cures infermeres a la persona amb trastorns arterials · pdf file · 2015-04-10#...

Cures infermeres a la persona amb trastorns vasculars

U-‐9 Malalts vasculars

1. Malalts vasculars arterials

Anatomia vascular arterial Ø Centrífuga: del cor als teixits Ø Ramificació: de vasos grans a petits Ø Zones de bifurcació Ø Característiques:

− Elasticitat − Contractilitat

Capa externa: túnica adventícia: teixit connectiu Capa mitja: fibres musculars i elàstiques CAPA INTERNA: endoteli: epiteli escamós simple i fibres elàstiques

Arteriosclerosi vs ateromatosi

Arteriosclerosi: FACTORS DE RISC

v Immodificables: − Edat − Sexe (més freqüent en homes que en dones) − Herència genètica (hipercolesterolèmia familiar)

v Modificables: − Tabaquisme − Diabetes mellitus − HTA − Dislipèmia − Obesitat − Sedentarisme − Estrés


Arteriosclerosi: ANEURISMES

SAC o DILATACIÓ prominent localitzada que es forma en un punt afeblit de la paret arterial

Complicacions: trencament i hemorràgia

Aneurisma dissecant: (més greu) dolor abdominal intens sobtat, pal·∙lidesa, sudoració, hipotensió, taquicàrdia, inquietud, pèrdua de consciència per hipovolèmia, abdomen pulsàtil

Causes: − Arteriosclerosi − Carència hereditària d’elastina − Traumatismes − Defectes congènits − Hipertensió severa − Infeccions

Arteriosclerosi: ISQUÈMIA AGUDA, TROMBOSI O EMBÒLIA

Interrupció brusca de l’aport sanguini a una extremitat

Signes: − Dolor intens i súbit que no cedeix amb el repòs − Pal·∙lidesa − Fredor − Impotència funcional − Formigueig − Alteracions sensitives − Absència de polsos distals

Arteriosclerosi: TROMBOSI O EMBÒLIA

Causes: − Trombosis arterial: degenerativa per arteriosclerosi, inflamatòria, traumàtica − Embòlia − Traumatismes o mecanismes de compressió externa (tumors, síndrome d’aixafament, hematomes)

Urgència vital

Sense tractament: Ø Hipòxia tissular Ø Alteracions endoteli Ø Vasoconstricció Ø Agregació plaquetària Ø Trombosi Ø Acidosi Ø Necrosi Ø Amputació


Malaltia vascular arterial perifèrica crònica

Disminució lenta i progressiva del flux sanguini a una extremitat. Xarxa de cisculació col·∙lateral a través de branques arterials secundàries que mantindran la circulació distal.

Manifestacions clíniques: obstruccions de més del 70%

Causes: − Arteriosclerosi obliterant (95% casos) − Arteritis − Aneurismes

Localitzacions habituals: zones de bifurcació arterial o zones de curvatura − Bifurcació aòrtica − Ilíaques − Femorals

CLÍNICA

CLAUDICACIÓ INTERMITENT: Dolor muscular constrictiu durant la deambulació que obliga al malalts a aturar-‐se i cedeix amb el repòs. Els símptomes es repeteixen quan es camina la mateixa distància i s’escurça en pujar una pendent o pujar escales.

Ø Canvis de color als canvis de posició: − Pal·∙lidesa quan s’aixeca 45º − Envermelliment quan es manté en decliu

Ø Pell brillant Ø Disminució o absència del borrissol Ø Fredor Ø Retard en l’ompliment capil·∙lar i venós després d’aixecar l’extremitat Ø Trastorns tròfics de la pell

Atrofia muscular En fases avançades:

Ø Dolor en repòs: s’incrementa amb el decúbit no deixant dormir al malalt (el malalt es frega el peu) Ø Lesions necròtiques (nafres per isquèmia) Ø Gangrena: seca o humida


Diagnòstic: • Anamnesi • Exploració física

− Color (pal·∙lidesa amb envermelliment > 20 segons o d’ompliment venós >30 segons després d’aixecar l’extremitat)

− Edema − Palpació de polsos (disminuïts o absents) − Canvis de temperatura (fredor) − Atrofia muscular de la pell i annexes − Presència d’alteracions tròfiques, ulceracions o gangrena

• Proves complementàries • Proves no invasives:

− L’oscil·∙lometria − La pletismografia arterial − L’ecografia simple − L’ultrasonografia doppler d’emissió contínua o polsada (índex turmell/braç) − El test d’exercici en banda sense fi − L’ECO-‐doppler (dupplex)

• Proves invasives − L’arteriografia convencional − L’angio-‐ressonància amb contrast

ÍNDEX TURMELL/BRAÇ (ITB): quocient entre la PAS del turmell i PAS del braç. Doppler + manegots arterials per determinar pressions

− Quocient ≥ 1 o superior: extremitat sense oclusió − Valors entre 0,5 i 0,8: claudicació − Menors de 0,4: obstrucció greu − Menors de 0,3: presència de gangrena isquèmica

Arteriopatia diabètica

Trastorns vasculars (diabetis) de les petites artèries, arterioles i capil·lars

PEU DIABÈTIC: Ø Pell freda brillant i atròfica (si neuropatia + vasculopatia) Ø Pell calenta (si només neuropatia)


Ø Disminució del pèl del dors del peu Ø Engruiximent de les ungles Ø Increment de la freqüència d’infeccions fúngiques que triguen molt a curar Ø Atrofia del teixit subcutani Ø Associació amb neuropatia: parestèsies i disminució o absència de sensibilitat tèrmica i dolorosa

Tractament mèdic habitual: objectius • Restablir la circulació de l’extremitat afectada • Alleujar la simptomatologia • Evitar la progressió de la malaltia • Reduir el risc de complicacions trombòtiques

Farmacològic: − Antiagregants − Anticoagulants − Fibrinolítics − Vasodilatadors − Agents reològics: pentoxifilina


Quirúrgic: simpatectomia lumbar, tècniques desobliterants, empelts de substitució, empelts de derivació

Tècniques específiques: col·locació d’endopròtesi

Tractament quirúrgic, indicacions § Isquèmia aguda de causa trombòtica o per embòlia § Malaltia vascular crònica amb símptomes progressius greus o incapacitants (estadius de Fontaine IIb, III, i IV) − Simpatectomia lumbar − Tècniques desobliterants


− Empelts de substitució − Empelts de derivació: By pass − Amputació

Simpatectomia lumbar (cirurgia hiperemiant)

Extirpació de ganglis de la cadena simpàtica lumbar per evitar i suprimir la vasoconstricció a les EEII i mantenir un estat de vasodilatació perifèrica permanent

Cirurgia hiperemiant: cames vermelles per vasodilatació Indicacions: arteriopatia oclusiva crònica distal sense possibilitat de revascularització directa

Tècniques desobliterants

Eliminar l’obstrucció o estenosis que impideix el flux normal de sang a través de les artèries.

− Isquèmia aguda − Arteriopatia crònica

Ø Tècnica percutània: angioplastia transluminal percutània (ACTP): dilatació de la llum arterial estenosada a partir de la inserció d’un catèter provist d’un baló al seu extrem distal. El catèter s’introdueix fins a la zona ocluïda i s’infla gradualment fins eliminar l’oclusió.

Ø Tècnica quirúrgica: o Endarterectomia: És un procediment quirúrgic que extreu del revestiment d’una artèria, la placa que

s’ha format mitjançant una incisió quirúrgica en un punt determinat de l’artèria o Trombectomia: extracció trombus o Tromboendarterectomia: extracció trombus + placa o Embolectomia: amb sondes de Fogarty. És l’extracció quirúrgica d’un èmbol d’una artèria perifèrica a

través de conduir-‐lo amb un catèter fins el punt on es pot fer la incisió i extracció de l’èmbol. o Empelts DE SUBSTITUCIÓ: retirada o substitució d’un segment arterial ocluït mitjançant la col·∙locació

d’un empelt per restablir la continuïtat de l’artèria. § Sutura i anstomosi § Col·∙locació d’una pròtesi sintètica de dacron o politetrafluoroetilè (PTFE) § Autoempelt de vena invertit (generalment safena)

− INDICACIONS: • Aneurisme aortofemorals, aortopoplitis, femoropoplitis i femorotibials. • Aneurismes molt grans amb risc elevat de sagnat, no es ressequen totalment,

s’obren i es col·∙loca la pròtesi al seu interior. o Empelts DE DERIVACIÓ: manteniment d’un segment arterial ocluït establint un nou pont o derivació

mitjançant la col·∙locació d’un empelt per eludir-‐lo. L’objectiu és portar la sang des d’un punt de l’artèria anterior a la lesió a un altra punt més enllà de l’obstrucció. Derivacions anatòmiques: aortobifemoral i femoropopliti Derivacions extraanatòmiques: axilofemoral, axilobifemoral, femorofemoral

§ Pròtesi sintètica (de dacron o PTFE) § Vena safena invertida in situ (en el cas de by-‐pass femoropopliti)

− COMPLICACIONS: • Ictus • Infecció de l’empelt


• Embòlia perifèrica • Disminució de l’apetit sexual

− INDICACIONS: • ARTERIOPATIA CRÒNICA DE LES EEII

Cures preoperatòries al malalt sotmès a cirurgia vascular Cirurgia amb un alt risc cardíac. Identificar risc individual. Proves complementàries habituals i específiques: oscil·∙lometria, ECO-‐duplex, Doppler, ultrasonografia i TAC abdominal)

§ Ingrés nit anterior: cirurgia aorta § Casos urgents (aneurismes): monitorització UCI § Dejú preoperatori § Higiene i preparació de la pell § Reserva de sang § Suspendre tt antiagregant entre 7 i 10 dies abans de la IQ

Cures preoperatòries al malalt sotmès a cirurgia vascular § Constants vitals horàries i ECG per control arítmies § CVC per sèrumteràpia, medicació, drogues vasoactives i control PVC § Control diüresi. Avaluar la presència d’hematúria (cirurgia aorta). Balanç de líquids § Control perímetre abdominal § Control polsos distals: femoral, popliti, tibial i pedi. Comparació d’ambdues extremitats. Avisar si

estan absents o són febles § Control coloració i temperatura d’EEII c/h. Avisar si fredor o pal·∙lidesa § Avaluació funció sensitiva i motora d’EEII c/h (primeres 24h) avisar si dolor agut i parestèsies.

Posició EEII per sota del cor § Realitzar extraccions d’analítica programada postoperatòria § Control de dolor i administració de teràpia analgèsica § Valoració característiques i quantitat de dèbit a través del drenatges. Avisar si pèrdua >100ml/h o

té aspecte de sang molt vermella. § Observar estat de la ferida. Marcar si existeix sagnat § Valoració i control de la via aèria per detectar complicacions respiratòries. Administració

d’oxigenoteràpia o manteniment de la ventilació mecànica si s’escau § Repòs absolut amb el capçal aixecat entre 30-‐45º. Mantenir EEII per sota del pla del cor § Administrar la medicació antiagregant i anticoagulant prescrita § En cas de tractament anticoagulant amb heparina evitar les puncions intramusculars i arterials.

Tècniques específiques. Col·∙locació endopròtesi (STENT)

v Dispositius metàl·∙lics expandibles, que s’insereixen a una artèria per mantenir la llum del vas per evitar que es torni a estenosar o ocluir.

v Col·∙locada l’endopròtesi vascular començarà a formar-‐se teixit a sobre d’ella pocs dies després del procediment


v Per evitar la trombosi, és necessari l’administració d’antiagregants plaquetaris (AAS, clopidogrel) o

anticoagulants orals.

COMPLICACIONS: Ø SAGNAT en el punt d’inserció del catèter Ø Coàgul de sang o lesió al vas en el punt d’inserció Ø TROMBOSI del vas tractat amb angioplàstia o endopròtesi Ø Infecció en el lloc d’inserció Ø Re-‐estenosi Ø MIGRACIÓ de l’endopròtesi Ø Arítmies cardíaques Ø Dolor toràcic

Cures d’infermeria al malalt sotmès a angioplàstia i col·locació d’endopròtesi § Repòs absolut del malalt en decúbit supí a 0º durant les primeres 24h § Constants vitals horàries (ECG, PA, FC, FR,Tª,SpO2) § Observació de l’apòsit compressiu de la zona de punció § Control de polsos perifèrics de l’extremitat puncionada § Valoració de coloració, temperatura i sensibilitat de l’extremitat afectada § Els introductors es retiraran a les 4-‐6h post intervencionisme § Observar l’emissió d’orina (característiques i quantitat) § Iniciar la tolerància hídrica a les 6-‐8h post-‐intervencionisme. Al malalt se li prescriurà un bon aport de sèrums per

afavorir l’eliminació del contrast § A les 24h incorporació del llit i la sedestació en cadira controlant en tot moment si existeix sensació de mareig

Rol de col·laboració:

2.1 Complicacions potencials específiques de la patologia • CP: Ulceració/necrosi SA isquèmia

2.2 Complicacions potencials específiques del tractament • CP: Infecció/trombosis SA tècniques quirúrgiques

CP: Ulceració/necrosis SA isquèmia

Úlcera vascular: lesió elemental amb pèrdua de substància cutània produïda per deficiències en la circuñació de les extremitats inferiors. Causes:

− ARTERIOSCLEROSI molt avançada (E-‐IV de Fontain) − Diabetis: úlceres del peu diabètic: vasculopatia + neuropatia − Tabaquisme − Edat avançada

Localitzacions: Ø Als peus: entre els dits, a les puntes del dits, sobre el cap de les falanges Ø Sobre el malèol Ø Als diabètics: Sobre el cap dels metatarsians, al lateral i/o planta del peu

Característiques Ø Vores ben delimitades


Ø Teixit negre o necrosat Ø Profundes Ø Amb base pàl·∙lida Ø Molt doloroses excepte en diabètics amb neuropatia

Objectius: detectar precoçment signes i símptomes d’ulceració o necrosi. Instaurar mesures de prevenció per evitar l’aparició d’úlceres vasculars.

Activitats:

− Valorar l’estat de la pell − Repòs absolut de l’extremitat afectada − Tractament tòpic: netejar aigua i sabó. Força mecànica mínima, assecar pell periulceral; no retallar vores

necròtiques. Mantenir pell perilesional, neta i lliure de crostes. − no ús d’antisèptics cutanis purs. (citotòxics, retard cicatrització, dermatitis). Diluir povidona iodada. Cobrir amb

apòsit estèril. Cura segons estat ferida i protocol. − Valoració per angiòleg que determinar tractament: antibiòtic, desbridament quirúrgic, revascularització). − En lesions isquèmiques irreversibles: cura seca amb povidona iodada − Valorar dolor durant les cures. Administrar analgèsics − Control de la patologia associada (HTA, diabetis, obesitat) i dels factors de risc − En cas de peu diabètic, mantenir un bon control metabòlic

CP: Infecció/trombosi de l’empelt/endopròtesi SA intervenció quirúrgica

Objectiu: detectar precoçment signes i símptomes d’infecció i/o trombosi de l’empelt

Activitats:

− Control estricte de temperatura − Valorar signes de perfusió extremitats: color, Tª, dolor, sensibilitat, funció motora, polsos perifèrics (femorals,

poplitis, tibials i pedis) c/h. Comunicar si disminueix ambplitud o estan absents. − Observar estat de la ferida i signes d’infecció. Cultius i tt. Atb i antitèrmic, si s’escau. − Realitzar extraccions anañitiques. Identificar leucocitosi i consum de plaquetes. − Repòs sense flexió d’EEII primers 24h. Viabilitat de l’empelt, reduir risc d’embòlies. − Comunicació reducció sensibilitat per part del malalt. − Inici tractament antiagregant i anticoagulant.

TRACTAMENT INFERMER

1. Prevenció de les lesions mecàniques, químiques i tèrmiques

Activitats: Evitar lesions traumàtiques

− No caminar descalç (inclosa la platja) − No sabates obertes (xancletes o sandàlies) − Sabates que no produeixin friccions − De materials naturals − Comprar-‐les a última hora del dia (peus més inflats)


− Emprovar-‐se amb mitjons prims, fibres naturals − Caminar amb elles de forma progressiva − Inspeccionar interior de sabata amb la mà

Activitats: Evitar lesions químiques

− No substàncies queratolítiques: aigua oxigenada, sals de bany − Evitar l’ús d’antisèptics colorants (povidona iodada) en estat pur. Dissoldre al 40%

Activitats: Evitar lesions tèrmiques

− Temperatura de l’aigua del bany 32-‐35ºC. Controlar amb termòmetre. Posar primer aigua freda i després calenta − No aplicació directa de fonts de calor (bosses d’aigua calenta. Estoretes elèctriques)

2. Prevenció de la infecció local

Causes:

Ø Deteriorament de la integritat cutània Ø Immobilitat Ø Patologies associades (diabetis)

En el malalt diabètic, la neuropatia, la vasculopatia i l’hiperglicèmia afavoreixen la infecció

Activitats:

− Ensenyar a identificar riscos d’infecció local mesures a adoptar i per què: ferida o extremitat vermella, tumefacta, calenta, amb dolor, impotència funcional, presència de cel·∙lulitis o ferida que no cura)

− Importància del rentat de mans i de mantenir una higiene corporal diària − Importància d’inspeccionar els peus a diari per detectar lesions, especialment quan disminueix la sensibilitat − Important demanar atenció mèdica si signe d’infecció − Higiene de peus i hidratació

3. Millorar l’aportació sanguínia local

Objectiu: fomentar la circulació arterial per aconseguir la creació d’una bona xarxa de circulació col·∙locateral que garanteixi la irrigació als teixits

v Exercici físic v Mesures posturals v Control dels factors de risc

Activitats:

− Valoració global de la circulació perifèrica. (polsos, color Tº, edema) o Preguntar sobre el grau d’incomoditat o dolor durant l’exercici o Recomanar la realització d’exercici físic regular:

§ CAMINAR 1h al dia o fins que s’intueixi que apareixerà el dolor (sense esperar que aparegui; terreny pla, no en pendent; pausadament

§ Descansar ell temps necessari perquè no aparegui el dolor − Realitzar exercicis articulars de malucs, genolls i turmells


− Mesures posturals aprofitant la gravetat (capçal 30º, no deixar penjades EEII sota el llit, no postura continuada

bipedestació o sedestació, passejar 5min c/h) − Control factors de risc: hàbit tabàquic

4. Promoció d’estils de vida saludables

Activitats:

− Control de l’estrès − Evitar consum d’alcohol − Evitar factors i activitats que causen vasoconstricció (roba ajustada, creuar les cames) − Informar sobre les mesures que optimitzen el flux sanguini arterial, com mantenir el color i el capçal del llit

aixecat − Educar en la cura i higiene de la pell i els peus − Conèixer el tractament farmacològic prescrit (nom del fàrmac, indicació, dosis, pauta, precaucions i efectes

secundaris) − Vacunar-‐se contra la grip

cures infermeres a la persona amb trastorns arterials · pdf file · 2015-04-10#...

Documents