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Programa Distrital de Optiización de Antimicrobianos

Consenso para el desarrollo de un programa de gerenciamiento de antimicrobianos en el escenario

hospitalario y ambulatorio


OBJETIVOS

Hacer recomendaciones para el desarrollo e implementación de un programa de

optimización de antimicrobianos en el escenario hospitalario y ambulatorio


Población diana

• Médicos generales

• Médicos especialistas

• Enfermeras

• Químicos farmacéuticos

• Epidemiólogos

• Personal administrativo

• Pagadores (EPS)

trabajan en servicios de hospitalización y ambulatorio con pacientes que usen o puedan utilizar antimicrobianos


Metodología

MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE

Método Participativo

RECOMENDACIONES PARA EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE GERENCIAMIENTO DE ANTIMICROBIANOS


Revisión sistemática de la literatura

El estudio planteado se desarrollará bajo los parámetros de una revisión sistemática con la

metodología PRISMA.


Preguntas PICO

P I C O

Personas (pacientes)

hospitalizadas o en

atención ambulatori

Gerenciamiento de

antibióticos

Otras intervenciones Uso de medicamentos


Fuentes de información:

• Pubmed

• Medline

• Páginas web de organizaciones gubernamentales de salud.


Definición de términos.• Anti-Infective Agents: Sustancias que reducen el crecimiento o la reproducción de las bacterias

• Anti-Infective Agents• Anti-Bacterial Agents• Antitreponemal Agents• Antitubercular Agents +• beta-Lactamase Inhibitors• Leprostatic Agents• Anti-Infective Agents, Local• Hand Sanitizers• Anti-Infective Agents, Urinary• Antifungal Agents• Antiparasitic Agents• Anthelmintics +• Antiprotozoal Agents +• Antiviral Agents• Anti-Retroviral Agents +• Viral Fusion Protein Inhibitors +• Disinfectants• Contact Lens Solutions• Dental Disinfectants +• Hand Sanitizers

• Prescription drug overuse : El uso de un medicamento en una cantidad mayor a la que se prescribió.

• Gerenciamiento: La conducción, supervisión o gestión de algo; Especialmente: el manejo cuidadoso y responsable de algo confiado a su cuidado

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68000900




















Búsqueda.

• ("anti-infective agents"[Pharmacological Action] OR "anti-infective agents"[MeSH Terms] OR ("anti-infective"[All Fields] AND "agents"[All Fields]) OR "anti-infective agents"[All Fields] OR ("anti"[All Fields] AND "infective"[All Fields] AND "agents"[All Fields]) OR "anti infective agents"[All Fields]) AND stewardship[All Fields]


Criterios de selección

• Revisión sistemática

• Meta análisis

• no más antiguos de 5 años.


Selección de los estudios

Aplicación de los criterios de inclusión por dos expertos en infectología y epidemiología


Evaluación PRISMA de la calidad de los artículos

• TÍTULO Identifica el informe como una revisión sistemática, meta-análisis, o ambos.

• RESUMEN Proporciona un resumen estructurado incluyendo, según sea aplicable: antecedentes; Objetivos; fuentes de datos; criterios de elegibilidad, participantes e intervenciones; Métodos de evaluación y síntesis del estudio; Resultados; Limitaciones; Conclusiones e implicaciones de las principales conclusiones; Número de registro de revisión sistemática.

• INTRODUCCIÓN Describe la razón de ser de la revisión en el contexto de lo que ya se conoce.

• OBJETIVOS Proporciona una declaración explícita de las preguntas que se están tratando con referencia a los participantes, las intervenciones, las comparaciones, los resultados y el diseño del estudio (PICOS).

• MÉTODOS Indica si existe un protocolo de revisión, y donde se puede acceder (por ejemplo, dirección Web) y, si está disponible, proporciona información de registro, incluyendo el número de registro.


resultados

1440 artículos

encontrados

2 artículos encontrados en

otras fuentes

167 artículos duplicados

1273 artículos

identificados

1208 artículos

excluidos

67 cumplen criterios

de exclusión

59 artículos

evaluados con escala

prisma

8 artículos

eliminados por

idioma

59 artículos incluidos

en análisis

cualitativo.

CRITERIO DESCRIPCIÓN

Titulo Título del estudio

Objetivo Transcripción de los objetivos del estudio

población Características demográficas de las personas

intervenidas

intervención Resumen del tipo y características e la

intervención educativa desarrollada en la

población

resultados Reporte de los resultados de la intervención

sobre la población intervenida

Indicadores de

impacto

reportados

Reporte del impacto de la intervención en

los indicadores de resistencia de la

comunidad done esta inmersa la población

intervenida.


Metodología

MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE


RECOMENDACIONES PARA EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE GERENCIAMIENTO DE ANTIMICROBIANOS


Generalidades.

• El consenso es una metodología extensamenteutilizada para la elaboración de guías de prácticaclínica.

• Los métodos de consenso se pueden agrupar en dosgrandes categorías: formales e informales

– Existe como insumo una revisión sistemática sobre lostópicos de discusión.

– El proceso de discusión, calificación de opiniones y síntesisde estas es sistemático; esto es, sigue un procesoestructurado que asegura su replicabilidad y transparencia


Consenso

Expertos en:

• Infectología (adultos y pediatría)

• Especialidades clínicas (cuidado intensivo, pediatría, neonatología, medicina interna)

• Epidemiología

• Químicos farmacéuticos

• Enfermeras

• Representantes sociedades científicas


Reunión final con expertos

Metodología

Votación de recomendaciones

Ronda 11 2 5 6 3 4



Metodología

Votación de las recomendaciones

Rondas Iterativas Decisión con rango

Ronda 1

Ronda 2

Ronda 3: Consenso

VOTACIÓN

DECISIÓN

PREGUNTA

DELPHI

1 2 5 6 3 4

1 2 5 6 3 4

1 2 5 6 3 4



Metodología

Primera ronda

Segunda ronda

1 2 5 6 3 4

1 2 5 6 3 4


Grupo organizador– Jorge Alberto Cortés,MD– Sandra Valderrama,MD,MSc– Leonardo Cely,MSc– Juan Pablo Osorio, MD

i. Resultados de revisión sistemática.ii. Resultados de método participativo.iii. Recomendaciones finales.

Metodología

Generación de documento final


Participantes en el Consenso

• Carlos Alvarez ACIN

• Germán Camacho ACIN

• Javier Garzón ACIN

• Angela Sosa ANEC

• Federman Núñez Colegio Nal Qf

• Ana María de la Hoz I. Roosevelt

• Martha Alvarez ACIN


Participantes en el Consenso

• María del Socorro Chalas SDS

• Gloria Troncoso CAN

• Fabio Varón ACMCCI

• Diana Bermúdez C. Colsanitas

• Iván Noreña SubRed Norte

• Marcela Velasco HUSI


Consenso Programa Distrital de Gerenciamiento de Antibióticos


¿Quiénes deberían conformar el equipo de gerenciamiento y uso

prudente de antibióticos?

Pregunta 1


Evidencia• Intervenciones del PGA incluyen la formación de un grupo

interdisciplinario a nivel institucional.

• Diseño, aplicación y seguimiento del PGA.

• Especialista en enfermedades infecciosas:

– Aumento en la frecuencia de terapia antimicrobiana apropiada

– Disminución en el consumo de antimicrobianos (DDD y DOT)

– Disminución en los costos

– Disminución en la estancia hospitalaria

– Disminución en la mortalidad de los pacientes

– Reducción en la prevalencia de bacterias multirresistentes1.

• Enfermeros, profesionales en microbiología, químico farmacéutico, epidemiólogo, profesional en control de infecciones y un representante del área administrativa de la institución2–8

1. Pulcini C, Botelho-Nevers E, Dyar OJ, Harbarth S. Clin Microbiol Infect. 2014;20(10):963-972. doi:10.1111/1469-0691.12751.


Propuesta

• Se recomienda que el equipo del programa de gerenciamiento de antibióticos esté compuesto por:– Infectólogo

– Enfermero

– Profesional de microbiología

– Químico farmacéutico

– Representante administrativo de la institución

– Epidemiólogo

– Representante del área clínica o dirección médica


¿El uso de las intervenciones de pre autorización y/o la auditoría

prospectiva y retroalimentación por el PROA mejora la utilización de

antibióticos y los desenlaces de los pacientes?

Pregunta 2


Evidencia

• Pre autorización y auditoría prospectiva + retroalimentación, constituyen elementos clave en los programas de gestión de antibióticos.

• Medidas restrictivas:– Disminución significativa de consumo de antibióticos– Disminución de hasta el 30% del uso de algunos antibióticos con

la necesidad de justificación en las órdenes médicas9. – Algunos antibióticos se han relacionado con disminución de

aislamientos de microorganismos resistentes(especialmente la restricción de carbapenémicos, colistina y tigeciclina)2,7,9–14.

• Auditoría y retroalimentación:– Disminución significativa en el consumo de antibióticos– Intervenciones mejor aceptadas que las restrictivas entre los

prescriptores4–6,9,11–13,15–19.


Preautorización

Revisión y retro


Propuesta

1. Se recomienda el uso de intervenciones de pre autorización y/o de auditoría prospectiva con retroalimentación en los PROA como medida para mejorar la utilización de antibióticos.


¿Es la educación una intervención útil para reducir el uso inapropiado

de antibióticos?

Pregunta 3


Evidencia

• Educación es fundamental en cualquier intervención en salud.

• Ayudas didácticas:– Disminución en el uso de antimicrobianos en hospitales de

cuidado agudo, instituciones de cuidado crónico, y atención ambulatoria3,15,18,20,21

– Incremento en la terapia antibiótica apropiada15

– Mayor adherencia a las recomendaciones de guías de práctica clínica18.

• Deben ir orientadas al personal de la salud, a pacientes y al público, teniendo en cuenta el contexto cultural y las conductas en la prescripción de antimicrobianos22.


Propuesta

• Se recomienda que las intervenciones en educación deben hacerse preferiblemente en grupos focalizados, y que incluyan al menos los siguientes temas: algoritmos de diagnóstico y esquemas de tratamiento de enfermedades infecciosas frecuentes, resistencia bacteriana, diagnóstico y control de las IAAS.

• Se recomienda que las estrategias de educación en centros de atención primaria estén dirigidas hacia la educación para la adecuada prescripción de antibiótico.

• Se recomienda el uso de los medios de comunicación disponibles para educar acerca del uso apropiado de antimicrobianos.


¿Debería desarrollar e implementar el PROA las guías de práctica clínica para síndromes de enfermedades infecciosas comunes, específicas

para cada tipo de institución, con el fin de mejorar el uso de antibiótico y

los desenlaces de los pacientes?Pregunta 4


Evidencia

• Una de las intervenciones más importantes en los PROA consiste en la elaboración, la adaptación o la adopción de guías de práctica clínica

• Condiciones infecciosas más frecuentes de acuerdo al nivel de atención de la institución y la complejidad de los pacientes atendidos.

• Educación con respecto al contenido • Desarrollo de herramientas para su aplicación• Adherencia a las recomendaciones• disminución en el consumo de antimicrobianos y

algunos desenlaces clínicos9,18,22


Propuesta

• Se recomienda el desarrollo, adaptación o adopción de guías de práctica clínica como parte de las intervenciones de los PROA, ajustadas al ámbito local. Las pautas de diagnóstico y tratamiento pueden ser adoptadas de fuentes publicadas en la actualidad sobre problemas infecciosos comunes.

• Se recomienda la difusión, implementación y evaluación, a nivel institucional, de las guías incluidas en el PROA.


Guías básicas

• Infección urinaria

• Neumonía adquirida en la comunidad

• Infección de piel y tejidos blandos

• Profilaxis antimicrobiana en cirugía


Otras guías

• Rinosinusitis

• Otitis media

• Exacerbación aguda del EPOC y del asma

• Bronquitis


¿Se deberían incorporar sistemas de soporte de decisión clínica

computarizada en la historia clínica electrónica como parte del PGA con el fin de mejorar la prescripción de

antibióticos?

Pregunta 6


Evidencia

• Uso generalizado de tecnologías de información instituciones de salud con historias clínicas en formato electrónico.

• Herramientas electrónicas dentro de los PGA:– Sistemas de soporte a decisiones clínicas– Alertas, recordatorios, sugerencias, diagnóstico,

interpretación, predicción y asistencia en la prescripción de antimicrobianos5,25,26.

• Disminuye de forma significativa el consumo de antibióticos, mejora el uso apropiado de antimicrobianos, y disminuye el tiempo de estancia hospitalaria26.


Propuesta

• Se recomienda la inclusión de algoritmos o alertas en historia clínica electrónica para la prescripción de antibióticos.


¿Deberían los PROA implementar estrategias que promuevan el ciclaje

o la mezcla de antibióticos en la selección de antibióticos para

reducir la resistencia?

Pregunta 7


Propuesta

• Se recomienda No hacer ciclaje o mezcla de antibióticos como intervención de los PGA.

• No existe evidencia suficiente para soportar esta decisión.


¿Un programa dedicado de monitoría y ajuste farmacociénticollevaría a mejoría en los desenlaces clínicos y reducción de costos, en

pacientes hospitalizados que requieran antibióticos

endovenosos?

Pregunta 8


Evidencia• Pacientes críticamente enfermos presentan cambios en su fisiopatología afectan la farmacocinética de antibióticos.

• Medicamentos hidrofílicos: betalactámicos, aminoglucósidos y vancomicina28.

• Ventana terapéutica estrecha vancomicina y aminoglucósidos

• Monitorización de niveles séricos y prescripción de acuerdo a parámetros de farmacocinética y farmacodinamia se han incluido como intervenciones dentro de los PGA.

• Reducción del riesgo relativo del 50% (RR 0,5 IC 95% 0,29 – 0,88 p=0,02) en tasas de nefrotoxicidad, heterogeneidad es moderada.

• Disminución en estancia hospitalaria, sin cambios significativos en la mortalidad.

• Tendencia a la disminución de costos, heterogeneidad en estudios y significancia estadística29.


Propuesta

• Se recomienda individualizar la prescripción de acuerdo a parámetros de farmacocinética y farmacodinamia para vancomicina y aminoglicósidos.


¿Un PROA debería buscar estrategias alternativas de dosificación (infusión

continua, infusiones prolongadas) basadas en principios farmacocinéticos y

farmacodinámicos para mejorar los desenlaces y disminuir los costos para beta lactámicos de amplio espectro en

pacientes hospitalizados?

Pregunta 9


Propuesta

• En pacientes críticamente enfermos, recomendamos administrar antibióticos betalactámicos (cefepime, piperacilina-tazobactam, meropenem y doripenem) en infusiones intravenosas prolongadas para tratar infecciones severas, especialmente si se identifica un microorganismo con CIM elevadas o infecciones por microorganismos resistentes a múltiples fármacos.


Evidencia

• Eficacia terapéutica de betalactámicos T > CIM.

• Para Gram negativos: 40% para carbapenémicos, 50% para penicilinas y 50-70% para cefalosporinas.

• Infusiones prolongadas o continuas.

• Estudios retrospectivos: mayor tasa de cura clínica y menor mortalidad con el uso de infusiones30, heterogeneidad.

• Ensayos clínicos prospectivos (DALI31, BLISS32): aumento en desenlaces favorables o cura clínica, en pacientes críticamente enfermos, en quienes se logran metas de T>CIM con la administración en infusión.


Reducción de 19% de mortalidad en comparación con administración tradicional


¿Deberían implementar los PROA intervenciones para incrementar el

uso de antibióticos orales como estrategias para mejorar los

desenlaces y disminuir los costos?

Pregunta 10


Evidencia

• El efecto de esta intervención, de forma aislada, sobre desenlaces clínicos no está completamente explícito en la literatura.

• Guías 19,24,33 (IDSA-SHEA, SEIMC, NICE, JC) recomiendan evaluar, luego de 72 horas de antibioticoterapia parenteral, la posibilidad de cambio a vía oral

• Condiciones de estabilidad clínica del paciente

• Medicamentos iguales (o similares) con adecuada biodisponibilidad.

• Uso de vía oral:

– Disminución de estancia hospitalaria

– Disminución de costos.

– Seguridad: extrapola de estudio en NAC34 no aumento de

desenlaces adversos, luego de 72 horas de terapia, con criterios de estabilidad clínica.


Propuesta

• Se recomienda preferir siempre que sea posible la vía oral para la administración de los antibióticos, de acuerdo a los criterios de estabilidad clínica para cada infección y la biodisponibilidad del antimicrobiano.


Biodisponibili

dad

Antimicrobianos

Más del 90% Amoxicilina, cefalexina, cefadroxilo, clindamicina,

quinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol,

doxiciclina, minociclina, metronidazol, linezolid,

fluconazol, voriconazol, rifampicina, isoniazida,

pirazinamida, cicloserina, cloranfenicol

Del 60 al 90% Cefuroxima, cefixime, valganciclovir, macrólidos,

nitrofurantoína, etambutol, 5-flucitosina,

posaconazol, nitazoxanida


¿Deberían implementar los PGA intervenciones para reducir la

terapia antibiótica a la duración efectiva más corta?

Pregunta 11


Evidencia

• Debe incluirse dentro de las guías de práctica clínica.

• Definir la duración de la terapia antibiótica para cada infección.

• La mínima que permita estabilidad clínica del paciente, sin riesgo de complicaciones35–37.

• Neumonía adquirida en la comunidad: 5 días, ensayos clínicos duración mayor no presenta diferencias significativas en los síntomas o desenlaces adversos38.


Propuesta

• Se recomienda que los PROA desarrollen intervenciones para reducir la terapia antibiótica a la duración efectiva más corta.


¿Debe el programa de control de antimicrobianos trabajar con el

laboratorio de microbiología para desarrollar antibiogramas estratificados

y mostrar antibióticos selectivos o en cascada comparados con antibiogramas no modificados para lograr mejorar la

resistencia antimicrobiana?

Pregunta 12


Evidencia

• Lectura interpretada del antibiograma • Prescripción y comportamiento de resistencia bacteriana. • El ajuste de la terapia puede ser incorrecto, a pesar de la

disponibilidad del reporte del antibiograma. • Residentes un centro en Francia39 :

– Prescripción apropiada de antibióticos en ITU mejoró entre el 7 y el 41% al editar reporte del antibiograma

– 71% de los participantes manifestaron que la elección del antibiótico se hizo más fácil con el reporte editado.

• Reporte de laboratorio puede influenciar la decisión del tratamiento antibiótico, se recomienda que la edición del antibiograma, sea incluida dentro de las intervenciones del PGA.


Propuesta

• Se recomienda que los PROA permitan la edición de antibiogramas para mostrar únicamente antibióticos de primera o segunda línea, según el contexto y el perfil de resistencia detectado. Se debe contar con disponibilidad del reporte completo, si se solicita.


¿Debe el programa de control de antimicrobianos implementar test de diagnósticos rápidos en sangre para reducir el uso inapropiado de

antimicrobianos y mejorar los resultados clínicos en pacientes

hospitalizados?

Pregunta 13


Evidencia

• Diagnóstico microbiológico rápido: reacción en cadena de polimerasa (simple o multiplex en tiempo real), hibiridización in situ con fluorescencia, espectrometría de masa o secuenciación de nueva generación.

• Disponibilidad de estas tecnologías no es universal, sin embargo, viene en aumento.

• Disminución en los tiempos para terapia antibiótica efectiva • Disminución en estancia hospitalaria • En algunos centros, disminución en los costos de la atención. • Solo tiene impacto si el informe se realiza en tiempo real y se

articula con un PGA que incluya la interpretación oportuna por parte del infectólogo del resultado

• Estrategia terapéutica dirigida, de acuerdo al resultado del estudio4,40.


Problema

• Evidencia incompleta

• Tecnologías caras

• Problemas de acceso


Propuesta

• Se sugiere incorporar pruebas rápidas de diagnóstico molecular, soportado por un protocolo institucional, para optimizar el uso de antimicrobianos.


¿Debe el programa de control de antimicrobianos implementar los test de procalcitonina como una medida para disminuir el uso de

antimicrobianos en pacientes con sospecha de infección en Unidades

de cuidado intensivo?

Pregunta 14


Evidencia

Sager R, Kutz A, et al. BMC Medicine 2017; 15: 15 DOI: 10.1186/s12916-017-0795-7


Recomendación

• Se recomienda individualizar el uso de la procalcitonina para guiar la interrupción de la terapia antibiótica en pacientes de UCI con infección del tracto respiratorio inferior adquirida en la comunidad y sepsis.


¿Debe el programa de control de antimicrobianos implementar marcadores fúngicos no basados en cultivos (antígeno galactomanano, PCR para Aspergillus o 1,3

beta-d-glucano) para mejorar el uso racional de antifúngicos en pacientes con

malignidades hematológicas con riesgo de presentar enfermedades fúngicas invasoras?

Pregunta 15


Propuesta

• Se recomienda incluir al menos un biomarcador fúngico en los protocolos del diagnóstico de Enfermedad Fúngica Invasora en pacientes hematooncológicos.


¿Debe el programa de control de antimicrobianos desarrollar protocolos de manejo antimicrobiano locales para

el manejo de neutropenia febril en pacientes hemato-oncológicos para

reducir el uso innecesario de antimicrobianos y mejorar los

resultados?

Pregunta 16


Recomendación

• Se recomienda el desarrollo, adaptación o adopción, e implementación de guías de práctica clínica para el manejo de pacientes con neutropenia febril, en instituciones que manejen pacientes hematooncológicos, como intervención dentro del PROA.


¿Debe el programa de control de antimicrobianos supervisar el uso de

antimicrobianos con días de terapia (de la sigla en inglés “DOTs”) o en dosis

diarias definidas (DDD) para mejorar el uso racional de antimicrobianos

(disminuir consumo, ajustar terapia)?

Pregunta 17


Propuesta

• Se recomienda el uso de DDD o DOT como medida de consumo de antimicrobianos a nivel institucional.


¿Qué indicadores reflejan mejor los resultados del programa de control de antimicrobianos en mejorar el

uso de antimicrobianos y los resultados clínicos en pacientes con

síndromes específicos de enfermedades infecciosas?

Pregunta 19


Propuesta• Se recomienda incluir en el PAMEC al menos 1 indicador de

prescripción de antimicrobianos por cada una de las guías implementadas. - Obligatorio

• Se recomienda incluir un indicador de la duración de profilaxis antibiótica perioperatoria, que sea menor a 24 horas, excepto en cirugía cardiovascular y trasplante. Obligatorio

• Se recomienda incluir un indicador que evalúe el ajuste del tratamiento antimicrobiano de acuerdo a los hallazgos microbiológicos (terapia dirigida).


Propuesta• Se recomienda medir la incidencia de IAAS por

Enterobacterias Resistentes a Carbapenémicos (excluyendo las IAAS extrainstitucionales). Obligatorio

• Se recomienda incluir un indicador que evalúe la toma de muestras para cultivo, según la infección, antes de inicio del antibiótico.


¿Se deben implementar PROA en IPS de atención domiciliara y

hospitalización en casa para mejorar el uso de antimicrobianos?

Pregunta 20


Propuesta

• Se recomienda establecer protocolos para el diagnóstico y manejo de las infecciones más frecuentes en las instituciones prestadoras de servicios de atención domiciliaria y hospitalización en casa, como parte de las intervenciones del PROA. Se incluyen las IPS de cuidado crónico y las de ventilación mecánica crónica.


¿Se deben implementar PGA en Unidad de recién nacidos para

mejorar el uso de antimicrobianos en esta población?

Pregunta 21


Propuesta

• Se recomienda implementar PROA en unidades de cuidado neonatal para mejorar el uso de antimicrobianos en esta población.


¿Se deben implementar estrategias dentro del programa de control de antimicrobianos para el manejo de

pacientes con enfermedades terminales para mejorar el uso racional de antimicrobianos?

Pregunta 21


Recomendación

• Se recomienda individualizar el uso de antimicrobianos en pacientes en condición terminal, para su inicio o interrupción, de acuerdo a las consideraciones del grupo tratante y el PROA. (BPC)

consenso programas para la gestión de antimicrobianossaludcapital.gov.co/dsp/infecciones asociadas...

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