DEFINICINSe define al Traumatismo Craneoenceflico (TEC) como cualquier lesinfsica, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energamecnica. En el trauma craneal hay repercusin neurolgica con disminucin de laconciencia, sntomas focales neurolgicos y amnesia postraumtica.Consciente de su impacto,la OrganizacinMundialde laSalud(OMS) estableci baremos para la clasificacin de los TEC de acuerdo con su gravedad (escalade Glasgow o ECG):

Lesin cerebral

La lesin cerebral ms frecuente es por traumatismo craneoenceflico, producido poraccidentesde trfico, laborales, cadas o agresiones. Ms del 80% de los afectados de lesin cerebral se debe a accidentes de trfico de jvenes entre 15 y 30 aos.Hablamos de lesin cerebral cuando hay un problema importante que afecta a la cabeza: a la caja craneal y alcerebro.2.1. CAUSASLas causas ms frecuentes son: Accidentes de trfico: alrededor del 75%. Cadas: alrededor del 20%. Lesiones deportivas: alrededor del 5%.Cuando hay un impacto mecnico sobre lasestructurasdel encfalo, se provoca una lesin del tejido nervioso mediante dos mecanismos estrechamente relacionados:2.2.- LESINPRIMARIAResponsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen nada ms ocurrir la agresinmecnica.El impacto puede ser de dos tipos:Estticos:por ejemplo una pedrada. La importancia viene dada por la masa y lavelocidaddel objeto que colisiona. Este tipo de impacto es responsable de fracturas de crneo y hematomas extra y subdurales.Dinmico:por ejemplo, un accidente de trfico. Es elmodelode impacto ms frecuente y grave. Este tipo de impacto es el que suele provocar degeneracin de los axones (cilindroeje de laclulanerviosa) responsable del coma postraumtico, las contusiones, laceraciones y hematomas intracraneales.En el modelo dinmico tenemos: Energa absorbida por elcuerocabelludo y el crneo: sufre deformacin y/o fracturas. El impacto origina dos efectos mecnicos sobre el cerebro: Movimiento de traslacin: se desplaza la masa enceflica y otras estructuras del crneo y hay cambios en laPresinIntracraneal (PIC). Movimiento de rotacin: el cerebro se retarda con relacin al crneo.2.3.- LESINSECUNDARIASon las lesiones cerebrales provocadas por las agresiones que aparecen en los minutos, horas e incluso en los primeros das despus del traumatismo.Estas agresiones pueden ser de: Origen sistmico Bajada de la tensin arterial (hipotensin). Es la causa ms frecuente y de mayor repercusin en el pronstico de TCE. Aunque sea por breve periodo detiempo, afecta negativamente al resultado, pasando la mortalidad del 27% al 50%. Oxigenacin deficiente de lasangre(hipoxemia). Es una complicacin frecuente que se asocia a un aumento de la mortalidad, sobre todo cuando se asocia con bajada de la tensin arterial. Cantidad excesiva de anhdrido carbnico en sangre (hipercapnia). Anemia. Aumento de latemperaturacorporal (hipertermia) Disminucin del sodio en sangre. Aumento o disminucin de laglucosaen la sangre.Etc. Origen intracraneal Aumento de la tensin dentro del crneo (hipertensinintracraneal). la hipertensin endocraneal es la complicacin ms frecuente y la que ms afecta de forma adversa el pronstico del TCE. Convulsiones. Edema cerebral (inflamacino acumulacin excesiva de lquido) Acumulacin de sangre (Hiperemia). Hematoma cerebral tardo. Diseccin de la arteria cartida.El aumento de presin puede comprimir las arterias cerebrales produciendo una disminucin del aporte sanguneo (isquemia cerebral). La isquemia, bien por aumento de la presin intracraneal como por descenso de la presin arterial, se considera la lesin secundaria de origen intracraneal ms grave.EpidemiologaEl TEC es una causa frecuente de mortalidad y morbilidad en nuestro medio. Los accidentes de trnsito contribuyen a elevar las cifras de incidencia de esta enfermedad. En el Per, en la ltima dcada han ocurrido 700 000 accidentes de trnsito, que han ocasionado 31 0000 muertes y en los ltimos cuatro aos 117 000 personas quedaron discapacitadas de por vida. Laatencinsanitaria de estas vctimas cuesta alrededor de 150 millones de dlares anuales, cifra que representa el 0,17 % delProducto Bruto Interno(PBI), segn clculos oficiales.Aunque en principio no respetagrupoalguno de edad osexo, s tiene mayor incidencia en diferentesgrupos:Varones:tres veces ms frecuente que enmujeres.Edad:mayor frecuencia entre los 15 y los 29 aos.Atropellos y cadas,ms frecuentes en losniosy en los mayores de 65 aos.Los accidentes de motose centran fundamentalmente en los jvenes menores de 25 aos.SntomasLa escala de Glasgow (nivel de conciencia) nosmarcael grado de gravedad o severidad del TEC:LeveEn el TEC leve o concusin (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una prdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusin y amnesia. Existe una recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentracin omemoriapasajeras.ModeradoEn el TEC moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso. Clnicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar una intervencin neuroquirrgica adems estn asociados con una mayorprobabilidadde hallazgos anormales en lastcnicasde neuroimagen. Estos pacientes tambin pueden desarrollar un sndrome pos conmocin. El sndrome pos conmocin se refiere a unestadode inestabilidad nerviosa despus de un TCE leve o moderado. Las caractersticas principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentracin.GraveEn el TEC grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografa computarizada (TAC/TC) se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para elcontrolde la va area, ventilacin mecnica,evaluacino intervencin neuroquirrgica y monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). La recuperacin es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive ms de un ao.DiagnsticoEl pronstico y tratamiento del TEC dependen de la extensin y del tipo patolgico de lesin enceflica. La exploracin clnica debe delimitar la causa, el tipo, la localizacin y la extensin de la lesin.Es prioritario en el TCE asegurar una adecuada ventilacin, oxigenacin y estado circulatorio.Es pertinente considerar que una lesin cerebral no es causa de hipotensin.En ocasiones, lesiones como una laceracin del cuero cabelludo puede ocasionar un shock hemorrgico, sobre todo en nios pequeos.Hasta que se demuestre lo contrario, ante un TEC siempre consideraremos que existe lesin cervical, y por lo tanto el manejo del enfermo comprender la inmovilizacin de la columna cervical y maniobras que prevengandaoa este nivel.Hay que tener en cuenta que el organismo responde con hipertensin y bradicardia ante un aumento de la presin intracraneal. Por tanto la combinacin de hipertensin arterial progresiva, bradipnea y bradicardia es sugestiva de aumento sbito de presin intracraneal, que puede requerir intervencin quirrgica urgente.Es prioritaria la deteccin precoz de la hipertensin intracraneal (HIC) y su tratamiento adecuado, sobre eldiagnsticoexacto de las diferentes lesiones intracraneales, que se abordar una vez superado losproblemasque amenazan la vida del paciente. AnamnesisLo primero es asegurarse de que ha existido TEC y que laviolenciadel mismo justifica la clnica del enfermo y la realizacin de otros estudios.Se ha de registrar siempre: Interrogar a los testigos sobre el tipo de golpe, la hora, que permitir conocer laevolucindel enfermo, "cmo", estado del enfermo inmediatamente tras el golpe. Si existi/existe inconsciencia: Desde cundo, duracin. La presencia o no decrisisconvulsivas. El estado actual del enfermo. Se comparar con el inmediato tras el TCE y servir de orientacin para evidenciar empeoramientos. Para ello se utilizar la Escala de Coma de Glasgow. La ingestin o no dealcohol,drogas, etc. Los antecedentes neurolgicos del enfermo. Ingestin de alcohol: Aguda: aspectos legales, alteracin del nivel de conciencia. Crnica: Atencin a cuadros de privacin si el paciente ingresa. Mayor frecuencia de hematomas subdurales, que, dada la retraccin cortical de estos enfermos, ms el mal estado general que suelen presentar, pueden pasar desapercibidos, por lo que en caso de duda se realizar una TAC. Exploracin inicialSe valorarn: La presencia de heridas en scalp. Constantes vitales. Presencia de hematomas peri orbitarios/retro auriculares. Estado de consciencia (para ello se utilizar la GCS). Se anotar con ella la hora de toma dedatos. Exploracin neurolgica completa: pares craneales, conespecialatencin a las pupilas (tamao, forma, reactividad, simetra); extremidades (fuerza, tono y reflejos osteotendinosos). Exploracin general: descartar otras causas de alteracin del nivel de consciencia: metablicas, hemodinmicas, ingestin de drogas o alcohol.Independientemente de otras valoraciones, unindividuopadece una lesin craneoenceflica grave si presenta cualquiera de los siguientessignos: Anisocoria. Dficitmotorlateralizado. Lesin abierta de crneo. Dficit neurolgico. Fractura deprimida de la bveda craneal.Hay que insistir que esteexamenneurolgico debe realizarse con cierta periodicidad, lo que nos permitir detectar la aparicin de un deterioro. Pruebas complementariasRadiografa simple de crneo:Su limitacin para detectar lesiones intracraneales hace que tenga escasovaloren el manejo de los pacientes con TCE.Es deutilidaden la identificacin de lesiones penetrantes, fracturas con hundimiento, y en la localizacin de objetos metlicos o de cristal. No se deben ordenar su realizacin rutinariamente en pacientes con TCE menores.Algunos clnicos recomiendan la realizacin de radiografa simple de crneo en los nios dada la mayor deteccin de fracturas de crneo, en especial en los casos de fracturas con hundimiento y compuestos.TAC de crneo:La TAC de crneo es la tcnica de eleccin en el diagnstico de las lesiones asociadas a los TCE. Es de gran utilidad para la identificacin de las lesiones que precisan atencin quirrgica inmediata y ofreceinformacinpronstica en muchas lesiones.Los pacientes con TEC de bajoriesgono precisan estudio con TAC. Los pacientes de riesgo moderado y de riesgo elevado precisan estudio con TAC, de modo ms precoz cuanto mayor sea el riesgo. Los pacientes atendidos inicialmente en un centro hospitalario que no disponga de TAC pueden precisar el traslado a un centro que disponga de esta tcnica.

Complicaciones del TECHematoma extradural o epidural

Ilustracin 3 COMPLICACIONES DEL TECEs una coleccin de sangre entre el crneo y la duramadre cuya causa ms frecuente es la lesin traumtica de la arteria menngea media. En la mayora de los casos existe fractura lineal o con hundimiento.Clnicamente se debe sospechar ante todo paciente que ha sufrido un TEC con o sin breve prdida de conciencia y que tras un perodo de 1 a 24 horas (perodo lcido) entra en estado de coma, pudiendo haber dilatacin pupilar del lado lesionado y hemiparesia contralateral. Tras el intervalo lcido, que slo se da en un 12% de los casos y durante el cual el paciente est libre de sntomas, aparece cefalea, agitacin, vmitos, vrtigo, confusin, ausencia de respuestas y en ocasiones crisis convulsivas. Estos sntomas suelen ser progresivos y deben alertar ante la posibilidad de una complicacin del TEC.Este cuadro requiere ciruga inmediata. En cuanto al pronstico diversos autores refieren una mortalidad entre el 15 y el 25% de los casos, dependiendo en gran medida de la situacin clnica en que el paciente es operado.Hematoma subduralSon ms frecuentes que los anteriores. Generalmente son debidos a rotura de las venas comunicantes entre corteza cerebral y duramadre. Se localizan preferentes en la convexidad frontoparietal. Su incidencia es mayor en pacientes etlicos, ancianos y en aquellos con tratamiento anticoagulante.Su evolucin clnica es similar a la del hematoma epidural, aunque se extiende a lo largo de un mayor espacio de tiempo. Pueden acompaarse o no a fracturas del crneo. Aquellos que aparecen en las primeras 24 horas se denominan agudos, subagudos cuando lo hacen entre las 24 horas y 2 semanas, y crnicos cuando aparecen ms tardamente. Estos dos ltimos son de difcil diagnstico debido a que no se asocian los sntomas al traumatismo como consecuencia del tiempo transcurrido, o la levedad del golpe y por la presencia de sntomas dudosos (cambios decarcter, depersonalidad, cefaleas...).El hematoma subdural agudo requiere ciruga urgente. Presentan una alta mortalidad.Hemorragia subaracnoideaLa hemorragia subaracnoidea traumtica se acompaa a menudo de un hematoma subdural concomitante o de una contusin cerebral.Clnicamente se expresa mediante cefalea intensa, inquietud, febrcula, rigidez de nuca y otros signos menngeos. El diagnstico se realiza mediante TAC, y si es normal mediante la demostracin de un LCR hemorrgico.No requiere tratamiento quirrgico urgente.Hematoma intraparenquimatosoLos hematomas intraparenquimatosos traumticos pueden manifestarse como lesiones rpidamente expansivas o ser asintomticos. En la mayora de los casos existe fractura craneal asociada por golpe o contragolpe.Se requerir al Neurocirujano si: Tras la realizacin de TAC se demuestran lesiones intracraneales. GCS< 14. Presencia de crisis postraumticas. Hay signos clnicos o radiolgicos de fractura craneal. Presencia de vmitos o cefalea intensa. Presencia de rinorragia/rinolicuorrea u otorragia/otolicuorrea. Presencia de focalidad neurolgica.Tratamiento

Ilustracin4UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSLas bases conceptuales del manejo del TEC asientan sobre varios asertos que resumimos en rapidez de tratamiento, evitar daos secundarios y hospital adecuado. Es necesario recordar que los TEC que llegan vivos al hospital, transcurridos 30 minutos tras el impacto, generalmente no portan lesiones primarias incompatibles con la vida.Losobjetivosdel tratamiento inicial del TEC se concretan en conseguir: Ventilacin y estabilidad hemodinmica, Diagnstico y ciruga inmediata de lesiones ocupantes de espacio, Descartar y tratar las lesiones asociadas que amenazan la vida.Va areaLa presencia de un TEC grave o una situacin de coma definida como una puntuacin en la escala de Glasgow de 8 puntos o menor es indicacin de establecimiento de una va area definitiva.Es menos agresivo intubar y retirar precozmente el tubo endotraqueal si no es necesario en algunos pacientes, que someter a un TEC grave a losriesgosde elevacin de la PIC, hipoxemia, etc. por no intubarle.En el caso de que sea necesario intubar al paciente, recordar la mxima de que "todo TEC presenta, hasta que se demuestre lo contrario, una lesin cervical", por lo que hay que mantener en todo momento la alineacin e inmovilizacin cervical.VentilacinSe debe administraroxgenoa alto flujo a todo paciente con TCE, y garantizar una adecuada ventilacin para mantener la PaO2 por encima de 70 mmHg.Ante la presencia de signos de HIC se recomienda ventilacin asistida con hiperventilacin para mantener la PaO2 prxima a 28 mmHg.Es importante tener adaptado el enfermo al respirador, por lo cual ser necesario la sedo relajacin, para evitar la tos y lucha, que incrementaran la PIC.Considerar las caractersticas especficas de dichas drogas en el TCE. Se deben evitar sedantes deaccinprolongada, ya que no permiten evaluaciones frecuentes y existe riesgo de sobre sedacin.CirculacinNo se debe considerar inicialmente al TEC causa de hipotensin arterial. Por tanto, ante un poli traumatizado con TEC con signos de shock hay que proceder a una reposicin devolumenque mantenga la tensin arterial sistlica por encima de 90 mmHg.Una vez restaurada la volemia debemos reducir los fluidos a ritmo demantenimientode las necesidades basales.Existen suficientesevidenciasque demuestran la relacin entrevaloresms bajos de presin arterial media (PAM) en las primeras horas del TEC y mayor tasa de mortalidad, peores resultados funcionales, y mayor incidencia de complicaciones sistmicas. Pensamos que la PAM debe situarse al menos en cifras superiores a 80 mmHg. Es motivo de controversia la composicin ideal de la fluido terapia para reanimacin del TEC, excepto que deben evitarse lassolucioneshipotnicas como la dextrosa al 5% y los aportes elevados de glucosa.Indicaciones en el momento del altaNos debemos asegurar de que haya unapersonaresponsable del enfermo, de que comprenda las indicaciones y las asuma. Es til hacer las indicaciones entre testigos.Se le debe decir: El enfermo es enviado a su domicilio paraobservacin; es decir, al darle el alta no le aseguramos que no pueda empeorar en su domicilio, sino que dada la exploracin y laspruebasefectuadas, la posibilidad de que aparezca un empeoramiento son mnimas, pero existen. Es normal que el paciente presente cefalea, que puede durar hasta 24-48 horas y es de intensidad leve. Es imprescindible el reposo domiciliario, al menos 48 horas. Debe seguir una dieta blanda. Lo ms importante es valorar la evolucin temporal del enfermo. As, la presencia de una cefalea progresivamente menor, o de un vmitoaislado no suelen tener importancia. Encambio, una cefalea intensa y duradera, que va a ms y no cede con analgsicos habituales, la persistencia de vmitos sin relajacin con la ingesta o la tendencia al sueo del enfermo (o agitacin o el desinters por el medio) obligan a un traslado urgente a un centro hospitalario.PronsticoUn elevado porcentaje de afectados de TEC grave no llegar nunca a recuperarse en un grado que le permita tener autonoma pero, en algunos casos, puede llegar a conseguirse una situacin suficientemente satisfactoria.El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del pronstico en cualquier grupo de edad y especialmente en el anciano.En cuanto a la mortalidad, en los centros hospitalarios de alto nivel se sita entre el 20 y el 30%, tambin con diferencias con respecto a la edad: el mayor porcentaje de fallecidos se da entre los menores de 10 aos y los mayores de 65, siendo el Traumatismo Craneoenceflico la primera causa absoluta demuerteen los menores de 45 aos.Referencias1. Ostabal Artigas MI, Sanz Sebastin C. Epidemiologa, complicaciones y secuelas en el TCE. Rev Esp Neurol 1995; 10: 20-25.2. Murillo Cabezas F, Muoz Snchez MA, Domnguez Roldn JM, Santamara Mifsut JL. Traumatismo craneoenceflico. Med Intensiva 1996; 20: 79- 87.3. Marruecos Sant L, Prez Mrquez M, Betbes AJ, Rialp G, Molet J, Net A. Traumatismo craneoenceflico del adulto: aspectos clnicos y radiolgicos. Med Clin (Barc) 1996; 107: 405- 409.4. Curso de atencin inicial al Traumatizado. Grupo detrabajoen Trauma de SEMES Andaluca 1998.5. Montero Prez FJ, Roig Garca JJ, Jimnez Murillo L, Donnay Brisa G. Traumatismo craneoenceflico. En:Protocolosde actuacin enMedicinade Urgencias. Mosby/DoymaLibros: 173182.6. Kakarieka A, Braakman R, Schakel EH. Clasificacin del traumatismo craneoenceflico enfuncinde la tomografa computarizada: su valor pronstico. Neurologa 1995; 10: 159-161.7. Dappert B, Kaniecki RG. Urgencias neurolgicas enMedicinaInterna. En:Manual de Teraputica mdica. 8edicin. Masson-Little, Brown 1993: 596.8.LeyUrzaiz L, Parajn Da A, Vaquero Crespo J. Traumatismos craneoenflicos. En: Guas de actuacin en urgencias. McGraw Hill Interamericana 1998: 408- 412.