Profilaxis antibiótica en el paciente oncohematológico

Dra. Isabel Ruiz CampsServei de Malalties Infeccioses

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Indice

• MEDIDAS DE PREVENCION COMUNES PARA PACIENTES ONCOHEMATOLOGICOS

• PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN EL PACIENTE CON TUMOR SOLIDO– Profilaxis antibacteriana– Profilaxis antifúngica– Profilaxis frente a Pneumocystis jiroveci

• PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN EL PACIENTE CON HEMOPATIAS MALIGNAS– Profilaxis antibacteriana– Profilaxis antifúngica– Profilaxis antivírica– Profilaxis frente a Pneumocystis jiroveci

Medidas de prevención comunes para pacientes oncohematologicos

üvacunación 2 s antes del inicio de la quimioterapia. üvacunas inactivadas . Contraindicadas las vacunas con microorganismos vivos atenuados durante la quimioterapiaüsi vacunación durante tto ver respuesta ac.üvacuna antigripal anual .

ü Receptores alo-TPHüvacunación donantes de los donantes previa la ü revacunación según la pauta habitual establecida (también TASPE).

Consideraciones generales

Screening VHB

Cedida Dra. Riveiro1s antes inicio QT – mantener 12 m tras fin tto

Screening TBC

Profilaxis de la TBC: (1) isoniazida, 300 mg/día/9m (2) rifampicina, 600 mg/día/4m (3) INH 300 mg/día + 600 mg/día /3m(4) isoniazida 900 mg/semana +

rifapentina 900 mg/semana /3m

• idealmente antes inicio QT• Monitorizar hepatotoxicidad durante el tratamiento• comprobar el riesgo de interacciones con la rifampicina.

LatinAmerica

Caribeanislands

North Africa and Middle East

Sub-saharanAfrica

Asia

Blood test, TRx, TST/IGRA, HIV, HBV, HCV, syphilis, toxoplasma

yes yes yes yes yes

Feces (2) yes yes yes yes yes

Strongyloidesstercolarisserology

yes yes yes yes yes

PlasmodiumPCR

Amazonianarea

yes no yes yes

Trypanosomacruzi serology

yes no no no no

Schistosomamansoniserology

Brasil yes no yes no

IMPORTED DISEASE SCREENING PRIOR TO CHEMOTHERAPY FOR ONCO-HAEMATOLOGICAL MALIGNANCIES AND BONE MARROW TRANSPLANT. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

IMPORTED DISEASE SCREENING PRIOR TO CHEMOTHERAPY FOR ONCO-HAEMATOLOGICAL MALIGNANCIES AND BONE MARROW TRANSPLANT.

Hospital Vall d’Hebron. Barcelona42 patients21 (50%) at least one infection

– Profilaxis antibacteriana : No indicada– Profilaxis antifúngica: No indicada– Profilaxis frente a Pneumocystis jiroveci:

• ¿En que pacientes?– temozolamida con radioterapia – fármacos que produzcan linfopenia T profunda – esteroides a ≥20 mg/día de prednisona > 4s.

• ¿Qué fármaco?– cotrimoxazol (800/160 mg, 1 comprimido 3 veces por semana).– atovaquona (1,5 gr/día)/dapsona (100 mg/día?/pentamidina inhalada (300

mg, mensual)• ¿Cuánto tiempo?

– mientras dure el tratamiento quimioterápico, – prolongarlo al menos 2 meses o hasta que la cifra de linfocitos CD4 esté por

encima de 200 U/mm3.

Profilaxis antimicrobiana en el tumor sólido

Cotrimoxazol:- PJP- Listeria- Legionella- Salmonella- Toxoplasma- Isosopora- Nocardia- other: enterobacteries, Haemophilus, Moraxella, Stenotrophomonas, Staphylococcus...

Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatías malignas

Profilaxis antibacteriana:

cuestionada por incremento microorganismos multiresistentes. neutropenia profunda y prolongada

alo-TPH, TASPE con mucositisleucemias agudas en tratamiento ambulatorio(consolidación)

levofloxacino 500 mg/d o ciprofloxacino 500 mg/12 horas.

Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatías malignas

Profilaxis antifúngica frente a Candida spp:

fluconazol 200-400 mg/d

• receptores de un TASPE con mucositis• leucemia linfoide aguda en fase de consolidación• QT con neutropenia prolongada (>10 días), • corticoides a dosis altas • QT que origine mucositis.

Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatíasmalignas. Profilaxis frente a Aspergillus spp:

Antifúngico ECIL IDSA NCCN

Alo-TPH Fluconazol 400 mg/d A-I A-I** 1

Itraconazol 200 mg/d IV seguido

de solución oral

B-I B-I 2B

Posaconazol 200 mg/8h, oral A-I A-I** 2B / 1*

Micafungina 50 mg/d IV C-I A-I 1

Polienos IV

Voriconazol

C-I

A-I

2B

QT inducción en

leucemia

Fluconazol 400 mg/d C-I A-I** 1

Itraconazol 2,5 mg/Kg/12h C-I B-I 2B

Posaconazol 200 mg/8h, oral A-I A-I 1

Equinocandinas IV ND B-II** ND

Polieno IV

Anfotericina nebulizada

C-I

D-1

2B

Recomendación de laprofilaxis antifúngica según el grado de evidencia otorgado por las diferentes Sociedades CientíficasECIL: European Conference on Infection in Leukemia; IDSA: Infectious Diseases Society of America; NCCN: National Comprehensive Cancer Network.

ND: no datos. * Posaconazol: evidencia 1 en EICH y 2B en alo-TPH en general ** referido para la prevención de Candida spp

Park SY. J Infect 2011

Angioinvasión

Tree and bud, imagenes centrolobulillares, peribronquiales...

Invasión vía aérea

Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatías malignas. Profilaxis antivírica:

Si serología VVZ IgG+ o VHS IgG + y :

• Bortezomib o alemtuzumab (> 3 m fin) • LMA o SMD en QT hasta fin neutropenia•TASPE y alo-TPH durante los 6-12 meses postrasplante• EICR aguda y crónica ( >6 fin inmunosupresores)

Aciclovir 800 mg/8-12 horas oral o 400 mg/12 h endovenosos

alto riesgo de replicación de CMV

alo-TPH los primeros 100 dias, EICR en tto inmunosupresoralgún TASPE con depleción T, uso de alemtuzumab

PCR bisemanaltratamiento anticipado con ganciclovir/valganciclovir.

profilaxis primaria?

Virus gripe oseltamivir 75 mg/d durante 15 dias

En caso de aislamiento de un virus respiratorio sincitial (VRS) con afectación de vías altas en un paciente sometido a un e

VRSalo-TPH, TASPE precoz o quimioterapia intensiva por LMA s

ribavirina 2 gr/8h+esteroides+/-inmunoglobulinas (500 mg/Kg/48h)

Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatías malignas

Profilaxis antifúngica frente a P.jirovecii:

• TASPE a partir del dia +28 y durante 3 meses• alo-TPH (> 6 m y más si IS)• ttos análogos de purinas (fludarabina) o alemtuzumab (> 6 m)• esteroides (>0.5 mg/Kg/d)• LLA durante periodos de tratamiento intensivo.

cotrimoxazol (800/160 mg, 1 comprimido 3 veces por semana).atovaquona (1,5 gr/día)/dapsona (100 mg/día?

pentamidina inhalada (300 mg, mensual)

5 Octubre 20152 Octubre 2015

52a. Portugal antecedentes hipotiroidismo12/2013 NSCLC (Adenocarcinoma)- 1/14 Lobectomia LII+linfadenectomia mediastínicaQT (cisplatino/vinorelbina) +RT mediastínica- Fin Junio 201411/2014 recidiva adenopática mediastínica2ª opinión HUVH. EC Fase 3 CA209-026 abierto aleatorizado de Nivolumab (3/2015) cada 2 semanasEnf actual:Empeoramiento hipotiroidismo en control Endocrino06/15 disnea progresiva. La relaciona con nivolumab. No fiebre. Tos seca.Tandas azitromicina/levo/ esteroidesProgresión adenopática. Analíticamente linfopenia

Células compatibles con adenocarcinomaPJ: PCR+ /IFD +

Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatías malignas

Profilaxis antifúngica frente a T. gondii:

• alo-TPH con serología positiva previa

- cotrimoxazol: desde ingreso hasta infusión- PCR seriada hasta la recuperación de neutrófilos y tto anticipado- azitromicina 500 mg/d (trasplante inmediato).

Acondicionamiento

Infusión HSC

Clínica

FiebreHipotensiónDolor abdominalInsuficiencia respiratoria agudaCrisis comicialesDisminución nivel conciencia

Pancitopenia severaBilirrubina T/D 8.7/6.4 GGT/AP117/58 UI/dL, CPK 10.6, TT 0.22

Día +3

NR

Rx TóraxTC Cerebral, Tórax, Abd

ECG-Ecocardiograma

Cultivos Microbiológicos

Ingreso UCI

Tto. Shock Séptico

Día +10

Reingreso Hospitalización

Día +20

Hipotensión, fiebre, insuficiencia respiratoria aguda y hemoptisis.

Día +20

Reingreso UCI

Hemograma

• Hb: 9 g/dL• L 0.3 • Pl: 13x109/

Bq

• ALT: 338 UI/L• AST: 398 UI/L• Bl T/D:

3.3/3.01 mg/dL

Enzimas Cardiacas

• CK: 10.6• TT: 0.2

Evolución

Analíticageneral

Estudios microbiológicos:

Negativos

Taquicardia sinusal 150 lpm

FeVI 79%

Sin alt . estructurales

AcidosisAnuria

Alt. Función HepáticaFMO

Exitus: Día +22

• Estudio anatomopatológico– Toxoplasmosis diseminada

Necropsia

SNC Miocardio

Pulmón

Hígado

Conclusiones

Medidas profilácticas generales de obligada cumplimentación

No profilaxis farmacológica universal . Valoración riesgo