cuaderno 6 politicas de salud guatemala 1985-2010 16sep2011

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010Lucrecia Hernndez Mack

Cuaderno2009/2010 - 6

de Desarrollo Humano

Presentacin

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

5

Linda Asturias de Barrios Coordinadora del Programa de Informes Nacionales de Desarrollo Humano y Objetivos de Desarrollo del Milenio

Introduccin


7

1. Acciones del Estado en salud


9

1

El Sistema de Consejos de Desarrollo Urbano y Rural tuvo una fuerte oposicin, proveniente de diversos frentes. Para los sectores opuestos al gobierno, los consejos se perciban como la herramienta del partido gobernante para perpetuarse en el poder en las elecciones municipales de 1988 y las presidenciales de 1990. La izquierda rechaz este sistema pues consideraban que era expresin de la poltica contrainsurgente. La constitucin de los consejos locales gener una disputa por el control de la poblacin rural entre el poder civil y el militar, adems aument el temor de los sectores polticos de derecha por considerar que los consejos de desarrollo podan transformarse en foco de movilizacin social o en base de apoyo a la guerrilla. En mayo de 1988, la Corte de Constitucionalidad deroga los artculos de la Ley de Consejos que hacan referencia a los consejos locales de desarrollo. Esta fase de consulta y decisin se da a partir de un recurso de inconstitucionalidad interpuesto por Jorge Serrano Elas argumentando que los consejos locales violaban la autonoma municipal (Ramos Muoz y Sosa Vsquez, 2009: 6).

10


2

3

Do 45-79 del Congreso. Tuvo algunas modicaciones, como la que se dio en el artculo 104 con el Decreto del Congreso 132-85, en el que se estableci que el Cdigo de Salud tuviera algunas modicaciones como la del artculo 104 , que indica que Todos los habitantes de la Repblica, especialmente las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio, hasta ocho semanas despus del parto y los nios desde su nacimiento, tienen derecho a atencin preventiva y asistencia mdica en las Instituciones del Estado. Esta modicacin expresa el inters del Estado en la atencin de salud de la poblacin materno-infantil, la cual se ha fortalecido a lo largo de los ltimos 25 aos. El Consejo Nacional de Salud se haba creado legalmente desde 1969, a travs del Do 31-69 del Congreso, pero no fue sino hasta 1989 que se reglament su funcionamiento con el Acuerdo Gubernativo 607-89, segn el cual, el Consejo Nacional de Salud estara conformado por el MSPAS, la Universidad de San Carlos de Guatemala (Usac), el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), el Ministerio de la Defensa Nacional, el Consejo de Bienestar Social y cualquier otra dependencia o institucin que fuera denida por el MSPAS.


11

1.1.3 Planes y prioridades de la atencin en saludEl gobierno demcrata-cristiano dio especial relevancia a la funcin de prestacin de servicios pblicos del MSPAS y para este perodo an se mantena la inuencia de la atencin primaria de la salud (APS), basada en la metodologa de los Sistemas Locales de Salud (Silos) orientados al empoderamiento colectivo para inuir sobre las determinantes sociales de la salud, as como a la bsqueda de la eciencia, ecacia y equidad del sistema de salud a travs de la participacin social y la mejora de la gestin de los servicios. En concordancia con esto ltimo, en Guatemala se destac la estrategia de canalizacin, en donde personal local voluntario de salud realizaba visitas familiares para la identicacin de riesgos (IC 23062307). La Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) tuvo una gran inuencia en diversas prioridades sanitarias y en las acciones realizadas. Vale mencionar el Plan de necesidades prioritarias de salud para Centroamrica y Panam (PSS/CAP), impulsado en 1983 bajo el lema Salud, puente para la paz (IC 23062307; PNUD, 2002:277), que involucr a los diferentes pases centroamericanos y que propuso centrar el trabajo en el fortalecimiento de los servicios, los recursos humanos, los medicamentos esenciales, la nutricin y la alimentacin, la supervivencia infantil, el agua y el saneamiento ambiental, y otras actividades (OPS, 1987a:1-5). El plan tambin incluy la creacin y participacin de Guatemala en el Fondo Rotatorio de Medicamentos Esenciales para Centroamrica y Panam (Formed) impulsado por la OPS/OMS, y cuya primera compra conjunta con otros pases de la regin se realiz en 1987 (OPS, 1987b:2), coherente con los propsitos planteados por el gobierno para mejorar el acceso a los medicamentos (PDR, 1987b:57; PDR, 1989b: 15-16). Otra accin relevante es la respuesta al llamado de OPS/OMS de 1985, cuando propuso a sus pases miembros la erradicacin de la transmisin autctona del virus salvaje de poliomielitis en las Amricas, impulsando en un primer momento jornadas nacionales de vacunacin, con el apoyo del Club Rotario de Guatemala quien provey las vacunas necesarias (IC 23062307). La campaa de erradicacin tuvo buenos resultados y los ltimos casos de poliomielitis registrados en Guatemala son de 1990 (MSPAS, 2006a:1). El agua y saneamiento ambiental fueron otros elementos presentes en los diferentes documentos ociales; hubo un aumento en la cobertura del agua potable en 10% y de la letrinizacin en el interior del pas para una mejor disposicin de excretas (PDR, 1989b:15-16).4

Las polticas de ajuste estructural tuvieron una mayor inuencia al nal del gobierno de la DC, pero no se reejaron de forma importante en las polticas de salud, mantenindose casi igual a como lo hicieran los gobiernos militares pasados, con un fuerte perl estatista, particularmente en la funcin de prestacin de servicios pblicos a la poblacin. Aunque el gobierno plante aumentar la cobertura para dar atencin a todos los guatemaltecos (CNPE, 1987:88), su nfasis se mantuvo sobre los grupos vulnerables (materno-infantil) (PDR, 1987b:53), inuenciado por las polticas y estrategias internacionales y regionales provenientes de la OPS/OMS, y por los enfoques de asistencia social y de control del binomio DCG/Ejrcito para responder a la deuda social.

1.1.4 Primeras orientaciones para la reforma neoliberal de saludHacia 1990, el gobierno de Guatemala, en respuesta a las presiones de las polticas de ajuste estructural, prepar y estableci acuerdos con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) para impulsar las reformas nanciera, productiva y de salud. De stas, la primera sobre la que se empez a trabajar fue la de salud, deniendo el modelo que deba impulsarse en el pas (IC 14120908). Las reformas de salud de Guatemala y Amrica Latina se orientaron en gran medida en la publicacin de 1987 del BM: El nanciamiento de los servicios de salud en los pases en desarrollo. Una agenda para la reforma4, que se convertira en la nueva poltica mundial de salud (Slowing, 1996:19). En este documento se establecen cuatro polticas de nanciamiento, relacionadas entre s, y que a consideracin del BM deban tomarse como conjunto. Estas polticas se resumen a continuacin (Banco Mundial, 1987:699-705). Cobro de aranceles a los usuarios de los servicios de salud. Propone establecer aranceles en las instalaciones del gobierno, especialmente para medicinas y atencin curativa. Considera que el suministro de servicios gratuitos y universales es un planteamiento que no funciona y que sobrecarga los sistemas tributarios cuando hay muchos pacientes que pueden y estn dispuestos a pagar por servicios de salud. Se asume que los aranceles proporcionan un medio para obtener ingresos y un mejor empleo de los recursos gubernamentales que debieran orientarse a programas preventivos bsicos y atencin curativa primaria para los pobres. Se proponen tarifas diferenciales para proteger a los pobres, sea estableciendo aranceles ms bajos (o

El documento propone clasicar los bienes y servicios que proveen los sistemas de salud de acuerdo a quines reciben sus benecios; as, establece que existen bienes puramente pblicos, bienes netamente privados y otros de tipo mixto. Considera entonces que los consumidores tienen mayor disposicin para pagar servicios que traen benecios mayormente privados, y que stos a menudo se consideran idnticos a la atencin curativa. Sobre esta lgica, se asevera que los recursos pblicos deben orientarse a los servicios de salud que constituyen bienes pblicos y que se equiparan con la atencin preventiva, y el tratamiento de algunas enfermedades contagiosas que contraen benecios privados, pero tambin pblicos o sociales. Los recursos pblicos tambin pueden ser utilizados para proveer servicios curativos bsicos y de referencia para la poblacin pobre (Banco Mundial, 1987:696-698).

12


en cero) en los lugares ms modestos y rurales, o emitiendo comprobantes de pobreza a las familias con menos recursos. Provisin de seguro u otra proteccin frente a riesgos. Se considera necesaria la instalacin de un seguro para aliviar el presupuesto gubernamental de los elevados costos de la atencin curativa. Un punto de partida es disponer que la cobertura (gubernamental o no gubernamental) sea obligatoria para los empleados en el sector formal, para que los relativamente prsperos paguen el costo de su propia atencin. Para evitar una demanda innecesaria de consultas y procedimientos que aumenten los costos del sistema, se propone que los seguros en los pases de bajos ingresos cubran nicamente aquellos costos que puedan considerarse catastrcos y no aquellos que son pequeos y previsibles (de bajo costo). As tambin, puede introducirse un arancel de ingreso (o un deducible) y efectuar pagos compartidos por cada afeccin. Empleo eciente de los recursos no gubernamentales. Desde el gobierno debe estimularse al sector no gubernamental (grupos sin nes de lucro, mdicos privados, farmacuticos y otros practicantes) para que provea servicios que los consumidores estn dispuestos a pagar. Entre las acciones que pueden impulsar los gobiernos se encuentra la reduccin de reglamentos y papeleo relacionados con proveedores sin nes

de lucro, subsidios para hacer ms accesibles nancieramente las instalaciones no gubernamentales a los pobres, asentar estndares y reglamentos para proteger a la poblacin contra practicantes no adiestrados y marcos legales para sistemas de prepago. Es importante que el sector no gubernamental proporcione gran parte o toda la atencin curativa, mientras que el gobierno contine la atencin preventiva y curativa bsica en zonas rurales, complementndose con servicios brindados por los curanderos tradicionales y las misiones religiosas. Descentralizacin de los servicios de salud gubernamentales. Considerando que el gobierno mantendr un papel permanente en la provisin de los servicios de salud, la descentralizacin de la planicacin, elaboracin de presupuestos y adquisiciones para los servicios gubernamentales de salud resulta til para mejorar la eciencia y la cobranza de los aranceles. Esto se logra en la medida que las unidades que proveen los servicios tengan un mayor control sobre los cobros de aranceles y en la manera en que habrn de gastarse estos ingresos. Este documento contiene la esencia y la lgica argumentativa que orientan las reformas de salud de Amrica Latina, incluyendo la de Guatemala, sin dejar de anotar que en cada pas las reformas se desarrollaron con caractersticas particulares en vista de las diferencias histricas, sociales, polticas y econmicas.5

Recuadro 1 El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, la otra institucin pblica de saludEl Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (Igss) es una institucin autnoma, de rgimen nacional, unitario y obligatorio, de conformidad con el sistema de proteccin mnima, con personera jurdica propia y plena capacidad para adquirir derechos y contraer obligaciones, nanciada a travs de las contribuciones obligatorias del Estado (ausentes), trabajadores y patronos. Es regido por una autoridad superior, la Junta Directiva, que cuenta con representacin de los distintos sectores, quienes nombran al Gerente General. Opera a travs de dos programas: a) Enfermedad, Maternidad y Accidentes (EMA) e b) Invalidez, Vejez y Sobrevivencia (IVS). El EMA puede considerarse el componente de salud del Igss, mientras que el IVS est relacionado con la previsin social.6 El EMA cubre al sector de la economa formal, que para el ao 2007 eran 2,384,643 trabajadores que representan el 25.9% de la PEA y un 17.8% de la poblacin del pas (Igss,5 6 7 8

2007: 14-15, 49). El 82% de los aliados se concentra en seis de los 22 departamentos7 y, de ellos, el 60% lo hace en la ciudad capital (Igss, 2007: 14-15, 47). El nmero de patronos activos alcanza el 90.5% (56,450) y se ubican en seis departamentos8 del pas; el 60% de las empresas estn en la capital (Igss, 2007: 52). Durante el quinquenio 20032007 los principales sectores de actividad econmica donde se ubican los cotizantes se comportaron as: servicios con un leve crecimiento (40.5% a 42.9%), comercio con incremento ligero (16.8% a 19.7%), industria manufacturera con descenso leve (20.4% a 16%), agricultura y transporte-comunicaciones con estabilidad (15.2% a 14% y 3.24% a 3.2%), respectivamente (Igss, 2007: 48). En los ltimos doce aos la relacin PEA/aliados ha sido de 2 a 1 (Igss, 2007: 49). Para el ao 2007, el presupuesto ejecutado por el Igss represent el 12.52% del presupuesto nacional de salud (Igss, 2007: 1-16). La presencia de los programas de la seguridad social ha sido diferente en el territorio nacio-

En el ao 1993 el BM publica su informe sobre el desarrollo mundial: Invertir en salud, en el que se retoman los planteamientos de 1987, pero con una ligera moderacin, principalmente en lo que se reere a la contribucin del sector pblico al gasto en salud. El reporte plantea bsicamente cul debiera ser el papel del Estado y el del mercado en el sector salud (Slowing, 1996:20). El IGSS fue creado el 30 de octubre de 1946 mediante el Decreto Legislativo 295, Ley Orgnica del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, que sigue vigente. Guatemala, Escuintla, Quetzaltenango, Suchitepquez, Izabal, San Marcos, vese Igss, 2007: 47. Guatemala (61.7%), Escuintla (4.9%), Quetzaltenango (4.1%), Suchitepquez (3.4%), Sacatepquez (2.5%), San Marcos (2.5%), resto (20.9%), vese Igss, 2007:52.


13

nal; la atencin para Accidentes cubre todo el pas, mientras que Enfermedad y Maternidad estuvieron cubriendo hasta el 2007 nicamente 19 departamentos; fue en el 2010 que se lograron cubrir todos los departamentos. El IVS tiene cobertura nacional (Igss, 2007:49). El Igss es uno de los principales compensadores sociales del pas. Utiliza un modelo mixto para proveer servicios de salud y prestaciones de dinero, y combina nanciamiento pblico con gestin y provisin pblico-privada para la atencin mdica. Cuenta con capacidad propia (infraestructura y personal) para la produccin de servicios, y la adquisicin de bienes y servicios a oferentes pblicos y privados (Igss, 2007:4). Para el desarrollo de su funcin de proteccin a la salud entre los aos 2001-2007, el seguro social cuenta con una infraestructura que ha crecido poco. El incremento de la infraestructura se ha basado en los Consultorios (de 33 a 38) y en las Unidades Integrales (de 23 a 41); el resto ha crecido poco o nada (Igss, 2000; 2001; 2002; 2003; y 2006). En el ltimo bienio la mortalidad de la poblacin cubierta por Accidentes se debe principalmente, a problemas no trasmisibles (traumatismos, lesiones por arma de fuego, intoxicaciones, quemaduras). Las registradas por Enfermedad fueron fundamentalmente por padecimientos no transmisibles (cncer, cerebro-vasculares), y las atendidas por Maternidad estuvieron vinculadas a problemas alrededor del parto (Igss, 2007: 80-81; Igss, 2006: 61-62). Las principales causas de morbilidad por Accidentes estn asociadas a lesiones corto-contundentes, lesiones osteomusculares, minusvala, exposicin y traumas; las relacionadas a Enfermedad tienen que ver con padecimientos no trasmisibles (cardiopatas, diabetes, ppticas), y en menor medida con enfermedades transmisibles (respiratorias y diarreicas); las principales causas de morbilidad en Maternidad siguen estando vinculadas a problemas suscitados alrededor de la atencin del parto y neonatal (Igss, 2007: 77-78; Igss, 2006: 60-61). Las principales causas en Invalidez tienen que ver con accidentes y enfermedades catastrcas (sida, esclerosis mltiple, cncer, enfermedad renal crnica, cardiopatas), lo cual ha supuesto, igualmente, una sobrecarga al gasto en medicamentos (Igss, s/f: 21-22). El Programa de Accidentes se nancia con la cotizacin del 1% del salario de los empleados, y el 3% por parte de los patronos. Los Programas de Enfermedad y Maternidad se nancian con el 2% del salario por parte de empleados y*

el 4% de los patronos. Al Estado le corresponde pagar una prima del 3% de los salarios que cotizan a estos programas, pero ha incumplido constantemente con esta responsabilidad.* A excepcin del perodo 1999-2004 en el cual hubo dcit entre ingresos y egresos del seguro social, tanto el cuatrienio anterior como el trienio posterior, el EMA ha cerrado el ao scal con supervit nanciero. Los problemas nancieros se han dado por cambios legales, incumplimiento de obligaciones, y cada de las tasas de inters por inversiones. Los mayores egresos nancieros se deben al aumento de la demanda por adultos mayores, cambios en el perl epidemiolgico, el incremento del gasto en medicamentos e insumos, y los fraudes (Igss, s/f:12,15,19). El IVS se basa en una aportacin intergeneracional y escalonada, con una tasa de cotizacin actual del 5.5% (3.67% del empleador y 1.8% del trabajador). El destino de las aportaciones van dirigidas hacia las prestaciones econmicas, los gastos de administracin y la constitucin de la reserva tcnica que en los ltimos ocho aos se ha incrementado en un 67.4% (de Q554,233,820 a Q822,106,589). Las medidas de ajuste del IVS estn relacionadas con el restablecimiento escalonado de la edad de pensin, el aumento escalonado del nmero de cotizaciones, el aumento escalonado a la tasa de cotizacin, que el Estado pague sus obligaciones, y revalorizar las pensiones a largo plazo (BID, 2003: 11; Igss, s/f:29-38). La gestin nanciera y de contrataciones ha tenido cambios y se observa una mayor contratacin de entidades privadas mediante convenios, en: a) la contratacin de servicios profesionales de mdicos privados por cuotas mensuales de pacientes, b) la contratacin a entidades pblicas y privadas por procedimiento o tratamiento, c) la compra directa de servicios mdicos por procedimiento diagnstico o teraputico, y d) la adscripcin al Sicoin para la transparencia nanciera-contable (Igss, 2007: 14; Miranda, 2006: 54-57). No ha habido avances substanciales en el aseguramiento, y las principales dicultades que afronta para ampliar la cobertura tienen que ver con la dinmica de tres aspectos: a) el incremento de la poblacin en el mercado informal de la economa, b) la vigencia de disposiciones legales y constitucionales (exenciones y deducciones de impuestos a las Universidades en calidad de patronos, los bonos incentivos de ley, y la gratuidad para los trabajadores del Estado) que restringen el acceso a una buena cantidad de fondos monetarios, y c) el incremento de los costos de los servicios mdicos contratados y de medicamentos (BID, 2003: 9; Igss, s/f:15-16).

El Estado debe hacer aportaciones al Igss tanto como patrono como por Estado. Dutante los aos 2006, 2007 y 2008, el Estado cumpli con el 100% de su cuota patronal, pero para el ao 2009, pag solamente el 75.3% de este aporte. Respecto al nanciamiento del Estado como tal, desde la creacin del Igss y hasta el ao 2009, ningn gobierno ha cumplido con la aportacin que le corresponde, a excepcin de los gobiernos de los aos 1974 - 1978 y 1978 - 1982, los cuales realizaron pagos parciales. Para el ao 2009, el Estado tena una deuda acumulada con el Igss de Q. 16,078.38 millones (Igss, 2009b: 107-111).

14


1.2 1991-1999: El Estado y la salud de acuerdo al modelo neoliberal1.2.1 La modernizacin del Estado y el fin del conflicto armado internoSe iniciaba una nueva poca marcada todava por procesos de la dcada anterior como la crisis econmica y la disolucin sostenida del bloque socialista europeo. Despus de la estabilizacin econmica vino la liberalizacin econmica y nanciera de los mercados mundiales, observndose experiencias exitosas en algunos de los pases asiticos, Espaa, Mxico y Chile. Como parte de la globalizacin econmica se cre la Unin Europea en 1993, y cinco aos despus casi una docena de pases haban adoptado el euro como moneda comn. El comercio exterior mantiene su fuerza y para 1995 entra en operacin la Organizacin Mundial de Comercio (OMC) (PNUD, 2008:415). En Amrica, Chile haba iniciado su proceso democrtico no sin antes realizar reformas del Estado y sectoriales, y El Salvador concluy una guerra civil de 12 aos de duracin, al rmarse los Acuerdos de paz entre el Gobierno y el Frente Farabundo Mart para la Liberacin Nacional (FMLN). La dcada de los 90 fue crucial para las reivindicaciones de los pueblos indgenas. En 1992, ao en que habran de celebrarse los 500 aos del descubrimiento de Amrica, se dieron a conocer con ms fuerza los movimientos indgenas del continente con la campaa alternativa de 500 aos de Resistencia Indgena y Popular (Alb, 2005:10). Ese mismo ao, Rigoberta Mench recibi el Premio Nobel de la Paz, y en 1994 el Ejrcito Zapatista para la Liberacin Nacional (EZLN) se mostr al mundo desde Chiapas, Mxico, y desde entonces ha desarrollado nuevas formas de organizacin comunitaria. La globalizacin econmica pareci traer consigo la creacin de redes entre organizaciones indgenas, de mujeres y derechos humanos, provenientes de diferentes lugares del mundo pero logrando accionar de forma global, con demandas en las agendas pblicas locales (Serbin, 1997:48-51). Durante los aos de 1991 a 1999, el pas fue el escenario de grandes cambios polticos. Guatemala tuvo como gobernantes a Jorge Serrano Elas con el partido Movimiento de Accin Solidaria (MAS), Ramiro De Len Carpio, y lvaro Arz Irigoyen del Partido de Avanzada Nacional (PAN). En 1993, en un intento de ruptura institucional, Serrano Elas impulsa un autogolpe de Estado que no cuaj y gener la entrada a De Len Carpio, como presidente sin partido poltico. El nuevo mandatario9

reconoci los sealamientos de corrupcin en el Congreso y en 1994 lanz una consulta popular para la depuracin del poder legislativo y para efectuar reformas constitucionales. An cuando exista todava algn grado de represin poltica, se inici una mayor participacin de organizaciones sociales y populares. Se conform la Asamblea de la Sociedad Civil como mecanismo de acompaamiento al Dilogo Nacional y los Acuerdos de paz. Las negociaciones con la URNG generaron una serie de Acuerdos de paz que fueron considerados como compromisos de Estado, a partir de los cuales se accionara para el n del conicto y para abordar los problemas polticos, sociales y econmicos estructurales. Las negociaciones de paz estuvieron acompaadas por la Misin de Vericacin de las Naciones Unidas en Guatemala (MINUGUA), as como por el Grupo de Pases Amigos: Colombia, Espaa, Estados Unidos, Mxico, Noruega y Venezuela. El Acuerdo de paz rme y duradera se rm en diciembre de 1996, con lo que se ocializ el n del conicto armado interno (CEH, 1999:221-228; MINUGUA, 2003:1-5). Vale mencionar que en este perodo emergieron dos actores nuevos en la historia del movimiento social. El primero se reere a una intelectualidad indgena que se posiciona en el debate social reivindicando su identidad y reclamando su inclusin en distintas esferas de decisin e inuencia, en un mundo hasta entonces dominado por lo ladino. El otro actor son las mujeres, quienes constituyen sus propias formas de organizacin para plantear sus demandas, y porque estn cada vez ms presentes en el mbito productivo y pblico (Gutirrez, 2006:29). El cumplimiento de los Acuerdos de paz ha tenido diferentes grados, y es que an cuando se naliz el conicto y se dio una mayor apertura para la participacin poltica, queda an pendiente la resolucin de los problemas estructurales. El proceso de negociacin, los Acuerdos de paz y la vericacin del cumplimiento de stos, hicieron de Guatemala centro de la atencin de la comunidad internacional, lo que se tradujo en apoyo tcnico y nanciero por parte de diversos organismos. Otro hecho que gener atencin en el pas fue el paso del huracn Mitch en noviembre de 1998, con lo que se crearon acuerdos y convenios de cooperacin, entre los que se destaca el convenio del gobierno de Guatemala con el gobierno de Cuba, en donde se incluy la entrada de mdicos cubanos, tanto para la prestacin de servicios de salud en diferentes niveles de atencin, como para el apoyo tcnico al MSPAS. En este perodo, se marcaron los inicios y el desarrollo del Estado bajo el modelo neoliberal. El Consenso de Washington9

La primera formulacin del llamado Consenso de Washington se debe a John Williamson (Lo que Washington quiere decir cuando se reere a reformas de las polticas econmicas, 1990). El escrito identica diez temas de poltica econmica, en los cuales, segn el autor, Washington est de acuerdo. Washington signicaba, para el caso, una red poltica-econmica-intelectual integrada por el FMI y el Banco Mundial, el Congreso y el Senado de Estados Unidos, la Reserva Federal, los altos cargos del gobierno y sus grupos de expertos. Los temas tratados en el documento fueron estos: 1) disciplina presupuestaria; 2) cambios en las prioridades del gasto pblico (de reas menos productivas a sanidad, educacin e infraestructuras); 3) reforma scal encaminada a buscar bases imponibles amplias y tasas marginales moderadas; 4) liberalizacin nanciera, especialmente de las tasas de inters; 5) bsqueda y mantenimiento de tipos de cambio competitivos; 6) liberalizacin comercial; 7) apertura a la entrada de inversiones extranjeras directas; 8) privatizaciones; 9) desregulaciones, y 10) garanta de los derechos de propiedad (Gutirrez, 2006:15). Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

15

plante los propsitos que deban alcanzarse con las reformas: 1) un marco macroeconmico equilibrado; 2) gobiernos de menores dimensiones y ms ecientes; 3) sectores privados ecientes y en expansin; y 4) programas destinados a la reduccin de la pobreza (Gutirrez, 2006:15). Guatemala se abri a una mayor inversin extranjera, buscando el crecimiento econmico a travs de la exportacin de productos no tradicionales o el estmulo a la exportacin de manufacturas, maquila principalmente textil y de vestuario- mediante la creacin de zonas francas y recintos scales. Los problemas de liquidez del gobierno se agravaron en 1993 con las reformas constitucionales que prohben al Banco de Guatemala otorgar nanciamiento al sector pblico, y en el que tambin se consolidan cambios del Estado en donde el poder econmico tiene primaca sobre la clase poltica. Para 1995, la deuda del Estado estaba en manos de la iniciativa privada y el ahorro nacional cay en desmedro del nanciamiento para las inversiones mayores. Tambin ingres ahorro externo privado, aumentando la inversin especulativa (PNUD, 2008:415; Verdugo, 1995:59). La modernizacin del Estado10 se desarroll con mayor mpetu al arribar al gobierno el PAN, con la conuencia de diversos procesos favorables. Adems de encontrar polticas y planes trazados previamente (prstamos y compromisos con instituciones nancieras internacionales), el pas adquiri mayor estabilidad poltica y econmica, tuvo el respaldo del poder econmico, existi una anidad ideolgica del partido ocial con los procesos de reforma, y el gobierno cont con liderazgo, operadores polticos y equipos tcnicos de alto nivel (IC 05220917, IC 14120908, IC 11091826). Mediante el Acuerdo Gubernativo 217-95 se cre el Proyecto de Reforma de la Administracin Financiera, denominado Sistema Integrado de Administracin Financiera y Control (Siaf ), con esto se inici el diseo del sistema funcional informtico; adems, entr en vigencia la nueva Ley Orgnica del Presupuesto.11 Las reformas se expandieron a todo el sector pblico para fortalecer la prestacin de los servicios, a travs de la desconcentracin de la administracin nanciera de los ministerios y la mejora en la ejecucin de la inversin pblica. La burocracia se redujo a travs de los programas de retiro voluntario (desde 1994) y, con el apoyo del BM, BID y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) se inici la reestructuracin de la administracin pblica que tiene prioridad de colocarla al servicio de la comunidad, me-

diante la centralizacin normativa y la desconcentracin operativa.12 As tambin, se observ una intensa etapa de concesiones y privatizaciones de los bienes y activos del Estado (PNUD, 2008:414-420). Las entidades pblicas recurrieron tambin a la contratacin de empresas privadas para la provisin de servicios internos (mantenimiento y limpieza, seguridad, cocina). Se celebraron convenios entre entidades pblicas con ONG para la provisin de servicios, como en el Programa Nacional de Autogestin para el Desarrollo Educativo (Pronade) y, en salud, el Programa de Extensin de Cobertura (PEC).13 En lo social, se observ la creacin y activacin de fondos sociales como el Fondo de Inversin Social (FIS), el Fondo Nacional para la Paz (Fonapaz) y el Fondo de Desarrollo Indgena de Guatemala (Fodigua), como mecanismos ms giles para el trabajo gubernamental, para evitar el paso por los engorrosos procesos de la administracin pblica tradicional. Se hace evidente cmo el Estado toma un rumbo hacia el combate o la reduccin de la pobreza, la focalizacin de servicios pblicos (educacin y salud) hacia los grupos ms pobres, y la adecuacin y racionalizacin del gasto pblico (PDR, 1992:21-25; PDR, 1993a:21).

1.2.2 Planes y prioridades de salud: el diseo de la reforma sectorial en los tiempos del cleraEn enero de 1991 apareci nuevamente el clera en Amrica del Sur y apenas seis meses despus, se registr el primer caso en Guatemala. El clera lleg a su punto mximo en 1993, cuando registr su mayor incidencia, y descendi a partir de 1994 para convertirse en un problema endmico en el pas. La rpida expansin de esta enfermedad y su alta tasa de letalidad obligaron al MSPAS a movilizar sus recursos para el tratamiento de las personas afectadas, as como a la revisin de los sistemas de captacin y distribucin del agua. An con la nueva epidemia, se mantuvo el inters por la salud materno-infantil (PDR, 1993a:27). Estos tiempos del clera coincidieron con los inicios de la modernizacin del Estado, y con los primeros pasos para la Reforma Sectorial de Salud (RSS). En adelante, las polticas de salud siguieron estos preceptos: 1) recorte al gasto en salud y su reorientacin a la atencin preventiva; 2) la focalizacin del gasto en salud en los sectores ms pobres y en grupos vulne-

10 Con la modernizacin se busca refuncionalizar al Estado y darle una mayor participacin al mercado en los asuntos econmicos y sociales. Se trata de reducir las acciones estatales y ampliar el campo del libre mercado a todas las actividades rentables, y asegurar a travs de un Estado fuerte el control de la poblacin para garantizar el orden en la sociedad. Ese orden se entiende como el respeto a la libertad individual, la propiedad privada y la competencia en el libre mercado (Laurell y Avancso, citados en Verdugo Urrejola, 1995:63). 11 Do 101-97 del Congreso. 12 Do 46-98 del Congreso. 13 La privatizacin se relaciona frecuentemente con la venta y traspaso de bienes y activos del Estado hacia entidades privadas. En el caso del sector salud, la privatizacin puede darse bajo otras modalidades en las que se observa la participacin de entidades privadas en funciones que originalmente las lleva a cabo una entidad pblica. Las funciones pueden ser sobre el nanciamiento, la organizacin/gestin y la provisin, y pueden llevarse a cabo por cuatro tipos de instituciones privadas: a) comerciales; b) cooperativas; c) asociaciones sin nimo de lucro de tipo benecencia, y d) sin nimo de lucro de tipo comercial (Homedes y Ugalde, 2000).

16


rables; 3) la descentralizacin de los servicios estatales; y 4) la privatizacin de los servicios de salud, abrindose espacios a los servicios privados lucrativos o no lucrativos ( Verdugo, 1995:3). Las reformas de salud en diferentes pases del mundo han tenido como componente central la separacin de las funciones de nanciamiento y provisin de servicios. En la prctica esto ha signicado la incorporacin de proveedores privados en la prestacin de servicios pblicamente nanciados, y la introduccin de diversos mecanismos e incentivos de la administracin privada para mejorar la asignacin. En los procesos de reforma de salud en Centroamrica (Sandiford y Martnez, 1994, citado en Slowing, 1996:34-35), se reconocen las etapas siguientes : Etapa 0. No hay reformas, cuando no existen planes de reforma plasmados en algn documento formal o informal del gobierno. Etapa 1. Diagnstico del sector, en el que se caracteriza el sector salud para disear una agenda de reforma en colaboracin con un organismo internacional de nanciamiento. Etapa 2. Plan de reforma sectorial, en el que se ha desarrollado un plan claro y articulado de los aspectos clave que deben abordarse en la reforma y en donde se denen reas especcas de intervencin; hay un documento ocial pero no necesariamente debe estar aprobado por el legislativo; las fuentes y montos de la asistencia nanciera ya han sido estimados, aunque ste no sea efectivo an. Etapa 3. Bsqueda de consensos, en la cual se ha procurado que el documento ocial de reforma reciba apoyo poltico y social de diversos actores, para garantizar hasta cierto punto su viabilidad futura. Etapa 4. Financiamiento, cuando se encuentran disponibles los recursos para nanciar los componentes clave de la agenda de reforma, aunque no se est ejecutando todava; los fondos provienen fundamentalmente de las agencias internacionales. Etapa 5. Estrategia de implementacin, cuando se ha acordado ya la estrategia para implementar la reforma, y estn en proceso actividades especcas como intervenciones piloto o preparacin de propuestas de la ley. En Guatemala, la etapa de diagnstico del sector salud ocurri entre 1991 y 1992. Con la instalacin de la Unidad de Coordinacin del Programa Sectorial de Salud se realiz una serie de estudios sobre las distintas instituciones del sector pblico y privado de salud. De stos, resalta el Estudio bsico del Sector Salud, nanciado por el BID y con el apoyo de diferentes agencias del Sis-

tema de Naciones Unidas: OPS/OMS, Unicef y PNUD (Verdugo, 1995:132-133; Snchez Viesca, 2005:27). Despus se llev a cabo la segunda etapa: plan de reforma sectorial, durante el gobierno de Ramiro de Len Carpio. El MSPAS trabaj con consultores del BID y del BM (IC 25180326, 23062307) para desarrollar una propuesta que se concret en el Programa Sectorial de Salud, y con el que se busc adecuar la agenda de reforma propuesta por el BM en su Informe de desarrollo mundial 1993, Invertir en Salud, al contexto de Guatemala. Esta agenda se reej tambin en otros documentos como los Lineamientos de Poltica de Salud 1994-1995, la Gua para Operativizar los Lineamientos de Poltica de Salud 1994-1995 y el Programa Sectorial de Salud del MSPAS 1994 (Verdugo, 1995:132). El Programa Sectorial de Salud tena como objetivo global mejorar la salud de la poblacin a travs de las reformas de poltica, institucionales y nancieras para: a) extender la cobertura de los servicios bsicos de salud, focalizndolos en los grupos ms pobres, b) aumentar el nivel del gasto pblico y ampliar las fuentes de nanciamiento del sector, asegurando su sustentabilidad; c) reorientar la asignacin de recursos para atender las necesidades de salud de la poblacin; y d) aumentar la eciencia del sistema pblico de salud en el desempeo de sus funciones y la produccin de servicios. Inicialmente el Programa se dividi en tres componentes: a) desarrollo institucional, en el que se trabaja la coordinacin del sector y la reestructuracin, desconcentracin y fortalecimiento del MSPAS y el Igss para aumentar la eciencia y equidad del sistema; b) nanciamiento y uso de recursos, dirigido a aumentar la asignacin de recursos presupuestarios al sector, reorientar el gasto pblico limitando el gasto en hospitales y orientando los recursos a extender la cobertura y mejorar los servicios bsicos, mejorar la eciencia y establecer sistemas de recuperacin de costos en hospitales, y desarrollar iniciativas para aumentar la participacin del sector privado en proveer y nanciar servicios de salud; c) extensin de cobertura, para incrementar y mejorar el acceso de la poblacin ms pobre a los servicios bsicos de salud (MSPAS, 1994:1). Posteriormente, este componente cambi a reorientacin de los sistemas de atencin de salud y se agreg un cuarto componente d) participacin del sector privado (La Forgia, 1994:3). La etapa de bsqueda de consensos no se dio en Guatemala. La discusin sobre la RSS se limit a algunos cuadros tcnicos del MSPAS, el Ministerio de Finanzas, el Igss, consultores nacionales y expertos de entidades como la OPS/OMS, el BM, el BID, la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (Cepal), y otros pocos. La discusin no se abri pues se perciba y se prevea la resistencia por parte de algunos grupos como los sindicatos de salud y los tcnicos en salud rural (TSR) (IC 25180326; MSPAS, 1994:1).Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

17

El BID dio el apoyo tcnico-nanciero necesario para la formulacin de la RSS14 y posteriormente, para la etapa de nanciamiento, aprob el prstamo conocido como Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud en octubre de 1995. Se denomina PMSS I, pues posteriormente se negoci un nuevo prstamo para una segunda fase (BID, 1995:1). El contrato entre el MSPAS y el gobierno se rm el 13 de enero de 1996, un da antes de asumir el nuevo gobierno. En el PMSS I se incluy slo el trabajo con el MSPAS pues el Igss se haba autoexcluido, argumentando la falta de pago de la deuda por parte del Estado a esta institucin, y la imposibilidad de asumir nuevos compromisos nancieros (Snchez Viesca, 2005:29). Es posible que la salida del Igss se diera en realidad por temor a la privatizacin de la seguridad social, tanto en la atencin mdica como en el tema de pensiones, como se haba visto en pases como Colombia o Chile (IC 05220917). El PMSS I mantuvo los mismos objetivos del Programa Sectorial de Salud, aunque modic en alguna medida los componentes, quedando los siguientes: a) Estructura institucional: incluye entidades de reestructuracin, desconcentracin y fortalecimiento de la capacidad institucional del MSPAS, as como el establecimiento de mecanismos de coordinacin del sector. b) Financiamiento, asignacin y uso de recursos: incluye actividades dirigidas a aumentar y mejorar la asignacin de recursos presupuestarios al sector; reorientar el gasto pblico limitando el gasto en hospitales y orientando los recursos a extender la cobertura y mejorar los servicios bsicos de salud; y adecuar el marco regulatorio y agilizar la gestin presupuestaria en atencin a los objetivos del sector. c) Sistema de atencin: incluye actividades dirigidas a (i) reorientacin del modelo de atencin; (ii) la extensin de cobertura, participacin de la poblacin local y mejoramiento del acceso de la poblacin ms pobre a los servicios bsicos de salud; (iii) adecuacin del marco regulatorio y aumento de la participacin del sector privado en proveer, administrar servicios de salud. d) Servicios hospitalarios pblicos: incluye la organizacin de entidades autnomas para administrar hospitales, establecimiento de sistemas gerenciales, la implantacin de sistemas de transferencias de recursos presupuestarios que incorporen incentivos econmico en el uso y asignacin de recursos, y el mejoramiento de sistemas de recuperacin de costos. (BID, 1995:1-4). En consonancia con los procesos de modernizacin del Estado y la agenda de reforma de salud propuesta por el BM, la

propuesta de RSS para Guatemala seal las debilidades del Estado, y ms especcamente las del MSPAS, para conducir el sistema de salud. Realz la necesidad de fortalecer su funcin rectora a partir de un marco regulatorio y la desconcentracin administrativa de las reas de salud. En la funcin de prestacin, sin embargo, plante una reduccin en las responsabilidades del MSPAS. ste deba implementar polticas de focalizacin de la atencin a grupos vulnerables (materno-infantil), proveyndoles nicamente servicios bsicos, e incorporando la participacin de entidades privadas para la administracin y la prestacin, as como la participacin de la poblacin local. Los hospitales, por su parte, tambin deban incorporar la participacin privada para la administracin de recursos. Respecto a la funcin de nanciamiento, si bien se promovi el aumento de recursos y una mejor ejecucin, se implementaron los cobros por servicios para la recuperacin de costos, y el gasto debi orientarse a la atencin preventiva. A nales de 1995, la etapa de estrategia de implementacin se haba iniciado. Haba sido creada la Ocina Nacional del Programa Sectorial de Salud que deni las reas de salud que seran piloto del nuevo modelo de atencin: Escuintla, Chiquimula y Alta Verapaz, plantendose la contratacin de ONG (aunque sin tener denida la manera en que se hara la seleccin), y la entrega de una canasta bsica de salud (que posteriormente se denominara paquete bsico de servicios). Con ello, el MSPAS llen los requisitos y exigencias del BID para que el pas fuera declarado sujeto de crdito en lo que respecta al sector salud (PDR, 1995:57; IC 25180326). Para cuando asumi el nuevo gobierno en enero de 1996, la RSS se encontraba trazada y contaba con el nanciamiento para su ejecucin.15 La anidad ideolgica del partido de gobierno con los procesos de reforma del Estado y sectoriales explica las grandes coincidencias entre los procesos formulados en el PMSS I y la Poltica de salud 1996-2000 (IC 14120908, 05220917; MSPAS, 1996:1-15). A diferencia de otros prstamos, el PMSS I requiri la instalacin de una Unidad de Coordinacin del Proyecto a lo interno del MSPAS; esto permiti la contratacin de consultores(as) y cuadros tcnicos expertos en nanciamiento, administracin pblica y modelos de atencin (BID, 1995:3 anexo III; IC 26132015). Este equipo, contando con un Ministro de Salud altamente motivado y un fuerte respaldo desde la Vicepresidencia (IC 11091826, 26132015), facilit la implementacin de los mayores cambios que ha tenido el MSPAS en las ltimas tres dcadas.

14 Entre los aos 1993 y 1994 el BID otorg una serie de nanciamientos para cooperacin tcnica dirigidos a la preparacin de la RSS entre los cuales pueden mencionarse: Ppf Gu0023: Programa Sectorial de Salud (TC9304130), Estudio Financiero del Sector Salud (TC9304255), Racionalizacin Inversiones Sec. Salud (TC9304263), Plan Accin Descentralizacin Sec. Salud (TC9402380), Preparacin Presupuesto 1995-Salud (TC9402398). En octubre de 1995 se aprob el prstamo GU0023: Programa Sectorial de Salud, que incluy las operaciones (890/OC-GU y 891/OC-GU) que desarrollan el Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud (BID, pgina web: http://www.iadb.org/ projects/search.cfm?adv=true&lang=es). 15 De acuerdo con el documento PMSS el monto del prstamo era de USD 25.0 millones, pero en la realidad el PMSS se oper con un monto aproximado de USD 12.0 millones por parte del BID y una contrapartida del MSPAS de USD 3.0 millones (IC 26132015, 11091826).

18


Recuadro 2 Lgica de la reforma de salud en GuatemalaLa reforma de salud en Guatemala respondi a las iniciativas de modernizacin del Estado bajo una lgica neoliberal, marcada por las agendas de organismos nancieros como el BM y el BID. En este proceso se intent implementar al menos seis estrategias. 1. Estimular la demanda de servicios privados, reduciendo el gasto social para la provisin de servicios pblicos. Una menor oferta de servicios pblicos, en especial hospitalarios, traslada las demandas de atencin de la poblacin hacia los servicios privados con nes lucrativos. 2. Desarrollar formas estables de nanciamiento. Reconociendo los altos costos de los servicios de salud y la imposibilidad de mantener su nanciamiento por medio del pago directo de bolsillo, se proponen dos mecanismos. El primero, a travs de servicios privados contratados por el Estado. El segundo, por medio de la reforma de la seguridad social. La desmonopolizacin del Igss y la proliferacin de los seguros privados de salud aseguran la capacidad de pago de la poblacin. Se sustituye un esquema solidario y redistributivo por otro que brinda atencin en salud segn la capacidad de pago de las personas. 3. Diferenciar lo rentable de lo no rentable. Los servicios privados, en particular los seguros, tienen la posibilidad de seleccionar a la poblacin que tiene mayores ingresos y menores riesgos de enfermedad, con el n de establecer aseguramientos rentables. 4. Promover la capacidad de los entes privados de ofertar servicios para que, ante un aumento de la demanda efectiva, exista la suciente oferta de servicios privados. El Estado subsidia inicialmente la oferta a travs de la compra de servicios privados con fondos pblicos y mecanismos de exencin scal. 5. Incorporar la lgica de mercado en todo el sector. En esto cobran importancia las asignaciones presupuestarias por desempeo en la gestin de servicios y hospitales, la proliferacin de mezclas pblico-privadas y la exibilizacin laboral. 6. Reducir o limitar el papel redistributivo del Estado. Esto se logra a travs de la provisin de servicios bsicos focalizados en la poblacin ms pobre. Los servicios e intervenciones que no se incluyen en los paquetes bsicos de servicios deben buscarse en los prestadores privados. Adems, se busca la diversicacin de fuentes de nanciamiento, para reemplazar? apoyar? la reduccin del nanciamiento pblico, entre ellas: la cooperacin internacional, el cobro por servicios, los fondos sociales y el 10% constitucional de las municipalidades. Aunque no todas las estrategias se impulsaron por completo, stas permiten comprender la propuesta original de reforma que quiso impulsarse en el sector, en las instituciones y sus funciones: rectora, nanciamiento, administracin, prestacin de servicios, y que est estrechamente relacionado a los roles que se le asignan al Estado y a los mbitos privados. Antes de la reforma se observa que cada institucin que participa dentro del sector salud asume de manera independiente las diferentes funciones y se dirige a atender un grupo de poblacin particular, como se muestra en las tablas 1 y 2. Se esperaba que a partir de la reforma, de acuerdo a una racionalidad econmica neoliberal, se llevara el sector salud a una estructura similar a la de EE.UU., Chile o Colombia. As, la propuesta era asignar al Estado la funcin de rectora, mientras que aquellas actividades susceptibles de lucro o acumulacin como la administracin o la prestacin de

Tabla 1Funciones

Instituciones y funciones del sector salud previo a la reformaInstituciones MSPAS IGSS Sector privado no lucrativo Sector privado lucrativo

Rectora Prestacin de servicios Financiamiento Administracin Poblacin objetivo Pobres Trabajadores formales Pobres Clases medias y altas

Fuente: Verdugo, 2000a.


19

servicios rentables quedan a cargo de organizaciones privadas, dirigidas a la poblacin con capacidad para el pago de servicios y el aseguramiento privado. Una aproximacin a la reestructuracin que se deseaba se presenta en la tabla 2. La reforma de salud no se logr tal y como se plante originalmente por el contexto de inestabilidad poltica en los primeros aos de la dcada de los 90, las carencias estructurales del MSPAS y la salida del Igss del proceso de reforma. Este ltimo hecho marc un cambio en la lgica del proceso. El Igss era una institucin clave que deba re-estructurarse e integrarse con el MSPAS, para brindar un aseguramiento pblico para la poblacin pobre o de escasos recursos, a partir de paquetes bsicos de servicios en el primer, segundo y tercer niveles de atencin. Asimismo, los cambios planicados para el Igss deban permitir una mayor participacin de empresas privadas de aseguramiento para atender a las clases media y alta ( Verdugo, 2001:6-8).

Con el Igss fuera de la escena, la reforma de salud se limit a cambios dentro del MSPAS en aspectos de gestin y el impulso del Programa de Extensin de Cobertura como modelo de atencin. Las capacidades del MSPAS para ejercer la funcin rectora siguen sin cambios mayores, sin poder coordinarse con otras instituciones y actores del sistema. Un ejemplo de esto es que, hasta la actualidad, el MSPAS no logra obtener datos de produccin, morbilidad o mortalidad de los servicios privados o del Igss para integrarlo en su sistema de informacin. Lo que s se observa a partir de la reforma es una mayor contratacin de entidades privadas por parte del MSPAS y del Igss para las funciones de administracin y prestacin de servicios. Adems, existe una mayor participacin de los hogares en el nanciamiento de la salud y un gasto privado mucho mayor que el gasto pblico.Fuente: Tomado de: Verdugo, 2001:3-12.

Tabla 2Rectora

Instituciones y funciones del sector salud despus de la reforma (resultado deseado)Funciones Instituciones MSPAS MSPAS, IGSS y entidades privadas contratadas. - Paquetes bsicos para el primer, segundo y tercer nivel. Impuestos generales y especcos Bipartito (patronal y laboral) Pago directo Cooperacin externa Entidades privadas lucrativas - Paquetes de cobertura, segn riesgo de enfermar y capacidad de pago

Prestacin de servicios

Administracin del nanciamiento

Bipartito (patronal y laboral) Co-pagos Pago directo Seguros privados - Empresas privadas de aseguramiento servicios prepago Aseguramiento de poblacin de bajo riesgo y alto ingreso Clases media y alta

Prestacin de servicios

Seguridad pblica ampliada - MSPAS - IGSS Aseguramiento para poblacin de alto riesgo y bajo ingreso Poblacin pobre

Poblacin objetivo

Fuente: Tomado de: Verdugo, 2001:3-12.

Tabla 3Funciones Rectora

Instituciones y funciones del sector salud despus de la reforma (situacin resultante)

MSPAS

IGSS

Sector privado no lucrativo

Sector privado lucrativo

Prestacin de Servicios

Principales cambios - Contratacin de entidades privadas - Paquete bsico de servicios Principales cambios - Pago directo y recuperacin de costos Principales cambios - Convenios y contratacin de entidades privadas Pobres

Principales cambios - Contratacin de entidades y profesionales privados

Financiamiento

Administracin Poblacin objetivo

Trabajadores formales

Pobres

Clases medias y altas

Fuente: Elaboracin propia, tomado de Verdugo, 2001:3-12.

20


1.2.3 Marco legal, estructura y funcionamiento del MSPASDentro de las negociaciones de paz, el Acuerdo sobre aspectos socioeconmicos y situacin agraria, rmado en mayo de 1996, aborda el tema de salud dentro del apartado de desarrollo social. En esencia, el Acuerdo refrenda el contenido del PMSS I, planteando necesarias la reforma del sector nacional de la salud; el fortalecimiento del papel del MSPAS como coordinador de otras instituciones como el Igss, las instituciones privadas y no gubernamentales; y el aumento de recursos destinados a la salud orientado a la poblacin de bajos recursos. Se establecen tambin, como prioridades de atencin, la lucha contra la desnutricin, el saneamiento ambiental y las soluciones de atencin primaria para la poblacin materno-infantil, comprometindose a la reduccin de la mortalidad infantil y materna, as como a mantener la certicacin de erradicacin de la poliomielitis y a alcanzar la del sarampin para el ao 2000. Tambin se proyecta la descentralizacin y desconcentracin administrativa, al igual que la participacin de municipalidades, comunidades y organizaciones sociales en la planicacin, scalizacin, ejecucin y administracin de los servicios y programas de salud (Minugua, 2003:78-79). Mientras en el sector educacin el Acuerdo sobre el cronograma para la implementacin, cumplimiento y vericacin de los Acuerdos de paz establece la integracin de una Comisin Consultiva para la Reforma Educativa para una discusin amplia del contenido de esta reforma sectorial, este tipo de comisin no se dene para la reforma de salud (Minugua, 2003:196-201). En el marco legal, los principales cambios para el MSPAS se produjeron a partir de la nueva Ley del Organismo Ejecutivo16 y del nuevo Cdigo de Salud17. Inicialmente, el PMSS I contemplaba la formulacin de una ley de coordinacin del sector salud que modicara el Cdigo de Salud existente, as como un nuevo reglamento para el MSPAS (BID, 1995:13). Lo que sucedi nalmente es que se present al Congreso de la Repblica una propuesta de nuevo Cdigo de Salud que, con algunos reparos mnimos, fue aprobada en 1997 gracias a la mayora del partido ocial en el poder legislativo (IC 26132015). En los primeros artculos del Cdigo de Salud, la salud se dene como un producto social relacionado con el nivel de desarrollo del pas, las condiciones de vida y la participacin social, en los niveles individual y colectivo; se reconoce el derecho a la salud y la obligacin del Estado de velar por la salud de los habitantes, mencionando especcamente el papel que el MSPAS debe jugar en la coordinacin de otras instituciones y16 17 18 19 DO 114-97 del Congreso. DO 90-97 del Congreso. DO 90-97, Art. 4. DO 90-97, Art. 5.

comunidades. No obstante, plante que el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social garantizar la prestacin de servicios gratuitos a aquellas personas y sus familias, cuyo ingreso personal no les permita costear parte o la totalidad de los servicios prestados.18 As tambin, estableci el deber de la comunidad de participar en la administracin parcial o total de los programas y servicios de salud (planicacin, organizacin, direccin, ejecucin, control y scalizacin social).19 En sntesis, el marco legal abri la posibilidad de realizar el cobro en los servicios pblicos de salud, y la prestacin de servicios por parte de las comunidades organizadas privadas. El Acuerdo Gubernativo 115-99 es el Reglamento orgnico interno del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social que dene su nueva estructura y funcionamiento. Aunque ste se sancion hasta el ao 1999, los cambios se iniciaron desde 1996 (IC 11091826, 26132015) e incluy la desaparicin de la DGSS, y la creacin de cuatro Direcciones Generales entre las que se encuentra la del Sistema Integral de Atencin en Salud (Sis), responsable principal de la prestacin de servicios a travs de una red organizada por niveles de atencin. Varias funciones que antes se encontraban en la DGSS, como los programas de salud, la unidad de personal o el trabajo sobre el medio ambiente, se distribuyen entre las otras tres Direcciones que son: la General de Regulacin, Vigilancia y Control de la Salud (DGRVCS), la Direccin General de Recursos Humanos en Salud (DGRHS), y la Gerencia Administrativo-Financiera, desde la cual se busca regular no slo al MSPAS mismo, sino tambin a otros actores y entidades del sector salud. Pareciera que esta estructura busca fortalecer las funciones de regulacin, administracin y nanciamiento del MSPAS, ms all de la prestacin. Un proceso a destacar es la adopcin del Sistema Integrado de Administracin Financiera (Siaf ), el MSPAS fue una de los primeras entidades del Ejecutivo en incorporarse a l. Esto supuso cambios en la manera de planicar, elaborar y ejecutar el presupuesto, la desconcentracin en la decisin de pagos y la transparencia en cmo entran y salen las rdenes de compra. Se modic la estructura presupuestaria y se adopt la elaboracin por programas, en sustitucin del presupuesto institucional (IC 11091826; ngel y Privado, 1999:93). Los cambios en la estructura del MSPAS fueron de la mano con los procesos de desconcentracin y descentralizacin administrativo-nancieras, dirigidos principalmente a las Direcciones de reas de Salud (DAS) y a las Coordinaciones de Distritos Municipales de Salud (DMS), pero por las dbiles capacidades administrativas en estos ltimos se decidi realizar este


21

proceso slo con las DAS. Se separaron las funciones tcnicomdicas de las administrativo-nancieras, crendose dentro de cada DAS la Unidad Administrativo-Financiera, con un gerente a cargo. A diferencia del pasado, donde la DGSS ejecutaba el presupuesto, las DAS son ahora unidades ejecutoras por lo que se desarrollan procesos de capacitacin permanente sobre el manejo de los recursos pblicos (IC 12151805, 11091826). La nueva estructura del MSPAS incorpor tambin unidades de apoyo como el Consejo Nacional de Salud, el Consejo Tcnico y el Sistema de Informacin Gerencial en Salud (Sigsa). Tambin es importante mencionar que con el apoyo de asesores internacionales, el equipo tcnico del PMSS decidi utilizar la gura del contrato abierto de la Ley de Contrataciones del Estado20 para hacer ms eciente la adquisicin de medicamentos de las instituciones pblicas, reconociendo la falta de transparencia y la corrupcin que existan en este proceso. Inicialmente el contrato abierto incluy nicamente productos medicinales, material mdico-quirrgico menor, alimentos infantiles y productos lcteos, pero posteriormente se extendi a la adquisicin de equipo, insumos mdicos y otros bienes adquiridos por el MSPAS. Es as como, en 1997, se iniciaron las compras conjuntas del MSPAS, el Igss y el Ministerio de la Defensa. La reduccin de los gastos en esta primera compra fue de 65% para el MSPAS y del 23% para el Igss, en relacin al ao anterior. En el MSPAS este ahorro permiti realizar ajustes salariales a los empleados y nanciar parte del proceso de extensin de cobertura. La reduccin de precios se mantuvo durante el perodo del PAN (Barillas, 2005:11-17; IC 11091826, 12151805). La RSS impuls la ampliacin de las fuentes de nanciamiento que en la prctica se concretaron en cobros realizados en el segundo nivel de atencin (Centros de Salud), pero ms especcamente en los servicios hospitalarios. Cuando se inici el perodo de gobierno del PAN, muchos de los hospitales ya contaban con patronatos (entidades privadas) dedicados a la obtencin de fondos, por medio de actividades como rifas o bsqueda de donaciones ante empresas, que posteriormente eran entregados al hospital. Sin embargo, con el nuevo gobierno y la implementacin de la RSS, se crearon nuevos patronatos con funciones de diferentes caractersticas. El MSPAS celebr convenios con los patronatos para que stos administraran recursos hospitalarios21, cobrndose entonces ciertas consultas, procedimientos, insumos y exmenes de diagnstico, o venta de medicamentos. Los cobros se realizaron bajo la gura de donaciones por parte de los usuarios y los recursos brindaron a los patronatos la capacidad de mejorar infraestructura,

comprar equipo, crear nuevas unidades de servicio. Sin embargo, no fueron denidos los mecanismos para scalizar a los patronatos y el manejo de los fondos (IC 11091826, 23062307). Aunque los cambios en el marco legal y en la estructura son considerables, no nalizan todava, quedan pendientes varios reglamentos establecidos en el Cdigo de Salud y la consolidacin de la nueva estructura del MSPAS ms all de la prestacin de los servicios, como la regulacin de las entidades privadas, la coordinacin con el Igss y la integracin de un sistema nacional de informacin en salud. Con el prstamo del PMSS I, se logr nanciar muchos de los cambios legales, estructurales, administrativos y nancieros en el MSPAS, as como llevar a cabo la formulacin y puesta en marcha del Programa de Extensin de Cobertura (PEC). En este mismo perodo, el MSPAS gestion un segundo prstamo (PMSS II) que fue aprobado por el BID en noviembre de 1999. Esta segunda etapa permitira: a) mejorar y ampliar la reforma sectorial de salud, fortaleciendo las funciones de regulacin y rectora del MSPAS; b) aumentar la cobertura y calidad de los servicios bsicos de salud focalizados; c) fortalecer el proceso de contratacin competitiva en la adquisicin de servicios de salud; d) modernizar la gestin nanciera en el manejo de los riesgos de salud en el Igss; y e) aumentar la productividad y la calidad de los servicios en al menos siete hospitales piloto del MSPAS.

1.2.4 El modelo de atencin de la reforma de saludEn la lgica de separacin de funciones que orienta la reforma, el MSPAS debera dedicarse a la conduccin y regulacin, mientras que la funcin de servicios se deleg a proveedores que demostrasen la mayor eciencia y satisfaccin del usuario: en un juego de libre competencia. Es as como se agreg a las entidades privadas, con o sin nes de lucro. Para esto, se requiri la denicin de conjuntos bsicos de atencin cuyos servicios probaran ser efectivos y tuvieran establecido su costo de provisin a precios de mercado (MSPAS, 1997:36). La contratacin de entidades privadas es uno de los elementos bsicos para impulsar el PEC. De acuerdo con el MSPAS, el objetivo principal del PEC era resolver la baja cobertura de los servicios de salud en el primer nivel. Para 1995, se estimaba que alrededor del 46% de la poblacin careca de atencin en este nivel. Esta poblacin se caracterizaba por encontrarse en reas geogrcas dispersas, de difcil acceso, con altos ndices de pobreza, y mayoritariamente indgena (MSPAS, 1999:1-2).

20 DO 57-92 del y su respectivo Reglamento por Acuerdo Gubernativo 1056-92. 21 Un ejemplo de estos convenios es el Acuerdo Gubernativo 0864-97 en donde se aprueba el Convenio para la Administracin de Fondos, celebrado entre el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social y el Patronato de Asistencia Social del Hospital Roosevelt, emitido y publicado en diciembre de 1997.

22


En 1997, a travs de convenios, se realizaron las primeras contrataciones de entidades no gubernamentales para la prestacin y administracin de servicios, denominadas Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) y Administradoras de Servicios de Salud (ASS), respectivamente. Este es el inicio de la mezcla pblico-privada, llamada as porque el nanciamiento es pblico, mientras que la prestacin o la administracin la realiza una entidad privada. Las ASS se encargan de manejar fondos del MSPAS para la compra de medicinas y suministros, as como de la contratacin, el pago de salarios y estipendios del personal de salud. El MSPAS proporciona direccin tcnica a estas entidades, as como el pago de un 5% de overhead (gastos de administracin). Las PSS cumplen funciones de administracin y prestacin, hacindose responsables del trabajo tcnico y el manejo de fondos, por lo que reciben el 10% de overhead (Fort, 2002:25). El PEC se inici con algunas ONG existentes, pero se sobreestim la existencia de stas y no haban todas las que se necesitaban. Por esto, se aprob la creacin de organizaciones ad-hoc para la implementacin del PEC, como sucedi con la Asociacin Nacional de Tcnicos en Salud Rural (Anatesar) (IC 26132015). Segn el planteamiento original del PEC, el convenio que rma el MSPAS con una PSS implica la conformacin de un Equipo Bsico de Salud (EBS), responsable de atender una jurisdiccin de 10,000 personas. El EBS est conformado por personal institucional: un mdico ambulatorio y un facilitador institucional, y personal comunitario: 84 vigilantes o guardianes de salud, las comadronas tradicionales existentes, ocho facilitadores comunitarios y los colaboradores de vectores. Se incluyen tambin los siguientes componentes: participacin comunitaria, capacitacin sistemtica del personal institucional y comunitario, vigilancia epidemiolgica vinculada al sistema gerencial de informacin, accesibilidad a medicamentos bsicos, supervisin, monitoreo y evaluacin (MSPAS, 1999:6-8). La atencin permanente en las comunidades se presta a travs del facilitador comunitario y los vigilantes de salud, quienes realizan acciones de promocin y prevencin, as como tratamiento de enfermedades comunes. El mdico del EBS tiene la responsabilidad de visitar cada comunidad y atender en consulta clnica, al menos una vez al mes. El facilitador institucional es responsable de consolidar la informacin producida por los facilitadores comunitarios y guardianes de salud, as como coordinar los niveles de atencin. En trminos de contratacin, nicamente el mdico ambulatorio y el facilitador institucional estn contratados a tiempo completo y sin prestaciones laborales, representando el 3.2% del personal de campo. Los facilitadores comunitarios estan contratados a medio tiempo (4 horas diarias), tambin sin prestaciones y son el 4.7% del personal del campo. Los guardianes y las comadronas no son asalariados, pero conforman aproximadamente el 90% del personal

del programa. Por otro lado, se calcula que 40% de los mdicos ambulatorios pertenecan a la brigada de cooperacin cubana, presente en Guatemala. El modelo de atencin ha sido objeto de crticas y preocupaciones por construirse sobre una base tan amplia de trabajo voluntario ( Verdugo, 2000b; Morales, 2002). En el PEC se encuentra la gura de Centro Comunitario o Centro de Convergencia, en donde debe realizarse la atencin mdica, la capacitacin y el anlisis de situacin con la asamblea comunitaria. Estos centros constituyen un aporte de contrapartida de la comunidad y su mantenimiento est a cargo de las organizaciones comunitarias. Los centros de convergencia que cuentan con infraestructura formal con frecuencia han sido gestionados por la misma comunidad y nanciados por el FIS, Fonapaz y la Unin Europea (UE) (MSPAS, 1999:7). Los servicios de salud que se prestan a la poblacin se encuentran contenidos en el Paquete Bsico de Servicios (PBS), en funcin del costo-benecio estimado. El costo per cpita de este paquete es de alrededor de USD 7 por ao. Los cuatro programas y sus acciones se disearon para su focalizacin en el rea rural, incluyendo: a) atencin en salud reproductiva, embarazo, parto, puerperio, lactancia materna, consejera a las parejas, enfermedades de transmisin sexual, deteccin de cncer crvico uterino y de la mama; b) atencin a nios: prevencin y tratamiento oportuno de las enfermedades comunes: prevenibles por vacuna, diarrea, infecciones respiratorias, deciencias nutricionales y promocin del crecimiento; c) atencin a las enfermedades prevalentes y urgencias, control del dengue, malaria, tuberculosis, enfermedades de transmisin sexual y VIH/sida, y atencin a urgencias para la poblacin en general; d) atencin al medio, control de vectores, zoonosis, disposicin de excretas y basuras, de calidad del agua y mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda (MSPAS, 1999:8; Barillas, 2003:16). El PBS incluye una lista de medicamentos para atender las prioridades de salud, que son comprados por las PSS y ASS con fondos transferidos del MSPAS. El grupo materno-infantil recibe medicamentos gratuitos a travs de la consulta mdica, los suplementos de hierro y cido flico son distribuidos por la comadrona a las mujeres embarazadas y en lactancia. El vigilante de salud suministra acetaminofn, sales de rehidratacin oral, y realiza el seguimiento de los tratamientos prescritos por el mdico ambulatorio, el facilitador institucional y comunitario. El facilitador comunitario puede administrar 22 medicamentos bsicos. El control de inventarios de los botiquines de medicamentos bsicos es asumido por las organizaciones comunitarias; segn el balance de las existencias y la demanda se hacen requerimientos trimestrales a la PSS o ASS, a travs del facilitador institucional (MSPAS, 1999:8-9).Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

23

Para nales de 1999, estaban suscritos 115 convenios con alrededor de 78 organizaciones, de los cuales 12 eran institucionales (distritos de salud, propios del MSPAS, transformados en prestadoras de servicios); el sistema funcionaba con aproximadamente 300 mdicos nacionales y 234 mdicos de la cooperacin cubana (Morales, 2002:). El nmero de convenios y agencias fue creciendo, y entre stas se incluan ONG nacionales e internacionales, organizaciones religiosas, compaas privadas, cooperativas y municipalidades. Casi simultneamente con el PEC se cre el Programa de Accesibilidad a los Medicamentos (PROAM). De acuerdo con los convenios del PEC, las ONG estaban obligadas a suministrar gratuitamente medicamentos de programas especiales (tuberculosis, malaria) y para las atenciones incluidas en el PBS. Para el resto de intervenciones, no se garantizaba el suministro gratuito de medicamentos, y los pacientes deban adquirirlos en farmacias privadas que regularmente estn lejos de sus comunidades. El PROAM se plante como una alternativa para tener un mejor acceso geogrco y nanciero a medicamentos que no son proporcionados gratuitamente por el MSPAS. Supona la suscripcin de convenios entre el MSPAS y ONG (muchas de ellas vinculadas al PEC) para operar como Ventas Sociales de Medicamentos ( VSM), las cuales se denen como establecimientos farmacuticos de servicio, auto-nanciables, no lucrativos que se encuentran ubicados en lugares que faciliten a la poblacin el acceso a medicamentos, materiales de curacin e insumos a bajo costo. Son administradas por ONG u organizaciones prestadoras de servicio. Las VSM compraban y dispensaban nicamente los medicamentos proporcionados por el PROAM, y los precios no deban incrementarse ms all de los lmites jados: 33-35% sobre el precio de adquisicin. En comparacin con la venta de medicamentos en el mbito privado, los medicamentos del PROAM tenan un precio bastante accesible debido a que el gobierno realizaba la compra de medicamentos a travs del contrato abierto (Barillas, 2005:20-22). La implementacin del PEC no resultaba del todo fcil, a lo largo del proceso se detectaba un menor nmero de ONG que podan participar como PSS o ASS, del que esperaban. Adems, las ONG no siempre contaban con un aparato administrativo slido para manejar los recursos trasladados del MSPAS, o que contara con fondos propios que les permitieran soportar los retrasos de los desembolsos (Abramson, 1999:16-17; IC 26132015). En la seleccin, contratacin pago y control a las PSS y ASS apenas participaban algunas unidades gubernamentales que van desde el Ministerio de Finanzas (prstamo del BID), la Gerencia General del MSPAS y la Unidad de Provisin de Servicios del primer nivel (UPS1), por lo que la estructura institucional del MSPAS es pasada por alto (Miranda y Arriola, 2006:213-217). Las relaciones conictivas o de divorcio entre

los Distritos y reas de Salud con las PSS y ASS eran frecuentes, por percibir a estas ltimas como estructuras paralelas que compiten con los servicios institucionales. An cuando el PBS inclua la atencin a la demanda por enfermedades prevalentes y la atencin al medio, en la prctica las intervenciones que se priorizaban y se realizan son aquellas relacionadas con la atencin a la salud reproductiva y la de nios y nias (IC 26132015). Los recursos que el MSPAS transfera a las PSS y ASS no incluan rubros de construccin o alquiler de infraestructura, mobiliario o mantenimiento de servicios de salud, por lo que estos costos eran transferidos a las comunidades, particularmente al personal voluntario quien deba identicar medios para cubrirlos. An cuando el PEC ha recibido crticas por parte de organizaciones de la sociedad civil, cumple con los lineamientos esenciales de la RSS y del PMSS I: a) se dirige a las poblaciones pobres y vulnerables (focalizacin); b) provee un paquete bsico de servicios costo-efectivos con nfasis materno-infantil (atencin preventiva); c) incorpora la participacin de entidades privadas en la administracin y prestacin de servicios (privatizacin); y d) evita la contratacin directa de personal tcnico del MSPAS y la acumulacin de pasivos-laborales, para no generar una mayor burocratizacin.

24


Recuadro 3 Atencin primaria en salud y pensamiento sanitario en GuatemalaA lo largo de la historia sanitaria reciente de Guatemala (19852010) es posible identicar en el pensamiento sanitario, dos lgicas distintas que sustentan los modelos de atencin. La primera (impulsada en la dcada de los 80), inuida por la meta de Salud para todos en el ao 2000, surge al nal de los aos 70 con la estrategia de Atencin primaria de la salud (APS) y la Declaracin de Alma Ata en 1978. En esta ltima, la salud se relaciona con el desarrollo social y econmico de una poblacin, propone la atencin integral en salud (promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin), se promueve la participacin local y el trabajo multisectorial. Adems, establece que los gobiernos deben formular polticas, estrategias y planes para que la APS sea parte del sistema nacional de salud. Ahora bien, la APS tuvo algunas dicultades para ser implementada debido a las resistencias por parte de algunos Estados y organismos internacionales que argumentaron que la estrategia integral de APS tena un costo muy elevado o que era poco realista. Otros Estados de corte autoritario eran renuentes a la APS, aunque no explcitamente, por la relevancia que sta daba a la participacin comunitaria. Ante esta oposicin, la APS se reorient para apuntar a grupos de alto riesgo mediante intervenciones ecientes, cuidadosamente seleccionadas. Esta nueva versin de APS reducida se conoce como Atencin primaria de salud selectiva (APS-S) y se desarroll a travs del paquete de intervenciones GOBI-FFF22 para la supervivencia infantil. A partir de la versin selectiva de la APS, la mayora de los Estados, especialmente los pases en vas de desarrollo, orientaron su trabajo principalmente hacia las intervenciones que sta incluye, concentrando sus esfuerzos en unas pocas intervenciones de gran repercusin dirigidas a las causas ms prevalentes de mortalidad infantil y algunas enfermedades infecciosas (Werner, et l., 2000; OPS/ OMS, 2007:3-4). En Europa y otros pases industrializados el trmino de la APS se utiliz principalmente para referirse a los servicios de primer nivel de atencin, comnmente conocida como Atencin Primaria (OPS/OMS, 2007:3-4). La APS-S tiene una fuerte inuencia en Guatemala y en el MSPAS, en donde prima el inters de dar atencin a los grupos de poblacin considerados de alto riesgo: nios y madres, embarazos y lactantes, as como el fortalecimiento de las actividades preventivas como las inmunizaciones, la educacin sanitaria y el saneamiento ambiental. Este enfoque tambin se observa en la continuacin de programas verticales para determinadas subpoblaciones o para enfermedades especcas sin tomar en cuenta el contexto social. Al desconocer la co-morbilidad, se corre el riesgo de generar brechas (inequidades en el cuidado de la salud de otros grupos poblacionales u otros problemas de salud (OPS/OMS, 2007:3-4; Roses Periago, 2008:8). La APS-S es la segunda lgica del pensamiento sanitario del pas y parece consolidarse en el actual modelo de atencin sanitaria impulsado por la reforma sectorial de salud: el Programa de Extensin de Cobertura (PEC). ste se centra en un puado de intervenciones costo-efectivas dentro de un paquete bsico de servicios, focalizados principalmente en la poblacin pobre, materno-infantil (Miranda y Arriola, 2006:211-212; Estrada, 2008:84-86). Recientemente, la OPS ha sentado una posicin crtica de las tergiversaciones que ha sufrido la APS, y los fracasos observados por las reformas de salud en Amrica Latina. La APS-S se considera una amenaza vigente, presente en el discurso de iniciativas globales (Roses Periago, 2008:8), y existe preocupacin sobre el hecho de que la orientacin casi exclusiva de la APS selectiva hacia las mujeres y los nios ignore la creciente importancia de otros problemas como las afecciones crnicas, las enfermedades mentales, las lesiones externas, las infecciones de transmisin sexual y la infeccin por el VIH/sida, as como a otras poblaciones vulnerables, como los adolescentes y los ancianos. Seala a los Estados y gobiernos como responsables de garantizar la salud como derecho, y les hace un llamado a retomar la APS y renovarla como base para la construccin de los sistemas de salud (OPS/OMS, 2007:4, 20-22). En la regin de las Amricas, se observan organizaciones y gobiernos que han empezado a inclinarse por enfoques ms integrales para la atencin en salud (OPS/OMS, 2007:3). En Guatemala, la Instancia Nacional de Salud y el Instituto de Salud Incluyente han impulsado el Modelo Incluyente en Salud, que puede considerarse un modelo para el primer nivel de atencin con un enfoque ms integral e integrado (IC 26132015). As tambin profesionales de la salud dentro de instituciones como el MSPAS y Usac u organizaciones del Movimiento Ciudadano por la Salud (MCS) abogan ahora por retomar el enfoque de derecho de la salud y garantizar la universalidad de la atencin. Est por verse si los procesos e iniciativas de renovacin de la APS logran inuir en el pensamiento sanitario nacional y sus actores de salud.

22 GOBI es un acrnimo en ingls en donde se hace referencia a las siguientes intervenciones para la supervivencia infantil: monitoreo de crecimiento de nios(as) (Growth Monitoring), terapia de rehidratacin oral (Oral Rehydration Therapy), lactancia materna (Breastfeeding), inmunizaciones (Immunization). FFF es tambin un acrnimo en ingls, y se reere a intervenciones dirigidas a mujeres que tambin buscan mejorar la supervivencia infantil: planicacin familiar (Family Planning), educacin femenina (Female Education), suplementacin de alimentos (Food Supplementation). Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

25

1.2.5 Reacciones a la Reforma del Sector SaludLa implementacin del PEC llev servicios mnimos a lugares en donde nunca se haba realizado acciones; esto fue suciente para generar la complacencia en muchos lugares y de algunas organizaciones privadas que pasan a ser prestadoras o administradoras de servicios de salud. Pero tambin hay actores que cuestionan el proceso de la RSS y sus caractersticas. Entre los propsitos de la RSS se plante la necesidad de mejorar la coordinacin del sector salud, generar una mayor participacin pblica y privada, as como ampliar la participacin de las comunidades, cooperativas y ONG en la provisin de servicios de salud (BID, 1995:11-17). Pero estos nuevos actores no estuvieron presentes en los momentos en que se formul el contenido de la RSS. De hecho, la etapa de bsqueda de consensos no existi en Guatemala (Sandiford y Martnez, citado por Slowing, 1996:34-35) y el diseo de la RSS se caracteriz por la falta de informacin y la escasa participacin de la poblacin y sus organizaciones (Ic, 2000:295). En este contexto, la reaccin de la sociedad civil ante la reforma no fue inmediata, tanto por la falta de informacin y la incertidumbre, como por los mecanismos de presin y autoritarismo que se percibieron en el MSPAS (Ic, 2000:295-297). Las reacciones han sido diversas, la mayora de ellas se centran en la provisin de atencin (el PEC, el cobro de servicios, la participacin comunitaria, las mezclas pblico-privadas), y otras sobre los cambios de la estructura del MSPAS, o su reforma administrativo-nanciera. Otras reacciones se dan sobre el trasfondo y el contenido de la reforma, en donde se cuestiona el nuevo papel que se le otorga al Estado en el cuidado de la salud (Ic, 2000:295-297; Verdugo, 2000b:312-320). Varias reacciones provinieron de organizaciones ya existentes como la Asociacin de Servicios Comunitarios de Salud (Asecsa) y el Movimiento Nacional de Promotores de Salud. Tambin se crearon nuevas coaliciones para el anlisis de la RSS y el PEC, para la generacin de propuestas de cambio y adecuacin a la realidad social, tnica-cultural, econmica y poltica del pas. Ejemplo de estas coaliciones fueron la Instancia Nacional de Salud (INS) (1997) y la Coordinadora de Chimaltenango (1997), que aglutinaron ONG, iglesias, trabajadores para la salud y grupos comunitarios (Ic, 2000:295-298; INS, 1999:7). Algunas inquietudes sobre el PEC son: a) el tamao tan reducido del paquete bsico de servicios y la baja calidad de la atencin; b) la atencin no continua ni permanente, por parte del personal ambulatorio; c) el sentido utilitarista de la participacin, en donde la comunidad se observa como una fuente de recursos y a la que se le trasladan costos indirectos de la atencin; d) la eciencia de los servicios basada en el uso masivo del personal 26Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

comunitario voluntario y la alta carga laboral; e) las condiciones laborales del personal institucional, sin prestaciones ni seguro social; f )el enfoque casi exclusivo materno-infantil de la atencin que deja fuera la atencin de otros grupos de poblacin; g) el enfoque biomdico-occidental de la atencin, sin considerar las caractersticas socioculturales, ni establecer mecanismos de articulacin con el modelo mdico maya; y otros. Especcamente sobre el contenido de la RSS, se plantea que sus implicaciones rebasan los aspectos tcnicos y que se constituye en un espacio para la rearticulacin entre Estado/sociedad civil y Estado/mercado, por lo que es tambin un proceso ideolgicopoltico, econmico, cultural y social que repercute en el funcionamiento y relaciones entre la sociedad. Se observa como otro de los espacios en donde el orden es marcado por el mercado y el individualismo, en donde la salud se transforma en un bien privado que debe quedar a la familia a travs del autocuidado; la comunidad a travs de la autogestin y sostenibilidad; o bien al nivel individual mediante el pago por el servicio. De esta manera, el Estado abandona sus responsabilidades ante la ciudadana de garantizar y cumplir su derecho a la salud (Verdugo, 2000b:317319). A partir de la crtica a la RSS, tanto al modelo de atencin, como al fondo de la reforma, la INS decide a nales de 1999 realizar la investigacin y formulacin de un modelo alternativo para el primer nivel de atencin (actualmente conocido como Modelo Incluyente en Salud (MIS)), el cual concluye y se publica dos aos despus. Desde este mismo espacio y en otros mbitos (empresas consultoras, universidades, ONG), se impulsan estudios sobre la imagen objetivo del sistema de salud, la revisin de las mezclas pblico-privadas y el acceso a los medicamentos. En la reaccin de la poblacin y grupos organizado a la RSS, se generan nuevos intereses e iniciativas de investigacin, propuestas e incidencia sobre los temas de polticas, sistemas y servicios de salud.

1.3 2000-2010: Polticas de inercia, el reposo o el movimiento1.3.1 El Estado guatemalteco en el nuevo sigloEl contexto internacional para el inicio del siglo XXI estuvo marcado por los ataques terroristas perpetrados en EE.UU., en septiembre de 2001. La atencin de este pas se enfoc en la lucha contra el terrorismo en el medio oriente, dirigiendo la guerra a Afganistn e invadiendo Irak; el continente americano baj de prioridad en las relaciones internacionales estadounidenses. Amrica Latina tuvo durante esta primera dcada del siglo diversos cambios polticos, con la aparicin de gobiernos liderados por partidos de izquierda como los de Venezuela, Brasil, Chile, Argentina, Ecuador y Bolivia, y posteriormente Nicaragua y El Salvador.

En la esfera social, en el ao 2000 la Asamblea de las Naciones Unidas adopt la Declaracin del Milenio, para la cual se establecieron ocho Objetivos de desarrollo del Milenio (ODM), que deben cumplirse para el ao 2015, y que son: a) la erradicacin de la pobreza extrema y el hambre; b) lograr la educacin primaria universal; c) promover la igualdad de gnero y el empoderamiento de las mujeres; d) reducir la mortalidad infantil; e) mejorar la salud materna; f ) combatir el VIH/sida, la malaria y otras enfermedades; g) asegurar la sostenibilidad del medio ambiente; h) fomentar una alianza mundial para el desarrollo.23 Este proceso, en conjunto con otros movimientos sociales globales, dan continuidad a temas como la saludmaterno infantil y gnero, y profundizan en temas ms actuales como los problemas ambientales globales (calentamiento global, capa de ozono, biodiversidad). Se percibe adems un nfasis en los derechos econmicos, sociales y culturales. A partir del ao 2008, debido a la crisis econmica en EE.UU. que tuvo un impacto global, se observa el alza del precio de los alimentos y el combustible, mayor inacin y desempleo y un menor acceso a crditos, dentro de una profunda recesin econmica (SELA, 2008:3-5). Las principales respuestas a la crisis han venido de los gobiernos, y para inicios del 2010 an est en discusin si la crisis ha tocado fondo o si contina. El proceso, no obstante, ha iniciado los debates sobre la necesidad de contar con Estados con mayor presencia y poder de intervencin en el mbito econmico (Rojas Aravena, 2009:135). En Guatemala, las reformas econmicas aplicadas en los perodos anteriores conguran un nuevo modelo econmico. La agricultura se contrae, aumentan los servicios y, aunque se mantiene una estabilidad nanciera (por lo menos hasta 20072008), el ritmo del crecimiento econmico es lento. La capacidad para absorber la fuerza de trabajo es limitada, lo que se ha traducido en: crecientes ujos migratorios permanentes hacia EE.UU., la economa informal y la economa del delito. Las remesas han llegado a constituir uno de los principales motores de la sobrevivencia familiar, pero se han visto disminuidas con la reciente crisis econmica. En trminos sociales y polticos, se observa deterioro de la calidad de vida por la creciente inseguridad y violencia cotidiana, as como la corrupcin y debilidad de las instituciones del Estado. A pesar de ser considerados compromisos de Estado, la vigencia local e internacional de los Acuerdos de paz concluy menos de una dcada despus de haber entrado en escena y no hubo impacto real sobre los problemas estructurales (Gutirrez, 2006:15-20, 30-32). En los ltimos tres perodos de gobierno, los partidos polticos ociales, Frente Republicano Guatemalteco (FRG), Gran Alianza Nacional (GANA) y Unidad Nacional de la Esperanza (UNE),

muestran tendencias que van desde la inmovilidad y la ambigedad, hasta la intencin de retomar y profundizar procesos gerenciales y de modernizacin impulsados en el inicio de la modernizacin del Estado. En el gobierno de Alfonso Portillo, se present una propuesta de orientacin estatista, aunque en realidad pareci operar reaccionando a las pautas del gobierno anterior y por confrontacin con las lites econmicas, ms que por contar con un plan propio y coherente. El gobierno, de scar Berger, signic el retorno de la cpula del sector empresarial al manejo y administracin del gobierno (FMM, 2004: 10), aunque con ciertas diferencias fundamentales que lo distanciaron de la posibilidad de ampliar y consolidar los procesos de mercado dentro de la administracin pblica. Marcado por la reorientacin de la dcada anterior, el Estado impulsa principalmente polticas hacia el combate a la pobreza, y el cumplimiento de los Acuerdos de paz. Las diferencias observadas radican en la forma de plantear y desarrollar dichas polticas en cada perodo de gobierno: mientras el primero se centr en la gura del presidente, el segundo fue ms bien restrictivo y de poco alcance. En el tercer gobierno, la UNE centra su poltica social a travs de la gura de la Primera Dama, la Secretara de Obras Sociales de la Esposa del Presidente (SOSEP) y el Consejo de Cohesin Social. El objetivo de la poltica social de los ltimos gobiernos se marca por la vulnerabilidad social: los grupos poblacionales ms pobres y excluidos, dando prioridad a las mujeres, los nios y a los pueblos mayas (MSPAS, 2008:13; MSPAS, 2004b:9; MSPAS, 2000:4-6).

1.3.2 Planes y prioridades de saludEl PEC, como programa emblemtico de la reforma de salud, ha tenido manejos diferenciados en las distintas administraciones de gobierno. Con el FRG, el PEC no sigui con sus avances, tanto porque el equipo del MSPAS no comparta la misma ideologa del gobierno anterior como porque el programa no cont con nanciamiento propio. Esto, porque a pesar de estar aprobado el PMSS II desde 1999, no se ejecut en este perodo. Es as como el PEC debi operar con fondos propios del Estado (IC 20121322, 11091826), pero logr establecer una normativa para regular a las PSS y ASS, que consta de cuatro procesos: habilitacin, adjudicacin, certicacin y acreditacin (HACyA). La entrada de la GANA gener expectativas para la recuperacin del PEC, pues se repetan el mismo ministro de salud y varios de los cuadros tcnicos de la poca del PAN, adems el BID liber los desembolsos del PMSS II. Reimpulsar el PEC no fue tarea fcil para esta administracin gubernamenta

cuaderno 6 politicas de salud guatemala 1985-2010 16sep2011

Documents