¿cuál es el verdadero perfil de la dislipidemia diabética? dr. luis de loredo jefe de servicio de...
TRANSCRIPT
¿Cuál es el verdadero perfil de la
dislipidemia diabética?
Dr. Luis de LoredoJefe de Servicio de Diabetología y Nutrición Hospital Privado de Córdoba
La Diabetes ES Ateroesclerosis
DiabetesDiabetes
Hiperglucemia yHiperglucemia yGlucosil de protGlucosil de protDislipidemiaDislipidemia HipertensiónHipertensión
arterialarterialInsulino-Insulino-
resistenciaresistencia
Otras Otras Co-morbilidadesCo-morbilidades
Daño MacrovascularDaño Macrovascular
DIABETES tipo 2 - Asociación con otros factores de riesgo - Dean Funes'94
71,1
40,1
53,5
28,0
57,6
47,654,4
45,6
31,524,1
29,6
19,915,1
10,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Obesos HTA Col elev LDL elevHDL dismTG elev Ins media
DIABÉTICOS NO DIABÉTICOS
p<0.00005R.R 3.66
p<0.0002R.R. 2.95
p N/S p N/S p N/S p N/S p<0.03
PR
EV
ALEN
CIA
(%
)
DIABETES tipo 2 - Asociación con otros factores de riesgo - Oncativo'98
61,22
30
77,55
32,7
75,51
57,1663,27
50,9
22,45
11,43
42,86
13,72 11,098,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Obesos HTA Col elev LDL elevHDL dismTG elev Ins media
DIABÉTICOS NO DIABÉTICOS
PR
EV
ALEN
CIA
(%
)
VLDLpequeñ
aIDL LDL
grande
LDL pequeña
HDL
LDLmas
pequeña
HDLmas
pequeña
RemanentesVLDL, IDL y quilo
VLDL grande
LDLR
LH
LPL/ LH
LPL
TGColest
CETP
LPL
LPL
alto
Cantidad
de TG
bajo
DISLIPIDEMIA EN DM2
Dislipemia del Sindrome Metabólico
Remanentes postprandiales
LDL pequeña y
densa
TG
HDL
Diabetes tipo 2: Patrón Dislipémico
Incremento de VLDL TG
Acumulación de Remanentes (VLDL, IDL - pequeñas y densas)
LDL - C
Aumentada
LDL pequeñas y densas Apo B
Apo A1 anormal en HDL2 HDL - C
Dia
bete
s C
are
, V
ol 27
. N
um
6.
June
20
04
Principales subclases de LDL y HDL
Aumentada72-771.167-1.2003c
Aumentada77-821.147-1.1673b
Variable82-881.125-1.1473a
Variable99-981.100-1.1252a
Reducida98-1291.063-1.1002b
HDLHDL
Variable220-2331.051-1.0634b
Variable233-2421.044-1.0514a
Aumentada242-2471.041-1.0443b
Aumentada247-2561.034-1.0413a
Reducida256-2651.028-1.0342b
Reducida265-2721.023-1.0282a
Reducida272-2851.019-1.0231
LDLLDL
Cambios enDislipidemia diabética
Diametro (A)
Densidad(g/ml)
UKPDS: Selección de F.R. de acuerdo al tiempo
al primer evento (2693 individuos - enfermedad coronaria: n= 280)
Turner RC. BMJ 1998; 316: 823
Posición Variable Valor de PPrimero LDL < 0.0001
Segundo HDL 0.0001
Tercero Hemoglobina A1c 0.0022
Cuarto PAS 0.0065
Quinto Tabaquismo 0.056
Relación entre Cambios en los niveles de LDL y HDL y el Riesgo
CoronarioThird Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001 http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm
1% 1% disminucióndisminución
en LDL reduce en LDL reduce riesgo de ECriesgo de EC
1%1%
1% aumento1% aumentoen HDL reduce en HDL reduce riesgo de ECriesgo de EC
3%3%
DIMENSIONES DE LA ACCIÓN ANTIATEROGÉNICA DE HDL
Transporte reverso deColesterol
Actividad Anti-oxidante
Actividad Anti-inflamatoria
Actividad Anti-apoptotica
Actividad Anti-trombóica
Actividad Anti-infecciosa
HDL
MODIFICACIONES DE HDLMODIFICACIONES DE HDL
FUNCION ANTIATEROGENICAFUNCION ANTIATEROGENICA
OXIDACION DE HDLOXIDACION DE HDL
HDL RICA EN TGHDL RICA EN TG
HDL CON APO- A-IIHDL CON APO- A-II
Transporte reverso del colesterol
HDLHDL
A-IA-I
Col-L
Col-E
HDL
A-I
A-II
COLCOL COLCOL
COLCOL
R-LDL
LDL
COLCOL
COLCOL
COLCOL
COLCOL
Inhibición de la aterosclerosis por HDL-C
Molécula Adhesión
Monocito
Intima
Lumen vaso
Endotelio
LDL
LDLMCP-1
Macrófago
Citoquinas
Célula espumos
a
LDL-C MODIFICADO
HDL-C PROMUEVE EL EFLUJO DE
COLESTEROL
HDL-C INHIBE OXIDACION DEL
LDL-C
HDL-C INHIBE EXPRESION MOLECULAS ADHESION
El riesgo de Enfermedad Arterial Coronaria con Bajo HDL es casi igual que con con alto LDL
1,7
0,6
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
Muy alto LDL y HDL normal LDL óptimo y HDL normal
Rie
sgo
Rel
ativ
o de
EAC t
ras
4 añ
os
El riesgo relativo disminuye 2,8 veces reduciendo el LDL
LDL (mg/dl) 220 100
HDL (mg/dl) 45 45
1,4
0,6
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
LD óptimo y Bajo HL LDL óptimo y HDL normal
Rie
sgo
rela
tivo
de
EAC t
ras
4 añ
os
El riesgo relativo disminuye 2,5 veces aumentando el HDL
LDL (mg/dl) 100 100
HDL (mg/dl) 25 45
Framingham Heart Study
Recomendaciones sobre HDL-C
Un bajo nivel de HDL merece atención clínica (International Atherosclerosis Society 2003)
HDL
HDL
HDL
Un nivel de HDL > 40 mg/dl es internacionalmente recomendado como umbral para el tratamiento activo, que usualmente requiere un 20 % de aumento del HDL-C en muchos pacientes de alto riesgo
Los terapias actuales a menudo fallan en aumentar en forma suficiente el HDL-C
Categorías de riesgo, basados en niveles de lipoproteínas, en adultos con diabetes
Para mujeres el HDL debería incrementarse 10 mg/dl
Riesgo LDL HDL TG
Alto > 130 < 40 > 400
Intermedio 100 – 129 40 – 59 150 – 399
Bajo < 100 > 60 < 150
Dislipemia en DiabetesA.D.A. Diabetes Care 27:568-571; 2004
ESTRATEGIA INICIAL
PRIORIDAD
LDL
LDL: < 100 mg/dl
HDL
HDL: > 40 mg/dl
TGs
TGs< 150 mg/dl
Tratamiento Farmacológico de la Dislipemia del Diabético
A.D.A.Diabetes Care 27:568-571; 2004
• Bajar LDL-C– Primera elección: inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)
– Segunda elección: agregar ezetimibe, sino resinas ó fibratos
– Combinaciones: estatinas + ezetimibe. Con vigilancia estricta: estatinas + fibratos
• Elevar HDL-C– Estilo de vida (bajar de peso, actividad física, abandono del cigarrillo)
– Ácido nicotínico de liberación extendida ó Fibratos
– Control glucémico
• Bajar TG– Primera prioridad control glucémico y bajar de peso
– Niacina de liberación extendida ó Fibratos (gemfibrozil, fenofibrato)
– Estatinas (sólo moderadamente efectivas a altas dosis en pacientes con TG y
LDL-C)
Dislipidemia relacionada a DM2 e IR
Los individuos pre-diabéticos, insulinorresistentes, tienen un patrón aterogénico de IR que incluyen Colesterol , LDL , triglicéridos y HDL (Haffner, JAMA 1990 – Garvey, Diabetes 2003)
IR tiene un fuerte efecto en el tamaño de los LP y concentración de subclases de partículas (VLDL, LDL y HDL) (Garvey, Diabetes 2003 – Reaven, JCI 1993)
Hay evidencias que cada una de esas dislipemias están asociadas con aumento del riesgo de enfermedad CV y son causa de muerte en DM2.Numerosos estudios han demostrado asociación entre tamaño y densidad de las LDL y enfermedad coronaria (Austin, JAMA 1998 – Lamarche, Circulation 1997)
CONCLUSIÓN:
Los datos sugieren que la dislipemia característica, asociada a IR y DM tipo 2, está altamente correlacionada con incremento del riesgo C.V.
¨LA VIDA SOLO PUEDE ENTENDERSE PARA ATRÁS, PERO DEBE SER VIVIDA HACIA DELANTE¨
SØren Kierkegaard