daño renal agudo

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO.
Unidad Acadmica Facultad de Medicina.



DAO RENAL AGUDO

Dr. Eduardo Alvarez Sandoval.

Especialista en Nefrologa.

Postgraduado en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y de la

Nutricin Salvador Zubirn

2013.

DAO RENAL AGUDO
Masculino de 75 aos de edadHipertenso de 10 aos de evolucinIngres a una primera unidad de urgencias por presentar multiples picaduras por Hymenopteros en cara, cuello, tronco, extremidades superiores e inferiores. A su ingreso Hb de 14.6 gr/dL, Hto 42%, glucosa 100 mg/dL, Urea 40 mg/dL y CrS 1.4 mg/dL, ASAT 100 U/L, ALAT 120 U/L, CPK 400 U(L, ADO con positividad a hemoglobina sin eritrocitos en orina.24 horas posteriores ingres a una segunda unidad de urgencias con estado nauseoso, vmitos, desorientado, oligrico, y con Hb de 14.5 gr/dL, urea de 200 mg/dL y CrS 10 mg/dL, ASAT 1500 U/L, ALAT 1800 U/L y CPK 3000 U/LIngres a programa de hemodialisis aguda y a las 6 semanas recuper funcin renal.

DAO RENAL AGUDO

SEDIMENTO URINARIO BIOPSIA RENAL

ABEJA AFRICANA (Apis melliferascutellata)
MellitinaHialuronidasaFosfolipasas

DAO RENAL AGUDO

DAO RENAL AGUDO

DEFINICIONES:

FALLA RENAL AGUDA:

. Sindrome clinico de inicio subito ( Horas, dias o semanas )

. Disminucion de indice filtrado glomerular

. Retencion de productos nitrogenados

. Potencialmente reversible

DAO RENAL AGUDO:

. Sindrome clinico de inicio subito ( Horas, dias o semanas )

. Disminucion de indice filtrado glomerular

. Retencion de productos nitrogenados y liquidos

. Potencialmente reversible

Acute Kidney Injury Network (AKIN) September 2005.

DAO RENAL AGUDO

DEFINICIONES:

Acute Kidney Injury Network (AKIN) September 2005.

Normal Riesgo Dao Falla

Dao renal agudo

DAO RENAL AGUDO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS: (Presencia de enfermedad)

Abrupta reduccin de la funcin renal definida como:
Incremento absoluto en la creatintina srica igual o superior a 0.3 mg/dL oIncremento de igual o superior al 50% de la creatinina srica oReduccin en el volumen urinario ( 6 horas)
Estos criterios deben ser usados en el contexto de la presentacin clnica y siempre despues de un adecuado remplazo de lquidos y descartar una uropatia obstructiva

Metha et al.: Report of an Initiative to Improve Ortcomes in Acute Kidney Injury. Crit Care 11:R31, 2007

DAO RENAL AGUDO

CRITERIOS ESTADIFICACION: (Severidad de la enfermedad)


DAO RENAL AGUDO

ANTECEDENTES:
Se presenta en poblacin adulta y peditricaPacientes ambulatorios y hospitalizadosPacientes en hospitalizacin y en la UCIVariedad de manifestaciones clnicas (Mnimas elevaciones en la creatinina srica hasta anuria)

DAO RENAL AGUDO

ANTECEDENTES:
Complica 5 % de los ingresos hospitalarios y 30% de los ingresos a la UCILa oliguria (volumen de orina < 400 ml/da) es frecuente (50%) pero no necesariamente presente.Se diagnostica con estuduios rutinariosEs reversibleTiene una alta morbi-mortalidad hospitalaria dada la naturaleza de las enfermedades de base y sus complicaciones.

DAO RENAL AGUDO

MARCADORES:

CLINICOS:
Volumen urinario
BIOMARCADORES BIOQUIMICOS:
UreaCreatinina sricaCistatina C
Proteina de bajo peso molecular

Funcin: Inhibir cisteina proteasas

Se filtra, reabsorbe y se metaboliza en en el tbulo renal. No se secreta.

Sus niveles plasmaticos se correlacionan con el IFG

No se modifican sus niveles de acuerdo a edad, sexo o masa muscular.

Niveles sericos aumenta 1-2 das antes que cambios en la CrS

Permite diagnostico temprano de dao renal agud

DAO RENAL AGUDO

BIOMARCADORES:

BIOMARCADORES DE DAO TUBULAR:
N-acetil-B-D-glucosaminidasaMolcula de dao renal 1 (KIM-1)NGAL (Neutrofilo-gelatinasa asociada a lipocalina)
Proteina de 25 kD

El papel fisiolgico en el rin es desconocido

La expresin posterior al dao tubular puede jugar un papel en la induccin de la reparacin y re-epitelizacin tubular.

La expresin de NGAL en orina puede servir como un marcador temprano de dao renal agudo.

En un estudios los niveles de >50 mcg/l se correlacion en nios que mostraron un incremento del >50% en niveles de CrS posterior a ciruga cardiopulmonar.

Pico a las 2-4 horas del dao renal

DAO RENAL AGUDO

BIOMARCADORES:

BIOMARCADORES DE DAO TUBULAR:
INTERLEUCINA 18
Es una citocina pro-inflamatoria generada por tbulos renales con dao y liberada a la orina

En pacientes en UCI niveles de >100 pg/mL fue asociado con 6.5 veces mayor riesgo de desarrollar dao renal agudo en las proximas 24 horas

Pico a las 12 horas de dao renal

Por si sola no es un marcador confiable, pero si en asociacin con NGAL.

DAO RENAL AGUDO

BIOMARCADORES:

Causas potenciales de elevacin de BUN sin dao renal agudo:

Aumento en la produccin

Aumento en la ingesta proteica

Infusin de aminocidos

Sangrado gastrointestinal

Esteroides

Tetraciclinas

Causas potenciales de elevacin de CrS sin dao renal agudo:

Aumento de la liberacin muscular

Disminucin en la secrecin por frmacos: Cimetidina y Trimetropin

Interferencia con la reaccin de Jaffe: Cefalosporina y metanol

DAO RENAL AGUDO

CLASIFICACION ETIOLOGICA:

DAO RENAL AGUDO DE ORIGEN PRE-RENAL (55-60%)
Deplecin de volumen intravascular
Prdidas gastrointestinales

Prdidas renales

Prdida a un tercer espacio
Disminucin de gasto cardiaco
Enfermedades del miocardio

Hipertensin pulmonar
Vasodilatacin sistmica
Sepsis

Falla heptica
Vasoconstriccin renal
Ergotamina

Falla hepatica
Frmacos que alteren la autoregulacin del IFG

DAO RENAL AGUDO


DAO RENAL AGUDO DE ORIGEN RENAL (35-40%)
Enfermedades de grandes vasos
Arteria renal: Enfermedad ateroembolica

Vena renal: Trombosis de vena renal
Enfermedades del glomerulo y microvasculatura
Inflamatoria: GMNRP

Vasoespastica: Eclampsia

Hematologica: SUH
Enfermedades con dao predominantemente tubular
Isquemia por reperfusin

Toxinas endogenas

Toxinas exogenas
Enfermedades agudas del tubuloitersticio
Nefritis intersticial aguda

DAO RENAL AGUDO


DAO RENAL AGUDO DE ORIGEN POST-RENAL (5%)
Obstruccin ureteral
Intraluminal: Coagulos, litos

Extraureteral: Iatrgeno

Periureteral: Tumor o fibrosis
Obstruccin de cuello de vejiga
Intraluminal: Lito o cogulo

Intramural: Carcinoma

Extramural: Prstata
Obstruccin uretral
Valvas congenitas

DAO RENAL AGUDO

ABORDAJE CLINICO:

HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA

ANALISIS GENERAL DE ORINA

Flujograma de presiones arteriales, pesos, Crs, sodio, potasio , calcio y fosforo sricos

ANALISIS CLINICOS: BH completa, BUN, CrS, sodio, potasio, calcio y fosforo srico

INVESTIGACIONES ESPECIALES:

En orina: Eosinofiluria y electroforesis

Pruebas serologicas: ANCAS, complemento, AAN, crioglobulinas, electroforesis de proteinas, Ac antiDNA

EVALUACION RADIOLOGICA:

Radiografa simple de abdomen

USG renal

BIOPSIA RENAL

DAO RENAL AGUDO

HISTOPATOLOGIA DE DAO RENAL AGUDO

DAO RENAL AGUDO

ABORDAJE CLINICO:

ANALISIS GENERAL DE ORINA

DAO RENAL AGUDO

Cilindro pigmentado Cilindro leucocitario Cilindro hialino

Cilindro granuloso Cilindro eritrocitario Cilindro cereo

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ABORDAJE CLINICO:

FALLA RENAL AGUDA VS CRONICA
AGUDACRONICAHISTORIA Funcion renal previa normal Enfermedad renal previa Enfermedad cronica-degenerativaEXPLORACION FISICA Enfermedad de base Edema Encefalopata Retinopata Menor encefalopataLABORATORIO Normal o leve anemia Hiperkalemia severa Normo o hpocalcemia leveNormo o hiperfosfatemia leve Fosfatasa alcalina normal Anemia Hiperkalemia moderada Hipocalcemia severa Hiperfosfatemia severa Fosfatasa alcalina aumentadaULTRASONIDO Morfologa y tamao normal Buena ecogenicidad corteza Prominencia de piramides Irregularidad de bordes Aumento ecogenicidad cortical Disminucin de tamao

DAO RENAL AGUDO

ABORDAJE CLINICO:

IMGENES EN FALLA RENAL AGUDA:

Radiografa simple de abdomen

Urografa excretora

TAC simple y contrastada

USG renal

GG renal

RMN

Angiografa digital

Uretrocistograma miccional

DAO RENAL AGUDO

ABORDAJE CLINICO:

ULTRASONIDO RENAL EN DAO RENAL AGUDO

Puede ser portatil

No necesita medio contraste IV

No radiacin

Bajo costo

Hallazgos no especificos en falla de origen pre-renal y renal es de suma utilidad en diagnstico de TIPO POST-RENAL.

Sugieren dao crnico: Disminucin de tamao renal, aumento de ecogenicidad cortical o adelgazamiento de la corteza.

DAO RENAL AGUDO

ABORDAJE CLINICO:


Dao isqumico Dao Txico

Riones normales

DAO RENAL AGUDO

ABORDAJE CLINICO:


Riones normales Uropata Obstructiva

DAO RENAL AGUDO

HISTORIA CLINICA:

Factores de disminucin de perfusion renal

DEPLECION DE VOLUMEN (Hipotension ortostatica, mareos, etc)

Vmitos

Diarrea

Sudoracion profusa

Diuresis excesiva

Historia de trauma muscular

Fiebre, artritis y rahs (Vasculitis)

Disnea y hemorragia pulmonar (Sindrome pulmn rin)

Conocer la participacion de nefrotoxinas

Acetaminofn

Aminoglicosidos

Etilenglicol

Rabdomiolisis no traumatica (cocaina, infeccin, mioglobina)

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EXPLORACION FISICA:

PIEL:

Petequias, prpura y equimosis (Probable vasculitis)

OJOS:

Uveitis (Vasculitis)

Paralisis muscular ocular (Intoxicacion por etilenglicol o vasculitis)

CARDIOVASCULAR:

Hipotensin, oliguria,mareo (BVI) en casos como diarrea, vomitos, etc.

Hipertension, edema (AVI) en casos como glomerulonefritis, vasculitis.

ABDOMEN:

Buscar vejiga palpable (Obstruccin urinaria)

Presencia de ascitis (Sindrome nefrotico, falla hepatica)

EXTREMIDADES:

Edema

Dolor muscular (Rabdomiolisis)

Artritis (A reumatoide)

DAO RENAL AGUDO

FASES CLINICAS:
FASE INICIAL:
Dao de clulas epiteliales

Vasoconstriccin
FASE DE MANTENIMIENTO:
Obstruccin tubular

Vasoconstriccin secundaria

Congestin medular

Cambios en el KUFG
FASE DE RECUPERACION TEMPRANA
Restauracin de la integridad del epitelio tubular renal
FASE DE RECUPERACION FUNCIONAL
Vasodilatacin

DAO RENAL AGUDO

DAO RENAL AGUDO
Masculino, 74 aos de edad Diabtico tipo II de 10 aos de ser diagnosticado Ingresa a la unidad de urgencias por sindrome diarreico agudo de 2 das de evolucin, nauseas y vmitos de contenido gastrico. Estudios iniciales mostraron Hb 12.5 gr/dL, leucocitos 7,500 mm3, plaquetas de 150 000 mm3, urea 30 mg/dl y CrS 1.1 mg/dL, se inici gentamicina IM por 5 das hidratacin oral y antidiarreicos. Ingres a urgencias 10 das posteriores al inciio del sindrome diarreico con estado nauseoso, vmitos, temblor distal, disnea, oliguria, hipertenso y edema generalizado. Estudios a su ingreso Hb 10.1 gr/dL, leucocitos 10,000 mm3 y plaquetas de 200 000 mm3, urea de 300 mng/dl y CrS 14.1 mg/dL, sodio 135 mEq/L y potasio 7 mEq/L. Ingres a programa de hemodialisis y 4 semanas posteriores recuper funcin renal.

DAO RENAL AGUDO

NEFROTOXICIDAD POR AMINOGLICOSIDOS:

FISIOPATOLOGIA:
7-36% de pacientes que lo reciben presentar nefrotoxicidad. La unin a albmina es mnima Acumulan en las celulas tubulares renales de la corteza renal alcanzando una saturacin en los primeros 3 das del tratamiento. La elevacin del BUN y CrS ocurre en los primeros 5-7 das del tratamiento
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE NEFROTOXICIDAD:
Curso prolongado de tratamiento > 10 das Hipovolemia Sepsis Enfermedad renal pre-existente Edad avanzada Combinacin con cefalosporinas Exposicin concomitente con otros nefrotxicos (MC) Gentamicina>amikacina>tobramicina

DAO RENAL AGUDO
Masculino, 68 aos de edadHipertenso de larga evolucinDiagnstico de Aneurisma de Aorta abdominal DeBakey IIIEnfermedad renal crnica Estadio 4 KDOQI, CrS 3.8 mg/dLSe le indica realizar una TAC de abdomen simple y contrastada IV el 17 Mayo 2003El da 25 de Mayo del 2008 se document sindrome urmico con Hb de 12 gr/dL, leucocitos 7 000 mm3 y plaquetas de 130 000 mm3, urea de 222 mg/dl y CrS 14 mg/dl, sodio 138 mEq/L, potasio 5.8 mEq/L, calcio 9 mg/dL y fosforo 13 mg/dL.Ingres a programa de hemodialisis y falleci posteriormente por ruptura de aneurisma.

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DAO RENAL POR MEDIO CONTRASTE

DAO RENAL AGUDO

COMPLICACIONES:
METABOLICAS
Hiperkalemia

Acidosis metablica

Hiponatremia

Hipocalcemia

Hiperfosfatemia
GASTROINTESTINALES
Nauseas y vmitos

Gastritis

Sangrado gastrointestinal

Estomatitis

Pancreatitis

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COMPLICACIONES:
CARDIOVASCULARES
Edema agudo pulmonar

Arritmias

Derrame pericardico

Infarto del miocardio

Embolia Pulmonar
NEUROLOGICAS:
Irritabilidad neuromuscular

Asterixis

Colvulciones

Somnolencia

Coma

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Indice diagnsticoAzoemia pre-renalAzoemia renalFraccin excretada sodio % 3Concentracin U de sodio (mEq/L) 40Cociente UCr/PCr >40 8 1.018 500 20

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FENA: U/P Na / U/P Cr x 100

Sodio filtrado 27,000 mEq/da

Sodio excretado 150 mEq/da
Indice diagnsticoAzoemia pre-renalAzoemia renalFraccin excretada sodio % 1Concentracin U de sodio (mEq/L) 20

DAO RENAL AGUDO
Sobrecarga de volmen intravascularRestriccin de sal (1-2 gr/d) y agua (-1 ltDiurticos de asaUltrafiltracin por dilisisHiponatremiaRestriccin de ingesta de agua libre (oral y soluciones IV que contengan dextrosa)HiperpotasemiaRestriccin de ingesta de potasioEliminar diurticos ahorradores de KSol. Dext 50% 50 mL +10 U de IARBicarbonato de sodio (50-100 mEq)Gluconato de calcio(10 mL/5 min)DilisisAcidosis metablicaBicarbonato de sodio, manteniendolo en suero >15 meq/LDialisisHipocalcemiaCarbonato de calcio oralGluconato de calcio IV (10-20 mL)

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HiperuricemiaEl manejo usualmente no es necesario si es 100-150 o CrS >8-10 mg/dL

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TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL :

Tiempo de inicio
Sobrecarga de volumen que no respondi a diurticosHiperkalemia severa (>6.5 mEq/L)Acidosis metablicaManifestaciones de uremia
En ausencia de indicaciones absolutas:
Azoemia con BUN de 90-100 mg/dL
(UREA= BUN x 2.14)

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2. Modalidades
Hemodilisis. Covencional. Depuracin y UF secuencialHemodializadorHemodializadorUF y depuracin difusiva intermitenteUF intermitente seguida de dep difusivaTerapias de remplazo renal contnuo. Hemofiltracion VVC. Hemodilisis VVC. Hemodiafiltracin VVCHemodializadorHemodializadorHemodializadorUF y depuracion covectiva continuaUF y depuracin difusiva contuinuaUF y depuracin difusiva continuaDilisis peritoneal. Contnua. IntermitentePeritoneoPeritoneoDepuracin y UF contnuo intervalos /horaDep y UF intermitenten cambios desarrollados por 12 hras/2-3 das

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PRONOSTICO:
Mortalidad general del 50%Moralidad en UCI 70-80%

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PRONOSTICO

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DAO RENAL POR SEPSIS

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CASO CLINICO 1.
Masculino 40 aos de edad No es diabetico o hipertenso Postoperado de apendicectoma complicada con peritonitis secundaria Estudios preoperatorio con Hb 14 gr/dl, leucocitos 8 000 mm3, Plaquetas 300 000 mm3.
Urea 20 mg/dl, creatinina serica 1.0 mg/dL.
A la semana de la cirugia presenta drenaje de material purulento por herida quirrgica
clinicamente con TA 110/60 mmHg, FC 100 por minuto, FR 18 por minuto, Temperatura

de 38.5oC, uresis de 1500 ml/da. Paraclinicamente con Hb 10 gr/dl, leucocitos

18 000 mm3, Plaquetas 300 000 mm3, Urea 80 mg/dl, Crs 2.5 mg/dl, Sodio 138 mEq/L

Potasio 5.5 mEq/L.

DIAGNOSTICO
Sindrome respuesta inflamatoria sistemicaSepsisSepsis severaChoque spticoChoque sptico refractarioDisfuncin orgnica multiple

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DEFINICIONES:

CONSENSOS American of Critical Care Medicine/ Society of Critical Care Medicine.

1991, 1992 y 2001.

SINDROME RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA ( 2 o mas criterios )
Temperatura corporal > 38 oC o menos 36 oC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos/minuto Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto po PaCO2 < 32 mmHg Leucocitos > 12,000 mm3 o < 4,000 mm3 o mas de 10% formas inmaduras.
SEPSIS
La respuesta inflamatoria sistemica a una infeccion documentada o sospechada.

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SEPSIS SEVERA:
Es la sepsis asociada con disfuncin orgnica :
Acidosis lctica

Oliguria o

Alteraciones del estado de alerta aguda

CHOQUE SEPTICO
Es una sepsis severa con hipotensin arterial ( PAS < 90 mmHg) a pesar de
adecuada reposicin de liquidos, requiriendo farmacos vasopresores.

CHOQUE SEPTICO REFRACTARIO.
Es un choque sptico de ms de una hora de duracin que no responde a terapia de
liquidos intravenosos y frmacos vasopresores.

DAO RENAL AGUDO

DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE.
Disfuncin es la imposibilidad de mantener homeostasis sin intervencin terapeutica. DOM es anormalidad funcional grave adquirida en al menos 2 aparatos o sistemas
que dure de 24-48 horas como consecuencia inadecuada regulacin a reacciones

inmunologicas e inflamatorias.

Organos y sistemas:

Respiratorio : Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2 < 300)

Renal :
Oliguria aguda: Volumen urinario 4 mg/dL
Coagulacin

- INR > 1.5 o PTTa > 60 segundos

Gastrointestinal: Ileo en ausencia de obstruccion

Hematologico: Trombocitopenia con plaquetas < 100 000 mm3.

DAO RENAL AGUDO

ISOFORMAS DE OXIDO NITRICO SINTASAS ?
PropiedadNOS INOS IINOS IIINombrebNOS, cNOS, nNOSiNOS, mNOSeNOSTejido preferencial donde se expresaNeuronal, epitelial.Macrofagos, Musculatura lisa, , etc.EndotelioExpresinConstitutivaInducibleConstitutiva/variableRequerimientos de Ca++SiNoSiCromosoma12177Tamao150-160 kDa125-135 kDa133 kDa

DAO RENAL AGUDO

QUE OCURRE EN LA SEPSIS ?

DAO RENAL AGUDO

QUE OCURRE A NIVEL PULMONAR EN SEPSIS ?

DAO RENAL AGUDO

QUE OCURRE A NIVEL RENAL EN SEPSIS ?

DAO RENAL AGUDO

ESTRATEGIAS DE MANEJO EN SEPSIS ?

Sobrevida

75 % Vs 68%

Mortalidad

30 % Vs 46%

Mortalidad

4 % Vs 8%

Mortalidad

53 % Vs 63%

daño renal agudo

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