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ANÁLISIS GLOBAL DEL DAÑO RENAL AGUDO TRAS TRASPLANTE HEPÁTICO EN LA ERA

MODERNA

Irene Gómez, Rubén Ciria, Juan Ruiz, Miriam Cortés, Manuela Torres, Shirin Khorsandi, Anny Sofía Cadenas, Pedro López Cillero, John O'Grady,

Manuel de la Mata, Nigel Heaton, Javier Briceño

HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA. CORDOBA

INTRODUCCIÓN

¿Son los inhibidores de la calcineurina tan problemáticos como pensamos?

INTRODUCCIÓN

El fracaso renal agudo es una patología muy frecuente tras el trasplante hepático (12-64%) que precisa un manejo muy complejo. Los inhibidores calcineurínicos son el pilar del tratamiento IS en el TX Hepático. Siendo importante conocer los riesgo beneficios sobre la función hepática y renal.

Lebrón Gallardo et al. Liver Transpl. 2014 Chaung FR et al. Transplant Proc. 2004.

INTRODUCCIÓN

Distintas variables han sido propuestas como factores de riesgo para desarrollar fallo renal agudo post-txH: Condiciones pre-trasplante, MELD Score, hiponatremia, BMI, Trasfusiones, albumina sérica, características del donante (BMI, DCD).

Leithead JA et al. J Hepatol . 2014

INTRODUCCIÓN

Inhibidores de la Calcineurina (INC)

OBJETIVOS

Analizar el efecto específico de los INC sobre el fallo renal agudo (AKI) en una cohorte de pacientes (Bicéntrico)

PRIMARIO

OBJETIVOS

• Analizar el perfil de AKI en el escenario post-trasplante. • Analizar los factores relacionados con el AKI. • Comparar las categorías RIFLE Score (Risk/Injury/Failure). • Analizar si AKI tiene impacto sobre la supervivencia post-

trasplante.

SECUNDARIOS

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes trasplantados: • HURS Córdoba. 2007-2012 • KCH London. 2012

400 casos

390 casos

337 casos

335 casos

330 casos

Muerte en < 14 días

TxH pediátricos

Ciclosporina Everolimus

Cambio de IS

VARIABLES

DONANTE: Causa de muerte, tipo (DBD, DCD, LDLT), Uso de ionotrópicos,

hipoTA, género, etnia, esteatosis, síndrome de isquemia/reperfusión, edad, Estancia UCI, AST, ALT y GGT.

TRASPLANTE: Tiempo de isquemia fría, ionotrópicos, Sd. Post-reperfusión,

Trasfusión de hemoderivados.

RECEPTOR: Tipo de trasplante (primario/retrasplante), tipo de injerto, género,

etnia, HCC, enfermedad hepática, DM, fumador, HTA, ascitis, ascitis refractaria, TVP, edad, BMI, MELD Score.

POST-TRASPLANTE: Cr, eGFR, AST, ALT, INR, Blna (+14), niveles INC (+14), pico

de Transaminasas, Aki Risk/injury/Failure, Supervivencia a 3, 6 y 12 meses.

Estándar dosis INC >7 (μg/L)

Bajas dosis INC <7 (μg/L)

VARIABLES

FUNCIÓN RENAL: Cr y Tasa de Filtración Glomerular (eGFR) MDRD 4

En lista de espera, pre-tasplante y los 14 dias po.

AKI:.Según la escala RIFLE SCORE.

NÍVELES DE IS: • Muy bajo • Bajo • Normal • Alto • Muy alto

PACIENTES Y MÉTODOS

ANÁLISIS ESTADÍSTICOS:

• Regresión logística univariante • Curvas de supervivencia Kaplan-Meier • Long-rank test • Regresión-Cox • Modelo Lineal general

RESULTADOS. Receptor

89,9

6,6

2,2 1,6

Etnia

Caucasica

Asiática

Afro-americana

Otras

28,9 25,5

5,2 7,3 4,9 4,6 5,2

24,9 18,5

Causa del Trasplante

Características Receptor

Media ± DE

Días en LE 201

Edad (años) 52 ± 12

BMI 26 ± 5,6

Cr en LE (mg/dL) 1,12 ± 1,35

Cr pre-TxH 1,18 ± 0,96

eGFR en LE (ml/min/1.73 m2)

88,46 ± 32,17

eGFR pre-TxH (ml/min/1.73 m2)

78,67 ± 29,91

RESULTADOS. Donante

89,6

10,4

Etnia

Caucasica

Asiática

16,4

9,3

61,3

13

Trauma

Anoxia

ACV

Otras

Causa de Muerte

Características Donante Media ± DE

Género (H/M) 55,7/44,3

Edad (años) 51 ± 16

Estancia UCI 3,53 ± 4,28

DRI 1,69 ± 0,42

AST (UI/L) 68,02 ± 111.86

ALT (UI/L) 66,49 ± 212,25

GGT (UI/L) 58,07 ± 74,78

Macroesteatosis Injerto Porcentaje (%)

0-10% 67,8

10-30% 18,2

30-60% 12,9

> 60% 1,1

RESULTADOS. IS Y FUNCIÓN RENAL

165

121

91

165

198

239

0

50

100

150

200

250

300

7 días 8-14 días 14 días

Low dose Estándar dose


59,8

34,3

8,4 27,8

13,6 6,3

59,8

34,3

8,4

40,2

65,7

91,6 72,2

86,4 93,7

40,2

65,7

91,6

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

100%

7 días - Risk

7 días - Injury

7 días - Failure

8-14 días - Risk

8-14 días - Injury

8-14 dias -

Failure

>14 días - Risk

>14 días - Injury

>14 días - Failure

Pacientes (%)

Sí No

59,8

34,3

8,4 27,8

13,6 6,3

63,2

37,3

10,9

40,2

65,7

91,6 72,2

86,4 93,7

36,8

62,7

89,1

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

100%

7 días - Risk

7 días - Injury

7 días - Failure

8-14 días - Risk

8-14 días - Injury

8-14 dias -

Failure

Global - Risk

Global - Injury

Global - Failure

Pacientes (%)

Sí No


18,5 4,7 4,0

32,2

34,1 23,7

21,6

24,8

24,0

18,3 24,5

30,4

9,4 11,9 17,9

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Semana 1 Semana 2 Global

Pacientes (%)

0 a 4 4 a 7 7 a 10 10 a 15 Más de 15


ANTI-CALCINEURÍNICOS

27,6

22,4

11,5

38,5

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pacientes (%)

Inmunosupresión Combinada Pacientes (%)

Baja 1ªs/Baja 2ªs Baja 1ªs/Normal 2ªs

Normal 1ªs/Baja 2ªs Normal 1ªs/Normal 2ªs

Supervivencia Global

1 mes 98,2%

3 meses 96,4%

6 meses 94,2%

12 meses 92,1%

RESULTADOS. Impacto de AKI sobre Supervivencia


AKI-Risk

P >0,05

AKI-Risk 14 días No Sí

1 year graft survival

Cu

mu

lati

ve s

urv

ival


AKI-Injury

P >0,05

AKI-Injury 14 días No Sí


Cu

mu

lati

ve s

urv

ival


AKI-Failure

P >0,05

AKI-Failure 14 días No Sí


Cu

mu

lati

ve s

urv

ival

RESULTADOS. Factores de Riesgo de AKI

AKI-Risk Multivariante

AKI-Injury Multivariante

AKI-Failure Multivariante

Variable OR IC 95% Significación

Transfusiones IO 1,15 1,04-1,3 0,008

Pico transaminasas 2,9 1,01-8,77 0,047

eGFR pre-TxH 10,54 1,88-59,1 0,007

Estrategias con Dosis normales de INC 0,29 0,14-0,61 0,001



Estrategias con Dosis normales de INC 0,31 0,15-0,62 0,001



RESULTADOS. Fx renal, IS y desarrollo de AKI

Modelo Lineal General M

ean

eG

FR +

/- S

D (

ml/

min

/1.7

3 m

2)

Modelo Lineal General

P >0,05

Mea

n e

GFR

+/-

SD

(m

l/m

in/1

.73

m2)


IS 14 días

0-4 4-7 7-10 10-15 Más de 15


P >0,05

Mea

n e

GFR

(m

l/m

in/1

.73

m2)

Low-CNI 14 d No Sí



Low-CNI 14 d No Sí eGFR < 30 mil/min/1,73m2

P <0,05

RESULTADOS. Fx renal, IS y desarrollo de AKI M

ean

eG

FR (

ml/

min

/1.7

3 m

2)


Low-CNI 14 d No Sí

Pre-tx eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2

P >0,05

Pre-tx eGFR > 60ml/min/1,73 m2



Esquema IS 1s baja/2s baja 1s baja/2s normal 1s normal/2s baja 1s normal/2s normal


P >0,05



Pre-tx eGFR <30 ml/min/1,73 m2

P <0,05




Pre-tx eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2 Pre-tx eGFR > 60 ml/min/1,73 m2

P >0,05


CONCLUSIONES

• AKI es muy frecuente tras el TxH • La realización de transfusiones, función hepática

post-TxH, el estatus pre-TxH y el tratamiento con IS son factores que predicen AKI injury.

• Solo la función hepática post-TxH inmediata predice AKI failure.

• AKI ocurre de forma similar en todos los grupos de estado pre-TxH de eGFR.

CONCLUSIONES

• Terapias con bajas dosis de INC son parcialmente útiles cuando la eGFR pre-TxH está severamente dañada.

• Sin embargo, terapeúticas con bajas dosis de INC son inútiles cuando existe una función renal pre-trasplante moderadamente alterada o normal.

¿Merece la pena proteger el riñón antes que el hígado?

MUCHAS GRACIAS

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