Complicacions de la

Cirurgia de la Obesitat

CASOS CLÍNICS

Dra. Marta París Sans

MIR4 - Servei de Cirurgia General

Hospital Universitari Sant Joan de Reus Societat Catalana de Cirurgia, Barcelona, Gener 2015

Complicacions de la Cirurgia de la Obesitat

CAS CLÍNIC 1

Cas Clínic 1

♀ 59 anys

HTA, ACxFA, Obesitat mórbida (IMC 45kg/m2)

Portadora BIG fa 4 mesos, pendent de Cirurgia Bariàtrica

DERIVADA DEL HOSPITAL COMARCAL -> quadre oclusió intestinal

Cas Clínic 1

· Marcada distensió gástrica

que arriba fins a pelvis amb

abundants restes alimentàries

retingudes.

· Baló intragàstric impactat a

l’antre.

Cas Clínic 1

FGS urgent -> RETIRADA BIG sense incidències

Millora clínica i inici de tolerancia oral progressiva

Alta en 48h

Cas Clínic 1

Després de 3 mesos SLEEVE GASTRECTOMY

Cirurgia sense incidències

24h postop empitjorament clínic

· Tendència a la hipotensió, taquicàrdia, oligúria

· Anemització aguda

· SNG poc productiva inicia dèbit hemàtic (50ml en 4h)

· Drenatge JP poc productiu inicia dèbit hemàtic (40ml en 4h)

Cas Clínic 1

Cas Clínic 1

Estabilització hemodinámica…

- Monitorizació

- Drogues vasoactives

- Transfussió hematies i plasma

Control hematòcrit

Control drenatge i SNG Persisteixen dèbits hemàtics:

SNG 400ml / 24h

JP 550ml / 24h

Cas Clínic 1

Extrem superior línea sutura: petit coall adherit sense sagnat actiu

-> esclerosi amb adrenalina.

Extrem distal línea sutura: bon aspecte, no signes de sagnat.

Zona intermitja sutura: gran coall que forma un motlle, no s’aconsegueix mobilitzar, es realitzen rentats que són clars sense evidència de sagnat actiu.

Cas Clínic 1

IQ URGENT LAPAROSCÒPIA EXPLORADORA:

Abundants coalls compartiment supramesocòlic

Aspiració i rentats (2000ml contingut hemàtic aprox), no sagnat actiu

Revisió sutura gástrica disrupció línea grapes a terç mig sense sagnat actiu

Resutura amb punts solts, rentats i revisió

Comprovació blau metilè OK

Drenatges JP

Cas Clínic 1

Bona evolució clínica: ↓ necessitat drogues vasoactives, millora funció renal,

extubació al 2n dia postop, drenatges serohemàtics,

SNG poc productiva, …

Trasllat a planta hospitalització 5è dia postop

TEGD correcte

Tolerància oral correcta

Alta hospitalària al 10è dia postop

Complicacions de la Cirurgia de la Obesitat

CAS CLÍNIC 2

Cas Clínic 2

♂ 37 anys

Obesitat mórbida intervingut de Bypass Gastrojejunal fa 4 anys

URGÈNCIES: dolor abdominal agut post-pandrial

Cas Clínic 2

MEG, hipotens (80/40mmHg), taquicàrdic (165 bpm), afebril (36,5ºC), no

dispneic (SatO2 basal 95%), pal·lidesa cutània amb sudoració profona.

Glasgow 15.

AC: tons rítmics ràpids, sense buffs ni frecs.

AR: murmuri vesicular conservat, no roncus ni crepitants.

ABD: peristaltisme abolit, tou i depressible, dolorós a palpació epigastri,

sense signes irritació peritoneal, no masses ni megàlies.

PPL bilateral negativa.

Cas Clínic 2

Monitorització de constants

Reposició hidroelectrolítica

Necessitat drogues vasoactives

A/S: leucocitosi 31000 amb 85%N, Quick 79%, acidosi metabólica

Rx tx: ICT<0.5, no condensacions ni vessaments, no signes pneumoperitoni

Rx abd: nansa de budell prim remarcada a HCE, sense signes d’oclusió

XOC SÈPTIC

ORIGEN ABDOMINAL

Cas Clínic 2

No funciona (problemes tècnics)

Pacient estabilitzat

hemodinàmicament

Cas Clínic 2

LAPAROTOMIA EXPLORADORA:

- Isquèmia mesentèrica massiva per hèrnia interna desvolvulació

budell prim incarcerat amb indicis de recuperació de la isquèmia.

A valorar re-IQ en 24h segons evolució.

24h persisteix inestabilitat hemodinàmica RELAPAROTOMIA

- Isquèmia mesentèrica massiva (de Treizt a colon ascendent) 2aria a

hèrnia de Pettersen, amb volvulació 180º de tota la massa intestinal.

Cas Clínic 2

Ressecció intestinal massiva (4ª porció duodenal + íleon + jejú + colon ascendent)

Reanastomosi gastro-gàstrica

Gastrostomia de descàrrega

Ventil·lació mecànica

Drogues vasoactives

Hemofiltració

Nutrició Parenteral

Antibioticoteràpia

Unitat de Cures Intensives

Cas Clínic 2

Complicacions durant ingrés:

- Infecció per catéter venós central

- Abscés intrabdominal

- HDA per ulcus anastomosi gastro-gàstrica (esclerosi per FGS)

- Desnutrició calorico-proteica

3 mesos postop Alta amb NTP domiciliària Múltiples ingressos deguts

a sepsi per catéter

Cas Clínic 2

Intervenció quirúrgica sense incidències

Incidències postoperatòries:

- 8è dia postop HDA per lesió sagnant a 1ª porció duodenal (FGS clip)

- 12è dia postop sd febril (TC: lesió ureteral dreta iatrogénica)

IQ ureterocalicorràfia + catéter doble-J + nefrostomia descàrrega

- 90 dia postop ALTA A DOMICILI

18 mesos postop Transplantament intestinal aïllat

Cas Clínic 2

Complicacions a llarg plaç:

- Proctitis infecciosa

- Insuficiència renal crónica (nefrotoxicitat per Immunosupressors)

- Úlcera perianastomòtica ileocòlica sagnant

- Múltiples reintervencions (sagnat anastomosi ileocòlica, dehiscencia ileostomía,

perforació intestinal, fístula intestinal)

- Complicacions IQ pneumònia nossocomial, colitis pseudomembranosa, úlcera

sacra, miopatía, crisis convulsives farmacològiques

Cas Clínic 2

Ingressa per IQ programada per tancament fístula intestinal

3r dia postop HDA + hematoma paret abdominal (re-IQ)

5è dia postop dehiscència de sutura

5 mesos després del Transplantament Intestinal Aïllat

XOC SÈPTIC AMB FRACÀS MULTIORGÀNIC èxitus

Complicacions de la Cirurgia de la Obesitat

CAS CLÍNIC 3

Cas Clínic 3

♀ 29 anys

Dislipèmia, Obesitat mórbida (IMC 46kg/m2)

IQ programada SLEEVE GASTRECTOMY sense incidències

24h postop DOLOR ABDOMINAL augmenta progressivament

Cas Clínic 3

HDME, febricular, sensació dispneica (SatO2 basal 95%), nàusees i un vòmit

ACR: tons rítmics; mvc sense roncus ni crepitants

ABD: dolor a palpació de forma difusa però predomini a HCE, no irritació peritoneal

Drenatge hemàtic fosc

Diuresi conservada

Ferides bon aspecte

A/S: elevació paràmetres inflamatoris

Cas Clínic 3

TEGD postop: afilament del pas per estómac tunelitzat amb evidència de fuga de contrast a terç mig de la corbatura major

- Dieta absoluta, mantenir SNG, nutrició parenteral

- Hemocultius inici antibioticoteràpia empírica

- Control drenatge

- Control de constants i del dolor

Cas Clínic 3

Es manté HDME i febricular

Dolor controlat, no nàusees ni vòmits

Drenatge productiu amb dèbit purulent

10è dia postop TC abdominal (contrast oral): · Petita col·lecció hidroaèria a hipocondri esquerre

adjacent a la sutura gástrica, recollida pel drenatge.

· No s’identifica fuga de contrast oral a cavitat peritoneal.

Cas Clínic 3

HDME, afebril, descens paràmetres inflamatoris

Inici tolerància a líquids correcta

Disminució progressiva dèbit drenatge

25è dia postop TC abdominal (contrast oral): · Resolució de la col·lecció a hipocondri esquerre

· No fuga de contrast oral a cavitat peritoneal.

28è dia postop Alta a domicili

Retirada drenatge (no productiu)

Finestra antibiótica 48h

- Obesos mòrbids tenen major risc de complicacions que pacients no obesos

(fisiopatologia, comorbilitats, etc.)

- Cal sospitar complicacions de forma precoç

- Valorar signes d’alarma que indiquin revisió quirúgica urgent

- Valorar possibilitat de tractament conservador

- En cas de requerir tractament quirúrgic urgent, cal conèixer la técnica

quirúrgica prèvia per a resoldre correctament una complicació

CONCLUSIONS

MOLTES GRÀCIES

PER LA VOSTRA ATENCIÓ

Societat Catalana de Cirurgia, Barcelona, Gener 2015