reumatismos degenerativos perifÉricos

REUMATISMOS DEGENERATIVOS PERIFÉRICOS

CONFERENCIA DEL

D r C, M orcillo H ervas

Ayer nos o c u p á b a m o s de lo s r e u m at i sm o s de base inflam ato r ia y hoy n os toca ab o r d a r el tema de los r e u m at i sm o s degenerat ivos . D o s grandes b loqu es muy útiles a n uest ro s p ro p ó s i to s de s i s tem at iza r el estudio de «lo reumático» . De «lo reum át ico» ; ese ente m is ter io so y f an ta sm al . . . » , dec íam o s ayer, y estoy sat i s fecho de la frase pues creo ah o ra (m ás aún, después de oír la m ag is t ra l conferencia del p ro fe sor P eña Yañez que me s iguió en esta tribuna) que, sin h abérmelo p rop u es to , toca el núcleo m ism o de la diferenciación del verdadero reu m at i sm o con otros cuad ros perfectamente c o n o c id o s en su et io logía cuyo único nexo sería el afectar al ap a ra to lo c o m o to r , arras trar , so lo p o r inercia, el ape la t i vo de re u m at i sm o aunque s iempre seguido de un apell ido concreto y, (se me ocurre pensar , forzando mi im aginac ión) ser objeto de estudio inc lu idos dentro de la R eu m a to lo g ía (pecadi llo de lo s que nos ded icam o s a esta especia l idad , que es tar ía or i l lado si , c o m o propon e F letcher, la d e n o m in á ra m o s «R e u m a t i sm o s y enfermedades m éd ica s del ap a ra to lo com o to r» ) . P ero en ab so lu to m ot ivo de confus ión por: e s tar c a u sa d o s por un germen perfectamente co no c id o ; a p a recer y desaparecer con la enfermedad que es su c a u sa s iguiendo sus avatares generalmente y sin independizarse

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j a m á s de ella; obedecer al remedio específico, si lo hay, de la enfermedad ca u sa l ; ser ca s i s iempre perfectamente loca l i z ad o s ; no p resentar pos i t iv idad de ninguna de las pruebas s e ro ló g ic a s —anties trepto l i s inas , W aaler-R o s e , etc .— tan eficaces , de la m od ern a R eum ato log ía ; s e r c a s i s i e m p r e localizaciones, articulares o no, pero metastásicas y m uch ísim as veces supu radas; porque, cuando c o n se g u im o s cu ra c iones en el las so n de fo rm a definitiva, p o r ser afecciones e s t r ic tamente exógenas en la s que el germen lo es todo y el terreno nada , o ca s i nada , o so lo favorecedor y, por o tras , razones que se podrían bu sc ar aún si l a s anteriores no fueran suficientes.

S i lo s m o d e r n o s esteroides suprarrenales o f á r m a c o s c o m o la bu tazo l id ina pueden ac tuar favorablemente —en ciertos c a s o s lo que están es fundamentalmente contra ind ic a d o s — ello es c o s a que hoy ya no sorprende a nadie cuando s a b e m o s que su m e c an i sm o de acción es fundamentalmente por su fuerte p oder ant inf lamator io inespecífico. Y esto es tan acep tado en la ac tua l idad que hace so lo d ías const i tu ía uno de los tem as oficia les en el C o n greso de Medic ina Interna ce lebrado en Madrid , con el t ítulo creo de «Medicac ión an- t in f lamatoria» prec isam ente con intervención de B arceló al que el s á b a d o tendrem os oca s ió n de oir.

P ero ah o ra me doy cuenta que me estoy sa l iendo del tema, aunque con lo anteriormente dicho no h a y a m o s perdido el t iempo p ara de jar sen tad os c iertos co ncep to s que parece necesar io ac la ra r aún.

P o r úl t imo y c o m o m ora le ja de este preám bulo , seña lar só lo que, n inguna de las c i rcunstanc ia s m enc ionadas , y son bas tantes , se dan en las enfermedades reum át icas genuinas e jemplo de la s cua les son la pol iartr it i s c rón ica progres iva en su s v a r ia d o s m at ices cl ínicos , el reu m at i sm o cardioar- t icular y la e spondi lar tr i t i s anqui lopoyét ica , objeto principal de nuestro estudio , a las que p o d r ía m o s agregar la s ar- t ro s i s cuyo estudio v a m o s a com en zar seguidamente.

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En el c o n fu s io n i sm o conceptua l reinante h a s ta t iem pos no le janos , a la h ora de c las i f icar y des l indar c a m p o s entre los diferentes c u a d r o s p a to ló g ic o s ag r u p a d o s en torno a las do lenc ia s reu m át ica s , después de infinidad de ba lbu ceo s cuyo e s tud io «in ex tenso» no es de este lugar , em piezan a segregarse del t ro n co com ún , el r e u m at i sm o s in to m át ico , a f inales del s ig lo xvi, con B allonius ; la gota,[de fo rm a prec i sa por la m ag is t r a l descr ipc ión de S ydenham , a m e d iad o s del xvii y, t ra s un proce so evolutivo lento, cuyo com ien zo po- d e m o s fijar en la descr ipc ión cl ínica de H ekerden de los n ó ' du los que llevan su n om bre (1802) y lo s h a l l az g o s an a to m o - p a t o ló g i c o s de H unter (que descr ibe el a spec to a terc iope lado del car t í lago en las ar tr i t i s secas ) l l egam os a pr inc ip ios del s ig lo ac tua l con M üller quien propon e p o r pr im era vez el término a r tro s i s , en o p o s ic ió n al de ar tr it is , que tiene gran ac ep tac ió n entre tod o s , d e se o so s de co n ta r con un e sq u e m a o rd e n ad o r en el in tr incado dédalo de los r e u m a t i sm os .

C o m o suele ocurr ir, p ro sp era al co m ien zo un r a d ic a l i s mo ta jante (igual p a sa r ía p o c o s añ o s después , en p a to lo g ía renal, a raiz de la s descr ipc iones de V olhard y F art de nefritis y nefros is ) opon ien do a m b o s co n cep to s c o m o fu nd am en talmente ant itét icos , cuest ión esta que, si en la p rác t ica n os sirve, e t íopatogén icam ente no s iempre puede so s tenerse .

Así, l l e g am os al concep to ac tua l de que la a r t ro s i s es una afección caracter izada p o r les ión primit iva fundam enta l del car t í lago h ia l ino articular , muy en segundo p lano l e s io nes c a p su lo s in o v ia le s , y que c l ín icamente se manif iesta p o r dolor , su ca rác ter no s i s tem át ico , no anqui lo sante , evolución tó rp id a y et io logía de sco no c id a , pos ib lemente el resu ltado de la s u m a de c o n c a u s a s genera les y locales , var iab les en cad a ca so , ac tu a n d o en un terreno const i tuc iona lm ente p red ispues to , con expresión m o n o o po l iart icular .

¿ Q u é fac tores e t io lóg icos intervienen y cua l su m e c a n i s mo de acc ión p ara p rodu c ir la a r t ro s i s ?

Desde ant iguo se viene f i jando la atención en la m a y o r frecuencia de este tipo de ar tro p a t ia s en lo s su je tos de edad


a v a n z a d a y su ca s i au sen c ia en lo s jóvenes . H ip ó c r a t e s ya señ a ló la ex is tencia de lo que l l a m a b a «d o lo re s ar tr í t icos» en lo s an c ian o s . S mith describe su «n iorbu s coxae seni l i s» y E c k n e r , m uy p o c o t iem po después (1843) cons id eró que se t r a t a b a de un p ro c e so degenerat ivo de atrof ia senil por d e s gaste de la s fo r m a c io n e s art iculares . W eichselbaum , en 1872, describe la s le s iones n ec ró p s ic a s de esta afección re lac io n á n d o la s con el p roce so involutivo general. H oy la total idad de lo s que se o c u p an de e s to s a s u n t o s co inciden en c o n s i derar la m a y o r frecuencia acorde con el avance de la edad, a par t i r del cu ar to decenio de la v ida ap ro x im ad a m a n te .

B eitzke , p o c o s a ñ o s d e s p u é s de la p u e s t a en c i r c u la c ió n p o r M üller en 1903 del t é rm in o a r t r o s i s y de la s c o m p le t a s d e s c r ip c io n e s de G arrod (1907), en tre d o s c i e n t o s c a s o s , en c u e n t ra a l t e r a c io n e s de t ip o a r t r ó s i c o en el 60 % entre lo s 20 y 40 a ñ o s ; en el 95 % s o b r e lo s 40 a ñ o s y en la to ta l id a d p o r e n c im a de lo s 50 a ñ o s . S iev er s , H e in e , P arker , S mith- P etersen , Z o lln er , S chmorl , B a u er , e tc . , y en tre n o s o t r o s B arceló , c o n f i rm a n e s t a s o b s e r v a c io n e s , h a c ie n d o c o n s t a r , n o o b s t a n t e la c e r te z a de lo d icho , qu e se r ía e x c e s iv o c o n s id e r a r a la a r t r o p a t í a d e fo r m a n te c o m o e x c lu s iv a de la vejez .

A la v is ta de t o d o s e s to s d a to s hoy creem os que la edad influiría p o r el de sgas te que lleva cons igo y el m a y o r t iempo de expos ic ión a inf luencias t r a u m á t ic a s repetidas . E s t a form a de p e n sa r no expl ica to d o s los c a s o s que v e m o s en la p rác t ica , pero p o r su elevado índice de incidencia ha l levado a n u m e r o s o s inves t igad ores a e s tud iar la est ructura ín t im a y la f i s io logía del ca r t í lago art icular , as í c o m o el p roce so de invo luc ión del m i s m o con la edad.

A N A T O M I A F U N C I O N A L D E L C A R T I L A G O A R T I C U L A R

El ca r t í l ago h ia l ino de las ar t icu lac iones d iar trodia les , es un tejido m e so d é r m ic o muy diferenciado que recubre los


e x t r e m o s e p i f i s a r io s ó s e o s y t iene u n a m is ió n b ien d e f in id a en el ju e g o a r t i c u la r c u a l e s la de f a c i l i t a r el su a v e d e s l i z a m ie n to , s in r o c e s , a m o r t i g u a r l o s c h o q u e s y ev ita r , c o n el c o n c u r s o del lu b r i f ic a n te a r t ic u la r q u e es el l íq u id o s in o v ia l , la f r ic c ió n y c o n s ig u ie n te c a le n ta m ie n to de lo s e x t r e m o s a r t i c u la r e s se g ú n h an d e m o s t r a d o b r i l l a n te s e s t u d io s de H ollander y H orvath . S u l i s u r a y p u l im e n to y la r e s i s te n c ia e l á s t i c a q u e le c a r a c te r iz a , c o n s e c u e n c ia de l a p a r t ic u la r d i s p o s i c ió n de lo s e le m e n to s de q u e e s t á c o n s t i t u id o , le h a c e n id ó n e o p a r a l le n a r la fu n c ió n q u e le e s t á e n c o m e n d a d a .

D e b e m o s a B enninghof (1925) la descr ipc ión s i s t e m át ic a ac e p tad a hoy p o r t o d o s de la d i sp o s i c ió n de lo s e lem entos que const i tuyen el ca r t í lago d iar trod ia l , con un sent ido a l tam ente func iona l . E l ca r t í lago es tá c o m p u e s to de cé lulas , f ibri l las y s u s t a n c ia inters t ic ia l o fundam enta l . L a s f ibri l las se d i sp on en en s i s t e m a s a r q u e a d o s . De la c a p a p ro fu n d a del ca r t í lago , o z o n a ca lc i f icada , parten vert ica lmente en dirección a la s c a p a s superf ic ia les fo r m a n d o la z o n a de f ibras ra d iad a s . Al l legar a cierta a l tura ca m b ia n de d irecc ión, a c o d án d o se , p a r a c a m in a r en un sent ido tangencia l a la s u p e r ficie c a r t i l a g in o s a y. a p o c o (zona de t rans ic ión) volver a c a m b ia r de direcc ión p ara re to rnar vert ica lmente a la z o n a de n ac im ien to . La c o m b in a c ió n de v a r ia s de e s t a s f ibri l las, e in t r incac ión con o t ra s , da lu gar a la fo rm a c ió n de un tod o de s i s t e m a de a r b o ta n te s de enorm e ef icacia func iona l . Así , que, la s f ibri l las, en la superficie , aparecen p a ra le l a s a la m i s m a (zona tangencia l ) y en la c a p a p ro fu nd a a r rac a n y re tornan en direcc ión vertical .

En la z o n a de l a s f ibras r a d i a d a s la s cé lu la s son m ay o r e s y m á s n u m e r o s a s . L o s c o n d r o c i t o s se d i sponen en g r u p o s r e d o n d e a d o s r o d e a d o s de s u s t a n c ia fund am enta l . A e s to s acú- m u l o s s e l e s d e n o m i n a c o n d r o m a s . A m e d id a q u e se acercan a la c a p a superf ic ia l la s cé lu las van p o c o a p o c o h ac ién d o se m á s p equ eñ as e infrecuentes, van envejeciendo, y su fo rm a se va a p la n a n d o t e rm in an d o p o r a d o p t a r una d i sp o s ic ió n t an gen cial a la superf ic ie del ca r t í lago . P ierden s u s p ro p ie d ad e s


tintoria les, se retraen y, en fin, adquieren aspecto de envejec imiento , terminando p o r desprenderse en la luz articular .

La ca p a ca lc ificada, la m á s profunda, es de parec idas ca rac ter í s t ica s a la zona radiada , pero con impregnac ión de sa les cá lc icas . La c a p a superficial resulta a s í con predominio de fibril las y la s pro fundas con predom inio de células y cemento interstic ia l .

La s pres iones a lternantes en diferentes y suces ivos puntos del cart í lago ap lanan éste que vuelve pronto a adquir ir su fo rm a pr imit iva al c e s a r l a presión. S i es ta se sostiene fija en un punto determinado el cart í lago se altera d e so rgan izándose y n ecrosánd ose , según dem ostra ron M úller , J ones y B arr .

El cart í lago carece de v a s o s sanguíneos y l infáticos y t a m p o c o tiene inervación propia . La s c a pa s m á s profundas , en contac to con el hueso subcondra l , se encuentran l imitadas por la zona ca r t i l ag ino sa calc ificada, ondulada y a d o s a da a la lám ina ó sea subcon dra l que la sep ara de los e spac io s medulares . En la periferia ar t icular la m em b ran a s inovial se re lac iona ínt im am ente con el periost io . A este nivel se aprecia una gran cant idad de v a s o s sanguíneos , el «círculo v a s cular ar t icu lar de Hunter» , que p asan de una form ación a otra, pero sin re lación con el cart í lago . F ibras co lágenas pe- r ios t io-s inovia les se re lac ionan, en esta zo n a marginal , con la c a p a tangencia l del cart í lago ya descr ita, pero no los v as o s s angu íneos . De esta forma es fo rzo so admitir la ausencia de irr igac ión sanguínea directa del cart í lago . S u s neces idades nutr i t ivas y ac tiv idad m etaból ica l imitada , condic ionan que reacc ionalm ente los p ro c e so s de repos ic ión norm al e intentos de regeneración ante cua lquier tipo de agresión, se caractericen p o r la torpidez e ineficacia.

Parece bien d em ost rad o que la nutrición del cart í lago se rea liza principalmente p o r difus ión en su e spe sor del l íquido s inovia l a través de la superficie cart i lag inosa . H a s t a ahora la m ayor ía de los au tores negaban la vía ósea (de tod a s form a s m enos im portan te que la anterior) pero recientes invest igac iones de los su c e s o s S a a f , Ingelmars y E kholm han de


m o st r a d o que esta vía subc on d ra l es un hecho cierto, a través de los e s tom as com unicantes v is tos en la l ám ina c a l cificada, p o r lo que, p ara las partes m á s inferiores del cart í lago la vía de la e sp o n jo sa subc on d ra l es la que p r o c ú r a l o s materia les nutricios .

Un com ponente fundamental del cartí lago es el ác ido condroit ín sul fúr ico, descubierto a f inales del siglo p a sa d o por S chmiderberg . Las a l terac iones en el contenido de este elemento perturban profundamente la b io logía del cartí lago, ya de suyo de tan ba jo nivel reaccional . Parece ser que la d isminución del contenido en ác ido condroit ín sulfúrico perturbaría la actividad de determinados s i s tem as encimáti- eos ind ispensab les en la nutrición del cart í lago necesi tado de un medio ác ido favorecedor de la di fusión en su e spe sor del l íquido s inovial . También influiría d isminuyendo la e la s ticidad del cartí lago, caracter í s t ica esencia l en la función am o rt igu ad ora de pres iones y choques que en la art iculac ión ac túan, en m is ión protectora del hueso subcondra l . L a so- breut il izac ion, la s pres iones muy sos ten idas , la edad y las inf lamaciones ar ticulares cau san d isminución del contenido car t i lag inoso en este ác ido.

P R O C E S O 1 N V O L U T IV O D E L C A R T I L A G O A R T I C U L A R

P o r los e s tud ios de d iversos invest igadores c o n o c e m o s hoy bien la s fases por la s que p a s a el cart í lago en el proceso involutivo en relación con la edad del individuo. P ero destacan entre to d o s los t rab a jo s emprendidos con este objeto, los de B ennet , W aine y B auer (1942) que hacen una revisión al re specto derivada del examen an a tó m ico de 63 c a so s , en rodi l las obtenidas p or necrops ia o am putac ión de indiv iduos no ar tró s ico s de muy diversas edades (desde unos m eses a 90 años). E s t o s autores observan que en la infancia el cart í lago es l iso, bril lante, t ranslúcido y de co lor l igeramente azu lado . Con los p rogre sos de la edad, ya hac ia la segunda


década, se va hac iendo o p aco , t o m a un tinte am ar i l lento y va perdiendo elast ic idad. La superficie se torna irregular y empiezan a aparecer f isuras l ineales po co pro fundas , que a m edida que au m en ta la edad se hacen m á s m arcad as , p redom in an d o en las z o n as de m á x im a util izac ión articular . De la superficie c a r t i l ag in o sa se elevan y desprenden parc ia lmente t iras o des f lecaduras de lgadas dándole a este cart í lago un a spec to aterc iope lado . (Fig. 1, 2, 3, 4 y 5).

S e intensifican e s ta s a l terac iones l legando a producir , sobre los 60 añ os , verdaderas u lcerac iones ca r t i lag inosa s , degeneración de las c a p a s superficia les y ade lgazamiento g lobal m arc a d o . En el fondo de las u lceraciones , el hueso su bc on d ra l se co n d e n sa y e sc lerosa ; se eburnifica.

L o s bord es ar t icu lares cubier tos h a s t a lo s 15 añ o s de una c a p a de cart í lago hia l ino del m ism o espesor que el c a r t ílago prop iam ente ar ticular , a part ir de esa edad, empiezan a desaparecer de la s superficies peri féricas , ind icando la cesac ió n del crecimiento latera l . Al m i s m o t iempo se hacen m á s d ensas y g ru esa s la capa de cart í lago ca lc if icado y la lám ina ó sea su bcon dra l , indicando el fin del crecimiento vertical . S e em pieza a notar p rominencia en la unión de la m e m b ran a s inovia l con el borde periart icular y, avanzan d o la edad, e levándose los bordes per icondria les se hacen exuberantes , f o r m a n d o los rodetes m arg ina les sobre los 50 años .

M icro scó p icam en te lo primero que se observa, ya sobre los 20 años , es la tumefacción de la su s tan c ia intercelular y fibrilación del car t í lago que adquiere apetencia por los c o lo rantes ác idos .

B a jo los defectos de la ca p a ca r t i lag inosa superficial aparecen a c ú m u lo s an orm a le s de células ca r t i lag inosa s g randes. T am bién en la vec indad de las f isuras se ven ac ú m u lo s de c o n d r o c i to s en intento desordenado de reconstrucción. Dichas f isuras l legan a profundizar h a s ta la capa ca lci ficada del cart í lago , en parte ya s ep arad a de la epífisis ósea . C u a n do todo el cart í lago está profundamente a l terado en su espesor , los e sp ac io s medulares del hueso subcondra l se l lenan de tejido f ibroso muy vascu la r ízado , con n u m e ro so s osteo-

Fig. 2

Microfotografía obtenida del borde externo de la cara rotuliana del fémur de la rodilla anterior. Cartílago normal, grueso, de estructura uniforme

y hueso subcondral normal.

Fig. 3

Proeeso degenerativo normal que se aprecia en una rodilla de mujer de 31 años acorde con esla edad. Irregularidades del cartílago de la rótula y en el del surco rotuliano femoral y promi

nencias de los bordes del fémur.Sinovial normal.

Fig. 4

Corte del cartílago de una rodilla de mujer de 33 años con degeneración normal para esta edad. Deshilachamiento cartilaginoso, fibrilación de la matriz y acúmulos

celulares. Reducción del espesor del cartílago. Hueso normal.Sin sintomatología alguna.

Fig. 5

Otro corte de la rodilla anterior: deshilachamiento y fisuración cartilaginosa, separación parcial del cartílago y proliferación ósea.

Fig. 6

Comparativa de dos rodillas de la misma edad (6o a.)En la izquierda, el proceso degenerativo es el correspondiente a esta edad. En la derecha, degeneración máxima: erosiones extensas del cartílago; hueso puesto al descubierto,

eburnificado; pericondrio hipertrofiado. Sinovial con lesiones moderadas. (Trastorno estático por «genu valgum»).

Fig. 7

conCorte de la anterior rodilla (la más

elevación del hueso subcondral enafectada) el pericondrio.

Fig. 8

Otro eorte de la misma rodilla con degeneración cartilaginosa extrema con adelgazamiento y hueso denudado y eburnifieado.

Fig. 9

Rodilla de mujer de 71 años con lesiones mínimas y sinovial casi normal.

Fig. 10

Rodilla de hombre de 71 años, con degeneración máxima, deshilachamiento de los meniscos en su borde interno y, ello no

obátante, sinovial muy poco afectada.

Fig. 11

Corte de la rodilla anterior. Ausencia completa del cartílago; hueso denso, se ha marfilizado. Aquí nos explicamos bien porqué la artrosis no es

pulimentado:anquilosante.

Fig. 12

Otro corte de la misma rodilla: sinovial con moderada hipertrofia vellosa e hipertrofia ósea con aumento de densidad del hueso.

A través de todas estas figuras han podido apreciar que las altera<;iones cartilaginosas se localizan con preferencia en la rótula y cartílago del canal rotuliano femoral. Ello nos explica los buenos resultados que a veces se obtienen con el tratamiento quirúrgico de la

gonertria por la simple patelectomía.


b la s to s y o s te o c la s to s . A este e s tado , sobre los 50 años , aparecen los rodetes por elevación de la capa calc if icada del cart í lago y del hueso subcondra l , en el borde del pericondrio .

C o n tra s ta n tod o s e s tos t ra s to rn o s del cart í lago con una buena conservac ión de la m e m b ran a s inovial que dura has ta edades extremas , en que se aprecia un aum ento de las vello- s idades s inovia les . Lo s v a s o s sanguíneos , de igual forma, só lo en edades muy av a n z ad a s presentan les iones ateroma- to sa s . T anto las a l terac iones s inovia les c o m o las vascu lares , no guard an re lación prop orc ion a l con el grado de las a l teraciones ca r t i l ag ino sa s . (Figs. 6, 7, 8, 9, 10, 11 y 12).

Concluyen los autores rem arcand o el hecho de que t o d o s e s to s t ra s to rn o s aumentan con la edad, exp l icando así su lóg ica re lación, c o m o se observa en la c línica, c o m o factor favorecedor de la presentac ión de la ar tros i s .

La s c a u sa s p o r las cuales advienen los p ro ce so s del envejecimiento car t i lag inoso no están bien ac la rad as , au n que n u m e r o so s autores hacen recaer el m ism o en la lenta y progres iva pérdida del contenido ac u o so del te jido ca r t i l a g inoso con el avance de la edad.

La idea m á s extendida, es que el com ienzo de esta s i tuación recae en el seno de la sus tanc ia fundamental intercelular (L a n g , Z ieg ler , B auer , P ommer) en contra de la c o n cepción primit iva de A xhausen que hacía recaer el com ienzo de todo el t ra s to rno en a l terac iones celulares. S e trata de un gel con gran contenido ac u o so (70 %). E s ta proporc ión óp t im a de agua, impresc indib le para los r ecam bios prec isos y a l im entac ión del tejido car t i lag inoso articular , av a scu lado , al m enos en sus c a p a s superficia les, se ve c o m p ro m et id a si var ía la co m p o s ic ió n quím ica del tejido. De aquí el enorme interés en conocer los p ro ce so s m etabó l ic o s y b ioquímica de la su s t an c ia interstic ia l .

J. L ansbury se expresa así : «no se conoce bien la e s t ru ctura quím ica de la co lágena . S e encuentra en grandes cant i dades en el hueso, cartí lago , cor ión y en la su s tan c ia intercelular de los te jidos con juntivos en general. Al perecer es una estructura com ple ja proteínica unida a un m ucopol i sa-

1176 C. MORCIILO HERVÁS

cár ido que en el cart í lago es el ác ido condroit ín sulfúrico». K arl M eyer , a cuyos t rab a jo s debemos la m ayor parte de nuestros conoc im ien to s ac tua les en esta interesantís ima materia , p iensa que el e s tado de gel de la su s tanc ia fundamental estar ía regulado por el ác ido hia lurónico , contenien- do ad e m á s o tros po l i sacár id o s c o m o el su lfato de condroi- tina A, el su lfato de condroit ina C, keratosul fa to , etc. En una publ icac ión reciente de B ow ie , reconoce también, que se ignora de fo rm a com ple ta la co m p o s ic ió n quím ica del cartí lago admitiendo que contiene condroit ín-sul fatos , c o m plejos del ác ido hia lurónico, lacta tos , sa les de calcio y electró l i tos d iversos ; de form a parecida, W. P . C lough (1955) dice que el e s tado de gel se mantiene grac ia s a una prote ina poco soluble , de carácter hidrófilo, rica en ác ido hialuró- nico (descubierto por M eyer) y ác ido condroit ín sulfúrico y, c o s a interesante para explicarnos la fo rm a de la nutr ición del cartí lago, que esta su s tanc ia intercelular, con lo s l íquidos, ac túa c o m o un medio de intercambio y difusión de los m etabol i tos entre las células y la circulación.

Resum iendo las ú l t im as adquis ic iones que se han hecho acerca del m etabo l i sm o de los s u l fom u copo l i sacár idos , aunque todav ía no tota lmente ac larado , s a b e m o s que:

El principal componente del cart í lago es el condroit ín sulfato A co m p u es to de cant idades equímoleculares de N- acet i l -condrosamina , ác ido g lucurónico y sulfato. El peso molecular , ca lcu lado por birrefringencia es de 260.000. N o se conoce aun exactamente la form a en que existe el condroit ín sulfato A en en el cart í lago hialino. P artridge cree que está en forma de un com ple jo de tipo no po lar con el co lágeno; M eyer y S mith opinan que se halla en so lución sa l ina con la proteina; E m sder y S chubert suponen que la unión con el co lágeno es diferente del t ipo sa l ino y es rota por una acción encimática .

C on respecto a su génesis cree M eyer que es producido por los c o ndrob las to s .

En e s tos ú l t im os t iem pos se ha pretendido penetrar en el o scuro problem a de los m u cop o l i sacá r id os en general y en


part icu lar de los su l fo m u c o p o l i s a c á r id o s . E s ta labor ha s ido fac i l i tada p o r el empleo de los i s ó t o p o s rad iac t ivos S-35 y C-14. C o n el empleo del 0 1 4 se ha c o m p r o b a d o que la in' co rp o rac ió n de este e lemento al ác ido h ia lurónico era tres veces m á s r áp ida que en los s u l fo m u c o p o l i s a c á r id o s . De los e s tud ios re a l izados h a s ta el m om en to actua l se deriva el concep to de un rápido m e ta b o l i sm o de e s to s elementos, m ás ráp ido con referencia a lo s m u c o p o l i s a c á r id o s que a lo s sul- fo m u c o p o l i s a c á r id o s . E m p le an d o el S '35 se ha segu ido su acu m u lac ión en los d iversos te jidos. Con referencia al cartí- lago art icular se ha visto que la m ayor parte del S-rad iact ivo se a c u m u la en fo rm a de ester-sulfato en el ác ido condroit ín sul fúr ico.

S e ha p od id o también es tudiar la ve locidad de los pro- c e so s m e ta b ó l ic o s de los g rupos su l fa tad os de los c o m p u e s tos e s tud iados , f i jándose en los ra tones un prom edio de 16 y 10 d ías en el cart í lago y la piel respect ivamente .

Los im p o r tan te s e s tud ios de D zewiatkwoski han d e m o s t rado la influencia de d iversos factores en la veloc idad e intensidad de es tos p roce sos . Así se ha visto una m ay o r fi jación de los su l fa tos después de la adm in is t rac ión de ti- rox ina , en tanto que la cor t i son a d isminuía la velocidad del p roceso ; igualmente se ha c o m p r o b a d o que los c a m b io s su l f a t ad o s decrecían cons iderab lem ente en los an im ale s con e scorbuto . T am bién E llis ha v is to c ó m o decrecían los interc a m b io s su l fa tad o s en los ra tones in m a d u r o s en fase de crec imiento cu ando eran h ipo f i sec tom izad os , re s t au rán d o se el m e ta b o l i sm o cu and o se ad m in is t raba la h o r m o n a del crecimiento . Igualmente se ha v is to que el ác ido sal ic í l ico ac túa c o m o inhibidor de e s to s p ro ce so s

C on la edad parece ser que disminuye el contenido ác i do, fundam enta l para el cart í lago . E s tu d io s de L ogan y t a m bién de S ylven (1947) descubren, en ap oyo de esta c o n ce p ción, que en la osif icación n orm al del cart í lago costa l , previamente a ella, hay una d i sm inuc ión muy ostensib le del contenido en ác ido condroit ín sulfúrico. El p H ác ido necesa r io d isminuye y este hecho sería decisivo ya que se dificul-


taría la difusión de los materiales nutricios, se afectaría la e lasticidad (dificultando aun m ás esta situación) y se al teraría el juego de los grupos enzimáticos precisos que necesitan un medio de reacción fuertemente ácida, alterando el trofis- mo del cart í lago y rebajando seriamente su normalmente precaria vitalidad.

Con los progresos de la edad el número de células desciende y los procesos metaból icos del cartí lago se reducen: hay una disminución de la glucolis is y del consum o de oxígeno, com o ha probado B y w a t e r s .

A N A T O M ÍA P A T O L Ó G I C A D E LA A R T R O S I S

S i ahora qu is iéram os describir la anatomía pato lógica de la artrosis , tendríamos que caer en repeticiones de todo lo antes dicho al hablar del proceso de involución fisiológica del cart ílago articular, hasta hacer am bas descripciones exactamente superponibles. O sea que, por fases progresivas nos encontram os con el deslustramiento, irregularidad, fi- brilación, reblandecimiento y fisuracion del cartílago. Alteración profunda de la disposic ión arquitectural de fibras y células, ulceración y adelgazamiento , con disminución del espacio articular; denudación ósea y eburnificación esclerosa de la capa ósea subcondral. Zonas a i s ladas de tejido carti laginoso en la médula ósea subcondral, con degeneración ulterior, forman m asa s quíst icas radiográf icamente visibles en forma de geodas yuxtarticulares. O tra s veces el contenido de estos quistes es hemorrágico (fíg. 13).

La formación de apuntamientos , osteofi tos y rodetes marginales , han s ido atribuidos por P ommer al crecimiento irregular del hueso subcondral, y para H eine la causa sería el desplazamiento mecánico de los bordes articulares en dirección diafisaria. F reud , P arker, etc. creen que la causa es la presión lateral del cartí lago y C allender los atribuye a metaplas ia del tejido fibroso neoformado, B ennet, W aine y

Fig. 13


B auer admiten la ac tuac ión de varios de es tos m ecan ism o s conjuntamente.

Los te jidos b landos ar ticulares están poco e irregular- mente a fectados : se aprecia engrosam iento s inovia l con aum ento de las ve l los idades que pueden sufrir m etapla s ia ca r t i lag inosa u ósea, desprenderse y caer l ibremente en el espac io ar ticular , dando lugar a los ratones ar ticulares o artrof itos. S e observa también engrosamiento capsu la r y fi- bros i t i s periart icular. L o s m enisco s articulares sufren le s iones degenerat ivas s imilares y en los v a so s sanguíneos se pueden aprec iar p ro ce so s de endarteritis . Alteraciones s im ilares se aprecian en las e spondi lo s i s , con las var iantes im puesta s p o r las di ferencias de su d ispos ic ión an atóm ica . N o debo caer en repetic iones ab u san d o de la atención de ustedes. Tanto en las ar t icu lac iones vertebrales c o m o en las periféricas, un hecho caracterí s t ico de las ar tros i s es que no conducen a la anquilos is .

Recientes e s tud ios de H arrison , S chajowicz y T rueta pretenden dem ostra r que las c o s a s no suceden exactamente com o h a s ta aquí hem os descrito. En la cabeza femoral, por ejemplo, dicen observar la degeneración cart i lag inosa mucho m ás intensa y frecuentemente en la zona no som et ida a pres iones que en la so m et id a habitualmente a presión. D e s t a can que la falta de función puede al terar el cart í lago. El los admiten la circulación de l íquidos desde el hueso subcondra l al cartí lago y afirman que el m ovimiento articular activa dicha c irculación. Pero si la sobrecarga ar ticular es muy grande y persistente, impide la nutrición del cartí lago perturbando el m etabo l i sm o n orm al del m ism o con degeneración ulterior. H ay una invas ión de los v a s o s sanguíneos subcon dra le s en el cart í lago, previa ca lci ficación de éste (estando la rapidez de la irrupción vascu la r regulada por la calcificación) y por parte del hueso subcondra l una atrofia de las t rabéculas con reabsorc ión ó sea favorecida por la existencia de una hiperemia m arcada . En el m ism o traba jo afirman que son c o sa muy diferente los n odu los de H eber d en , t ra tándose según ellos de una enfermedad específica. Los

uso c. MORCILLO HERVÁS

osteof i tos serían intentos de revita lización del cart í lago, produc iéndose la degeneración inicial por la deficiente nutr ic ión consecuenc ia del fallo de las pres iones alternantes p o r fal ta de función.

C I R C U N S T A N C I A S E T I O P A T O G E N I C A S D E LA A R T R O S I S

U n a vez que h em o s p a sa d o revista a los hechos que presiden el carácter reacc ional del tejido ca r t i lag inoso ar t icu lar, así c o m o su d i spos ic ión estructura l funcional, c o m p o sición, evolución n orm al con los p rogre sos de la edad, y que h em o s es tud iado las noc iones impresc indib les de la an a to mía pa to lóg ica de la ar tros i s , v e am o s cuales son las c i rcunstanc ia s e t iop a togén íc a s que llevan a la a r tropat ía degenerativa.

Ya h em os cons id erad o la influencia de la edad que se tiene c o m o un a s i tuación com ún ac om p añ an te a lo s dem ás factores , fac i l i tando su acción. P o r sí so la no parece suf iciente ni explica muchos c a so s .

L a h ip e r fu n c ió n o s o b r e u t il iz a c ió n a r t ic u la r , teor ía funcional enu nc iada por B eneke y P ommer, sería p ara m u chos la c a u sa m á s im portan te en la presentac ión de las a r t ro p a t ía s degenerat ivas . Lo s e s tud ios de W. M ü ller , B ur- ckhardt y W ehner d em ostraban que a c a u sa de esta hiperfunción sobrevendría en el cart í lago art icular d iversas les iones que irían desan cad enand o la puesta en m archa de todo el proceso an a tó m ic o que ab o c a a la a r t ro s i s en sus d iversos g rad os de intensidad. Dem uestran así m i s m o c o m o co ntra prueba que es im p o s ib le el desarro l lo de a r tro s i s si existe inm ovi l idad ar ticular . Según P ommer a cau sa del uso inusitado , el cart í lago perdería e last ic idad y con la m ism a su papel a m o r t ig u a d o r de choques y pres iones que actúan de es ta fo rm a sobre el hueso subcondra l , falto de su norm al protecc ión, reacc ionando a e s tos e s t ím ulos con pro l iferación d esorden ada que a su vez modif icar ía aún m ás la


estructura del cart í lago con envejecimiento y d e so rgan ización de éste.

Em p ar e n tad a estrechamente con la anterior, la teoría de la inadaptación o incongruencia articular lanzada por P r e isse r , en la que el defecto de ad aptac ión perfecta de los ex trem os ar t icu lares l levaría cons igo una defectuosa c o m pensac ión que sería la cau sa de la ar tros i s . G ran número de o bservac iones y la prác t ica clínica diar ia de tod os n o so t ro s , conf irma la im p o rtan c ia de e s to s factores de tipo mecánico . C o m o decía L orenz la ar tropat ía deformante ser ía una enfermedad de func ionamiento y desgaste . S u m ay o r frecuencia en de term inados oficios p e sad o s (cam pes inos , c a r g a d o res —esp on d i lo s i s lu m b a r e s —) profes iones que requieren una p ro lon g ad a e s tanc ia de pié (comerciantes , c a m a re ro s —ar- t ro s i s de c a d e r a s - ) y prác t icas de determinados deportes , así lo abonan . Conceden im p o rtan c ia preferente a es tas c a u sa s m ecán icas , H ein e , L orenz , B au er , G ramvill, B ennett , F o n i, Z ollinger , A lbrech . A estas m ism a s c a u sa s de índole m e c ánica pertenecen las a r t ropat ía s degenerat ivas que se presentan en lo s ind iv iduos con t ra s to rn o s e s tá t icos c o m o plani- podia , desv iac iones del eje de los m iem bros de carga en varus o valgus ; las ap arec idas en su je tos o beso s . La hiper- lax itud, es muy ju stam ente va lo rad a por B arceló y c o l a b o radores c o m o c a u sa de do lores «per se», e importante c a u sa e t iopatogén ica de ar tro s i s por la inestabil idad articular que lleva cons igo y en este m ism o sent ido se manifiesta S ch ed e . O tr a s c a u sa s de inestabil idad ar ticular , luxaciones y s u b luxac iones congénitas , m al form aciones , inadaptac ión ar t icular por les iones de necros i s epifi sarias a sép t icas ( P erth es, etc ) y le s iones m usculares , son responsab le s de buen número de a r t ró s ico s que nos consultan a diar io. En definitiva, se presentaría la ar tros i s por una desproporc ión entre las exigencias im p u es ta s a las ar t icu lac iones y su capac id ad funcional , según dice muy bien F íscher

La influencia de los traumatismos ha s ido va lorad a por d iversos autores . El gran t r au m at i sm o único fué bien estud iado p o r S üdek y K iem bóck . L eriche describe la «artr i ti s


t raum át ica precoz», en la que el t ras torno vascular postrau- m át ico jugar ía el principal papel por la hiperemia activa con vasod i la tac ión que le seguiría. Al lado de estas artritis t raum át ica s agudas ob servam os las artritis tard ías que se presentan p a sa d o un tiempo después del t raum a en el que generalmente hubo fracturas óseas o intrarticulares o luxaciones. N o son frecuentes en el total de los ar trós icos , pero a veces plantean problem as difíciles de carácter médicolegal.

F a c to r tra u m á tic o p ro fe s io n a l. — Mucha m ayor im p o rtancia co m o c a u sa de ar tros i s que estos grandes t raumas únicos , tienen los pequeños t rau m at i sm os repetidos, generalmente de tipo profesional, a los que M. P. W eil denom inó m icro t rau m as profesionales . La presentación frecuente de ar tros is en determinados traba jos , en articulac iones que por la índole especial de una actividad profesional o deport iva determinada, están expuestas de una forma muy reiterada a los m ism os , a veces de tipo vibratorio, conceden gran relieve al factor mícrotraumático profesional. E s to ocurre con los obreros que manejan perforadoras o m art i l lo s neumáticos , en los que se observan con cierta frecuencia ar tros i s en m uñecas y codos , local izaciones raras de la ar tropat ía degenerativa cuando no concurren e s tas c ircunstancias . S e han ocupado extensamente de estudiar este factor m ícrotraum át ico , entre otros muchos , B en- ningh o f, M üller , F reundy , T. S mith. B actzner hace observaciones en este m ism o sentido, en deporti s tas que util izan ciertas ar t icu lac iones de form a m o n ó to n a y repetida. C o m p aran d o art iculac iones gemelas, unas bajo la influencia de t rau m as repetidos y las otras c om o testigos, B auer , G ranvi- lle y B ennet presentan c a so s muy demostrat ivos de la im portancia de este factor. A esta m ism a causa productora pueden as imilarse las observac iones de Z ollinger y B arceló , en individuos am p u tad o s de una pierna en los que aparecen ar tros i s de rodi l la en el lado opuesto .

La influencia de un factor v a s c u la r ha tenido gran predicamento desde que W ollemberg lanzó esta hipótesis p a togénica a principios de siglo, poco después de que S traus,


A ssm ann y M üller propus ieran el término de a r tro s i s para e stas afecciones de tipo degenerativo. W ollemberg af irmaba que la a r t ro s i s era p roduc ida por una deficiente irrigación articular por ar ter io sc leros i s de los v a s o s óseos . A este m ism o tipo de razonam iento se su m ab a A xhausen creyendo que sería debida a necros is subcondra l del hueso, o necros is car t i lag inosa , por obstrucc ión de las ar terias nutr ic ias terminales , a c a u sa de t rau m as o ar ter iosc leros is . Este autor exper imentaba en an im ales a los que morti f icaban l igeramente el cart í lago por e lectrólis is , con lo que lograb a la presentación de osteof i tos or ig inados a part ir de una sino- vitis hipertrófica. P ero c o m o se ve, en estas experiencias no se reproducen las condic iones en la s que se presentan las a r t ro s i s e spontáneas .

P os te r io rm en te autores de tanto prest ig io c o m o S chmorl, J un gh an n s, B ennet , P ommer y H ein e , han influido para hacer deses t im ar la im portan c ia de este factor e t io lógico v ascu la r que recientemente ha vuelto a ser cons iderado por B erthoud y B aumgartner. W atson-Jo n e s , b a sad o en observac iones bióp- s ica s y radiográf icas con thorostrat , estudia las les iones vascu lares p rod u c id as por influencias traum át icas , e s tab leciendo un para le l i sm o entre la s les iones vascu la res y las ar trós icas . Recientemente también S . de S éze y el am er ica no P hem ister , vuelven a cons iderar esta c a u sa et iopatogéni- ca; sobre todo en la loca l izac ión coxártr ica (de S éze y D urien)

Las a lteraciones m e ta b ó lic a s generales c o m o la gota y a lcaptonuría de hecho son c a u sa de a r tro s i s en un número l imitado de c a so s . A s im ism o , W atson pensó en la influencia de una disfunción hepática , c o sa que no ha pod id o ser aceptada por o tros autores .

A fa c to r e s e n d o c r in o s h a s id o a tr ib u id a ig u a lm e n te la a r t r o s is . G ram, d e sc r ib e la tr ia d a p o s tc l im a té r ic a c o n st itu id a p o r a d ip o s is d o lo r o s a , a r t r it is de ro d illa e h ip e rte n sió n a r te ria l y M arañón , en tre n o s o t r o s , la a r t r it is c lim a té r ic a , a u n que h a c ie n d o c o n s ta r de fo rm a b ien e x p líc ita que en el e s ta do a c tu a l de lo s c o n o c im ie n to s m é d ic o s no se p uede im p u ta r d ire c tam en te a n in gu n a g lá n d u la de se c re c ió n in te rn a u n a


importancia reumatógena clara y determinada. Dalché destacó la frecuencia de artropatías en mujeres con trastornos de increción genital y S ilberberg experimentalmente demuestra que las substancias estrogénicas hialinizan el cartílago (al contrario que los extractos hipofisarios) pero si actúan muy persistentemente producen calcificaciones y envejecimiento del mismo. Bassi llama la atención de ciertas artro- patías coincidentes con la menopausia,

A la hipófisis se le atribuye importancia y experimentalmente S ilberberg con extractos de lóbulo anterior produce alteraciones del cartílago articular de tipo degenerativo. A la actividad hipofisaria, aumentada en la menopausia al fallar el freno ovárido, atribuye las artropatías de esta edad crítica de la mujer, de observación frecuente. La frecuencia de la presentación de artrosis en la acromegalia es un hecho evidente que no podemos ignorar. Para Lucherinj la artrosis debe ser considerada como la evolución de una lesión del cartílago, no degenerativa, sino hiperplásica e hipertrófica, y en este sentido pretende demostrar la importancia de la hipófisis anterior en la preparación del terreno para el desarrollo ulterior de la artrosis Estudia las alteraciones cartilaginosas provocadas inyectando hormona somatotropa, por un lado y, por otro, investiga la fosforemía en los artró- sicos, partiendo de la hipótesis de trabajo de que esta es un indicador de la actividad somatrotopa prehipofisaria. Con la administración de hipófisis dice que ha conseguido alteraciones de la substancia fundamental cartilaginosa y de las células (hiperplasia) y aumento de la osteogénesis en la médula ósea. La actividad fosfatásica y la fosforemia en el suero de artrósicos la encuentra aumentada en el 50 por 100 de ellos.

El tiroides también ha sido incriminado por Kocher, vS w ain y Pemberton, en sentido hipofuncíonal, encontrando cifras bajas del metabolismo basal en buen número de enfermos artrósicos.

Mayor importancia podría tener la corteza suprarrenal. Se ha hablado, por oposición a la acción antirreumática de


la cor t i sona , de que la D O C A sería una facción «reumatóge- na». R e c o r d a m o s en este m om ento , sin querer s ac a r co n c lu sión a lguna de ello, un enfermo de A ddison (en los pr imeros m o m e n to s de la cort isona) con vagos y muy leves antecedentes reu m át icos en el que se presenta un brote de po l iar tr itis al c o m p e n sa r su t ra s torno endocr ino fundamental con D O C A en el que B arceló hizo que f i járamos nuestra atención. Recientemente R uvens-D uveal estudia la el iminación de 17 cetostero ides encontrando cifras ba jas en las mujeres , en los e s tados que él l l am a «prear trós icos» , que vuelven a la n orm al idad cuando la ar tros i s es tá const i tu ida . De tod a s e stas observac iones c línicas y experimentales en las que se hace jugar un papel al factor e t io lógico endocr ino, no se ha l legado a s a c a r conc lus iones definitivas, siendo m ás bien contrar ia la opinión actual de la m ayoría de los autores , a una génesis de las ar tros i s por disfunción de cua lquiera de las g lándulas de secreción interna.

S e ha cons iderado el papel genético de un fa c to r in fe c c io so . En un sentido directo, d iversos autores (E lliot, K n a g g s , R ay) han af irmado la part ic ipac ión de la infección focal en la ar tropat ía degenerativa. L a s invest igaciones de N icholls, y S tainsby , C o llin s, D a w so n , etc. dem ostraron que, en un sentido restrict ivo, directo, la infección no era responsable ; no conduc ía a la ar tros i s . O t r a co sa sería considerar , a las les iones e s tab lec idas en una articulac ión, por una artritis infecciosa, c o m o determinantes del desarro l lo secundar io de una a r tro s i s en cierto número de c a so s (ar tros i s postartr it i s ) hecho indudable que la práct ica nos enseña a diar io. De igual forma, el establecimiento, de un brote inf lamatorio sobre una ar t icu lac ión ar trós ica , que interfiere desfavorablemente en el curso de aquella. A m b a s eventual idades son ad m it ida s p o r tod o s y observ ad as con mucha frecuencia. La in f lamación, de ant iguo es conocido , alca l iniza el medio donde as ienta que, en la articulac ión sería causante de una d i sm inución del ác ido condroit in sulfúrico (por despolim erización del m ism o ) c o m o sab em o s , abso lutamente fundamental para la vida del cartí lago (SYLVen). A s im ism o , los fenóm enos infla


m ator io s serían c a u sa de destrucción y digestión de la m atriz cart i lag inosa . P o r e stos cam inos la infección puede su poner el p roceso que facilite el desarro l lo ulterior de la ar tros i s en cierto número de c a so s de ar tros i s postartr it i s , o que, in jertado un brote inf lamatorio en una articulación previamente artrós ica , influya d escom pensando la evolución de esta.

Al cons iderar a i s lada y globalmente todas las posibles c a u sa s p rod u c tora s de ar trosis , un hecho sa l ta a la vista, cual es el que estas m ism as causas , ac tuando en individuos diferentes, unas veces abocan a la ar tropat ía degenerativa y otras no. E s pués forzoso , al nivel actual de nuestros c o n o cimientos , admitir una disposic ión const i tucional , acaso hereditaria, a desarro l lar , con una cualquiera o varias de estas causa s , la enfermedad artropát ica . En este supuesto , la d isposic ión a la presentación de ar tros is , supondría una actitud const i tucional , considerada, bien en sí misma, en el sent ido de enfermedad const i tucional abíotróf ica (G overs) que aparecía de todas fo rm as a una determinada edad de la vida, o bien, que suponga la d isposic ión favorable para desencadenarse fáci lmente la ar tros i s cuando cualquiera de las c a u sa s ya descritas actúen. S iguiendo este proceso de ideas encontram os ju s ta la sentencia de B ogomoletz cuando dice que, «no es a t rós íco el que quiere, s ino el que puede»; o la frase m ás gráfica aún de P idoux : «la maladie est a nous , en n ou s et par nous» . Creo que será de gran util idad para ustedes el presente cuadro en el que he intentado resumir las c a u sa s principales que conducen a la ar tros is (Fig. 14).

H e m o s pasad o revista con cierta minucios idad a las diferentes ca u sa s que han s ido cons ideradas de importancia e t iopatogénica para explicarnos el por qué y el c óm o de la ar tros is , en la opinión de unos y o tros autores. Debemos reconocer que nos m ov em os en terreno poco firme. Cuando nos adentram os en la consulta bibliográfica sobre este tema, dos hechos bien evidentes resaltan. D os hechos al parecer contrad ic tor io s entre sí. P o r un lado, el lado optimista de

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Fig. 14


la cues t ión , la c o m p r o b a c ió n de que se conoce ba s tan te , mucho tal vez, de e s ta a r tro p a t ía , no so lo en su a n a to m ía pa to lóg ica , c a m p o ya ca s i e sq u i lm ad o , s ino en la influencia ev ident ís im a de c i r c u n s ta n c ia s e t io p a to gén íc a s p er fec tam ente e s tu d iad as ; v a r ia s de e s ta s « c i r c u n s t an c ia s » r e s p a ld a d a s p o r índices e s t ad í s t i c o s de fuerza argum enta l dem oledora . P o r o tro lad o , si h a c e m o s o m is ió n de pub l icac io n es que son mera c o p ia , al espír itu y a la letra, de los au tore s de so lv e n cia, q u e d a m o s s o r p r e n d id o s p o r las grandes diferencias de ap rec iac ión y exp o s ic ió n del tema de u n os au tore s a o t ro s . Parece c o m o si su p ié r a m o s m u cho de a lgo que, p o r la m i s m a am pl i tud de e so s c o n o c im ie n to s , se n os e s c a p a a nuestra c a p ac idad de s íntes is : h e m o s ana l izad o m ucho y no s a b e m o s serv irnos de los h a l l az g o s d i sp e r so s p a ra sentar la c o n c lu s ión , c o m o parece lógico esperar . A riadna n os niega el hilo c o n d u c to r p a r a una sa l id a triunfal del laberinto f o r m a d o p o r n u e s t ro s p r o p io s c o n o c im ie n to s , f r o n d o so a r b o la d o que n os impide ver el bo squ e .

La vía que c reem o s definit ivamente cierta p ara l legar al núcleo de la co m p re n s ió n e t iopatogén ica de la a r t ro p a t ía degenerativa , ag lu t in an d o to d o s e s to s c o n o c im ie n to s d i sperso s , ha de cruzar , d e sen trañ án d o la , p o r la m a r a ñ a de la b io q u ím ic a de los p r o c e s o s m e ta b ó l ic o s del cem ento inters t ic ia l del ca r t í lago art icular .

C L IN IC A D E LA A R T R O S I S E N G E N E R A L

Ya in d ic á b a m o s antes que la s a r t r o p a t í a s degenerat ivas son p r o p ia s de la edad m a d u r a y de la vejez. La s v e m o s r a r a mente antes de los 35 a ñ o s y en los c a s o s de apar ic ión m á s t e m p r a n a s ca s i s iem pre p o d e m o s ha l la r c a u s a s de tipo m e cán ico , a n o m a l í a s congénitas , t r a s to r n o s e s t á t ico s y fa l ta de equil ibr io en la a l ineación de los m iem bros , que un idas al co m p o n e n te cons t i tu c io na l , que según nuestra creencia debem o s poner en pr im er p lano para exp l icarnos su presencia . Desde los 40 a ñ o s en adelante , h a s t a la vejez, intervienen fre


cuen tem ente c a u s a s m ic r o t r a u m á t i c a s p r o fe s io n a le s y, en la ve jez, la c a u s a p r o p ia m e n te de in v o lu c ió n senil , so bre-carg a s p o r o b e s id a d y a c tu a c ió n re i terada de lo s f a c to re s m e n c i o n a d o s antes , s o n l a s r e s p o n s a b le s hab i tu a le s . El h áb i to c o r p o r a l en que se aprec ian con m a y o r frecuencia , au n q u e no se a de f o r m a p r iva t iva , es el p ícn ico .

A p a r t i r de lo s 50 a ñ o s el 5 % de lo s in d iv id u o s p r e s e n ta n s ín t o m a s a r t r ó s i c o s se g ú n A b r a m s , n o o b s ta n te se r m u cho m á s e le v a d a s a e s ta e d ad la s a n o m a l ía s r a d io ló g ic a s , a u n q u e a s in t o m á t ic a s .

E s t a a fecc ión se aprec ia con la m á x i m a frecuencia en lo s c l i m a s t e m p l a d o s y sep ten tr io n a le s y se dice que lo s enfe r m o s t r a s l a d a d o s a z o n a s t rop ica le s , so bre to d o s i son h ú m e d a s , ven a g r a v a r s e s u s m o le s t i a s . P a re c e ser que lo s e sq u im a le s y l a p o n e s padecen m e n o s en fe rm ed ad es r e u m á t i c a s en general que lo s de z o n a s t e m p la d a s . El a r t r ó s i c o a c u s a lo s c a m b i o s del t i e m p o au n q u e con m e n o r in tens idad que lo s r e u m á t i c o s in f l a m a to r io s .

El c o m ie n z o de e s t a enferm edad es s o l a p a d o y tó rp id o . Lo frecuente es que n o s o t r o s e n c o n tr e m o s un enfermo en el que l a s m o le s t i a s han ten ido un c o m ie n z o rec iente y en la r a d io gra f ía v e a m o s l e s ion es m u y a v a n z a d a s , lo que n o s ind ica que el c o m i e n z o a n a t ó m i c o es m uy an te r io r al c l ínico y, aun, es c o s a de t o d o s lo s d ías , p r a c t i c a r con o t r o cu a lq u ie r ob je to u n a r a d io g r a f í a en la que n o s so rp re n d e n le s ion es o s teocar- t i l a g in o s a s degenera t iva s s in s í n t o m a s de n in gu n a c lase , m a l l l a m a d a s « a r t r o s i s su b c l ín ic a s » , ya que en n u es t ro co ncep to u n a im a g e n rad iog rá f ica de c a rac te re s a r t r ó s i c o s au n q u e e s t o s se an m u y o s te n s ib le s , s i no h a d a d o m o le s t i a s , no puede ser c a l i f i cad a de a r t r o s i s . E n o c a s i o n e s pueden tener un c o m ien zo b r u s c o pero la r a d io g r a f í a se e n c a r g a de h a c e r n o s ver que la s l e s io n e s a n a t ó m i c a s eran m uy an ter iores .

Lo frecuente es el c o m ie n z o sea p o r m o le s t i a s v a g a s , d ifíci les de p re c i sa r , s e n s a c i o n e s de p e sad e z y pérd ida de g r a c i l idad de lo s m o v i m i e n to s y tam bién fa l lo s s ú b i to s en una ex t rem id ad , t o d o ello m á s evidente al i n i c i a r l o s m o v im ie n t o s d e sp u é s de un r e p o s o a lgo p r o lo n g a d o . El v e rdad ero


do lor aún no ha hecho su apar ic ión y e s ta s s e n sac ion e s dichas las perciben al levantarse , «hasta que se ca lienta» , y en' tonces ya todo va bien. S i la j o r n a d a es part icu larmente dura también al final de ella pueden aparecer. P ero todo cede com ple tam ente al reposo .

P o c o a p o c o e s ta s m o le s t i a s se acentúan y aparecen los do lores de v ar ia d a intensidad, s o r d o s , p ro fundos y m uchas veces indefinibles. En ciertos c a so s , súbitamente , un determin ad o m ov im ien to o gesto no violento, les produce dolor . S o n frecuentes lo s c ru j ido s a r t icu lares perceptib les p a ra el enfermo y aun audib les p ara un extraño.

En los c a s o s a v a n z a d o s hay deform ación ar ticular , que se aprec ia a la p a lpac ión , dura , por infi ltración y engrosamiento de la c á p su la y so lo en los c a s o s muy an t iguos e intenso s es deb ida a la prol iferación ósea . S o n frecuentes lo s inf il trados ce lul í ticos periart iculares . N o hay a l terac iones de la piel que recubre e s tas a r t icu lac iones , ni de temperatura ni de co lo rac ió n , ni t a m p o c o s ign os v a s o m o t o r e s tan frecuentes en los r e u m a t i sm o s de base inf lamator ia . Al m ovi l iza r la ar t icu lac ión afecta p o d e m o s p a lp ar perfectamente crep itac iones y au sc u l ta r l a s fác i lmente con el fonen doscop io .

N o hay atrof ias m u scu lare s aprec iables , faltan los derrames ar t icu lares en la m ay o r parte de lo s c a so s , no es tá afectado el e s tado general ni hay sensac ión de enfermedad, si excep tu am o s la s m o le s t ia s loca les , y las pruebas de l a b o r a t o rio, de ac t iv idad in f lamator ia (velocidad, etc.) son norm ales .

Lo s m ov im ie n to s se reducen poco y so lo en la s p o s i c i o nes extrem as . P o r e jemplo una rod i l la a r t ró s ica hace la f lexión h a s ta un ángulo muy agudo y so lo si fo r z a m o s ésta aparece el dolor. La ar tro s i s pura nunca es an qu i lo san te y cu and o no es a s í hay que sospechar que esa m is m a ar t icu lación ha sufr ido o sufre un proce so inf lamatorio so b r e a ñ a dido.

A n o s o t r o s n os co m place u sa r el término «c o m p e n sa do» y «d e sc o m p e n s a d o » p o r an a log ía por e jemplo con las ca rd iopa t ía s , p a ra indicar la s m e jor ía s y exacerbac iones de los do lores en una enfermedad que evoluciona c ró n icam e n


te. En esto, c o m o en tan ta s o tra s c o sa s , segu im o s a la e scuela reu m ato lóg ica ba rce lonesa a la que nos h o n r a m o s en pertenecer.

R ad iográ f icam ente el pr imer s igno apreciable es el estrechamiento de la interlínea ar ticular , de fo rm a no uniforme (m ay o r p inzam iento en las zo n as de m ay o r carga), que traduce e’l ad e lgazam iento del cart í lago . Al destruirse el cart í lago , el hueso su bc on d ra l se e sc lerosa y tiene la t raducc ión radiográ f ica de una cond en sac ión y borros id ad , dura , s ignos a m b o s m á s interesantes, en unión de un cierto ap lanamiento de las superficies ar t iculares , que la b u sc a d a osteof i tos is , que es poster ior .

En el seno de la imagen e sc lero sa yuxtar t icu lar aparecen un as zo n as re don deadas m ás c laras , las geodas o quistes , tan frecuentes en las a r t ro p a t í a s degenerat ivas . N u nca c o m u n ican con la luz ar ticular . En las p er so nas de m ás edad, c o n tra s tan d o con la l ínea de conden sac ión ar ticular , se aprecia o s te o p o r o s i s a le jada de la ar ticulac ión

El e lemento m á s típ ico de la ar tros i s es el osteofi to que a veces es de presentac ión precoz y form an c o m o una orla a lrededor de la ar t icu lac ión l l a m a d o s «rodetes m arg ina les» . V i s to s en un p lano fo rm an excrecencias c o m o p icos de loro que se corresponden con o tra s s imilares s i tu ad as en el hueso o p u es to con las que tienen tendencia a convergir. En una fase ya muy a v a n z ad a se aprec ian fo rm ac ion es ca r t i lag inos a s de as iento en la s inovia l , ca lc if icadas , o p laca s en la c á p su la en diferentes fa ses de calci ficación.

ARTROSIS DE RODILLA

Es la loca l izac ión m ás frecuente de la ar tropat ía degenerativa. La m ujer en edad m e n o p áu s ic a la sufre especialmente y se la ha descrito c o m o «osteartr i t i s ve l losa c l im atérica» ( R a y , L e w e l l y n ) , « l ip oar t ro s i s bila teral s imétr ica» ( W e i s s e n b a c h ) , «a r t ro p a t ía bilateral s imétr ica c l imatér ica» ( M a r a ñ ó n ) .

Después de una cam inata , de la que se ha d e scan sad o , al volver a inic iar los m ovim ientos , aparece el dolor . Así c o


mienza los s ín to m a s generalmente y se van acentuando s iendo su p resentac ión m á s fácil cada vez. S o n típicos : do lo r vivo al levantarse de una si l la después de un ra to sentada ; do lo r al arrodi l larse ; do lo r al subir y ba jar e sca leras , pero, sobre todo , precisamente, al ba jar ; f a l los súb i to s de una rodilla, en plena m archa .

A la explorac ión, ac ú m u lo s g raso s , m ás , por la parte interna de la ar t icu lac ión a nivel de la inserc ión de los tend o nes de la «pata de gan so » que resulta un lugar electivo de d o lo r a la pres ión . E s típ ico también el d o lo r al p res ionar la ró tu la contra la e sco tad u ra intercondílea femoral ( s igno de S t r a sse). La palpac ión , s im ultánea a la movi l izac ión , percibe cru j idos y roces ar ticulares de fricción.

Es frecuente un cierto grado de h ipotonía m u sc u la r con hiperlaxitud e inestab i l idad articular . Lo s m ov im ien to s p a s ivo s son indo loro s en ca s i la total pos ib i l idad de esta a r t iculación; pero al forzar la f lexión de fo rm a extrema, sú b i tamente, se presenta un vivo do lor que hace chillar a la enferma. Frecuentes var ices de p iernas y también d e sv iac io nes en varus o valgus.

C o m o era de esperar por el es tudio a n a to m o p a to ló g ic o que h ic im os , referido principalmente a su loca l izac ión en la rodil la, lo s p r im eros s ign os rad io ló g ico s que en c o n tr am o s son en la rótula. P o r esto es fundamental , ad e m á s de la p r o yección frontal , p rac t icar rad iograf ía de perfil en los enferm os que so spec hem os una gonartr ia ( terminolog ía de L eri) y en la m i s m a p o d e m o s encontrar finas fo rm ac ion es osteof í t icas , antes que las descubra la proyección frontal , en la c a ra ar t icular de la rótula . La s les iones se van haciendo m á s vis ib les conforme avanza la enfermedad: reducción de la hendidura ar ticular , esc leros i s de la p la ta fo rm a tibial, es- p ícu la s tib iales, osteof i tos m arg ina les y ca lc if icac iones capsu los inovia les . C o n frecuencia, n od u lo s c o n d r o m a t o s o s si- noviales .


C O X A R T R O S I S

(Coxartr ia ; «mal lun coxae senills»; ar tropat ía de form ante coxofemora l) .

N o es una local izac ión, c o m o se ha creido, de la senectud; sino preferentemente de la edad madura , siendo las edades de presentación m ás frecuentes entre lo s 40 y los 55 años. P red o m in a en el hom bre esta local izac ión artrós ica , en op inión de cas i tod os los autores , excepto D u v e r n a y que cree lo contrar io .

Las pr imeras m oles t ia s que nota el enfermo, después de una fase vaga de cansanc io y l igero entumecimiento art icular, es la dificultad para ca lzarse , el dolor que percibe al abducir las caderas (por e jemplo al ir m on tad o en una c a b allería) y, con gran frecuencia, el do lor referido a la rodilla h a s ta quedarse so rprend idos cuando vienen que jándose de ella y después de exp lorad os debidamente, o rd en am os una radiograf ía de pelvis.

Una vez const i tu ida la enfermedad, según D uvernay se observan cuatro s ín to m as principales: l . ° , s igno de los ab ductores y aductores ; 2.°, s igno del zapato ; 3 °, do lor a la presión en el tr iángulo de S c a r p a y, 4.°, conservación de la flexión. Los s ignos de S chober son: imposibi l idad de ponerse a horca jadas , fo rm a de recoger una c o sa del suelo, que lo hace por flexión de la extremidad san a y extensión hacia atrá s de la enferma, y m ovimiento de circunducción que describe el pié al intentar ponerlo sobre una silla. El signo de L eri posit ivo se explora estando el enfermo boca aba jo y con la rodilla en ángulo recto: dificultad y do lor al intentar la hiperextensión. El «roulement» de los franceses se explora en decúbito prono haciendo las rotaciones a am b o s lados , que resultan d o lo r o s a s y muy l imitadas en la coxartr ia ; es un signo precoz.

Hay contractura de los aductores y del p soas i l íaco co m binada con cierto grado de atrofia e h ipotonía de los glúteos.

El cuadro se va acentuando con el t iempo y finalmente el do lor es constante y se aprecia la movil idad lim itad a


aunque no llegue nunca a la anquilosis , que, de consti tuirse en buena posic ión sería una solución. Sobre todo en las personas m odestas que tienen que hacer traba jos con uso c o n s tante de estas articulaciones, es lo que se busca con el t ratamiento quirúrgico al fi jarlas por artrodesis firme (una vez convencidos casi todos los autores del pobrís imo resultado de las ar troplast ias ) siendo esta localización coxártr ica la que plantea m ayor número de c a so s de indicaciones quirúrgicas, por la carga que soporta y ser especialmente refractaria a los procederes médicos de tratamiento.

En la radiografía primero so lo se advierte reducción del espacio articular en la zona de apoyo que es la parte su- peroexterna y pronto se aprecia, en el borde superior del c o tilo, un refuerzo de su contorno y, en seguida un espolón os- teofitario. Más tarde ya la imagen se hace muy expresiva con fuerte condensación de los contornos, ap lanamiento de la articulación, borros idad por escleros is de la e spon josa yux- tart icular de la cabeza femoral y cotilo e imágenes geódicas, a veces muy grandes, com o para inducir a error diagnóst ico con un foco de osteítis . El rodete osteofítico cotiloídeo fo rm a c om o un alero en la proyección frontal, «imagen en alero» y otras resulta rechazada la cabeza del fémur hacía fuera por estar relleno el fondo cotiloídeo por formaciones fibro- cálcicas, lo que dá lugar al «cotilo de doble fondo» de D uvernay. En ocas iones ocurre lo contrarío, que la cabeza se hunde y se produce lo que se l lama protrus ión acetabular , ap a reciendo una imagen en casquete.

N Ó D U LO S DE H EBERDEN

Una localización, frecuente en mujeres, son los nodulos de H eberden descr itos por este autor en 1802 que no son sino formaciones de estirpe artrós ica con as iento en las articulaciones interfalángicas terminales de las m anos . Con mucha mayor rareza pueden presentarse entre la pr imera y segunda falange y a estos se les denominan nodulos de B ouchard.

Estas formaciones también se ven en el hombre pero con muy poca frecuencia. P o r asentar en articulac iones sesi '


les, no de carga ; por la co incidencia p o s tm e n o p áu s ic a de su presentación, aun en los c a so s de m e n o p au s ia quirúrgica, etc. , se han intentado expl icac iones e t io lóg icas exclus ivas para e s ta s loca l izac iones a r tró s icas , sobre todo va lorando el papel endocr ino.

El as iento es en la cara dorsa l de e s tas pequeñas ar t iculac iones en fo rm a de pequeños n odu los du ros que en o c a s io nes provocan l igeras sub luxac iones y a veces también son a s ien tos de brotes f luxionarios . Tam bién ocurre lo co ntra rio, o sea, que en m a n o s de pol iartr í t icos crón icos ulteriormente se presenten fo rm ac ion es a r t ró s i c a s tipo n od u lo s de H eber d en .

S o n ca s i a s in to m át ic o s y so lo dan pequeños do lores o p inch azos al principio pero m ás tarde lo único que p reocupa a la enferma es el p rob lem a de tipo estético que plantean.

R I Z A R T R O S I S

O tr a ar t icu lac ión donde a veces se instalan les iones de tipo degenerativo es en la c a rp o m e ta c a r p ia n a del pulgar a lo que F orestier denom inó r izartros i s . E s t a loca l izac ión sí p r o duce m oles t ia s d o lo r o s a s sobre todo a la presión de un o b jeto que, c o m o es un do lor agudo y súbito , a veces obl iga a la enferma a tener que so l ta r lo bruscam ente . N o es infrecuente que en la rad iograf ía se aprecie, junto a cond en sac ión artró- s ica del contorno del trapecio y el pr imer m etacarp iano , a lguna otra loca l izac ión digital .

N o p o d e m o s o c u p a r n o s del t ra tam iento de la ar tros i s que queda incluido en los tem as de t ra tam iento médico y t ra tam iento quirúrgico de lo s reu m at i sm os , el segundo ya d e sar ro l lado p o r el D r . C abot y, el pr imero, del que a cont inuac ión se o c u p a el P r o f . G arcía de J alón .

reumatismos degenerativos perifÉricos

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