consenso erge

7/23/2019 Consenso ERGE

1/12

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 68, Nm. 3, 2003 Ramrez Mayans J y co

22

ARTCULO DE REVISIN

Consenso mdico quirrgico para el manejo denios con reflujo gastroesofgico Acapulco, Mxico 2002

Dr. Jaime Alfonso Ramrez Mayans,1

Dr. Luis de la Torre Mondragn,2

Dr. Hctor Azuara Fernndez,3

Dr. RoberCervantes Bustamante,4Dr. Arnold G. Coran,5Dr. Francisco Berchi,6Dr. Gabriel Corts Gallo,7Dr. Carlo Di Lorezo,8Dr. Carlos Garca Hernndez,9Dr. Jacobo Lpez Garca,10Dr. Jacob C. Langer,11Dr. Alfredo Larrosa,12Dr. JesMaldonado Rayas,13Dr. Thomas J. Mason Cordero,14Dr. Norberto Mata Rivera,15Dr. Carlos Mndez Nieto,16DReynaldo de Jess Michel Aceves,17Dr. Pedro Luis Michel,18Dr. Guillermo Monterrey Bermdez,19Dra. MarAntonieta Mora Tiscareo,20Dr. Ricardo Ordorica Flores,21Dr. Jos Arturo Ortega Salgado,22Dr. Jos Reyns ManzurDr. Francisco Saita,24Dra. Martha Urquidi Rivera,25 Dr. Vctor Uscanga Vicarte,26Dr. Yvn Vandenplas,27 DrLiliana Worona Dibner,28Dra. Flora Zrate Mondragn29

1Pediatra Gastroenterlogo. Profesor Titular del Curso de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Facultad Nacional de Medicina, Universidad Nacio

Autnoma de Mxico. Subdirector de Medicina. Instituto Nacional de Pediatra, SS. 2Cirujano Pediatra. Mdico Adscrito al Departamento de Cirug

General. Instituto Nacional de Pediatra, SS. 3Cirujano Pediatra. Presidente de la Sociedad Mexicana de Ciruga Peditrica. 4 Pediatra Gastroenterlo

Jefe del Servicio de Gastroenterologa y Nutricin Instituto Nacional de Pediatra SS. Profesor Adjunto del Curso de Gastroenterologa y Nutricin PeditriFacultad Nacional de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Mxico, D.F. 5Jefe del Servicio de Ciruga Peditrica. CS Mott Childre

Hospital, Ann Arbor, Michigan, EUA. 6Jefe del Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital 12 de Octubre. Madrid, Espaa. 7Mdico Pediatra. Presidente

Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra. 8Professor of Pediatrics. Director, Motility Center. Childrens Hospital of Pittsburgh. 9Cirujano Pediat

Mdico Adscrito al Servicio de Ciruga General. Hospital Infantil Privado. Mxico, D.F. 10Gastroenterlogo Pediatra. Oaxaca, Oax. 11Jefe del Servicio

Ciruga Peditrica. Hospital for Sick Children. Toronto, Canad. 12 Jefe Gastroenterologa Peditrica. Hospital Pediatra Centro Mdico Nacional de Oc

dente IMSS. Profesor Titular Gastroenterologa. Investigador de la Unidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica. 13Pediatra Gastroenterlogo. Jefe

Servicio. Hospital Infantil de las Californias. Tijuana, Baja California. 14Pediatra Gastroenterlogo. Mdico Adscrito Servicio Gastroenterologa y Nutric

Instituto Nacional de Pediatra SS. Mxico, D.F. 15Pediatra Gastroenterlogo. Mdico Adscrito Servicio Gastroenterologa y Nutricin Instituto Nacional

Pediatra SS. Mxico, D.F. 16Gastroenterlogo Pediatra. Ciudad Jurez, Chihuahua. 17Pediatra Gastroenterlogo. Jefe del Departamento de Educaci

Hospital Central Militar. Mxico, D.F. 18Mdico Pediatra. Guadalajara, Jalisco. 19 Pediatra Gastroenterlogo. Mdico Adscrito Interconsultante Hospi

Nio Poblano. Puebla, Pue. 20 Radiloga Pediatra. Jefe del Servicio de Radiologa Instituto Nacional de Pediatra SS. Mxico, D.F. 21Cirujano Pediat

Mdico Adscrito al Departamento de Ciruga General Hospital Infantil de Mxico SS. Mxico, D.F. 22Cirujano Pediatra. Mdico Adscrito al Departamento

Ciruga General Instituto Nacional de Pediatra SS. 23Mdico Pediatra. Presidente de la Asociacin Mexicana de Pediatra. Mdico Adscrito al Servicio

Medicina Interna. Inst ituto Nacional de Pediat ra SS. Mxico, D.F.24

Cirujano Pediatra. Jefe del Servicio de Ciruga Peditrica. Santiago de Ch25 Pediatra Gastroenterloga. Mdico Adscrito. Monterrey, Nuevo Len. 26 Pediatra Gastroenterlogo. Profesor de Gastro-Pediatra y Mdico Adscrito

Hospital San Jos Tecnolgico de Monterrey. Director de la Escuela de Graduados en Medicina del Tecnolgico de Monterrey. 27Gastroenterlogo Pediat

Jefe de Pediatra. Academisch, Vrije Universiteit Brussels, Brussels, Belgium. 28 Pediatra Gastroenterloga. Jefa del Servicio de Gastroenterologa y Nu

cin. Hospital Infantil de Mxico SS. Mxico, D.F. 29Gastroenterloga Pediatra. Mdico Adscrito al Servicio de Gastroenterologa y Nutricin. Institu

Nacional de Pediatra. Mxico, D.F.

Correspondencia: Dr. Jaime Alfonso Ramrez Mayans. Subdireccin de Medicina. Instituto Nacional de Pediatra, SS.

Recibido para publicacin: 29 de octubre de 2002.

Aceptado para publicacin: 11 de octubre de 2003.

RESUMEN.El reflujo gastroesofgico (RGE) es una

causa comn de consulta en nios menores de un aode edad. Ocurre hasta en 10% de poblacin infantil no

seleccionada. De sta, hasta 40-50% pueden tener cam-

bios anormales en pHmetra de 24 horas. La importan-

cia del diagnstico temprano y de un manejo oportuno

radica en evitar complicaciones. Objetivo: establecer

las bases para el diagnstico y tratamiento oportuno y

adecuado del nio con RGE. Realizar un adecuado diag-

nstico diferencial y, finalmente, evitar los efectos in-

deseables de los medicamentos cuando stos no estn

indicados y cirugas innecesarias.Mtodo:participa-

ron pediatras, gastroenterlogos pediatras, cirujanos

SUMMARY. Gastroesophageal reflux (GER) is a com

mon disease in children less one year old. It is presearound 10% of unselected infant population. 40-50

have abnormal 24 h pH monitoring. An early diagnos

and treatment should be done in order to avoid comp

cations. Aim:To establish the consensus for the dia

nosis and treatment of children with GER, to rule o

similar diseases avoid the use of unnecessary drugs a

the secondary side effects as well as unnecessary su

gery.Method: The consensus was done with the partic

pation of general pediatricians, pediatrics gastroenter

logist, pediatric surgeons, radiologist and endoscopi

An initial paper was done by pediatric surgeon an
http://www.imbiomed.com.mx/http://www.imbiomed.com.mx/http://www.imbiomed.com.mx/http://www.imbiomed.com.mx/http://www.imbiomed.com.mx/


2/12

Consenso mdico quirrgico para el manejo de nios con reflujo gastroesofgico Acapulco 2002

224

INTRODUCCIN

El reflujo gastroesofgico (RGE) es causa comn deconsulta en pediatra que, da con da, se diagnostica conmayor frecuencia en nuestro pas en nios menores deun ao de edad. La importancia del diagnstico tempra-no y de un manejo oportuno radica en evitar complica-ciones en este ltimo. Cuando la estenosis esofgicaderivada de la presencia y dao continuo del esfago

por el RGE cido est presente en forma importante pocohabr que ofrecerle al nio salvo, quiz, la solucin qui-rrgica a base de dilataciones o bien una transposicincolnica con todas las consecuencias de la misma, comodificultades para la alimentacin, disfagia y aun la pre-sencia de reflujo gstrico hacia el colon reflujo gastro-colnico que puede causar o no colitis pptica. Hastaahora se acepta que el diagnstico del RGE es clnico, porlo cual no existe ninguna razn para no iniciar un trata-miento oportuno y evitar as sus complicaciones. Por for-tuna, hoy en da dichas complicaciones se ven con menorfrecuencia.1,2

Las manifestaciones clnicas ms comunes del RGEen nios menores de un ao son regurgitacin y vmi-to. Tambin son frecuentes: llanto, irritabilidad, recha-

zo del alimento, alteraciones en el patrn del sueo,

detencin del crecimiento y falta de ganancia de pesHaremos una breve revisin de las manifestaciones mcomunes.3

OBJETIVO

La finalidad del presente consenso es tratar de establcer las bases para un diagnstico y el tratamiento opotuno y adecuado del nio con RGE para evitar compcaciones; establecer el diagnstico diferencial, evitlos efectos indeseables de los medicamentos cuandstos no estn indicados, as como evitar cirugas inncesarias.

MTODO

El consenso se realiz de la siguiente manera: participron pediatras, gastroenterlogos pediatras, cirujanos pdiatras, radilogos pediatras y endoscopistas:

Etapa 1:se elabor un documento base coordinadpor el responsable de Ciruga y el responsable de Gatroenterologa, quienes lo sometieron para su supervsin por dos grupos iniciales (pediatras gastroenter

logos y cirujanos pediatras).

pediatras, radilogos pediatras y endoscopistas. Se

realiz de la siguiente manera: Etapa 1. Se elabor

un documento base coordinado por el responsable de

ciruga y el responsable de gastroenterologa, quienes

lo sometieron para su supervisin por dos grupos ini-

ciales (pediatras gastroenterlogos y cirujanos pedia-

tras). 2. El documento inicialmente elaborado se envipor correo electrnico a los diferentes participantes

para su revisin, discusin, sugerencias y modificacio-

nes. 3. Una vez recopiladas las sugerencias, cambios y

modificaciones al documento previamente discutidas

por medio de correo electrnico con los participantes,

se elabor un nuevo documento. 4. El documento se

revis y discuti en dos grandes grupos (rea mdica y

quirrgica). 5. Finalmente, en una sesin con duracin

de 6 horas, durante el Congreso de Ciruga Peditrica,

con la participacin de los autores y el pblico en gene-

ral se discutieron y consensaron los diferentes puntos, y

6. Elaboracin del documento final aprobado por todos

los participantes.

Palabras clave: reflujo gastroesofgico, nios, consenso.

pediatric gastroenterologist who submitted to the re

of participants. Second stage: the paper was revie

through E-mail for all participants who send their s

ggestions and modifications. A new paper was don

and discussed by medical and surgery area. During t

Congress of Pediatric Surgery, in an open session w

discuss again with the participation of the main athors and all the audience present. Finally, a pap

was done and review for the main authors.

Key words:Gastroesophageal reflux, children, consensu


3/12


22

Etapa 2:el documento inicialmente elaborado se en-vi va correo electrnico a los diferentes participan-tes para su revisin, discusin, sugerencias y modifi-caciones.

Etapa 3: una vez recopiladas las sugerencias, cam-bios y modificaciones al documento, previamente dis-

cutidas va correo electrnico con los participantes, seelabor un nuevo documento.

Etapa 4:el documento se revis y discuti en dos gran-des grupos (rea mdica y quirrgica).

Etapa 5: finalmente en una sesin con duracin deseis horas durante el Congreso de Ciruga Peditrica,con la participacin de los autores sealados y el p-

blico en general, se discutieron y consensaron los di-ferentes puntos.

Etapa 6: elaboracin del documento final aprobadopor todos los participantes.

DEFINICIONES OPERATIVAS

Regurgitacin

Se define como el regreso del contenido gstricohacia el esfago y la boca sin esfuerzo alguno esdecir, no hay contraccin del diafragma o, dicho deotra manera, es el regreso involuntario, hacia la boca,de comida o secreciones previamente deglutidas. Esla manifestacin ms comn y tpica del RGE en ni-os menores de un ao de edad. Ocurre por lo menosuna vez al da en la mitad de los bebs de los cero alos tres meses de vida y aumenta hasta en las dos ter-ceras partes de los mismos hacia los cuatro meses deedad, para disminuir despus de manera progresiva y

presentarse slo en cinco por ciento de los nios a laedad de diez a doce meses.3-6

Se ha visto que, en todo el mundo, la regurgitacingrave (abundante o frecuente) hace que, en 25% de loscasos, los padres, alarmados, lleven necesariamente al

nio a consulta.7

Vmito

Es la expulsin del contenido gstrico por la boca,con esfuerzo, por contraccin del diafragma con cierrede la glotis. En la prctica diaria, esto se confunde o malinterpreta con frecuencia como regurgitacin excesivao, por otro lado, hay quien confunde a una regurgitacincon vmito. En general, se acepta que la mayora de lasveces un vmito abundante y frecuente obliga a pensar

en una patologa diferente del RGE, como podran ser

las malformaciones congnitas del tracto gastrointesnal (GI) estenosis hipertrfica del ploro, membraantroduodenal, etc., aun cuando esto no descarta la psibilidad del RGE.3-7El resultado del estmulo al centdel vmito es, finalmente, un reflejo del sistema nerviso central.

Por tanto, se puede concluir que regurgitacin, vmito y rumiacin forman parte del espectro clnico dRGE. Cuando el reflujo causa o contribuye a la inflmacin o al dao tisular (es decir, esofagitis, apnobstructiva, hiperreactividad bronquial, broncoaspircin o falta de ganancia ponderal) se denomina enfemedad por RGE.

Reflujo gastroesofgico

Es el paso involuntario del contenido gstrico hac

el esfago. Se puede presentar en nios y adultos desuna forma considerada fisiolgica o llegar a alcanzaspectos serios acompaados de complicaciones intraextraesofgicas en el llamado reflujo patolgico. El RGfisiolgico jams se acompaa de detencin del crecmiento, falla en la ganancia de peso o de otras complicciones intraesofgicas como esofagitis, estenosis, etc. Lregurgitacin es la manifestacin ms comn y, aun cuado sta se acepta en forma universal como normal, realidad no hay una explicacin clara y convincente s

bre su presencia.3-7

RGE fisiolgico o normal

Es el que se presenta en forma normal en todo shumano. La mayora de las veces es asintomtico,otras puede cursar con regurgitacin. Los valores dedeterminacin intraesofgica de pH por 24 horas estdentro de los lmites normales de acuerdo con la claficacin que se desee usar para la misma (VandenplaBoyle, etc.).

RGE patolgico

Como se mencion antes, es aquel que se asocia a mnifestaciones gastrointestinales, intraesofgicas o extraesfgicas, o bien generales o sistmicas. Entre estas ltimsobresalen: detencin del crecimiento, falla en la ganacia de peso, alteraciones en la conducta alimentaria rchazo, dificultad en la alimentacin, alteraciones en

patrn del sueo, irritabilidad, neumopata crnica, altraciones intraesofgicas esofagitis, estenosis, sangr

do oculto o bien hematemesis, episodios de ahogamien


4/12


226

(ALTE), sndrome de muerte sbita del lactante (SIDS) ySandifer. La pHmetra por 24 horas es anormal.

RGE primario

Se define como el resultado de una deficiencia o fallaprimaria de la motilidad gastrointestinal, que trae comoconsecuencia el paso involuntario de contenido gstrico alesfago. La manifestacin comn es regurgitacin y, en loscasos en que sta es muy grave puede confundirse con v-mito. Su etiologa puede ser multifactorial.

Aun cuando la gran mayora de las veces el RGE sepresenta con manifestaciones tpicas, tambin puede ocu-rrir en forma atpica, con ausencia de regurgitacin, v-mito y/o irritabilidad. La ausencia de regurgitacin ovmito no descarta la posibilidad de RGE, de la misma

manera en que la regurgitacin por s sola podra ser nor-mal o fisiolgica.

RGE secundario

Es aquel que no es producto de una alteracin pri-maria de la motilidad gastrointestinal. La mayora delas veces est asociado con procesos infecciosos, me-tablicos acidosis tubular renal, sndrome de Bartter,etc., alergia a los alimentos alergia a la protena deleche de vaca (APLV), soya, etc., alteraciones neuro-

lgicas, o bien con malformaciones congnitas del trac-to GI estenosis hipertrfica del ploro, membrana an-troduodenal. Lo mismo que en el RGE primario, lasmanifestaciones de regurgitacin, vmito u otras, es-tn presentes y dificultan en ocasiones el diagnstico,

porque en la prctica diaria suele resultar complicadohacer una separacin clara entre las opciones, y la di-ferenciacin es muchas veces ms artificial o acadmi-ca que realista. Quiz la APLV sea el mejor ejemplo delo anterior.3-10

A travs de la determinacin continua del pH intraeso-fgico dentro de un lapso de 24 horas (pHmetra), sesabe que el RGE ocurre hasta en diez por ciento de la

poblacin infantil no seleccionada. De este porcentaje,hasta 40-50% pueden tener cambios anormales en la

pHmetra ndice de reflujo prolongado, tiempo de acla-ramiento, etc..3-8

RGE oculto

Es aquel donde no existen manifestaciones GI, pero

s atpicas o extraintestinales. Asimismo, es aquel que se

observa en nios cuyas nicas manifestaciones puedser irritabilidad, disfona, laringitis, asma, etc., o biaquel cuyas manifestaciones iniciales mejoran con el trtamiento, pero no desaparecen.

HISTORIA NATURAL DEL RGE

Se acepta que el RGE en nios mejora con la edad. Lsntomas desparecen hasta en 55% de los bebs haclos diez meses de edad, en 81% de los menores a los meses y en 98% de ellos para los dos aos.7,11En el latante se ha asociado a un desorden en el desarrollo de madurez de la motilidad gastrointestinal. En general,

podra decir que tiene un comportamiento transitorio detro de su historia natural, porque mejora con el paso dtiempo.

FISIOPATOLOGA DEL RGE

El RGE primario es una patologa de la motilidad gatrointestinal multifactorial:

1. La peristalsis esofgica.2. El esfnter esofgico (EEI).3. El vaciamiento gstrico.

Alteraciones de la peristalsis esofgica

En los nios se presenta una forma de deglucin noturna seca, a diferencia de la deglucin hmeda nomal (saliva). La falta de cantidades suficientes de saliv

hay que recordar el poder bufferde esta ltima impde una adecuada peristalsis primaria y, de igual formla peristalsis secundaria se ve negativamente afecta

por la presencia del reflujo cido proveniente del estmago.12-15Esto especialmente cuando existe esofagit

porque los pacientes con este problema pueden presetar ondas esofgicas de baja amplitud (< 30 mm Hg), l

cuales no son propulsivas y de esta manera retardan mecanismo de aclaramiento esofgico y contribuyen ams a la esofagitis.12-15

Alteraciones del esfnter esofgico inferior (EEI

El problema ms frecuente es la presencia de relajciones transitorias espontneas e inadecuadas del EEEn otras ocasiones, la hipotona o hipertona del mismcomo sucede en la hernia hiatal (HH), pueden contribu

al RGE.14-20


5/12


22

Alteraciones del vaciamiento gstrico

La distensin gstrica causada por la ingestin fre-cuente de comidas pequeas es, sin duda, el mejor est-mulo para que se presente el RGE. En 50-60% de losnios con RGE existe, adems, retraso en el vaciamien-

to gstrico; sin embargo, el papel real de este fenmenoes motivo de controversia. El tipo de alimento y la os-molaridad del mismo juegan un papel relevante en di-cho vaciamiento gstrico.16,17,21-24

Alteraciones anatmicas

No cabe duda de que la ms importante de ellas es lahernia hiatal (HH). Es comn que la presencia de HHvaya asociada con cuadros graves de RGE con esofagi-tis, estenosis esofgica y problemas pulmonares recu-

rrentes (neumopata crnica). Al encontrarse el EEI yalgn segmento del estmago dentro del trax y someti-do a presin intratorcica negativa, se favorece el RGEsecundario.12,14,15,23

Factores genticos

El papel que juegan stos en el origen del RGE sebasa en la presencia de esta alteracin en grupos defamiliares y gemelos. En fecha reciente se sugiri la

posible existencia de un gene localizado en el cromo-

soma 13q14 que est relacionado con casos de RGEgraves.24,25

MANIFESTACIONES CLNICAS

Gastrointestinales

Regurgitacin, vmito, irritabilidad, llanto o dolorretroesternal en nios mayores, disfagia, pirosis, rumia-cin, sialorrea, sangrado oculto, hematemesis.2-6,9,26

SistmicasAlteraciones en la conducta alimentaria (rechazo, di-

ficultad), alteraciones en el patrn del sueo, detencindel crecimiento, desnutricin.2,6,9,26

Respiratorias

Neumopata crnica, asma bronquial de difcil con-trol, laringoespasmo, laringitis crnica, apnea, cianosis,episodios de ahogamiento y entre las raras, la enteropa-

ta perdedora de protenas.26-32

Neurolgicas

Irritabilidad, espasmos, tics, trastornos del sueo, psedoconvulsiones, pseudotortcolis y posicin de Sandife

COMPLICACIONES

Esofgicas

Esofagitis, estenosis, esfago corto adquirido, esfgo de Barret, lcera esofgica.

Pulmonares

Neumopata crnica (neumona, broncoaspiracinasma bronquial.

Respiratorias altas

Laringoespasmo, laringitis crnica, estenosis larngedisfona crnica. Rinitis crnica, otitis media de repecin y sinusitis crnica deben ser objeto de ms estudide investigacin porque es difcil establecer una asocicin clara entre RGE y stas.

Generales

1. Detencin del crecimiento.

2. Desnutricin.3. Anemia crnica ferropriva.4. Conatos de muerte sbita, ahogamiento, apnea.5. Muerte sbita.

REGURGITACIN Y CLICO

Son dos manifestaciones que ocurren con frecuencia forma coincidente en nios con RGE. Esta asociaci

parece razonable, porque se ha visto que los padres acden a consulta con el mdico hasta en 25% de los cas

de regurgitacin grave y en 17% por clico, entoncepor inferencia estadstica, dicha coexistencia es posiby explicable en 4.25% de los casos.6,7

ALERGIA A LA PROTENADE LECHE DE VACA (APLV), RGE Y CLICO

La edad de presentacin primeros meses de la vidhace que se d una coexistencia entre RGE, APLVclico, difcil de aclarar en la prctica mdica. Para RGE patolgico, la coexistencia esperada con APLV

de 0.03 a 0.7%, y para el fisiolgico de 0.2 a 4.7%. Dif


6/12


228

rentes estudios sealan una asociacin entre APLV yRGE que va de 15 a 21% en nios con manifestacionesque sugieren RGE o APLV, y de 16 a 42% en aquellosen los cuales se diagnostic antes RGE.9,10,31

VACIAMIENTO GSTRICO Y RGE

Se ha visto que existe un retardo en el vaciamiento gs-trico en 30 a 60% de los casos de RGE. Los estudiosdifieren de acuerdo con el alimento y la osmolaridadempleados. Se acepta que la administracin frecuentede alimentos provoca distensin gstrica con aumento dela presin intragstrica y retardo en el vaciamiento, yque es posible que funcione como detonador para dife-rentes respuestas inmunes. Se ha informado de una dis-minucin en el umbral gstrico para el dolor debido a ladistensin en nios y adolescentes, por lo cual la ingesta

de grandes cantidades de comida puede ser un factorque desencadene el dolor y el RGE.18,19,30,33

RGE yHelicobacter pylori

En adultos, la erradicacin del H. pylori trae comoconsecuencia la aparicin del RGE. En nios existe unagran controversia al respecto.32,34

LABORATORIO Y GABINETE

Dado que el diagnstico del RGE es fundamental-mente clnico, se emplean diferentes estudios y pro-cedimientos para diagnosticar este padecimiento ennios. Todos ellos son de gran utilidad, siempre ycuando se conozca la informacin que cada uno deellos proporciona. La prioridad del estudio a reali-zar es con base en la clnica para la indicacin co-rrecta del mismo.

Determinacin del pHintraesofgico durante 24 horas

Hasta ahora, esta prueba se considera como el estdar de oro. Permite la identificacin de episodios de RGen el esfago y establece la diferencia entre RGE fisi

lgico y patolgico de acuerdo con la clasificacin quse utilice para este ltimo. El estudio siempre deberealizarse durante 24 horas, porque el RGE, y en espcial el patolgico, se presenta con mayor frecuencia pla noche (40%). Lo ideal sera aplicar la prueba en todlos nios antes de la ciruga de RGE, as como en lmenores con manifestaciones atpicas o irritabilida(llanto incontrolable) sin respuesta al tratamiento.7,8,3

Tambin es de utilidad en aquellos pacientes que hrecibido tratamiento con inhibidores de bomba de prtones sin presentar mejora; asimismo, est indicado

nios con manifestaciones clnicas compatibles coERGE en los cuales la endoscopia e histologa no docmentan alteraciones, y en aquellos con sospecha de rflujo oculto. Por ltimo, cuando concurran neumopatcrnica y conatos de muerte sbita.

Los nios con estenosis esofgica, HH, dao neurlgico con o sin alteracin de la mecnica de deglucicandidatos a ciruga, no requieren de un estudio de pHmetra. Mencin especial requiere aquel grupo de nicon episodios de apnea en donde estara indicada la dterminacin simultnea de pH intraesofgica y el estdio poligrfico de sueo.

En el cuadro 1se sealan las indicaciones del estudi

Serie esfago-gastroduodenal (SEGD)

Se acepta que, en condiciones normales, un lactanpuede presentar de tres a cuatro episodios de RGE cinco minutos de fluoroscopia, los cuales disminuy

CUADRO 1

INDICACIONES DE LA DETERMINACIN DE PH INTRAESOFGICA DE 24 HORAS.

1. No est indicada en todo nio con regurgitacin simple.2. Apnea infantil de causa no determinada (con estudio poligrfico del sueo simultneo).

a) Irritabilidad (llanto incontrolable).b) Rechazo del alimento.c) Asma bronquial de difcil control y neumopata crnica.d) Estridor larngeo.e) Laringoespasmo de repeticin.f) Dolor torcico y dolor abdominal que persisten a pesar del tratamiento antirreflujo.g) Detencin del crecimiento no explicado por otras causas comunes.h) Previo a ciruga antirreflujo.


7/12


22

hasta uno a dos para el ao de edad, en consecuencia, lapresencia de RGE no indica, necesariamente una pato-loga. La SEGD no hace diagnstico diferencial entreRGE fisiolgico y patolgico. Es de gran utilidad paradetectar RGE secundario a obstruccin, malformacincongnita del tracto GI o bien HH, as como para el diag-

nstico de complicaciones tales como lceras, estenosisesofgica, etc. Tambin da informacin gruesa sobre lamotilidad esofgica. La fluoroscopia puede ser de utili-dad en nios con RGE en el caso de menores con altera-cin mecnica de la deglucin, en especial en aquelloscon dao neurolgico.6,36-39Es un estudio obligado entodo nio en quien se sospeche RGE secundario, espe-cialmente a problema obstructivo del tracto gastrointes-tinal.

Endoscopia

Es un procedimiento de gran utilidad para la detec-cin de complicaciones tales como esofagitis, estenosisesofgica, hernia hiatal (en manos expertas). La exis-tencia de una esofagitis se considera, en la gran mayo-ra, como secundaria a la enfermedad por reflujo. Sinembargo, se sabe que, si bien esto es cierto en un nme-ro de casos, tambin es verdad que la esofagitis no siem-

pre se debe al RGE y es posible que sea producto deotros factores como alergia a los alimentos, APLV, gas-troenteritis eosinoflica, etc. Como se sabe, la endosco-

pia permite la toma de biopsias para estudio histolgico,lo cual debe hacerse en forma rutinaria. No diagnosticaRGE, sino sus complicaciones.6,7,40,41La endoscopia esde utilidad tambin para llevar a cabo dilataciones de laestenosis esofgica postoperatoria o residual.

De las clasificaciones endoscpicas para esofagitis,las ms usadas en nios son las de Vandenplas y SavaryMiller, no obstante, no siempre hay correlacin macros-cpica con los hallazgos histopatolgicos, por lo quesiempre debern tomarse biopsias de la zona afectada y

de la zona normal.44

Histologa

La presencia de hiperplasia de la membrana basal,elongacin de las papilas e infiltrado inflamatorio in-traepitelial, o de la lamina propria, son criterios tiles

para el diagnstico histolgico de esofagitis. Asimismo,permite el diagnstico de esfago de Barrett.

Aunque en un principio se relacion de manera estre-cha la presencia de eosinfilos intraepiteliales con RGE,

en la actualidad dicha relacin se toma con reserva. En

estos casos, siempre deber hacerse una determinacicuantitativa de eosinfilos intraepiteliales. La presecia de menos de 15 de estas clulas por campo apoyla posibilidad de obtener un buen resultado en el trtamiento para RGE, con base en un valor predictivmayor de 85%. Los valores mayores de 20 de est

clulas por campo apoyan la posibilidad de esofagieosinoflica primaria, alergia a los alimentos, etc. Sembargo, tambin es cierto que una cantidad de entcinco y 20 eosinfilos por campo dificultan una buna interpretacin y el caso queda en un grupo por dms ambiguo.7,45

Manometra esofgica

Es posible que, en pediatra, ste sea ms un procedmiento de investigacin. Sin embargo, no hay que olv

dar que es de gran utilidad en caso de acalasia dEEI, porque es el medio ideal para el diagnstico. Asmismo, puede ser muy til en RGE asociado a colagnopatas. Quiz lo ideal sera que se hiciera esta prueen todo nio, previa a la ciruga correctiva del RG

porque, como se sabe, permite conocer la localizaciprecisa del EEI y su presin, as como la presenciaausencia de ondas terciarias, o la ausencia de ondas pr

pulsivas primarias.46De igual manera, es til en casde disfagia crnica en los cuales se haya descartado etenosis. Es realmente til en aquellos nios con trastonos motores del esfago, porque en stos la ciruga anrreflujo estara contraindicada porque la obstruccin qugenera el procedimiento antirreflujo ocasiona maymolestia que alivio. Sin duda, la principal indicacin la manometra esofgica es la sospecha de acalasia pael diagnstico confirmativo.

Medicina nuclear

Este tipo de estudio es de utilidad para el dia

nstico del vaciamiento gstrico. Sin embargo, ndebemos olvidar que es costoso y que requiere personal especializado. Con esta tcnica se ha docmentado retardo en el vaciamiento gstrico en 3060% de los nios con RGE. Hay controversia sobla verdadera utilidad de este mtodo para el dianstico de broncoaspiracin en nios con RGE. Nobstante, para el paciente que se someter a cirug

para mejorar el vaciamiento gstrico, y para el cirjano a cargo del procedimiento quirrgico, es impotante conocer el tiempo de dicho vaciamiento pa

definir el procedimiento quirrgico.20,21,31,47,48


8/12


230

Ultrasonido

De acuerdo con algunos autores, puede ser til paraconocer el vaciamiento gstrico en nios menores de seismeses con ingesta exclusiva de leche. Por su simplici-dad y bajo riesgo, pudiera ser mejor en este grupo etario

que la gammagrafa, impedanciometra o la prueba delactosa espirada. No hay un gran consenso en cuanto ala utilidad real del estudio de vaciamiento gstrico.49,50

Broncoscopia

Puede ser necesaria en nios con neumopata crni-ca, asma de difcil control, con la finalidad de efectuaraspirado bronquial para bsqueda de lipfagos y deter-minar de esta forma el ndice de lipfagos. La sola pre-sencia de lipfagos no es igual a broncoaspiracin.

DIAGNSTICO

Como ya se ha dicho, el diagnstico del RGE es clnico,y ante la sospecha debe manejarse como tal. Sin embar-go, si:

1. Se desea comprobar la presencia de RGE y determi-nar si ste es fisiolgico o patolgico, el estudio in-dicado es la pHmetra de 24 horas.

2. Se requiere determinar si es primario o secundario,porque existe duda de un proceso obstructivo o demalformacin del tracto GI, deber solicitarse unaSEGD.

3. Se sospecha fuertemente la posibilidad de esofagitiso estenosis esofgica, puede recurrirse a la endosco-

pia con tomas de biopsia. La SEGD es tambin deutilidad en caso de una estenosis esofgica y HH.

4. Se requiere conocer el vaciamiento gstrico, sin dudael mejor estudio es el de medicina nuclear. Puedeusarse tambin el ultrasonido.4,6,7

5. No olvidar que el retraso en el vaciamiento gstricopuede ser causa de falla teraputica.

Diagnstico diferencial

Deber hacerse en caso de:4,6,7

1. Falla en la tcnica de alimentacin (horario, frecuen-cia, cantidad, osmolaridad, inclinacin de bibern enel momento de la ingesta, tcnica de extraccin delaire deglutido, etc.

2. Intolerancia a la lactosa.

3. Malformaciones congnitas del tracto GI.4. Estenosis hipertrfica del ploro.5. Alergia a los alimentos: protena de la leche de vac

soya, huevo, etc.6. Enfermedades infecciosas (encefalitis, infeccin v

urinarias, parasitosis, etc.).

7. Enfermedades metablicas (principalmente acidostubular renal).

8. Tumores intracraneanos.9. Sndrome de vmito cclico.

TRATAMIENTO

Objetivos

1. Modificar y/o mejorar los factores que condicional RGE.

2. Mantener un estado nutricio ptimo.3. Evitar complicaciones (esofagitis, estenosis, etc.)4. Disminuir la ansiedad familiar.

Lo anterior se logra con:

a) Una correcta posicin, explicacin de la tcnica alimentacin y reafirmacin de tranquilidad y segridad de los padres en relacin con el manejo dnio.4,6La posicin de decbito ventral no se recmienda en menores de 12 meses, porque el sndromde muerte sbita es ms frecuente que en decbisupino. Slo se usar en nios despiertos con supevisin de los padres.

b) Espesando la dieta mediante la adicin de cereal arroz a la frmula en concentracin no mayor cinco a diez por ciento, o bien por el uso de frmlas comerciales adicionadas previamente con almdn de maz precocido o arroz pregelatinizado. Lfrmulas espesadas, ya sea en forma prctica o cmercial, deben considerarse como antirregurgitaci

(no desaparece totalmente el RGE), por lo cual dben utilizarse ms como apoyo nutricional y padisminuir la frecuencia de la regurgitacin.4,6,51-55Lfrmulas comerciales ofrecen la ventaja de la prepracin uniforme del contenido, as como el aporcalrico de acuerdo con las necesidades del nio. E1992 la Comisin de Pases de la Comunidad Eur

pea estableci que la adicin de stos no debe smayor de 2 g/100 mL. La frmula a base de arrocontiene 2.3 g/100 mL de este hidrato de carbono tanto que la de maz 1.8 g/100 mL. El almidn

arroz tiene 93% de amilopectina y 7% de amilosa,


9/12


23

que podra implicar un menor grado de digestibili-dad en tanto que la de maz contiene 73% de amilo-

pectina.4

c) Mediante tratamiento medicamentoso con: antici-dos como hidrxido de aluminio y magnesio; anta-gonistas H2 como ranitidina; inhibidores de la bom-

ba de protones como omeprazol, o proquinticosgastrointestinales como cisaprida, metoclopramida,domperidona.

Anticidos:Alcalinizan o neutralizan la acidezgstrica. Al disminuir la esofagitis, mejora la pre-sin del EEI, as como la depuracin de cido delesfago.

Ranitidina:6 a 10 mg/kg/da divididos en dos do-sis.56-59Es un inhibidor competitivo reversible dela accin de la histamina, que acta bloqueando

los receptores H2 incluyendo aquellos que se en-cuentran en el estmago. No tiene efecto sobrelos canales de calcio ni es un anticolinrgico. Estindicado en casos de reflujo patolgico con o sinesofagitis.

Omeprazol:1 a 3 mg/kg/da en una dosis.60-64Dis-minuye la secrecin de cido por medio de la in-hibicin de la bomba Na+-K+ATPasa, situada enla membrana apical de la clula parietal. Asimis-mo, inhibe en forma secundaria la accin de lagastrina, de la histamina y de los agentes musca-rnicos (acetilcolina). Para su actividad se requie-re de un pH cido con mayor efectividad al est-mulo del alimento. Su efecto mximo se obtiene alser administrado media hora antes del desayuno,

para que los niveles plasmticos mximos coinci-dan con la alimentacin. Est indicado en reflujo

patolgico con o sin esofagitis. No es recomenda-ble el machacamiento del producto en su presenta-cin de cpsulas o tabletas.

Cisaprida:0.2 mg/kg/dosis (tres dosis). Es una

benzamida sin efecto antidopaminrgico ni coli-nrgico. Es un agente agonista serotoninrgico quefacilita la liberacin de acetilcolina en la sinapsisde los plexos mientricos, ejerciendo un efectode excitacin del tracto GI. Aumenta el tono delEEI y la amplitud de las contracciones esofgi-cas, e incrementa las contracciones y la coordina-cin antropilricas. Por otra parte, disminuye laexposicin al cido y mejora el aclaramiento eso-fgico, el ndice de reflujo, la duracin de los epi-sodios de ste y los nmeros de reflujo mayores a

cinco minutos.

No deber usarse en pacientes con cardiopata cognita, QT congnito prolongado, desequilibrio cid

base, electroltico, diarrea, convulsiones (puede atrvesar la barrera hematoenceflica), historia de SIDSepisodios de ALTE.65-68No deber utilizarse simultneamente con macrlidos (claritromicina, eritromic

na) antirretrovirales, ketoconazol y derivados, y jugde toronja, porque inhiben la va metablica del citcromo p-450. Debe utilizarse con precaucin en ni

prematuros de bajo peso.

Otros medicamentos que se han utilizado son:

Metoclopramida:0.2 mg/kg/dosis (tres dosis). Eun agente colinrgico que estimula a los receptres antagonistas de dopamina. Libera acetilcona de las neuronas colinrgicas. Dado que es u

estimulante colinrgico, no tiene efecto sobre secrecin gstrica ni en los niveles sricos de gatrina. Aumenta la amplitud y la duracin de cotracciones del cuerpo del esfago y del tono desfnter esofgico inferior. Tambin aumenta lcontracciones del antro y relaja el ploro y el bu

bo duodenal. Estos efectos ayudan a coordinaractividad muscular gstrica, pilrica y duoden

No se recomienda su uso en menores de un apor los efectos extrapiramidales.69,70No debe usase en menores de un ao de edad.

Domperidona:0.2 mg/kg/dosis (tres dosis). Eun benzimidazole antagonista de receptores dopamina. No tiene actividad colinrgica. Aumeta el tono del esfnter esofgico inferior y mejoel vaciamiento gstrico, pues estimula la motidad antropilrica. Se ha observado disminucide los eventos de reflujo posprandiales. Se hreportado efectos extrapiramidales similares a lde metoclopramida en menores de un ao.71Ndebe usarse en menores de un ao.

Eritromicina:3 a 5 mg/kg/dosis (tres dosis). Eun macrlido que acta en los receptores de mtilina. Acelera el vaciamiento gstrico y mejola coordinacin antropilrica. Aumenta el tondel EEI y mejora la velocidad de las contraccines esofgicas. No existen estudios convincetes.72

Sucralfato:Complejo formado por octasulfato sacarosa e hidrxido de polialuminio, estimula formacin de prostaglandinas en la mucosa gstca creando as una accin citoprotectora. De uti

dad en el reflujo alcalino duodenogstrico.


10/12


232

d) Por medio de ciruga, que est indicada para:

Estenosis esofgica. Hernia hiatal corroborada por SEGD y no slo

por endoscopia. Episodios de ahogamiento por RGE bien docu-

mentados. Dao neurolgico con RGE grave con o sin alte-

racin mecnica de la deglucin. Fracaso del tratamiento bien documentado.

Idealmente, todo nio candidato a ciruga debe con-tar al menos con una:

a) Determinacin de pH intraesofgica por 24 horas.b) SEGD.c) Endoscopia con estudio histolgico.

d) Gammagrama para vaciamiento gstrico.

Lo anterior evita la intervencin en nios con RGE fi-siolgico, y da la plena seguridad de que no es un RGEsecundario a un problema obstructivo o alrgico y, porltimo, permite determinar si existe complicacin algunacomo esofagitis, estenosis, etc.

Ciruga en nios con RGE y dao neurolgico

Lo ideal es que todo nio con dao neurolgico seaestudiado con pHmetra de 24 horas, SEGD con mec-nica de la deglucin, vaciamiento gstrico y manome-tra esofgica. Las pruebas de pHmetra y vaciamientogstrico deben hacerse en las etapas basal y de control

postoperatorio.

FALLA DEL TRATAMIENTO

Se puede definir como falla del tratamiento a la falta derespuesta al tratamiento mdico en un periodo de tres

meses o el desarrollo de complicaciones serias de reflu-jo bajo mximo tratamiento mdico.Se considerar cuando no exista duda del diagnstico

de RGE patolgico primario ni del diferencial. Sin em-bargo, en general no hay falla al tratamiento cuando existeseguridad del diagnstico (son ms comunes los erroresen el diagnstico que en el tratamiento). Deber docu-mentarse la falla del tratamiento mdico a travs de

pHmetra previa y de control cuando se demuestra per-sistencia importante del RGE y de sntomas y/o compli-caciones como estenosis, etc. El tiempo del tratamiento

mdico se consensa que sea evaluado en un periodo de

tres a seis meses, pero depender de la evolucin clnidel paciente, al buscar indicadores de riesgo (disfagisangrado gastrointestinal, vmito persistente, irritabidad), es decir, si en tres meses mejora, pero an no eslibre de todos los sntomas, no ser necesaria la cirugPero si se tiene un paciente con reflujo que est respo

diendo al tratamiento mdico razonablemente bien, pedurante ste desarrolla complicaciones importantes comneumona grave, esofagitis grave o estenosis, etc., debr considerarse la ciruga. Quizs la excepcin sean aqullos nios con crisis de cianosis y/o apnea bien relacinadas con RGE. En estos casos deber esperarse unrespuesta inmediata al tratamiento mdico que no vayms all de los ocho das, siempre y cuando no exisriesgo para la vida del nio.

El tiempo de tratamiento no ser de importancia mietras que el paciente presente mejora clnica.

Si el diagnstico es clnico, el anlisis del xito entratamiento necesariamente es clnico. Si el paciente ntiene factores de riesgo, ser sometido a tratamienmdico.

Las indicaciones del tratamiento quirrgico son: complicaciones secundarias a reflujo gastroesofgico, qimplican alteraciones anatmicas como estenosis, esfagitis crnica, pacientes neurolgicos que no puedser alimentados por va oral, malformaciones, anillesofgicos, atresias, hernia hiatal, etc., cianosis, episdios de casi-ahogamiento y apnea con pHmetra posiva debern ser llevados a ciruga porque stos ponen

peligro la vida del paciente. Los pacientes neurolgicsern tratados con gastrostoma, pero si en ellos se dmuestra que presentan reflujo grave deber realizaruna funduplastia.

TIPOS DE CIRUGA

La funduplicacin de Nissen parecera la mejor opciaunque otros procedimientos tipo Toupet, Thal, Niss

modificado, etc., pueden usarse. No obstante, en la atualidad el abordaje preferido es el laparoscpico psus ventajas sobre la ciruga tradicional. La indicacide piloroplastia es variable, aun cuando parecera estindicada en aquellos casos con retraso importante envaciamiento gstrico. Sin embargo, el tipo de procedmiento antirreflujo se debe adecuar al paciente, y cuado exista alteracin de la motilidad esofgica no debr realizarse funduplicatura completa de 360 gradcomo la de Nissen,floppyNissen, Nissen-Rosetti, etc

porque este tipo de cirugas obstruyen el trnsito es

fgico.


11/12


23

El xito de una funduplicacin valorada por la des-aparicin de sntomas por RGE es variable, y va de 57hasta 92%. Parecera que su eficacia disminuye con eltiempo debido a que, con el crecimiento corporal, semodifican los tejidos y el ajuste de la misma.

La mortalidad va de cero a 47%.

Se ha reportado una morbilidad asociada de cero a4.7%. Las complicaciones ms comunes son: ruptura dela sutura (0.9 a trece por ciento), obstruccin intestinodelgado (1.3 a once por ciento), sndrome de aerofagia(gas bloat) (1.9 a ocho por ciento), infeccin (1.2 a nue-ve por ciento), atelectasia o neumona (4.3 a trece porciento), perforacin (dos a 4.3%), estenosis esofgica

persistente (1.4 a nueve por ciento), y obstruccin eso-fgica (1.4 a nueve por ciento). Otras con cifras pococlaras, incluyen sndrome de Dumping, hernia paraeso-fgica, incisional y gastroparesia.73-76

Los resultados de laparoscopia en nios son simila-res a los de la tcnica tradicional.75-77

FASES DELTRATAMIENTO DEL RGE EN NIOS

1. Correccin tcnica de la alimentacin, brindar tran-quilidad y seguridad a los padres y espesamiento dela frmula ms un medicamento (cisaprida, ranitidi-na u omeprazol).

2. Cuando exista persistencia de manifestaciones ante

un diagnstico claro de RGE primario: manejo nu-tricional ms el empleo de dos medicamentos (ci-saprida ms ranitidina o un inhibidor de la bomba de

protones). El diagnstico diferencial deber ser con-tundente.

3. Ciruga en caso de que est indicada.

REFERENCIAS

1. Faubion W, Zein N. Gastroesophageal reflux in infants and children.MayoClinic Proc1998; 73:166-73.

2. Taminiau JA. Gastroesophageal reflux in children. Scan J Gastroenterol

1997 (Suppl.); 223: 18-20.3. Orenstein SR, Shalaby TM, Cohn J. Reflux symptoms in 100 normal

infants: diagnostic validity of the infant gastroesophageal reflux questio-nnaire. Clin Pediatr1996; 35: 607-14.

4. Vandenplas Y, Belli D, Benhamou P, Cadranel S, et al. Current concepts andissues in the management of regurgitation in infants: A reappraisal, manage-ment guidelines from a working party.Acta Pediatr1996; 85: 531-4.

5. Glassman M, George D, Grill B. Gastroesophageal reflux in children.Gastroenterol Clin Am1995; 24: 71-97.

6. Vandenplas Y, Hegar B. Diagnosis and treatment of gastro-esophagealreflux disease in infants and children. J Gastroenterol Hepatol 2000;15(6): 593-603.

7. Vandenplas Y, Salvatore S, Hauser B. Symptoms, diagnosis and manage-ment of colicky infants with regurgitation.Inter Sem in Semin Ped Gas-

troenterol Nutr2002; 11(1): 1-7.

8. Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R, et al. Gastroesophageal refluxmeasured by 24-hour pH-monitoring in 509 healthy infants screened risk of sudden infant death syndrome. Pediatrics1991; 88(4): 834-4

9. Cavataio F, Iacono G, Montalto G, et al. Clinical and pH-metric characristics of gastro-esophageal reflux secondary to cows milk protein allgy.Arch Dis Child1996; 75: 51-6.

10. Cavataio F, Carroccio A, Iacono G. Milk-induced reflux in infants lthan one year of age.J Pediatr Gastroenterol Nutr2000; 30: 536-44

11. Carre IJ. Historical review of the clinical consequences of hiatal herand gastroesophageal reflux. Report of the seventy sixth Ross Conferce of Pediatric Research. Columbus, Oh, USA: Ross Laboratories; 19

p. 1-2.12. Altoki K, Skinner PB. Pathophysiology of gastroesophageal reflux.Am

Med1989; 86: 685-9.13. Sondheimer JM. Clearance of spontaneous gastroesophageal reflux

awake and sleeping infants. Gastroenterology1989; 97: 821-6.14. Werlin SL, Doods WJ, Hogan WJ, et al. Mechanisms of gastroesop

geal reflux in children.J Pediatr1980; 97: 244-9.15. Kawara H, Dent J, Davidson G. Mechanisms responsible for gastroe

phageal reflux in children. Gastroenterology 1997; 113: 339-408.16. Herbest J, Book L, Johnson DG, Jolley S. The lower esophageal sphinc

in gastroesophageal reflux in children.J Clin Gastroenterol1979; 1: 1

23.17. Mittal RK, Holloway R, Penapini R, Blackshaw L, et al. Transient lowesophageal sphincter relaxation. Gastroenterol1995; 109: 601-10.

18. Boix-Ochoa J, Canals. Maturation of the lower esophagus.J Pediatr Su1976; 11: 749-54.

19. Cucchiara S, Bortolotti M, Minella R, Auricchio S. Fasting and postprdial mechanisms of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci1938: 86-92.

20. Holloway R, Wyman J, Dent J. Failure of transient lower esophagsphincter relaxation in response to gastric distention in patients with aclasia: evidence for neural mediation of transient lower sphincter relation. Gut 1989; 30: 762-7.

21. Holloway R, Rhongo M, Berger K, McCallum R. Gastric distentionmechanism for postpandrial gastroesophageal reflux. Gastroenterol 1989: 779-84.

22. Cucchiara S, De Vizia B, Minella R, et al.Intragastric volume and osmlality affect mechanism of gastroesophageal reflux in children with GOdisease.J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20: A 468.

23. Mittal RK, Ballaban D. The esophagogastric junction.N Engl J M1997; 336: 924-32.

24. Iacono G, Carroccio A, Montalto G, Cavataio F, Balsamo V. Gastroephageal reflux; clinical presentation in two pairs of twins.J Pediatr Gtroenterol Nutr1992; 14: 460-2.

25. Huf Z, Preston RA, Post JC, White GJ, et al. Mapping of a gene severe pediatric gastroesophageal reflux to chromosome 13q14. JAM2000; 284(3): 325-34.

26. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, et al. Prevalence of symptoms of gtroesophageal reflux during childhood: A pediatric practice-based svey. Pediatric Practice Research Group.Arch Pediatr Adolesc Med20

154: 150-4.27. Vandenplas Y. Asthma and gastroesophageal reflux.J Ped Gastroente

Nutr1997; 24: 89-99.28. Malfroot A, Vandenplas Y, Verlinden M, et al.Gastroesophageal ref

and unexplained chronic respiratory disease in infants and children. Pdiatr Pulmonol1987; 3: 208-13.

29. Knight RE, Wells JR, Parrish. Esophageal dysmotility as an importco-factor in extraesophageal manifestation of gastroesophageal reflu

Laryngoscope 2000; 110(9): 1462-6.30. Carr MM, Nguyen A, Nagy M, Poje C, Pizzuto M, Brodsky L. Clini

presentation as a guide to the identification of GERD in children.InPediatr Otorhinolaryngol2000; 54(1): 27-32.

31. Gorrotxategi P, Reguilon MJ, Arena J, et al. Gastroesophageal refluxassociation with the Sandifer syndrome. Eur J Pediatr Surg 1995;

203-5.


12/12


234

32. Herbest JJ, Johnson DG, Oliveros MA, Gastroesophageal reflux with pro-tein-loss in enteropathy and finger cubbing. Am J Dis Chil 1976; 130:1256-8.

33. Di Lorenzo C, Piepsz A, Ham H, et al. Gastric emptying with gastro-oesophageal reflux.Arch Dis Child1987; 62: 449-53.

34. Iacono G, Carroccio A, Cavatio F, et al. Gastroesophageal reflux and cowsmilk allergy in infants: a prospective study.J Allergy Clin Immunol1996;97: 822-7.

35. Hamada H, Haruma K, Mihara M, Kamada T, et al. High incidence ofreflux oesophagitis after eradication therapy for Helicobacter pylori;impact of hiatal hernia and corpus gastritis. Aliment Pharmacol Ther2000; 14(6): 729-35.

36. Fallone CA, Barkun AN, Friedman G, Mayrand S, et al. IsHelicobacterpylorieradication associated with gastroesophageal reflux disease?Am JGastroenterol2000; 95(4): 914-20.

37. Colleti R, Christie D, Orenstein S. Indications for pediatric esophagealpH monitoring.J Ped Gastroenterol Nutr1995; 21: 253-62.

38. Thompson JK, Koehler RE, Richter JE. Detection of gastroesophagealreflux: value of barium studies compared with 24-hr pH monitoring.ARJ

Am J Roenterenol1994; 162: 621-6.39. Chen MY, Ott DJ, Sinclair JW, Wu WC, et al. Gastroesophageal reflux

disease: correlation of esophageal pH testing and radiographic findings.

Radiology2002; 185: 483-6.40. Lundiquist A, Olsson R, Ekberg O. Clinical and radiologic evaluationreveals high prevalence of abnormalities in young adults with dysphagia.

Dysphagia 1998; 13: 202-7.41. Madsen E, Aksglaede K, Jacobsen NO, Funch-Jensen P, Thommesen P.

Gastroesophageal reflux demonstrated by radiography. A supplement to24-hr pH monitoring.Acta Radiol 2001; 42(5): 521-5.

42. Davies AEM, Sandhu BK. Diagnosis and treatment of gastro-oesopha-geal reflux.Arch Dis Child 1995; 73: 82-6.

43. Garca JL, Tovar S, Ramrez-Mayans JA. Endoscopia como toma de biop-sia esofgica en nios con enfermedad por reflujo gastroesofgico.ActaPed Mex1992; 13: 186-3.

44. Biller JA, Winter HS, Grand RJ, et al. Are endoscopic changes predictiveof histologic esophagitis in children?J Pediatr 1983; 103: 215-18.

45. Black DD, Haggitt RC, Orenstein ST. Esophagitis in infants morphome-tric histological diagnosis and correlation with measures of gastroeso-

phageal reflux. Gastroenterology 1990; 98: 1408-14.46. Enter A, Ament M. Value of esophageal manometric studies in gastroe-

sophageal reflux of infancy. Pediatric1977; 58: 58-66.47. Di Lorenzo C, Piepsz A, Ham H, et al. Gastric emptying with gastro-

oesophageal reflux.Arch Dis Child1987; 124: 933-6.48. Fawcett HD, Hayden CK, Adams JC, et al. How useful is gastroesopha-

geal reflux scintigraphy in suspected childhood aspiration? Pediatr Ra-diol1988; 18: 311-3.

49. Livoti G, Tulone V, Bruno R, Catalitti F, et al. Ultrasonography and gas-tric emptying evaluation in infants with gastroesophageal reflux. J Pe-diatr Gastroenterol Nutr1992; 14: 397-99.

50. Halkiewicz F, Cancer J, Karczewska K, Rusek-Zychman M. Ultrasoundpicture of gastroesophageal junction in children with reflux disease.MedSci Monitx2000; 6(1): 96-9.

51. Vandenplas Y, Sacre L. Milk-thickening agents as a treatment for gas-troesophageal reflux. Clin Pediatr1987; 26: 66-8.

52. Vandenplas Y, Hachimi-Idrissi S, Castels A, et al. A clinical trial with anantiregurgitation formula.Eur J Pediatr1994; 153: 419-23.

53. Vandenplas Y, Lifschitz JZ, Orenstein S, Lifschitz CH, Shepperd RW, etal.Nutritional management of regurgitation in infants. J Am Coll Nutr1998; 17: 308-16.

54. Comission of the European Communities, Scientific Committee for FoOpinion on certain additives for use in infant formula, follow up on fmula and weaning foods. 1992: (opinion expressed December 11, 199

55. Vandenplas Y, Belli D, Cadranel S, Cucchiara S. et al. Dietary treatmfor regurgitation recommendations on a working party.Acta Pediatr1987: 462-8.

56. Mallet E, Moutered O, Dubois F, et al.Use of ranitidine in young infawith gastro-oesophageal reflux.Eur J Clin Pharmacol1989; 36: 641

57. Kelly DA. Do H2 receptor antagonists have a therapeutic role in childod?J Pediatr Gastroenterol Nutr1994; 19: 270-6.

58. Minella R, Basile P, Staiano A, et al. Ranitidine treatment in pediaMed Univ, 1989; 2: 1-5.

59. Stuphen JL, Dillard VL. Effect of ranitidine on twenty-four hour gasacidity in infants.J Pediatr1989; 114: 472-4.

60. Gunasekaren TS, Hassall EG. Efficacy and safety of omeprazole for vere gastroesophageal reflux in children.J Pediatr1993; 123: 148-5

61. Klinkenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, et al. Long-term omeprazole trement in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety ainfluence on gastric mucosa. Gastroenterology2000; 118: 661-9.

62. Hassall E, Israel DM, Shepherd, et al. Omeprazole for chronic erosesophagitis in children: a multicenter study of dose requirements for hling. Gastroenterology 1997; 112: A143.

63. Anderson T, Hasall E, Lundborg P. Pharmacokinetics of orally admintered Omeprazole in children. Gastroenterology2000; 118(Suppl.2): A64. Giacomo CD, Bawa P, Franceschi M, Luinetti O, Fiocca R. Omepraz

for severe reflux esophagitis in children. J Pediatr 1993; 123: 148-5465. Cucchiara S, Staiano A, Boccieri A, et al. Effects of cisapride on pa

meters of oesophageal motility and on the prolonged intraoesophagpH test in infants with gastro-oesophageal reflux disease. Gut 1931: 21-5.

66. Vandenplas Y, de Roy C, Scare L. Cisapride decreases prolonged esodes of reflux in infants.J Pediatr Gastroenterol Nutr1991; 12: 44

67. Saye ZN, Forget PP, Geubelle F. Effect of cisapride on gastroesophagreflux in children with chronic broncopulmonary disease: double-blicross-over pH monitoring study. Pediatr Pulmonol1987; 3: 8-12.

68. Scott RB, Ferreira C, Smith L, et al. Cisapride in pediatric gastroesopgeal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 499-506.

69. Machida HM, Forbes DA, Gall DG, et al. Metoclopramide in gastroephageal reflux of infancy. J Pediatr1988; 112: 483-7.

70. Putnam PE, Orenstein SR, Wessel HB, et al. Tardive dyskinesia assocted with the use of metoclopramide in child.J Pediatr1992; 121: 983

71. Bines JE, Quinlan JE, Treves S, et al. Efficacy of domperidone in infaand children with gastroesophageal reflux.J Pediatr Gastroenterol N1992; 14: 400-5.

72. Cueey JI, Lander TD, Stringer MD. Erythromycin as a prokinetic agin infants and children. Aliment Pharmacol Ther2001; 15(5): 595-6

73. Boyle JT, Colletti RB, Gerson WT, Werlin SL. Pediatric GE reflux clical practice guidelines. NASPGHAN.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2032(Suppl. 2): 500-23.

74. Samuk I, Afriat R, Horne T, et al. Dumping syndrome following Nisfundoplication, diagnosis and treatment. J Pediatr Gastroenterol N

1996; 23: 235-40.75. Dalla Vecchia LK, Grosfeld JL, West KW, et al. Reoperation after Nis

fundoplication in children with gastroesophageal reflux: experience w130 patients.Ann Surg 1997; 226: 315-21,discussion 321-3.

76. Tovar JA, Olivares P, Diaz M, et al. Functional results of laparoscopic fdoplication in children.J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26: 429-3

77. Rothenberg SS. Experience with 220 consecutive laparoscopic Nisfundoplications in infants and children.J Pediatr Surg 1998; 33: 274

consenso erge

Documents