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Entrevista

Dr. Víctor Martínez Taboada: :“Somos una sociedad fuerte ybien establecida”

Reportaje

Medida de la progresiónradiográfica en la artritisreumatoide

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1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2008

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■BMS ■Gebro■Lacer ■Sanof i -Avent is

■Viñas ■Wyeth

Editor: Dr. Víctor Martínez Taboada

Consejo Asesor: Dra. Rosario García de Vicuña, Dr. JordiCarbonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Salvador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Tintas&Papel S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

SOPORTE VÁLIDO 18/03-R-CM

www.ser.es

www.ibanezyplaza.com

Sociedad Española de Reumatología

Como señalábamos en el número anterior, reproducimos en elpresente sendos resúmenes de las ponencias de los doctoresBlanca Hernández e Isidoro González,expuestas en el V simposio sobre artritis

reumatoide. Los autores contraponen abiertamentesus criterios acerca de la terapia de inicio en artri-tis reumatoide con fármacos biológicos: a favor ladoctora Hernández y en contra el doctor Gonzá-lez, lo que no obsta para que éste último comiencesu exposición afirmando que “el desarrollo de lasterapias biológicas ha supuesto un cambio muy be-neficioso para los pacientes con artritis reumatoi-de”. Profundizar en la experiencia clínica y en la in-vestigación a todos los niveles es condición básicapara alcanzar un consenso que sirva de pauta co-mún en éste como en otros aspectos del manejo dela enfermedad.

Salta a la vista que tal actitud es la que desdesiempre ha presidido la actividad de la reumatologíaespañola, y con mayor expresión en los últimos tiem-pos. La participación de los reumatólogos de la SERen el último congreso anual del American College ofRheumatology (ACR) es expresiva en este sentido. Yno es menos elocuente la noticia del nacimiento de la RIER, la Red deInvestigación en Inflamación y Enfermedades Reumáticas, que reúne amás de 150 expertos, con el objetivo de mejorar el conocimiento de lascausas, el tratamiento y la prevención de las enfermedades reumáticas ydel tejido conectivo, con la inflamación en el punto de mira y un criteriomultidisciplinar como plataforma de trabajo.

Todo este esfuerzo debe redundar en un mayor conocimiento por lasociedad del complejo y decisivo papel del reumatólogo en el campo de

la medicina, aún no suficientemente valora-do, como recuerda el Dr. Martínez Taboadaen su entrevista: “Todos tenemos la sensa-ción de que todavía a estas alturas no se nosreconoce suficientemente como los médicosmejor preparados para atender la patologíamédica del aparato locomotor y las enferme-dades autoinmunes.” En este sentido saluda-mos la actitud del nuevo responsable deComunicación de la SER respecto a “Los Reu-matismos”, al proyectar potenciarla y “con-vertirla en una revista fundamental de comu-nicación para los socios, así como en unaherramienta útil para mostrar al resto de losprofesionales lo que es nuestra especialidad”.

Profundizar en laexperiencia clínica

y en la investigacióna todos los niveleses condición básica

para alcanzar unconsenso que sirva

de pauta común

Este esfuerzo deberedundar en un

mayorconocimiento porla sociedad del

papel delreumatólogo en el

campo de lamedicina, aún nosuficientemente

valorado

De la discusión y lainvestigación sale la luz

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2 Sumario / Los Reumatismos / NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2008 / Nº 32 / AÑO 6

6V Simposio de Artritis Reumatoide Nuevosconceptos de remisión en AR. ¿Delirios ocordura?11 En contra de una terapia de inicio en laAR con tratamientos biológicos

13XII Congreso de la SORCOM Bioética yprofesionalidad médica en el siglo XXI

14 Los pacientes oncológicos tienen el doble deposibilidades de sufrir osteoporosis15 Las terapias a la carta son una realidad en lainvestigación reumatológica16 Las terapias biológicas alivian los sintomasde la EA que no responden a ningún tratamiento

18Investigacion

Nace la red de Investigación en inflamación y Enfermedades Reumáticas

19ReportajeMedida de la progresión radiográfica en laartritis reumatoide

27Bibliografía ComentadaArtritis infecciosa, Artritis reumatoide, artrosis

34ReumaconsultAtención Primaria pregunta

36Los pacientes preguntanFibromialgia, espondilitis, bisfosfonatos...

41NoticiasActualidad reumatológica

47Presentacion TocilizumabPrimer anticuerpo monocional que bloqueala acción de esta citoquina

1Editorial De la discusión y lainvestigacion sale la luz Comoseñalabamos en el número anterior...

3Entrevista Dr. Víctor Martínez Taboada“Somos una sociedad fuerte y bienestablecida”

El puente de San Francisco, ciu-dad que ha albergado el últimocongreso de la ACR, preside nues-tra portada como símbolo de losnexos de comunicación que lainvestigación científica compartedía a día en un mundo globaliza-do. La aportación española a esteencuentro ha sido, una vez más,muy relevante.En su entrevista, el Dr. Víctor Mar-tínez Taboada describe los pro-yectos diseñados por la nuevadirectiva de la SER, especialmen-te en el área de la comunicación.El reportaje del Dr. Ivorra Cortéssobre los avances en la cuantifica-ción de la progresión radiográficaen la AR ha merecido también ocu-par el escaparate de la revista.

NuestraPortada

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3Entrevista / Dr. Víctor Martínez Taboada

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2008

El Dr. Víctor Martínez Taboadaes riojano pero confiesa que también se siente muy a gusto en Santander, donde llegó en1989 para hacer el MIR y donde vive desde entonces. Aquí puede disfrutar de algunas desus grandes pasiones como los ríos, la m ar, la montaña y el aire puro. El actualvicepresidente de la SER tiene ya experiencia como miembro de la junta directiva, de la queformó parte con el Dr. Armando Laffón y posteriormente con el Dr. Emilio Martín Mola. Afirmaque desde hace unos años “la SER es una sociedad fuerte, con una estructura consolidaday a la que tratamos de aportar nuestras ideas sin cambiar todo lo bueno que ya tiene”. Creeque la especialidad está en una época muy interesante y que lo mejor está por venir.

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DR. VÍCTOR MARTÍNEZ TABOADA

VICEPRESIDENTE Y RESPONSABLE DE COMUNICACIÓN DE LA SER

“Somos unasociedadfuerte y bienestablecida”

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4Entrevista / Dr. Víctor Martínez Taboada


Zaragoza fue la ciudaddonde estudio medicina.“La facultad más cercana ami ciudad, Logroño”; el

MIR en Santander y los últimosmeses de residencia en Londres, enla Lupus Research Unit, con los doc-tores Hughes y Kamashta, “dondeentonces estaba en pleno despegueel síndrome antifosfolípido, y dondetuve mi primer contacto con unaunidad de embarazo y enfermeda-des autoinmunes”.

En ese tiempo, “con el apoyo yconsejo del doctor Rodríguez Valver-de”, pidió una beca de ampliaciónde estudios del FIS para completar laformación en investigación básicaen Estados Unidos. Nada más termi-nar el MIR, marchó dos años al labo-ratorio de investigación en reumato-logía de la Clínica Mayo que dirigíanen aquel momento los doctoresWeyand y Goronzy, a trabajar enarteritis de células gigantes y poli-mialgia reumática. “Los primerosmeses fueron una experiencia dura,pero creo que me ayudó enorme-mente a madurar tanto desde elpunto de vista personal como profe-sional; considero que es imprescin-dible realizar una estancia en elextranjero para completar la forma-ción. Además, en Estados Unidossigo teniendo grandes amigos a losque visito de vez en cuando paracazar y pescar.”

Cuando regresó de Estados Uni-dos comenzó a dar clase en la Facul-tad de Medicina como profesor cola-borador de Reumatología e Inmuno-patología, y desde hace tres años esprofesor asociado del Departamentode Medicina y Psiquiatría.

-¿Por qué escogió Reumatología?-Quizá por casualidad, o proba-

blemente porque fue la primera vezque alguien me explicaba y metransmitía un entusiasmo especialpor esta especialidad. En Zaragozaéramos muchísimos en la Facultad ylas prácticas estaban siempre muy

masificadas, por lo que a menudo seconvertían en poco aprovechables.Durante los veranos en Logroño,acudía al entonces Hospital Provin-cial, donde pasábamos planta a lospacientes ingresados en MedicinaInterna, hacíamos las extracciones,veíamos las exploraciones radiológi-cas de nuestros enfermos ingresados,y a última hora nos distribuían porconsultas externas para tomar con-tacto con la atención ambulatoria.Por suerte me asignaron con el doc-tor Julio Gracia, un reumatólogorecién llegado de Zaragoza, que fuequien me introdujo en la especiali-dad, y el que me recomendó formar-me en el Hospital Universitario Mar-qués de Valdecilla.

Aunque en el Servicio se atiendetodo tipo de patología reumática, elDr. Martínez Taboada siente especialinterés por las conectivopatías, lasvasculitis y la artritis reumatoide. “Esen estas áreas donde he intentadocompletar mi formación y dondetenemos nuestras principales líneasde investigación.”

Reconoce que con el doctorArmando Laffon la SER vivió unaépoca intensa, “ya que se produjo uncambio radical que ha llevado a lasociedad a donde nos encontramosahora. Mi vuelta a la junta ha venidoinicialmente determinada por miamistad con la doctora García deVicuña, y posteriormente por el pro-yecto y el grupo de gente que se hacreado con su iniciativa.

AVANZAR CONSOLIDANDO

LO YA OBTENIDO

-¿Y cómo se siente en esta nuevaetapa? ¿Qué es lo que más valora ylo que menos le agrada?

-Creo que, como el resto de losmiembros de la junta directiva, hecomenzado con entusiasmo, condedicación e iniciando nuevos pro-yectos que puedan hacer avanzarpoco a poco a nuestra especialidaden la línea que más nos conviene a

todos. Desde hace ya unos añostenemos una sociedad fuerte, conuna estructura consolidada y a la quetratamos de aportar nuestras ideas sincambiar todo lo bueno que ya posee.

En cuanto a lo que más le satisfa-ce del proyecto de la nueva junta,destaca el conjunto de los recursoshumanos involucrados, tanto de lapropia Junta, como del personal dela Institución. “¿Lo que menos? Eltiempo que le quito a mi familia.”

-Usted es responsable de Comu-nicación de la junta directiva. ¿Quécambios se han emprendido o seproyectan en esta área?

-Como he comentado anterior-mente, tenemos una sociedad fuertey bien establecida y, por lo tanto, loscambios no pueden ser ni bruscos nidrásticos. En Comunicación, que esel área de la que soy responsable,siempre se han diseñado proyectos,pero también siempre las juntas hantenido la sensación de que nunca seha hecho suficiente. Creo que todaslas juntas anteriores han aportado sugranito de arena y que, poco a poco,la sociedad, nuestros pacientes,nuestros compañeros de otras espe-cialidades y la Administración nosvan conociendo mejor; pero aún así,todos tenemos la sensación de quetodavía a estas alturas no se nos reco-noce suficientemente como losmédicos mejor preparados paraatender la patología médica del apa-rato locomotor y las enfermedadesautoinmunes. En esta parcela nocreo que se puedan hacer avancesrapidísimos y hemos optado por unaestrategia a medio-largo plazo en laque de forma repetida y constante,mostremos qué somos los reumató-logos y qué es la Reumatología.Nuestro primer paso ha sido diseñarun plan de comunicación ambiciosoque implica a un número importantede reumatólogos expertos en todaslas áreas fundamentales de nuestraespecialidad. También hemos impli-

“Nuestra especialidad avanza a una velocidad increíble, diagnosticamos antes,disponemos de terapias sumamente eficaces, la investigación poco a poco vaencontrando su hueco y existen reumatólogos bien formados en todas las regiones”

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5LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2008Entrevista / Dr. Víctor Martínez Taboada

cado a las sociedades autonómicas yhemos introducido un cambio queen mi opinión ha sido fundamentalen nuestra estructura de comunica-ción, como es la contratación de unaperiodista. Esto, sin duda, nos estáfacilitando la relación con los

medios y ha introducido una gestiónprofesional en un área en la que losmédicos no nos sentimos cómodos.

Entre otras muchas iniciativas,también pretendemos impulsar “LosReumatismos” y convertirla en unarevista fundamental de comunica-ción para los socios, así como en unaherramienta útil para mostrar al restode los profesionales lo que es nuestraespecialidad. A partir de 2009 inten-taremos introducir nuevas seccionesque sigan manteniendo la buenaconsideración que a día de hoy tie-nen los socios de esta revista.

UNA ESPECIALIDAD DINÁMICA

Y CON GRAN FUTURO

-¿Cómo ve la reumatología en laactualidad?

-Nuestra especialidad seencuentra en un momento suma-

mente interesante, y creo que lomejor aún está por venir. Por suerteo por desgracia me toco vivir el finalde la época de la penicilamina,sales de oro, metotrexato a dosisbajas, aspirina a dosis altas, etc. LaReumatología avanza a una veloci-

dad increíble, diagnosticamosantes, disponemos de terapiassumamente eficaces en casi todaslas áreas de la especialidad, lainvestigación en España poco apoco va encontrando su hueco yexisten reumatólogos bien forma-dos en todas las regiones. El reuma-tólogo debe ser el médico de refe-rencia de todas nuestras enfermeda-des, e incluyo no sólo la artrosis, laspartes blandas, la osteoporosis o lasartropatías inflamatorias, sino tam-bién las conectivopatías, las vasculi-tis y otros síndromes inflamatoriosmenos frecuentes, donde creo quepodemos ser de gran ayuda para lospacientes y para otros especialistascomo oftalmólogos, dermatólogos,ginecólogos, etc.

Como directivo de la SER, el Dr.Martínez Taboada tiene numerosos

compromisos que le alejan de sus“pasiones”, su familia y la naturale-za. “Desde muy pequeño, y esonunca se lo agradeceré suficiente-mente a mi padre, he estado al airelibre, en contacto directo con lanaturaleza. Sobre todo cazando ypescando en el río, que son verda-deras pasiones, aunque tambiénhaciendo muchas otras actividades.Santander me ha brindado la opor-tunidad de descubrir la mar y ahorarealmente me cuesta esfuerzo pasaruna semana sin salir a navegar.Además de la pesca, en el barcopasamos muchas horas con la fami-lia y los amigos, y la visión de San-tander desde la mar es completa-mente distinta.”

Aunque está casado con unaespecialista en radiología, dice que“en casa procuramos hablar demedicina lo menos posible, aunquemuchas veces es inevitable traba-jando los dos en el mismo hospital.Hace unos años colaboramos enalgunos proyectos relacionadoscon la radiología del aparato loco-motor, pero ahora ella trabaja enuna Unidad de Patología de Mama,con lo que la colaboración es máscomplicada”.

Tienen dos niños que son las“joyas de la casa”. “Ahora están enuna edad muy bonita, aunque nostienen muy ocupados con el fútbol,el ballet y otras múltiples activida-des. De momento compartimosalgunas aficiones, especialmente elmar y el campo, pero ya veremosqué pasa cuando crezcan.”

-Por último, la pregunta obli-gada: ¿Qué le hubiera gustado serde no haber optado por la Reuma-tología?

-Probablemente me hubieradedicado a la cocina. Existe unacoincidencia de base: un fondoimportante de teoría, orden, muchapráctica y una dosis de imaginacióno de inspiración que marca las dife-rencias.

“Pretendemos impulsar “Los Reumatismos” y convertirla en una revista fundamental decomunicación para los socios, así como en una herramienta útil para mostrar al resto delos profesionales lo que es nuestra especialidad”

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6V Simposio de Artritis Reumatoide


EEl reumatólogo del siglo XXIha cambiado su modo dediagnosticar y tratar alpaciente con AR, ahora el

diagnóstico y el tratamiento se reali-za de modo precoz. Los nuevos fár-macos no biológicos y por supuestolos biológicos han supuesto un granavance en el tratamiento de laenfermedad. Aunado a ello, lascontribuciones de la clinimetría a lapráctica clínica (definición de obje-tivos terapéuticos, validación deíndices e instrumentos de medicióny la evaluación de desenlaces en elcorto y largo plazo) así como lasnuevas estrategias de tratamientocomo la escalada rápida con MTX,el control estrecho de la enferme-dad, han conseguido cambiar losdesenlaces de los enfermos, logran-do mejoría en la función física y dis-minución en las tasas de mortalidadde la enfermedad.

En resumen, se ha producido uncambio en el curso clínico y pronós-tico de la enfermedad. La posturaque defiendo dentro de los nuevosconceptos en remisión en AR ¿Deli-rios o cordura?, es a favor de las tera-pias biológicas en el tratamiento dela AR de inicio. A continuación seresponderán tres preguntas.

1ª. ¿LOS BIOLÓGICOS ASOCIADOS

A LOS FÁRMACOS MODIFICADO-

RES DE LA ENFERMEDAD SON EL

MEJOR TRATAMIENTO DE LAS FOR-

MAS DE INICIO?

La respuesta es SI, sobre la base dela siguiente evidencia.

Los estudios COMET (Lancet2008;372:375), PREMIER (ArthritisRheum. 2006 Jan;54(1):26-37) yASPIRE (Arthritis Rheum 2004;50:3432), ensayos clínicos básicosde biológicos en AR de inicio (eta-nercept, adalimumab e infliximab,

respectivamente) mostraron que lacombinación del biológico+meto-trexato (MTX) es la más eficaz, quela eficacia del biológico en mono-terapia es similar al MTX en mono-terapia y que el MTX en escaladarápida es un excelente tratamientode la AR.

Las tasas de remisión, de acti-vidad mínima de la enfermedad,la mejoría en las variables asocia-das con actividad, función física ycalidad de vida fueron mayores enel grupo tratado con el biológi-co+MTX. La mejoría ocurrió demodo más rápido y en un porcen-taje mayor en el grupo tratado conel biológico+MTX, ya que a las 4semanas se observaron diferen-cias con relevancia clínica y esta-dística.

La tasa de eventos adversos gra-ves o clínicamente relevantes no esmayor en el grupo que recibe el

A favor de las terapiasbiológicas en el tratamientode la AR de inicio

DRA. BLANCA HERNÁNDEZ CRUZ

UNIDAD DE INVESTIGACIÓN. SERVICIO DE REUMATOLOGÍA.

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA. SEVILLA

Todos sabemos que los ensayos clínicos incluyen un subgruposeleccionado de enfermos con AR sin comorbilidad asociada,que difieren de los pacientes que tratamos en práctica clínica

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7LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2008

biológico+MTX frente a biológicoo MTX en monoterapia.

El efecto más importante de laasociación anti-TNF más MTX essobre la progresión radiográfica.En el estudio ASPIRE (inflixi-mab+MTX en AR precoz), se notóuna disminución significativa en laprogresión radiográfica en el grupoque recibió tratamiento con inflixi-mab+MTX ya sea a dosis de3mg/Kg o 6 mg/kg y progresión enel grupo con placebo+MTX (Figura1). En todos los ensayos clínicosprincipales de los anti-TNF en ARprecoz se observó. disminuciónsignificativa de la progresión radio-gráfica tanto en el grupo que reci-be la combinación biológico+MTX,como en los grupos que son trata-dos con el anti-TNF en monotera-pia. Esta disminución tiene un gra-diente y es mayor para la combina-ción anti-TNF+MTX, algo menorpara el anti-TNF en monoterapia yaún menor para el MTX, que en losensayos ya se emplea en escaladarápida.

El efecto sobre progresiónradiográfica es independiente de lamejoría en la actividad, es decirque hay pacientes que no mejoranen los índices de actividad de laenfermedad, pero en quienes eldaño estructural se detiene. La efi-cacia en la variable de daño, medi-da como progresión radiográfica,parece seguir un efecto de clasecomún para los biológicos delgrupo anti-TNF y también seobserva con otros biológicos (anti-CD20, inhibidores de coestimula-ción de linfocito T y anti IL-6). Noobstante, el significado clínico delos beneficios sobre daño estructu-ral está por conocerse a futuro,pues falta tiempo de seguimiento.

2ª. ¿LOS BIOLÓGICOS MÁS EL

MODIFICADOR DE LA ENFERMEDAD

SON LA MEJOR ESTRATEGIA

DE TRATAMIENTO EN LA AR

DE INICIO?

La respuesta es Si. Para contestarla utilizo el ensayoBeSt (Arthritis Rheum2005;52:3326), que analizó cua-

tro estrategias de tratamiento asícomo el control estrecho de laenfermedad para conseguir unDAS44 considerado como activi-dad baja de la enfermedad(DAS44<2,4). Los grupos de trata-miento se distribuyeron:

■ Grupo 1. Consistió en monotera-pia secuencial, es decir ir cambian-do el FME al no conseguir unDAS44<2,4. ■ Grupo 2. Llamado de terapia adi-tiva, consistió en ir añadiendo unFME si no se conseguía el objetivoterapéutico (“step up”). ■ Grupo 3. Consistió en triple tera-pia (MTX+SZP+HCLQ)+predniso-na 60 mg/día al inicio que se bajanen 7 semanas hasta 7,5 mg y se sus-penden a las 28 semanas, “estrate-gia tipo COBRA o step down”. ■ Grupo 4. Recibió INF+MTX, elINF dosis y pauta habitual (3mg/Kg/dosis, semana 0, 2, 6, y cada8 semanas) más MTX 25-30mg/semana.

En todos los grupos de tratamien-to se obtuvieron cifras similares deremisión (DAS44<1,6) que fueron de31% en el primer año y 42% en elsegundo año y actividad baja de laenfermedad (DAS44<2,4), 72% al

segundo año. La mejoría en lasvariables relacionadas con activi-dad, calidad de vida, y en la funciónfísica fueron mayores y más rápidasen los grupos 3 y 4, comparados conlos grupos tratados con monoterapiainicial (grupos 1 y 2), con diferenciasestadísticas durante el primer año detratamiento que se perdieron des-pués del primer año.

Al final del primer año 68% y69% de los pacientes de los grupos 1y 2 habían cambiado de tratamientofrente a 42% del grupo 3 y 28% delgrupo 4. Los resultados de progresiónradiográfica fueron mejores para elgrupo que recibió el biológico a lolargo del tiempo (Figura 2).

3. ¿QUÉ HAY MÁS ALLÁ DE LA

EVIDENCIA?

La mayoría de los pacientes delBeSt prefirieron la combinacióncon el biológico y eran reacios alempleo de dosis altas de predniso-na. La terapia tipo COBRA esconocida por 2/3 de los reumató-logos holandeses y 45% admitie-ron una negativa rotunda parausarla, debido básicamente a lacomplejidad de su administraciónen la práctica clínica. No debemosolvidar los beneficios añadidos delos biológicos que consiguen unadisminución en la mortalidadgeneral de los enfermos con AR,sobre todo en relación con mortali-dad cardiovascular. En relacióncon eventos adversos graves, noexisten diferencias significativas enlos ensayos clínicos de AR precozcuando se emplean biológicos +MTX frente a MTX en monotera-pia. Las infecciones, una de lascomplicaciones más temidas porel uso de biológicos, se asocianmás al empleo de corticoides,comorbilidad e incapacidad que alos anti-TNF.

Un abordaje muy interesantees la terapia de inducción de remi-sión; el concepto en el que se basaes que existe un periodo que lla-mamos “ventana de oportunidadterapéutica” en el que dar el trata-miento adecuado, en el momentojusto y durante un periodo corto

El grupo dereumatólogos del

Colegio Americanode Reumatología y

del EULAR haestablecido desde

hace ya algúntiempo que eltratamiento

adecuado esbuscar la remisióny la no progresiónradiográfica de la

enfermedad

V Simposio de Artritis Reumatoide

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8V Simposio de Artritis Reumatoide


de tiempo, puede modificar demodo drástico el curso clínico dela enfermedad. Ya que la terapiade inducción de remisión se admi-nistra durante un periodo corto, seevitarían costes y complicacionesasociadas a tratamientos de porvida. El estudio NeoRaco, incluyó100 enfermos con AR de inicioque recibieron tratamiento están-dar con MTX+SZP+HCLQ+pred-nisona e infiltraciones articularessi eran necesarias y fueron asigna-dos a recibir tratamiento con infli-ximab (3 mg/Kg/dosis) frente a pla-cebo las semanas 4, 6, 10, 18 y 26

sin infusiones posteriores. La pro-babilidad de remisión fue casi deldoble en el grupo que recibió elanti-TNF 1,97 (1,03 – 3,74). Elporcentaje de remisión fue de70% vs 53%, p= 0,08 respectiva-mente y de remisión sostenida(remisión durante 6 - 24 meses)fue de 40 vs 31 p=0,40 y el por-centaje de pacientes con un índi-ce de Sharp <0 a los 24 meses fuede 51% vs 41%. Estos beneficiospersistieron aun después de sus-pender el infliximab y se mantu-vieron hasta las 52 semanas de tra-tamiento, sin diferencias sustan-

ciales en la tasa de eventos adver-sos en los grupos.

La evidencia obtenida de losensayos clínicos controlados nospermite pautar los tratamientos perotiene sus limitaciones. Destacan unacorta duración del tratamiento y unreducido tamaño de la muestra por loque los efectos adversos muy infre-cuentes y clínicamente relevantes noson evaluados fácilmente. Ademástodos sabemos que los ensayos clíni-cos incluyen un subgrupo seleccio-nado de enfermos con AR sin comor-bilidad asociada que difieren de lospacientes que tratamos en prácticaclínica. Otro inconveniente es queno se analizan otras terapias combi-nadas que sabemos son eficaces yempleamos en práctica clínica comoLFN+MTX+corticoides, por citar unejemplo.

CONCLUSIONES

Siguiendo el orden de ideas, diréque sería un delirio afirmar quetodos los enfermos con AR de iniciodeben recibir tratamiento con bioló-gicos+MTX. La cordura es conside-rar que un subgrupo de pacientescon AR de inicio pueden beneficiar-se con dicho tratamiento. El grupode reumatólogos del Colegio Ameri-cano de Reumatología y del EULARha establecido desde hace ya algúntiempo que el tratamiento adecuadoes buscar la remisión y la no progre-sión radiográfica de la enfermedad.El grupo Amriano propone que elmomento preciso sean pacientescon AR de <6 meses de duración, lospacientes apropiados aquellos sinexposición previa a MTX, con activi-dad persistente (<3 meses) y elevada(DAS28>5,1) más algún factor demal pronóstico (CCP+, FR+, enfer-medad extra-articular, pobre funciónfísica y enfermedad erosiva) o conactividad persistente (3-6 meses) yelevada (DAS28>5,1), independien-te de los factores de mal pronóstico,siempre y cuando el paciente tengaun Seguro Médico que cubra el tra-tamiento. La reflexión, llegados aeste punto, es: ¿Existe una nuevapirámide de tratamiento cuya baseesta vez son los costes?

Figura 1. Progresión radiográfica Anti-TNF y Metotrexato.

Figura 2. Resultados del estudio Best.

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EEl desarrollo de las terapias bio-lógicas ha supuesto un cam-bio muy beneficioso para lospacientes con artritis reuma-

toide (AR). En la actualidad, el pro-nóstico de los enfermos con AR esmucho mejor que el de los pacientescuya enfermedad se inició hace 10 ó15 años. Sin embargo, no sólo lasterapias biológicas han influido en lamejoría del pronóstico de la AR. Enlos últimos 10 años los reumatólogosnos hemos dado cuenta de que laenfermedad se controla mejor siempezamos precozmente el trata-miento con metotrexato u otros fár-macos modificadores de la enferme-dad (FAME).

La instauración de consultas deartritis de inicio ha permitido reci-bir antes a los pacientes e iniciarantes el tratamiento. Por otraparte, ahora controlamos la activi-dad de la enfermedad de forma

más estrecha usando índices con-trastados, como el DAS28 y elHAQ, y aplicamos de forma másintensiva el tratamiento para con-seguir una respuesta óptima.

LA COMBINACIÓN EN LA

PRÁCTICA CLÍNICA

En los últimos cinco años, dife-rentes estudios han demostradoque la combinación de metotre-xato con anti-TNF es superior,desde el punto de vista estadísti-co, al uso de metotrexato enmonoterapia. Sin embargo, losresultados de estos estudios nopueden generalizarse a la prácticaclínica diaria ya que en compara-ción con los enfermos de los ensa-yos clínicos, nuestros pacientescon artritis reumatoide de iniciotienen mayor edad, mayor fre-cuencia de otras enfermedades(diabetes, insuficiencia renal, etc)

y formas menos graves de AR.Además, el metotrexato y otrosFAME son capaces de inducirremisión de la AR en un 25-50%de enfermos. No tiene sentidoexponer a estos pacientes al ries-go de una terapia combinada demetotrexato y anti-TNF.

Se ha sugerido, que lospacientes en monoterapia demetotrexato que no consiguenuna respuesta óptima podríantener un mayor deterioro articularsi se les mantiene de forma per-sistente con este tratamiento.Pero esto sólo ocurre en los ensa-yos clínicos donde se debe seguirun protocolo preestablecido. Ennuestra práctica clínica diariatanto las recomendaciones delConsenso de la SER para el uso debiológicos como las de GUIPCARpermiten iniciar tratamiento conterapia anti-TNF si en seis meses

En contra de una terapia de inicio en la AR contratamientos biológicos

DR. ISIDORO GONZÁLEZ ÁLVARO

SERVICIO DE REUMATOLOGÍA.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA

En comparación con los enfermos de losensayos clínicos, nuestros pacientes conAR de inicio tienen mayor edad, mayorfrecuencia de otras enfermedades yformas menos graves de AR

11V Simposio de Artritis ReumatoideLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2008

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12 V Simposio de Artritis Reumatoide

de uso efectivo de metotrexato u otro FAMEno se ha controlado la actividad de la enfer-medad. Para ello, los pacientes con AR deinicio deben ser revisados en visitas frecuen-tes en las que se mida la actividad de suenfermedad.

Por otra parte, en la actualidad sabemosque una serie de marcadores como el factorreumatoide o los anticuerpos anti péptidoscíclicos citrulinados positivos, así comoniveles elevados de velocidad de sedimenta-ción globlular o proteína C reactiva, nos indi-can qué pacientes tienen más posibilidadesde evolucionar a una forma grave de AR. Enestos casos podríamos iniciar tratamientocombinado de FAME, bien metotrexato y unanti-TNF o también dos FAME no biológicos.

Desafortunadamente, aun no disponemosde biomarcadores que nos señalen qué FAMEes el idóneo para cada paciente. Este es uncampo de investigación en el que debemosimplicarnos los reumatólogos ya que, cuan-do estén disponibles, nos permitirán evitardemoras en el control de la enfermedad, asícomo exponer al paciente a riesgos innece-sarios. Hasta ese momento, iniciar tratamien-to intensivo con metotrexato ha demostradomejorar la actividad de la AR de inicio y fre-nar su destrucción articular en la mayoría delos pacientes. Por lo tanto, no parece sensatousar terapias biológicas como primera líneade tratamiento en la AR, ya que en seis adoce meses podemos identificar a lospacientes que no responden y en este tiempometotrexato y otros FAME no biológicos soncapaces de evitar una progresión de la enfer-medad clínicamente relevante para elpaciente.

El metotrexato y otrosFAME son capaces deinducir remisión de la AR en un 25-50% deenfermos; no tienesentido exponer a estos pacientes al

riesgo de una terapiacombinada de

metotrexato y anti-TNF

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EEn el siglo XXI nuevos avan-ces científicos y técnicosnos permitirán diagnósti-cos y tratamientos más pre-

cisos y efectivos, pero no servi-rán de nada si se pierde lo que esla quintaesencia de la medicina:la capacidad de comprender alser humano que sufre y muere”,así concluía su intervención eldoctor Eloy Pacho Jiménez sobre“Bioética y profesionalidad médi-ca en el siglo XXI”, en el XII Con-greso de la Sociedad Reumatoló-gica de la Comunidad de Madrid(SORCOM).

Se refirió el doctor Eloy Pacho alcambio socio-sanitario marcadopor el envejecimiento de la pobla-ción (un 45% de la población espa-ñola será mayor de 65 años en el2040) y el claro predominio de lasenfermedades crónicas, progresivase irreversibles que serán la causadel 90% de la mortalidad.

También comentó el “tabú”hacia la muerte que impera en lasociedad actual lo que explicaque se haya pasado de morir encasa, acompañado, a morir en elhospital, muchas veces solo y enun ambiente más frío y deshuma-nizado.

Señaló que en los modernoshospitales los pacientes siguenvalorando más el trato humano delpersonal sanitario que la alta tecno-logía utilizada en el diagnóstico y eltratamiento. La relación clínica haevolucionado del paternalismo tra-dicional, al autonomismo, donde elpaciente tiene un papel muy impor-tante en la toma de decisiones.

HACIA UN A MAYOR

HUMANIZACIÓN DEL A MEDICINA

El Dr. Pacho describió bases parauna mayor humanización de lamedicina desde la bioética, poten-ciando la autonomía del paciente(consentimiento informado e ins-trucciones previas), también desdela profesionalidad con un nuevocódigo de la profesión médica ydesde la ética del cuidado, con eldesarrollo de la geriatría y los cuida-dos paliativos.

Desde estas disciplinas insistió enque la “tecnología punta” másimportante para el diagnóstico es lavaloración integral del paciente enlos aspectos médico, funcional,mental y social y que deberían evi-tarse pruebas diagnósticas invasivasque no fueran imprescindibles. Eltratamiento, en la mayoría de loscasos, debería incorporar un enfo-que más paliativo con objetivos rea-listas, buscando la calidad de vida,control del dolor, proporcionandoapoyo psicológico y “cuidando”también a la familia. Para todo ello,propone un equipo interdisciplinardel que formen parte médicos,

enfermeras, auxiliares, trabajadorsocial, psicólogo, y asistente espiri-tual para las distintas creencias.

Es necesario, a su criterio, unaactualización del Juramento Hipo-crático. “La profesionalidad es labase del contrato de la medicinacon la sociedad, y es esencial recu-perar la confianza. Partiendo de losprincipios de altruismo del profe-sional, autonomía del paciente yjusticia social, se establece unaserie de compromisos para mante-ner el conocimiento a lo largo detoda la vida profesional, honestidadpara dar información veraz y reco-nocer los errores, garantizar la con-fidencialidad, evitar ventajas decualquier tipo, reducir errores yoptimizar los cuidados, eliminarbarreras para la atención sanitaria,distribución justa de recursos(coste-efectividad), fomentar elconocimiento científico (investiga-ción y docencia), declarar los con-flictos de interés, establecer están-dares y aceptar controles externos.

Es fundamental mejorar la comu-nicación, ya que empatizar con lospacientes hace que se sientan másconfiados y motivados para seguir eltratamiento y conseguir mejoresresultados.

Citando al profesor Diego Gra-cia, propone la inclusión de los valo-res en la toma de decisiones clínicaspara mejorar la calidad asistencial.En este proceso es fundamental deli-berar, que consiste en tener en cuen-ta todas las circunstancias, permitirla intervención de las diferentes par-tes implicadas en el caso y admitirque el otro puede tener razón.

Dr. Eloy Pacho

13Sociedades autonómicas / XII Congreso de la SORCOM


BIOÉTICA Y PROFESIONALIDAD MÉDICA EN EL SIGLO XXI

La profesionalidad es base del contratode la medicina con la sociedad,y es esencial recuperar la confianza

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Los pacientes oncológicostienen el doble de posibilidadesde sufrir osteoporosis

EEn los últimos años el trata-miento de los pacientes concáncer ha mejorado enor-memente gracias a los avan-

ces en la investigación y a la apli-cación de nuevas terapias. Estehecho ha permitido prolongar lasupervivencia de estos enfermos,lo que a su vez ha determinadoque lleguen a manifestar otrascomorbilidades de la enfermedadcomo es la osteoporosis. Además,algunos de estos nuevos fármacosexacerban la perdida de masa óseay el desarrollo de osteoporosis.

“Esta patología aparece deforma más común en mielomas,leucemias agudas y tumores sóli-dos, sobre todo, cáncer de mama yde próstata, los más frecuentes enmujeres y hombres”, ha afirmadoel doctor Alberto García Vadillo,del Servicio de Reumatología delHospital Universitario de La Prin-cesa (Madrid), en el XII Congresode la SORCOM.

La comunidad de Madrid es latercera en España en número deafectados de enfermedades reu-máticas, según la doctora MónicaVázquez, presidenta de la SOR-COM, “con 3.760.000 pacientes,aproximadamente, lo que suponeun alto consumo de recursos sani-tarios y una causa frecuente deincapacidad. Además, el mejorconocimiento de las enfermeda-des reumatológicas y sus trata-mientos contribuye a la mejoría enla calidad de vida de los pacientesy a un uso racional de los recursossanitarios, y eso es lo que perse-guimos con la celebración de esteencuentro”.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS

HORMONODEPRESORES

Como señaló el doctor García Vadillo,en cáncer de mama el tratamiento

coadjuvante a la cirugía, quimiotera-pia y radioterapia convencionales, sebasa en los inhibidores de la aromata-sa para los tumores con receptoresestrogénicos positivos, es decir sensi-bles a los estrógenos. Estos inhibidoresde la aromatasa son hormonodepre-sores, es decir, reducen más del 90%los niveles de estrógenos para que nose desarrolle el tumor, reducen la apa-rición de metástasis y prolongan lasupervivencia de las pacientes; perotienen algunos efectos adversos entrelos que destacan la perdida de masaósea. Por este motivo, las mujeres contratamiento hormonodepresor tienenel doble de riesgo de padecer osteo-porosis que aquéllas que no tomaninhibidores de la aromatasa”.

En el caso de los hombres con cán-cer de próstata, el doctor García Vadi-llo ha explicado que lo que se intentaes utilizar fármacos que reducen la

actividad de los andrógenos, ya queeste tipo de cáncer es dependiente deesta hormona masculina. “Los antian-drógenos mejoran la supervivencia de

los enfermos con cáncer de próstata,pero la deprivación hormonal haceque los pacientes con cáncer de prós-tata sometidos a estos tratamientostengan 1,5 veces más riesgo de sufrirosteoporosis que los que no sufrenesta carencia hormonal”.

Los equipos multidisciplinares,que en opinión del doctor GarcíaVadillo están empezando a generali-zarse, son una gran baza en el aborda-je de las complicaciones de estospacientes. “Los tumores producenmuchas citoquinas y destrucción óseade por sí, y en los cánceres de mama ypróstata hay que añadir el efecto de losfármacos, por lo que tanto los oncólo-gos como los urólogos, cada vez más,redirigen a sus pacientes hacia Reu-matología, lo que facilita su segui-miento y el abordaje de la osteoporo-sis desde el primer momento, mejo-rando, así su pronóstico”, concluyó..

XII congreso de la SORCOM

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EEl hecho de que dos pacien-tes con síntomas indistin-guibles entre sí respondande forma diferente a un tra-

tamiento se debe, en parte, a susdiferentes expresiones de losgenes y de las proteínas. Hastaahora, antes de que el pacienterecibiera la terapia, no se podíasaber de qué forma respondería ala misma. Sin embargo, hoy laterapia a la carta y, por tanto, laclasificación de los pacientessegún sus posibilidades de res-ponder a un tratamiento determi-nado, es casi una realidad en reu-matología.

La terapia a la carta, ha expli-cado durante el XII Congreso dela SORCOM la doctora VirginiaPascual, reumatóloga del BaylorInstitute for Immunology Rese-arch y Texas Scottish Rite Hospi-tal for Children, se basa en reco-nocer la heterogeneidad de lasenfermedades reumáticas y enidentificar a los pacientes que, apesar de presentar síntomas clíni-cos similares, deben su enferme-dad a genes y cascadas inflamato-rias diferentes.

“Esto explica que incluso lasnuevas terapias biológicas nocontrolen al 100% de los pacien-tes con una determinada enfer-medad. Por ejemplo hasta un 30ó 40% de pacientes con artritisreumatoide no responde favora-blemente al tratamiento conagentes bloqueantes del TNF, apesar de que los síntomas deestos pacientes son indistingui-bles de los de los pacientes que síresponden”.

CLASIFICACIÓN EN SUBGRUPOS

La buena noticia es que “con eluso de estudios genéticos, genó-micos (análisis de la expresión delos genes) y proteómicos (análisisde la expresión de proteínas), sepuede clasificar o estratificar alos pacientes en subgrupos quetienen más posibilidades de res-

ponder a un tratamiento determi-nado. Las implicaciones son enor-mes, no sólo desde el punto devista médico, sino también, eco-nómico”, destacó.” Sin embargo.aunque hoy por hoy la terapia a lacarta en reumatología es una rea-lidad dentro del ámbito de lainvestigación, “para poder apli-carla en la práctica clínica diariatodavía hay que realizar estudiosmulticéntricos con los que com-probar la validez de los marcado-res que se están encontrando yque pueden llevar a seleccionar elgrupo de pacientes con más posi-bilidades de responder a un deter-minado tratamiento”. El problema, según la doctoraVázquez, presidenta de la SOR-COM, radica en que esta laborinvestigadora todavía no está lo

suficientemente reconocida enMadrid. “Hoy por hoy, los investi-gadores deben sacrificar su tiem-po libre y su vida familiar, ya querealizan su labor fuera de lashoras de trabajo, y además, lohacen por una actividad que nose ve remunerada. Esperamos queesta situación cambie en un futu-ro no muy lejano gracias alesfuerzo tanto de los especialistascomo de las AdministracionesPúblicas”.Con respecto al tratamiento, ladoctora Pascual ha hecho refe-rencia al uso de los agentes bioló-gicos, “sin duda, el avance másimportante ocurrido en los últi-mos años”. El éxito de los bloque-antes del factor de necrosis tumo-ral (TNF alpha) en artritis reuma-toide es quizá el mejor ejemplo,ha afirmado, aunque existenotros como los anticuerpos con-tra los linfocitos B y citoquinascomo la interleukina 6, que tam-bién están demostrando eficaciaen el tratamiento de ésta y otrasenfermedades reumáticas. Concluyó la experta que el usode los agentes biológicos, nos haenseñado que ciertas citoquinas(por ejemplo el TNF y la interleu-kina 6) y ciertos tipos celulares(por ejemplo los linfocitos B) sonmucho más importantes de lo quenos imaginábamos en la patogé-nesis de la artritis reumatoide.Otras citoquinas, como el interfe-rón alpha, parece que juegan unpapel muy importante en la pato-génesis del lupus, síndrome deSjogren’s y, quizá, también, en ladermatomiositis.

Las terapias a la carta son una realidad en lainvestigación reumatológica

La terapia a lacarta, se basa en

reconocer laheterogeneidad delas enfermedades

reumáticas

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16Sociedades autonómicas / XIX Congreso de la SAR


Las terapias biológicas alivian los síntomas de la EA que noresponden a ningún tratamiento

LLas terapias biológicas, que hancomenzado a administrarserecientemente en pacientescon espondilitis anquilosante

(EA), están proporcionando resulta-dos muy positivos en pacientes quehasta ahora no encontraban respues-ta en ningún tratamiento convencio-nal, según han manifestado diversosexpertos durante la celebración delXIX Congreso de la Sociedad Andalu-za de Reumatología (SAR) en PuntaUmbría (Huelva), que ha congregadoa cerca de 150 reumatólogos.

Según el Dr. José Luis Andréu,miembro del Servicio de Reumatolo-gía del Hospital Universitario Puertade Hierro de Madrid, “el 40% de lospacientes que actualmente padecenespondilitis anquilosante en Españano encontraban hasta ahora ningúntratamiento, habitualmente asociadoa la realización de una terapia física ya la administración de antiinflamato-rios no esteroideos (AINES), que ali-viara los síntomas de la enfermedad”.Sin embargo, con la administraciónde los anti-TNF la calidad de vida deestos pacientes mejora, por primeravez, de forma significativa.

La EA, que se caracteriza por unfuerte dolor de espalda y rigidez enla columna, afecta al 0,5% de lapoblación española (unas 200.000personas) y repercute de forma muysignificativa en la calidad de vidade quienes la padecen.

Para el Dr. Andréu, que participóen la reunión de la SAR con laponencia “Terapia Anti-TNF enespondilitis anquilosante: la realidaddel control sintomático y el sueño delcontrol estructural, “aunque se ha

demostrado la gran mejora que losanti-TNF suponen para los síntomasde la enfermedad, de momento no seha podido probar que impliquen unamodificación en su desarrollo estruc-tural y, por tanto, en la evolución dela EA”. El problema podría residir,según ha señalado, en que hastahace poco tiempo, los anti-TNF seadministraban en períodos evoluti-vos de la enfermedad tardíos, “por loque hasta dentro de dos o tres años

no podremos saber con certeza sirealmente este tipo de terapia bioló-gica puede llegar a modificar el desa-rrollo estructural de la patología”.

LA IMPORTANCIA DE MANTENER

EL TRATAMIENTO BIOLÓGICO

El Dr. José Luis Fernández Sueiro,miembro del Servicio de Reumato-logía del Complejo HospitalarioJuan Canalejo de A Coruña, quepresentó la ponencia “Controver-sias en las pautas de utilización delos tratamientos biológicos en lasespondiloartropatías: ¿hasta cuán-do tratamos?”, explicó que se hademostrado que la interrupción deeste tratamiento supone una reapa-rición de los síntomas, tanto en elcaso de la espondilitis anquilosantecomo en el de la artritis psoriásica.

En su opinión, al tratarse todavíade un tratamiento costoso y con unbalance beneficio-riesgo ajustado,una de las principales dudas que sur-gen en torno a la aplicación de estasterapias biológicas es si deben sus-penderse en algún momento y quésucede al hacerlo.

En este sentido, el experto haseñalado que al interrumpir el trata-miento “en la mayoría de los pacien-tes, los síntomas reaparecen al cabode unos meses; pero también se haobservado que al hacerlo y, poste-riormente, al volver a introducir elmismo tratamiento, éste no pierdeefectividad, pues la respuesta delpaciente resulta muy similar a la ini-cial”. Con estos datos, en la actuali-dad el tratamiento con fármacosanti-TNF en estos pacientes debe demantenerse de una forma crónica.

Dr. José Luis Andréu

Dr. José Luis Fernández Sueiro

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18Investigación


CCon el objetivo de mejorarel conocimiento de lascausas, el tratamiento y laprevención de las enfer-

medades reumáticas y del tejidoconectivo, más de 150 reumatólo-gos, investigadores y científicos de23 grupos de investigación del CSIC,Universidades y Hospitales pertene-cientes a 6 comunidades autóno-mas, se han unido para poner enmarcha la Red de Investigación enInflamación y Enfermedades Reu-máticas (RIER), la primera red temáti-ca que existe en España en éste áreade conocimiento. La RIER es una delas RETIC (redes temáticas de investi-gación cooperativa) financiadas porel Instituto de Salud Carlos III.

Coordinada por el reumatólogodel Hospital 12 de Octubre Dr. JoséLuis Pablos, la RIER está constituidapor un conjunto de centros distribui-dos por todo el territorio nacionalque realizan investigación de cali-dad en el ámbito de la inflamación ylas enfermedades reumáticas. La redpromoverá la investigación coopera-tiva entre los grupos clínicos y bási-cos que la componen y contribuirá,de esta forma, a desarrollar y articu-lar actividades de investigación deexcelencia, así como a generar acti-vidades formativas dirigidas al per-sonal científico y a difundir esteconocimiento.

LA INFLAMACIÓN EN

EL PUNTO DE MIRA

“Desde un punto de vista científico,el objetivo de esta red es profundi-zar en el conocimiento básico delas causas y mecanismos de la infla-mación. El conocimiento de lainflamación tiene implicacionestransversales en amplias áreas de lamedicina como el cáncer, las enfer-medades respiratorias o cardiovas-culares, pero es en las enfermeda-des reumáticas donde la inflama-ción constituye el problema funda-mental”, ha subrayado el doctorPablos.

Otro de los objetivos estraté-gicos de la RIER se centra en laarticulación de un grupo multi-disciplinar que facilite a los gru-pos a través de programas deinvestigación –básicos, epide-miológicos, genéticos, clínicos ytraslacionales- “mejorar su com-petitividad para abordar progra-mas más ambiciosos de investi-gación, capaces de generar unconocimiento más útil para laresolución de problemas desalud y para el desarrollo de acti-vidades económicas que contri-buyan a generar riqueza en nues-tro entorno”.

La RIER tiene también objeti-vos de formación que tratarán dedesarrollar globalmente la forma-

ción de jóvenes investigadores ytécnicos en el área de la inflama-ción y las enfermedades asocia-das a ésta, dirigida a estudiantespre- y post-doctorales, así como areumatólogos MIR o post-MIR.Asimismo, la RIER facilitará elacceso de todos sus componentesa informaciones novedosas yrelevantes en el ámbito de lainvestigación clínica y experi-mental en este área a través de laorganización de cursos, simpo-sios y seminarios.

No hay que olvidar que lasenfermedades musculoesqueléti-cas tienen un impacto socioeco-nómico enorme, de una magni-tud igual o superior a las enferme-dades cardiovasculares o el cán-cer, y se estima que su coste totalsupone alrededor de un 2,5% delPIB de los países desarrollados.

Las enfermedades reumáticas,que engloban todas las enferme-dades musculoesqueléticas o delaparato locomotor no traumáti-cas, de base generalmente infla-matoria, junto al grupo de enfer-medades sistémicas inflamatoriaso autoinmunes denominadasconectivopatías, afectan a casi el25% de la población. Es decir,casi uno de cada cuatro españo-les sufre alguna de las diferentesenfermedades reumáticas.

Nace la Red de Investigación en Inflamación y Enfermedades

Reumáticas

DR. JOSÉ LUIS PABLOS

COORDINADOR DE LA RIER

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LLa relación existente entre loscambios patológicos y loshallazgos radiográficos en lasarticulaciones de los enfermos

con artritis reumatoide (AR), convier-ten a la evaluación radiográfica en unelemento muy importante no sólo enel diagnóstico, sino también en lavaloración de la gravedad y de la pro-gresión de la enfermedad. La asocia-ción entre la aparición precoz de ero-siones y un mal pronóstico avalan suutilidad como factor predictivo. La

perdurabilidad de las imágenes radio-gráficas permite la posibilidad de ree-valuación y de comparaciones poste-riores. Estas razones apoyan su consi-deración como “estándar oro” en laevaluación de la AR. En la conferen-cia OMERACT/ILAR/WHO se inclu-yó la evaluación radiográfica en elconjunto de parámetros necesariospara evaluar la respuesta terapéuticaen ensayos clínicos de un año o másde duración. En la actualidad no sepuede considerar un fármaco como

modificador de la enfermedad si noha demostrado su capacidad de dis-minuir el ritmo de aparición de nue-vas erosiones.

En el ámbito clínico habitual eluso que se hace de la radiología esfundamentalmente cualitativo, tantocon fines diagnósticos como deayuda en el seguimiento de la progre-sión de la enfermedad. Sin embargo,cuando interesa comparar los efectosde diferentes tratamientos entre sí,examinar la evolución de un grupo

19Reportaje/ Progresión radiográfica en la AR


Medida de laprogresión radiográfica en la artritis reumatoide

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS

HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET (VALENCIA)

E-MAIL: [email protected]

En el ámbito clínico habitual el uso que se hace de la radiologíaes fundamentalmente cualitativo, pero es necesario disponer demétodos cuantitativos y normalizados de análisis radiográfico

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de pacientes a lo largo del tiempo, oanalizar el grado de relación entrehallazgos radiológicos y otras varia-bles, es necesario disponer de méto-dos cuantitativos y normalizados deanálisis radiográfico. El primer inten-to, en este sentido, se atribuye a Stein-brocker et al, quienes en el año 1949tuvieron el acierto de proponer unmétodo de medición sencillo y rápi-do, si bien pronto quedó claro quesus cuatro categorías de clasificaciónse solapaban en exceso (Tabla 1).Desde entonces se ha experimentadouna notable progresión con la apari-ción de diferentes métodos, muchosde los cuales han aportado clarasventajas sobre los anteriores, aunquea expensas de introducir cierta hete-rogeneidad en la evaluación de losresultados. Sus innovaciones hancontribuido a un mejor conocimientodel comportamiento del análisisradiográfico en la evaluación de laAR. No debe extrañar, por tanto, quetal complejidad, como ocurre con laevaluación de la capacidad funcionaly la calidad de vida, a menudo deso-riente e intimide al clínico. En lassiguientes líneas se revisan los aspec-tos más relevantes de esta metodolo-gía, considerada clave para demostrarel carácter modificador de los nuevosfármacos para el tratamiento de la AR.

1. MÉTODOS DE MEDIDA DEL

DAÑO RADIOGRÁFICO EN LA

ARTRITIS REUMATOIDE

Las alteraciones que se pueden eva-luar en las radiografías de los enfermoscon AR son: la pérdida de mineraliza-ción ósea periarticular, la disminución

del espacio articular –reflejo de la des-trucción del cartílago hialino–, la pre-sencia de erosiones, los trastornos en laalineación, y las anomalías en las par-tes blandas periarticulares. La mayoríade los métodos incluyen una evalua-ción de las erosiones y de la interlíneaarticular, porque proporcionan infor-mación independiente y complemen-taria, y porque, además, poseen buenareproducibilidad.

Las lesiones radiológicas se estu-dian fundamentalmente en las articu-laciones de las manos, y en las articu-laciones pequeñas de los pies. Loshallazgos en estas localizacionesparecen ser representativos de lo queocurre de forma global en el conjuntode articulaciones, aunque no reflejenla evolución individual de la enfer-medad en las articulaciones grandes.Las proyecciones que se utilizan sonla posteroanterior (PA) de manos ycarpos y la anteroposterior de pies.

Los diversos métodos desarrolla-dos se diferencian en:■ a) La localización y el número dearticulaciones examinadas.■ b) Las alteraciones radiológicasestudiadas.■ c) El tipo de examen utilizado,que puede ser global, cuando se eva-lúan las diferentes alteraciones radio-lógicas de forma conjunta, o desglo-sado, si el estudio se realiza de formaindependiente para cada tipo de alte-ración.■ d) La escala empleada en la valo-ración de cada alteración radiológica.■ e) La disponibilidad de patronesradiológicos (radiografías con las quecomparar).

1.1. SISTEMAS DE

EXAMEN GLOBAL

Con estos métodos se evalúan deforma conjunta todas las alteracio-nes radiológicas estudiadas. En losmás sencillos se da una puntuaciónde conjunto a todas las lesiones deun paciente, mientras que en los máscomplejos se estudian por separadolas diferentes articulaciones (Figura1). De todos los métodos de este tipoel que más se utiliza en la actualidades el método de Larsen.

20Reportaje / Progresión radiográfica en la AR


GRADOS

I II III IV

Osteopenia Sí o no Sí Sí Sí

Erosiones No Puede haber Sí Sí

Espacio articular Normal Puede estar disminuido Disminuido Disminuido

Alineación Normal Normal Alterada Alterada

Anquilosis No No No Sí

Tabla 1. Grados del método de Steinbrocker. Adaptado de Steinbrocker et al

Ejemplos de análisis global ( A y B) y desglosado (C).A) Evaluación en conjunto de toda la mano.B) Análisis en conjunto de interlínea y erosionespara cada articulación. C) se estudian erosiones e in-terlínea por separado en cada articulación.

Figura 1.

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Método de Larsen Es junto con el método de Sharpuno de los más utilizados. Es unmétodo clásico que cuenta condiferentes modificaciones. En sudescripción original se incluyenseis grados basados en la compara-ción con radiografías estándar. Seevalúa el aumento del tejido periar-ticular, la osteoporosis, las erosio-nes y la pérdida del cartílago.

Fruto de los problemas detecta-dos a través de la amplia experienciaen su utilización, Larsen propuso enel año 1995 una modificación delmétodo para adaptarlo mejor a ensa-yos clínicos multicéntricos prolonga-dos en el tiempo. El método originalse topaba con las deficiencias técni-cas en la realización de las radiogra-fías que hacían muy difícil detectarel aumento de partes blandas periar-ticulares y la osteopenia, por lo quese opta por eliminar su valoración. Elautor considera más importante yprecoz la destrucción ósea represen-tada por las erosiones que la pérdidade espacio articular, por ello en lanueva escala va a tener menos rele-vancia esta última característica. Laescala se basa en un esquema visualsencillo apoyado en las siguientesindicaciones:■ Grado 0. Superficies articularesintactas y espacio articular normal.■ Grado 1. Erosiones de menos de 1mm de diámetro o disminución delespacio articular.■ Grado 2. Una o varias erosionesde más de 1 mm de diámetro.■ Grado 3. Erosiones marcadas. ■ Grado 4. Grandes erosiones,generalmente no queda espacio arti-cular libre entre ellas; las líneas óseasestán parcialmente respetadas.■ Grado 5. Destrucción articular,las líneas óseas están destruidas.

Otra modificación es la divisióndel carpo en 4 áreas, con la intenciónde aumentar la sensibilidad paradetectar progresión, que es muy bajacon la evaluación global que se haceen la versión original. En total se eva-lúan 16 áreas de cada mano (8),muñeca (4) y pie (4) (figura 2). Losresultados se pueden expresar comoel valor medio de las lecturas realiza-

das en manos (0-5), muñecas (0-5) ypies (0-5), como el valor medio parael conjunto de las 32 áreas (0-5),como la suma total de las 32 áreas (0-160), o como el recuento simple delnúmero de articulaciones con ero-siones (0-32). Sistemas de examen desglosadoCon estos sistemas cada característicaradiológica se estudia y puntúa porseparado. Los distintos métodos deeste grupo se diferencian en el núme-ro y localización de las articulacionesanalizadas así como en los paráme-tros evaluados (Figura 1). De estosmétodos el que en los últimos años seha extendido es el método de Sharpmodificado por Van der Heijde. Método de van der HeijdeVan der Heijde et al han descrito unamodificación del método de Sharp,que ha alcanzado una gran populari-dad, y cuya principal novedad hasido la incorporación de la lecturasistemática de los pies. Con estemétodo se estudian las erosiones en16 áreas de cada mano y en 6 decada pie, y la interlínea articular en15 áreas de cada mano y en 6 decada pie (Figura 3).

Las erosiones se puntúan con unaescala de recorrido 0 a 5. Cada ero-sión individual se puntúa como 1,pero si es grande la puntuación puedeser 2, y 3 en caso de que la lesiónocupe más de la mitad de la superfi-cie articular. En los pies se utiliza lamisma escala (0-5) pero con la pecu-liaridad que se aplica a cada una delas 2 superficies articulares, base de lafalange y extremo del metatarsiano,por lo que el valor máximo posiblepara una metatarsofalangiana es de10. La suma de las puntuaciones paralas erosiones podría alcanzar un valormáximo de 160 para ambas manos yde 120 para ambos pies.

La disminución del espacio articu-lar se evalúa de forma conjunta con la

alineación. Se puntúa de 0 a 4 segúnla siguiente escala: 0 = normal, 1 =disminución dudosa o focal, 2 = dis-minución del espacio articular gene-ralizado, inferior al 50%, 3 = dismi-nución de la interlínea articular deforma generalizada en más del 50%de su medida inicial o subluxación, 4= anquilosis o luxación completa. Lasuma de las puntuaciones del con-junto de articulaciones puede alcan-zar un máximo de 120 en las manos y48 en los pies. Se han publicado dia-gramas que facilitan su utilización.

En la actualidad no se puede considerar unfármaco como modificador de la enfermedad sino ha demostrado su capacidad de disminuirel ritmo de aparición de nuevas erosiones

Figura 2.

Articulaciones evaluadas en el método de Larsen.Modificado de Larsen A.

Figura 3.

Articulaciones evaluadas en el método de van derHeijde para erosiones A) e interlínea B).Modificado de van der Heijde D.

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Este método se ha diseñado paraevitar las dificultades de lectura,tanto en el análisis de las erosionescomo en la disminución del espa-cio articular, sobre todo a nivel dealgunas zonas del carpo. Por otraparte, al introducir la lectura de lasarticulaciones del pie, puede mejo-rar la sensibilidad en la detecciónde erosiones que a este nivel ocu-rren en estadios iniciales de laenfermedad.Sistemas de medida simplificadosEn los últimos años se está produ-ciendo un notable esfuerzo por sim-plificar los métodos más consolida-dos para hacerlos menos tediosos yfacilitar su realización, sin que ellosuponga merma alguna en su sensi-bilidad para detectar la progresión.Un buen ejemplo sería la versiónmás sencilla del método de van derHeijde, en donde se reduce la escalaa la presencia (=1) o ausencia (=0) deerosiones o disminución del espacioarticular. En cambio para el métodode Larsen el camino seguido ha sidodisminuir el número de articulacio-nes evaluadas.

2. EVOLUCIÓN RADIOLÓGICA DE

LA ARTRITIS REUMATOIDE

La evolución de las lesiones radioló-gicas a lo largo del tiempo en unenfermo determinado es muy varia-ble y difícil de predecir. Sin embar-go, del estudio de grupos de enfer-mos con AR sí se han obtenido datosrelevantes de la progresión radioló-gica. Las erosiones y la pérdida delespacio articular, aparecen en el70% de los enfermos durante lostres primeros años de enfermedad.Alrededor del 20 % de las articula-ciones están dañadas y cada articu-lación presenta menos del 10% deldeterioro posible. La progresiónposterior se realiza en mayor gradopor aumento de las lesiones en lasarticulaciones previamente altera-das más que por la aparición denuevas articulaciones dañadas. Lostrastornos en la alineación sonmenos frecuentes y se inician mástarde Algunos autores han encon-trado una progresión constante deldaño radiológico, sin embargo otros

datos indican que el deterioro esmás rápido durante los primerosaños de la enfermedad.

3. RELACIÓN ENTRE DETERIORO

RADIOLÓGICO Y OTRAS VARIABLES

En estudios transversales el dañoradiológico se relaciona sobre todocon la duración de la enfermedad, ycon parámetros que miden deformi-dad y limitación de la movilidad arti-cular. Los datos de laboratorio, lasescalas de dolor y los índices de dolorarticular no guardan relación con laspuntuaciones de los sistemas demedida de daño radiológico. En unnivel intermedio encontramos laedad, los índices de tumefacción arti-cular, los cuestionarios que evalúan lacapacidad funcional y las medidas decapacidad física como la fuerza deprensión y el tiempo empleado enandar una distancia determinada. Larelación que existe entre la capacidadfuncional y las lesiones radiológicasaumenta con el tiempo de evoluciónde la enfermedad. El HLA-DR4 se haasociado a mayores alteracionesradiográficas El deterioro radiológicoen la AR se considera un indicadorobjetivo de progresión clínica de laenfermedad, pero que aparece concierto retraso respecto a la inflama-ción articular. Por ello es interesanteconocer qué parámetros de actividadinflamatoria pueden predecir la pos-terior evolución radiológica.

Cuando se realizan estudiosprospectivos en AR de recientecomienzo se observa que la presen-cia de factor reumatoide, los anti-cuerpos antipéptido citrulinado, losniveles de VSG y PCR, el número dearticulaciones tumefactas, y el HLADR4 y DR2, de forma independienteo en combinación, anticipan el cam-bio radiológico.

4. LIMITACIONES

Todos los métodos son muy sensi-bles a las diferencias en la técnicaradiográfica empleada en distintasradiografías de un mismo estudio.Un ejemplo lo constituyen lospequeños cambios en la posicióndebidos a la ligera flexión por unaarticulación dolorosa o la subluxa-

ción incipiente que dificultan lavaloración tanto del espacio articu-lar como de las erosiones provo-cando errores en la lectura. La dife-renciación entre cambios degene-rativos e inflamatorios es en ocasio-nes complicado cuando se estudiael espacio articular. Otro aspectorelevante es su poca sensibilidad endetectar lesiones al inicio de laenfermedad, sobre todo si lo com-paramos con la resonancia magné-tica o la ecografía.

5. ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS

La puesta en práctica de estos méto-dos plantea una serie de problemasestratégicos que deben resolversepreviamente a la realización de unensayo clínico. Aspectos como elnúmero y experiencia de los investi-gadores que van a realizar la lectura,el número de radiografías y la dispo-sición cronológica o no de las mis-mas en cada lectura, pueden condi-cionar la variabilidad de la lectura yla sensibilidad para detectar la pro-gresión radiográfica de la enferme-dad. Otro punto importante es esta-blecer cuándo podemos considerarque la progresión medida en unpaciente determinado es debida a undeterioro real y no a la variabilidadde la medida.

CONCLUSIONES

Disponemos de diversos sistemasmuy útiles para medir la progresiónde las lesiones radiográficas en laartritis reumatoide. En general se eva-lúan las erosiones y la interlínea arti-cular en manos y pies. La valoraciónde las lesiones presenta gran variabi-lidad interobservador, por ello esnecesario calcular la fiabilidad delsistema en cada caso concreto,como paso previo para establecer lamínima diferencia detectable en laprogresión radiológica.

Su utilización en la práctica clíni-ca es difícil a pesar que se han desa-rrollado métodos simplificados.

En un futuro cercano la utiliza-ción de la resonancia magnética y laecografía pueden aportar su mayorsensibilidad en la detección y pro-gresión de erosiones.

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27Bibliografía comentada / ACR


DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

ARTRITIS INFECCIOSA

1446. Artritis séptica por StaphylococcusAureus meticilin resistente: un nuevo yemergente sÍndrome

S MÍNGUEZ, A MOLTÓ, E GARCÍA-MELCHOR, E GARCÍA-CASARES, D GRADOS, S MOLINOS, M JIMÉNEZ, L MATEO, SHOLGADO, A OLIVÉ. HOSPITAL GERMANS TRIAS I PUJOL,BADALONA.

La artritis séptica por Staphylococcus Aureus meticilinresistente (SAMR) se describe habitualmente en pacientesancianos con múltiples comorbilidades asociadas.

Los autores revisan 240 artritis sépticas y 9 de ellas(3.7%) presentaban cultivos positivos a SARM. Todos loscasos de SARM fueron diagnosticados entre los años 2000 a2008. Cinco de los pacientes eran varones, media de edad 74años (rango:47-88 años). La articulación afecta más frecuen-te fue la rodilla, con 6 casos, 3 de ellos con prótesis. Presenta-ron bacteriemia 5 casos. La comorbilidad asociada fue: hiper-tensión (8 casos), diabetes, cáncer y cirrosis en 3 casos.

El número medio de leucocitos en líquido sinovial fue de39.823/mm3. Todos los pacientes fueron tratados con Van-comicina. Uno de los pacientes requirió recambio protésico yotro artrotomía.

Los autores concluyen, que la artritis séptica por SARMes una infección de aparición en la última década. Pacientesde edad avanzada y comorbilidad asociada parece estar aso-ciada. La rodilla es la articulación mayoritariamente afecta.

ARTRITIS REUMATOIDE

Nº 130. La región intergénica 6q23 y su gen TNFAIP3 contiene factoresgenéticos independientes quecontribuyen a la susceptibilidad paraartritis reumatoide

IA GONZÁLEZ1, R DIÉGUEZ-GONZÁLEZ1, M CALAZA1, EPÉREZ-PAMPIN1, A BALSA2, FJ BLANCO3, JD CAÑETE4, RCALIZ5, L CARREÑO6, A RODRÍGUEZ DE LA SERNA7, B FER-NÁNDEZ-GUTIÉRREZ8, AM. ORTIZ9, G HERRERO-BEAU-MONT10, JL. PABLOS11, J NARVAEZ12, F NAVARRO13, JLMARENCO14, JJ GÓMEZ-REINO1. 1H. CLÍNICO UNIVERSITA-RIO DE SANTIAGO.2H. LA PAZ, MADRID; HOSPITAL JUAN

CANALEJO, A CORUÑA; 4H. CLINIC, BARCELONA, 5H. VIRGEN

DE LAS NIEVES, GRANADA; 6H. GREGORIO MARAÑÓN,MADRID; 7H. SANTA CREU Y SAN PAU, BARCELONA; 8H. CLÍ-NICO SAN CARLOS, MADRID; 9H. DE LA PRINCESA, MADRID;10FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ, MADRID; 11H. 12 DE OCTU-BRE, MADRID; 12H. DE BELLVITGE, BARCELONA; 13H. VIR-GEN MACARENA, SEVILLA; 14H. DE VALME, SEVILLA.

Uno de los mayores hallazgos en estudios recientes delgenoma humano en la susceptibilidad en AR, ha sido laidentificación de su asociación con la región intergénicacromosómica 6q23. Los autores plantean la posibilidad deque una variación en el gen TNFAIP3 pueda contribuir a laseñal detectada en dicho locus intergénico. Para ello anali-

EN ESTE NÚMERO LOS RESPONSABLES DE LA SECCIÓN REPRODUCENCON COMENTARIO PARTE DE LOS ABSTRACTS DE REUMATÓLOGOSESPAÑOLES PRESENTADOS EN EL CONGRESO DE LA ACR 2008, SAN FRANCISCO. DADA LA NOTABLE CANTIDAD DE TRABAJOS APORTADOS Y LA IMPOSIBILIDAD DE EXPONERLOS TODOS EN ESTENUMERO, COMPLETAREMOS LA PUBLICACIÓN EN EL SIGUIENTE.

■ ARTRITIS INFECCIOSA■ ARTRITIS REUMATOIDE■ ARTROSIS■ COLAGENOPATIAS■ EPIDEMIOLOGIA

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zan los genotipos de muestras de 1651 pacientes con AR y1619 controles españoles. Los autores demuestran queambas regiones intergénicas en 6q23 y en los locusTNFAIP3 contribuyen de forma independiente a la suscep-tibilidad genética de la AR.

Nº 345. Asociación del gen STAT4 con artritis reumatoide: estudio dereplicación en tres poblaciones europeas

G OROZCO1, BZ ALIZADEH2, AM DELGADO-VEGA3, MA.GONZÁLEZ-GAY4, A BALSA5, D PASCUAL-SALCEDO5, B FER-NÁNDEZ-GUTIERREZ6, MF GONZÁLEZ-ESCRIBANO7, IFPETERSSON8, PLCM VAN RIEL9, P BARRERA9, MJH COE-NEN9, TRDJ RADSTAKE9, C WIJMENGA10, BPC KOELE-MAN2, M ALARCÓN-RIQUELME3, J MARTIN1. 1INSTITUTO DE

PARASITOLOGÍA Y BIOMEDICINA LÓPEZ-NEYRA, CSIC,ARMILLA, GRANADA; 2UMC UTRECHT, UTRECHT, NETHER-LANDS; 3UPPSALA UNIVERSITY, UPPSALA, SWEDEN; 4HOSPI-TAL XERAL-CALDE, LUGO; 5HOSPITAL LA PAZ, MADRID,;6HOSPITAL SAN CARLOS, MADRID; 7HOSPITAL VIRGEN DEL

ROCÍO, SEVILLA; 8LUND UNIVERSITY HOSPITAL, LUND, SWE-DEN; 9UMC NIJMEGEN, NIJMEGEN, NETHERLANDS; 10UMCGRONINGEN, GRONINGEN, NETHERLANDS.

En el presente estudio los autores confirman la asociaciónde la variante rs7574865 del gen STAT4 con la artritis reu-matoide en tres cohortes europeas (p<0,0001, OR : 1.24;intervalo de confianza (IC 95%):1.12-1.37).

La asociación también es estadísticamente significativapara en cada una de las tres poblaciones estudiadas : espa-ñola( P= 0.001, OR 1.26; IC95%: 1.09-1.45), sueca(P=0.03, OR 1.35; IC: 1.03-1.77) y holandesa (P= 0.03, OR1.45; IC95% 1.21-1.73)

Nº 346. Estudio de las variantes funciona-les del gen Bank 1 en la artritis reumatoide

G OROZCO1, AK ABELSON2, E SANCHEZ1, MA GONZÁLEZ-GAY3, A BALSA4, D PASCUAL-SALCEDO4, A GARCÍA5, BFERNÁNDEZ-GUTIERREZ6, I PETERSSON7, B PONS-ESTEL8, AEIMON9, S PAIRA10, HR SCHERBARTH11, M ALARCÓN-RIQUELME2, J MARTIN1. 1INSTITUTO DE PARASITOLOGÍA Y

BIOMEDICINA LÓPEZ-NEYRA, CSIC, ARMILLA, GRANADA;2RUDBECK LABORATORY, UPPSALA UNIVERSITY, SWEDEN;3HOSPITAL XERAL-CALDE, LUGO; 4HOSPITAL LA PAZ,MADRID; 5HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES, GRANADA;6HOSPITAL SAN CARLOS, MADRID; 7LUND UNIVERSITY HOS-PITAL, LUND, SWEDEN; 8SANATORIO PARQUE, ROSARIO,ARGENTINA; 9CEMIC, BUENOS AIRES, ARGENTINA; 10HOS-PITAL JOSÉ M. CULLEN, SANTA FE, ARGENTINA; 11HOSPITAL

DR. OSCAR ALLENDE, MAR DEL PLATA, ARGENTINA.

Se ha evidenciado asociación entre diferentes variantes delgen Bank 1 con el LES. Este trabajo estudia la posible aso-ciación de tres variantes del gen BAK 1 (rs17266594,rs10516487 and rs3733197) con la AR en cohortes depacientes de España, Suecia, Argentina y Méjico. Los auto-res encuentran una ligera asociación entre variantes del genBank1 rs10516487 ( P= 0.008, OR (IC 95%) 1.15 (1.04-1.27)] y la rs3733197 [P= 0.001, OR (IC 95%) 1.17(1.06-1.28)] y la AR cuando se analizan en conjunto las 4cohortes. También encuentran asociación con el haplotipoTGG [P= 0.01, OR (IC 95%) 1.15 (1.04-1.27)].

Nº 917. La Jun N-Terminal Cinasa 1(JNK) es necesaria para la expresión decitocinas y para la destrucción articularen la artritis inflamatoria

M Guma, M Corr, M Karin. UCSD, La Jolla, CA.

Las Jun N-terminal cinasas se expresan en la sinovial reu-matoide y juegan un importante papel en la producción decitocinas y en la regulación de la matriz extracelular a travésfundamentalmente de la producción de metaloproteinasas.La JNK2 es la isoforma que se expresa de forma predomi-nante en los sinoviocitos. Los autores estudian el papel de laisoforma JNK1 en la inflamación sinovial en un estudio condos modelos de artritis en ratones normales y ratones concarencia de esta isoforma de la JNK (JNK -/-).

En los dos modelos de artritis los ratones con JNK -/-tenían menor puntuación para artritis clínica, menos erosio-nes y menor destrucción del cartílago. También se observóuna menor expresión de citocinas como la IL-6 e IL-1ß ydiversas metaloproteinasas.

Nº 943. Interacciones en 17 regionesimplicadas en la susceptibilidad a laartritis reumatoide

L RODRÍGUEZ-RODRÍGUEZ, N PERDIGONES, J VARADÉ, AMARTÍNEZ-DONCEL, B FERNÁNDEZ-GUTIÉRREZ. HOSPITAL

CLÍNICO SAN CARLOS, MADRID.

El objetivo del estudio fue evaluar la interacción de 17regiones genéticas seleccionadas que podrían intervenir enla susceptibilidad para el desarrollo de la AR.

Se analizaron 45 SNPs de estas regiones en 528 pacien-tes y 518 controles. Se observaron tres interacciones signifi-cativas, dos de ellas implicaron al gen MIF.

Los autores concluyen que las interacciones genéticasen este estudio demuestran diferencias genéticas entre lospacientes con AR siendo el MIF un factor de susceptibili-

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29Bibliografía comentada/ ACR


dad para un subtipo de estos pacientes. Este hecho impli-ca que el efecto protector/susceptible depende de subagaje genético.

Nº 960. Efecto de poly (ADP-ribosa)polimerasa-1 supresión (PARP-1) en laapoptosis inducida por FAS en célulassinoviales reumatoides fibroblasto-like

C Conde, S García, JJ Gómez-Reino. HospitalClínico Universitario de Santiago.

La poly (ADP-ribosa) polimerasa-1 (PARP-1) es unaproteína que participa en el mantenimiento de la inte-gridad genómica y en la patogenia de varios trastornosinflamatorios, basándose en estudios previos realiza-dos por el mismo grupo. Los autores evalúan el impac-to de la supresión de PARP-1 en la apoptosis inducidapor FAS en células sinoviales reumatoides fibroblasto-like (FLS).

En células obtenidas de 6 pacientes con AR se supri-mió la expresión de PARP-1 y posteriormente se evaluóla inducción de apoptosis. Al comparar con los contro-les se observó una disminución de la apoptosis en lascélulas deficientes en PARP-1, analizando los diversoscomponentes implicados en el mecanismo de apopto-sis, se observó que FLIP-S y Akt tenían un papel en laresistencia a la apoptosis en las celulas deficientes enPARP-1.

Los autores concluyen que la supresión de PARP-1disminuye la apoptosis en células FLS y que este efectoestá relacionado con el incremento de la fosforilizaciónde Akt y la expresión de FLIP-S.

Nº 1015. Mecanismos por los que losanti-TNF alfa mejoran la sensibilidad ala insulina

V HERNÁNDEZ-HERNÁNDEZ, IA FERRAZ-AMARO, JC QUE-VEDO, I AZNAR, B RIVERO, C LUNA-GÓMEZ, J LÓPEZ-FER-NÁNDEZ, F DÍAZ-GONZÁLEZ. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE

CANARIAS, SANTA CRUZ DE TENERIFE.

Se ha constatado que el tratamiento con anti-TNF alfadisminuye la resistencia a la insulina en pacientes conAR. Los autores estudian si este efecto resulta de unaacción directa sobre los efectos biológicos de la insuli-na, o de forma indirecta por modificaciones en la canti-dad de grasa corporal o en el metabolismo de los áci-dos. grasos.

Se estudian en 16 pacientes con AR no diabéticos, elpeso corporal, medidas antropométricas, ingesta caló-rica, perfil lipídico e hidrocarbonado, cuestionariosnutricionales, porcentaje de grasa corporal medianteimpedanciometría y la resistencia a la insulina antes ydespués de 6 meses de tratamiento con anti-TNF alfa.

Se observa descenso significativo de la hemoglobinaglicosilada y resistencia a la insulina tras el tratamiento,sin detectar cambios en el otros parámetros. Concluyenque el tratamiento con anti-TNF alfa influye directa-mente sobre el efecto biológico de la insulina y no a tra-vés de cambios en el metabolismo lipídico o de la pro-porción de grasa visceral.

Nº 1266. ¿Es la exposición a losantagonistas del TNF un factor deriesgo para el cáncer en la artritisreumatoide?

L ABÁSOLO1, L CARMONA2, JJ GÓMEZ-REINO3, BIOBADA-SER STUDY GROUP. 1HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS,MADRID; 2FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA,MADRID; 3COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE

SANTIAGO.

El objetivo del estudio fue evaluar si los pacientes con ARtratados con fármacos anti-TNF presentan mayor riesgopara el desarrollo de neoplasias

Los datos se obtuvieron de BIOBADASER (4.529pacientes) y EMECAR (789 pacientes) utilizada como con-trol. Se estimó la tasa de incidencia por 100.000 pacien-tes/año de cáncer en los pacientes con AR y los pacientes enel grupo control tratados con biológicos se eliminaron.

Se detectaron 99 casos con cáncer: 29 en el grupo con-trol y 70 en el grupo tratado con TNF. Los pacientes trata-dos con biológicos fueron más jóvenes y tenían un DASsuperior basal. Sin embargo, la duración de la AR fue simi-lar en ambos grupos. Tras ajustar por edad, sexo, duraciónde la enfermedad y actividad no se encontraron diferenciassignificativas en la incidencia de cáncer. Por lo tanto los fár-macos que bloquean el TNF no parecen incrementar el ries-go para el desarrollo de neoplasias en los pacientes con AR.

1541. ¿Es seguro el metotrexato en elperíodo perioperatorio de pacientes conartritis reumatoide?

E LOZA1, JA MARTÍNEZ-LÓPEZ2, L CARMONA2, 3E INITIA-TIVE 2007-2008. 1HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS,MADRID; 2RESEARCH UNIT, FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE

REUMATOLOGÍA.

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30 Bibliografía comentada / ACR


Con objeto de analizar la eficacia y seguridad del meto-trexato (MTX) en pacientes con AR, en el periodoperioperatorio, los autores realizaron una revisión sis-temática. Se incluyeron ensayos clínicos controlados(ECC) o estudios de cohortes de alta calidad, con grupocontrol.

Se incluyeron 4 artículos de un total de 39. Lospacientes eran mayoritariamente mujeres de alrededorde 60 años, que seguían tratamiento con una dosismedia de MTX entre 5 a 10 mg semanal. Los pacientesque continuaron MTX, no cambiaron la dosis en elperíodo perioperatorio.

En 2 de los ECC, en los que los pacientes continua-ron el tratamiento con MTX no presentaron mayornúmero de problemas con la herida quirúrgica, aunquesi menor número de brotes de la AR. En un estudio decohortes prospectivo, se detectaron 4 infecciones en elgrupo en tratamiento con MTX y ninguno en el grupocontrol. No se detectó en ninguno de los grupos brotesde AR. Sin embargo, en un estudio retrospectivo, lospacientes en tratamiento con MTX, presentaron menornúmero de casos de morbilidad en herida quirúrgica(p=0.038), brotes de AR (p=0.05) y no hubo diferen-cias respecto a la presencia de infección.

Los autores concluyen que el tratamiento con dosisbajas de MTX en pacientes con AR no complicada, noaumenta la tasa de complicaciones en el período perio-peratorio.

Nº 1662. ¿Es la psoriasis unacomplicación del tratamiento con anti-TNFs?

B PÉREZ-ZAFRILLA1, MJ GARCÍA DE YÉBENES1, E DAUDEN2,JJ GÓMEZ-REINO3, L CARMONA1, BIOBADASER STUDY

GROUP. 1FUNDACION ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA,MADRID; 2HOSPITAL DE LA PRINCESA, MADRID; 3COMPLEJO

HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO.

Se han descrito casos de aparición de lesiones de pso-riasis en pacientes tratados con anti-TNFs alfa. Sinembargo la psoriasis es una enfermedad con prevalen-cia elevada, por lo que la asociación podría ser casual.

Estudian si existe asociación entre el tratamientocon anti-TNFs y psoriasis en pacientes con AR. Porotra parte también se pretende describir todos loscasos comunicados al registro BIOBADASER. Losautores comparan los datos de BIOBADASER con losobtenidos en la cohorte EMECAR.

Desde el año 2001, año de implantación de BIOBA-DASER, hasta diciembre de 2007 se han incluido4.529 pacientes con AR tratados con anti-TNFs con untiempo de exposición de 11.758 pacientes-año. En lacohorte EMECAR se incluyeron 789 pacientes con un

seguimiento de 2.243 pacientes año. Se calculó la tasade incidencia de psoriasis en BIOBADASER y se com-paró con la de la cohorte EMECAR.

Se identificaron 37 nuevos casos de psoriasis enBIOBADASER con una edad media de 47±15 años(20 pacientes AR, 8 con artritis psoriásicas, 3 pacien-tes con espondilitis anquilosante, 2 casos en enfermoscon artritis idiopática juvenil, 2 pacientes con artritisenteropática, y 2 espondiloartropatías indiferencia-das).La tasa de incidencia de psoriasis en pacientescon AR tratados con biológicos fue de 3.0 por 1,000pacientes –año (95% IC: 1.4-6.4), y 1.8 por 1,000paciente-año (IC al 95%: 0.7-4.7) pacientes noexpuestos a anti-TNFs, con una razón de incidencia de1.72 (IC al 95%: 0.44-8.02). La tasa de incidencia depsoriasis para los distintos anti-TNFs fue para etaner-cept de 1.3 (IC al 95%: 0.2-9.5), para infliximab de2.7 (IC al 95%: 0.9-8.4), y para adalimumab de 7.1(IC al 95%: 2.3-22.1).

Los autores concluyen que la tasa de incidencia enpacientes con AR tratados con anti-TNFs puede estarelevada respecto a los pacientes no expuestos.

ARTROSIS

Nº 148. Papel de los haplogrupos delDNAmt en la prevalencia de la artrosisde rodilla y cadera

I REGO1, M FERNÁNDEZ-MORENO1, C FERNÁNDEZ-LÓPEZ1,A GONZÁLEZ2, JJ GÓMEZ-REINO3, J ARENAS3, F GALDO1,FJ BLANCO1. 1OSTEOARTICULAR AND AGING RESEARCH

LAB. RHEUMATOLOGY DIVISION. INIBIC-HOSPITAL UNI-VERSITARIO JUAN CANALEJO, CORUÑA; 2LABORATORIO DE

INVESTIGACIÓN 2 AND RHEUMATOLOGY UNIT, HOSPITAL

CLÍNICO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO, SANTIAGO DE COM-POSTELA; 3UNIDAD DE INVESTIGACIÓN. HOSPITAL 12 DE

OCTUBRE., MADRID.

Los autores estudian el papel del AND mitocondrial enla prevalencia y la gravedad de la artrosis de rodilla ycadera.

Los resultados muestran que los individuos porta-dores del haplogrupo J tienen un menor riesgo desufrir artrosis de rodilla (odds ratio (OR) = 0,46, inter-valo de confianza (IC) al 95%: 0,282-0,748; p=0,002)y de artrosis de cadera (OR = 0.661; IC al 95%: 0.440-0.994; p=0.046). El riesgo de progresión grave de laartrosis de rodilla también es menor para los portado-res de este haplogrupo (OR = 0.351; IC al 95%: 0.156- 0.787; p =0.012). En cambio los portadores delhaplogupo U presentan una progresión más grave(OR=1.788; IC al 95%:1.094-2.922; p=0.025).

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Nº 1301. El papel de la autofagocitosisen el proceso osteoartrósico

MªC DE ANDRÉS, F GALDO, FJ BLANCO. OSTEOARTICULAR

AND AGING RESEARCH LABORATORY. RHEUMATOLOGY DIVI-SION. BIOMEDICAL RESEARCH CENTER. INIBIC-HOSPITAL

UNIVERSITARIO JUAN CANALEJO, CORUÑA.

El objetivo del estudio fue evaluar los niveles de autofa-gia en condrocitos normales y osteoartrosicos. Para la reali-zación del estudio se utilizaron condrocitos normales y oste-oartrósicos, se evaluó la expresión de dos genes relaciona-dos con la autofagia, Beclin-1 y APG-7.

En los resultados se observó con microscopía óptica unincremento de vacuolas citoplasmáticas en ambos gruposde células, sin embargo el número fue mayor en los condro-citos artrósicos, la expresión de Beclin-1 fue mayor en estasmismas células. No hubo diferencias en la expresión deAPG-7.

Los autores concluyen que en las células artrósicas ade-más de la apoptosis existe un incremento de la autofagia, locual sugiere un tipo de control que podría permitir a deter-minadas células sobrevivir en condiciones subóptimas.

COLAGENOPATIAS

1130. Un análisis multicéntrico ampliodel polimorfismo CTGF -945 noconfirma su asociación consusceptibilidad o fenotipo aescleroderma

B RUEDA1, C SIMEON2, R HESSELSTRAND3, A HERRICK4, JWORTHINGTON4, N ORTEGO-CENTENO5, G RIEMEKASTEN6,V FONOLLOSA2, MC VONK7, FHJ VAN DEN HOOGEN8, JSÁNCHEZ-ROMAN9, MA AGUIRRE-ZAMORANO10, R GAR-CÍA-PORTALES11, A PROS12, MT CAMPS13, MA GONZÁLEZ-GAY14, M COENEN7, N LAMBERT15, JL NELSON16, T. RADS-TAKE17, J MARTIN1. 1IPBLN, CSIC, ARMILLA, GRANADA;2HOSPITAL VALL DE HEBRON, BARCELONA; 3LUND UNIVER-SITY HOSPITAL, LUND; 4UNIVERSITY OF MANCHESTER;5HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO, GRANADA; 6CHARITÉ

UNIVERSITY HOSPITAL, BERLIN; 7RADBOUD UNIVERSITY NIJ-MEGEN MEDICAL CENTRE, NIJMEGEN; 8SINT MAARTENSKLI-NIEK, NIJMEGEN, NETHERLANDS; 9HOSPITAL VIRGEN DEL

ROCÍO, SEVILLA; 10HOSPITAL REINA SOFIA, CORDOBA;11HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA, MALAGA; 12HOSPI-TAL DEL MAR, BARCELONA; 13HOSPITAL CARLOS HAYA,MÁLAGA; 14HOSPITAL XERAL CALDE, LUGO; 15INSERM,MARSEILLE; 16UNIVERSITY OF WASHINGTON; 17BOSTON

UNIVERSITY MEDICAL CENTER.

El estudio, realizado en un grupo internacional de 1180pacientes con escleroderma (SSc) y 1784 controles, no con-firma que la variante genética 945 CTGF se asocie con lasusceptibilidad a SSc o a un fenotipo específico (OR: 1.06(95 % IC 0.93-1.21, P=0.37).

Nº 1448. Incidencia de tuberculosis enpacientes con enfermedadesautoinmunes en un hospital terciarioespañol. Papel de los tratamientosbiológicos

C VADILLO, L ABÁSOLO, C HERNÁNDEZ, C LAJAS, C MARTÍ-NEZ, E PATO, I MORADO, P MACARRÓN, JÁ JOVER. HOSPI-TAL CLÍNICO SAN CARLOS, MADRID.

Los objetivos del presente trabajo son describir la inciden-cia y las características clínicas de la tuberculosis (TBC) enpacientes con enfermedades autoinmunes en un hospitalterciario, y valorar el riesgo de los pacientes tratados conanti-TNF respecto a aquellos que no han sido tratados conestos fármacos.

Se trata de un estudio longitudinal retrospectivo desdeenero de 1991 hasta diciembre de 2006. Los datos se encon-traban en la base de datos Medilog en la que se registran lascaracterísticas demográficas, clínicas y terapéuticas de lospacientes atendidos en el servicio de reumatología desde elaño 1991. Se estimó la densidad de incidencia (DI) por100.000 pacientes/año con el intervalo de confianza (95%)de tuberculosis en pacientes con enfermedad sistémicaautoinmune. Además se calculó el riesgo relativo de inciden-cia de los pacientes tratados con biológicos respecto a los notratados con estos fármacos mediante un modelo de Poisson.

Se incluyeron 5.532 pacientes con un seguimiento de24.082 personas-año. Se detectaron 30 nuevos casos deTBC. El 93% correspondía a mujeres y la edad media fue de62 + 12 años. En el 75% de los casos cursó con manifesta-ciones extrapulmonares, siendo la afectación linfática lamás frecuente. La DI de TBC para los pacientes con AR fuede 144 (intervalo de confianza al 95%:89,5-231.6), para elLES fue de 261,2 (intervalo de confianza al 95%:98-695,9). En espondiloartropatías la DI detectada fue de 34,4(intervalo de confianza: 8,6-137,8). No se detectaron casosde TBC en pacientes con S. de Sjögren, miopatías o esclero-derma. El riesgo relativo de incidencia de TBC en pacientestratados con biológicos respecto a aquellos no tratados fuede 9,1 (intervalo de confianza al 95%: 4,1-20,2).

Los autores concluyen que la TBC tiene una alta densi-dad de incidencia en pacientes con enfermedades autoin-munes sistémicas, siendo las manifestaciones extrapulmo-nares muy frecuentes. La incidencia se modifica dependien-do del diagnóstico y de la utilización de inmunosupresorescomo los anti-TNF alfa.

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Nº 1676. Evolución crónica e insidiosade la afectación pulmonar en elsíndrome de Sjögren primario: análisisde 61 pacientes

MJ SOTO1, R BELENGUER2, M PÉREZ-DE LIS1, P BRITO-ZERÓN1, M AKASBI1, A BOVE1, A SISO3, M RAMOS-CASALS1. 1HOSPITAL CLINIC, BARCELONA; 2HOSPITAL 9 DE

OCTUBRE, VALENCIA; 3CAP LES CORTS, BARCELONA.

El objetivo fue estudiar las características de la afectaciónpulmonar en 498 pacientes consecutivos con síndrome deSjögren primario.

La afectación pulmonar se definió basándose en la pre-sencia de signos y síntomas sugestivos de afectación pulmo-nar con al menos uno de los siguientes estudios pulmonares:Rx tórax, TAC pulmonar o pruebas de función respiratoria(PFR). En 61 pacientes (12%) se detectó afectación pulmo-nar (93% mujeres). El 82% presentaron disnea y el 79%tos. En las PFR el patrón predominante fue restrictivo. Losestudios radiológicos demostraron bronquiectasias y unpatrón intersticial. En 24% de los pacientes se evidencióprogresión clínica o radiológica. Siete pacientes murieronpor neoplasias hematológicas (4) y progresión de la afecta-ción pulmonar (3). Los pacientes que desarrollaron enfer-medad pulmonar intersticial tuvieron menor de evolución yuna mayor frecuencia de anticuerpos anti-Ro.

Los autores concluyen que las bronquiectasias la mani-festación pulmonar más frecuente. La enfermedad intersti-cial pulmonar se presenta temprano al inicio de la enferme-dad. Tras un seguimiento de 10 años, solo el 24% de lospacientes demostraron progresión de la enfermedad, sugi-riendo una evolución insidiosa en contraste con otras enfer-medades autoinmunes.

EPIDEMIOLOGIA

Nº 1902. Evaluación económica deltratamiento cognitivo conductista precozen pacientes de baja laboral debido aenfermedades músculo-esqueléticas

L LEÓN1, M REDONDO2, MA PÉREZ-NIETO2, L ABASOLO1,E LOZA1, D CLEMENTE1, JA JOVER1. 1HOSPITAL CLÍNICO

SAN CARLOS; 2UNIVERSIDAD CAMILO JOSÉ CELA, MADRID.

Los autores estudiaron si es costo-efectivo el tratamientocognitivo-conductista en pacientes con incapacidad laboraltransitoria (ILT) de causa músculo-esquelética, de hasta 8semanas, con escasa respuesta a un programa específico reu-matológico. Para ello incluyeron 181 pacientes (115 de ellos

en el grupo de intervención y 66 en el grupo control), quegeneraron 222 episodios de ILT. Los costes directos e indi-rectos fueron significativamente menores en el grupo deintervención (p<0.05), comparado con el grupo control, conun ahorro de 1.796 $ por paciente. La mayor reducción decostes se relacionó con la productividad (1.545 $ por pacien-te), medicación (66 $ por paciente) y rehabilitación (157 $por paciente).El programa obtuvo un beneficio neto de172.607 $. Para evitar un día de ILT, hubo que invertir unmáximo de 13.5 $. En términos de costo-beneficio, cadadólar invertido produjo un ahorro de 4 $.

Los autores concluyen que el tratamiento cognitivo con-ductista complementario, ofrecido de forma precoz a lospacientes con ILT, debido a patología músculo-esqueléticarefractaria a un programa de atención reumatológica especí-fico, es costo-efectiva.

Nº 1375. Análisis preliminar de losresultados de un programa para reducirla discapacidad de reciente comienzo enancianos, atribuida a enfermedadesmusculoesqueléticas

L ABASOLO, C MARTINEZ-PRADA, C LAJAS, L CARMONA, ELOZA, JA JOVER, C VADILLO. HOSPITAL CLÍNICO SAN CAR-LOS, MADRID.

Se presentan los resultados preliminares de un programa decuidados para disminuir la discapacidad de origen músculo-esquelética en ancianos mayores de 65 años. Para ello seseleccionan 93 pacientes desde atención primaria quehayan tenido un episodio reciente (menos de tres meses) dediscapacidad asociado a un problema músculo-esquelético.Se asignan de forma aleatorizada a un tratamiento habitualo bien al programa de intervención dirigido por reumatólo-gos. El programa combina aspectos clínicos y de educación.

Para evaluar la eficacia se plantea un seguimientomediante encuestas telefónicas mensuales durante dosaños. Se analizan las diferencias entre ambos grupos deintervención en cuanto al número y duración de los episo-dios de discapacidad.

De los 93 pacientes el 86% son mujeres, con una edadmedia de 78 ± 7 años. La causa más frecuente de discapaci-dad fue el dolor axial y/o periférico (69,5%), mientras que elmiedo a las caídas supuso el 28,4% de los casos. No se encon-traron diferencias ni en el número de episodios de discapaci-dad ni en la duración de los mismos. Sin embargo el riesgo deresolución de un episodio fue mayor en el grupo que siguió elprograma de cuidados (1,74, IC: 1,1-2,7, p= 0,015).

Los autores concluyen que el programa de cuidados esmás eficaz que la asistencia sanitaria habitual, para dismi-nuir las situaciones de dependencia en ancianos con dis-capacidad de origen músculo-esquelético.

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34Manejo del paciente / Reumaconsult


Reumaconsult:atencion primaria pregunta

P41. ¿Debe tratarse la osteopeniaigual que la osteoporosis?En general, en el enfoque del trata-miento de la osteopenia se tendránen cuenta varios factores:■ 1.La propia intensidad de la oste-openia. No se va a considerar igualun índice de T de la densitometríaósea de -1.2 DE que otro de - 2.2DE.■ 2.La edad de la paciente. En laspacientes mayores de 70 años lapérdida de masa ósea habitualmen-te es menor.■ 3.La presencia de factores deriesgo de osteoporosis asociados,como la toma de corticoides.Sin embargo, si la paciente presentafracturas, sin duda en ese caso sedebería tratar con la misma intensi-dad que si presentara osteoporosis.Por tanto se deberá individualizarel caso.

P42. ¿Es totalmente asintomática lahiperostosis idiopática?Si bien en gran parte de los pacien-tes puede cursar sin síntomas, pue-den presentarse a lo largo de la evo-lución. Con frecuencia la hiperos-tosis idiopática es un hallazgoradiológico. Puede detectarse anivel vertebral (lo más frecuente) oa nivel de articulaciones periféricascomo caderas, pie y hombro.

A nivel vertebral, en general nosuele provocar síntomas y en cam-bio se puede acompañar de rigidezvertebral, siendo este dato, rigidezo envaramiento sin dolor en unpaciente mayor, lo que debe hacersospechar la enfermedad. No obs-tante, la propia hiperostosis y calci-ficación ligamentosa puede provo-car síntomas por compresión raquí-dea e incluso medular. A nivel cer-vical, en algunos casos inclusopuede provocar disfagia.

A nivel de articulaciones perifé-ricas pueden originar clínica mecá-nica, incluso muy dolorosa, comoocurre en la talalgia secundaria aesta entidad

P43. Si un paciente presenta nódu-los reumatoides y FR+ sin afecta-ción articular, ¿es necesario iniciartratamiento en ese momento?Un paciente que presenta FR positi-vo y nódulos reumatoideos es muyprobable que padezca artritis reu-matoide (AR) y en estos casos confrecuencia se acompaña de mani-festaciones clínicas propias de laAR, especialmente artritis.

La indicación de iniciar trata-miento debe basarse en la presenciade actividad de la enfermedad, másque en la detección de los datosindicados. Por tanto debería reali-

zarse una exploración articular cui-dadosa, realizar analítica que inclu-ya VSG y PCR y, si es preciso, unaecografía articular con Dopplerpara evaluar la presencia de infla-mación articular de bajo grado quepuede ser difícil de detectarmediante la exploración física.

Sin duda, ante la demostraciónde actividad y/o deterioro articularse debería tratar al paciente lo antesposible

P44. ¿Cuál es el mejor tratamientodel síndrome de fatiga crónica? En la actualidad no contamos conun tratamiento específico para lospacientes con el síndrome de fatigacrónica. Sólo se ha demostradobeneficio con evidencia suficiente,con técnicas de apoyo y afronta-miento psicológico asociado a unprograma de entrenamiento físico,si es posible individualizado. Sehan utilizado gran cantidad de fár-macos (desde corticoides, antibióti-cos, inmunoglobulinas, inhibidoresde la acetilcolinestersa, etc), sinéxito.

P45. ¿Cómo se diagnostica a unpaciente de espondilitis anquilo-sante? Las espondiloartropatías inflama-torias incluyen a la espondilitis

Reumaconsult es un proyecto LaboratoriosSchering Plough, con el aval de la SER y SE-MERGEN, que tiene como objetivo fomentarla relación y el intercambio de conocimien-tos entre Reumatología y Atención Primaria.El proyecto está encontrando un amplio ecoy ha sido un rotundo éxito de participación

en toda España. Mil médicos de cabecerahan sido ya suscritos a “Los Reumatismos” ysus cuestiones, con las correspondientesrespuestas, serán publicadas únicamente enesta publicación. El proyecto Reumaconsult,impulsado por la SER, se ha prolongado du-rante todo el año 2008.

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35Manejo del paciente / Reumaconsult


anquilosante, artritis psoriática,las formas asociada a enfermedadinflamatoria intestinal y las formasinfantiles de las mismas. Diversoscriterios diagnósticos y/o de clasi-ficación han aparecido en los últi-mos años, y todos se basan en lapresencia de una serie de datosclínicos y de lesión radiológicaestructural ya presente y por tantoasumiendo un diagnóstico de laenfermedad ya evolucionada y noprecoz.

Actualmente los criterios másutilizados son los propuestos por elGrupo Europeo para el Estudio delas Espondiloartropatías, incluyen-do al grupo de enfermedades ante-riormente mencionado:

Presencia de raquialgias o doloraxial inflamatorio (comienzo insi-dioso, más de 3 meses de evolu-ción, empeoramiento con el repo-so) y/o sinovitis asimétrica o de pre-dominio en extremidades inferioresy alguno de los siguientes: ■ Historia familiar positiva.■ Psoriasis. ■ Enfermedad inflamatoria intesti-nal crónica.■ Uveitis/iritis, cervicitis o diarreaaguda en el mes anterior a la artritis.■ Dolor en nalgas alternantes (derecha e izquierda).■ Entesopatía (talalgia, dolor toráci-co esternoclavicular, espina ilíaca).■ Sacroileítis.

P46. ¿Cuáles son las indicacionesdel tratamiento quirúrgico en lospacientes con EA?A nivel vertebral, las indicacionesde cirugía en los pacientes con EAson las lesiones inestables (luxacio-nes C1-C2, etc), deformidadesdolorosas espinales funcional oestéticamente inaceptables (cifosisgraves que dificultan la visión yalteran en gran medida la calidadde vida) y ante la presencia de com-promiso neurológico.

A nivel articular periférico, hayindicaciones de cirugía cuandoaparece la afectación incapacitantea nivel de la articulación de la cade-ra y/o de rodilla, precisando laimplantación de prótesis totales.

P47. ¿Cuáles son las principalesmanifestaciones clínicas y las mása tener en cuenta en la artritisgotosa?La artritis gotosa suele manifestarsecomo una artritis aguda intermiten-te habitualmente monoarticular,aunque puede afectar en el mismoepisodio a varias articulaciones.Afecta principalmente a articula-ciones del pie (primera metatarso-falángica, tarso o tobillo), rodilla ycodo. La presentación suele ser deforma aguda alcanzando máximaintensidad inflamatoria en 24-48horas. Suele acompañarse de erite-ma e intensos signos inflamatoriosque sugieren incluso la infecciónen los pacientes sin antecedentesprevios.

La fiebre puede aparecer en unbrote agudo oligo/poliarticular oante la presencia de infección. Porello, siempre se debe enviar a culti-vo muestra del líquido sinovial apesar de la presencia de cristales.

Con frecuencia se presenta enpacientes con mala adherencia altratamiento hipouricemiante. Ade-más se deben buscar datos comoantecedentes familiares de gota,episodios previos de artritis intermi-tente, presencia de insuficienciarenal, antecedentes de litiasis renal,

ingesta de alcohol, tratamientoscon diuréticos o de aspirina a dosisbajas, que elevan el nivel en sangrede ácido úrico.P48. ¿Cuándo se debe sospecharque una artritis puede ser causadapor hongos?Las infecciones articulares por hon-gos son infrecuentes y se producengeneralmente en zonas endémicasen individuos expuestos por causaslaborales o en pacientes inmunode-primidos. En los últimos años tien-den a aumentar su frecuencia ennuestro país por el aumento del usode fármacos inmunosupresores y alincremento de flujos migratorios depoblación.

La artritis por hongos suele sermonoarticular, especialmente en larodilla. La etiopatogenia pude serdiversa: diseminación hematógenatras una primoinfección pulmonar(histoplasmosis, blastomicosis,criptococosis, coccidiomicosis) ode tejidos blandos por extensiónocal o por inoculación directa(esporotricosis, Candida albicans).

En nuestro medio la más fre-cuente es la infección por Candi-da albicans, provocando manifes-taciones mucocutáneas, tras usode antibióticos de amplio espec-tro, catéteres endovenosos o pró-tesis en pacientes inmunodeprimi-dos y consumidores de heroínamarrón que utilizan limón comodisolvente.

P49. Tengo un paciente diagnosti-cado de artritis psoriásica por elespecialista. ¿Puede presentarosteoporosis?, ¿qué prueba diag-nóstica me recomienda?En general, una enfermedad articu-lar inflamatoria crónica como laartritis psoriática se considera unfactor de riesgo de osteoporosis. Enello influye el propio estado infla-matorio, tratamientos como la tomade corticoides y la disminución dela actividad física. Por tanto, seaconseja realizar en estos pacientesdensitometría ósea a nivel lumbary/o cadera para evaluar la presenciay en su caso, la intensidad de laosteoporosis.

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36Los pacientes preguntan


¿Hay algúnejercicio que seabueno paramejorar lossíntomas de lafibromialgia?

Soy una mujer de 55años y me han diagnos-ticado una fibromialgia.El médico me ha reco-mendado que haga ejer-cicio pero no sé cuál esel mejor. Además, cuan-do realizo un poco deactividad física, mesuelo encontrar muymal; por eso creo queno voy a poder hacerningún tipo de ejerci-cio. ¿Ustedes qué opi-nan?

M. Bellver. Valencia

Los ejercicios quehan demostrado más efi-cacia en la fibromialgiason los denominadosejercicios aeróbicos. Esdecir, son aquellos en losque se mueven la mayo-ría de los músculos delcuerpo durante un tiem-po no inferior a 20minutos. Estos ejerci-cios deben realizarse deforma intensa pero no allímite de la resistencia.Como ejemplos tenemosel caminar de formarápida, la bicicleta está-tica o la natación.Deben realizarse almenos tres veces porsemana.

Es normal que cuandose inicie cualquier activi-dad se tengan molestiasmusculares por falta deentrenamiento. En elcaso de los pacientes confibromialgia estas moles-tias suelen ser mayores.Por ello la actividad debeplanificarse como encualquier entrenamientoy aumentar la intensidaddel ejercicio de formaprogresiva. Esto ayuda asuperar esos primerosmomentos. A la larganuestra la musculaturasoportará mejor la activi-dad física.

En cuanto a la elec-ción del tipo de ejercicio,cada persona debeencontrar el que se ajustamás a sus posibilidades ycaracterísticas. Hay per-sonas que no se encuen-tran cómodas en el agua yprefieren caminar, paraotras en cambio el aguafacilita la realización delos ejercicios.

Estas son recomen-daciones generales y esverdad que hay pacien-tes que encuentranmejoría con otro tipo deactividades como elyoga, estiramientos opilates. Si bien tienenuna eficacia menosdemostrada, puedenayudar a algunospacientes cuando notoleran los ejerciciosaeróbicos mencionadosmás arriba.

Dr. José Ivorra Cortés

¿Puedo tomarbisfosfonatospara laosteoporosis sipadezcoarritmias?

Soy una mujer de 68 añosy desde hace 4 años mehan diagnosticado osteo-porosis. Desde entoncesestoy en tratamiento conuna pastilla semanal y conpastillas de calcio con vita-minas D diariamente. Enla última visita realizada ami médico de cabecerapara el control de la ten-sión (porque soy hiperten-sa), me comentó que que-ría hacerme un electro delcorazón de control rutina-rio y porque en ocasioneseste tratamiento de laosteoporosis podría aso-ciarse a una arritmia en elcorazón. ¿Podrían expli-carme si tendría que dejarel tratamiento por el pro-blema en el corazón?

Maria.A Coruña

Como probablementeconoce, la enfermedad queusted padece, la osteopo-rosis (OP), se caracterizapor un aumento en el ries-go de poder sufrir fractu-ras. Por otra parte, es muyimportante comentarleque la causa más frecuenteen la población de arritmiacardiaca, denominadafibrilación auricular, apa-rece con más frecuencia en

pacientes hipertensos,especialmente en los queno estén correctamentecontroladas sus cifras detensión arterial.

En la actualidad existendiversos fármacos para eltratamiento de la OP. Eltratamiento que usted estárealizando pertenece a unode los grupos de fármacosmás importante para trataresta enfermedad, genérica-mente se denominan bis-fosfonatos. Si bien para laOP se han utilizado bisfos-fonatos por vía oral, biendiario y comúnmentesemanal, desde hace pocotiempo contamos tambiéncon bisfosfonatos de admi-nistración intravenosa.

En un estudio realizadorecientemente se encontróque aquellos pacientes querecibieron un tratamientocon el bisfosfonato ácidozoledrónico, administradopor vía intravenosa, pre-sentaron un riesgo mayorpara el desarrollo de fibri-lación auricular. Por otraparte, en algún estudioexistían dudas acerca de sicon el uso de bifosfonatosorales, especialmente elalendronato, se podríatambién incrementar elriesgo.

Sin embargo, diversosestudios posteriores, reali-zados en poblaciones congran número de pacientes,no han demostrado queambos tipos de fármacosbisfosfonatos orales eintravenoso, incrementenel riesgo cardiaco.

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

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38Los pacientes preguntan


Por tanto, en cuanto asu pregunta, le aconseja-mos como a cualquierpaciente hipertensa quedebe mantener un estrictocontrol de la misma y queen cuanto al tratamientode la OP, puede continuarcon la terapia oral conbifosfonatos.

Dr. José Luis FernándezSueiro

Si tengo el HLA-B27 positivo,¿tengo riesgo de sufrirespondilitis?

Tengo 57 años y padezcode bronquitis crónica porel tabaco. Hace mesestuve dolor de espalda alhacer un esfuerzo, que seme quitó con analgésicosnormales. En las radio-grafías que me hice, pare-ce que sólo había artro-sis. Sin embargo, mimédico también me hizoanálisis que incluía unapartado genético, llama-do HLA-B27, que ha sidopositivo. Me ha comenta-do que este gen se rela-ciona con un grupo deenfermedades reumáti-cas de la columna y meha enviado al reumatólo-go para aclararlo. Yoahora vuelvo a estar bien,como antes, pero me gus-taría saber si puedo pade-cer alguna de estas enfer-medades.

Antonio M. Zaragoza

El grupo de enferme-dades reumáticas rela-cionadas con la presen-cia del HLA-B27 sedenominan espondiloar-

tropatías. La enferme-dad más frecuente yconocida de este grupoes la espondilitis anqui-losante (EA). La EA esuna enfermedad infla-matoria, especialmentea nivel de la columna ysacroilíacas en la pelvis,aunque también en arti-culaciones, sobre todoen miembros inferiores.Afectan con mayor fre-cuencia a varones jóve-nes y suelen provocar uncuadro clínico de dolorlumbar de larga evolu-ción (mayor de 3 meses)y se caracterizan, entreotras, por detectarse enlas radiografías lesionescaracterísticas, que noson de artrosis.

El gen HLA-B27 estápresente en el 90% delos pacientes con EA.Sin embargo, algunosdatos estadísticos refle-jan la realidad: se detec-ta en cerca del 8% de lapoblación general y sibien entre ellos el riesgode padecer EA estáaumentado, solo el 2%padecerán la enferme-dad. No obstante, si tie-nen algún familiar deprimer grado (padre,hermano) que la padez-ca, el riesgo pasa a serdel 20%.

Por los datos queaporta de su caso, aun-que se detecte HLA-B27parece muy improbableque padezca una EA: suedad (ha iniciado sínto-mas de lumbalgia des-pués de los 45 años), elcuadro de lumbalgia noes del tipo inflamatorio(comienzo agudo trasun esfuerzo, ha desapa-recido en unos meses),no refiere antecedentesfamiliares y no haydatos radiológicos

característicos. Su cua-dro es compatible conuna lumbalgia agudamecánica tras un esfuer-zo o sobrecarga, lo quese conoce coloquialmen-te como lumbago,donde la artrosis puedeser un factor a tener encuenta.

Dr. J. Rosas

Si tomobisfosfonatos¿puede serperjudicial tomarlaxantes?

Tengo 37 años y hace dosme diagnosticaron osteo-roporosis, por lo que meestoy tratando con bisfos-fonatos y suplementos decalcio con vitamina D. Megustaría saber si el uso dellaxante Agiolax puede serperjudicial, ya que lo tomocada noche.

Maribel (remitida a laweb de la SER)

Los bisfosfonatos sonde los fármacos más utili-zados para el tratamientode la osteoporosis en losúltimos años. Como sabe,se administran por lamañana en ayunas y parasu absorción adecuada sedebe evitar tomar nada

durante 30 a 60 minutos,aunque si el paciente tomaantiácidos con magnesio,deben separarse las tomasal menos 2 horas.

El Agiolax es unlaxante eficaz, de usocomún, que contiene uncombinado de semillasde plantago, frutos deCassia y de senósidos. Nose han descrito interac-

ciones con los bisfosfo-natos. Puede usted seguircon su pauta actual, dadoque usted lo toma por lanoche y el bisfosfonatopor la mañana.

Por otra parte, aun-que no lo refiere, por suedad es probable que nohaya iniciado la meno-pausia (premenopausia)y por tanto mantendríasu ciclo hormonal intac-to. Si es esa su situación,le aconsejamos consultarcon su médico y en todocaso con su reumatólogopara valorar la indicacióndel tratamiento con bis-fosfonatos. Aunque haycierta discusión científi-ca, en general, en la pre-menopausia se trata laosteoporosis con fárma-cos como los bisfosfona-tos ante causas secunda-rias, como el tratamientocon corticoides y otrassituaciones.

Dr. José Rosas

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41Noticias SERLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2008

Unas 30.000 personas visita-ron el stand de la SociedadEspañola de Reumatología

(SER) en la Feria Internacional de laSalud (Fisalud), del 27 al 30 denoviembre, donde la SER ofrecióinformación sobre afecciones reu-máticas como la artritis reumatoide,el lumbago, la ciática, la artrosis, ellupus eritematoso sistémico, lafibromialgia o la osteoporosis.

Asimismo, durante los cuatrodías de Feria la SER impartió cursosformativos más específicos sobre

reumatología, a los que asistieronmás de 8.000 personas, y realizó deforma gratuita cerca de 1.500 eco-grafías y 2.000 densitometrías parala detección de algunas de las prin-cipales enfermedades reumáticascomo la artrosis, la artritis reumatoi-de o la osteoporosis. Asimismo,especialistas en reumatología res-pondieron a las dudas de los asis-tentes sobre el aparato locomotor.

En el stand de la SER también sedispuesto de un espacio dedicadoen exclusiva al hospital de día. En el

caso concreto de la artritis reuma-toide este recurso asistencial ha lle-gado a suponer un avance muy sig-nificativo en la eficacia terapéutica,con la consiguiente mejora en lacalidad de vida y el pronóstico delos pacientes, dado que en una solavisita se realiza la entrevista médicay la extracción de sangre para loscontroles analíticos de la enferme-dad y del tratamiento, se administrala medicación y se ofrecen cuida-dos de enfermería que en otras cir-cunstancias no podrían realizarse.

Más de 8.000 personas recibieron formación sobre

enfermedades reumáticas en Fisalud

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

La Dra. Rosario García de Vicuña y el Dr. Víctor Martínez Taboada, presidenta y vicepresidente de la SERrespectivamente, en un momento de su ponencia

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42Noticias SER


La fibromialgia es un problemade salud grave debido a su ele-vada morbilidad y prevalencia

–entre un 0,2% en hombres y un4,2% en mujeres en España, lo quese traduce en hasta 2 millones deafectados en nuestro país-. Ade-más, esta patología, una de las queprovoca con más frecuencia dolorcrónico en la población y que secaracteriza por un estado dolorosogeneralizado, no articular, conafectación predominante de losmúsculos y el raquis y por presen-tar una hipersensibilidad exagera-da en múltiples puntos predefini-dos, sin alteraciones orgánicasdemostrables, genera un consumoanual muy elevado de recursossanitarios.

Sin embargo, “la ausencia deuna enfermedad orgánica específi-ca demostrable, la carencia de unaprueba diagnóstica confirmatoriaobjetiva, su asociación frecuentecon problemas psicopatológicos yel gran impacto que provoca enlos recursos sanitarios del país,provocan que la fibromialgia seconsidere un proceso de trata-miento complejo y, en ocasiones,conflictivo”. Así lo manifestó el Dr.Rafael Belenguer, de la Unidad deFibromialgia del Hospital 9 deOctubre (Valencia) y vicesecreta-rio de la Sociedad Española deReumatología (SER), durante lacelebración de las VI Jornadas deActualización en EnfermedadesAutoinmunes Sistémicas y Reuma-tológicas en Valencia.

El experto resaltó la importan-cia de disponer de una clasifica-ción de la fibromialgia basada ensu asociación con otras enferme-

dades, una aproximación, haexplicado, cada vez más utilizadaen el ámbito de las enfermedadesautoinmunes sistémicas y reumáti-cas. “Este tipo de clasificaciones osubdivisiones ha demostrado unagran utilidad en la práctica clínicaen el manejo de pacientes conenfermedades altamente heterogé-neas en su expresión clínica, yaque permiten la identificación desubgrupos de pacientes máshomogéneos, candidatos, portanto, a recibir unas pautas diag-nósticas y terapéuticas más indivi-dualizadas.”

EN HIPERURICEMIA, EVITAR

LOS ALIMENTOS MUY RICOS

EN PURINAS

Varón, joven, obeso, buen come-dor, dislipémico –con alteracio-nes de las concentraciones nor-males de lípidos plasmáticos- ycon hábito alcohólico. Éste es elperfil del paciente hiperuricémi-co y, por ende, con posibilidad depadecer gota, según explicó eldoctor José Francisco Pastor, de laUnidad de Aparato Locomotor enel Hospital de Denia (Alicante),

en las VI Jornadas de Actualiza-ción en Enfermedades Autoinmu-nes Sistémicas y Reumatológicas.

El experto señaló que se debencorregir las causas que inducen laenfermedad, es decir: obesidad,alcoholismo crónico, hiperlipide-mia (aumento de los lípidos en san-gre), uso de diuréticos, hiperten-sión arterial… Además, afirmó, enlos pacientes con dietas hiperpro-teicas “suprimiremos los alimentosmuy ricos en purinas –mollejas,anchoas, hígado, riñones, sardinaso extractos de carne- y restringire-mos los moderadamente ricos enpurinas –carnes, pescados, maris-cos, lentejas, habas, guisantes,espárragos, coliflor, espinacas ysetas-“.

Añadió que, “siempre se deberestringir el hábito alcohólico,sobre todo de cerveza, ya que con-tiene guanosina, por lo que es unade las bebidas que más incremen-tan la síntesis de ácido úrico”. Encaso de que se sufra un ataqueagudo de gota, el doctor Pastor haafirmado que se debe prescribirreposo absoluto, aplicar frío sobrela articulación afectada, hay queseguir una dieta no excesiva enpurinas – vísceras, carne roja, pes-cado azul, marisco…-, evitar elalcohol y mantener una ingestahídrica elevada –aguas mineralesbicarbonatadas-, con el objetivode prevenir la formación de cálcu-los renales.

Otro elemento muy importan-te, concluyó, es evitar los venda-jes compresivos y las férulas“debido al riesgo que se corre deque se produzca un compromisode espacio”.

ACTU

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En la gota siempre se debe

restringir el hábito alcohólico,

sobre todo de cerveza, ya que contieneguanosina

VI Jornadas de Actualización en Enfermedades Autoinmunes Sistémicas y Reumatológicas

Subclasificar a los pacientes confibromialgia es clave para mejorar

su abordaje

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Con el objetivo de mejorar eldiagnóstico precoz de lasespondiloartropatías en el

ámbito pediátrico y el pronóstico delos pacientes, la Fundación Españolade Reumatología (FER) y el ColegioMejicano de Reumatología hanpuesto en marcha el proyecto Mexes-pa. Éste proyecto ha sido uno de lostemas que se han abordado en el 3erForo de la Sociedad Española de Reu-matología Pediátrica (SERPE), cele-brado recientemente en Zaragoza yen el que también han tenido granprotagonismo los últimos avances enartritis idiopática juvenil, los cualeshan llevado a los expertos a replante-ar el tratamiento de la patología,según ha explicado la doctora Inma-culada Calvo, presidenta de laSERPE.

En relación al proyecto Mexespa,la doctora Mª Luz Gamir, investiga-dora principal del proyecto, ha expli-cado que en la actualidad “los sínto-mas de las espondiloartropatíaspasan a veces inadvertidos y no seconsultan”, cuando aproximada-

mente el 20% de los niños conespondiloartropatía juvenil acabadesarrollando criterios de espondilitisanquilosante (EA) en 5 años. “Enmenores de 17 años –ha añadido-existen síntomas de espondiloartro-patías que pueden degenerar en unaverdadera EA, pero que comocomienzan de forma inespecífica “aveces no se les otorga la suficienteimportancia”. Entre estos síntomas, ladoctora Gamir ha destacado la artritisperiférica, el dolor en el glúteo, mani-

festaciones extraesqueléticas comola diarrea, la psoriasis y la uveítis derepetición, o las infecciones de repe-tición que cursan con artritis reacti-vas. “El objetivo del proyecto Mexes-pa es el diagnóstico más precoz,identificar a los pacientes desde elprincipio del primer síntoma, aunquesólo sea una talalgia, algo muy fre-cuente en los niños pero que si no esmecánica, sino inflamatoria, puedeser, en un menor de 8 años, el primersíntoma de EA”.

43Noticias SERLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2008

Los síntomas de lasespondiloartropatías pasan

a veces inadvertidos enniños y no se consultan

Tercer Foro de la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica (SERPE)

En uveítis es fundamental la existencia de grupos interdisciplinares en los hospitales

Detectar un caso de uveítisdemasiado tarde puede pro-vocar en el paciente compli-

caciones graves e incluso, ceguera,por lo que la formación de reumató-logos en esta patología resulta funda-mental. Y es que “muchas enferme-dades reumáticas como las espondi-loartropatías o la enfermedad deBehçet, entre otras, pueden afectar alos ojos”, según ha explicado el reu-matólogo Dr. Ricardo Blanco conmotivo del Curso Uveítis, celebradoen Madrid, y organizado por laSociedad Española de Reumatologíacon el patrocinio de ScheringPlough.

La uveítis, ha afirmado la reuma-tóloga Esperanza Pato, coordinadorajunto al doctor Blanco del curso, es

una patología con una prevalenciaaproximada del 0,1% en la pobla-ción general y presenta una inciden-cia de 52 casos por 100.000 habitan-tes al año. Además, esta enfermedades la responsable del 10% de loscasos de ceguera en los países desa-rrollados, lo que ofrece una idea dela magnitud del problema de saludque supone.

Ambos expertos han insistidodurante el curso en la necesidad decontar con unidades multidisciplina-res en todos los hospitales de España.En la actualidad se cuenta con dostipos de tratamiento: tópico y sisté-mico. En las uveítis más graves “lostratamientos de primera línea son loscorticoides e inmunosupresores”,afirma el doctor Blanco, “mientras

que los anti-TNF están indicados enuveítis refractarias, pero no estánincluidos en ficha técnica”. En opi-nión de la doctora Pato, algunos tra-tamientos biológicos “tienen muchoque decir en esta patología, aunquehay pocos casos y por esta razón esdifícil pronosticar si en un futuro secontará con estas terapias para lauveítis como indicación específica”.

"En la actualidad, añade, el trata-miento consigue dejar la enferme-dad inactiva en un gran número decasos e incluso un porcentaje depacientes entra en remisión y consi-gue dejar la terapia" Sin embargo,para que este tratamiento sea total-mente efectivo, los pacientes tienenque ser diagnosticados a tiempo, haninsistido ambos expertos.

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44 LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2008

Noticias SER

El programa ESPeranza, auspi-ciado por la Sociedad Españolade Reumatología (SER), la Fun-

dación Española de Reumatología(FER) y Wyeth Farma, recibió ayer elpremio de la Fundación Farmaindus-tria a las Mejores Iniciativas de Servi-cio al Paciente en el apartado Socie-dades Científicas y Profesionales.Este programa, que se puso en mar-cha hace un año, tiene como objeti-vo consolidar una estructura quepermita disminuir a menos de dosaños el tiempo de diagnóstico de laEspondilitis Anquilosante, un diag-nóstico que en la actualidad puedellegar a demorarse hasta una década. Para conseguirlo, el programa, quecuenta con la participación de 28 uni-dades de reumatología en 12 comu-nidades autónomas, se basa, según ladoctora Loreto Carmona, directora de

la Unidad de Investigación de la FER,“en una gestión continua desde que elpaciente es atendido por su médicode Atención Primaria y derivado a laUnidad de Espondiloartritis Precoz,hasta que se ha controlado la enfer-medad en su inicio”.La red que integra el programa ESPe-ranza ha conseguido detectar y deri-var a unidades de reumatología acasi 300 pacientes que podrían sufrirla enfermedad gracias a un sistemaque se basa en la detección depotenciales enfermos y derivaciónprecoz a reumatólogos; la formacióna médicos de atención primaria, laformación a reumatólogos, el esta-blecimiento de unos requisitos míni-mos para la gestión adecuada deunidades de espondilitis precoz y unsistema de convocatorias para pro-yectos de investigación.

El programa ESPeranza, Premio 2008 a las Mejores

Iniciativas de Servicio al Paciente

En pacientes con osteopenia -dis-minución en la densidad mineralósea- puede resultar coste-efecti-

vo solicitar radiografías laterales deraquis dorsal y lumbar para descartar lapresencia de fracturas vertebrales (FV)y, por tanto, de una posible osteoporo-sis. Ésta es una de las conclusionesprincipales del estudio Osteoxpress,prevalencia de fracturas vertebrales enmujeres con osteopenia lumbarmediante MorphoXpress®, realizadoen una serie de hospitales españoles ycoordinado por el doctor Luis Arbole-ya, de la Sección de Reumatología delHospital San Agustín (Avilés, Asturias),y que ha sido presentado en la Interna-tional Conference on Osteoporosis andBone Research, celebrada reciente-mente en Pekín.

El estudio, que ha sido premiado porla organización del congreso, partía dela idea de que la presencia de una ovarias fracturas vertebrales, un subgru-po de pacientes con el grado más seve-ro de osteoporosis, es un hallazgo muyrelevante que no se detecta en la densi-tometría ósea, siendo preciso realizarradiografías de columna lumbar y dor-sal. “Si éstas no se realizan, muchaspacientes con un grado muy avanzadode osteoporosis quedarán sin diagnosti-car y sin recibir tratamiento adecuado”,afirma el doctor Arboleya.

“La osteoporosis postmenopáusicaocasiona un elevado riesgo de fractu-ras. El objetivo del tratamiento es lareducción del riesgo de estas fracturas,que van a ocasionar una considerablerepercusión en términos de morbilidady mortalidad. Tratar a la población demayor riesgo supondría una reduccióndel 50% en la incidencia de fracturas,lo que implicaría una notable reduc-ción de las consecuencias de esta epi-demia silenciosa”.

La guía GUIPCAR, la guíapráctica más completa sobreel manejo de la artritis reuma-

toide (AR) en España, elaboradapor la Sociedad Española de Reu-matología, ha recibido el PremioMedes a la Mejor Publicación deInvestigación Secundaria o de Sín-tesis de Conocimiento, concedidopor la Fundación Lilly.

GUIPCAR está dividida en 10capítulos en los que se abordadesde la sospecha y detección dela enfermedad hasta el diagnósti-co, su evaluación, la comorbili-dad en AR, su tratamiento farma-cológico, el tratamiento de lapatología en situaciones especia-

les, monitorización, seguridad yrecomendaciones de los fármacosmodificadores de la enfermedad oel tratamiento no farmacológicode la AR. En la confección de estaguía, fundamentalmente práctica,han colaborado reumatólogos,rehabilitadores, traumatólogos,médicos de atención primaria,enfermeras y epidemiólogos. Eldocumento está coordinado porPablo Lázaro de Mercado y MªDolores Aguilar Conesa, de Técni-cas Avanzadas de Investigaciónen Servicios de Salud (TAISS), y laDra. Loreto Carmona, de la Uni-dad de Investigación de la Funda-ción Española de Reumatología

Una radiografíapuede determinar de forma rápida

y económicael riesgo de

osteoporosis grave

La guía GUIPCAR de la SER,galardonada con el

premio MEDES

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45NoticiasLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2008

Resultados del estudio PREMIER

El uso inicial de HUMIRA previene la progresión del dañoarticular al cabo de cinco años

Nuevos datos del estudio PRE-MIER sobre terapia conHumira (adalimumab) mues-

tran que la mitad de los pacientes conartritis reumatoide precoz, de mode-rada a grave, no mostraron progre-sión del daño articular al cabo decinco años. Estos resultados se obser-varon en pacientes tratados inicial-mente con el anti-TNF de Abbottcombinado con metotrexato (MTX)durante dos años y que siguieronrecibiendo Humira durante otros tresaños, en el estudio de extensiónabierto. Dichos resultados fueronpresentados en la última reuniónanual del American College of Rheu-matology (ACR), en San Francisco.

Los resultados del estudio PRE-MIER después de cinco años indicanque los pacientes con artritis reuma-toide (AR) precoz, lograron mejoresresultados con una combinación ini-cial de HUMIRA y metotrexato. Seconsideró que la AR era precoz si sehabía diagnosticado en los tres añosanteriores. Los pacientes que empe-zaron a recibir la combinación deHUMIRA y MTX cuando se incorpo-

raron al ensayo PREMIER, presenta-ron menos progresión del daño arti-cular al cabo de cinco años que losque empezaron a recibir HUMIRA oMXT por separado. Los pacientes querecibieron la combinación de HUMI-RA y MTX presentaron el mínimoaumento promedio de la puntuaciónde Sharp total modificada (mTSS),medición que se emplea para deter-minar el daño articular. El aumentode la mTSS a los cinco años fue de2,9 en el grupo tratado con la combi-nación, de 9,7 en el grupo de mono-terapia con MTX y de 8,7 en grupo demonoterapia con HUMIRA.

“El tratamiento precoz e intensivode la artritis reumatoide de moderadaa grave, puede ayudar a prevenir laprogresión del daño articular causa-do por esta enfermedad”, declaró laDra. Desiree van der Heijde, delCentro Médico Universitario de Lei-den en los Países Bajos y autora prin-cipal del estudio. "Estos datos señalanque el tratamiento inicial con la com-binación de HUMIRA y metotrexatodurante dos años, es mejor que cual-quier monoterapia por separado,para inhibir la progresión radiográfi-ca durante un periodo de hasta cincoaños".

DISEÑO Y DESARROLLO DEL

ESTUDIO PREMIER

El estudio PREMIER fue aleatoriza-do, doble ciego y de dos años deduración y se siguió de una exten-sión abierta de tres años duración.En dicho estudio se evaluó la capa-cidad de HUMIRA de inhibir la pro-gresión radiográfica durante cincoaños como máximo, en pacientescon AR precoz, de moderada agrave. En la parte enmascarada de

PREMIER, 799 pacientes recibieronHUMIRA más MTX, HUMIRA sóloo MTX sólo durante dos años.

Los pacientes que completaron losdos años del período doble ciego delestudio y que eligieron participar enel estudio de extensión, recibieron

HUMIRA 40 mg en régimen abiertoen semanas alternas durante otros tresaños. En total, 354 pacientes comple-taron los cinco años de tratamiento ypresentaron radiografías evaluables.De ellos, 124 recibieron inicialmenteHumira más MTX, 115, MTX sólo y115, Humira sólo cuando empezaronel estudio PREMIER de dos años.

Se evaluó la progresión del dañoarticular en las radiografías, medidapor la variación de la puntuaciónmTSS con respecto al momentobasal. Más de la mitad de los pacien-tes que recibieron inicialmente lacombinación no mostraron progre-sión del daño articular (aumento dela puntuación mTSS inferior a 0,5) alos cinco años.

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Los datos señalanque los pacientes

con AR precozlogran

mejores resultadoscon el uso inicial de

Humira +metotrexato

“El tratamientoprecoz e intensivo

de la artritisreumatoide de

moderada a grave,puede ayudar a

prevenir laprogresión del dañoarticular causado

por estaenfermedad”

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47NoticiasLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2008

Tocilizumab, primer anticuerpo monoclonal que bloquea la acción de esta citoquina

Inhibición de la IL-6, nueva diana terapéutica en el tratamiento de la AR

La inhibición de la interleuqui-na-6 (IL-6) es una nueva dianaterapéutica que ha demostrado

mejorar significativamente los sig-nos y síntomas de la enfermedad eincrementar las tasas de remisión enun amplio perfil de pacientes, segúnse puso de relieve en la presenta-ción de tocilizumab, primer anti-cuerpo monoclonal que bloque laacción de esta citoquina.

La IL-6 desempeña un papelclave en la regulación de la infla-mación aguda y crónica. Sinembargo, la sobreproducción deIL-6 e IL-6R desencadena una res-puesta autoinmune y deriva en unainflamación articular y de otraspartes del cuerpo. “En compara-ción con las personas sanas, losniveles de IL-6 en pacientes conAR se encuentran elevados. Estaelevación se correlaciona condaño articular irreversible ademásde contribuir a manifestaciones sis-témicas de la AR como la fatiga o laanemia”, explicó el doctor JoséMaría Alvaro-Gracia, del Serviciode Reumatología del Hospital Uni-versitario de la Princesa de Madrid.

Por otro lado, se incrementa elriesgo de padecer enfermedades car-diovasculares debido al procesoinflamatorio sistémico, como la esti-mulación de la proteína c-reactiva(PCR) por parte de la IL-6, que tam-bién se encarga de favorecer la acti-vación de osteoclastos, lo que estádirectamente relacionado con laosteoporosis.

“La inhibición de la actividad dela IL-6 es, por tanto, un enfoque útilpara mejorar los signos y síntomas dela AR e incrementar las tasas de remi-sión”, comentó el doctor RicardoBlanco, adjunto del Servicio de Reu-matología del Hospital Marqués deValdecilla (Santander). Actualmentetocilizumab, fabricado por Roche, esel único anticuerpo monoclonalhumanizado que inhibe la acción de

esta citoquina multifuncional impli-cada en el inicio y mantenimiento dela respuesta inmune e inflamatoria. Elmecanismo de acción de tocilizu-mab interfiere las vías de señaliza-ción de la IL-6 dirigiéndose de formaselectiva a los receptores de la IL-6solubles y a los receptores ligados a lamembrana. Mediante esta inhibi-ción, se reduce la acción de esta sus-

tancia en la inflamación y se minimi-za la progresión de la AR en las arti-culaciones y en todo el organismo.

“Con tocilizumab hemos conse-guido tasas de remisión de un 30 porciento en perfiles de pacientes varia-dos”, informó el doctor Blanco.“Además, un elevado número depacientes ha conseguido una inhibi-ción significativa del daño estructuraltras un año de terapia.”

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Dres. José María Alvaro Gracia, Txaro García de Vicuña, Ricardo Blanco y Carmen Marqués en el acto de presentación de tocilizumab.

“La inhibición de la actividad de la IL-6 es,por tanto, un enfoque útil para mejorar lossignos y síntomas de la AR e incrementar

las tasas de remisión”

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cubiertaslr32.qxp:cubiertaslr 14/1/09 12:08 página 1 · los reumatismos no se identifica...

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