CRITERIOS DE INGRESO A UCIHECTOR FABIO LONDONO ARCILAINTERNISTA UNICAUCA.INTENSIVISTA UNIVALLE FCVL.

INTRODUCCINServicios mdicos como la MEDICINA CRTICA: a menudo exceden la disponibilidad de recursos sanitarios.

OBLIGACIN: definiciones ticas para distribuir equitativa y eficientemente los recursos disponibles.

"PERSPECTIVA RAZONABLE DE RECUPERACIN".

INTRODUCCINLa evaluacin de ingreso a UCI no se basa en esquemas inflexibles: debe actuarse con CRITERIO y el anlisis debe ser IMPARCIAL y OBJETIVO.Se debe tener claro sentido de la tica, de la equidad, de la justicia, de la responsabilidad, de la eficiencia en la prestacin del servicio.Debe contribuir a salvaguardar los recursos del SGSSS.

Historia1940: Establecimiento de las primeras unidades de quemados.

1960: monitoreo electrocardiogrfico, VM: aparicin de unidades coronarias y posteriormente de UCI mdico quirrgicas.

En 1983 la primera conferencia de consenso sobre medicina crtica condujo al National Institute of Health a sealar las indicaciones de admisin a las unidades de pacientes crticos.

El desarrollo de nuevos productos farmacuticos y tecnologas han hecho que los cuidados en estas unidades sean cada vez de mayor costo.

Cada vez toma mayor importancia el definir claramente los criterios de ingreso, alta y triage en estas unidades.

METAS Y OBJETIVOSMecanismo confiable que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarn de estas unidades de aquellos que no lo harn. Estado de salud de los pacientes Econmicas y legales TICAS

INTERROGANTESSon diferentes los resultados en aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a la UCI de aquellos que se rechazan y son tratados en unidades alternativas? Si no hay diferencias en este grupo, Qu punto en la escala de gravedad utilizada al ingreso hace la diferencia? Pueden los pacientes con una posibilidad de 0% de sobrevida ser identificados antes del ingreso y ser tratados en unidades de cuidados especiales para pacientes terminales?

OTRAS DETERMINANTES.Disponibilidad de camasRecursos humanos y tcnicosConsideraciones ticas, morales y econmicasCapacidad de las unidades de cuidados intensivos e intermedios de prestar los servicios con un mnimo nivel de calidad.

OBJETIVO DE LA UCIreas de concentracin con tecnologa avanzada para el cuidado de pacientes crticamente enfermos, cuyo objetivo es mejorar la mortalidad a partir del tratamiento de insuficiencias agudas de uno o mas sistemas orgnicos.

Modificar la mortalidad ocasionada por la aparicin de insuficiencias agudas de uno o ms sistemas orgnicos

A pesar de conceptos tericos bien comprendidos, se ha demostrado como los pacientes ancianos y crnicamente enfermos son los principales consumidores de las UCI.

El objetivo no es solamente mantener el paciente vivo, sino que pronstico y calidad de vida deben ser evaluados continuamente a fin de racionalizar los cuidados e intervenciones teraputicas.

Relman A.S. Intensive Care Units: Who Needs Them? New England. J.Med 1980; 302:965-66.

CRITERIOS DE ADMISINManejo en UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional :EXTREMOS DEL ESPECTRO DE RIESGO VITAL" Demasiado bien para beneficiarse"" Demasiado enfermos para beneficiarse"

Existen instrumentos para evaluar la severidad y pronstico de los pacientes crticos + juicio clnico = la mejor manera disponible actualmente para determinar dichos parmetros. Los instrumentos predictores han sido aplicados a pacientes que ya han sido admitidos en la UCI y no han sido probados como instrumentos de tamizaje preadmisin.

GRUPOS DE PACIENTES PARA INGRESO A UCILas UCI tienen como objetivo fundamental el manejo de insuficiencias agudas orgnicas y sistemticas funcionales. Los criterios de ingreso deben establecerse sobre esta base.Grupo IInsuficiencias agudas, sin antecedente de enfermedad crnicaGrupo IIInsuficiencias agudas y enf. crnica no relacionadaGrupo IIIPatologa crnica agudizada

TISS (Therapeutic Intervention Score System)

MODELOS DE PRIORIZACINPRIORIDAD 1:Pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser entregado por fuera de estas unidades.No hay lmites para la prolongacin de la terapia que est recibiendo.Ej.: pacientes postoperados con IR que requiera soporte ventilatorio, en shock o inestabilidad circulatoria con necesidad de monitoria invasiva o drogas vasoactivas. Estados pos RCCP

MODELOS DE PRIORIZACINPRIORIZACIN 2

Pacientes que requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervencin inmediata y no se han limitado lmites teraputicos.

Pacientes con estados co-mrbidos quienes han desarrollado una enfermedad severa mdica o quirrgica.

MODELOS DE PRIORIZACINPRIORIDAD 3:

Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda. Sin embargo se le puede colocar lmite a los esfuerzos teraputicos, tales como intubar o No efectuar medidas de reanimacin.Ejemplo: enfermedades malignas metastsicas complicadas con infeccin, taponamiento cardiaco u obstruccin de la va area.

MODELOS DE PRIORIZACINPRIORIZACIN 4:

Pacientes No apropiados para cuidados en UCI .

Admisin bajo una base individual y bajo supervisin del Jefe de la Unidad.

2 categoras:1. Poco beneficio cuidados ofrecidos en UCI / Bajo riesgo de intervencin activa / Intervencin activa no podra ser administrada en forma segura en otro sitio.2. Enfermedad terminal e irreversible, estado muerte inminente

MODELO POR DIAGNSTICOListado de condiciones o enfermedades especficas.Determina admisin apropiada.ARTICULOS 28 y 29, RESOLUCION 5261/94 (MAPIPOS).

Sistema cardiovascular

Infarto agudo del miocardio complicado Shock cardiognico Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervencin Insuficiencia cardiaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte hemodinmico Emergencias hipertensivas Angina inestable con inestabilidad hemodinmica, disrritmias o dolor torcico persistente Paro cardaco reanimado Taponamiento cardaco o constriccin con inestabilidad hemodinmica Aneurisma disecante de la aorta Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.

Sistema respiratorioInsuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio Embolia con inestabilidad hemodinmica Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio Necesidad de cuidados respiratorios de enfermera que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad Hemoptisis masiva Falla respiratoria con intubacin inminente Obstruccin de la va area postoperatoria

Desrdenes neurolgicosAccidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia Coma: metablico, txico o anxico Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniacin Hemorragia subaracnoidea aguda Meningitis con alteracin del estado de conciencia o compromiso respiratorio Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurolgico o de la funcin pulmonar Estatus epilptico Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estn siendo agresivamente manejados mientras se determina su condicin de donante Vasoespasmo Injuria cerebral aguda severa (TEC)

Sistema Endocrino

Cetoacidosis diabtica con inestabilidad hemodinmica, alteracin de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolticas graves Tormenta tiroidea o coma mixedematoso con inestabilidad hemodinmica Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinmica Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad circulatoria Hipercalcemia severa con alteracin de conciencia y necesidad de monitoreo hemodinmico Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteracin de la conciencia Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinmico, de conciencia, convulsiones y/o arritmias Hipo- o hiperkalemia con disrritmias o debilidad muscular severa Hipofosfatemia con debilidad muscular

Quirrgicos/MiscelneosQuirrgicosPacientes postoperatorios con necesidad de monitoreo hemodinmico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermera intensivo (drenajes, ostomas,etc) .Grandes quemados.

MiscelneasShock sptico Monitoreo hemodinmico Condiciones clnicas con altos requerimientos de cuidados de enfermera (por ej: uso de ventilacin mecnica no invasiva, etc) Injurias ambientales (radiacin, ahogamiento, hipo- o hipertermia) Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc) Postoperatorio de transplantes (renal, heptico y pulmonar) Ciruga en enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Gastrointestinales/DrogasSobredosis de drogasIngestin de drogas con inestabilidad hemodinmica Ingestin de drogas con alteracin significativa del estado de conciencia Ingestin de drogas con riesgo de aspiracin pulmonar Convulsiones post-ingesta de drogas Desrdenes gastrointestinalesHemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensin, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-mrbidas Falla heptica fulminante o subfulminante Pancreatitis aguda severa Perforacin esofgica con o sin mediastinitis.

TIPOS DE ENFERMOS QUE NO SE ADMITEN EN UNA UCIARTICULO 30, RESOLUCION 5261/94MAPIPOS.

Enfermos con enfermedades en estado terminal de cualquier etiologa.Politraumatizados, mientras no se haya definido conducta quirrgica o neuroquirrgica.Enfermos con signos de muerte cerebral o descerebrados.

MODELO POR PARMETROS OBJETIVOS:Objetivo de estandarizar la atencin de salud.

Protocolos de acreditacin para ser aplicados en cada hospital en forma individual que incluyen: signos clnicos, parmetros de laboratorio e imagenolgicos como criterios de ingreso a unidades de cuidados crticos (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations).

Cada hospital tiene la obligacin de continuar incorporando nuevos parmetros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologas que son de mayor frecuencia segn las circunstancias locales.Criterios arbitrarios: NO hay datos disponibles hasta la fecha que algn criterio o rango especfico haya demostrado mejora en los resultados.

PARMETROS OBJETIVOSSIGNOS VITALESPulso 150 latidos por minuto Presin arterial sistlica< 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la presin habitual del paciente. Presin arterial media < 60 mmHg Presin arterial diastlica > 120 mmHg Frecuencia respiratoria >35 respiraciones por minuto VALORES DE LABORATORIOSodio srico 170 mEq/L Potasio srico 7 mEq/L PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH 7.7 Glicemia > 800 mg/dL Calcemia > 15 mg/dL Niveles txicos de drogas o sustancia qumica en paciente comprometido neurolgica o hemodinmicamente

PARMETROS OBJETIVOSIMAGENOLOGAHemorragia cerebrovascular, contusin, hemorragia subaracnodea con alteracin de la conciencia o focalidad neurolgica Ruptura de vscera, vejiga, hgado, vrices esofgicos, tero, con inestabilidad circulatoria Aneurisma disecante de la aorta

ELECTROCARDIOGRAFAInfarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad hemodinmica o ICCArritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinmica Taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular Bloqueo AV completo

PARMETROS OBJETIVOSSIGNOS FSICOS DE COMIENZO AGUDOAnisocoria ms alteracin de conciencia Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal Anuria Obstruccin de la va area Coma Status convulsivo Cianosis Taponamiento cardaco

INDICES DE SEVERIDADndices de Severidad de Enfermedad: APACHE (Acute Physiologic And Cronic Health Evaluation) y el MPM (Mortality Probability Model)

tiles en la seleccin en la etapa de preadmisinModelos de medicin especficos mayor utilidadRanson GlasgowHunt-HessTrauma scoreMejores para la decisin de triageFranklin C., Rackow EC, Mamdani B., Burke G., Weil MH. Triage Considerations In Medical Intensive Care. Arch Intern. Med. 1990: 150; 1455-59.

ndices de Severidad de la EnfermedadAPACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Diseado para ser aplicado a un amplio rango de Dx tpicos de pacientes que se admiten a UCI. Finalidad : clasificar severidad de la enfermedadUtiliza Principios fisiolgicos bsicos para estratificar el Px de riesgo de muerte en paciente agudamente enfermos.Fue validado en 5815 ingresos a UCI en 13 hospitales. Para estos pacientes la relacin de clasificacin correcta para un riesgo predicho de muerte del 50% fue del 85%.

ndices de Severidad de la EnfermedadAPACHE IIEscala de clasificacin de la severidad divididaen 3 partes:1. Puntaje de la fisiologa aguda (PFA) 12 variables fisiolgicas ( Puntuacin 1-4) Primeras 24 hrs ingresoPuntaje total de PFA=Forma objetiva disbalance2. Edad3. Reserva fisiolgica

ndices de Severidad de la EnfermedadAPACHE III: Se diseo para mejorar los resultados del APACHE II empleado para ello una muestra de pacientes mucho mayor.

Es un sistema especifico de enfermedad desarrollado en 17.440 ingresos en 40 hospitales de Estados Unidos

APACHE II

ndices de Severidad de la EnfermedadAPACHE IIIMide : -Severidad de la enfermedad -Probabilidad de sobrevida -Estancia en UCIMedicin del primer da.Compuesto por: 17 variables fisiolgicas Edad 7 condiciones patolgicasIncluye 212 diagnsticos potenciales y 66 especficos.

ndices de Severidad de la EnfermedadSAPS II (Simplified Acute Physiology Score II): Se desarroll de una muestra de 13.152 ingresos en 12 pases. Emplea 17 variables y no es especifco de enfermedad.

TISS(Therapeutic Intervention Scoring System): Cuantifica la cantidad de cuidado que se ofrece a los pacientes crticos. Se basa en la medicin de 76 actividades de enfermera, tcnicas de monitoreo, procedimientos de reanimacin y tecnologa. Mide la severidad de enfermedad en forma indirecta al cuantificar el nivel de servicios provistos al paciente. El TISS se desarroll como una forma de describir intensidad de cuidado y no para predecir desenlaces.

ndices de Severidad de la Enfermedad

Apache III es superior al sistema de clasificacin MODS en la evaluacin de la severidad de un paciente de UCI.

El APACHE II es mas eficiente en la prediccin del riesgo de muerte y el pronstico que la habilidad que muestra el SAPS en pacientes en UCI.

ndices de Severidad de la EnfermedadPaciente agudo Mdico Quirrgico :MPM II: Modelo Probabilidad MortalidadMide probabilidad sobrevida al ingreso15 variables (MPM original 11 variables)ndice MPM del 60% Especificidad 100 %Desarrollado a partir de 19.124 ingresos en 12 pases.MPM 24 -48 11 variablesRefleja estado paciente a las 24- 48 horasEl MPM (ot), (over time), mide la probabilidad de muertehospitalaria a travs de tiempo con respecto a los puntajesanteriores.

CRITERIOS DE ALTA O TRASLADOCONDICIN DE LOS PACIENTES EN UCI: REVISADA CONTNUAMENTE

Identificar cual de ellos NO se est beneficiando de los cuidados en la unidad (Administrados en otras unidades de menor complejidad sin poner en riesgo al paciente)Dos condiciones :

Estado fisiolgico del paciente se ha estabilizado y el monitoreo y cuidados en UCI ya no son necesarios.

Estado fisiolgico del paciente se ha deteriorado y nuevas intervenciones especficas no se han planeado por no tener la capacidad de mejorar su condicin. Traslado a una unidad de menor complejidad: privilegiar el confort y presencia de la familia.

CONSIDERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DE RENDIMIENTO

Seguimiento de los pacientes que fueron rechazados: conocer si en otras reas, se les asegur un resultado y una estada hospitalaria equivalente.

EXAMINAR LA OBJETIVIDAD DE LOS CRITERIOS DE ADMISIN Y DESCARGA, A TRAVS DE LA MORTALIDAD AJUSTADA POR GRAVEDAD Y EL NMERO DE READMISIONES, CONSTITUYEN UNA HERRAMIENTA VALIOSA PARA READECUAR Y DEFINIR APROPIADAMENTE LA UTILIZACIN DE ESTA IMPORTANTE Y COSTOSA UNIDAD DE ATENCIN.

Referencias JAMA 1994; 271: 1200-1203Consensus statements on the triage of critical ill Patients.CHEST 1993; 104: 1806-1811Analisis of indications for intensive care unitadmissionCritical Care Medicine 1988; 16: 807-808Recomendations for Intensive Care Unit admissionTask Force on GuidelinesCritical Care Medicine 1999; 27: 633-638Guidelines for Intensive care Unit AdmisssionRev. Colombiana de Anestesiologa, 25: 161,1998 CRITERIOS DEINGRESO A CUIDADO INTENSIVO - Orlando Acosta Moreno.Pava J, Martnez CE, Camacho H. Evolucin del pacientecrtico hospitalizado en la unidad de cuidado intensivo.Comparacin entre la opinin de mdicos y enfermeras. RevColomb Neumol 1999;11:24-8.

La unidad de cuidado intensivo no es una estacin intermedia entre la vida y la muerte

Paul Ellis Mark. Dept Critical Care, Pitssburg Medical School. Pensilvania

Debemos aprender a distinguir lo que puede ser hecho de lo que debe ser hechoSchuster DP: Everything That Should Be Done, Not Everything That Can Done. Am. Rev. Resp. Dis. 1992; 145: 508-509.

POR SU ATENCIN.