Objetivo General: Aplicar los cuidados de enfermería de

acuerdo a las necesidades del paciente con Dx Médico TEC Moderado.

Objetivos Específicos: Valorar las necesidades del paciente Planificar los cuidados de enfermería Ejecutar los cuidados que se han

planificado. Evaluar los resultados obtenidos.

Objetivos:ESTUDIO DE CASO

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE Apellidos y Nombres :

Jiménez Ramírez Maritza Danila. Edad: 25 años Antecedentes Personales: Asma Antecedentes Patológicos Familiares:

padre(hipertenso) Antecedentes Patológicos Personales: No

quirúrgico, no traumático. Fecha de atención: 5 de Agosto del 2013

CASO CLÍNICO PACIENTE INGRESA POR EMERGENCIA EL DIA

LUNES 5 DE AGOSTO DEL 2013 A LAS 20H30 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO:

Familiar de paciente refiere que hace +/- 30 minutos antes de su ingreso sufre accidente de tránsito mientras viajaba en bus es impactada por otro vehículo en movimiento por lo que presenta pérdida de conciencia por +/-15 mnts acompañado por vómito por 3 ocasiones, vértigo, presentando heridas en cara, epistaxis.

Signos vitales P.A 140/60 F.C 85 x´ F.R 22 x’

T°: 37 °C

Glasgow Inicial ocular: 4 verbal: 4 motora:5 total: 13

EXAMEN FÍSICO Cabeza : herida de +/- 5 cm de longitud Cara: Presencia de lesiones.

Ojos: hematoma en ojo izquierdoNariz: sin presencia de lesiones ni secreciones.

Labio superior herida de +/- 3 cm Abdomen blando depresible no doloroso

a la palpación. Piel: presencia de lesiones en

extremidades

Diagnóstico TEC Moderado Vértigo Postraumático

Exámenes diagnósticos Tomografía de cráneo simple.

TCEModerado

• lesiones de cabeza (craneo y facies) comprenden los traumatismos de cuero cabelludo, cráneo y encéfalo con o sin perdida del conocimiento

Ocasionado por:

• Accidentes de tráfico: alrededor del 75%.

• Caídas: alrededor del 20%.• Lesiones deportivas: alrededor

del 5%.

Signos y Síntoma

s

• Cefalea, mareo., vértigo,, debilidad, alteraciones en el estado de conciencia, hematemesis, vómitos

C.S.V NPO SS al 0.9 % 1000 cc a 50

ml/h Omeprazol 40 mg QD Ketorolaco 60 mg c/ 8 h. Plasil 1 amp c/12h Betasec 24 mg VO C/8h

6/08/13Dieta blanda

Ceftriaxona 2gr V.O c/12hS.V

T.A: 110/60P: 88 X’R: 20 X’T: 36 °C

7/08/13Dieta Blanda

Dexametasona 8mg c/8hS.V

T.A: 90/50P: 70 XR:18X’

T: 36.2 °C

8/08/13Dieta blanda

Dexametasona 8mg c/8hS.V

T.A 110/90P: 78X’R: 20X’T:37 °C

Medicamento

Uso Efecto Secundario

Cuidados de enfermería

OmeprazolAntiulceroso

Úlcera duodenal, úlcera gástrica benigna.

náusea, diarrea y cólico

no se debe administrar durante el embarazo y la lactancia. Altera la absorción de algunos medicamentos como el ketoconazol.

Ketorolaco Analgésico, antiinflamatorio y antipirético

dolor leve a moderado en el postoperatorio y en traumatismos musculosqueléticos

Gastrointestinales: Respiratorias Urogenitales

efecto antiagregante plaquetario, que podría complicar o prolongar la hemorragia materna.Antes del parto puede reducir e incluso anular la contracción uterina, retrasando el parto y prolongando la gestación.se excreta en la leche materna.

PlasilAntihemetico

Náusea y vómito inquietud, somnolencia, cansancio

depresión mental en pacientes con o sin previa historia de depresión.

BetasecAntivertiginoso

Vértigo, tinnitus y pérdida de la audición

trastornos gastrointestinales, cefalea, erupciones cutáneas y prurito.

PRECAUCIONEShistoria de úlcera péptica, embarazo y lactancia.

CeftriaxonaAntibióticos

contra orga nis mos grampositivos y gramnegativos

urticaria, rash, dolor en el sitio de inyección, fiebre, cefalea, mareos, vértigo

Cuando existe enfermedad hepática o renal combinada se debe disminuir la dosis. En los recién nacidos con ictericia

DexametasonaCorticoides

edema cerebral, síndrome nefrótico, osteoartritis reumática,

Menor retención de agua y electrolitos que otros corticoides. Aumento de apetito, insomnio, hemorragia digestiva.

Reduce su efecto si se administra con: rifampicina, fenobarbital, difenilhidantoína. Antagoniza los antihipertensivos y diuréticos.

déficit de volumen de líquidos. Perfusión tisular alterada: cerebral Integridad cutánea alterada. Riesgo de infección. Deterioro de la movilidad física. Riesgo de alteración de la

temperatura corporal. Déficit de autocuidados. Dolor. Nauseas. Ansiedad.

Problemas Patrón

Eliminación.

Patrón Cognitivo Perceptivo

Patrón Actividad y Ejercicio.

Patrón Percepción y manejo de la Salud.

Canalización de Vía venosa

Oxigenoterapia

Control de signos vitales:Los signos vitales pueden alertar sobre complicaciones como la insuficiencia respiratoria.

Vigilancia periódica de la permeabilidad de las vías aéreas

Control de Ingesta y eliminación Permite realizar balance hidroelectrolítico diario del paciente y planificar los volúmenes a administrar. La disminución de la diurésis puede ser consecuencia de la hipovolemia, incluida la deshidratación severa, insuficiencia renal o shock de cualquier etiología.

Obtención de muestras sanguíneas.

Observación de la coloración de piel y mucosasPalidez, cianosis, ictericia o la aparición de petequias que pueden indicar generalmente complicaciones graves.

Cuidados de enfermería

Curas locales de heridas.

Administración de medicamentos

Realizar en la medida de las posibilidades y disponibilidades, el baño de aseo diario y Cambios posturales Su objetivo es mantener la buena higiene y evitar úlceras por decúbito (escaras)

AlimentaciónSe realizará según indicación médica y estado del paciente ya sea por vía oral o parenteral. Mejora la resistencia a las infecciones.

Vigilancia continua del estado de conciencia, reactividad y reflejo pupilar, tipo de respiración y movilidad de los miembros.

Brindar apoyo psicológico a pacientes y familiaresSe considera como un factor de atención primaria, le corresponde en gran medida al personal de enfermería dar aliento a su paciente, explicarle en qué consiste la enfermedad y advertirle sobre los procederes a que será sometido.