curs ref farmàcia sa pblc modul 2 oct 2010- taller entrevista d'intervenció

Millora de la competència dels MFiC

en la prescripció racional del medicament

Taller d’anàlisi de la prescripció.Taller entrevista.

El mercat farmacèutic i la publicitat.

Juan José Ferro Rivera

SCENE

21 octubre

2010

Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre

Si les classes són dinàmiques no ens adormirem...SCENE

“Puedes saber si una persona es lista por sus respuestas, pero sabrás si una persona es sabia por sus preguntas.”

Naguib MahfuzEgipci. Primer premi Nobel de literatura en àrab (1988)

Taller entrevista individual i/o grupal

SCENE

Tècniques comunicatives.Elaboració del material per la

entrevista.Rol-playing

Juan José Ferro Rivera


Introducción


Introducción

La literatura publicada pone de manifiesto diferentes medidas de tipo educativo para mejorar la prescripción en atención primaria, tales como:

Divulgación de material educativo impreso

“Feedback” de los perfiles de los medicamentos prescritos a los pacientes

Grupos de educación, incluyendo reuniones, conferencias, seminarios y tutorías

“Feedback” de los patrones de prescripción específicos de cada médico

Recordatorios a la hora de la prescripción

Educación persona a persona o “cara a cara”

Servicios de farmacología clínica ambulatorios


Introducción

Cuál es el método educacional más efectivo?

Para conseguir cambios a largo plazo se requiere la práctica de múltiples estrategias :

• Identificar factores clave• Seleccionar sujetos de intervención• Material objetivo, creíble y sencillo• Entrevista individual cara a cara• Repetición y refuerzo de pocos mensajes• Proponer alternativas


Definición entrevista

"Conversación que tiene unos objetivos y se desarrolla en una situación social de interrogación, de forma que implica un profesional y, al menos, otra persona"

La diferencia entre una entrevista individual y una entrevista grupal es que laindividual se realiza en un contexto interindividual y la grupal, en un contexto dediscusión grupal. Esta, aunque parezca sutil, es una diferencia crucial eimportantísima puesto que se trata de entrevistas al grupo, no a un conjunto depersonas, o a una serie de personas. Los fenómenos grupales soncualitativamente diferentes de la adición de los fenómenos, o dicho de otramanera, el grupo es más que la suma de sus partes


Guión taller

La entrevista individual i/o grupal como herramienta de mejora de la prescripción

farmacéutica

(‘Academic Detailing’)

Técnicas comunicativas en la entrevista

Elaboración del material docente

Experiencias prácticas

Rol-playing?



“El silencio es una de las artes más grandes de la conversación”(Hazlitt)

COMUNICACIÓN:Relación intencional entre al menos dos entidades, por medio de un mensaje

a) Es una relaciónb) Es transmisión de informaciónc) Es intencionald) Es un proceso (codificación, transmisión y decodificación)



TIPOS DE COMUNICACIÓN:Teoría del Iceberg

Comunicación verbal (10-25%) Comunicación no verbal (75-90%)

LENGUAJE NO VERBAL Kinesia: postura corporal, gestos, expresión facial, la mirada y la sonrisa Paralingüística: tono, volumen, ritmo Proxémica: espacio personal y la conducta territorial humana.



HABILIDADES PERSONALES PARA UNA BUENA COMUNICACIÓN:

a) Escucha activab) Hacer preguntasc) Estilo de conducta asertivo

ESCUCHA ACTIVA ¿Qué es?• Estar atentos y disponibles a los mensajes q envía

interlocutor (tmb damos información de que lo recibimos) ¿Para qué? ¿Por qué?• La persona q se siente escuchado se siente aceptado• Estímulo positivo al interlocutor para q siga comunicando• Es más probable que te escuchen

¿Cómo?• Con disposición psicológica y observando al interlocutor• Con gestos y con el cuerpo

¿Cuándo?• Una persona quiere transmitirnos alguna información


Técnicas comunicativas en la entrevistaHACER PREGUNTAS ¿Qué es?• Habilidad que nos permite hacernos con información, generar dudas o

invitar a la reflexión ¿Cómo? ¿Cuándo?• Preguntas abiertas: necesitamos indagar si alguien necesita ayuda o

comprender algo• Preguntas cerradas: necesitamos informaciones concretas• Preguntas comprometidas: sospecha de información o problema que el

interlocutor no comunica

ESTILOS DE CONDUCTAEn la práctica SER ASERTIVO es:

- Ser capaz de decir "no". - Ser capaz de pedir un favor o petición si así lo

requieres. - Ser capaz de expresar tanto los sentimientos

positivos como los negativos de manera adecuada.

- Ser capaz de comunicarse adecuadamente. - Ser capaz de expresar tu opinión. - Ser capaz de mantener los propios derechos.



REGLAS BÁSICAS PARA UNA BUENA COMUNICACIÓN

1. Escuchar y observar (feedback)

2. Identificar las reglas de la situación (objetivos, intereses y necesidades)

3. Identificar el deseo de su interlocutor de querer comunicarse

4. No interpretar, sino preguntar (si desea saber si alguien le entiende, compruébelo)

5. Si pregunta, conceder suficiente tiempo para responder

6. Basarse en hechos y no en presunciones, evitando estereotipos, etiquetas, generalizaciones, valoraciones y órdenes impositivas

7. Cuidar el cómo comunicar

8. Ser específico/a y consistente


Entrevista motivacional

La entrevista motivacional es un tipo de entrevista clínica centrada en el interlocutor que, fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o hábito insano para promover cambios hacia un uso racional de los medicamentos por ejemplo (cambio de hábito). Facilita que el interlocutor se posicione hacia el deseo de cambio, tratando de ayudarle a reconocer y ocuparse de sus problemas presentes y futuros y potenciando su percepción de eficacia. No pretende cambiar el estilo de trabajo de cada profesional sino aportar herramientas que permitan afrontar situaciones que no han podido ser resueltas por las estrategias habituales empleadas en promover cambios de conducta en los interlocutores.



Intervención para la promoción de la salut en aras del uso racional del medicamento.• El consejo sistemático modifica conductas en

personas motivadas, pero una estrategia insistente y confrontativa incrementa resistencias. Hay que dar cancha al proceso de cambio.

Estadíos del cambio de Prochaska y Di Clemente Precontemplativa: No observa problema en su conducta actual Contemplativa: El individuo se siente incómodo con su conducta Determinada: Se muestra cierto compromiso con el cambio Cambios activos: se describe un plan de acción útil y sobretodo asumible Mantenimiento: se requiere esfuerzo para desarrollar conductas exitosas Recaída: Sentimiento de ineficacia, entrenamiento formal para fijar la conducta

La mayor parte de la gente estancada en primeras fases (ambivalencia)Para ayudar a ingresar en el estadio determinación lo más útil es el fenómeno de la empatíaDarle consciencia a su disonancia cognitiva (distancia entre lo que debería hacer y lo que hace)Otro resorte es la reactancia psicológica con conductas de resistencia. (abordarlas de inicio)



¿Qué tenemos que hacer?Principios clínicos

Establecer una relación positiva

Retroalimentar lo que va diciendo

Evitar argumentar o discutir Expresar empatía Dar apoyo Trabajar disonancia cognitiva Enfatizar libertad en la decisión

¿Cómo aplicar estos principios?Técnicas básicas

Preguntas abiertas Propiciar y provocar afirmaciones

de automotivación Escucha reflexiva Hacer sumarios Dar apoyo Paradoja (reactancia psicológica en

sentido inverso)


Elaboración material docente¿Qué hay que tener en cuenta antes de su

elaboración?1.- Tener claro el problema a tratar y el objetivo• Condiciona el tipo de material y el contenido

2.- Necesidad de entender las motivaciones que llevan a los médicos a usar un determinado fármaco antes de diseñar los mensajes.

• Conocer los factores no científicos (actitudes respecto a una enfermedad, hábitos, influencia, poco tiempo de visita, demanda del paciente….)

• Reconocer las razones o creencias¿Cómo determinar la motivación de los médicos?

• Entrevistas individuales• Sesiones grupales estimulando una discusión de las motivaciones de cada

facultativo para elegir un fármaco en lugar de otro• El primer intento para identificar las características principales del fármaco

que valoran los médicos (eficacia, seguridad..), ventajas-desventajas de los fármacos alternativos

• Estos factores se transforman en mensajes fundamentales para realizar las entrevistas individuales cara a cara y la publicidad impresa

• Algunas veces debe orientarse a la educación del paciente (grupos terapéuticos que el médico usa como para placebos ante la demanda del paciente)


Elaboración material docente

¿Qué hay que tener en cuenta antes de su elaboración?

Establecer y mantener credibilidad

• Identificar facultativos con gran potencial: moderados - grandes prescriptores o lideres de opinión

• Grupo diana para entrevistas individuales • Seguimiento y feed-back a nivel individual: grupo diana todos los

facultativos

Comunicación bidireccional

• Se debe intentar reconocer las razones del médico para usar un determinado fármaco .

• Una vez identificado, reconocer el problema y aportar referencias bibliográficas que corroboren que el tratamiento alternativo no presenta diferencias sustanciales

• Estos procesos deben realizarse con tacto

• No criticar excesivamente las percepciones erróneas de los facultativos para evitar que se sientan ofendidos al ver que sus creencias y experiencias se tratan como inválidas

3.- Utilizar la comunicación bidireccional• Para promover el aprendizaje activo, la repetición y el

refuerzo



¿Qué hay que tener en cuenta antes de su elaboración?Promover el aprendizaje activo

• El cambio de conducta depende de la habilidad del entrevistador en relacionar el mensaje con las opiniones, necesidades, valores e intereses del médico individual

• Captar al médico en una comunicación bidireccional es importante para elaborar un material adecuado y específico para cada uno de ellos aumentando la implicación del facultativo en la interacción

Ej: preguntando al médico porque usa un determinado fármaco permite identificar y focalizar motivaciones relevantes y circunstancias clínicas así como calibrar la fuerza de sus creencias

• Preguntas lógicas y con sentido que permite llevar al médico hacia un patrón de diálogo y pensamiento dirigido a responder positivamente a un cambio:

Ej: a medida que responde a tus preguntas su pensamiento empieza a cristalizar. Recuerda que una persona hace su mejor escucha cuando esta hablando

• En el aprendizaje de adultos se ha sugerido que conseguir la implicación del estudiante consigue mejores objetivos educacionales y mayor satisfacción

Ej: Preguntar al medico en las visitas de seguimiento como reaccionan ellos y sus pacientes a las recomendaciones de prescripción

• Estas preguntas frecuentemente permiten identificar obstáculos:

Ej: utilización de dexibuprofeno porque al fin y al cabo es ibuprofeno


Repetición y refuerzo• Concentrar y repetir un pequeño número de mensajes importantes, en lugar de

intentar comunicar demasiados o mensajes complejos, ayuda a la retención y promueve el cambio.

Herramientas que ayudan

• Soporte gráfico: diagramas, gráficos y tablas son un componente importante exponiendo al médico a una presentación verbal y grafica de los puntos principales

El feed-back de la propia prescripción con refuerzos

• Refuerzo: se produce cuando los facultativos discuten sus experiencias con los cambios recomendados implementados durante las visitas de seguimiento. Animar verbalmente.

Materiales impresos gráficos breves• Los envíos de material educativo y este por si solo no son eficaces en modificar

el perfil de utilización de fármacos

• Pero materiales bien ilustrados enfatizando las principales recomendaciones clínicas de una forma sencilla son importantes acompañando a las sesiones de grupo, las entrevistas individuales o como refuerzo

• Deben ofrecer alternativas prácticas: es más sencillo conseguir un cambio

• Con referencias bibliográficas sencillas



El material docente

Fases del material docenteInicio - introducción

Importante un buen inicio. Intentamos:

• Captar la atención• Que incorporen ideas o sugerencias• Que adopten una actitud positiva

¿Cómo?• Introducción al tema clara y sencilla• Al principio se toma contacto con la audiencia• Resumen escueto del tema a tratar


El material docente

Fases del material docenteDesarrollo

• Mantener la atención hasta la conclusión. • Argumentación creíble e interesante• Adaptada al entorno (motivaciones y forma de

entender) ¿Cómo?

• Presentación ordenada• Exposición de temas por orden de importancia (de

más a menos)• Preparar suficiente documentación no solo la

imprescindible y llevarla con fácil acceso• Mantener la credibilidad


El material docente

Fases del material docenteConclusión

• Última oportunidad para recordar lo más importante

• Insistir sobre aquellos puntos importantes del mensaje

• Fijar la idea principal

Fundamental para comunicación eficaz

“hay que decir lo que vas a decir, decirlo, y decir

a tu interlocutor que se lo has dicho”


El material docente

Material educativo

A tener en cuenta

Por si solos no sustituyen al mensaje ni al docente

No garantizan el éxito ni compensan una mala

exposición

Tener en cuenta el entorno

Pero permiten

Realzar la argumentación haciéndola más

comprensible y refuerza la retención de los datos

Obliga a centrar la atención sobre pasajes

importantes


El material docente

“Primero, rechaza todo aquello que no te conste como verdad.

Segundo, divide el tema en tantas partes como sea posible.

Tercero, empieza por lo más fácil y avanza hacia lo más difícil de entender

y por último, resume”

Material educativo

Bien ilustrado. Máximo impacto visual

todo aquello que pueda expresarse de forma gráfica y

resumida no hacerlo mediante frases

Pocos mensajes y claros

Ofrecer alternativas

Con referencias bibliográficas y accesibles

Enfocado a contrarrestar los problemas detectados


El material docente





Material educativo no papel. Transparencias-PowerPoint-Video

Letra nunca inferior a 16 puntos

No deben ser nuestros apuntes sino una herramienta para

facilitar la asimilación del mensaje a transmitir

Incorporar cierta originalidad: gráficos, imágenes

No hacer fotocopias o partes de trabajo ilegibles (dar el

trabajo a los asistentes)

Permiten marcar el ritmo de la sesión

Permite “jugar con ellas”


El material docente









Descartes


Experiència pràctica

Experiència pràctica d’un material docentCas COXIB®

Al 2000 Merck S.A. registra i comercialitza un nou fàrmac (VIOXX®), parlen d’una selectivitat per la COX-2 a diferència dels AINE.

La publicitat es forta recalcant que és millor tolerat i produeix menys toxicitat gastrointestinal pel que no cal donar IBP… la inducció d’especialistes és màxima.

Finalment, després de parlar amb els professionals i revisar el tema, editem un material en paper i portem a terme una intervenció individual amb els màxims prescriptors de COXIB amb suport dels directius.

La documentació de la intervenció és la següent:


Documents cas COXIB


Resultats cas COXIB


Experiència práctica

Experiència pràctica d’un material docentCas KETEK ®

Al 2001 Aventis Pharma S.A. registra i comercialitza un nou antibiótic (Telitromicina).

La publicitat es forta recalcant que té millor espectre d’acció, que és més eficaç, amb menor risc de RAM i d’interaccions…

Finalment, després de parlar amb els professionals, editem un material i porten a terme una intervenció als EAP respecte al medicament en qüestió.

La presentació Power-Point de la intervenció és la següent:

Telitromicina

¿Mejor espectro de acción?

¿Más eficaz clínicamente?

¿Menor riesgo de efectos adversos?

¿Menor numero de interacciones?

¿Qué aporta respecto a los Macrólidos?

Telitromicina: ¿Mejor espectro de acción?

• “in vitro “

• Espectro de acción similar a Macrólidos.

• Neumococo resistente a eritromicina parece ser

sensible a Telitromicina ¿in vivo?

• “in vivo “

• Los Ensayos Clínicos no han sido publicados en su

totalidad

• Los datos disponibles solo evidencian una eficacia

clínica similar a los antibióticos con que se ha

comparado (Amoxicilina, Amoxicilina-Acido clavulánico,

Penicilina V, Claritromicina, Cefuroxima axetilo)Referencia bibliográfica

Telitromicina: ¿Más eficaz en neumonía comunitaria?

• 2 EC comparativos, doble ciego

• Telitromicina 800 mg/dia vs Amoxicilina 3g/dia

• 402 pacientes, 10 días tratamiento

• Telitromicina 800 mg/dia vs Claritromicina 1g/dia

• 449 pacientes, 10 días tratamiento

Tasa de curación clínica 85-92% sin diferencias

significativas entre grupos de tratamiento

Referencias bibliográficas

Telitromicina2695 pacientes

Otros AB1190 pacientes

• 11 EC comparativos elaborados por el laboratorio: Pneumopatía comunitaria, exacerbaciones agudas de bronquitis crónica y sinusitis

Infecciones por neumococo

371 pacientes 89 pacientesInfecciones por

neumococoresistente

93 pacientes 22 pacientes

Se detectaron casos de resistencias cruzadas in vitro entre eritromicina y telitromicina por neumococos betahemolíticos de grupo A cuando la resistencia era debida a genotipos mef A o erm B

Telitromicina: ¿Sin resistencia cruzada con macrólidos

en neumococo resistente?

Referencias bibliográficas

• Problema visual reversible

• (0,7% Telitromicina vs 0,2% otros AB y no

observado con claritromicina)

• Visión anormal y problema de acomodación.

• Requiere una vigilancia activa post-

comercialización.

Telitromicina: ¿Mejor perfil de efectos adversos?

• Estudios en farmacología animal manifiestan

problemas hepatotóxicos con Telitromicina. Los

EC 3 pacientes con Telitromicina tuvieron

problemas hepáticos graves vs 1 con los otros

ABReferencias bibliográficas

• No ha demostrado superioridad clínica respecto a

claritromicina independientemente de los microorganismos

causales

• Perfil de efectos adversos similar a macrólidos con mayor

riesgo de desarrollar problemas visuales

• Su beneficio potencial en infecciones causadas por

neumococos resistentes a penicilina o eritromicina debe

ser confirmado por ensayos clínicos

Telitromicina: Conclusiones Prácticas


Rol-Playing ...?

Consisteix en fer una dinàmica de grup, ens hem de posar en situació espacial i temporal...

1er Cas Telitromicina (Ketek®)

L’auditori observa a 2 voluntaris fent la intervenció face to face. A continuació es revisa la experiència.

2on Cas Coxib (Vioxx®)

Amb al documentació del moment i per parelles es simula la intervenció. A continuació es revisa la experiència.

curs ref farmàcia sa pblc modul 2 oct 2010- taller entrevista d'intervenció

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