física.
5. Terapias de apoyo familiar.
6. Músico y danzoterapia.
Un “diario de observación” del paciente con demencia:
Aunque se recomienda que sea verdaderamente un diario, a veces a nivel práctico no es posible llevarlo por el cuidador y no hay mayores variaciones entre un día y el siguiente. Por ello es más práctico realizarlo semanalmente y debe incluir:
a. Capacidad de atención y concentración: no puede centrar la atención, se distrae fácilmente.
b. Capacidad de comunicación: dificultad para expresarse o hacerse entender, mutismo.
c.Características del lenguaje: desorganizado, poco entendible, parco o acelerado.
d. Actitudes: irritable, hostil, rechazante, desmotivado o apático, muy amigable y acelerado, confianzudo, sin discriminación en sus relaciones interpersonales.
e.Características y lógica de los pensamientos, así como de la calidad de sus contenidos. Si hay incoherencias, ideas extrañas, delirios.
f.Aparición de trastornos sensoperceptivos, como errores de percepción, alucinaciones visuales o auditivas.
g. Cambios en el estado de ánimo: tristeza, depresión, hilaridad, exaltación, alegría excesiva e inapropiada.
h.Cambios en los patrones del sueño: insomnio, hipersomnia de día, síndrome de piernas inquietas.
51ACGG ACP ACPB
i.Alteraciones en sus comportamientos y en sus praxias: dificultad para vestirse adecuadamente y en orden; problemas para comer manejando los cubiertos en forma adecuada; control normal de esfínteres, a excepción que tenga problemas urológicos o neurológicos.
j.Dificultades en la realización de tareas de autocuidado.
k.Alteraciones en su estado de alerta mental: confuso o obnubilado parcial o totalmente, casi todos los días o en ciertas horas del día.
l.Deterioro en sus capacidades de juicio, raciocinio, cálculo, análisis y abstracción.
m.Deterioro en la memoria: problemas para la fijación de información, su procesamiento yevocación. Olvidos muy frecuentes de cosas básicas de su diario vivir, con deterioro en su capacidad para valerse solo (p.e. comprar sus alimentos, pagar facturas, cerrar puertas y ventanas, cerrar llaves del gas o del agua, etc.). Dificultad para recordar perso-nas, números de teléfonos familiares, sitios comunes o actividades que deba realizar.
n.Estado de conciencia.
Actividades del Cuidador o Familiar
1- Identificar fuentes de ayuda familiar, asistencial y social es indispensable en las actividades de promoción de la salud y prevención de enfermedades del paciente demente y de su cuidador.
2- Tener teléfonos, direcciones y nombres de personas o entidades que puedan ayudar o socorrer al paciente o al cuidador en caso de emergencia.
3-Elaborar un plan realista del cuidado del paciente y de descanso personal.
4- Estimular la funcionalidad, la independencia y el autocuidado del paciente demente en la medida de sus capacidades físicas y mentales.
5- Ayudar a la higiene y al arreglo personal del paciente demente.
6- Preparación de alimentos y dietas especiales.
7- Vigilancia del consumo de los alimentos o suministro de los mismos, evitando accidentes al tragar o en el manejo de los utensilios.
8- Suministro adecuado de los medicamentos de acuerdo a las indicaciones médicas.
9- Mantenimiento de las condiciones ambientales y eliminación de riesgos de accidentes hogare-ños.
10- Compras de suministros y de alimentos pertinentes con las necesidades del paciente.
11- Acompañamiento al paciente a las visitas médicas, sociales y actividades recreativas.
12- Realizarle actividades de estimulación neurosensorial y rehabilitación física.
13- Vigilar por la aplicación de las vacunas recomendadas.
14- Control del diario de observación de sus funciones mentales y físicas.
15- Detección temprana de signos de enfermedades orgánicas y de patología mental.
52 ACGG ACP ACPB
16- Informarse sobre aspectos relacionados con la demencia, tratamientos y aspectos legales.
17- Administración de los recursos económicos del paciente demente, o consecución de los mis-mos.
18- Comunicación permanente con los familiares acerca del estado del paciente y las dificultades de su manejo.
Psicofármacos en demencias
El uso de psicofármacos está indicado cuando la alteración neuropsiquiátrica y de los comportamien-tos interfieren con el bienestar y cuidado del paciente y el manejo por parte del cuidador. El uso de psicofármacos debe estar orientado a una acción terapéutica eficaz con las menores dosis en el menor tiempo posible, controlando los efectos adversos indeseables (anticolinérgicos, extrapirami-dalismo, acatisia, sedación, cardiovasculares, hematológicos).
Antipsicóticos
La utilización adecuada de antipsicóticos permitirá el control rápido de los síntomas y las dificulta-des comportamentales del demente, ocasionando menos efectos indeseables, un restablecimiento rápido de la funcionalidad y menor carga para el cuidador.
Los antipsicóticos típicos producen mayores efectos secundarios en estos pacientes y su uso debe ser muy limitado y a dosis bajas.
El haloperidol en dosis de 0,5 a 15 mgr/día podría ser útil en aquellos estados psicóticos con gran al-teración de la conducta y sintomatología positiva aguda, en sala de urgencias médicas. Por el riesgo de presentar síntomas extrapiramidales, síndrome neuroléptico maligno o una hipertermia maligna se debe monitorizar constantemente en urgencias. No se recomienda su uso a nivel ambulatorio en demencias por sus efectos adversos.
En general, en demencias con síntomas psicóticos, se recomienda el uso de antipsicóticos atípi-cos, por presentar mayor seguridad y eficacia, y por lo tanto, menos riesgo de eventos adversos. Los principales antipsicóticos atípicos que disponemos en la actualidad son:
Antipsicóticos Atípicos Dosis/Día
Clozapina 12.5 a 50 mg.Quetiapina 25 a 100 mg.Risperidona 0.5 a 2 mg.Olanzapina 5 a 10 mg.Ziprazidona 20 a 40 mg.Aripiprazol 7.5 a 15 mg.
La olanzapina se puede utilizar por vía intramuscular en urgencias pues viene en presentación parenteral en ampollas de 5 y 10 mg. Las dosis varían en urgencias de 5 a 20 mg en las primeras 12 horas.
La ziprazidona es el otro antipsicótico atípico que viene en presentación parenteral de ampollas de 20 mg. Las dosis de urgencias varían de 10 a 20 mg en las primeras 12 horas.
En nuestra experiencia, tanto la olanzapina como la ziprazidona no requieren combinación con benzodiacepinas para controlar el grado de agitación psicomotora del paciente. Son seguras, por lo tanto, disminuyen los riesgos adversos.
La risperidona viene en una presentación parenteral de depósito para ser aplicada cada 15 días IM.
53ACGG ACP ACPB
Principales efectos secundarios de los antipsicóticos atípicos:
La intensidad de los eventos adversos es baja a moderada, que generalmente no influyen en el tratamiento, ni ocasionan retiro del medicamento, Sin embargo, debemos monitorizar los siguientes eventos:
En clozapina: somnolencia, salivación, taquicardia, vértigo y agranulocitosis.
En risperidona: insomnio, agitación, síntomas extrapiramidales. Se ha mencionado accidentes cerebrovasculares en ancianos con demencia vascular.
En olanzapina: somnolencia, confusión, insomnio, cefalea. Se ha mencionado accidentes cerebro-vasculares en ancianos con demencia vascular.
En quetiapina: cefalea, somnolencia, vértigo, constipación.
En ziprazidona: vértigo, náusea, somnolencia, cefalea.
En aripiprazol: náusea, vómito, somnolencia, cefalea.
Antidepresivos:
La elección de un antidepresivo depende de la precisión diagnóstica del trastorno depresivo, severi-dad de la sintomatología, comorbilidad mental presente, patología orgánica existente y respuestas previas a tratamientos antidepresivos.
Se deben evaluar los sistemas cardiovascular, renal, neurológico, hematológico y endocrino. Inda-gar las respuestas a los tratamientos antidepresivos de familiares biológicos, conocer el perfil tera-péutico y los efectos secundarios del antidepresivo; el tiempo de respuesta terapéutica, dosis y vías de administración son parámetros para evaluar la eficacia del tratamiento.
Las características de presentación del medicamento que facilite el consumo por el paciente con demencia, por ejemplo en jarabe, en dosis única diaria y la interacción con otros medicamentos nos permitirá la adherencia al tratamiento.
Clasificación de los Antidepresivos:
Antidepresivos Tricíclicos (ATC) actúan por vía noradrenérgica y serotoninérgica: no se deben uti-lizar en demencias, producen efectos anticolinérgicos moderados a severos, estados confusionales, prolongan los intervalos PR y QT, con riesgos de arritmias, fibrilación ventricular, torcida de punta y muerte súbita, e incrementan el deterioro cognitivo.
Inhibidores de la MAO: se utilizan poco en nuestro medio, eficaces en depresiones resistentes y depresiones breves recurrentes. Riesgo de convulsiones, con efectos simpaticomiméticos. Los IMAO reversibles disminuyen estos efectos. No hay evidencia de su uso en demencias.
Inhibidores Selectivos de Recaptación de la Serotonina:(ISRS): utilizados en depresión mayor y menor en ancianos con demencia, en síntomas depresivos que acompañan a otras patologías orgánicas y mentales. Con acción inhibitoria del citocromo P450, menor potencial letal en caso de acciones suicidas; producen disfunción sexual de moderada a severa, anorexia, molestias gastro-intestinales, diarrea, efectos anticolinérgicos moderados, pocos efectos cardiovasculares, cefalea, náuseas y vómito. Se menciona un síndrome de retiro.
54 ACGG ACP ACPB
ISRS Dosis/día
Fluoxetina 10-40 mgrs.Escitalopram 10-20 mgrsSertralina 25-150 mgrs.Paroxetina 10-20 mgrs.Fluvoxamina 50-100 mgrs
Inhibidores dobles de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN): utilizados en depre-siones severas y resistentes, y en dolor neuropático. Efectos secundarios similares a los ISRS pero con menos interacciones farmacológicas. Los disponibles en nuestro medio son:
Velanfaxina 37,5-150 mgrs./díaDuloxetina 60 mgrs/día
Los antagonistas 5HT2 postsinápticos e inhibidores de la recaptación de la serotonina: en depre-siones moderadas a severas, depresiones resistentes y recurrentes. Presentan efectos sedativos, inducen el sueño. Menos intolerancia que los ATC e ISRS. El único disponible en nuestro medio es el Trazodone y se utiliza en dosis de 25-100 mgrs. No se debe combinar con ISRS, especialmente en ancianos con demencia, por el peligro de un síndrome serotoninérgico.
Los inhibidores dobles de la recaptación de la noradrenalina y la dopamina: se utiliza en depre-siones severas con hipoabulia, inhibición motora, apatía y letargo. Presenta efectos estimulantes. Bajan el umbral convulsivo y efectos secundarios similares a los ATC. Disponemos del Bupropión y se utilizar a dosis de 150-300 mgrs./día.
Inhibidores de los adrenoreceptores Alfa2 presinápticos y de los receptores 5HT2 post-sinápticos: Se utiliza en depresiones mayores y recurrentes, Su uso debe ser cuidadoso por la sedación que puede conducir a caídas; efectos como náuseas y similares a los ATC e ISRS pueden presentarse. Hay cierto riesgo de agranulocitosis y neutropenia. Son inductores del sueño y mejoran el apetito. Disponemos de la Mirtazapina en la presentación simple y soltab-lingual, y la podemos utilizar en dosis de 15-30 mgrs. /día.
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Noradrenalina (IRNA): utilizados en depresión mayor y depresiones resistentes con hipoabulia, apatía y desmotivación. Mejora la capacidad de placer y energía. Débil interacción con la MAO A-B y poca interacción con ansiolíticos. No afecta la coordi-nación neuromuscular y pocos efectos secundarios a nivel de SNA, cardiovasculares, endocrino e inmune. Presenta efectos anticolinérgicos débiles y similares a los ISRS. Disponemos de la Reboxetina la cual se utiliza en dosis de 2-8 mgrs. /día.
Se deben utilizar antidepresivos que:
- Intervengan en la neurogénesis, especialmente en el hipocampo y áreas corticales frontales.
- Contribuyan en la neuroplasticidad y potencien el estado cognitivo.
- Regulen la neurotransmisión.
- Contribuyan a la modulación del afecto
- Sin alteraciones en las funciones cognitivas.
- Permitan una rápida acción terapéutica con los menores eventos adversos.
55ACGG ACP ACPB
Ansiolíticos en Demencias
Entre los medicamentos que se pueden utilizar: benzodiacepinas, antidepresivos, buspirona.
Las Benzodiacepinas: se deben utilizar por poco tiempo y en dosis bajas. Las principales benzodiacepinas son:
Diazepam: en lo posible no utilizarla en demencias; en caso de extrema urgencia se recomienda por vía oral 2,5-5 mg/día o IV 2,5- 5 mg. No utilizar por vía IM.
Midazolam: oral 3-7,5 mg/día; en urgencias podemos utilizar 5 mg ImAlprazolam: oral 0.5- 2 mg/díaLorazepam: oral 1-2 mg/díaBromazepam: oral 1.5- 3 mg/díaClonazepam: oral 0.5- 2 mg/día
Ventajas de las benzodiacepinas: conocimiento amplio, inicio terapéutico rápido, pocas interacciones farmacológicas, escasos efectos cardio-vasculares, moderado potencial adictivo
Desventajas de las benzodiacepinas: riesgo de dependencia y síndrome de abstinencia, interacciones con el alcohol, incoordinación motora, deterioro de la memoria a corto plazo, efectos paradójicos y sedación.
Buspirona: ansiolítico selectivo del grupo azapirona, es agonista parcial 5-HT1A, no se une a recep-tores GABA. No es miorelajante ni anticonvulsivante. No causa tolerancia y presenta mínimos efec-tos en cognición. Mínima sedación, mareo o malestar gastrointestinal. Puede precipitar hipomanía o manía. LA dosis de 5 - 30 mg/día, en 2-3 semanas se logra efecto ansiolítico.
Los ISRS en el manejo de la ansiedad en demencias se utilizan cuando el cuadro clínico es leve y se acompaña de síntomas depresivos.
Ventajas de los ISRS: conocimiento aceptable, buena tolerancia, no déficit cognoscitivo, sin poten-cial adictivo, seguros en sobredosis, interacciones farmacológicas escasas, su suministro en dosis única diaria y la acción antidepresiva.
Desventajas de los ISRS: inicio tardío de la acción, síndrome de retirada, riesgo de un síndrome serotoninérgico, disfunción sexual, irritabilidad, insomnio.
Otros medicamentos
Se conocen estudios de otros medicamentos usados en las alteraciones conductuales asociados a la demencia entre los que se encuentran la trazodona, el ácido valpróico y la carbamazepina. Trazodona: Iniciar con 25 a 50 mg/día e incrementar hasta 150 a 250 mg/día usualmente antes de acostarse, pero puede usarse en dos o tres tomas diarias. Los principales efectos secundarios de la trazodona se relacionan con su efecto anticolinérgico como son la hipotensión postural, el estreñimiento, la retención urinaria, la sequedad de boca, la somnolencia confusión o delirium. La trazodona se administra, generalmente, antes de acostarse, pero también en 2 o 3 tomas parciales al día.
Acido Valpróico: Iniciar con 125 mg/día e incrementar hasta 750 mg/día en tres o cuatro tomas diarias hasta lograr una concentración plasmática de 8-12 ng/ml. Se debe incrementar gradualmente evaluando la respuesta conductual y los efectos adversos. El valproato de sodio puede ocasionar con frecuencia alteraciones digestivas, ataxia y confusión además supresión de la médula ósea o una toxicidad hepática para lo cual hay que hacer un seguimiento con pruebas paraclínicas.
Carbamazepina: Iniciar con 100 mg/día e incrementar hasta 400 mg/día en tres o cuatro tomas diarias hasta lograr una concentración plasmática de 50-60 ng/ml. Se debe incrementar gradual-
56 ACGG ACP ACPB
mente evaluando la respuesta conductual y los efectos adversos. En los ancianos la carbamazepina puede ocasionar con mayor frecuencia efectos adversos que en personas jóvenes, estos son la somnolencia, ataxia, sedación y confusión, además la carbamacepina puede causar supresión de la médula ósea o hiponatremia para lo cual hay que hacer un seguimiento con pruebas paraclínicas.
Estos medicamentos se pueden considerar de segunda línea para algunos casos de agitación leve o pacientes que no toleran o no tienen eficacia a los antipsicóticos y/o benzodiacepinas
BIBLIOGRAFIA
1. Almeida OP, Howard R, Levy R, David AS, Psychotic states arising in late life (late paraphrenia). The role of risk factors, Br J Psychiatry, 1995; 166: 215-228.
2. Christenson R, Blazer DG, Epidemiology of persecutory ideation in an elderly population in the community, Am J Psychiatry, 1984; 141: 1088-1091.
3. Yudofsky ST, Assessment and Treatment of Psychiatric Disorders in the Elderly, 152 APA Annual Meeting, Washington, May 1999.
4. Howard R, Almeida O, Levy R, Phenomenology, demography and diagnosis in late paraphrenia, Psychol Med, 1994; 24: 397-404.
5. Evans JD, Negron AE, Palmer BW, Paulsen JS, Heaton RK, Jeste DV, Cognitive deficits and psy-chopathology in hospitalized versus community-dwelling elderly schizophrenia patients, J Geriatric Psychiatry Neurol, 1999; 12: 11-15.
6. Jeste DV, Eastham JH, Lacrto JP, Gierz M, Field MG, Harris Mj, Management of late life psychosis, J Clin Psychiatry, 1996; 57 (suppl 4): 39s-45s.
7. Howard R, Schizophrenia and delusional disorder in late life, Rev Clin Gerontol, 1996; 6: 63-73-
8. Gupta S, Steinmeyer CH; Frand G, Lockwood K, Lentz B, Schultz K, Older patients with schizo-phrenia: nature of dwelling status and symptom severity, Am J Psychiatry, 2003; 160: 383-384.
9. McBride T, Moberg PJ, Arnold SE, et al. Neuropsychological functioning in elderly patients with schizophrenia and Alzheimer’s disease. Schizophrenia Res 2002; 55:217-227.
10. Kurtz MM, Moberg PJ, Gur RC, Gur RE. Approaches to cognitive remediation of neuropsycho-logical deficits in schizophrenia: a review and meta-analysis. Neuropsychol Rev 2001; 11:197-210.
11. Alarcón-Velandia R, Alteraciones Psiquiátricas en la Demencias, en Arango LJC, Fernández GS y Ardila A, Las Demencias: Aspectos Clínicos, Neuropsicológicos y Tratamiento, Ed. Manual Mod-erno, México, México, 2003.
12. Meltzer C.C, Estudios de neurofarmacología y receptores en la edad avanzada, Rev Neurol,2002; 35 (8): 767-777.
13. Jeste DV, Pharmacology of antipsychotics in the elderly: A focus on atypicals. Clinical Effective-ness of Atypical Antipsychotics in Dementia. Symposium IPA, Chicago, Agosto, 2003.
14. Trosch R. M, Neurologic risk and benefits of atypical antipsychotic, IPA, Symposium in Eleventh International Congress, Chicago, 2003.
15. Alarcón-Velandia R, Manual Básico de Psiquiatria Geriátrica, Editorial Postergraph, Pereira, 2007
57ACGG ACP ACPB
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Desde el inicio de la era farmacológica en el año de 1994 y luego de conocer las bondades de los inhibidores de la colinesterasa, hemos tenido una sensación agridulce, pues en nuestra práctica diaria algunos pacientes se benefician claramente, un número de ellos tienen respuestas interme-dias y otros no.
La explicación aún no es convincente, planteándose aspectos relacionados con la fisiopatología, la propia heterogeneidad de la Enfermedad de Alzheimer (EA) o la susceptibilidad individual. Pero independiente de esta situación, todo paciente debería tener la oportunidad de saber a qué grupo pertenece y esta si es una responsabilidad del médico.
Haremos un repaso de los conocimientos y evidencias actuales en el tratamiento específico y los caminos de investigación que nos llevarán a intervenciones en un futuro próximo.
Sin duda alguna el avance en los últimos años en el entendimiento de la fisiopatología de las de-mencias en general y de la EA en particular, nos está abriendo el camino hacia otras oportunidades. Los componentes de las placas de amiloide y de los ovillos neurofibrilares, así de el cómo se llegan a formar, son hoy en día conocidas y es entonces cuando la función del amiloide y de las diferentes secretasas toman un papel protagónico en los nuevos ensayos terapéuticos.
Se deben destacar los avances en la identidad de las enfermedades dependientes de la proteína Tau o diferentes a la EA, definidas como Taupatías, y que a corto plazo tendrán medicamentos específicos para su tratamiento, pues a la fecha sólo se realizan aproximaciones terapéuticas sin-tomáticas. Así mismo, para todos los estudios que van dirigidos a la investigación farmacológica, se deben aplicar los instrumentos recomendados por la Federación Americana de Drogas y Alimentos FDA, que miden múltiples aspectos cognoscitivos, comportamentales, capacidad funcional dirigida a AIVD y sobrecarga del cuidador).
Esta medida pretende unificar conceptos y de alguna manera poder comparar los resultados obteni-dos por cada una de las moléculas investigadas. Es por ello que hoy en día se tienen unas “reglas del juego” bien establecidas para este tipo de estudios farmacológicos, incluyendo no sólo la evolu-ción de las funciones cognoscitivas, sino la funcionalidad y la percepción o carga del cuidador.
Se han estudiado múltiples medicamentos dirigidos al tratamiento específico, pero son pocos los que han tenido resultados alentadores, es decir, que mejoren algunos síntomas o detengan la evolu-ción de la enfermedad en un período de tiempo determinado, mínimo de 6 meses. De los cientos de ensayos clínicos con múltiples moléculas, tan solo 4 de ellas han logrado llegar a la meta.
Tres medicamentos actúan sobre la acetilcolinestererasa y el cuarto estabiliza la acción del gluta-mato.
Inhibidores de la colinesterasa
La acetilcolina es el neurotransminor relacionado específicamente con la memoria. Su aumento en el sistema nervioso central y muy especialmente en el hipocampo, es el objetivo primario de esta terapéutica. Existen tres formas de aumentarla, incrementando los precursores, actuando sobre los receptores o inhibiendo la acetilcolinesterasa. Tan solo estos últimos han logrado un beneficio y se han caracterizado por ser los más exitosos en la evidencia).
Existen múltiples publicaciones que nos muestran, en su contexto analítico, los beneficios o la efi-cacia de los tres medicamentos: Donepecilo, Galantamina y Rivastigmina para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Un ejemplo de ellos es un meta-análisis avalado por el Instituto Nacio-nal de Evidencia Clínica (NICE) de los Estados Unidos. Las diferencias de los estudios comparati-vos (cabeza a cabeza) no han demostrado diferencias fundamentales entre los tres medicamentos, cuando se comparan con los instrumentos estandarizados para tal fin, incluyendo el examen mental mínimo o Mini mental, en tratamientos de pacientes con EA leve o moderada, durante un período
58 ACGG ACP ACPB
no inferior a 24 semanas. Aunque el análisis se realiza sin hacer comparaciones entre ellos, podrían existir algunas diferencias, pero realmente son pocos los estudios que los comparan entre sí.
Todos estos medicamentos de segunda generación, suelen ser mejor tolerados que el primero de ellos, la Tacrina y que salió del mercado por los altos efectos secundarios. Se recomienda, no obstante, su titulación, iniciando con dosis bajas y aumentándola según tolerancia. Los efectos secundarios más frecuentes son a nivel del tracto gastrointestinal, tales como náuseas, vómito o diarrea.
El Clorhidrato de Tacrina fue el primer inhibidor de colinesterasa en obtener la aprobación para el tratamiento específico de la EA, pero ha sido desplazado por nuevas moléculas con menos efectos secundarios. En la actualidad contamos con tres inhibidores de colinesterasa de segunda generación que surgieron como una buena alternativa ante la problemática de los efectos secun-darios.
El Donepecilo fue la segunda droga en el mercado y la de mayor número de ensayos clínicos. Tiene una vida media de 70 horas otorgando una sola toma diaria. Un estudio doble ciego multicéntrico mundial incluyó cerca de 2000 pacientes y mostró mejoría tanto cognoscitiva como funcional, en el grupo tratado en general. Su efecto a largo plazo, mayor de dos años, es más efectivo si se compara con el grupo control.
Los nuevos estudios de este medicamento se han dirigido hacia los pacientes con componente vascular asociado o con demencia vascular. La FDA lo ha aprobado en el tratamiento de la EA se-vera, basándose principalmente en un estudio de 249 pacientes muy ancianos en este estadio de la enfermedad, cuyo beneficio fue bien documentado, aunque se sigue trabajando en una mejor casuística.
Una de las recientes evidencias se dirige hacia el tratamiento a largo plazo, incluyendo pacientes con EA severa. En este estudio a tres años se incluyeron 286 pacientes y al final hubo una clara diferencia a favor de los tratados. No obstante, se presentaron efectos secundarios en un gran número de ellos. El mismo autor publica, en el mismo año, un estudio con resultados alentadores en un gran número de pacientes, con la particularidad de ser muy ancianos, en promedio 85 años, y también con demencia severa (Mini mental menor de 10).
Hoy en día es claro que los beneficios de la intervención farmacológica no solo van dirigidos a la es-fera cognoscitiva, sino al área comportamental. En un estudio controlado, doble ciego y aleatorizado que incluyó 240 pacientes con EA severa y trastornos del comportamiento, en el 62% de ellos se redujo al menos el 30% en el puntaje de la escala del inventario comportamental, denominado en la literatura como el NPI.
La Rivastigmina es un inhibidor seudo-irreversible de la acetilcolinesterasa y el único que inhibe la butirilcolinesterasa. Tiene una acción selectiva en la corteza cerebral y el hipocampo con un metabo-lismo que es independiente del citocromo P450.
La Rivastigmina fue investigada en Estados Unidos en el marco de un amplio estudio multicéntrico, doble ciego, controlado contra placebo, de dosis máxima tolerada, y posteriormente un estudio mul-ticéntrico sobre 3300 pacientes permitió evaluar su seguridad y eficacia a 2 dosis de 1-4 mg/día y 6-12 mg /día versus placebo.
Al igual que ocurrió con el Donepecilo, hay estudios que se han dirigido a demostrar su efectividad a largo plazo, en periodos de más de dos años. Una de las particularidades de la Rivastigmina es que ha incursionado en el tratamiento de otras demencias diferentes a la EA y muy especialmente en el tratamiento de las demencias subcorticales tales como la demencia por cuerpos de Lewy y en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson.
En este último estudio se incluyen otros elementos de análisis a los 6 meses de intervención, tales como la atención o la velocidad del procesamiento en 487 pacientes con enfermedad de Parkinson más demencia. En otro reciente estudio demuestra los beneficios a un año en este grupo de pa-cientes.
59ACGG ACP ACPB
Uno de los aspectos más esperados de la Rivastigmina es conocer la real aplicación del medica-mento en forma de parches transdérmicos de liberación sostenida. El estudio IDEAL, de parches transdérmicos con rivastigmina en pacientes con EA y realizado en 21 países con cerca de 1200 pacientes, mostró iguales beneficios que con las cápsulas, pero con una reducción significativa de los efectos secundarios. La Galantamina es el más reciente de los medicamentos aceptados por la FDA para el tratamien-to específico de la EA. Tiene como característica farmacológica diferencial que no sólo inhibe la colinesterasa, sino que también actúa sobre receptores nicotínicos a nivel cerebral, hecho conocido desde las primeras fases de la investigación.
Se destaca respecto a su mecanismo de acción una modulación alostérica sobre los receptores, es decir, que el medicamento puede unirse a un receptor diferente al nicotínico y realizar sin embargo una acción nicotínica en un receptor no predestinado para ello.
Un meta-análisis publicado en el 2005 muestra, en más de 3000 pacientes, efectos positivos y uni-formes con dosis mayores a 8 mg/día. Uno de los campos terapéuticos más estudiados por este me-dicamento, se centra en el tratamiento de la EA con componente vascular asociado, aunque también existe evidencia de los otros medicamentos en el tratamiento de la demencia vascular.
En resumen, los tres medicamentos han demostrado ser seguros y eficaces en cuanto a los parámetros aceptados internacionalmente. Igualmente, pueden mejorar algunos aspectos del com-portamiento. Los efectos secundarios, tal como lo reseñamos, son especialmente en el tracto gas-trointestinal (náuseas, vómito y diarrea) y su prevalencia es dosis-dependiente.
Estabilizador del glutamato (Memantina)
Una de las líneas más recientemente aceptadas y aprobadas para el tratamiento específico de la EA es la relacionada con nuevos medicamentos que actúan sobre otros neurotransmisores como es el caso del glutamato y la sustancia Memantina. Este medicamento, recientemente aceptado por la FDA, ha mostrado ser igualmente efectivo en el tratamiento de las demencias y en particular de la enfermedad de Alzheimer en estadios moderados a severos, cumpliendo con los mismos criterios de rigurosidad que han sido utilizados para los inhibidores de colinesterasa. Un estudio básico fue el de Reisberg en el 2003, pues mostró una buena mejoría en la funcionalidad de los pacientes con demencia moderada y severa.
En un meta-análisis de buena calidad, se revisó la eficacia y seguridad de la Memantina en pacientes con enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y mixta, incluyendo estudios no publicados y de propiedad de la industria farmacéutica. Los resultados mostraron cómo existía un beneficio en los estadios moderados a severos, tanto de la EA como de las demencias vasculares. En estadios leves los beneficios son referidos como marginales.
Tratamientos basados en otras hipótesis fisiopatológicas
La terapia antiamiloide es ya una realidad. Tal como se ha discutido con anterioridad, el péptido beta amiloide se relaciona con la formación de la placa de amiloide y con la mutación de su proteína precursora. Las mutaciones de las presenilinas 1 y 2 comparten un componente del complejo de la gama secretasa. De igual manera, el alelo E4 de la APOE, también tiene un papel importante en la formación del beta amiloide. Son muchos los productos que se dirigen a modificar la acumulación de amiloide de una manera activa o pasiva.
La forma activa de dirige a la disminución del beta amiloide (ßA), partiendo de la proteína precur-sora (APP) y Bloqueo de la ß secretasa, la gama secretasa. La forma pasiva se dirige a formar Anticuerpos anti ßA e Inmunoglobulinas.
60 ACGG ACP ACPB
La terapia anti proteína TAU hace parte de los nuevos medicamentos para el tratamiento de la EA. El Clorhidrato de Metiltininium (MTC) es una sustancia que disuelve polímeros de la proteína TAU (Filamentos helicoidales pareados) y se convierte en la primera monoterapia que inhibe la agregación de la proteína TAU.
Finalmente es importante destacar que existen claras indicaciones de tratar todos y cada uno de los factores de riesgo cardiovascular, tales como hipertensión arterial o dislipidemias, pues su interven-ción modifica la incidencia de la enfermedad de Alzheimer. Esta particularidad nos demuestra aún más que la intervención específica se ve claramente modificada cuando tenemos en cuenta la co-morbilidad de los pacientes, entre muchos otros factores que definen las intervenciones integrales.
BIBLIOGRAFIA
1. Mattson MP. Pathways towards and away from Alzheimer’s disease. Nature. 2004. 430: 631-639.
2. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry. 1982 Sep; 139(9):1136-9.
3. Stern Y, Hesdorffer D, Sano M, Mayeux R. Measurement and prediction of functional capacity in Alzheimer’s disease. Neurology. 1990 Jan; 40(1):8-14.
4. Takeda A, Loveman E, Clegg A, Kirby J, Picot J, Payne E, Green C. A systematic review of the clini-cal effectiveness of donepezil, rivastigmine and galantamine on cognition, quality of life and adverse events in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2006 Jan; 21(1):17-28.
5. Farlow M, Gracon SI, Hershey LA, Lewis KW, Sadowsky CH, Dolan-Ureno J. A controlled trial of tacrine in Alzheimer’s disease. The Tacrine Study Group.JAMA. 1992 Nov 11; 268(18):2523-9.
6. Rogers SL, Friedhoff LT. The efficacy and safety of donepezil in patients with Alzheimer’s disease: results of a US Multicentre, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. The Donepezil Study Group. Dementia. 1996 Nov-Dec; 7(6):293-303.
7. Greenberg SM, Tennis MK, Brown LB et al. Donepezil therapy in clinical practice: a randomized cross-over study. Arch Neurol 2000; 57(1): 94-99.
8. Malouf R and Birks J. Donepezil for vascular cognitive impairment. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; (1): CD004395.
9. Marder K. Donepezil in patients with severe Alzheimer’s disease: double-blind parallel-group, pla-cebo controlled study. Curr Neurol Neurosci Rep. 2006 Sep; 6(5):364-3.
10. Winblad B, Kilander L, Eriksson S, Minthon L, Batsman S, Wetterholm AL, Jansson-Blixt C, Ha-glund A. Severe Alzheimer’s Disease Study Group. Donepezil in patients with severe Alzheimer’s disease: double-blind, parallel-group, placebo-controlled study. Lancet. 2006 Apr 1; 367(9516):1057-65.
11. Erratum in: Lancet. 2006 Jun 17; 367(9527): 1980. Lancet. 2006 Nov 11; 368(9548): 1650.
12. Campanozzi MD, Casali E, Neviani F, Martini E, Neri M. Evaluation of the slopes of cognitive im-pairment and disability in Alzheimer’s disease (AD) patients treated with acetylcholinesterase inhibi-tors (AChEl). Arch Gerontol Geriatr. 2007;44 Suppl 1:91-6.
13. Winblad B, Wimo A, Engedal K, Soininen H, Verhey F, Waldemar G, Wetterholm AL, Haglund A, Zhang R, Schindler R. 3-year study of donepezil therapy in Alzheimer’s disease: effects of early and continuous therapy. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006; 21(5-6):353-63.
61ACGG ACP ACPB
14. Cummings JL, McRae T, Zhang R; Donepezil-Sertraline Study Group. Effects of donepezil on neuropsychiatric symptoms in patients with dementia and severe behavioral disorders. Am J Geriatr Psychiatry. 2006 Jul; 14(7):605-12.
15. Rösler M, Anand R, Cicin-Sain A, Gauthier S, Agid Y, Dal-Bianco P, Stähelin HB, Hartman R, Gharabawi M. Efficacy and safety of rivastigmine in patients with Alzheimer’s disease: international randomized controlled trial [see comments] BMJ 1999; 318:7184 633-8.
16. Grossberg G, Irwin P, Satlin A, Mesenbrink P, Spiegel R. Rivastigmine in Alzheimer disease: efficacy over two years. Am J Geriatr Psychiatry. 2004 Jul-Aug; 12(4):420-31. Erratum in: Am J Geriatr Psychiatry. 2004 Nov-Dec; 12(6):679
17. Simard M, van Reekum R. The acetylcholinesterase inhibitors for treatment of cognitive and behavioral symptoms in dementia with Lewy bodies. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004 Fall; 16(4):409-25.
18. Emre M, Aarsland D, Albanese A, Byrne EJ, Deuschl G, De Deyn PP, Durif F, Kulisevsky J, van Laar T, Lees A, Poewe W, Robillard A, Rosa MM, Wolters E, Quarg P, Tekin S, Lane R. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson’s disease. N Engl J Med. 2004 Dec 9; 351(24):2509-18.
19. Wesnes KA, McKeith I, Edgar C, Emre M, Lane R. Benefits of rivastigmine on attention in demen-tia associated with Parkinson disease. Neurology. 2005 Nov 22; 65(10):1654-6.
20. Poewe W, Wolters E, Emre M, Onofrj M, Hsu C, Tekin S, Lane R; EXPRESS Investigators. Long-term benefits of rivastigmine in dementia associated with Parkinson’s disease: an active treatment extension study. Mov Disord. 2006 Apr; 21(4):456-61.
21. Winblad B, Grossberg G, Frölich L, Farlow M, Zechner S, Nagel J, Lane RIDEAL: a 6-month, double-blind, placebo-controlled study of the first skin patch for Alzheimer disease. Neurology. 2007 Jul 24;69 (4 Suppl 1):S14-22.
22. Winblad B, Cummings J, et al. IDEAL: a 24 week placebo controlled study of the first transdermal patch in Alzheimer’s disease - rivastigmine patch versus capsule. Oral Presentation at the 10th Inter-national Congress of Alzheimer’s and Related Disorders (ICAD), Madrid, Spain, 19 July 2007.
23. Pereira EF, Reinhardt-Maelicke S, Schrattenholz A, Maelicke A, Albuquerque EX. Identification and functional characterization of a new agonist site on nicotinic acetylcholine receptors of cultured hippocampal neurons. J Pharmacol Exp Ther. 1993 Jun; 265 (3):1474-91.
24. Maelicke A, Coban T, Storch A, Schrattenholz A, Pereira EF, Albuquerque EX. Allosteric modu-lation of Torpedo nicotinic acetylcholine receptor ion channel activity by noncompetitive agonists. J Recept Signal Transduct Res. 1997 Jan-May; 17(1-3):11-28.
25. Loy C, Schneider L. Galantamina para la enfermedad de Alzheimer (Revisión Cochrane tradu-cida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
26. McKeith I. Galantamine for vascular dementia. Lancet Neurol. 2002 Aug; 1(4):210.
27. Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S, Bullock R, Lilienfeld S, Damaraju CV. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer’s disease combined with cerebrovascular disease: a randomized trial. Lancet 2002 Apr 13; 359(9314):1283-90.
28. Ritchie CW, Ames D, Clayton T, Lai R. Metaanalysis of randomized trials of the efficacy and safe-ty of donepezil, galantamine, and rivastigmine for the treatment of Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry. 2004 Jul-Aug; 12(4):358-69.
62 ACGG ACP ACPB
29. Reisberg B. Memantine in the treatment of moderate to severe dementia. N. Engl. J.Med. 348 (14), 1333-1341, 2003.
30. McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19; (2):CD003154.
31. Siemers ER, Quinn JF, Kaye J, Farlow MR, Porsteinsson A, Tariot P, Zoulnouni P, Galvin JE, Holtzman DM, Knopman DS, Satterwhite J, Gonzales C, Dean RA, May PC. Effects of a gamma-secretase inhibitor in a randomized study of patients with Alzheimer disease. Neurology. 2006 Feb 28; 66(4):602-4.
32. Aisen PS, Saumier D, Briand R, Laurin J, Gervais F, Tremblay P, Garceau D. A Phase II study targeting amyloid-beta with 3APS in mild-to-moderate Alzheimer disease. Neurology. 2006 Nov 28; 67(10):1757-63.
33. Vogel T, Benetos A, Verreault R, Kaltenbach G, Kiesmann M, Berthel M. Risk factors for Alzheimer: towards prevention? Presse Med. 2006 Sep; 35(9 Pt 2):1309-16.
34. Van Marum RJ. Current and future therapy in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol. 2008 Jun;22(3):265-74.
35. Hogan DB, Bailey P, Black S, Carswell A, Chertkow H, Clarke B, Cohen C, Fisk JD, Forbes D, Man-Son-Hing M, Lanctôt K, Morgan D, Thorpe L. CMAJ. 2008 Nov 4;179(10):1019-26. Diagnosis and treatment of dementia: Nonpharmacologic and pharmacologic therapy for mild to moderate de-mentia.
TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS VASCULARES
La Demencia Vascular (DV) tiene una prevalencia de 1.2 a 4.2% en las personas mayores de 65 años y hace parte de un 10-50% de los casos de demencia dependiendo de los criterios de diagnós-tico y de la población estudiada.
Con respecto a la fisiopatología, Hachinski describe en estudios posmorten de pacientes con diag-nóstico de demencia vascular versus controles una disminución de acetilcolintransferasa (marcador de la síntesis de acetilcolina) en particular en áreas del cerebro como la corteza, hipocampo y el cuerpo estriado. Lo anterior sugiere en general que existe una degeneración de neurotransmisores colinérgicos en la demencia vascular y podría explicar, en teoría, el efecto benéfico de la terapia farmacológica con inhibidores de la acetilcolinesterasa. Por otro lado la memantina ha sugerido un beneficio modesto en la demencia vascular basada en la reducción de la actividad glutamatérgica implicada en la neurotoxicidad evidenciada dentro de la fisiopatología de la enfermedad cerebrovas-cular.
Desde la introducción y la definición del concepto de demencia vascular cada vez surge más evi-dencia que apoya el beneficio del tratamiento farmacológico de esta entidad así como la demencia tipo Alzheimer.
La DV puede resultar de diversos tipos de enfermedad cerebrovascular incluyendo enfermedad cerebrovascular multiinfarto, infartos corticales, lacunares, infartos estratégicos y lesiones de la sus-tancia blanca. En principio el manejo de la DV se enfocaba en la prevención secundaria de todos los factores de riesgo para evitar la recurrencia de ataques cerebrovasculares pero el tratamiento actual incluye además el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa y Memantina, prevención de factores de riesgo y un sin número de medicamentos antipsicóticos, inductores del sueño y otros encargados de controlar los demás síntomas de demencia vascular.
Roman et al. Reporta un análisis combinado de al menos dos grandes estudios aleatorizados (Black. Et al 2003; Wilkinson et al 2003), doble ciego, placebo controlado seguido a 24 semanas
63ACGG ACP ACPB
que involucró a 1.219 pacientes con demencia vascular entre leve y moderada. En el estudio de Black se incluyeron 603 pacientes con diagnóstico de demencia vascular según los criterios del National Institue of neurological Disorder and Stroke (NINDS) y el (Association Internationale pour la Recherche et l´Enseigment en Neuroscienciences (AIREN),(NINDS-AIREN) y fueron aleatorizados a donepecilo a dosis de 5 mg, 10 mg y placebo, se utilizaron como primera medida de descenlace las dos escalas; ADAS-cog (Alzheimer´s Disease Assessment Scale-cognitive subscale) y la escala CIBIC-plus (Clinician´s Interview-based Impression of change-Plus, y como segunda medida de de-senlace el Minimental Scale.
El estudio reveló diferencias significativas a favor del donepecilo versus el placebo en pacientes con probable demencia vascular. El subanálisis del ADAS-cog demostró de manera significativa una mejoría en las escalas de cognición con donepecilo 5 mg dia -1,67 p=0.02 y donepecilo 10 mg/d, -2.60, p<0.001. El estudio de Wilkinson incluyó 616 pacientes 423 con donepezilo y 193 con placebo y demostró mejoría en escalas de CIBIC-plus con frecuencias de efectos adversos bajas.
Varios estudios más y análisis en Cochrane reportan beneficio en cognición, función global y habili-dad en desarrollar actividades de la vida diaria además de buena tolerabilidad.
Con galantamina los estudios encontrados (Erkinjunti et al 2002; Erkinjunti et al 2004; Thavichachart et al 2006) son difíciles de interpretar por que los estudio involucraban pacientes con otros tipos de demencias Craig et al, 2006 en una revisión sistemática de Cochrane, concluye que los datos y el tiempo de registro de los estudios sugieren algún beneficio sobre el placebo pero no hay un estudio clínico que incluya un número significativo de pacientes y se producen altos porcentajes de efectos gastrointestinales.
Auchus et al 2007, publica un estudio con 788 pacientes con diagnóstico de probable demencia vascular con criterio por resonancia con tratamiento aleatorizado a 26 semanas encontrando una mejoría no significativa tanto en el ADAS-cog como en el ADCS-ADL, que eran los desenlaces pri-marios y fue efectiva en cognición incluyendo funciones ejecutivas.
La memantina fué evaluada con dos estudios clínicos controlados (Orgozozo et al 2002 ; Wilcokc et al 2002), donde la evaluación clínica de cognición mostró algún beneficio pero fue difícil concluir sobre el nivel de beneficio general a 6 meses, ó al menos no se evidenció un deterioro en las fun-ciones globales ni en conducta. Wilcokc et al 2000, en un análisis post hoc sugiere la posibilidad de mayor efectividad de la memantina en enfermedad de pequeño vaso.
La Rivastigmina había sido objeto de pequeños estudios y estudios abiertos que no fueron con-clusivos, Moreti et al 2008, evalúa la rivastigmina en demencia vascular multinfarto y en demencia vascular subcortical encontrando mejoría significativa en todos los síntomas de conducta excepto las alucinaciones.
Un metaanálisis de tratamiento farmacológico en demencia vascular de estudios clínicos controla-dos que incluyó tres estudios con donepecilo, dos con galantamina, uno con rivastigmina y dos con memantina.
Cada estudio mostró como desenlace primario escalas validadas en demencias como ADAS-cog, CIBIC-plus y CGIC, y como desenlaces secundarios MMSE, GBS, ADL
En total se incluye en el análisis un número de 3.093 pacientes en el grupo tratado con medicación y 2090 en el grupo que recibió placebo. Los estudios evaluaron los tratamientos a 6 meses. En la valoración de las funciones cognitivas por metaanálisis los estudios clínicos con inhibidores de la colinesterasa mostraron diferencias significativas en el ADAS-cog a favor de los medicamentos com-parados con el placebo.
Los siguientes fueron los rangos descritos para cada uno de los medicamentos: rangos desde -1.10 puntos (95% CI -2.15 a -0.05) con rivastigmina, -2.17 (95% CI -2.98 a 1-35) en donepezilo a dosis de 10 mg dia, -1,60(95% CI -2.39 a 0.80) con galantamina y por último -1,86(95% CI -2,79 a 0.94) en
64 ACGG ACP ACPB
el tratamiento con memantina. También encontraron diferencias por metanálisis significativas para ADAS-cog a favor de donepezilo y rivastigmina, en MMSE con donepezilo, rivastigmina y meman-tina. Pero no se demostró ningún beneficio en escalas de Actividades de la vida diaria (ADL) ni en las escalas de puntuación de inventarios neuropsiquiátricos como el NPI de Cummings. A pesar de los resultados que en la mayoría de estudio se concluyen como significativos en análisis considera esta evidencia como modesta, está dada por solo uno a dos puntos de diferencia en la escala de ADAS-cog y no hay un efecto correspondiente en la impresión global, funcional o en conducta. A pesar de que el efecto del tratamiento en la escala de ADAS-cog fue consistente, estadísticamente significativo y se correlaciona con el efecto en la escala de minimental (MMSE) la ausencia de un efecto sustentado en resultados globales debilita su significancia clínica. La conclusión final de este metanálisis reporta que existe un pequeño beneficio en cognición con un significado clínico incierto en pacientes con demencia vascular leve a moderada, y que los datos son aún insuficientes para generalizar y globalizar su uso.
La Asociación de Psicofarmacológia Británica publicó un consenso de expertos para revisar la evi-dencia del tratamiento de las diferentes demencias donde incluyen un análisis de la evidencia en demencia vascular y concluyen que existe evidencia no muy clara que soporta el uso de medica-mentos inhibidores de la acetilcolinesterasa y de memantina en el tratamiento de la demencia vascu-lar, no obstante el tamaño del efecto es pequeño y puede no ser clínicamente significativo. Mientras existe evidencia para anticolinesterásicos tipo donepecilo, rivastigmina y galantamina, y para inhibi-dor de recaptación de glutamato (galantamina) en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer no existe clara evidencia con los mismos medicamentos en el tratamiento de la demencia vascular.
El ginkgo biloba tiene estudios pequeños, muy cortos y con pobre validación interna que permiten dar una recomendación acerca de un efecto benéfico muy pequeño que puede no tener un sig-nificado clínico. El grado de recomendación es pobre para demencia vascular. Un estudio clínico, doble ciego, placebo controlado y aleatorizado con unestracto de gingo biloba demostró ser seguro y evidenció un beneficio modesto objetivado por escala de ADAS-cog. No se encontraron estudios es-pecíficamente de tratamiento de demencia vascular con vitamina e, estatinas, estrógenos, vitamina b12, acido fólico que permitan dar alguna recomendación como en enfermedad de Alzheimer.
El nimodipino fue por primera vez evaluado mediante un estudio clínico, aleatorizados y placebo controlado seguido a 52 semanas, encontrando que el desenlace primario no fué modificado y solo algunos desenlaces secundarios como la fluidez en la producción del lenguaje y una leve diferencia en los puntajes en el MMSE. Lo anterior permite dar una evidencia de no efecto en la progresión de la demencia vascular.
En cuanto a la prevención de factores de riesgo, Román et al, 2004; Román et al,2005 incluye dentro de la prevención de la demencia vascular la prevención de todos los factores de riesgo tanto para enfermedad cerebrovascular como factores de riego para la demencia vascular como son la hiper-tensión arterial, la ausencia de mediación antihipertensiva, diabetes, tabaquismo, historia de enfer-medad cardiovascular, fibrilación auricular, hipertrofia de ventrículo izquierdo, hiperhomocisteine-mia, hipotensión ortostática, apnea del sueño, y recientemente descritos las infecciones crónicas, elevación de la Proteína C reactiva.
Hanon et al 2008, realiza una revisión extensa de numerosos estudios que han demostrado la relación de los factores de riesgo para la enfermedad cerebro vascular con la declinación cognitiva y los estudios con seguimientos hasta más de 4 años (PROGRES Y HOPE) donde se demuestra una reducción significativa (34% y 41% respectivamente) del deterioro cognitivo con tratamientos antihipertensivos comparado con el placebo.
Por último aunque se encuentran contados estudios que evalúen de manera precisa la evidencia que respalde la recomendación de pentoxifilina en pacientes con demencia vascular multinfarto, es-tos estudios concluyen que existe beneficio evaluado mediante escalas de ADAS) y Gottfries, Brane, Steen Scale (GBS), Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale y MMSE. El uso de la citicolina bi-fosfato es no recomendado pues existen estudios clínicos aleatorizados doble ciego seguidos a 12 meses en pacientes con demencia vascular según criterios del NINDS-AIREN y DSM IV, donde no se evidenció ningún beneficio en el desempeño neuropsicologico ni en los estudios de volumetría por resonancia que se realizaron con seguimiento a 12 meses.
65ACGG ACP ACPB
BIBLIOGRAFIA.
1.Herbert R. Brayne C. Epidemiology of vacular dementia. Neuroepidemiolgy 1995; 14: 240-57.
2. Knopman D, Parisi J, Boeve BF, et al, Vascular dementia in a population-based autopsy study. Arch Neurol, 2003; 60 569-75.
3. Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J, Multi-infarct dementia: a cause of mental deterioration in the elderly, Lancet, 1974;2:207-210.
4. Cummings JL, Chilinesterase inhibitors: anew class of psycotropic componds. Am J Psychiatry 2000: 157;4-15.
5. Black et al. How to treat vascular Dementia?. Stroke 2003: 2331-2332.
6. Roman, GC, Wilkinson DG, Doody RS, Black SE. Combined Analysis of two Large-Scale Clinical Trial. Cement Geriatr Cogn Disord. 2005; 20:338-344.
7. Black SE, Román GC, Geldmacher DS et al. Efficacy y tolerability of Donepezil in Vascular De-mentia. Stroke 2003;34:2323-2332.
8.Wilkinson D, Doody R. Helme R. et al. Donepezil in vascular dementia: a rabdomized, placebo-controlled study. Neurology. 2003;Aug 26;61(4): 479-86.
9. Malouf R, Birks j. Donepezil for vascular cognitive impairment. Cochrane database Syst Rev. 2004;(1): CD004395.
10. Mendez MF, Younesi FL, Perryman KM, et al. Use of Donepezil for vascular Dementia: Prelimi-nary clinical experience.J Nueropsychiatry Clin neurosci 11:2, 1999. 268-269.
11. Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S et al. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer´s disease combined with cerebrovascular disease: a rabdomized trial. Lancet 2002 (13);359 (9314):1283-1290.
12. Thavichachart N, Phanthumchinda K et al. Efficacy study of galantamine in possible Alzhimer dis-ease with or without cerebrovascular disease and vascular dementia in Thai patients: a slow-titration regimen. Ltd INt Clin Pract, May 2006, 60, 5 533-540.
13. Craig D, Brigs J. Galantamine for vascular cognitive impairment. Chochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25(1) CD 004746.
14.Auchus AP, Brascher HR, Salloway S. Galantamine treatment of vascular dementia: a randomized trial. Neurology, 2007. Jul 31;69(5):448-58.
15. Orgozozo JM, Rigaud AS, Stöffler A et al. Efficacy and safety of Memantine in patients with mild to moderate vacular dementia: A rabdomized, placebo-controlled trial (MMM300). Stroke 2002;33;1834-1839.
16. Wilcock G, Möbius HJ, Stöffler A. A double-blind, placebo.controlled multicentre study of meman-tine in mild to moderate vascular dementia. Int Clin Psychopharmacol 2002 nov; 17 (6):297-305.
17. Moretti, R, Torre P, Antonello RM et al. Rivastigmine in subcortical vascular dementia: an open 22 month study. J Neurol Sci. 2002 Nov 15;203-204;141-6.18. Moretti R, Torre P, Antonello RM, Cazzato G. Rivastigmine, controlled, open, 12-month study in 208 patients. Am J Alzheimers Dis Demen. 2003 Sep-Oct;18(5):265-72.
66 ACGG ACP ACPB
19. Moretti R, Torre P, Antonello RM, Cazzato G. Rivastigmine, superior to aspirine plus nimodipine in subcortical vascular dementia: an open, 16-month, comparative study. Int J Clin Pract. 2004 Apr58(4)346-53.
20. Moretti R, Torre P, Antonello RM, Cazzato G. Diferent responses to rivastigmine insubcortical vascular dementia and multinfarct dementia. Am J Alzhemeirs Dis other Demen. 2008;23(2):167-76.
21. Kavirajan H, Schneider L. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and meman-tine invascular dementia: a meta-analysis of randomized controlled trial. Lancet Neurol. 2007;6:782-92.
22. Burns, A. O´Brian J, BAP Dementia Consensus group, Auriacombe S. et al. Clinical practice with anti-dementia drugs : a consensus statement from British Association for Psycopharmacology. J Psycopharmacology, 2006 Nov ;20 (6):732-55.
23. Le Bars PL, Katz MM, Berman N, Itil TM, Fredman AM, Schatzberg AF. A Placebo-controled, double-blind, randomized trial o fan extract of Gonkgo Biloba for demencia. JAMA, 1997 Oct 22-29;278:1327-32.
24. Pantoni L, Teodoro del Ser, Soglian AG et al. Efficacy and Safety of Nimodipine in Subcortical Vascular dementia: A Randomized Placebo-controlled trial. Stroke 2005;36;619-624.
25. Roman GC. Vascular dementia. Advances in nosology, diagnosis, treatment and prevention. Panminerva Med. 2004 Dec; 46(4):207-15.
26. Roman GC. Vascular dementia prevention: a risk factor analysis. Cerebrovascular Dis. 2005;20 Suppl 2:91-100.
27. Hanon O, Duron E. Vascular risk factor, cognitive decline and dementia. Vascular Health and Risk management. 2008:4(2) 363-381.
28. Black RS, Barclay LL, Nolan KA, Thaler HT, Hardiman ST, Blass JP. Pentoxifilina in cerebrovas-cular dementia. J Am Geriatric SOC. 1992 Mar; 40(3):237-44.
29. No Autor Listed. European Pentoxifilina Multi-infarct Dementia Study. Eur Neurol, 1996;36(5):315-21.
30. Cohen RA, Browndyke JN, Moser DJ, Paul RH, Gordon N, Sweet L. Long-term citicolina (cytidine diphosphate choline) use in patients with vascular dementia: neuroimaging and neuropsychological outcomes.Cerebrovasc Dis, 2003; 16(3): 199-204.
67ACGG ACP ACPB
TERAPIA DE LA DEMENCIA MIXTA
Una demencia mixta se define como el deterioro cognitivo capaz de limitar la independencia y la vida diaria del individuo que es secundario a la existencia simultanea de Enfermedad de Alzheimer y Enfermedad cerebro vascular, documentada por la sintomatología y la Neuroimagen.
En la Enfermedad de Alzheimer lo más característico es el deterioro de la memoria y en la Enferme-dad cerebro vascular la alteración en la función ejecutiva.
Sin embargo aun es lícito preguntarse si existe la Demencia Mixta como entidad independiente y aun no tenemos un consenso diagnóstico para Demencia Mixta.
Aun nos podemos preguntar si es una entidad independiente o es un paso de transición entre la En-fermedad de Alzheimer y la Demencia Vascular y existe un solapamiento entre ambas entidades.
Kalaria y Ballard opinan que la Demencia Mixta es un continuo en cuyos extremos está la Enferme-dad de Alzheimer y la Demencia Vascular.
En relación al tratamiento, un meta – análisis evaluó la eficacia de galantamina versus placebo en el tratamiento del trastorno cognoscitivo vascular, la demencia vascular y las demencias “mixtas”. Los pacientes fueron seleccionados de acuerdo a criterios diagnósticos estandarizados como el NINDS – AIREN (del inglés “National Institute of Neurological Disorders and Stroke” y del francés “Association International pour la Recherche et l´ Enseignemente en Neurosciences”), el ADDTC (del inglés “California State Alzheimer´s Disease Diagnostic and Treatment Centre”) y el ICD – 10 (del inglés “International Classification of Diseases of World Health Organization”). La eficacia de la galantamina se evaluó de acuerdo a medidas de desenlace primarias como la función cognoscitiva y el funcionamiento global.
Dos estudios cumplieron con los criterios diagnósticos para su inclusión. El primero (GAL-INT 6) fue un ensayo clínico, multi – céntrico, doble – enmascarado, de 26 semanas, en personas con de-mencia vascular y Enfermedad de Alzheimer con evidencia por imágenes de enfermedad cerebro vascular, donde 396 pacientes fueron asignados de forma aleatoria a galantamina 16 a 24 mg al día y 196 a placebo. Las personas se clasificaron en tres grupos de acuerdo a ciertas características clínicas. El primer grupo comprendió aquellos pacientes con Enfermedad de Alzheimer y lesiones cerebro vasculares (50%), con deterioro de la memoria y otras funciones cognoscitivas, de carácter progresivo durante por lo menos 6 meses, con evidencia por imágenes de enfermedad cerebro vascular. El segundo grupo incluyó a personas con una probable demencia vascular (41%), si pre-sentaban deterioro cognoscitivo de progresión fluctuante o escalonada, manifestado a los 3 meses de un ataque cerebro vascular. El tercer grupo consideró a los pacientes con un diagnóstico interme-dio (9%), donde compartían características clínicas de los dos grupos anteriores. Las variables de evaluación analizadas fueron la cognición, medida con la Escala de Evaluación de la Enfermedad de Alzheimer (la sub-escala de cognición), ADAS – cog y el funcionamiento global con la Entrevista del Clínico basada en la impresión del cambio más los aportes del cuidador, CIBIC plus.
El segundo estudio (GAL-INT 26) de 740 personas, doble – enmascarado, aleatorio, con grupo pla-cebo y control, de 26 semanas de duración, donde se comparo la eficacia de galantamina a la dosis de 8 o 12 mg 2 veces al día versus placebo en pacientes con demencia vascular.
En el estudio GAL-INT 6 se encontró que cuando se comparó galantamina versus placebo en pa-cientes con demencia vascular y Enfermedad de Alzheimer más enfermedad cerebro vascular, se beneficiaron las personas en el grupo de galantamina al evaluar la cognición (mejoría de 1,7 pun-tos en la Escala ADAS – cog en el grupo de galantamina comparado con deterioro de 1 punto con respecto al puntaje de base en el grupo placebo, p=0,0001), las actividades de la vida diaria (p=0,005), el comportamiento (p=0,05) y el estado clínico global (0,001). Los pacientes en el grupo de galantamina presentaron una mayor tasa de retiros antes de finalizar el estudio (riesgo relativo 2,80) y una mayor proporción de eventos adversos, como nauseas con un riesgo relativo de 3.99 y vomito de 0,22.
68 ACGG ACP ACPB
En el estudio GAL-INT 26 donde 390 personas recibieron placebo y 396 galantamina, en demencia vascular, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el grupo de galantamina, en relación a cognición (p < 0,001) y funciones ejecutivas, en el plazo de 26 semanas. No hubo cam-bios con respecto al placebo cuando se evaluaron las actividades de la vida diaria, la conducta y el funcionamiento global. En cuanto a eventos adversos las personas en el grupo de galantamina tuvieron más de un evento adverso que los llevo al retiro del estudio en el 13% de los casos, versus el 6% en el grupo placebo.
Las conclusiones para la práctica clínica de los estudios con galantamina en demencia mixta sugieren que existe una débil evidencia para su uso. Al considerar este posible beneficio se debe tener en cuenta su tolerabilidad, pues los pacientes en el grupo activo tuvieron mayores tasas de re-tiro y eventos adversos como nauseas y emesis. Se necesitan más estudios que definan el subgrupo de demencia vascular a tratar. No existe suficiente evidencia aun para recomendar la galantamina en el tratamiento de la demencia vascular.
Un meta análisis evaluó la eficacia y seguridad de la Memantina en el tratamiento de la demencia de Alzheimer, la demencia vascular y la demencia mixta. Se incluyeron diez estudios publicados con Memantina que evaluaron la eficacia y la tolerabilidad de este medicamento en diferentes tipos de demencia y a diversas dosis. Varios ensayos clínicos pequeños y cortos evaluaron la Memantina en demencia mixta. Se estudió el efecto de 10 mg de Memantina versus placebo en personas con En-fermedad de Alzheimer, demencia vascular severa y demencia mixta a 12 semanas y se encontró un beneficio en el grupo de Memantina al evaluar la impresión global clínica, con un riesgo relativo de 3,30 y p=0,0003. Los resultados no fueron conclusivos al evaluar la funcionalidad de los pacientes en los dos grupos. Otro estudio determinó el efecto de Memantina a la dosis de 20 a 30 mg al día en personas con Enfermedad de Alzheimer, demencia vascular leve a moderada y demencia mixta de 4 – 6 semanas. Se encontró un efecto benéfico a favor de Memantina al evaluar la impresión global clínica. Un estudio evaluó la cognición y los resultados fueron a favor de Memantina, con un riesgo relativo de 3,04. Otro estudio concluyó que la Memantina fue superior al placebo en relación a las actividades de la vida diaria, aunque hubo discrepancias al presentar los resultados (p<0,00001). Un estudio encontró que Memantina fue superior a placebo al analizar comportamiento y estado de ánimo (p<0,00001). La Memantina presenta un buen perfil de tolerabilidad, sin diferencias al com-pararlo con el placebo.
Se presentaron dificultades durante el análisis de los resultados por la heterogeneidad de los estu-dios al evaluar cognición. Los estudios pequeños y cortos sugieren un beneficio con la terapia de Memantina en las actividades de la vida diaria, la función cognoscitiva y el comportamiento, en pacientes con demencias de diferentes etiologías; sin embargo la información es insuficiente y no permite obtener conclusiones aplicables a la práctica clínica. El meta-análisis concluye que 20 mg de Memantina al día comparado con placebo, reduce el deterioro clínico del paciente con Enferme-dad de Alzheimer moderada a severa, a 28 semanas. Las personas con demencia vascular leve a moderada que recibieron 20 mg de memantina al día tuvieron menos deterioro cognitivo a 28 sema-nas, sin embargo los resultados no fueron evidenciados clínicamente.
Un meta – análisis estudió la eficacia de la vinpocetina, en personas con deterioro cognitivo vascular, Alzheimer o demencia mixta. La vinpocetina es un ester etílico sintético de apovincamina (alcaloide de la vinca), conocido desde la década de los 70, que aun no ha sido aprobado por la FDA en el tratamiento del deterioro cognoscitivo. El meta – análisis incluyo tres estudios, 583 pacientes en total con demencia, que recibieron vinpocetina versus placebo. Al analizar los resultados las conclusiones no son aplicables a la práctica clínica, a pesar que los resultados son a favor de la vinpocetina, pero el número de pacientes tratados a 6 meses fue pequeño. Se requieren más estudios clínicos para evaluar la eficacia de la vinpocetina en los pacientes con deterioro cognoscitivo.
Un ensayo clínico multi – céntrico, aleatorio, doble – enmascarado, con grupo paralelo, estudió la eficacia y seguridad de galantamina a largo plazo (6 meses) en pacientes con Enfermedad de Alzheimer mas enfermedad cerebro vascular (demencia mixta). Se evaluó el desempeño cognoscitivo con la escala ADAS cog /11 en 188 pacientes en el grupo activo (galantamina 24 mg
69ACGG ACP ACPB
al día) y 94 personas en el grupo control (placebo). Las personas en el grupo activo mostraron un beneficio clínica y estadísticamente significativo de su cognición a 6 meses (p> 0,005). Se realizo una extensión del estudio (abierto sin grupo control) a 6 meses con el tratamiento activo, demostrán-dose mejoría de la función cognoscitiva.
Un estudio piloto de 26 semanas con rivastigmina a la dosis de 6 a 12 mg al día demostró estabili-zación en la cognición, las actividades de la vida diaria, el funcionamiento global y el comportamiento de las personas con demencia mixta. Estos resultados están limitados por la ausencia de un grupo placebo y el tamaño de muestra, requiriéndose la realización de ensayos clínicos controlados con un mayor número de pacientes.
Recomendaciones
La Enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demencia irreversible mientras que la demencia vascular es la segunda causa más frecuente. Estas patologías comprenden una carga emocional y económica alta para las personas que las padecen, para sus cuidadores y los sistemas de salud. En algunos casos no es fácil diferenciar entre demencia de Alzheimer y demencia vas-cular, utilizándose el término demencia mixta cuando se sobreponen las dos patologías, sin poder aclararse aun si se trata de una entidad clínica aislada o si se encuentra en un punto de transición entre las dos enfermedades. Actualmente los inhibidores de colinesterasa son los tratamientos que han demostrado ser eficaces en cuanto a estabilizar la función cognoscitiva de los pacientes con Enfermedad de Alzheimer, sin embargo al evaluar la evidencia existente en los pacientes con com-ponente vascular asociado, no existe una indicación para su uso y se requieren más estudios clíni-cos aleatorios controlados, y con criterios de inclusión específicos para este subtipo de demencia. En relación a los antagonistas débiles de los receptores de NMDA (N – metil – D – aspartato) como la Memantina no existe tampoco suficiente evidencia para su utilización. El medicamento vinpocetina ha sido prometedor desde el punto de vista de las ciencias básicas, pero no hay suficiente evidencia para recomendarlo en la práctica clínica diaria.
70 ACGG ACP ACPB
BIBLIOGRAFIA
1. Kallaria RN Ballard C. Overlap Between pathology of Alzheimer disease and vascular Dementia Alzheimer Dis Assoc Discord 1999 ;13 supp 3
2. Snowdon DA Greiner LH Brain infartion and the clinical expression of Alzheimer disease The Num study JAMA 1997;277
3. Goulding JM Signorini DF Inverse relatiom between Braak stage and cerebrovascular pathology in Alzheimer predominant dementia J neurog neurosug and pschy 1999; 67 654-657
4. De la torre JC Alzheimer Disease as vascular disorder Stroke 2002; 33 1152
5. Fernando MS Ince PG Vascular pathologyes and cognition in a population based cohort of elderly people J neurol Sci 2004; 226 : 13 17
6. LinksSzatmari SZ, Whitehouse PJ. Vinpocetine for cognitive impairment and dementia.
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003119.
7. Bullock R, Erkinjuntti T, Lilienfeld S; GAL-INT-6 Study Group. Management of patients with Alzheimer’s disease plus cerebrovascular disease: 12-month treatment with galantamine. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004;17(1-2):29-34.
8. LinksSmall G, Erkinjuntti T, Kurz A, Lilienfeld S. Galantamine in the treatment of cognitive decline in patients with vascular dementia or Alzheimer’s disease with cerebrovascular disease. CNS Drugs. 2003;17(12):905-14.
9. LinksErkinjuntti T, Kurz A, Small GW, Bullock R, Lilienfeld S, Damaraju CV; GAL-INT-6 Study Group. An open-label extension trial of galantamine in patients with probable vascular dementia and mixed dementia. Clin Ther. 2003 Jun;25(6):1765-82.
71ACGG ACP ACPB
TERAPIA DE LA DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (DFT)
Actualmente se prefiere el término Demencia frontotemporal (DFT) al de Demencia de Pick, en aquellas demencias caracterizadas por alteraciones en el comportamiento y en el lenguaje y que muestran en las imágenes atrofia de las regiones cerebrales frontal y temporal anterior.
Se estima que la DFT responde por el 20% de casos de demencias degenerativas con inicio presenil y las investigaciones post-morten reportan una frecuencia del 3 al 10%. Usualmente ocurre en el rango de edad entre 35 y 75 años, con una edad promedio de comienzo hacia los 58 años, y se acepta por la mayoría de expertos, una subdivisión en tres tipos diferentes de DFT: 1) Una variante frontal o comportamental (DFTvf), 2) Una variante temporal afásica, llamada Afasia pro-gresiva fluente o Demencia semántica, y 3) una Afasia progresiva no fluente. Sin embargo, hay otras entidades con manifestaciones motoras que tienen hallazgos clínicos y patológicos asociados de DFT entre las cuales se cuentan la Degeneración Corticobasal, la Parálisis Supranuclear Progresiva y la Enfermedad Motoneuronal. Estas variantes difieren en su presentación clínica y en las regiones cerebrales afectadas.
Los hallazgos neuropatológicos de la DFT son bastante heterogéneos. Se caracterizan por gliosis, pérdida neuronal y degeneración espongiforme superficial en las cortezas frontal y/o temporal. Las llamadas células de Pick son neuronas abalonadas que se presentan con frecuencia variable y mu-chos autores dividen la patología DFT en inclusiones tau-positivas y tau-negativas.
En cuanto al manejo de la DFT, como en los diferentes tipos de demencia, se consideran tratamien-tos no farmacológicos y farmacológicos.
No farmacológico.
Hay gran escasez de estudios acerca del manejo comportamental de la DFT. Livingston y cols., (2005) llevaron a cabo una revisión sistemática de diferentes abordajes psicológicos para el manejo de síntomas neuropsiquiátricos en demencia. Aunque esta revisión no fue específica para DFT sino que incluyó distintas etiologías de demencia, se concluyó que los manejos con evidencia positiva incluían técnicas centradas sobre el comportamiento de cada paciente individual y sobre educación y apoyo al manejo dispensado por el cuidador.
Farmacológico.
Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) han sido usados con algún gra-do de éxito en pacientes con DFT, mostrando eficacia sobre el comportamiento pero no sobre la cognición, desafortunadamente hay pocos estudios a gran escala que aborden este campo. Swartz y cols. (1997) estudió 11 pacientes con DFT en un ensayo abierto, a tres meses, utilizando fluoxeti-na, sertralina y paroxetina. Después de tres meses de tratamiento, 9 de 11 sujetos (82%) mostraron mejoría en al menos una de las siguientes alteraciones del comportamiento: desinhibición, compul-siones, alteraciones dietarias o depresión. No hubo empeoramiento de síntomas.
Moretti y cols., (2003) estudió 8 pacientes con DFT en un ensayo abierto, no controlado, utilizando paroxetina 20 mg/día. Después de 14 meses, los sujetos mostraron mejoría en síntomas compor-tamentales y disminución en el estrés del cuidador. Los puntajes basales de desempeño global, cognición y planeación permanecieron estables, mientras que hubo disminución en atención y razonamiento abstracto. La medicación fue bien tolerada y no hubo retiros.
Deakin y cols., (2004) estudió 10 pacientes en un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, utilizando paroxetina a 40 mg/día. Después de 6 semanas no se encontró beneficio en el compor-tamiento evaluado a través del NPI (Neuropsychiatric Inventory) o del CBI (Cambridge Behavioral Inventory). Además se documentó deterioro en tareas de discriminación visual, de aprendizaje con pares asociados, y de reconocimiento diferido.
Ikeda y cols., (2004) estudió 16 pacientes con DFT en un ensayo abierto, utilizando fluvoxamina,después de 12 semanas se apreció beneficio en el comportamiento, especialmente en conductas estereoti-padas.
72 ACGG ACP ACPB
Lebert F (1999), estudió 14 pacientes con DFT, utilizando trazodona (efecto agonista 5-HT1a y efecto inhibidor de recaptación de serotonina). Fueron tratados por 6 semanas, a una dosis de 150 mg/día las primeras 4 semanas y 300 mg7día, las últimas 2 semanas. Todos los pacientes mostraron mejoría de síntomas comportamentales, de una manera dosis dependiente. Al cabo de 4 semanas se notó disminución de irritabilidad, agresión, ansiedad y delirios, y a las 6 semanas, disminución de depresión, desinhibición y conducta motora aberrante.
Lebert F y cols., (2004) estudiaron 26 pacientes en un ensayo aleatorizado, doble ciego, placebo controlado, utilizando trazodona. Se empleo el NPI para su evaluación, encontrando una dismi-nución significativa del puntaje de más del 50% en 10 sujetos tratados con trazodona. Globalmente hubo una disminución del 25% del puntaje total en el 61% de los pacientes con DFT. La mejoría fue principalmente vista en irritabilidad, agitación, síntomas depresivos y alteraciones alimentarias. El medicamento fue bien tolerado.
Lebert F y cols., (2006) completaron una extensión abierta de este ensayo con trazodona, durante 2 años. Reportaron mejoría en los síntomas de comportamiento y en el puntaje total del NPI, mientras que en la cognición no se apreció beneficio. El principal evento adverso fue hipotensión arterial.
Se han utilizado tanto agonistas como antagonistas de la dopamina.
Imamura T y cols., (1998) estudiaron la bromocriptina (agonista D1 y D2) en pacientes con demen-cia, encontrando mejoría en síntomas de perseveración.
Moretti R y cols., (2002) trataron 3 pacientes (DFT) con selegilina, con mejoría significativa en el puntaje de NPI.
Goforth HW y cols., (2004) hacen reporte de un caso utilizando metilfenidato, demostrando me-joría en el comportamiento del paciente al mismo tiempo que normalización de ritmos en EEG y en SPECT.
Curtis RC y cols., (2000) utilizaron risperidona en una paciente de 42 años con DFT, apreciando una aparente estabilización de la declinación cognitiva, con mejoría en síntomas psicóticos e interacción social.
Moretti R y cols., (2003) reporta un grupo de pacientes con demencia de diversas etiologías, mane-jados con olanzapina, con mejoría en síntomas comportamentales en aquellos con DFT.
Sin embargo, el uso de neurolépticos ha sido cuestionado por diversos motivos. Pijnenburg y cols., (2003) llaman la atención sobre la vulnerabilidad de los pacientes con DFT en la aparición de sín-tomas extrapiramidales y la demora en la resolución de los mismos una vez suspendido el medi-camento. Recientemente, la FDA ha recomendado precaución en el uso de neurolépticos atípicos en pacientes ancianos con demencia, por una mayor mortalidad que con placebo, especialmente debida a causas cardiovasculares, incluyendo ECV y a infecciones. Así que deben adelantarse estu-dios de antipsicóticos en DFT para establecer seguridad y eficacia y de esta manera determinar si son de valor en el tratamiento de estos pacientes.
Dadas las alteraciones neuroquímicas conocidas en DFT, se considera que los inhibidores de colinesterasa tienen poco papel que jugar en el manejo. No obstante, Moretti y cols., (2004) realizaron un estudio abierto en 20 pacientes con DFT, utilizando rivastigmina. Después de 12 me-ses encontraron mejoría en alteraciones comportamentales y menor carga del cuidador, aunque no detectaron beneficio en el compromiso cognitivo.
73ACGG ACP ACPB
BIBLIOGRAFIA
1. Livingston et al Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsy-chiatric symptoms of Dementia. Am J Psychiatry 2005, 162(11):1996-2021.
2. Huey AD et al: A systematic review of neurotransmitter deficits and treatments in frontotemporal dementia. Neurology 2006, 66: 17-22.
3. Swartz et al: Frontotemporal dementia: treatment response to serotonin selective reuptake inhibi-tors. Journal of Clinical Psychiatry 1997, 58:212-6.
4. Lebert F. Trazodone in the treatment of behaviour in frontotemporal dementia. Human Psychop-harmacology: Clinical & Experimental 1999, 14:279.
5. Lebert F. Frontotemporal dementia: a randomised, controlled trial with trazodone. Dementia & Geriatric Cognitive Disorders Testa 2004, 17:355-9.
6. Lebert F. Behavioral benefits of trazodone are sustained for the long term in frontotemporal de-mentia. Therapy 2006, 3(1), 93-96.
7. Pijnenburg YA, et al: Vulnerability to neuroleptic side effects in frontotemporal lobar degeneration. Int J Geriatr Psychiatry 2003, 18(1):67-72.
8. Moretti R, et al: Rivastigmine in frontotemporal dementia: an open-label study. Drugs Aging 2004,21(14):931-7.
74 ACGG ACP ACPB
DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY
La demencia por cuerpos de Lewy es responsable de 15%-20% de los casos de demencia con-firmadas por autopsia en pacientes mayores . Los cambios histopatológicos característicos son la presencia de cuerpos de Lewy intracelulares y neuritas de Lewy, asociados a la presencia de abun-dantes placas seniles, pero escasos ovillos neurofibrilares .Estos cambios se pueden demostrar mediante inmunohistoquímica, utilizando α-sinucleína, lo que sugiere una asociación con otras α-sinucleinopatías, como la enfermedad de Parkinson.
En 2005 se hizo una revisión y publicación de los criterios diagnósticos de la enfermedad, que busca mejorar la sensibilidad de los mismos, al incorporar ítems que sugieren la presencia de cuerpos de Lewy, prestando especial atención a los signos y síntomas tempranos:
Cliterios diagnósticos
- Criterios centrales (esenciales para el diagnóstico de demencia por cuerpos de Lewy posible o probable):
- Demencia, definida como un deterioro cognoscitivo progresivo de magnitud suficiente para inter-ferir en la función social u ocupacional normal)
- El compromiso importante o persistente de memoria no necesariamente ocurre en las etapas tem-pranas de la enfermedad, pero es usualmente evidente con la progresión de la misma.
- Fallas en pruebas de atención, funciones ejecutivas, y habilidad visoespacial
- Criterios principales (dos o más son suficientes para el diagnóstico de demencia por cuerpos de Lewy posible o probable)
- Fluctuación de las funciones cognoscitivas, con variaciones importantes en la atención y el nivel de alertamiento
- Alucinaciones visuales recurrentes, que típicamente son bien estructuradas y detalladas
Síntomas y signos de parkinsonismo
- Criterios sugestivos (si uno o más están presentes en presencia de uno o más criterios principales, se puede hacer diagnóstico de demencia por cuerpos de Lewy posible o probable. En ausencia de criterios principales, uno o más criterios sugestivos son suficientes para hacer diagnóstico de de-mencia por cuerpos de Lewy posible. El diagnóstico de demencia por cuerpos de Lewy probable no debe hacerse basado únicamente en criterios sugestivos)
- Trastorno del comportamiento del sueño REM
- Sensibilidad severa a los neurolépticos
- Disminución de la recaptación del transportador de serotonina en ganglios basales, demostrado por PET o SPECT
- Soportan el diagnóstico (presentes con frecuencia, pero no se ha demostrado especificidad diag-nóstica):
- Caídas a repetición y síncope
- Pérdida de conciencia, transitoria e inexplicable
- Disfunción autonómica severa (hipotensión ortostática, incontinencia urinaria)
75ACGG ACP ACPB
- Alucinaciones en otras modalidades
- Ideación delirante
- Depresión
- Preservación relativa de las estructuras de lóbulo temporal en neuroimágenes (resonancia mag-nética, TAC)
- Disminución generalizada de la permisión en PT/SPECT, con disminución de la actividad a nivel occipital
- Scintigrafía miocárdica anormal
- Actividad de ondas lentas predominante en el EEG
- El diagnóstico de demencia por cuerpos de Lewy es poco probable:
- En presencia de enfermedad cerebrovascular evidente: signos neurológicos focales, evidencia imagenológica
- En presencia de otra enfermedad que explique la sintomatología
- Si el parkinsonismo aparece únicamente en fases tardías de la demencia
Alteraciones cognoscitivas
La demencia por cuerpos de Lewy es similar a la enfermedad de Alzheimer en cuando a su curso insidioso y progresivo. Sin embargo, los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy tienen mayores déficits en funciones atencionales y percepción visual, observándose mayor compromiso en pruebas como la copia de figuras y la prueba del reloj, mientas que los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan mayor compromiso de memoria y nominación, con puntuaciones menores en el MMSE (MiniMental State Examination).
Parkinsonismo
En la enfermedad de Parkinson asociada a demencia, los síntomas extrapiramidales suelen presen-tarse muchos años antes que la alteraciones cognoscitivas. En cambio, en la demencia por cuerpos de Lewy, el tiempo transcurrido entre la aparición del compromiso cognoscitivo y los síntomas mo-tores suele ser de un año, y cualquiera de los dos puede ser la primera manifestación de la enfer-medad.
El parkinsonismo debe ser espontáneo y no secundario al uso de medicamentos como neurolépticos. Los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy presentan principalmente rigidez y bradiquinesia, mientras el temblor es poco frecuente (3). También es frecuente la inestabilidad para la marcha, pero es menos severa que en la enfermedad de Parkinson.
Alucinaciones visuales
Los síntomas psicóticos ocurren en 80% de los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy, y uno de los síntomas más característicos son las alucinaciones visuales, que suelen ser bien estructura-das: objetos tridimensionales, personas o animales. La causa principal de las alucinaciones parece ser la depleción de acetil colina, sin embargo, otros neurotransmisores pueden estar involucrados, incluyendo la dopamina y la serotonina.
76 ACGG ACP ACPB
Fluctuaciones En Las Funciones Cognoscitivas
Las fluctuaciones en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy pueden confundirse con delirium, pero no se reconocen los factores precipitantes de las alteraciones cognoscitivas. Se presentan en 50%-75% de los pacientes y se han descrito principalmente alteraciones en la atención y fluctua-ciones en el estado de conciencia , pero también se pueden observar alteraciones en el contenido del pensamiento, con ideación delirante, y lenguaje desorganizado.
Somnolencia diurna excesiva
Los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy presentan usualmente somnolencia diurna. Debe descartarse siempre otras causas de somnolencia, incluyendo el uso de medicamentos y trastornos primarios del sueño (por ejemplo, apnea obstructiva del sueño). En la mitad de los pacientes se observa una eficiencia del sueño menor de la esperada.
Trastorno del comportamiento del sueño REM
Se refiere a la pérdida de la atonía muscular normal durante el sueño REM, con un aumento en la actividad muscular, que puede llevar a la actuación del contenido del sueño. Se considera que este trastorno puede ser secundario a compromiso de la formación reticular póntico-bulbar.
Usualmente, el trastorno del comportamiento del sueño REM precede la aparición de la demencia, las alucinaciones y el parkinsonismo, con un rango que ha sido descrito entre 6 meses y 55 años).
Disautonomía
La disautonomía es más frecuente en paciente con demencia por cuerpos de Lewy que en la en-fermedad de Alzheimer y en el envejecimiento normal, en especial la hipotensión ortostática y la hipersensibilidad del seno carotídeo.
Tratamiento
Un diagnóstico acertado, intervenciones no farmacológicas y tratamiento farmacológico son impor-tantes en el manejo de los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy
Tratamiento farmacológico antipsicóticos
Se utilizan con frecuencia para el tratamiento de los episodios de confusión, alucinaciones, agitación psicomotora e ideación delirante. Sin embargo, los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy presentan con mucha frecuencia efectos secundarios con los neurolépticos típicos y algunos atípi-cos. Específicamente, los agentes que son antagonistas D2 y tienen efectos anticolinérgicos pueden precipitar o exacerbar los signos extrapiramidales y el compromiso cognoscitivo respectivamente y la suspensión del medicamento no siempre revierte el efecto secundario.
Cerca de la mitad de los pacientes que reciben antipsicóticos típicos (Haloperidol, Flufenazina, clorpromazina) experimentan efectos adversos severos: sedación, rigidez, inestabilidad postural, caídas, confusión y síndrome neuroléptico maligno, aumentando al doble la tasa de mortalidad.
Los medicamentos neurolépticos que han mostrado una mejor respuesta son Quetiapina y Olan-zapina. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que Olanzapina podría exacerbar el compromiso cognoscitivo, por sus propiedades anticolinérgicas.
77ACGG ACP ACPB
Levodopa/Carbidopa
Generalmente es bien tolerada por los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy, disminuye los signos extrapiramidales. En pacientes jóvenes se observa un mejor control de los síntomas extrapi-ramidales que en pacientes mayores, sin embargo, la respuesta al medicamento es mucho menor a la observada en pacientes con enfermedad de Parkinson.
El medicamento debe iniciarse siempre a bajas dosis y hacer una titulación lenta y gradual, para evitar la exacerbación de los síntomas psiquiátricos. Los potenciales efectos secundarios incluyen alucinaciones visuales, ideación delirante e hipotensión ortostática.
Inhibidores de acetil colinesterasa
Los niveles de acetil colina cerebral están disminuidos de forma importante en las etapas tempra-nas de la demencia por cuerpos de Lewy. Los inhibidores de acetil colinesterasa pueden disminuir las fluctuaciones en la atención y el estado de conciencia, y mejorar las funciones cognoscitivas en estos pacientes.
Un estudio clínico con rivastigmina, que incluyó 120 pacientes, demostró un efecto favorable signifi-cativo sobre los síntomas comportamentales, comparado con placebo, en un período de 28 sema-nas.
Una revisión del grupo Cochrane, publicada en 2003, concluye que los pacientes con diagnóstico de demencia por cuerpos de Lewy y síntomas psicóticos o comportamentales se pueden beneficiar del uso de rivastigmina, si lo tolera, pero la evidencia es leve.
Adicionalmente, los síntomas gastrointestinales, hipersalivación, hipotensión postural y caídas pueden aumentar con la utilización de inhibidores de acetil colinesterasa.
Tratamiento del trastorno del comportamiento asociado al sueño REM
Las metas del tratamiento de este trastorno son minimizar las lesiones de los pacientes y su cón-yuge, y disminuir las interrupciones del sueño durante la noche. Clonazepam a bajas dosis (0.25-1 mg en la noche) usualmente es efectivo.
El tratamiento de este trastorno del sueño disminuye las fluctuaciones de las funciones cognosciti-vas y mejora la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares y cuidadores
Tratamiento no farmacológico
Las medidas de tratamiento no farmacológico parecen disminuir los síntomas y el compromiso funcional de los pacientes, pero ninguna ha sido evaluada de manera sistemática. Estas incluyen la modificación del ambiente (aumentar la iluminación, disminuir los ruidos), mejorar la visión y la audición de los pacientes (uso de anteojos y audífonos en caso de ser necesarios), y la creación de rutinas.
Se debe hacer intervenciones de psicoeducación a los familiares y cuidadores. Se ha demostrado que esta estrategia disminuye los episodios de agitación y ansiedad en los pacientes con demen-cia.
78 ACGG ACP ACPB
BIBLIOGRAFIA
1. Mosimann U, McKeith I. Dementia with Lewy bodies. Diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2003; 133: 131-142.
2. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al. Diagnosis and management of dementia
3. with Lewy bodies: third report of the DLB consortium. Neurology 2005; 65: 1863 – 1872.
4. Ferman R, Boeve B. Dementia with Lewy bodies. Neurol Clin 2007; 25: 741-760.
5. Neef D, Walling A. Dementia with Lewt Bodies: an emerging disease. Am Fam Physician 2006; 73: 1223-1229.
6. McKeith I, Mintzer J, Aarsland D, et al, on behalf of the International Psychogeriatric Association Expert Meeting on DLB. Dementia with Lewy bodies. Lancet Neurol 2004; 3: 19–28.
7. McKeith IG, Fairbairn AF, Perry RH, et al. The clinical diagnosis and misdiagnosis of senile demen-tia of Lewy body type (SDLT). Br J Psychiatry 1994; 165: 324–332.
8. Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ, et al. REM sleep behavior disorder and degenerative dementia: an association likely reflecting Lewy body disease. Neurology 1998; 51: 363–370.
9. Ferman TJ, Boeve BF, Smith GE, et al. Dementia with Lewy bodies may present as dementia and REM sleep behavior disorder without parkinsonism or hallucinations. J Int Neuropsychol Soc 2002; 8: 907–914.
10. Piggott MA, Perry EK, Marshall EF, et al. Nigrostriatal dopaminergic activities in dementia with Lewy bodies in relation to neuroleptic sensitivity: comparisons with Parkinson’s disease. Biol Psy-chiatry 1998; 44: 765–774.
11. McKeith I, Fairbairn A, Perry R, et al. Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of Lewy body type. BMJ 1992; 305: 673–678.
12. Burn DJ, McKeith IG. Current treatment of dementia with Lewy bodies and dementia associated with Parkinson’s disease. Mov Disord 2003; 18 (suppl 6): S72-S79.
13. Cummings JL, Street J, Masterman D, et al. Ecacy of olanzapine in the treatment of psychosis in dementia with Lewy bodies. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2002; 13: 67–73.
14. Molloy S, McKeith IG, O’Brien JT, et al. The role of levodopa in the management of dementia with Lewy bodies. J of Neurol, Neurosurg and Psychiatry 2005; 76: 1200–1203.
15. McKeith I, Del Ser T, Spano P, et al. Ecacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a ran-domised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet 2000; 356: 2031–2036.
16. Kaufer DI, Catt KE, Lopez OL, et al. Dementia with Lewy bodies: response of delirium-like fea-tures to donepezil. Neurology 1998; 51: 1512.
17. Wild R, Pettit T, Burns A. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2003;(3): CD003672.
18. Boeve B, Silber M, Ferman TJ, et al. Current management of sleep disturbances in dementia. Curr Neurol Neurosci Rep 2001; 2: 169–177.
79ACGG ACP ACPB
ATRAS