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Consejo de redacción: Víctor Aparicio Basauri, José Filgueira Lois, Juan JoséMartínez Jambrina, Alberto Durán Rivas
© Copyright 2001: Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental-Profesionales de la Salud Mental (Asociación Española de Neuropsiquiatría)Camino de Rubín s/n. Edificio Teatinos - 33011 Oviedo.
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Ilustración de la cubierta: El monte Fuji en una bella jornada de brisa. KatsushikaHokusai (1823 - 1829). Museo Británico. Londres
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,trasmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendofotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin la autorización por escrito del titular del Copyright.
N.º ejemplares: 750Depósito Legal: AS - 3.607 - 01ISSN: 1578/9594Impresión: Imprenta Goymar, S.L. - Padre Suárez, 2 - OviedoPeriodicidad: Semestral
Los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos
SUMARIO
Presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I � PROGRAMAS DE COLABORACIÓN DE SALUD MENTAL
La concepción psicosocial y comunitaria del trabajo en catástrofes. Nuevasperspectivas en el marco de la elaboración de un programa internacional deformación de formadores.Pau Pérez Sales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Los programas de salud mental de médicos del mundo en los conflictosbalcánicos.D. Díaz Peral, A. Fernández Líria, (Miembros del Grupo de Salud mental de Médicos delMundo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proyecto de Salud Mental de la O.M.S. en Kosovo.P. Arias, J. Filgueira, D. Kestel, L. Urbina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El Proyecto Bulgaria.Mª Concepción Fernández Pol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proyecto de Cooperación para el desarrollo en Salud Mental. Experiencia enlos campos refugiados saharauis.José Mª Salazar, Nekane Pardo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II � PROGRAMAS EN AMÉRICA LATINA
La colaboración española en la reestructuración de la atención psiquiátricaen América Latina.Itzhak Levav. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Declaración de Caracas. Derechos específicos de los enfermos mentales. . . .
La región, Chile y la colaboración internacional en Salud Mental.Benjamín Vicente, Sandra Saldivia, Pedro Rioseco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Colombia: Del Coronel Buendía a Rosario Tijeras.Tiburcio Angosto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Congresos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Revistas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Normas de Publicación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Vol. 2 - Núm. 1 - 2002
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Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria
PRESENTACIÓN
Cada vez se hacen mas frecuentes en España las experiencias de colaboración
internacional y en particular en el área de salud mental. En éste número monográ-
fico hemos conseguido reunir colaboraciones acerca de los dos tipos principales de
iniciativas dessarrolladas: las vinculadas a la administración y organismos interna-
cionales, y las vinculadas a O.N.Gs. o iniciativas de voluntariado. Ambas van acu-
mulando un cuerpo de experiencia distinto, tanto por las características de sus pro-
gramas y circunstancias de desarrollo como por la propia dinámica de transmisión
y sedimentación de dicha experiencia en la organización. La riqueza en cuanto a
experiencia e intercambio cultural que estos trabajos proporcionan puede verse en-
cerrada dentro de las paredes del funcionamiento administrativo u organizativo.
El interés de éste número monográfico sobre Cooperación Internacional en
Salud Mental es estimular al conocimiento de éstas experiencias al resto de profe-
sionales y estimular la comunicación entre los distintos implicados y organiza-
ciones, siempre limitados por las necesidades organizativas y la urgencia de las
tareas a desarrollar.
Agradezco la colaboración a todos los presentes realizada de manera completa-
mente desinteresada.
Jose Filgueira Lois
Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol..2, N.º 1, pp. 6 - 17, 2002
RESUMEN
Se presenta un análisis de conjunto delos diferentes tipos de programas desalud mental que pueden desarrollarse enel contexto de catástrofes, poniendo es-pecial énfasis en dos arquetipos: aque-llos con énfasis en la detección y trata-miento precoz a través de counselling dereacciones emocionales agudas y patolo-gía psiquiátrica, y aquellos que primanun enfoque comunitario y de salud públi-ca, postulándose que se trata en realidadde una falsa dicotomía. Se profundiza enlos conceptos de vulnerabilidad y en elcarácter transversal del concepto psico-social que se pretende no como un as-pecto complementario de los programassino como una dimensión que deberíapermear todas y cada una de las accionesque se desarrollen: alimentación, agua ysaneamiento, seguridad, albergue etc. Sepresenta por ultimo una iniciativa inter-nacional impulsada por personas y equi-pos de América Latina para la elabora-ción de un CD-ROM multimedia deformación de formadores en aspectos
psicosociales en catástrofes congruentecon estos postulados.
Palabras Clave: Catástrofes, DesastresNaturales, Actuaciones Comunitarias,Formación de Formadores.
ABSTRACT
Psychosocial and community pers-pectives in catastrophes. New perspec-tives in the context of an internationalprogram for training the trainers.
We present an overall analysis of twoarchetypes of mental health programs inthe context of catastrophes: those withspecial emphasis in the detection andearly treatment of acute stress reactionsand psychiatric pathology, and thosepriorizing a community focus based onpublic health postulates. Both are pre-sented as complementary. We discuss theconcept of vulnerability and propose aconceptualization of a psychosocialperspective in catastrophes as traverse
La concepción psicosocial y comunitariadel trabajo en catástrofes. Nuevas perspectivas en el marco de la ela-boración de un programa internacional deformacion de formadores
Pau Pérez Sales.
Psiquiátra. Técnico de Salud Psicosocial. Médicos Sin Fronteras - España.
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axis that should underline any singleaction developed : from the distributionof food, to water and sanitation, security,shelter and so on. We present an inter-national initiative for the development ofa training the trainers multimedia CD-ROM on psychosocial work in catastro-phes, promoted by persons and groupsfrom Latin America.
Key-Words: Catastrophes, NaturalDisasters, Community Interventions,Training the Trainers.
TRABAJO PSICOSOCIAL Y COMU-NITARIO: ALGUNOS APUNTES DEUN CONCEPTO TRANSVERSAL
En el trabajo de salud el modelo psi-cosocial o comunitario tiene sus raíces
en dos conceptos básicos de la salud pú-blica : (1) Desplaza el foco desde lalucha contra la enfermedad a la búsque-da de la salud. El énfasis es en la medi-cina preventiva y en disminuir las condi-ciones que promueven la vulnerabilidad
de las personas (2) Entiende entre susresponsabilidades aquellas situacionesque constituyen puntos de vulnerabilidadpara el equilibrio comunitario. En estesentido cabría considerar problemas desalud comunitaria la violencia - , la des-tructuración del tejido social o la margi-nalidad económica o política de sectoresde la población.
En el caso de una emergencia humani-taria, pueden considerarse dos arqueti-pos de intervención:
a) Esquema que prioriza el fococlínico. El núcleo del trabajo y al que sededicaría más tiempo vendría dado por ladetección de casos con mayor afectación.Ocasionalmente se emprenderían otrastareas en coordinación con otros agentessociales.
b) Esquema que prioriza el enfoquepsicosocial o comunitario. La mayorparte del tiempo y el centro de la inter-vención tiene que ver con un proceso dedetección de problemas y fortalezasdesde una perspectiva comunitaria. Ello
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- Ocasionalmentecoordinación con agentescomunitarios (p. ej. gruposde AA, maestros paratareas de detección oaconsejamiento)
- Gruposterapeuticoscuando haymuchademanda oproblemascomunes.
- Detección precoz(tamizado o screening) decasos.
- Demanda espontanea.- Atención clínica de loscasos detectados o laspersonas que lo demandan.
Coordinación son los sistemas de atención primaria yespecializada de salud para derivación de casos.
a) Esquema que prioriza el foco clínico.
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no es incompatible con dedicar una parcela de tiempo a la atención indivi-dual de algunos casos especialmentegraves.
Optar por un esquema u otro depende-ría de criterios ideológicos (¿Dónde cre-emos que debe estar el foco desde nues-tro modo de entender la salud y laenfermedad y su relación con lo social?),de criterios coste / beneficio. (Con losrecursos de que se dispone para realizarun programa en un contexto de crisis¿con qué acciones llegamos a un porcen-taje mayor de población?) y criteriostemporales. (Primeros momentos post-crisis o fases posteriores).
En realidad se trata de modelos com-plementarios. La cuestión radica notanto en por cual de los modelos se opta,como en dados los recursos de que sedispone (generalmente escasos), y enten-diendo que se trata de tres modos indiso-ciables e interrelacionados de trabajo,¿dónde se pone el mayor énfasis?. ¿Cuáles el punto de arranque del que separte?.
En este sentido es clave entender quelo psicosocial no es una dimensiónaparte que haya que considerar en laatención a víctimas como una actividadcomplementaria, sino que es un concep-to transversal a todas y cada una de las
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-Atención encrisis en losprimerosmomentos.
- Gruposterapeuticos.
- Coordinación con agentescomunitarios.
- Acciones terapeuticascolectivas (grupos nocentrados en un diagnóstico,espacios de información,de ocio...)
Coordinación son los sistemas de atención primaria yespecializada de salud para derivación de casos.
Atención individual de casos graves que no van a beneficiarsede un enfoque comunitario y requieren atención personalizada
Cuando no pueden ser derivadas al sistema de salud porsaturación, dificultades geográficas, complejidad o cualquier otra
razón.
- Detección (tamizado) deproblemas psicosocialesrelevantes (duelo, rumores,desinformación, violencia, miedo,dignidad - humillación, conflictoscomunitarios...) y búsquedacomunitaria de soluciones.
- Formas de organización yfortalecimiento comunitario
- Sensación de control yempoderamiento.
b) Esquema que prioriza el enfoque psicosocial o comunitario.
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decisiones que se toman en un contextode crisis.
LAS CATÁSTROFES COMOEJEMPLO
Para algunas personas una catástrofees “una situación de amenaza extraordi-naria para una comunidad de una mag-nitud tan grande que desborda la capaci-dad de respuesta de ésta”. Esta idea seacerca a la realidad y es una superaciónde aquellas que intentan separar catás-trofe de emergencia y urgencia basándo-se en la cuantif icación de la magnitud delos daños. Pero tiene un inconveniente:pone el énfasis en si esa comunidad ne-cesita o no ayuda. Una def inición alter-nativa sería que una catástrofe es aquellasituación de amenaza puntual (por ejem-plo un huracán) o repetida (por ejemploel hambre o la violencia política) queprovoca una desestructuración y una rup-tura importante del tejido social impi-diendo a la población afectada continuarfuncionando con normalidad.
Esta es una def inición poco prácticapara un planif icador, que pref iere tenerdatos para tomar decisiones, pero es encambio muy útil para quienes trabajandesde una óptica social y de saludporque nos ayuda a pensar los posiblesmodos de enfrentar la situación desdelas propias personas. El énfasis no esahora en si necesitan o no ayuda parasalir adelante. Cambia quien es el prota-gonista.
PERSPECTIVA PSICOSOCIAL EN CATÁSTROFES
Ante un desastre aparecen una serie deaspectos críticos que van a condicionar,de manera decisiva, la capacidad de
recuperación posterior:
En un primer momento el miedo y elaturdimiento como posibles factoresde confusión o de bloqueo de la po-blación. Con frecuencia, además, elmiedo sigue más allá del primer im-pacto. En la población desplazadapor la violencia política el estado demiedo a nuevas acciones de violenciaacaba por def inir las relaciones so-ciales (desconfianza, silencios, faltade apoyo mutuo...).
Más adelante las dif icultades paraelaborar lo ocurrido, para asumir lamagnitud de lo perdido y para reali-zar un proceso de duelo. Esto es es-pecialmente cierto cuando no hayrestos como en el caso de los fami-liares de personas desaparecidas
La pérdida de referentes en la vida:el mundo pasa a ser un lugar insegu-ro, impredecible, en el que es posibleperderlo todo en minutos. Si es posi-ble perderlo todo en un minuto, ¿paraqué reconstruir? ¿para qué volver aorganizarse?
La ruptura del entramado social y delas formas de organización y gestión,sobretodo las de carácter más infor-mal. Puede aparecer una desestructu-ración de las redes de apoyo mutuo yuna mayor indefensión de las perso-nas.
Además, también son muy relevantes:
La escasez de recursos, que puedeconllevar dif icultades de convivencia
En la comunidad de retornados NuevoAmanecer una persona explicaba :“Cuando estábamos en México no tenía-
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mos más que las pocas ayudas que nosdaba la COMAR. La gente permanecíaunida. Ahora cada donación que llegaprovoca divisiones en la gente. Y es porla escasez que todo el mundo desconfía.Ya no se respeta a nuestra autoridades”.
El agotamiento físico y psicológico.
La confusión organizativa: La apa-rición de múltiples actores enescena, cada uno con su propiaagenda e intereses y con planes res-pecto a lo que debe hacerse y dejarde hacerse, suplantando la voz delos supervivientes, aumentando lasensación de vulnerabilidad, inde-fensión y pérdida de control sobrela propia vida.
Para el rediseño de la población deArmero se convocó a famosos arquitec-tos que elaboraron bocetos imaginativosy compitieron con sus proyectos. El go-bierno negoció con ellos un diseño finalen función de sus propias ideas y de lospresupuestos que asignó a la reconstruc-ción. La población no fue parte del pro-ceso hasta una fase muy avanzada y demodo parcial, cuando las principales de-cisiones ya estaban aprobadas y nopodían cambiarse.
La respuesta de los medios de comu-nicación y el respeto a la intimidadde los supervivientes, y la respuestade la sociedad hacia ellos con mues-tras de apoyo y solidaridad o de re-chazo y aislamiento.
Gran parte del daño que sufren lasvíctimas de la violencia política o susfamiliares viene del aislamiento a quese ven sometidos en parte por miedo(“que no piensen que yo...”) , en partepor la imagen que se pueda transmitir
de ellos (“algo harían...”).
Crear una falsa dicotomía entre su-pervivencia y dignidad, basándose enrazones “técnicas”.
Es raro que en un albergue para despla-zados se habiliten duchas, considerán-dose éstas con frecuencia elementos delujo. Pocos técnicos saben lo que puedeser vivir durante semanas o meses en elsuelo sin tener la posibilidad de bañar-se.
¿Damnif icados o supervivientes?.Evitar la condición de víctimas delas personas (enfoque de vulnerabi-lidad) y potenciar la de supervivien-tes (enfoque de resistencia).
Si estos temas no se enfocan comoprioridad, los programas de ayudapueden, no sólo no ayudar a una recupe-ración de la población, sino perpetuar yampliar el daño producido, al aumentar,sin querer, el daño psicosocial, con algu-nas de sus acciones.
TRABAJAR FORTALECIENDO: ELANÁLISIS DE VULNERABILIDADESY LA PERSPECTIVA COMUNITARIA
Existen numerosas def iniciones devulnerabilidad. Denominamos aquícomo tal al conjunto de factores quehacen a una comunidad más frágil.Anderson y Woodrow consideran queésta puede resumirse dentro de tresgrandes componentes:
Vulnerabilidad física y material:son más vulnerables las personas queviven en áreas de riesgo, que vivenen la pobreza o en situaciones de pri-vación, con pocos medios, sin acceso
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Pau Pérez Sales
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a la educación, a la salud y a los re-cursos productivos.
Vulnerabilidad social y organizativa:son más vulnerables las personasmarginadas de los sistemas económi-cos, políticos y sociales debido aprocesos de exclusión basados en ra-zones políticas, económicas, religio-sas, de raza, género, clase, casta uotras. También son más vulnerableslas personas y las comunidades cuyasinstituciones son ilegítimas e inef i-caces, y están minadas por la corrup-ción, y se insertan en sociedades des-articuladas y sin redes desolidaridad.
Vulnerabilidad motivacional y actitudinal:son más vulnerables las personas ylas comunidades con actitudes fata-listas y con barreras culturales y reli-giosas desfavorables al cambio, laparticipación o la solidaridad.
De acuerdo con este enfoque, un tra-bajo de fortalecimiento, que vaya másallá de las necesidades para atacar lasvulnerabilidades, deberá tener como ob-jetivos las mismas tres áreas:Fortalecimiento físico y material (dota-ción de recursos económicos y materia-les, incluyendo las rentas e ingresos, elacceso a los recursos productivos, la do-tación de infraestructuras y el acceso a laeducación y la salud), Fortalecimientosocial y organizativo (existencia de ins-tituciones locales y nacionales represen-tativas, ef icaces y legítimas; de organi-zaciones sociales efectivas y de ampliabase y de redes de solidaridad y apoyomutuo, y de valores y prácticas que ase-guran la plena participación de la pobla-ción sin que existan situaciones de dis-criminación) y Fortalecimiento dehabilidades y actitudes que amplían las
opciones de las personas y las comunida-des, y los valores y comportamientos fa-vorables a la solidaridad, la innovación,la participación y la tolerancia.
En suma, existen enfoques limitadosen el trabajo en un contexto de catástro-fe centrados en las necesidades inmedia-tas y que ponen el foco en los aspectosfísicos y materiales. Un enfoque psico-social y comunitario va más allá para :
- Poner el foco en las vulnerabilida-des y no en las necesidades.- Considerar el fortalecimiento socialy organizativo y el fortalecimientoen las actitudes y habilidades de laspersonas y las comunidades comoelementos básicos que puedanromper la espiral de vulnerabilidadde las poblaciones afectadas por de-sastres.
MOMENTOS EN LA HISTORIANATURAL DE LOS DESASTRES
Las f iguras siguientes muestra unmodelo de conceptualización temporalde los desastres, basado en la idea de losRiesgos y Problemas que pueden apare-cer y de las Fortalezas con que puedecontarse para hacer frente a ellos. Enellos se enfatizan cómo se entendería unenfoque psicosocial en el trabajo en ca-tástrofes. Este, como decíamos, debeconceptualizarse como un que atraviesatodas y cada una de las decisiones quese toman en un contexto de crisis. Paraentender esta idea de la transversalidaddel trabajo psicosocial puede pensarse enalgunos ejemplos prácticos ilustrativos:
Tras una catástrofe muchas personastienen una gran ansiedad al no saberqué ha sido de sus familiares ¿se
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trata de un problema psicológico ode un problema de información?A veces las organizaciones constru-yen campos de acogida en los que seestudia minuciosamente dónde colo-car los puntos de agua o dóndedeben estar las letrinas o las basuraspara que no molesten ni contaminen.Después observan que, paradójica-mente, los puntos de agua son elprincipal lugar de reunión de laspersonas y donde pasan los niños lamayor parte del día, o que los luga-res para la basura o las letrinas nose usan porque quedan tan lejos quelas personas tienen miedo de irhasta allí, especialmente por lanoche.En ocasiones, apremiados por lascircunstancias, las autoridades rea-lizan promesas que luego no se cum-plen y eso se interpreta como quehay planes escondidos sobre qué va apasar con la comunidad. No es raroque empiecen a circular rumorescada vez más negativos y las perso-nas dejan de participar en la recons-trucción y cada vez haya más pesi-mismo y surjan algunas situacionesincipientes de violencia o de falta desolidaridad. En ocasiones se ha intentado dar lavoz a los damnificados e intentarorganizarlos con sistemas de repre-sentantes. En realidad las personasestaban situadas de tal modo en elalbergue que no se conocían entre síporque provenían de zonas diferen-tes con intereses diferentes. Los re-presentantes elegidos resultabanserlo sólo formalmente. Nadie lesescuchaba y no se sentían respeta-dos ni por la gente. Las autoridadesconsideraban, en cambio, que laspersonas no querían participar oque eran apáticas cuando en reali-
dad la distribución del espacio fueerrónea y no se les permitió organi-zar por ellos la manera de elegir re-presentantes o de tomar decisiones.
Todos estos aspectos (información,rumores, estilos de organización adap-tados a la realidad, a las costumbres y alcontexto, planif icación teniendo encuenta la voz de las personas afectadasetc) aparecen en todas y cada una de lasdecisiones que atañen al proceso y encada uno de sus diferentes momentos.Es necesario por tanto impulsar un de-terminado espíritu que impregne el con-junto de las acciones de las agencias ygobiernos frente a una catástrofe. A estoesa lo que llamamos un enfoque psico-social en catástrofes.
Esto tiene que ver sobretodo con dosconceptos nucleares y básicos que sonlos que van a def inirlo:
1. Considerar la dignidad de lossupervivientes como un elementofundamental, ya no sólo por razonesde índole humanitaria, como encuanto a factor determinante de lasconsecuencias psicológicas y psico-sociales futuras de la catástrofe enlas personas y la comunidad y almodo en que se va a producir la res-puesta de los afectados a medio ylargo término.
2. Priorizar todos aquellos elemen-tos que otorguen a los supervivien-tes el máximo control posible sobresus vidas, esquivando en la medidade lo posible todas aquellas situa-ciones que lleven a percepciones dedesesperanza, indefensión y vulne-rabilidad por parte de las personasafectadas.
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La concepción psicosocial y comunitaria del trabajo
14
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- Program
as en escuelas. Impacto de
la catástrofe. Modo en que se enfrentó.
Aprendizajes.
- Form
as de conmem
oración ydignificación de las víctim
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entos. Indemniz.
- Exposiciones, m
emoria social....
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Acom
pañamiento técnico y soporte hum
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as de dinamización social para la
reconstrucción. Capacitación y debate en
formas alternativas de vivienda segura,
delimitación de riesgos, m
anejo de aguas,diseño de espacios com
unitarios...
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Pasados unos meses hay un abandono de la zona
de las agencias. Son clave en este mom
ento losProgram
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pleo transitorio (talleres,cooperativas de sum
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ontratar de manera preferente a los propios
damnificados com
o un elemento reparador, de
dignificación y de recuperar control y autonomía.
Controlar el negocio de la reconstrucción y
convertirlo en elemento de activación
comunitaria
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Preconceptos E
rróneos: Establecer cam
pamentos
relativamente estables hasta que se recupere la norm
alidad.
Realidad : L
a mayoría de dam
nificados por lo general van aquerer volver cuanto antes a su casa, aunque sea un predio enescom
bros o inundado. Prever los planes contando con esarealidad inevitable. Prever form
as de ayuda para quienes alojancon fam
iliares o amigos o quienes, pese a todo, regresan donde
estaba su casa, evitando que el albergue sea el centro de acopioy distribución (tiendas vacías para no perder cuota etc)
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Establecer m
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onfección de packs de supervivenciapersonal.
Preconceptos E
rróneos: La inform
ación provocapánico y bloquea.
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Preconceptos E
rróneos: Establecer un control m
ilitar de la zona.
Realidad: E
stablecer criterios organizativos de base social primando [1] establecer
suficientes puntos de acogida e información, [2] establecer un área m
édica de campaña
algo aislada del resto, en segunda linea, con área de identificación y de duelo conpersonal voluntario de apoyo psicológico [3] agrupar y situar a las personas que vanllegando, algunos en estado de shock según com
unidad o barrio de procedencia,facilitando la agrupación fam
iliar y la autoorganización, [4] evitar el hacinamiento
preveyendo y acordonando desde el principio zonas libres amplias para posibles áreas
comunes que se requerirán (cocinas, letrinas, zonas de intercam
bio, áreas para niños...).
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laboración de mapas.
Fomento a la autorganización com
unitaria.
Preconceptos erróneos: L
a población (a) tiene otrasprioridades m
ás urgentes (b) niega el peligro hasta queéste no está encim
a (c) el programa puede provocar alarm
asocial (d) los problem
as son de vulnerabilidad estructuraly no es posible prevenir nada en este sentido
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Preconceptos E
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alejar a la población para evitar saqueos. Los voluntarios
estorban y pueden resultar dañados ellos mism
os por gas,cables al aire etc.
Realidad: E
s posible articular cadenas humanas de
desescombro si se dan instrucciones precisas. R
espetar laangustia y darle salida.
Pau Pérez Sales
15La concepción psicosocial y comunitaria del trabajo
CREAR UN MODELO LATINODE TRABAJO
Las propuestas de trabajo actualesdesde las que trabajan la mayoría de ins-tituciones internacionales que prestanatención en salud mental en catástrofesbasan sus postulados en los modelos de-rivados de la teoría del estrés.
Acorde con esta visión, los manualesde formación priman la provisión deprimeros auxilios psicológicos en unaprimera fase y técnicas para una formu-lación posterior de estrategias demanejo individual o grupal de aquellaspersonas más afectadas . Así, se hanelaborado protocolos de atención a lossíndromes de estrés agudo, al síndromede estrés post-traumático, y en un se-gundo nivel diferido, a los procesos deduelo. Los modelos de intervención encrisis han constituido también marcosde referencia obligada - . La dif icultadpara la reconstrucción en catástrofescomo la del Volcán Nevado del Ruiz, enColombia, donde años después gruposmuy importantes de población seguíandependiendo de la ayuda externa¡Error!Marcador no def inido., mostró elpeligro de esta visión cortoplacista encuanto a la posibilidad de fomentar laaparición de actitudes de pasividad ydependencia y la sensación de indefen-sión y vulnerabilidad de las poblacionesafectadas.
Muchos equipos de trabajo enAmérica Latina se han movido desde óp-ticas distintas, no siempre reflejadas enla literatura internacional. Basan suspostulados en la investigación-acciónparticipativa que arrancara en Colombiaen los cincuenta, en las dinámicas de laeducación popular que empujara PauloFreire en los sesenta, en los grupos de
acción comunitaria que en zona andina ycono sur, y sobretodo en centroamericahan ido cristalizando desde los setenta yque Ignacio Martín-Baró supo aunardesde su cátedra de la UniversidadCentroamericana de El Salvador. Tiene asu favor, por un lado, las muchas décadasde experiencias acumuladas que hacenque sea la forma natural en que muchosde los profesionales del área entienden elconcepto de salud mental. Por otro sumayor coste ef iciencia y su adaptabili-dad a contextos en que muchas veces lacomunidad apenas dispone de apoyospuntuales, debiendo asumir por si mismael grueso de la responsabilidad a la horade enfrentar las situaciones de crisis.
Con la idea de crear un procedimientode formación de formadores sobre tra-bajo psicosocial y comunitario en catás-trofes se está desarrollando una expe-riencia de colaboración internacionalentre personas y grupos de varios paisesde América Latina. El objetivo f inal escrear a través de un procedimiento multi-media, un programa formativo basado enese otro modo de entender las cosas quehemos venido mostrando en este artícu-lo. El gráf ico siguiente muestra el alcan-ce y dimensiones del proyecto, y elestado actual del mismo, a caballo entrela fase 3 y la 4 al momento de escribireste artículo.
Iniciativas como el proyecto de laEsfera y otros señalan que esta es la víaque marca, probablemente, el principiode realidad y las experiencias acumula-das en estas últimas décadas, comocamino del futuro.
15
Pau Pérez Sales16
16
Fase 3aDiscusión de la propuesta con un equipo de asesores
y consultores internacionales
Fase 3bElaboración de Materiales de Apoyo
Fase 1.Formulación de la Propuesta
Estructuración del equipo de trabajo.
Fase 2Propuesta Inicial de Contenidos Temáticos
Formulación de Materiales de Trabajo
Material Audiovisual. Producción deuna serie de 6 videos de 45 minutos y 5de 10 minutos con secuencias clinicas
Acuerdo con Producciones Escosura(Madrid) y el Departamento deEspecialidades Médicas de la Universidadde Alcalá de Henares (Madrid). Prof.Fernández-Liria.
Bibliotecas de- Materiales de educación popular- Documentos y textos de apoyo- Enlaces.
Grupo de Acción Comunitaria.
Centros Universitarios: Univ. Centroamericana ElSalvador (UCA).
Organizaciones: Puntos de Encuentro (Nicaragua),Programa Atencion Sociosanitaria Infancia –PASMI(Perú)
Investigadores independientes: Cecilia Santiago(México), Antonieta Beltrán (El Salvador), RitaTamashiro (Honduras), Sol Yáñez (El Salvador),Mireya Lozada (Venezuela), Carlos Martin Beristain(Univ. Deusto), Teresa González (Médicos delMundo-Esp.), Gloria Bassets (Médicos Sin Fronteras-Esp), Javier Freire (CUSP-Universidad AutónomaMadrid), Francisco Rey (Cruz Roja)
(Junio 2002)
Ampliación y Correción del CD-ROMVersión 2.0
Posibilidad de futuras actualizaciones anuales o bianualesVersiones 2.x
Fase Piloto – 2Procesos de Formación Abiertos
Fase Piloto - 1Procesos de Formación Guiados
Fase 4.Confección de un CD-ROM multimedia
Versión 1.0
17
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De aquí no nos moverán. Respuesta comunitaria alterremoto de Ciudad de Mexico. Servicio dePublicaciones de la Universidad Iberoamericana.Mexico 1991.
17
1 Dirección para correspondencia: Plaza Mayor 38. Perales del Río. Madrid 28909. E-mail: [email protected]
La concepción psicosocial y comunitaria del trabajo
Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.2, N.º 1, pp. 18 - 26, 2002
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RESUMEN
Los programas de Salud Mental en si-tuaciones de crisis son útiles si se orientanmediante intervenciones que apoyen los re-cursos de la comunidad; reconstruyendotejido social y sistemas de atención; garan-tizando la atención a la población con tras-tornos mentales previos y previniendo losproblemas derivados de experiencias deguerra, evitando estigmatizar. Realizadaspor expertos en las actividades a desarro-llar (clínicas, organizativas, etc.) que coo-peran; más que expertos en programación ycoordinación. Sin olvidar el cuidado a loscooperantes y las tareas en relación con losderechos humanos de denuncia de daños yculpables.
MdM lleva la preocupación sobre lostemas de salud mental de manera tranversala todos los programas que desarrolla.
Finalmente se describen y reflexionasobre los programas desarrollados enMostar (Bosnia) y Kosovo (actividades deapoyo a los profesionales, de capacitación,clínicas, apoyo a la reorganización).
Palabras clave: Programas Salud Mental.Emergencia social. Recursos comunitarios.Expertos en salud mental. Programas transversales.
ABSTRACT
We hold that is possible to developMental Health Programs in emergency si-tuations if they are aimed to support thecommunity services, building up the socialnet and assistance facilities; taking care ofthe population with previous mental healthproblems as well as detecting and assistingthe people with stress disorders from trau-matic experiences, without creating furtherburdens due to stigmatising.
Experts should collaborate as qualifiedtechnicians in different activities (eitherclinical or organizative ones) rather thanremain as experts in programming and co-ordinating. Taking care of the people atwork and not forgetting the fight for civilrights issue are questions that should notbe forgotten. MdM wants to have the pre-sence of mental health issues in every
Los programas de salud mental demédicos del mundo en los conflictosBalcánicos
Domingo Díaz PeralAlberto Fernández LiriaFrancisco González AguadoVicente Ibáñez RojoInmaculada Massip AmorósBeatriz Rodríguez Vega
Psiquiatras.Miembros del Grupo de Salud Mental de Médicos del Mundo
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program developed by the NGO.We follow with the description and
evaluation of the experience of the pro-grams set up in Bosnia and Kosovo.
Key words: Mental Health programs.Social emergency. Comunnitary resour-ces. Mental Health experts. Transverseprograms.
La organización de Médicos delMundo (MdM,España) se planteó lapuesta en marcha del primer programa desalud mental en situaciones de emergen-cia, como resultado de las necesidades deesta naturaleza detectadas por los médi-cos que estaban realizando una misiónexploratoria sobre la que articular una in-tervención en la guerra de Bosnia en1993.
Dos psiquiatras desplazados sobre elterreno (Díaz del Peral e Ibáñez Rojo,1994) propusieron en 1994 un programaque sentó las bases de lo que serían lassucesivas actuaciones del Grupo de SaludMental de Médicos del Mundo (España)(Fernández Liria y González Aguado,1995).
La pertinencia de un programa especí-fico de salud mental como intervenciónde emergencia en una situación de guerra,fue discutida dentro y fuera de la organi-zación. Hasta ese momento, las organiza-ciones médicas humanitarias, en este tipode situaciones, habían aportado funda-mentalmente, recursos de salud pública yquirúrgicos de urgencia. La oportunidady, aún, posibilidad de actuar durante lacrisis sobre la salud mental de la pobla-ción era negada por buena parte de loscooperantes. Las dificultades derivadasde las barreras idiomáticas o culturaleseran contempladas como insalvables.
Lo ocurrido durante la guerra deBosnia cambió este panorama y la sensi-bilidad de los agentes de salud frente a
los problemas de salud mental. De hecho,en 1999, los sanitarios de la Cruz Rojaque atendieron la primera oleada de refu-giados kosovares en Albania, lo primeroque señalaron fueron las necesidades deatención en este campo. Para entonces,las diversas organizaciones médicas queactúan en situaciones de emergenciahabían desarrollado distintas estrategiasde intervención e incluían actuaciones es-pecíficas de salud mental en sus progra-mas.
Los programas de salud mental deMédicos del Mundo contemplan algunascaracterísticas específicas, que los dife-rencian de los de otras ONGs.Señalaremos algunos.
1. APOYAR Y NO SUSTITUIR LOSRECURSOS DE LAS COMUNIDA-DES AFECTADAS
El Programa de Salud Mental deMédicos del Mundo en Mostar, y los su-cesivos, intentaron en todo momento huir,en la medida de lo posible, del modelo deayuda basado en el envío de recursosasistenciales que actuaran directamentesobre las necesidades, supliendo las defi-ciencias de los sistemas dañados por laguerra.
El propósito que ha guiado los progra-mas de salud mental de MdM ha sido elde facilitar el que las comunidades afec-tadas utilicen y desarrollen sus propiosrecursos y capacidades para afrontar lasituación. En países como los balcánicos,que disponían de unos servicios sanita-rios y sociales desarrollados, aunque conuna concepción desfasada de la atencióna la salud y la enfermedad mentales, seactuó facilitando a dichos servicios losmedios para hacerlos accesibles a la po-blación. La intervención se dirigió tanto alos pacientes mentales graves como a laspersonas con problemas de salud mental
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Los programas de salud mental de médicos del mundo en los conflictos Balcánicos
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relacionados con el conflicto y no mane-jables por los recursos de apoyo comuni-tario que el programa también pretendiódesarrollar. En este sentido se utilizaronmedios como la radio o se impulsaron losllamados grupos de reconstrucción queactuaron como marco para la elaboracióncolectiva de la experiencia bélica. Se pro-curó asimismo que la reconstrucción deestos servicios se hiciera, no replicandoel antiguo sistema, sino conformando unmodelo más adecuado para atender nece-sidades futuras: por ejemplo, desarrollan-do sistemas de rehabilitación psicosocialy apoyo comunitario y no reconstruyendolos manicomios destruidos o separadosde su población de referencia por lasnuevas fronteras, como a veces, plantea-bas las autoridades o los profesionalesbosnios o kosovares.
Este modo de proceder confiere a losprogramas de emergencia característicasde programas de reconstrucción, en unsentido doble, reconstrucción del tejidosocial (Martín Berinstain 1999) comofactor de salud mental y reconstrucciónde los sistemas de atención, con énfasisen la óptica comunitaria.
Por este motivo, los programas de ac-tuación en los escenarios bélicos incluyenactividades de asesoramiento técnico, co-laboración en la planificación y progra-mación, formación de profesionales ymultiplicadores, mediación y apoyo lo-gístico.
2. GARANTIZAR EL CUIDADO DELAS POBLACIONES CON TRAS-TORNOS MENTALES GRAVES Y NOSÓLO LOS PROBLEMAS RELACIO-NADOS CON LA EXPERIENCIA DELA GUERRA
La guerra supone una experiencia quees de alto riesgo para la salud mental detoda la población. Pero la guerra, deja
también sin el necesario tratamiento ycuidado a la población de personas contrastornos mentales graves y persistentes,en los que a la referida experiencia, sesuma su condición de personas conmenor autonomía, el riesgo de descom-pensación y el atribuible a su menor ca-pacidad de defenderse de los abusos y ca-lamidades propios de la situación.
Por ello, desde el programa de Mostar,para el Grupo de Salud Mental deMédicos del Mundo, el intento de garan-tizar una atención lo más completa ydigna posible a esta población ha sido unaprioridad en los programas de saludmental. Probablemente, ha sido tambiénel campo en el que los profesionales des-plazados sobre el terreno han tenido queimplicarse coyunturalmente, más en acti-vidades de índole clínico directo (no me-diadas por otros agentes de salud) hastaque ha sido posible iniciar la reconstruc-ción de un sistema local capaz de garanti-zar un mínimo de cuidados.
3. PREVENIR, DETECTAR YTRATAR LOS PROBLEMAS RELA-CIONADOS CON LA EXPERIENCIADE LA GUERRA: UN MODELOSOCIO-COMUNITARIO FRENTE AUN MODELO MÉDICO-QUIRÚRGI-CO (EXPERIENCIAS A ELABORARFRENTE A NOXAS)
Buena parte de los programas de in-tervención en situaciones de guerra yviolencia política desarrollados por lasorganizaciones humanitarias se basan enlo que llamaremos la metáfora de lanoxa. Si los proyectiles o la metrallaactúan como noxas capaces de producirheridas tratables mediante intervencio-nes quirúrgicas practicables por ciruja-nos desplazados al terreno, las atrocida-des de la guerra pueden producir unasuerte de heridas psicológicas, cuyo pa-
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Domingo Díaz, Alberto Fernández, Francisco González, Vicente Ibáñez, Inmaculada Massip, Beatriz Rodríguez
21Los programas de salud mental de médicos del mundo en los conflictos Balcánicos
radigma sería el llamado trastorno postestrés traumático1, que igualmente, po-drían ser tratadas por especialistas per-sonados al efecto.
Durante los conflictos de Bosnia yKosovo, menudearon los expertos impli-cados en investigaciones acerca delPTSD y las actividades de formación di-rigidas a distintos agentes de salud, paraadiestrarlos en la detección de este tipode trastornos, para derivarlos a unidadesespecializadas, que cuando llegaron aexistir (lo que ocurrió raramente), con-sistieron frecuentemente en personas oequipos desplazados desde otros paísesque aplicaban procedimientos más omenos estructurados de prevención o tra-tamiento del PTSD.
Como hemos expuesto en otros luga-res (Fernández Liria y Rodríguez Vega,2000, 2002 y en prensa), el modelo de lanoxa y el PTSD se ajusta mal a la expe-riencia de las comunidades devastadaspor la guerra. Los “síntomas” caracterís-ticos del trastorno (hiperalerta, evita-ción, anestesia afectiva...), pueden serconsiderados reacciones adaptativas enel escenario bélico. La supuesta baseempírica que ha servido para respaldar orechazar el uso de algunas de las pro-puestas de intervención, además de serharto poco consistente, se basa frecuen-temente en estimaciones de su capacidadde disminuir la tasa de alrededor del15% de personas que al cabo del tiempocumplen criterios de PTSD, pero noaportan información sobre lo que sucedecon el 85% restante (con alto riesgo deotros problemas de salud mental) ni conotros problemas diferentes de los con-templados en los citados criterios paraese 15%.
Por ello, para el trabajo con supervi-vientes, el Grupo de Salud Mental deMédicos del Mundo, ha preferido partirde otras metáforas diferentes de la de la
noxa y la herida y ha basado sus actua-ciones en modelos como el del duelo(Fernández Liria y Rodríguez Vega 2000y en prensa) o la crisis (Fernández Liria yRodríguez Vega 2002) que permiten orga-nizar la ayuda en términos de contribu-ción a un trabajo (de duelo, de crecimien-to) que los individuos y las colectividadesdeben afrontar poniendo en juego sus re-cursos propios.
4. EXPERTOS QUE COOPERANFRENTE A EXPERTOS EN COOPE-RACIÓN
El tipo de cooperante reclutado por losprogramas de emergencia de Médicos delMundo en general y, en particular, por losde Salud Mental, dif iere de los reclutadospor otras organizaciones. El trabajo ensalud mental, sobre todo cuando el coo-perante debe desarrollar actividades deintervención interpersonal, requiere deéste un conocimiento profundo de la rea-lidad cultural y social en la que se muevey que sea aceptado por esta comunidad.Por ello el perfil deseable es el de un pro-fesional con experiencia en el contactocon otros contextos culturales y sociales,dominio del idioma local, posibilidad demantenerse en el terreno durante períodosmuy dilatados de tiempo y otras caracte-rísticas que difícilmente pueden reunirpersonas que no sean prácticamente coo-perantes profesionales. El desafío acepta-do por Médicos del Mundo en general ypor el Grupo de Salud Mental en particu-lar, consiste en organizar actividades decooperación a las que puedan incorporar-se personas que generalmente son profe-sionales asentados en España, general-mente con trabajo en el sector público,que se desplazan al terreno durante perí-odos limitados, para realizar actividadesque requieren un alto nivel de cualif ica-ción, no en cooperación, sino en las
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22 Domingo Díaz, Alberto Fernández, Francisco González, Vicente Ibáñez, Inmaculada Massip, Beatriz Rodríguez
tareas a desarrollar, sean estás clínicas(como sucede en algunos programas enlos que participan oftalmólogos u otraclase de cirujanos) o de asesoramiento yorganización (como sucede en los progra-mas de salud mental que procuran latransformación a la vez que el apoyo o lareconstrucción de los sistemas de aten-ción a la salud mental).
Esta forma de actuar se justif ica nosólo porque permite un tipo de actuaciónsobre el terreno que no sería fácilmentepracticable de otro modo, sino también,porque la participación de un número im-portante de profesionales en actividadesde cooperación tiene un indudable efectosobre el país emisor de la ayuda, que nosparece que constituye una de las justif i-caciones posibles de la cooperación(Fernández Liria, 1999).
5. ATENCIÓN AL CUIDADO DE LOSCUIDADORES
Probablemente hay dos factores quehan contribuido a despertar en el Grupode Salud Mental de Médicos del Mundola especial atención que ha prestado alcuidado de las personas que, como coo-perantes, se involucran en tareas de cui-dado sobre el terreno. El más obvio esque algunos de los equipos desplazadosde MdM han sido víctimas de experien-cias que podrían calif icarse como trau-máticas. El segundo es la observacióntemprana, de que muchos de los principa-les obstáculos encontrados para el des-arrollo previsto de los programas sobre elterreno han derivado, no de dificultadesimprevistas o de las características de latarea, sino de conflictos en el seno de losequipos de expatriados o de actitudes di-fíciles de explicar desde fuera, de algunosde sus miembros.
Un grupo de trabajo del Grupo deSalud Mental de Médicos del Mundo, co-
menzó en 1995 un programa de “cuidadode cuidadores” que se ha traducido en al-gunas guías prácticas, algunas aportacio-nes en la información previa que se da alas personas que van a desplazarse comocooperantes, diversas actividades de for-mación, un texto que pretende favorecerla autoayuda y alguna norma internacomo la de evitar expatriar a cargo de losprogramas propios cooperantes aislados yprocurar trabajar en equipos de al menosdos personas.
6. EL GRUPO DE SALUD MENTALEN LA ESTRUCTURA DE MÉDICOSDEL MUNDO
El Grupo de Salud Mental se integra enla estructura de Médicos del Mundocomo un grupo transversal como son elde Mujer o el de Derechos Humanos. Supropósito es mantener una actividad coor-dinada de un conjunto de profesionales,principalmente psiquiatras y psicólogos,en su mayoría vinculados a la sanidad pú-blica española, plantear y apoyar el des-arrollo de nuevos proyectos y trabajarpara que la óptica de la salud mental seacontemplada en la actividad de Médicosdel Mundo en general.
Pretende también desarrollar tareas desensibilización en la población general yen la de profesionales. Mantiene relacio-nes privilegiadas sobre todo con laAsociación Española de Neuropsiquiatríacon la que ha realizado actividades con-juntas.
El grupo realiza encuentros periódicosen los que evalúa su actividad, se propo-nen nuevos proyectos y se realizan activi-dades de formación.
7. DENUNCIA Y TESTIMONIO
En la reparación y prevención de lassecuelas es fundamental evitar la nega-
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23Los programas de salud mental de médicos del mundo en los conflictos Balcánicos
ción, juzgar a los culpables, y facilitaruna reparación de los daños. Como pro-ponía una psiquiatra de Mostar en un es-crito durante la guerra (Díaz del Peral etal, 1995), hay que condenar a los crimina-les para que la gente no se sienta culpa-ble, hay que ayudar a las víctimas paraque se liberen del dolor, la rabia, la culpa.
En los conflictos recientes ha quedadopatente que la población civil es cada vezmás un objetivo militar: a la pérdida dederechos que de facto implica la guerra sesuma la utilización de elaboradas técnicasde intervención psicosocial (Díaz delPeral e Ibáñez Rojo, 1997). En el trabajode cooperación la denuncia y el testimo-nio de estos hechos se vuelve imprescindi-ble en el proceso de ayuda a víctimas. Esnecesario analizar de dónde viene la vio-lencia, qué y quienes son los responsables,y cómo denunciar esto de manera segura,fomentando la educación para la paz.
8. PROGRAMAS REALIZADOS
El Grupo de Salud Mental de Médicosdel Mundo ha desarrollado hasta la fechaprogramas en el interior del país, comoparte de los Programas de Cuarto Mundode la organización, en los Balcanes(Bosnia entre 1994 y 1997, Kosovo,Albania y Macedonia desde 1997), y,posteriormente en Latinoamérica.. Ha re-alizado exploratorias y propuesto proyec-tos en Africa y Latinoamérica, y ha traba-jado por la sensibilización de laorganización en general a los problemasde la salud mental y en el programa decuidado de cuidadores ya reseñado. Nosreferiremos al trabajo realizado en lospaíses balcánicos
EL PROGRAMA DE MOSTAR: 1994-1997
El programa se desarrolla en el contex-to de una cuidad bosnia que fue escenario
de un cruel enfrentamiento entre bosnio-croatas y musulmanes, bajo el fuegoserbio, después de que los dos primeroscontendientes (aún unidos) hubieran re-chazado el ataque del ejército de los ter-ceros. Según su declaración inicial, elprograma (Díaz del Peral e Ibáñez Rojo,1994) se atenía a un propósito biendefinido:
Apoyar y dinamizar los dispositivosasistenciales en salud mental de Mostarpara que asuma con carácter urgente lapatología psiquiátrica "mayor" y prepa-rarlos en coordinación con los serviciossociales para atender las necesidades psi-cológicas de la población derivadas de laguerra.
Se trataba, pues, de un programa orien-tado a la reconstrucción del sistema localde atención a la salud mental, a fomentary apoyar la generación de recursos pro-pios por parte de la población, incluyen-do aportar recursos importados en situa-ciones de emergencia, más que prestaratención directa creando una red asisten-cial paralela que a largo plazo no teníamucho sentido.
Para ello se marcaron 5 objetivos espe-cíf icos, se establecieron las metas alograr para cada uno de ellos, y las activi-dades a realizar para conseguirlos. Se es-tableció también un sistema de evalua-ción bimensual.
El primer objetivo era: Asegurar lacobertura asistencial para toda la pobla-ción detectada con trastornos psiquiátri-cos "mayores".
Para ello se proponen dos tipos de ac-tividades. El primero, def inido comoapoyo a los trabajadores de salud deMostar Este, parte de la consideraciónde que el principal obstáculo a vencer erala desmoralización y la sensación de im-potencia que lo tremendo de la situacióngeneral y, en numerosísimas ocasiones, lo
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atroz de la situación personal, había pro-vocado en los profesionales sanitarios.
El segundo tipo de actividades orienta-das a la consecución de este primer obje-tivo se caracterizaba por estar orientadasa subsanar las deficiencias que, pormotivo de la guerra o de las carenciasde la propia red, dificultaban alcanzareste objetivo. Comprendía actuacionescomo apoyar los mecanismos de deriva-ción (incluidas las dificultades de trans-porte), aportar psicofármacos o coordi-nar la asistencia a la salud mental con laatención primaria y mejorar la formaciónde los profesionales sanitarios.
El segundo objetivo se definía como:Crear un sistema de atención para la po-blación que ha sufrido la guerra y susconsecuencias
Para lograrlo se construyó todo un aba-nico de modalidades de atención que, pormotivos de eficiencia, priorizaba las in-tervenciones grupales. En un extremo deeste abanico se sitúan los llamadosgrupos de reconstrucción, concebidoscomo grupos de actividad (alrededor deactividades propuestas por la propia po-blación a partir de un concurso de ideasque se lanzó a través de la emisora deradio local) para facilitar la resocializa-ción y la posibilidad de pensar colectiva-mente en el futuro, a una población quepodríamos definir como compuesta porpersonas normales en circunstanciasanormales. Se impulsaron igualmente encada barrio grupos de apoyo coordinadospor monitores no especialistas para per-sonas que presentaban dificultades psico-lógicas. Se formaron grupos terapéuti-cos (coordinados por psiquiatras) entodos los ambulatorios con médico gene-ral y se mantuvo la oferta de tratamientoindividual (por los psiquiatras locales)para quien precisase este tipo de inter-vención. Se organizaron seminarios de
formación para los monitores de losgrupos de apoyo y reconstrucción.
Se realizó un trabajo de identif icaciónde grupos de riesgo (mujeres, prisione-ros, ex-soldados...) y no se escatimó eluso de medios poco convencionales(como la radio) en la tarea de ayudar a ladetección, difundir el programa e impli-car a la población en su desarrollo.
Un tercer objetivo proponía la:Creación de un Comité de Salud Mentalde Mostar que coordine los anteriores ob-jetivos, supervise y evalúe el programa.
En él se integraron los profesionaleslocales y los cooperantes españoles.Cumplió una función de planificación yprogramación, evaluación de lo realizadoy, a la vez, fue un instrumento para pres-tar el necesario apoyo a las personas quedebían desarrollar - a veces en condicio-nes de extrema dificultad - las tareas.
El cuarto objetivo pretendía: Avanzaren la realización de un proyecto comúnde salud mental para todo Mostar (Este yOeste) que se concreta en la constitu-ción de una comisión de salud mentalúnica y en la utilización conjunta de losrecursos.
Se trataba de un objetivo coherente conla política de la Unión Europea (que fi-nanciaba el programa a través de losfondos ECHO) pero que encontró unaacogida poco entusiasta por parte de lasautoridades y de la población local a laque le era difícil olvidar que los habitan-tes de la otra orilla (sea esa cual sea)eran, ayer, el enemigo y son responsablesde atrocidades de las que ellos habíansido víctimas.
El último objetivo resumía el propó-sito general del programa de no sustituirsino de fomentar el desarrollo de los re-cursos locales y de trabajar en la situa-
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Domingo Díaz, Alberto Fernández, Francisco González, Vicente Ibáñez, Inmaculada Massip, Beatriz Rodríguez
25Los programas de salud mental de médicos del mundo en los conflictos Balcánicos
ción de emergencia sin dejar de pensaren la situación de reconstrucción quehabría de seguirla, del siguiente modo:
Generar las condiciones necesariaspara que este programa continúe autó-nomamente sin apoyo externo.
El programa, a partir del segundo se-mestre de 1994 se enfrentó a numerososproblemas. En primer lugar, la situación,esperada por todos, de paz entre losfrentes distaba mucho de ser real, por loque la población se desmoralizó y deses-peranzó enormemente (cada granada quecaía en Mostar dif icultaba mucho cual-quier actividad programada). Lejos deencontrarnos con un país en una posgue-rra, lo que había en Mostar era una posi-ción de retaguardia (sobre todo en elEste) con ataques relativamente frecuen-tes. En segundo lugar, fue muy difícilencontrar a profesionales dispuestos acontinuar con la labor durante un perio-do largo de tiempo (de 6 meses), y, aveces, para encontrar psiquiatras dis-puestos a ir. Esto originó recambios fre-cuentes, vistos con cierto agotamientopor la población y los profesionales lo-cales. En tercer lugar, asociaciones loca-les empezaron a florecer (algunas con elapoyo de MdM) restando actividades ala propia organización - esto ya lo pre-veía el programa y era considerado unode los objetivos -, también empezaron allegar otras ONGs dentro del campo psi-cosocial, elaborando algunas de éstas,un gran trabajo en ese terreno.
El programa hubo de ser reformuladopara ajustarse a la evolución del conflic-to, varias veces después de 1995.Finalmente se cerró en el momento en elque se consideró que los servicios loca-les, que se habían reforzados por el re-greso tras el armisticio de algunos pro-fesionales y a los que se consiguióproveer de los recursos materiales nece-sarios para garantizar una atención
digna, podían asumir su tarea sin ayudaexterna.
EL PROGRAMA DE KOSOVO: 1999
La intervención en el conflicto deKosovo se inicia en junio de 1999, conce-bida como ayuda a los refugiados albano-kosovares en Albania y Macedonia. La in-tervención de la OTAN y el regreso deesta población al país, supone un cambiode situación que se traduce en un replan-teamiento del programa.
Una exploración realizada en septiem-bre de ese mismo año por dos psiquiatrasespañoles que habían participado en lostrabajos de Bosnia, detectó una situaciónmuy diferente a la que hubo de enfrentaren ese país, no sólo por las característicasdel conflicto, sino también por el papelde coordinación que en este caso habíanasumido las agencias internacionales,como la OMS.
El programa propuesto en septiembrese proponía actuar sobre cuatro órdenesde necesidades:
1) necesidades relativas a la capacita-ción de los profesionales de atenciónprimaria
2) necesidades relativas a la capacita-ción de los profesionales de atenciónespecializada
3) necesidades relativas a la cantidadde recursos de atención especializada
4) necesidades relativas a la construc-ción de la nueva de red de atención a lasalud y los trastornos mentales
Para atenderlas se planif icaron trestipos de líneas de actuación
a) Estrategias de atención directa para
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26 Domingo Díaz, Alberto Fernández, Francisco González, Vicente Ibáñez, Inmaculada Massip, Beatriz Rodríguez
la reparación del daño causado por laguerra (complementarias a las actua-ciones de MdM en atención primariade salud)
b) Estrategias para la formación deprofesionales de atención primaria y deatención especializada a través de
b.1. seminarios en el terreno
b.2. “becas” para la formación de es-pecialistas en el terreno.
b.3. “estancias de especialistas y es-pecialistas en formación en servi-cios españoles
b.4. provisión de material docente
c) Estrategias de intervención sobre losplanes de reconstrucción del sistemade atención a la salud y los trastornosmentales
A partir del mes de enero, cuando secierra el programa de atención primaria quesostenía MdM, se considera que convienemantener las otras dos líneas de actuación,pero que ello puede hacerse sin necesidad demantener de forma estable profesionales desalud mental sobre el terreno. Se produjeronmateriales en albanés y se impartieron semi-narios a lo largo de los años 1999 y 2000. Seprocuraron becas para la formación de profe-sionales locales y se ofertaron estancias enservicios españoles que no pudieron llevarsea cabo por problemas para el desplazamien-to de la población kosovar.
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1 Post Traumatic Stress Disorder significa "trastor-no post estrés traumático", y no "trastorno de estréspost-traumático". Es el trastorno que ocurre des-pués de un estresor que tiene la característica de sertraumático. Lo otro indicaría que se trata de un tras-torno que se caracteriza por la existencia de unestrés que ocurre después de un trauma (lo que noparece muy exacto).
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Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.2, N.º 1, pp. 27 - 36, 2002
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RESUMEN
Ante situaciones de emergencia la res-puesta debe ser de refuerzo de los recursosexistentes en la comunidad, trabajando parael desarrollo de servicios sostenibles y conclara orientación hacia la atención comunita-ria; desde la Asistencia Primaria a los servi-cios específicos de Salud Mental.Describimos la situación sociopolítica koso-var. El programa de la O.M.S. se centró prin-cipalmente en impulsar el trabajo de unaTask Force que diseñó los nuevos servicios.Explicamos en breve la situación de los ser-vicios y el proyecto diseñado. Explicamos laactividad desempeñada para su desarrollopor los centros colaboradores de la O.M.S.de Trieste, Birmingham y Asturias y descri-bimos la situación actual.
Palabras clave: Emergencia. Asistenciasostenida. Servicios comunitarios de SaludMental. Task Force. Plan estratégico de
Salud Mental de Kosovo. Centros colaboradores.
ABSTRACT
Emergency interventions in mentalhealth require the support of communityservices in order to provide sustained carein the community to the whole populationand to integrate communitary mentalhealth services in the general healthsystem. It follows a description of theKosovo political and social evolution.W.H.O. program was aimed mainly to urgethe kosovo Task Force it supported todesign a strategic plan for the mentalhealth services of the country. We describein short the services and the project. Thehelp of the collaborating centres of Trieste,Birmingham and Asturias to carry out thisplan is explained, as well as the current si-tuation of the services.
Proyecto de Salud Mental de la O.M.S.en Kosovo
Paz AriasPsicóloga.Servicios de Salud del Principado de Asturias. Salud Mental.
José FilgueiraPsiquiatra.Servicios de Salud del Principado de Asturias. Salud Mental.
Dévora KestelPsicóloga.Mental Health Program Manager. WHO Albania.
Liliana Urbina Psiquiatra.Desk Officer for Mental Health. O.M.S. Regional Office for Europe.
28 Paz Arias, José Filgueira, Dévora Kestel, Dra. Liliana Urbina
Key words: Emergency. Sustained care.Communitary Mental Health Services. TaskForce. Kosovo Mental Health strategic plan.Collaborating Centres.
INTRODUCCIÓN
La situación en Kosovo era de emergenciasocial seguida de cambios radicales en la so-ciedad (división étnica). Se contaba con losrestos de las antiguas estructuras sanitariasque se pudieron mantener funcionales perode un marcado carácter hospitalocéntrico,medicalizado, con orientación puramentebiológica y con escasos y mermados recur-sos. El trabajo en Salud mental de la O.M.S.siguió dos líneas principales:
1. Integrar la respuesta a las situaciones deemergencia dentro de la atención en serviciosnormalizados y sostenibles. Los programas deatención en situaciones de emergencia sonnormalmente de corta duración y dirigidos asectores en riesgo específicos; por lo queabandonan grupos poblacionales con necesi-dades importantes (como personas que sufrí-an previamente patologías psiquiátricas,desde leves a graves, que tienen dificultadpara demandar la oportuna asistencia) yademás son de dudosa eficacia (muchas vecessimplemente por la brevedad de la interven-ción en problemas de evolución lenta y larga).
2. Impulsar una asistencia sanitaria comu-nitaria desde el nivel de atención primaria consu implicación en la continuidad de cuidadospor equipos multidisciplinares coordinadoscon la red sanitaria y la comunidad y orienta-dos hacia una atención integral (prevención,tratamiento y rehabilitación; considerando losaspectos biopsicosociales del enfermar). Elloimplica también la participación de la comu-nidad en dichas tareas, así como en la gestióny desarrollo de recursos.
Describiremos pues someramente como
se plasmaron estas ideas en la experienciadel proyecto de salud mental en Kosovo im-pulsado por la oficina de la O.M.S. presenteen dicho país en los años posteriores al con-flicto que llevó al bombardeo de la O.T.A.N.
KOSOVO
Un territorio en el centro de la penínsulade los Balcanes de unos 1.500.Km2.
Es una planicie rodeada de montañas atra-vesada por tres ríos que desembocan cadauno fuera del país en distintos mares. Enmedio de los Balcanes, Kosovo es como lacasilla vacía de esos juegos con los que seforma un dibujo o una frase a base de moverlas demás. Esa figura sintetiza la historia dela península balcánica.
En el momento actual la estimación depoblación es de unos 2.176.231habitantes.
Una tierra que los serbios reclaman comoel lugar de origen histórico de su nación y enla que los albaneses convivieron con las dis-tintas potencias dominantes.
Realmente en la antigua Yugoslavia los al-baneses pasaron por distintos periodos polí-ticos. Desde la concesión de una autonomíaparcial en 1963-1974 hasta 1989 los albane-ses estaban claramente presentes en la admi-nistración kosovar, a pesar de la queja de quelos puestos de mando eran ser-bios. Maliqi.Líder albanés respetado en círculos naciona-listas, vivía en Belgrado en esos años y erahijo del secretario de asuntos internos deKosovo del gobierno comunista.
La universidad de Prishtina formó en losaños 70-80 una plétora de licenciados que sevieron abocados al paro. Los serbios habi-tantes de Kosovo fueron emigrando a Serbiapor la eco-nomía pobre de Kosovo y por labúsqueda de mejores trabajos allí. Por suparte los albaneses emi-graban a Turquía.
En 1986 el Memorándum de la AcademiaSerbia de las Ciencias y de las Artes se di-funde en la prensa. Es considerado pronto
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29Proyecto de salud mental de la O.M.S. en Kosovo
como la plataforma del nacionalismo serbio.En 1987 Milosevic comienza su campaña
nacionalista demandando reducción de laauto-nomía para Kosovo y Vojvodina. En1988 promueve medidas legales que signifi-carán la supresión de dichas autonomías y enrespuesta los albaneses demandan la sece-sión de Serbia. Los líderes al-baneses son ex-pulsados del partido y de la administración.Las manifestaciones de ambos nacio-nalis-mos se hacen multitudinarias.
A lo largo de la década de los 90 se vansucediendo los conflictos en la penínsulabalcáni-ca mientras en Kosovo la situaciónera de represión sobre la población albanesaque se organizaba en resistencia pacífica ycon un sistema social paralelo (escuela, ser-vicios médicos,..).
En 1996 aparecen los primeros indicios deresistencia armada que permanece poco im-portante hasta que en el año 98 ante hechossangrientos represivos de la policía serbia en elvalle del Drenica, la guerrilla UÇK respondefirmemente. La respuesta serbia represiva enun clima de limpieza étnica provoca el éxodode cientos de miles de albano-kosovares Con elotoño se enfría la situación bélica pero las con-versaciones de paz de Rambouillet no llegan apuerto. Finalmente en la primavera el bombar-deo de la O.T.A.N. provoca un nuevo éxodo deambas etnias y lleva a la situación actual de se-paración real de la sociedad; con la búsquedade vias de convivencia por aho-ra concretadasen la participación en las nuevas estructurasgubernamentales democráticas y las iniciativasde colaboración limitadas auspiciadas por losorganismos internacionales.
En verano de 1999 las fuerzas militares de laKFOR (fuerza militar de pacificación bajomandato de la O.N.U.) tomaron el control delterritorio y a lo largo del verano se fue creandola administración que bajo mandato de laO.N.U. tomó el poder político del país:U.N.M.I.K. (Misión para la intermediación enKosovo de las Naciones Unidas).
Antes que ellos la UÇK (Frente de
Liberación Nacional) creó una especie de go-bierno provisional que favoreció la toma depuestos de poder en las ciudades y pueblos porparte de per-sonas afines auto-nombradas.Mientras en las zonas de población serbia(norte) los cuerpos admi-nistrativos ya existen-tes continuaron funcionando.
La UNMIK respetó la situación que se en-contró y creó administraciones internacionalesmunicipales que dirigían la actividad de los lo-cales y trabajaban con ellos en la restauracióndel funcionamiento administrativo. Crearonuna estructura de gobierno con las distintas ofi-cinas mi-nisteriales centrales y sus representa-ciones en el nivel regional. Mientras tanto laOSCE desarro-llaba las tareas de censo, etc.para la realización de elecciones democráticas,primero a los munici-pios (Otoño 2000) y pos-teriormente al parlamento (verano 2001) con elconsiguiente traspaso paulatino de los cargos alos candidatos electos.
El proyecto de Salud Mental dela O.M.S. La Task Force de SaludMental en Kosovo
Las actividades principales del la OMS enSalud mental en Kosovo, teniendo en cuentala situa-ción socio-política relatada, se podrí-an esquematizar así:
Promoción de servicios de salud mentalcomunitarios.
Trabajar conjuntamente con los profe-sionales locales en la elaboración delPlan Estratégico para la reforma de lasalud mental en Kosovo.
Coordinar las actividades en saludmental de las ONG.
Actuar como equipo consejero para enDepartamento de Salud y ServiciosSociales de UNMIK.
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30 Paz Arias, José Filgueira, Dévora Kestel, Dra. Liliana Urbina
1. TASK FORCE
La sección de neuropsiquiatría de laAsociación médica de Kosovo se reunió enNoviembre de 1999 y discutió la propuestade la O.M.S. en relación con el futuro de lasalud mental en kosovo.
Se formó un equipo multidisciplinar quese reunía una vez a la semana de manera re-gular, formado por:
7 neuropsiquiatras (cada uno representan-do su region de proveniencia), 3 residentes deneuropsi-quiatría, un psicólogo, un enfermeropsiquiátrico, el director de la institución deShtime, un repre-sentante de la asociaciónmédica de Kosovo, un representante de servi-cios sociales del departa-mento de Salud yServicios Sociales de UNMIK y la oficial deSalud Mental de OMSy su asisten-te.
Los objetivos asumidos por dicho grupode trabajo fueron:
Elaboración de una estrategia de reformade los servicios.
Dotarla de un soporte legal.
Programas de formación completos, in-cluyendo el nivel regional.
Seguimiento del proceso de reforma entodos sus pasos , incluyendo las respon-sabilidades de evaluación.
La estrategia final de Salud Mental hasido aprobada por el gobierno kosovar ypuesta en marcha. Ello implicó varias deci-siones de principio:
1. La dirección de los servicios de SaludMental en Kosovo será hacia un aborda-je de tipo co-munitario.
2. La regionalización de los servicios se
basará en la completa responsabilidad dela región sobre las necesidades de saludmental de su territorio. Lo que implicaque no habrá derivaciones a Prishtinaque no continuará funcionando comonivel terciario durante mas tiempo.
3. División de neurología y psiquiatría.
4. Redistribución de los recursos (camas,psiquiatras, enfermeros, residentes) parallegar a un equilibrio entre las regionespara posibilitar la regionalización.
Como desarrollo de sus trabajos se forma-ron grupos de trabajo de salud mental re-gionales que elaboraron los detalles de losproyectos locales y de la instauración y fun-cionamiento de los futu-ros centros de saludmental de orientación comunitaria. El repre-sentante de cada region en la task force parti-cipó y lideró el grupo de trabajo regional, ase-gurando así continuidad y coherencia entrelos proyectos locales y el plan global de saludmental. Los participantes de los grupos de tra-bajo de salud mental regionales incluyeronpersonas de los servicios sociales, represen-tantes de la oficina de salud de UNMIK yotros individuos o instituciones relevantes.
Las ciudades kosovares seleccionadasfueron hermanadas con centros colaborado-res de la OMS que se comprometieron a darapoyo de formación y consejo basado en suexperiencia en el trabajo comunitario.
Otros grupos de trabajo se desarrollaronpara elaborar actividades relacionadas con:
A/ La legislación de la asistencia en saludmental (en colaboración con las agencias im-plicadas Departamento de justicia, Dep. deSalud y S. S., OSCE, OMS, centros colabo-radores de OMS,...).
B/ Temas de fromación: a médicos de fami-lia, enfermeros de salud mental, curricula delprograma de residentes de psiquiatría.
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31Proyecto de salud mental de la O.M.S. en Kosovo
C/ Salud mental de niños y adolescentes:el grupo se ocupó de desarrollar una estra-tegia para el desarrollo de servicios espe-cificos, apoyo a nuevos servicios, coordi-nacion de intervenciones y formacion deprofesionales.
Una generosa donación del gobierno japo-nés ha permitido a la unidad de salud mentalde la OMS el desarrollo del proyecto en ini-ciativas materiales concretas. Ulteriores fi-nanciamentos de parte de ECHO y delGobierno Suizo han reforzado el programa ypermitido de dessarrollarlo y seguirlo por untiempo razonable (probablemente todaviatodo este año). Se decidió conjuntamente conlos profesionales locales, de acuerdo con lasnecesidades reales el desarrollo de 7 proyec-tos demostra-tivos (centros de salud mentalcomunitarios) en las 6 regiones básicas:Prizren, Gjilan-Ferizaj, Pe-ja, Mitrovica,Gjakova y Prishtina., de los cuales 4 eran di-rectamente implementados por OMS y otrostres delegados a otras organizaciones que losfinanciaron e implementaron.
2. SITUACIÓN INICIAL DE LOS SERVICIOS
En el momento de comienzo del programalos servicios estaban saturados y atendían ala vez neu-rología y psiquiatría. Había pocosservicios y muy poco dotados en el primernivel. En síntesis:
1. Los médicos generales derivan a suspacientes principalmente a los hospitalesy en general ellos no atienden pacientespsiquiátricos de ninguna patología.
2. 7 equipos de neuropsiquiatria am-bulatoria: en: Prishtina, Podujevo,Vushtrri, Klina, Mi-trovica, Ferizaj yGjlane. Consisten en uno o dos psiquia-tras con alguna enfermera, que propor-cio-nan asistencia ambulatoria y en
alguna ocasión asistencia domiciliariacon sus propios coches.
3. Hay 5 unidades de psiquiatría en loshospitales generales de las ciudadesmayores: Prishtina, Peja, Prizren,Gjakova y Mitrovica (en éste no sonatendidos los pacientes albanokosovarespor la situación política).
En el hospital de Pristina: la ClínicaCentral de Neuropsiquiatría de la universi-dad tiene 75 camas para pacientes neuroló-gicos y otras 75 para pacientes psiquiátri-cos. Las unidades en la región tienen portérmino medio 30 camas para neurología ypsiquiatría juntas. Todas padecen falta dematerial y de personal. En parte paliadopor la ayuda internacional y de ONGs.
4. El Asilo de Ancianos de Prishtina y lainstitución especial de Shtime. Aunqueambas son destinadas al cuidado de an-cianos y retrasados mentales respectiva-mente, albergan a un número alto de pa-cientes psiquiátricos (mas del 40%).
Por el momento no hay estructuras de reha-bilitación de pacientes psiquiátricos crónicos.Por ello los servicios están sobresaturados depacientes de estancia prolongada en camaspara interna-mientos de agudos.
Al estar dotados por completo de personalalbanokosovar los pacientes albanokosovaresutilizan con mayor facilidad los servicios yello también lleva a la mayor demanda en éstosde problemas de estrés y situaciones de nece-sidad social importante entre los internados,con la consiguiente di-ficultad para darlessalida al no disponer de medios o coordinacióneficiente para atender estos problemas.
PSIQUIATRAS
Hay unos 38 neuropsiquiatras en Kosovoy su mayoría trabajan en los servicios públi-
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cos. Ello sig-nifica una ratio aproximada deun psiquiatra (después de desdoblar la neu-rología) por 100.000 habitantes. El objetivosería llegar a 1 por cada 30.000. lo que se in-tentaría como objetivo para el 2006.
PSICÓLOGOS
Sólo hay 2 psicólogos clínicos en Kosovo.En la actualidad ante la ausencia de facultadde Psico-logía en Kosovo se ha hecho unprograma especifico para crear un institutode psicología que está comenzando sus acti-vidades. Mientras tanto se trataran de cubrirlas necesidades asistenciales con personasentrenadas en habilidades de consejo psico-lógico.
TRABAJADORES SOCIALES
Se solicita que los Centros de ServiciosSociales municipales asignen un trabajadorsocial para tra-bajar en los servicios de SaludMental, aunque continue perteneciendo al
personal de Servicios Sociales para facilitarla coordinación y utilización de los recursosde éstos. A la espera de que los Directoradosde Salud Municipales den via a ésta petición.
ENFERMEROS
Actualmente hay 58 enfermeros psiquiá-tricos en Kosovo; uno por cada 37.500 habi-tantes. Lejos de la cifra ideal de 1 por cada2.500. Se calcula que teniendo en cuenta lasdificultades de presu-puestos, para unnúmero de 1 cada 8.500 harían falta 203.
3. PLAN ESTRATÉGICO.SÍNTESIS DE LOS OBJETIVOS
LA ORGANIZACIÓN ADMINISTRATI-VA Y FUNCIONAL
Sistema basado en la atención comunita-ria en salud mental ofrecida por los médicosde familia, enfermeros, trabajadores socia-
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TOTAL:
Septiembre 2000-Agosto 2001
LOCALIDAD
Pristina
Gjakovë/
Mitrovicë
Pejë
Gjilan/
Prizren
Especialistasnuevos
20, pero no disponibles paraalbanokosovares
20 a rehabilitar
CAMAS HOSPITALARIAS ESPECIALISTAS RESIDENTES
52
20
20
20
20
20
7
2
1
2
1
1
5
14+5= 19
14
4
2
4
2
2
5
28+5= 33
RECURSOS HUMANOS
33Proyecto de salud mental de la O.M.S. en Kosovo
les, trabajadores comunitarios (agentes decasos) voluntarios y usua-rios.
Los dispositivos de salud mental se orga-nizarán sobre el criterio de la territorializa-ción. Dividién-dose así en 6 distritos. Cadadistrito tendrá un Centro de Salud Mental, 2apartamentos protegidos para pacientes psi-quiátricos de larga estancia. Y una unidadhospitalaria para trastornos agudos y exacer-baciones de psicosis crónicas.
La autoridad de salud de distrito creará ypresidirá un Consejo de Salud Mental delDistrito que coordinará las actividades sema-nalmente y estará constituido por representa-ción de los dispositivos de salud mental y yla persona responsable de salud mental deldirectorado de salud del muni-cipio.
Se ha nombrado un Director de SaludMental que asume la jefatura delDepartamento de Salud Mental creado en elMinisterio de Sanidad con funciones defini-das en el territorio directivas, ejecutivas y decoordinación de los 6 consejos de distrito.
OBJETIVOS EDUCATIVOS
Es una de las funciones principales de laOMS. Los más inmediatos serían:
Al dividir la psiquiatría de la neurologíase plantea la adecuación en los estudios de lafacultad de medicina de Prishtina y en la re-sidencia de especialización en psiquiatría.
Programas de formación para médicos ge-nerales, trabajadores sociales, enfermeros,agentes de ca-sos, en la atención de saludmental comunitaria desde una perspectivaamplia. Formación de los futuros profesiona-les de enfermería.
Actividades de formación en psiquiatríainfantil, forense y abuso de tóxicos.
RECURSOS INSTITUCIONALES
División de los servicios de neuropsi-quiatría, creando unidades de psiquiatríapara agudos. La idea sería que cada dis-
trito tuviera una unidad de agudos de al-rededor de 20 ca-mas. Rehabilitandounidades en los hospitales en Pristina(52 camas para una zona mucho masdensamente poblada que el resto dekosovo), Mitrovica, Peja, Gjakova,Prizren. Construyendo una unidad enGjilan (las camas de esta unidad se“mueven” desde el reparto de pritsitna,que no reci-bira mas usuarios de la zonagjilan/ferizaj).
Establecer unidades de cuidado intensi-vo en las unidades de agudos de unas 6camas en cada distrito.
Crear 7 Centros de Salud Mental, 1 porcada distrito (en Ferisaj habría 2). ElCentro sería la estructura que proveeráservicios de salud mental comunitariasegún los programas a realizar: visitasdomiciliarias, agentes de casos, aborda-jes familiares,...
Reducción del tamaño de la instituciónde Shtime de deficientes mentales.Continuará la política de no admisión decasos nuevos.
Creación de 2 apartamentos protegidosen cada distrito. Uno con asistencia las24 horas y otro con 12 horas. Previstospara comenzar pronto (el de Gjakovaestá funcionando ya hace algún tiempo yse espera abrir pronto el de Gjilane) ten-drán 10 camas cada uno y proveerán con140 camas de larga estancia llevadas porenfermeros o agentes de casos, supervi-sadas por los psiquiatras del centro deSalud Mental. Mientras no estén enmarcha se resrvarán un 20% de camas enlas unidades hospitalarias de agudospara estancias largas, que no deben sersuperiores a 3 meses.
Promoción de iniciativas asociativas la-
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borales (cooperativas) o sociales (clubssociales, organizaciones no gubernativasde apoyo,..).
Desarrollo de un servicio de saludmental para niños y adolescentes en elhos-pital de la universidad de Pristina se-parado del de adultos.
Coordinación con el Departamento deJusticia UNMIK para pensar solucionesa la atención psiquiátrica forense, noatendible en la actualidad en las unida-des psiquiátricas.
EL TRABAJO DE LOS CENTROSCOLABORADORES
Como hemos citado previamente el pro-grama de salud mental de la O.M.S. teníamúltiples aspectos para los que a veces seapoyaba en otras agencias: programa de for-mación para la atención primaria de laO.M.S.; colaboración con las oficinas minis-teriales, con la universidad... En tareas espe-cíficas contó con la colaboración de diversosexpertos por tiempo breve (elaboración delpresupuesto del programa). Especialmenteinnovadora fue la colaboración de 3 centroscolaboradores de OMS, que a modo de her-manamiento, se vincularon al desarrollo delprograma en una región particular. Así elcentro de Trieste (Italia) colaboró en el des-arrollo del plan en la región de Gjakova; el deBirmingham en la región de Ferisaj- Gnjilaney el de Asturias en Mitrovica.
La base de esta colaboración consistió enla presencia de un trabajador de Saludmental de los servicios de los centros cola-boradores durante períodos cortos (4 a 6meses a lo largo de poco mas de un año) parafavorecer la puesta en marcha en el terrenodel programa.
Por ello las tareas prácticas se extendían a lo:
ORGANIZATIVO:
Participar de la organización del trabajoen equipo de los equipos en los nuevoscentros de salud mental. Desarrollar lasrelaciones con los dispositivos en la co-munidad: hospitalarios, atención prima-ria, sociales, ONGs.
Estimular el desarrollo de asociacionesciviles para iniciativas laborales en coo-perativa o actividades de apoyo al ocio yrehabilitación.
Cooperar con el grupo de trabajo desalud mental regional (de distrito).
En particular el desarrollo de la activi-dad de visitas domiciliarias, utilizandolos automóviles comprados por el propioprograma
Establecimiento de un sistema de regis-tro clínico básico, con la discusión ypuesta en marcha del modelo de historialclínico que fue aprobado por la TaskForce así como el comienzo de registrode las incidencias diarias, visitas domici-liarias. Ello unido a la entrega de equi-pos informáticos por el programa permi-tió iniciar las bases del sistema demonitorización de los servicios.
DOCENTE
La formación al equipo de salud mentalse centraba obviamente en habilidades yconocimientos relacionados con la nuevaorganización de los servicios y con latoma a cargo de los usuarios en la comu-nidad y centradas en las tareas diarias.
Otras actividades docentes se realizabanesporádicamente. Tanto a otros colecti-vos sobre salud mental como sesiones decontenidos diversos (enfermería de pri-
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35Proyecto de salud mental de la O.M.S. en Kosovo
maria , trabajadores sociales, maestros,).Organización de la formación en infor-mática.
La parte básica del programa docentefue le estancia de formación de los equi-pos de Salud mental en los servicios delos centros colaboradores. En periodosde 3 semana, en pequeños grupos los tra-bajadores de salud mental viajaron a lospaíses de los centros colaboradores ob-servando el funcionamiento de los dife-rentes tipos de dispositivos de las redesde salud mental, conociendo su organi-zación y participando en sus actividadesen la medida de lo posible.
ADMINISTRATIVAS
Habría que citar que por la peculiaridadde la situación de emergencia social, las acti-vidades se multiplicaban a veces por la nece-sidad de agilizar o solucionar temas adminis-trativos como permisos de obras, pasaportes,gestiones sobre los viajes, apoyos sociales apacientes, fomento del desarrollo de asocia-cionismo,…Ello aparte de la solución a laspropias necesidades de infraestructura paralas diferentes actividades.
La colaboración con la institución deShtime la mencionaremos aparte. Esta insti-tución acogía en su momento a 360 personasteóricamente con problemas de retrasomental pero realmente en un 40% padecíanpsicosis.
Médicos del Mundo americana hizo unatarea encomiable al organizar y fundar la ex-ternalización de los menores de edad queconvivían en la institución con adultos (entre20-30). La Cruz roja Noruega desarrolló unplan de mejora física de la institución y demodernización organizativa y profesional.Los centros colaboradores participamos enesas tareas además del intento de renovar elcontacto la red de trabajadores sociales de lasregiones con los internos correspondientes;
así como comenzar la realización de algunavisita domiciliaria con algún interno.
En definitiva, la razón por la que la colabo-ración establecida entre el proyecto OMS enkosovo, con el apoyo de las oficinas tecnicascentrales de OMS en Ginebra y Copenhagen,y los centros de colaboracion de Asturias,Trieste y Birmingham fue la clave del éxitodel proyecto, es que estos centros permitieronun intercambio en las dos direcciones, po-niendo a disposición estrucutras, recursos hu-manos y materiales, conocimiento y experien-cia que superan a las de cualquier consulentepropuesto aisladamente. Asi, la respuestaofrecida a los profesionales Kosovares asegu-ra un nivel de calidad y empeño difícilmentealcanzable de otra manera. La relación esta-blecida prevé una continuidad que supere lapresencia limitada en el tiempo de OMS en elterritorio cuando posible.
Por otro lado, el hecho de que las relacio-nes se hayan establecido entre centros de co-laboracion de OMS, reconocidos desde hacetiempo por su experiencia en procesos de re-forma de los servicios de salud mental en suspaises y en el exterior, fue una fianza extra dela calidad de las experiencias de origen de loscooperantes.
Los centros de colaboración apoyaron elproyecto no solo en su aspecto de implemen-tación regional, aunque este fuera quizas ellado mas visible. Estuvieron directamenteimplicados en la elaboración del plan estra-tegico, el marco legal, etc Esto permitió,junto con la coordinación de los tres centrosun nivel de coherencia y consistencia de laoperación.
SITUACIÓN ACTUAL
En esquema resumiríamos la situaciónactual así:
Servicios de salud mental del Kosovo.
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36 Paz Arias, José Filgueira, Dévora Kestel, Dra. Liliana Urbina
Existe la estructura administrativa recono-cida y con el respaldo jurídico correspon-diente, tanto en los dispositivos a desarro-llar como en la organización y actividadque deberán desarrollar en la comunidad.
Director de Salud Mental y directores re-gionales, El nombramiento de los respon-sables asegura dicho respaldo y el desarro-llo y funcionamiento de dichos servicios.
4 CMHC ya trabajando y 3 en el inme-diato futuro.
1 apartamento protegido ya operativo yotro en el inmediato futuro.
80 trabajadores de la salud mental quehan recibido formación específica enKosovo y/o en el exterior
Borrador de ley de salud mental. (en rela-ción con la regulación de los derechos ci-viles, no con la estructura de los serviciosya aprobada).
Servicios de psiquiatría para niños y adolescentes
2 actividades productivas en marcha
2 clubes sociales para pacientes psiquiátricos
Sistema de monitoring
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Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.2, N.º 1, pp. 37 - 44, 2002
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RESUMEN
El informe presentado por AmnistíaInternacional, Bulgaria. Escondidos de la so-ciedad: discriminación sistemática contra laspersonas con discapacidad mental, está basadoen las investigaciones realizadas por esta orga-nización de derechos humanos en colaboracióncon el Comité Búlgaro de Helsinki y MentalDisability Rights International, una organiza-ción no gubernamental de defensa de los dere-chos de las personas con discapacidad mental.En el informe se analiza la situación de las per-sonas internadas en instituciones psiquiátricasy en hogares sociales de dicho país y se denun-cian violaciones de los derechos fundamentalesde las personas con discapacidad mental.Como paso previo al apoyo técnico y económi-co por parte de los gobiernos y organizacionesintergubernamentales, Amnistía Internacionalrecomienda al gobierno búlgaro una reformaintegral de los servicios de salud mental y deasistencia social que respete las normas inter-nacionales de derechos humanos y de buenapráctica profesional.
Palabras clave: Discapacidad mental, dere-chos humanos, discriminación.
ABSTRAT
The review presented by AmnestyInternational, Bulgaria. Systematic discrimina-tion against people with mental disabilities Is
based on the investigation carried out by thishuman rights organization in collaborationwith the Helsinki Bulgaria Committee andMental Disability Rights International, a non-governmental organization. In this report, thesituation of interns in psychiatric institutionsand mental houses is analysed. As well, it de-nounces the violations of the fundamentalrights of people with mental disabilities. As aprevious step to the technical and economicsupport on the part of governments and non-governmental organizations, AmnestyInternational recommends the government ofBulgaria to carry out a complete reform of themental health and social assistance services sothat respects the international rules of humanrights and guaranties professional efficiency.
Key Words: Mental disability, humanrights, discrimination.
INTRODUCCIÓN
Amnistía Internacional, coincidiendo con elDía Mundial de la Salud Mental, ha presentadoun informe sobre la situación de derechos huma-nos de niños y adultos con discapacidades men-tales que están recluidos en hogares sociales y delas personas que están recibiendo tratamiento in-voluntario en hospitales psiquiátricos. El infor-me, Bulgaria: far from the eyes of society.Syistematic discrimination against people withmental disabilities,1 fue presentado en Sofía en elForo sobre la Discriminación de Personas con
El proyecto Bulgaria.
Mª Concepción Fernández Pol.
Psicologa. Centro Salud Mental de Otero SESPA. Oviedo
38 M.ª Concepción Fernández Pol
Discapacidad Mental, organizado conjuntamen-te con el Comité Helsinki de Bulgaria, y en él sedocumenta la estigmatización social y la discri-minación sistemática de la que son objeto las per-sonas con discapacidad mental2.
A lo largo del tiempo, AmnistíaInternacional se ha mostrado preocupada porlas personas privadas de libertad de forma arbi-traria y por las condiciones de reclusión de todapersona privada de libertad cuando constituyentrato o pena cruel, inhumana o degradante. Estapreocupación ha estado relacionada tanto conpersonas bajo custodia policial o condenadas aprisión como con solicitantes de asilo recluidosen centros de detención a la espera de la deci-sión de una autoridad estatal. Con este proyec-to piloto, la organización de derechos humanos-que no trabaja globalmente sobre el tipo deproblemática abordada en el informe sobreBulgaria-, saca a la luz una situación dramáticay extendida cuya gravedad ha sido reconocidapor las autoridades de ese país e intenta conse-guir cambios en la actitud de la sociedad búlga-ra hacia los enfermos mentales, al tiempo quereconoce la cooperación y el apoyo de las auto-ridades búlgaras en la investigación realizada yvalora positivamente algunas de las accionesemprendidas, aunque la falta de medios econó-micos haya hecho que éstas resulten insuficien-tes.
A continuación se analizará la situación delas personas con discapacidad mental que estáninternadas en instituciones búlgaras, así comolos procedimientos y disposiciones de interna-miento que son motivo de preocupación paraAmnistía Internacional y que aparecen detalla-das en el informe. También se abordarán algu-nas de las recomendaciones efectuadas al go-bierno de Bulgaria para que realice una reformaintegral de los servicios de salud mental y deasistencia social que respete las normas interna-cionales de derechos humanos y de buena prác-tica profesional como paso previo al apoyo téc-nico y económico por parte de los gobiernos y
organizaciones intergubernamentales.METODOLOGÍA
En octubre de 2001 y enero de 2002, una de-legación de representantes de AmnistíaInternacional, del Comité Búlgaro de Helsinkiy de Mental Disability Rights International, laorganización no gubernamental de defensa delos derechos de las personas con discapacidadmental, estudió los procedimientos y disposi-ciones jurídicas empleadas para internar a lospacientes en los hospitales psiquiátricos y ho-gares sociales para niños y adultos con disca-pacidad mental y las condiciones de vida y eltratamiento administrativo en estas institucio-nes. Los delegados (un psiquiatra, un psicólogoclínico, un médico forense, un especialista enadministración y reforma de sistemas de aten-ción psiquiátrica y abogados especializados endiscapacidad mental) hablaron con pacientesde tres hospitales psiquiátricos estatales y sereunieron con los directivos de otros hospitalespsiquiátricos estatales de Sofía. Además, visita-ron cinco hogares sociales para niños y ochohogares para adultos. Posteriormente, en abril,junio y julio de 2002, representantes deAmnistía Internacional y del Comité Búlgarode Helsinki realizaron más visitas a tres de losanteriores hogares sociales y visitaron por vezprimera otros cuatro hogares sociales.
HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS
La investigación efectuada en los hospita-les psiquiátricos estatales estuvo centrada enlos pacientes sometidos a “tratamiento obli-gatorio” en virtud del derecho civil. En las vi-sitas realizadas a estas instituciones se hanconstatado:
- Condiciones de vida malas y antihigiéni-cas y necesidad de efectuar grandes obrasde acondicionamiento en los edificios.
- Malas condiciones laborales y ubica-
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39El proyecto Bulgaria
ción de las instituciones en lugares aleja-dos de la comunidad, lo cual, entre otrascosas, dificulta la contratación de perso-nal cualificado.
- Procedimientos inadecuados para solici-tar y conseguir el consentimiento de lospacientes para su tratamiento voluntario,habiéndose documentado casos de perso-nas que no han sido declaradas legalmenteincapaces para dar su consentimiento, perocuyos familiares han accedido a que se lessometa a tratamiento, incluyendo terapiaelectronvulsiva.
- Casos de personas sin síntomas de enfer-medad mental a las que se les había inter-nado por motivos sociales. A su vez, en loshogares sociales había personas que reque-rían con urgencia tratamiento psiquiátrico.
- Muchos de los pacientes que recibían elalta regresaban al hospital debido a la faltade apoyo y de servicios en la comunidad.
- Los hospitales carecían de protocolossobre prácticas de inmovilización y reclu-sión y no se guardaba un registro especial,los celadores no habían recibido forma-ción al respecto y los pacientes se queja-ban de agresiones de agentes de policía ydel personal no médico. Tampoco solíanofrecerse actividades terapéuticas ni reha-bilitadoras y se administraba terapia elec-troconvulsiva de forma inadecuada; enocasiones, incluso con pacientes volunta-rios, parece ser que se utilizaba la reclu-sión para castigar “fugas frustradas”.
La situación que acaba de exponerse nocumple las normas sobre las condiciones y eltratamiento en las instituciones psiquiátricasque fueron elaboradas en 1998 por el ComitéEuropeo para la Prevención de la Tortura yotros Tratos Inhumanos o Degradantes.
Otro motivo de preocupación reflejado en elinforme es el concerniente a la documentaciónde casos de internamiento para recibir trata-miento obligatorio tras procedimientos que ex-cluyen todo derecho a una revisión judicial, yaque la Ley de Sanidad de Bulgaria dispone quepuedan recibir tratamiento obligatorio aquellospacientes que puedan suponer un peligro gravepara sí mismos o para otras personas y el fiscalde distrito lleva a cabo investigaciones y ordenaexámenes psiquiátricos que suelen realizarseen secciones cerradas de centros psiquiátricos.Una vez concluida la evaluación (el plazo pararealizarla es de 30 días, pero en casos excep-cionales pueden durar hasta tres meses), un tri-bunal de distrito debe decidir si se acepta lapropuesta de someter al paciente a tratamientoobligatorio y habrá de examinar cada seismeses cualquier propuesta posterior de prolon-gar el tratamiento. El paciente tiene derecho arecibir asesoramiento legal, pero éste no esobligatorio y en la mayoría de los casos se so-brepasa el período de 30 días de internamientopermitido para realizar la evaluación psiquiátri-ca de aquél, pues las vistas no pueden fijarse atiempo. También suelen retrasarse las revisio-nes judiciales de las recomendaciones de dar elalta y ha habido procedimientos de reclusiónen los que el tribunal ha llamado a un abogadoa representar al paciente sólo unos minutosantes de la vista e incluso se ha mostrado deacuerdo con el fiscal y los peritos sin cuestio-nar en modo alguno sus recomendaciones. ElTribunal Europeo de Derechos Humanos, enuna sentencia de octubre de 2000, resolvió queera ilícito decidir la reclusión de una personapara someterla a evaluación psiquiátrica si noestaba basada en una opinión médica, pero unareforma posterior de la ley otorgó poderes a losfiscales para ordenar la reclusión de una perso-na para su evaluación psiquiátrica sin exigirque solicitase previamente una opinión médicani dar derecho a revisión judicial. La vaguedadde esta disposición jurídica da lugar a interpre-taciones arbitrarias acerca de lo que constituyeun “peligro grave” y concede excesiva impor-
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40 M.ª Concepción Fernández Pol
tancia al deseo de los familiares o a las hospi-talizaciones previas del paciente.
A la luz de estos procedimientos, se puedeconcluir que el internamiento para recibir trata-miento obligatorio en Bulgaria vulnera losPrincipios de las Naciones Unidas para la pro-tección de los enfermos mentales y para el me-joramiento de la atención de la salud mental,concretamente el principio 9, en donde se esta-blece que “todo paciente tendrá derecho a sertratado en un ambiente lo menos restrictivo po-sible y a recibir el tratamiento menos restricti-vo y alterador posible que corresponda a susnecesidades de salud y a la necesidad de prote-ger la seguridad física de terceros”. Estos pro-cedimientos son discriminatorios en compara-ción con los procedimientos de internamiento“involuntario” de acuerdo con el derechopenal, que obliga a contar con representaciónletrada y exige al fiscal que obtenga la opiniónde un médico y que investigue si la personasupone algún riesgo para la sociedad.
LOS HOGARES SOCIALES: UNACUESTIÓN DE VIDA O MUERTE
“Una cuestión de vida o muerte”, éstashan sido las palabras de Irene Khan, la se-cretaria general de Amnistía Internacional,para referirse a la necesidad de mejorar la si-tuación padecida por hombres, mujeres yniños internados en los hogares sociales deBulgaria.
Las personas aquejadas de discapacidadesmentales suelen ser abandonados por sus fami-lias, generalmente al nacer, y se pasan la vidaen instituciones de tipo asilar. Existen más deun centenar distribuidas por todo el país, suscondiciones materiales son a menudo espanto-sas (hacinamiento y pobreza de medios) y lostratamientos de rehabilitación, prácticamenteinexistentes. Estos centros no disponen de pro-fesionales cualificados y están situados en pue-blos remotos de montaña a donde resulta difícil
el acceso o en pequeñas poblaciones sin in-fraestructura adecuada, lejos de donde dedonde puedan atraer la atención del resto de lasociedad. Una práctica, ésta de esconder a laspersonas con discapacidad, que ha sido hereda-da del período comunista anterior a la décadade 1990.
HOGARES SOCIALES PARANIÑOS
Hasta fechas recientes, las condiciones exis-tentes en muchos hogares para niños constituí-an trato cruel, inhumano y degradante. Porejemplo, en febrero de 1997, AmnistíaInternacional expresó su preocupación por lamuerte por hipotermia y desnutrición de seisniños y un joven de 18 años del hogar social deDzhurkovo. A su vez, el Comité Búlgaro deHelsinki consideró un amenaza para la vida lascondiciones del hogar social de Fakia, endonde, según informes, habían fallecido dosniños debido a negligencia médica. Y en agostode 2000, en el hogar social de Medven murie-ron tres niños de disentería.
En la actualidad, las condiciones materialesde los hogares infantiles han mejorado, peropersisten deficiencias graves:
- Algunos de los niños llegan a los hogarespor razones sociales tales como haber sidoabandonado o estar desatendidos.
- Otros niños son internados como resulta-do de diagnósticos inadecuados que suelenrealizarse a la edad de tres años. Aquellosque según diagnóstico psiquiátrico (en loshistoriales médicos no existen indicios deluso de otros métodos diagnósticos comoanálisis bioquímicos o exámenes electro-encefalográficos) sufren “retraso mentalmoderado, grave o profundo” son traslada-dos a hogares sociales en donde no recibenlos cuidados médicos ni la rehabilitaciónadecuada y no se les suele volver a evaluar
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41El proyecto Bulgaria
hasta los 16 años, cuando optan a un sub-sidio por discapacidad. Según informes, enalgunos casos se les diagnostica un gradode discapacidad superior al real con elobjeto de que se les conceda un subsidio lomás cuantioso posible.
- Los contactos de estos niños con la co-munidad son escasos y son pocos los quereciben visitas de sus familiares. A los másdiscapacitados se les suele abandonar en lacama y cuando llegan a la edad adulta sonincapaces de comunicarse y de presentarcierto grado de autonomía.
- Sólo había educadores con cierta forma-ción en discapacidades del aprendizaje enuno de los hogares sociales visitados y nin-guno de ellos ofrecía programas de rehabi-litación a cargo de terapeutas, pedagogos opsicólogos para niños con trastornos dedesarrollo. Habitualmente, las actividadesespeciales eran organizadas por “educado-res” con formación en docencia general ylos celadores, generalmente contratados enel mismo pueblo, no tenían formación paratrabajar con niños con discapacidades deldesarrollo. El número de hogares que dis-ponían de médicos internos, era escaso.
La falta de diagnóstico, tratamiento y reha-bilitación adecuados que se acaban de señalarestán dañando gravemente el desarrollo deestos niños y los privarán de su derecho funda-mental a una vida con dignidad y respeto, unacircunstancia que viola las normas internacio-nales de derechos humanos y que Bulgaria,como Estado Parte en la Convención de lasNaciones Unidas sobre los Derechos del Niñoestá obligada a reconocer.
En los hogares infantiles no suelen presen-tarse denuncias de maltrato, pero este hechoparece relacionarse con la incapacidad de losniños para presentarla y con la escasa supervi-sión por parte de las autoridades municipales y
del Ministerio de Trabajo y Política Social. Enagosto de 2001, la prensa informó de que unaceladora del hogar de Trnava maltrataba a losniños con una vara, había hecho comer a lafuerza, abofeteado y atado a una niño de cuatroaños y quemado a otro con agua hirviendo. Elinforme de la investigación realizada por elMinisterio de Trabajo y Política Social reveló lasuspensión de la investigación policial por faltade pruebas sobre el caso del niño de cuatroaños y se indicaba que habían recluido a unaniña ciega con deficiencias auditivas porqueimpedía que los demás niños durmieran, perono se especificaba cómo se había quemado elotro niño, qué atención médica había recibidoen los tres días previos a su traslado a un hos-pital ni si se habían investigado las circunstan-cias en las que se recluía a los niños. La inves-tigación, aunque concluía la existencia demaltrato a algunos niños del hogar social, su-gería que la cuestión quedaba zanjada con eldespido de la celadora. Amnistía Internacionalteme que esta investigación haya incumplidolos Principios de Naciones Unidas Relativos ala Investigación y Documentación Eficaces dela Tortura y otros Tratos.
HOGARES SOCIALES PARAADULTOS
En estos hogares están internadas personas alas que sus tutores legales o sus familiares noles prestan o no les pueden prestar la atenciónnecesaria. También acaban siendo trasladados aestas instituciones, cuando cumplen los 18años, la mayoría de los niños que viven en loshogares sociales para niños. Lamentablemente,la vulneración de los derechos humanos de laspersonas que residen allí alcanza unos nivelesinconcebibles:
- Las condiciones materiales de estos hoga-res se han considerado peores que las de las pri-siones o celdas de las comisarías búlgaras y lostratamientos de rehabilitación prácticamenteinexistentes. La mayoría de los hogares visita-
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dos no reunían las condiciones requeridas paracuidar a personas con necesidades especiales yalgunos de ellos ni siquiera eran habitables.Los residentes de la mayoría de los hogares so-ciales se quejaban de que la comida era mala yescasa. Conseguir combustible suficiente eraun motivo continuo de preocupación y en loshogares sociales en donde no se disponía de ca-lefacción central, se utilizaban estufas que su-ponían un riesgo constante de incendio. Lasinstalaciones de aseo de muchos hogares socia-les eran muy rudimentarias, se encontraban enmal estado y en edificios anexos, a cierta dis-tancia de los dormitorios, y los residentestenían permiso para usarlos una vez a lasemana. En el hogar social de Samuil para mu-jeres con discapacidad grave, existía una celdade reclusión sin ventanas y con barrotes dehierro en la puerta en la que yacía una mujer;una residente le explicó a una de las investiga-doras que “el personal golpeaba a las residen-tes, les ponía una inyección y las recluía en estacelda si se portaban mal” (Freese-Treck, 2002).
- Apenas pudo accederse a los registrossobre mortandad, pero la información disponi-ble indicaba una elevada tasa que incluía de-funciones por neumonía, hipotermia y desnu-trición. Factores como el abandono, la falta decuidados médicos adecuados y de alimentos ycalefacción pueden haber sido la causa del fa-llecimiento de algunos residentes, pero rara vezse realizaban autopsias y ninguna autoridadsolía investigar la muerte. Así, el hogar socialde Razdol no disponía de información sobre lasmuertes ocurridas en al año 2001; de los 140residentes del hogar social para hombres deDragash Voyvoda, 22 habían fallecido durantelos meses más fríos del año 2001 (el personalinformó que, en inviernos más fríos, el númerode muertes había sido mayor) y las autopsiasrealizadas en cinco casos en febrero y marzode 2002 revelaron que las muertes se habíandebido a neumonía y desnutrición, pero noconsta que se haya abierto ninguna investiga-ción sobre esta alta tasa de mortalidad.
También en el año 2001 murieron 14 de los 91residentes de un hogar social de Radovets; elmédico de dicho centro refirió que establecía lacausa de los fallecimientos basándose en losdatos proporcionados por el personal de servi-cio. Estas prácticas suponen incumplimientodel Principio 34 del Conjunto de Principiospara la protección de todas las personas some-tidas a cualquier forma de detención o prisión.
- En cuanto al trato dispensado, se han do-cumentado casos de inmovilización de los resi-dentes mediante camisas de fuerza o reclusiónen habitaciones diminutas o en jaulas duranteperíodos indefinidos. Los residentes de la ma-yoría de las instituciones se quejaban de malostratos infligidos por los celadores, pero muchostemían hablar de ello, pudiendo concluirse queno existían salvaguardias efectivas para prote-gerles de acosos o malos tratos y que tampocodisponían de medios para presentar denunciaso interponer recurso por malos tratos. En elcentro de reclusión del hogar social de CherniVrh, una habitación estaba dividida en tresceldas, cada una de las cuales era poco mayorque la cama que tenía dentro; en una de lasceldas se encontraba una mujer de 38 años,según la enfermera, “porque se pelea con otrasresidentes, y no la dejaremos hasta que apren-da a comportarse”; en otra de las celdas, a ins-tancias de su hermano y con la aprobación deun psiquiatra, una mujer de 50 años llevaba unaño recluida por haberse escapado en variasocasiones. En enero de 2002, en otra habitaciónde ese mismo centro, estaba recluida una jovendiagnosticada de retraso moderado que era in-movilizada todas las noches y, en ocasiones, dedía (parece ser que la tenían inmovilizadaporque en julio de 2001 se había enrollado unhilo alrededor de un dedo de una forma tanfuerte que habían tenido que operarla para am-putárselo) y en otra habitación estaba tumbadaen la cama una mujer de 28 años que llevaba unaño con un tobillo encadenado a la pared “porhaberse escapado de la institución”. Estos mé-todos de reclusión e inmovilización que se
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43El proyecto Bulgaria
acaban de citar constituyen trato cruel, inhuma-no y degradante y suponen incumplimiento dela Convención contra la Tortura y Otros Tratosy Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes dela que Bulgaria es Estado Parte.
- Algo que resulta común a estas institu-ciones es que el personal resulta insuficientey que, tanto el personal médico como el nomédico, suele carecer de formación adecua-da. Estas deficiencias relativas a la escasez depersonal quedan reflejadas en la visita reali-zada por Amnistía Internacional en enero de2002 a una institución de Dragash Voyvodaen la que se encontraban internados más de140 hombres y en donde sólo había tres ce-ladores de servicio por la noche; en la visitarealizada en abril, sólo había dos celadores yuna enfermera
- El tratamiento farmacológico y la aten-ción médica dispensada en alguno de los cen-tros sociales sugería incumplimiento de losPrincipios de las Naciones Unidas, habiéndo-se detectado graves deficiencias relativas a laatención médica y al tratamiento farmacológi-co, pues los médicos generales que trabajabanen estos centros se contrataban en la comuni-dad local y solían visitar el hogar social unavez a la semana o incluso menos, los registrosdel tratamiento médico y las lesiones de losresidentes eran deficientes y los medicamen-tos psicotrópicos se suministraban en exceso yde forma inadecuada, para controlar la angus-tia o el enfado. El contrato del psiquiatra delhogar social de Samuil había expirado enmayo de 2001, pero varios residentes a quie-nes ya no se les administraban antipsicóticoscontinuaban recibiendo anticolinérgicos po-tencialmente peligrosos y, en muchos centros,la elección de los medicamentos estaba enfunción de que pudieran adquirirlos gratuita-mente o a un bajo precio y los residentes eranmedicados para tenerlos controlados, resul-tando sorprendente que ninguno de los 700 re-sidentes visitados hubiera sido diagnosticado
de un trastorno de tipo depresivo ni recibieratratamiento antidepresivo.
- En relación al internamiento en los hoga-res sociales y a los procedimientos de tutela,señalar que en la mayoría de los residentes seviola el derecho al debido proceso y a no serdetenidos arbitrariamente, unos derechos queestán contemplados en los Principios de lasNaciones Unidas para la protección de los en-fermos mentales y para el mejoramiento de laatención de la salud mental (principios 10 y11). También suponen una violación de losderechos humanos los procedimientos por losque los tutores controlan los bienes y la pen-sión estatal de los residentes, pues varios re-sidentes se quejaron de que sus parientes, conobjeto de adueñarse de sus bienes y fondos,habían utilizado el procedimiento de incapa-citación y que, una vez internados en el hogarsocial, no les resultó posible contactar con unabogado o fiscal para que se reconsiderase susituación.
- A pesar de que las autoridades estatalestienen la responsabilidad de supervisar los ho-gares sociales, de que se mantengan las condi-ciones de higiene necesarias y de prevenir lasenfermedades y los incendios, los servicios deinspección no habían estado en ninguno de loshogares visitados por Amnistía Internacionaly los servicios médicos de los hogares no es-taban sujetos a inspecciones o reglamentos es-pecíficos.
CONCLUSIONES Y RECOMEN-DACIONES DE AMNISTÍA INTER-NACIONAL
Los abusos cometidos contra las personasaquejadas de discapacidad mental vulneran dis-posiciones vinculantes para Bulgaria en virtudde tratados internacionales de derechos huma-nos. La Declaración Universal de DerechosHumanos ampara por igual a todas las perso-
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M.ª Concepción Fernández Pol44
nas, sin distinción de ningún tipo, y los gobier-nos tienen la obligación de proteger el derechode todas las personas a la vida, a igual protec-ción de la ley, a un nivel de vida suficiente y arecibir educación, así como a no sufrir tratos openas crueles, inhumanos y degradantes.
Amnistía Internacional considera digno deencomio el esfuerzo de administradores y per-sonal que, a pesar de las limitaciones impuestaspor su formación y por los recursos disponi-bles, intentaban proporcionar a los residentes lamejor atención posible. También reconoce lacolaboración mostrada por las autoridades búl-garas y por el personal empleado de estas insti-tuciones para que se pudiera investigar la si-tuación de los residentes y el funcionamientode dichos centros, valorándose positivamentela intención de reformar el sistema actual deatención psiquiátrica manifestada por el go-bierno. Pero ese programa de salud no contem-pla medidas para mejorar los hogares socialespara personas con discapacidad mental, que de-penden del Ministerio de Trabajo y PolíticaSocial.
Si bien es cierto que el gobierno de Bulgariase enfrenta a una situación heredada, que el paísestá económicamente hundido y que lo más ur-gente es cubrir las necesidades básicas de laspersonas que residen en esa instituciones, tam-bién lo es que no basta con sacar los abusos a laluz. Es preciso realizar una inversión considera-ble en programas sobre alternativas al trata-miento y de sensibilización a la opinión públi-ca, por cuanto el trato inhumano dispensado alas personas aquejadas de discapacidad mentalrefleja la actitud de la población.
Las propuestas de reforma indicadas porAmnistía Internacional requieren, ademásde la colaboración de las organizaciones in-
tergubernamentales, la implantación de de-terminadas medidas que el gobierno búlgarose encuentra en condiciones de efectuar. Espor ello que la organización de derechos hu-manos insta a las autoridades de Bulgaria aponer fin a las violaciones de derechos hu-manos de las personas con discapacidadmental, así como a establecer normas ade-cuadas de buena práctica profesional y acrear un organismo de vigilancia indepen-diente. Este organismo de vigilancia se ocu-pará de mantener bajo observación las con-diciones de vida, el tratamiento y la atenciónrecibida en las instituciones psiquiátricas yhogares sociales, visitará estas institucionessin anunciarse, estudiará las denuncias y re-alizará recomendaciones, incluida la remi-sión de casos a las fiscalías. Por su parte, lasorganizaciones gubernamentales e intergu-bernamentales deberán ofrecer el apoyo téc-nico y económico necesarios para que la re-forma integral de los servicios de saludmental y de los hogares sociales llegue a seruna realidad.
BIBLIOGRAFÍA
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AMNISTÍA INTERNACIONAL. (2002). Bulgaria:Maltrato y detención arbitrara de personas con dis-capacidad mental. Índice AI: EUR 15/008/2002/s.
FREESE-TREECK, T.(2002). Vivir peor que en-carcelado: mi visita a las personas con discapaci-dad mental en Bulgaria. Amnistía Internacional,58, 34-37.
1 El informe aún no ha sido traducido al español, pero existe una versión resumida de dicho documento, Bulgaria: Maltrato y detención ar-
bitraria de personas con discapacidad mental (Índice AI: EUR 15/008/2002/s).2 Amnistía Internacional utiliza el término �discapacidad� de acuerdo con el uso que le dan las Naciones Unidas. En el informe sobre Bulgaria,el término �discapacidad mental� es utilizado para referirse a las personas con trastornos mentales o con discapacidades del desarrollo.
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Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.2, N.º 1, pp. 45 - 52, 2002
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RESUMEN:
Se describe un Proyecto deCooperación para el Desarrollo en SaludMental dirigido a una población despla-zada por un conflicto bélico y refugiadaen campamentos en el desierto delSahara, analizando las circunstancias vi-tales con potencial psicopatógeno, asícomo las características de expresividadclínica de los pacientes atendidos en consultas.
El programa se apoya en la formacióny sensibilización social a través de laAsociación de Mujeres Saharauis, y enlos técnicos locales como agentes desalud.
Palabras Clave: Salud Mental. Cooperación.Formación. Refugiados. Mujer
ABSTRACT:
The paper describes a CooperationProject for the Development of the Mental
Health in a population that lives in Campsas refugees at the Sahara desert due to war.We analised several living aspects relatedto psychiatric disorders and the sympto-matic features of the illness among the pa-tients attended at the outpatient clinic.
The program is based on the trainingand social involvement through the“Women Association of Sahara” andthrough local agents which act as HealthCaregivers.
Key Words: Mental Health. Cooperation.Training. Refugees. Woman
INTRODUCCIÓN
La presente comunicación es el resultadode 7 años de trabajo en Salud Mental con elpueblo saharahui en los campos de refugia-dos del Frente POLISARIO.
El Frente POLISARIO (Frente Popularpara la liberación de Seguía y Río de Oro,constituido en mayo de 1973 y lideradopor el Wali Mustafa Sayed, muerto en
Proyecto de cooperación para el des-arrollo en salud mentalExperiencia en los campos de refugiados saharahuis
José Mª Salazar Fdez. de Erenchun
Psiquiatra.
Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. Hospital de Navarra
Nekane Pardo Gaskue
Psicóloga. Unidad Infanto-Juvenil. Pamplona
46 José M.ª Salazar Fdz. de Erenchun, Nekane Pardo Gaskue
1976 en la guerra contra Mauritania) es unmovimiento de liberación que se generó,dando coherencia social y política a la opo-sición frente a la colonización española enlos territorios del Sahara Occidental, quepor Decreto de Presidencia del gobiernoespañol desde 1958 era provincia españo-la. Es a partir de los Acuerdos Tripartitosde Madrid (Pactos de Madrid, noviembre1975), que Marruecos, tras la renuncia asus derechos por parte de Mauritania, re-clama y arrebata los territorios colonialesocupándolos militarmente hasta la actuali-dad.
El 16 de octubre de 1975 Hassan IIinicia la Marcha Verde.
La presencia colonial española, iniciadacomo protectorado en 1884, f inaliza lanoche del 26 de febrero de 1976, y el 27, elFrente POLISARIO proclama la constitu-ción de la República Árabe SaharauiDemocrática (R.A.S.D.).
Tras los ataques de la aviación marroquí,buena parte de la población saharaui se veobligada a desplazarse de su territorio,abandonándolo todo. Unos emigraron a lospaíses limítrofes, mientras que la mayoríaasientan sus haimas en lo más inhóspito deldesierto argelino (la Hammada), organizán-dose cerca del puesto fronterizo de Tindoufen campamentos, con carácter de provisio-nalidad que ya dura más de 25 años.
Según los cálculos del gobierno argeli-no, viven en estos campamentos unos175.000 refugiados. Administrativamenteforman 4 Wilayas (Provincias), compuestacada una por 6 Dairas (Municipios).
Las condiciones de vida en los camposde refugiados son extremadamente duras,con serias repercusiones sobre la saludtanto física como psicológica, y están de-terminadas por:
1. Dependencia absoluta de recursosexternos, de la ayuda humanitaria,para la subsistencia1 . Carentes de re-
cursos energéticos. Los pequeñoshuertos de las dairas, así como otroselementos productivos tienen una fun-ción más simbólica y ocupacional querentable y suponen un continuo esfuer-zo frente al desierto. El agua escasa y,en la mayoría de los pozos, con malascondiciones de potabilidad y general-mente contaminadas bacteriológica-mente.
2. Aislamiento geográf ico y político.Confinados en el desierto y sin que lacomunidad internacional les reconoz-ca su nacionalidad (su pasaporte es ar-gelino, obtenido tras un largo procesoadministrativo, que limita su capaci-dad de desplazamiento). Las grandespotencias, en especial EEUU yFrancia, han tomado partido, rindién-dose a intereses económicos, del ladode las tesis colonialistas marroquíes.
3. Familias dispersas por el éxodo ymutiladas por la guerra. El exilio es laruptura violenta con la vida y la histo-ria de la población. El desarraigo delos espacios, cultura, relaciones afecti-vas y pertenencias ha cercenado lospaisajes físicos, psicológicos y socia-les. No corren mejor suerte los que noabandonaron su tierra, víctimas de unaguerra sucia, si es que hay algunalimpia. Cualquier expresión de inde-pendentismo es perseguida y reprimi-da con dureza por la omnipresentepolicía gubernativa marroquí.
4. Mantenimiento de un frente bélicoof icialmente en tregua desde 1991,aunque no son infrecuentes las escara-muzas, con un reguero de heridos, mu-tilados y muertos. Una buena parte delos hombres están movilizados, siendolas mujeres las que sostienen el pesode la vida familiar y social. Mujeres
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47Proyecto de cooperación para el desarrollo en salud mental
por otra parte sometidas a la presiónde un “islamismo democrático”.
5. Y, por último la falta de esperanza.Las sucesivas fechas propuestas para lacelebración del referéndum, como ins-trumento para propiciar una solución nobélica del conflicto, han sido repetida-mente pospuestas (diciembre 1998, di-ciembre 1999, julio 2000) a instanciasde Marruecos, por los organismos inter-nacionales, víctimas de las presiones yartimañas de aquel.
PROGRAMA DE COOPERACIÓNEN SALUD MENTAL
EL Programa de Salud Mental se vienedesarrollando en el marco del Proyecto deCooperación en Salud de la “comisión sani-taria Navarra”, financiado por el Gobiernode Navarra, a propuesta y demanda delGobierno de la República Árabe SaharauiDemocrática.
Técnicamente es un “Proyecto deCooperación para el Desarrollo” de ejecu-ción directa.
Objetivo General:
“Promoción y desarrollo de la SaludMental en los campamentos de refugiadossaharauis”
Desde el inicio del proyecto de coopera-ción de Atención Primaria en la wilaya deAaium (1997) se detectó, tanto por parte delequipo de cooperantes como por parte delos responsable sanitarios y políticos de laRASD, la necesidad de contar con un pro-grama específico de Salud Mental2.
En la filosofía que lo sustenta (no lo po-demos ni negar ni evitar) subyacen algunosde los fundamentos que nos animaron en laReforma Psiquiátrica de nuestro país(1985/86): la universalidad de la asistencia,
la calidad, la accesibilidad, la integración enel conjunto de programas y recursos sanita-rios, y, cómo no, el compromiso.
Compromiso solidario que se traduce enun posicionamiento no solamente técnico,sino ético y político, que no partidario, ale-jado de la neutralidad aséptica, en la defen-sa de los derechos del pueblo saharaui y delos valores genuinamente democráticos(pluralidad, tolerancia, libertad, igualdad)desde la cultura árabe. Convencidos de queoccidente no es el único poseedor y defen-sor de estos valores. Aceptando sin recelo ala mujer que se reafirma voluntaria y cons-cientemente en su identidad árabe e islámi-ca. En consecuencia, el trabajo como coo-perantes en los campamentos de refugiadosse complementa, a nuestro regreso, con ac-tividades de divulgación y sensibilizaciónhacia el conflicto saharaui.
Objetivos Especificos:
1. Sensibilización de la población hacialos problemas emocionales y la patologíapsiquiátrica, evitando la estigmatización(por ejemplo los niños que en alguna oca-sión han padecido crisis epilépticas se que-daban en la haima, sin escolarizar), el aban-dono nihilista o algunas “curastradicionales”, a veces crueles y casi siem-pre sin fundamento ni resultado práctico.Esta educación ha sido necesario extenderlaa los agentes de salud, representantes socia-les y autoridades políticas, con la exigenciaformal de aceptación e implicación de la“contraparte”, que en nuestro caso es elpropio gobierno de la RASD3.
2. Dotación de medios y recursos mate-riales y de infraestructura para la rehabilita-ción del “Hospital Psiquiátrico 12 deOctubre”. La mejora de las condiciones es-tructurales y la puesta en marcha de progra-mas funcionales, a través de la formación ymotivación de los sanitarios, ha permitidopasar de los 60 enfermos que habitualmente
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48 José M.ª Salazar Fdz. de Erenchun, Nekane Pardo Gaskue
estaban ingresados a una ocupaciónmedia de 6-10 pacientes4.
3. Provisión de psicofármacos y con-trol de su distribución, ajustándonos a lalista de medicamentos básicos, utilizandode forma preferente nomenclatura genéri-ca, que facilita el almacenamiento y dis-pensación. Hemos adoptado una actitudf irme, incluso beligerante, frente a dona-ciones de “modernos” psicofármacos, sinduda útiles y modernos, pero poco adap-tados a las circunstancias y condicioneslocales. Un vademecum excesivamenteamplio no hace sino dif icultar el trabajode los sanitarios, desorientando con unalarga letanía de nombres, a veces envarios idiomas, a médicos, farmacéuticos,y al mismo paciente. Y lo que es másgrave, no garantizando la continuidad deltratamiento.
4. Apoyo, motivación, asesoramiento,formación y supervisión del personal sa-nitario local y, en particular, de aquellosque están a cargo de la salud mental, deforma que se conviertan en los auténticosprotagonistas del Sistema de SaludSaharaui, capaces de reconocer y analizaren el contexto psicosocial la patologíapsiquiátrica y el sufrimiento emocionalde los individuos y los grupos (Taller deAsesoramiento, Formación y Reciclaje enPsicología y Salud Mental). Nuestro pro-grama de cooperación está orientado a lapromoción y desarrollo, y sólo de formamarginal, aunque inevitable, a la asisten-cia directa.
5. Actividades de promoción de laSalud Mental, fundamentalmente a travésde la Asociación de Mujeres Saharauis,que se han convertido en un factor de sin-gular importancia como agentes decambio social, tanto por su interés y mo-tivación como por su organización, in-fluencia y penetración en la vida social yfamiliar (Cursos de crecimiento yDesarrollo Personal).
Metodología:
En estos años se han venido realizando 2viajes de 15 días al año de profesionales deSalud Mental (generalmente psicólogo ypsiquiatra). Estos viajes se complementan ycoordinan con los del Equipo de saludMental de Valencia (Salam). Se visitan loshospitales de todas las wilayas y otros cen-tros sanitarios y educativos: HospitalPsiquiátrico 12 de Octubre, HospitalMilitar, Centro de Parapléjicos, HospitalNacional de Rabouni… En todos se pasaconsulta, revisando la dotación de psicofár-macos en las farmacias y se mantienen reu-niones con el personal asistencial. Asímismo se realizan viajes puntuales de ca-rácter administrativo para supervisión deobras, recepción de envíos…
Hemos contado con el apoyo insustituiblede los técnicos para la acometida de lasobras, así como la instalación, puesta enmarcha y reparación de los equiposmecano-eléctricos y electrónicos, sacandotiempo y ánimos para formar a los técnicoslocales.
Resultados de la actividad asistencial:
Durante este tiempo se han visto unos1.500 pacientes, de los que aproximada-mente un 10% constituyen patología banal omal derivados (el caso del paciente con unadermatitis seborréica en cuero cabelludoque acude a consulta porque somos los “mé-dicos de la cabeza”); del mismo modosomos conscientes de que esto supone cercadel 60% de la población tributaria de asis-tencia neuropsiquiátrica. Por tanto, un buencontingente de pacientes siguen “ocultos”por causas diversas, entre las que destacan:dificultades de identificación y deteccióndel problema por parte de las familias y/oagentes sanitarios, dificultades en la comu-
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49Proyecto de cooperación para el desarrollo en salud mental
nicación y aviso de nuestra visita, dificulta-des de transporte de pacientes hasta el lugarde consulta.
Los pacientes vistos, en líneas generales, sepueden clasificar:
- 1/3 niños con problemas fundamental-mente neurológicos (epilepsias, paráli-sis, oligofrenias) en gran medida secun-darios a embarazos y partos distócicos(partos prolongados con nulas condicio-nes de higiene, madres anémicas…),junto con retrasos en el crecimiento ydesarrollo por malnutrición.
- 1/3 “grandes cuadros psiquiátricos”(esquizofrenia, PMD), para los que esdifícil garantizar un tratamiento psico-farmacológico continuo, observándosefrecuentes recaídas por falta del mismo.
- 1/3 trastornos de ansiedad y humor(“trastornos neuróticos”, en el sentidoclásico y genérico), muy en relacióncon las condiciones de vida anterior-mente descritas y que tienden a ex-presarse como “trastornos por somati-zación”.
DESARROLLO Y MUJERSAHARAUI
Como ya se ha dicho, la mujer tiene unpapel relevante en la RASD, debido a los“privilegios” conseguidos durante unaguerra de casi veinte años. Así, mientraslos hombres estaban en el frente, fueronellas las que se hicieron cargo de la vidacotidiana en los campamentos, y sin teneruna preparación, ejercieron de maestras,sanitarias, administradoras…, mantenien-do la organización y dinámicas sociales.Fruto de esta situación se han ganado elrespeto de los hombres, conquistando una
posición más avanzada que el resto depaíses árabes.
La sede de la UNMS (Unión Nacionalde Mujeres Saharauis, en el que militancerca del 80% de las mujeres refugiadas)está en el “27 de Febrero”, donde radicala Escuela de Mujeres, con diversos talle-res de formación profesional. EstaEscuela es el símbolo de la ruptura conlos prejuicios, miedos y prohibicionesque ataban a las mujeres y es el escenarioal que ha sido llamada la mujer saharaui.En torno a la actividad de estas institu-ciones se ha asentado un importante con-tingente poblacional, constituido funda-mentalmente por mujeres en formación ysus familias, de forma que se ha consti-tuido una wilaya.
Los objetivos de la UNMS pretenden, através de la formación, potenciar, dignif i-car y activar el papel de la mujer en unasociedad de costumbres tradicionalmentemachistas, e impedir que, a la f inaliza-ción del conflicto y con el retorno a sutierra, se produzca un proceso involutivoen sus niveles de autonomía y responsabi-lidad social, viéndose relegadas a los lí-mites de sus haimas, el papel tradicionalde madres y esposas.
La integración de las mujeres en eldesarrollo se debe considerar como unproceso para facilitar la adquisición depoder (“enpowerment”), entendido comola capacidad para aumentar su autonomíay convertirse en agente de cambio de símisma y del conjunto social, y no comomero factor de producción o como unmedio para aumentar la ef icacia de lasacciones de desarrollo5.
Para ello, organiza de forma continuadiferentes actividades culturales y forma-tivas en las que nuestro Proyecto deCooperación participa a través de loscursos de “Crecimiento y DesarrolloPersonal” dirigido a mujeres, y “Taller deAsesoramiento, Formación y Reciclaje
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en Psicología y Salud Mental”, dirigido apsicólogo/as locales.
PROGRAMA FORMATIVO
Cursos de Crecimiento y DesarrolloPersonal
Consta de dos cursos de 15 días, contemas complementarios que forman un ciclocompleto.
- El primero orientado hacia la“Autoestima”, como elemento indis-pensable de autoconocimiento y afir-mación en un medio físico y culturalhostil, mediante la revisión de los valo-res, normas e ideas, así como los senti-mientos, deseos y frustraciones, demanera que se puedan modificar loscomportamientos.
- El segundo titulado “Mujer yTrabajo”, pretende el análisis y valora-ción de la actividad laboral fuera decasa, en una mujer que, además de man-tener su haima (de la que se ocupa deforma tradicional), debe también man-tener la dinámica social. Por lo que sedesarrollan aspectos como: rol, géneroy sexo en relación con el trabajo, traba-jo en equipo y liderazgo, resolución deconflictos…
Taller de Asesoramiento, Formacióny Reciclaje en Psicología y SaludMental
Con una duración de 50 horas, dirigido apsicólogos saharauis (unos 20, de los que 17son mujeres), que se han formado en Cuba yque no han ejercido su profesión y que, alregreso a los campamentos, vuelven a tomarcontacto con un mundo y una cultura fron-talmente distinta de la del país de adopción,
que abandonaron de niños. Por esto el tallerconsta de dos partes bien diferenciadas:
- Reciclaje y actualización de conoci-mientos técnicos a partir de módulos deformación teóricos y prácticos
- Toma de conciencia de la realidad ynecesidades en materia de SaludMental de su pueblo, para la adquisi-ción progresiva de responsabilidadesasistenciales
CONCLUSIONES
1. Una vez más estamos obligados adenunciar la repercusión sobre la pobla-ción general, en especial los elementosmás vulnerables, de los conflictos béli-cos, que sufren de forma crónica las agre-siones y carencias.
A pesar de la aparente calma, la sensa-ción de asedio, aislamiento y amenazaque vive el pueblo saharaui refugiado espermanente, con efectos patógenos, tantosobre los individuos (psicopatología)como sobre el conjunto del entramadosocial (psicosociopatía). El sufrimientoes una experiencia social además de pri-vada.
En respuesta a esta situación se des-arrollan cuadros ansioso depresivos cró-nicos, que son difícilmente diferenciablesde la “fatiga crónica” (a veces, inclusocoexisten) y desde luego, los afectadostienen una gran dif icultad para identif i-carlos en el ámbito de lo psicopatológico:culturalmente no pueden admitir sentirse“angustiados” o “deprimidos” sin vivirlocomo una especie de insolidaridad o detraición a la lucha por la liberación de supueblo.
2. Frente a la guerra y el exilio comofactores psicopatógenos, el pueblo saha-raui cuenta con elementos que le protegen
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del desplome moral y que deben ser teni-dos en cuenta a la hora de cualquier in-tervención y, con más razón, si la coope-ración es en materia de Salud Mental.
No se puede dejar de lado que es unpueblo con una estructura y dinámica so-ciales propias, con características cultu-rales y religiosas específ icas de larga tra-dición y f irmemente asentadas, quereclama y lucha por ser independiente ensu tierra. Lo contrario es ignorar los me-canismos psicosociales de adaptación ylleva, lo hemos observado con excesivafrecuencia, a6:
- Colonización y contaminación cultu-ral: mucho más sutil y dañina que lafísica, sin dejar de ser lamentable el gro-testo espectáculo del utillaje sanitario, aveces de alta tecnología, abandonado enel desierto, devorado por el sol y la arena.Cada cultura tiene una forma propia de
elaborar los acontecimientos traumáticos,integrándolos en su memoria colectiva,por lo que intervenciones psicológicasdesde la concepción occidental de“trauma” pueden ser interpretadas comoinsensibles o impuestas, además de des-acreditar a los agentes de salud locales.
- Frustración y desmotivación del per-sonal cooperante, que pueden llegar a ex-presarse como un cuadro típico de “bur-nout”, con manifestaciones clínicas quevan desde lo depresivo (apatía, desmora-lización, abatimiento), hasta la hostilidady desprecio hacia las personas a las quesupuestamente tenía que ayudar. Por másque anecdótica, no deja de ser trágica laexperiencia de tener que tratar “in situ” acooperantes con brotes nítidamente psi-cóticos consecuentes a dif icultades deadaptación a las duras condiciones devida y al disloque cultural.
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1 Principalmente:Gobierno ArgelinoAlto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR)Comité Internacional de la Cruz Roja-Media Luna RojaPrograma Mundial de Alimentos (PMA)ONG�s
En 1991 se crea la MINURSO (Organismo dependiente de la ONU para controlar el Plan de Paz y la celebración delReferéndum)
2 �El hecho de que los países deban abordar otros problemas sanitarios y que sus presupuestos en salud sean limitados ya nopuede aducirse como justificación para no adoptar medidas encaminadas a resolver los problemas en materia de salud mental�(OMS, Informe de la 54ª Asamblea Mundial de la Salud, 19/05/2001). Además acordaron �que la atención en salud mental debeintegrarse en el sistema de atención sanitaria general� (OMS, Inf. cit.)
3 �Puesto que gran parte de la estigmatización de que son objeto las personas que padecen enfermedades mentales es el re-sultado de una falta de información sobre las causas, y las posibilidades de tratamiento de dichas enfermedades, es necesarioproporcionar información precisa y educación a los políticos, las instancias decisorias y los medios informativos, como instru-mento fundamental para reducir los prejuicios� (OMS. Inf. cit.)
4 �Es indispensable definir las categorías de agentes sanitarios que pueden ser capacitados para administrar psicofármacos yrealizar intervenciones psicosociales con un nivel razonable de calidad. Se consideró importante proteger a los profesionalesde salud mental que trabajan en condiciones adversas para prevenir las altas tasas de desgaste que se observan entre estepersonal� (OMS. Inf. Cit.).
5 �El objetivo final de lograr un desarrollo sostenible, con equidad de género, no puede ser alcanzado hasta tanto no cambienlas relaciones entre los sexos y el sistema de patrones socioculturales que coloca a la mujer en un papel subordinado excluyentee incompatible con su capacidad de tomar parte, en condiciones igualitarias, en una sociedad moderna�. 4ª Conferencia Mundialsobre la Mujer. Beijing. China. 1995
6 �Los ministros destacaron la importancia de situar el tema de salud mental en el contexto social pertinente� (OMS,Inf. Cit.)
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“II Programas
en América Latina”
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El 14 de noviembre de 1990 se adoptó, duran-te una conferencia en la cual participaron oncepaíses latinoamericanos realizada en Caracas,Venezuela, lo que con el tiempo se conoció comoLa Declaración de Caracas. La importancia deesta estriba en el hecho de que planteó simultáne-amente la necesidad de reestructurar la atenciónpsiquiátrica y de salvaguardar los derechos huma-nos de las personas con trastornos psiquiátricos enAmérica Latina. Su contenido está imbuido de unaorientación humanista y científico-técnica a lavez. (ver Desviat M: La Reforma Psiquiátrica,Editorial Dor. Madrid, 1994).
La Conferencia había convocado trabajadores dela salud mental y, por vez primera a representantespolíticos (del ejecutivo y del parlamento), aboga-dos, prensa, así como a un limitado número deusuarios. A esta Conferencia fueron invitados traba-jadores de la salud mental y de abogados de paíseseuropeos (de España, Andalucía, Cataluña yAsturias) y tres senadores de Las Cortes de España.
La participación europea fue de importancia ca-pital, proveyó de una perspectiva técnica así comode una dimensión política. La primera, en cuantoaportó los resultados de la reforma psiquiátrica entres comunidades autónomas de España, del Nortede Italia y de Suecia. La segunda permitió a los le-gisladores latinoamericanos conocer las opcionesque se les abría en el ámbito parlamentario encuanto a legislación y políticas publicas al infor-marse sobre lo actuado en España.(Levav I:Reestructuración de la atención psiquiátrica enAmérica Latina, Acta Psiquiátrica y Psicológica deAmérica Latina, 39: 285-293, 1993)
ANTECEDENTES
La Conferencia de Caracas fue convocada araíz de un examen de la situación de los serviciosy programas a la luz de las necesidades crecientesde atención en salud mental. En efecto, los resul-tados de estudios epidemiológicos realizadosdentro y fuera de la región que se proyectaron a lapoblación de América Latina revelaban cifrasabrumadoras. Era evidente que una Organizaciónde servicios que girara alrededor del hospitalmental no podría satisfacer esas necesidades y dehacerlo de manera que asegurara la equidad.
Se sumó a lo anterior el despertar del tema delos derechos humanos con la conclusión de losregímenes militares y su reemplazo por gobier-nos democráticos. Con la democracia surgió elinterés por extender el tema a las personas contrastornos psiquiátricos, víctimas frecuentes deviolaciones sea por comisión sea por omisión.
LA COLABORACIÓN ESPAÑOLA
No solo en relación con la Conferencia antescitada la colaboración prestó señalados servicios,sino que a partir de la misma (1990) se establecie-ron relaciones de trabajo entre las ComunidadesAutónomas y países de América Latina. Así es quetrabajadores de salud mental (de psicología, psi-quiatría, enfermería, trabajo social) comenzaron ladifícil tarea de colaborar con el proyecto de rees-tructuración. Cabe señalar que a las tres comunida-
La colaboración española en la rees-tructuración de la atención psiquiátricaen América Latina
Itzhak Levav
Asesor en investigación, salud mental, Ministerio de la Salud, Jerusalén, Israel.Consultor, Organización Mundial de la Salud, Ginebra.
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des citadas arriba (Andalucía, Asturias y Cataluña)se agregaron Madrid y Galicia. Estos colaborado-res visitaron periódicamente Brasil, Chile,Colombia, Panamá, Honduras, Ecuador, RepúblicaDominicana, Uruguay, Argentina. En gran parte, lacolaboración se ha centrado en problemas del cui-dado y la rehabilitación de las personas con tras-tornos psiquiátricos de manera que adquiriera unaorientación comunitaria, tal cual lo recomienda laOMS en su Informe Mundial de la Salud 2001(WHO, Ginebra, 2001). Con ese objetivo los cola-boradores españoles realizaron un número diversode actividades, a saber:
Consultoría sobre políticas de salud mental.Capacitación de recursos humanos.Asistencia técnica diversa.
Con el tiempo, las actividades se extendieron.Así, con el propósito de fomentar la investigaciónse estableció un programa multicéntrico, que inclu-ye, Chile, Brasil, Argentina, y que es orientado porla Universidad de Granada. En los últimos años, elgobierno de España destacó a una psiquiatra enPanamá a fin de colaborar a tiempo completo conel programa de control de los trastornos depresivos.Cabe destacar que estos trastornos constituyen unaverdadera epidemia, tal como lo consideraron losCuerpos Directivos de la OPS/OMS. Esta psiquia-tra ha colaborado y continua haciéndolo en diver-sos estudios, entre ellos el papel de las enfermerasen el control de los trastornos depresivos, ídem porparte de los lideres religiosos, así como por partedel personal de los salones de belleza. Estos estu-dios son previos a su inclusión en el programa re-gional de control.
CONSIDERACIONES GENERALESSOBRE LA COLABORACIÓN
Una colaboración internacional es compleja, re-quiere del conocimiento íntimo del país y sus habi-tantes y profesionales por parte del colaborante, ca-pacidad para establecer una relación simétrica y,naturalmente, alta capacidad técnica. Un consultor,cabe destacarlo, no es solo un transmisor de cono-cimientos y técnicas sino una persona que puede
abordar problemas actitudinales e ideológicas,ambas no necesariamente sujeto de una aproxima-ción racional. Por otra parte, las condiciones fre-cuentemente adversas en países con altos índices depobreza (v.g., Ecuador) hace necesario que el cola-borador sirva de estímulo y contrarreste la desmo-ralización que puede afectar un trabajo en condicio-nes no favorables a la tarea profesional.
¿Qué se logro con la colaboración española?:En grandes rasgos es factible afirmar que merced
a ella (y otras que se sumaran a los esfuerzos lidera-dos por OPS/OMS) el proceso de reestructuraciónabrió espacio tanto político, cultural como profesio-nal. Los Cuerpos Directivos de OPS/OMS la respal-daron en 1997. Resolución CD 40. R19, 1997, la mu-danza de la atención intramuros a la comunidad ocomenzó o se reforzó, y la sociedad en general aceptamas esta última, a juzgar por las leyes que se adopta-ron (v.g., Brasil, República Dominicana).
También es cierto que la tarea esta lejos de haber-se concluido o de ser totalmente satisfactorios los re-sultados obtenidos. La Reforma Psiquiátrica despier-ta oposición sea por razones ideológicas (lo masfrecuente) sea por razones científicas (las menos), loscolaboradores españoles han sabido, por lo general,ayudar a los países a realizar un examen sin pasionessobre las mejores estrategias a implantarse para el be-neficio de la salud mental de las poblaciones, sin afe-rrarse a la antinomia comunidad vs hospital psiquiá-trico que suele agotar todo esfuerzo de cambio.
En conclusión, en un mundo de divisionesesta colaboración es un ejemplo de solidaridadque refuerza el sentimiento que la salud no re-conoce fronteras.
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DESVIAT M: La Reforma Psiquiátrica, Editorial Dor.Madrid, 1994.
LEVAV I: Reestructuración de la atención psiquiátricaen América Latina, Acta Psiquiátrica y Psicológica deAmérica Latina, 39: 285-293, 1993).
OPS/OMS. Resolución CD 40. R19, 1997. respaldaronla declaración de Caracas.
La colaboración española en la reestructuración de la atención psiquiátrica en América Latina
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Para elaborar este listado, cuyo orden nosignifica necesariamente jerarquías ni priori-dades, se ha tenido presente la importante con-tribución de Gostin sobre Derechos Humanosen Salud Mental y su proposición de 5 reglasinternacionales basadas en la experiencia japo-nesa (Principios de Kyoto, 1987). Asimismo,las disposiciones de las secciones 501 y 502del Título V de la Ley sobre Sistema de SaludMental, aprobada por el Congreso de EstadosUnidos de América en octubre de 1980 y laspautas para el perfeccionamiento de la aten-ción de salud mental que recomendó un docu-mento de agosto de 1988 de la Subcomisión dePrevención de la Discriminación y Protecciónde las Minorías de la Comisión de DerechosHumanos de las Naciones Unidas.
(OPS - "Reestructuración de la AtenciónPsiquiátrica" - Caracas - 1990)
La Asociación de Psiquiatras Argentinosadhiere a esta Declaración en Reunión abiertade todos sus asociados en el marco delCongreso de Mar del Plata 1991.
Derecho del enfermo mental a ser tratadoen todo momento con la solicitud, el res-peto y la dignidad propias de su condiciónde persona.Derecho a no ser calificado como enfermomental ni ser objeto de diagnósticos o tra-tamientos en esa condición, por razonespolíticas, sociales, raciales, religiosas uotros motivos distintos o ajenos al estadode su salud mental. Derecho a recibir la mejor atención y tra-tamiento apropiados y menos restrictivos,según las más elevadas normas éticas. Derecho a ser informado sobre su diag-
nóstico y el tratamiento más adecuado ymenos riesgoso, y de prestar y revocar suconsentimiento para ejecutarlo. Derecho a no ser objeto de pruebas clíni-cas ni de tratamientos experimentales sinsu consentimiento informado. Derecho a que sus antecedentes persona-les y fichas e historias clínicas se manten-gan en reserva y a tener acceso a esa in-formación. Derecho a recibir o rechazar auxilio espi-ritual o religioso, y de libertad de concien-cia y religión. Derecho a recibir educación y capacita-ción adecuadas a su estado. Derecho a trabajar y a recibir la remunera-ción correspondiente. Derecho a personalidad civil y a que su in-capacidad para ejercer derechos sea deter-minada por un tribunal a través de un pro-cedimiento establecido por la ley al efecto. Derecho a que en caso de ser inculpadopor algún delito u otra infracción crimi-nal, su responsabilidad o inimputabili-dad se determinen por un tribunal de jus-ticia, según las reglas del debidoproceso, en un procedimiento que consi-dere el estado de su salud con la inter-vención de profesionales expertos en ca-lidad de peritos. Derecho a un recurso eficaz ante un tribu-nal y mediante un procedimiento simple yexpedito fijado por la ley para reclamar detoda acción u omisión que desconozca olesione sus derechos. Derecho a no ser discriminado ilegalmen-te en el goce y ejercicio de sus derechos,en atención al estado de salud.
Declaracion de CaracasDerechos específicos de los enfermosmentales
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Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.2, N.º 1, pp. 56 - 63, 2002
RESUMEN
No estamos en la 3ª revolución en saludmental, desarrollo de intervenciones comuni-tarias, sino en una 4ª, la prevención y promo-ción de salud.. La sociedad globalizada y libe-ral tiene un estado menos controlador quetambién da menos apoyo. Aparecen ademásnuevas y numerosos desórdenes emocionalesque requieren atención. La dificultad de exten-der la promoción de la salud en la prestaciónde servicios deviene del modelo explicativoanclado en lo individual y en la enfermedadademás de la dificultad para definir el concep-to promoción de la salud. Lo que se ha hechoen la declaración de Ottawa(1986).
En la Región sudamericana se detecta uncambio de perfil epidemiológico y nuevosgrupos de riesgo. Estábamos en los comienzosde la 3ª revolución y ya está en el centro de laatención la 4ªque la Declaración de Caracas seha comprometido a impulsar.
La colaboración internacional del centro co-laborador de Granada (España) a modo de con-sultoría avanza en el diseño de un plan de mo-dernización y redefinición organizativa de losservicios y redes asistenciales. Describimos su-cintamente la situación actual de la red y sub-programas en desarrollo en Chile.
Palabras clave: Salud mental comunita-ria. Promoción de la salud mental.Declaración de Caracas. Organización de lared asistencial. Programas específicos.
ABSTRACT
We are not just in the third mental healthrevolution (communitary psychiatry) but inthe fourth one: (promotion and prevention ofmental health). State in globalise and liberalsociety exert less control but also gives lesssocial support. We find also new and a bignumber of emotional disorders that requireassistance. Health promotion is difficult todevelop because it goes against commonmentality based in illness and individuals. Itsdefinition, as stated in Ottawa statement(1986) is a difficult one.
In south America is detected a change inepidemiology as explained before, as well asnew risk groups. We were starting the thirdrevolution and fourth one is already takingattention. Caracas statement in 1990 showsthe commitment with it.
International collaboration in Chile by theGranada collaborating centre (Spain) in itsauditorial tasks shows the designing of a mo-
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Benjamín Vicente 1, 2
Sandra Saldivia 1
Pedro Rioseco 1
Psiquiatras1-Facultad de Medicina. U. de Concepción. Chile2-Serv. de Psiquiatría. Hosp. Guillermo Grant Benavente. Concepción. Chile
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dernising and organizative resetting of thesystem and facilities in the community. Wedescribe in brief the current situation of thesystem and the specific programs that arebeing set up.
Key words: Communitary mental health.Mental health promotion. Caracas Statement.Assistance net organization. Specific pro-grams.
INTRODUCCIÓN
Muchos autores estarán de acuerdo que hanhabido al menos tres grandes revoluciones enel campo de la salud mental o de los desórde-nes emocionales. La primera ocurrió cuandoPinel sacó las cadenas y liberó a los insanos delas mazmorras de París y los trajo a la luz. Elmovimiento humanitario se desarrolla a conti-nuación. La segunda revolución fue iniciadapor Freud y llevó a una progresiva compren-sión de la dinámica y de la temprana estructu-ración de algunos desórdenes mentales o emo-cionales. La tercera revolución, se hasugerido, fue el desarrollo de las intervencio-nes especialmente comunitarias, que implica-ban tener ayuda adecuada y oportuna para laspersonas que lo necesitaban en centros comu-nitarios de salud mental, simplemente “atrave-sando una puerta”. Ahora, Albee sugiere queestamos en medio de una cuarta revolución dela salud mental. Esta es una revolución que in-volucra un gran cambio orientado hacia la pre-vención. Parte con reconocer que nunca seráposible controlar la actual epidemia de desór-denes emocionales sólo intentando ayudar aindividuos. Acepta, y así queremos nosotroscreer, que la doctrina de la prevención junto ala promoción es la única estrategia posiblepara reducir el estrés generalizado (1).
Parece fuera de discusión que en las ulti-mas décadas hemos estado realmente siendotestigos de un aumento considerable de loque podríamos llamar una epidemia de des-
órdenes psicológicos o de desordenes emo-cionales que ha sido muy bien documentadapor muchos investigadores e institucionestales como la Universidad de Harvard y elBanco Mundial, y nuestros propios estudios(2, 3, 4, 5, 6), por lo tanto no parece necesa-rio reproducir o entregar aquí más datossobre algo público y bien conocido. Pero noes esta epidemia el único hecho relevante ennuestros días.
Nos hemos ido moviendo, al menos enChile así como en la parte sur de la región delas Américas, y en la mayoría de los paísesen desarrollo desde una sociedad preferente-mente controlada por el estado, hacia una es-tructura relativamente más laxa y sin dudacon mucho más libertad, tal vez diríamos li-bertad negativa, aquella que nos permiteelegir pero no nos asegura que ninguna ver-dadera elección pueda ser hecha (7, 8).
Nadie jamás podría haber dudado que laglobalización, el libre mercado, los mercadosregionales y subregionales habrían de impac-tar nuestra calidad de vida, pero las profecí-as a menudo fallan. El Estado tiene ahoramenos control pero también entrega menosapoyo. El sector privado no está siempre dis-puesto a invertir donde las ganancias no sonobvias. Los menos privilegiados, los pobres,los discapacitados, no son o no tienen unabuena posición económica en nuestro país,en nuestra región y en la mayoría de las re-giones. El activismo (advocacy) de personasy organizaciones interesadas no debe estarsolo dirigido hacia los Gobiernos y Estados.El sector privado también debe ser conside-rado.
Es también contemporáneo, ya sea con latercera o la cuarta revolución, que otros cam-bios nos han sobrevenido, muchos de ellossilenciosamente, la mayoría deseados portodos nosotros. Algunos pueden ser conside-rados como positivos y éticamente imposter-gables desarrollos como por ejemplo el au-
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mento en el nivel educacional de la mujer ysu progresivo y cambiante rol en la sociedad.Otros, menos esperados o deseados pero in-evitables, sólo mencionemos la urbaniza-ción, la contaminación y los muchísimoscambios en nuestra dieta.
Tal vez el maíz, el trigo, las papas, las em-panadas y el pescado no era todo lo que nece-sitábamos pero seguramente los Mac’Donalds,los Kentakyes y los Doggies no fueron elmejor cambio ni el mejor negocio posible.
Esta cuarta revolución pone nuevas de-mandas a las personas que estamos trabajan-do en el área. Estrategias deben ser encon-tradas para desarmar esta compleja red decausalidad social. Exige que dejemos demirar o de poner exclusiva atención a losproblemas del individuo. Debemos levantarlos ojos, cambiar nuestros focos hacia la co-munidad, hacia la sociedad. Debemos ver lapatología individual como un reflejo de unapatología social más general y debemos des-arrollar esfuerzos activos para cambiar y me-jorar las condiciones de vida, para reducir elestrés innecesario y aumentar las oportunida-des y la capacidad de ser felices. Las fami-lias que viven en la pobreza y sufren discri-minación constituyen un grupo especial dealto riesgo que requiere nuestra ayuda focali-zada y nuestra especial atención. Las actitu-des en salud mental deben cambiar de la bús-queda exclusiva de causas desde unaperspectiva o modelo de patología individuala una perspectiva o modelo de patología másorientada a la sociedad y comunidad, másorientada a la prevención.
No tenemos la intención de sugerir lo quedebieran ser las acciones de salud mental tam-poco criticar, ni siquiera describir críticamen-te, lo que muchos servicios, unidades y agen-cias gubernamentales, gobiernos y gruposinteresados están haciendo ahora gracias a lacolaboración internacional entre otros insu-
mos. Sólo queremos asegurarnos de que todosy cada uno hagan suyos en un futuro próximo,no sólo los objetivos de la prevención sea éstaprimaria, secundaria o aún terciaria sino abrirnuestro horizonte, alzar la mirada hacia unmundo donde la promoción sea una estrategiapredominante. Organizaciones Internacionalescomo la Federación Mundial de Salud Mentalnos propone:
1. Aumentar la conciencia pública acerca dela importancia de la salud mental, ganar lacomprensión de las personas y mejorar sus ac-titudes acerca de la salud mental.
2. Aumentar o mejorar el cuidado y trata-miento de aquellos con desórdenes mentales ypsicológicos.
3. Prevenir los desórdenes mentales, neuro-lógicos y psicológicos, y.
4. Promover la salud mental y el mejor fun-cionamiento global.
En suma, mejorar la calidad de nuestrasvidas.
Pero aún más allá, esperamos que algunasáreas o tópicos no tradicionales puedan serexplorados, tales como el mercado laboral,las identidades culturales, temas ecológicosy ambientales, la creciente disminución en laautoestima de los individuos, los conflictosgeneracionales, la desconfianza generalizaday muchos otros que producen sufrimiento ydisminuyen la calidad de vida pero no nece-sariamente nos enferman o nos discapacitan.
El Banco Mundial y otros, incluidos nos-otros mismos, tendemos a reaccionar másrápido y generosamente ante el enfermo dis-capacitado y no ante quien simplemente noes feliz. ¿Quién debe ser nuestro principalobjetivo?
Los modelos explicativos que a menudo
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usamos para intentar entender los orígenes ylas causas de los desórdenes mentales in-fluencian en gran medida tanto nuestras es-trategias para la intervención individualcomo nuestras estrategias para la prevenciónen general. Cualquiera que esté familiariza-do con la historia de la psicología, la psi-quiatría y la salud mental, verá claramenteque estos dos modelos corresponden a unaantigua dicotomía (naturaleza-ambiente,cuerpo-alma, materia-espíritu). La preguntacentral permanece ¿las personas emocional-mente alteradas sufren o están afectadas poralteraciones genéticas o bioquímicas o sonvíctimas de fuerzas sociales como la pobre-za, la explotación, la baja autoestima o talvez una combinación de ambos?
La realidad nos revela que la promociónde la Salud Mental tiene una presenciamínima en el modelo actual de prestación deservicios de salud, como consecuencia de ladificultad con la definición de salud, muchomenos acotada que la de la enfermedad y conel desconocimiento, en su operacionaliza-ción, de lo que podríamos llamar la “historianatural de la Salud Mental”. La SaludMental no tiene un valor absoluto sino quedepende de los ideales y valores que al res-pecto definan las personas y los pueblos yestos varían en diferentes circunstancias, es-pecialmente a lo largo del ciclo vital. Enconsecuencia se requiere darle especificidada la promoción de la Salud Mental acordecon los ideales de salud a fin de establecer el"que" para luego realizar el “como”.
La promoción de la salud es concebida,cada vez en mayor grado, como la suma delas acciones de la población, los servicios desalud, las autoridades sanitarias y otros sec-tores sociales y productivos, encaminados aldesarrollo de mejores condiciones de saludindividual y colectiva.
Tomando como punto de partida, la defi-
nición de Promoción de Salud expresada enla Carta de Ottawa (1986), la Promoción dela Salud Mental vendría a ser el proceso me-diante el cual la población es capaz deasumir el incremento del control sobre susalud mental y de mejorarla, para lo cualdebe ser capaz de identificar y realizar aspi-raciones, satisfacer necesidades o controlarel ambiente. Esta declaración reconocecomo requisitos fundamentales para la salud:la paz, la educación, la vivienda, la alimenta-ción, el ingreso, un ecosistema estable, laconservación de los recursos, la justiciasocial y la equidad.
LA REGIÓN
Los cambios políticos, sociales y econó-micos, unidos al mayor desarrollo tecnológi-co que ha experimentado la mayoría denuestros países en la Región de lasAméricas, en los últimos años, han produci-do una mejor calidad y una mayor expectati-va de vida de la población. Asociado a loanterior se produce también un cambio en elperfil epidemiológico, en el cual se observaque surgen nuevos grupos con riesgo desufrir otros tipos de problemas de Salud.Además, con el aumento de la concienciasobre la importancia de lograr una existenciaplena, ha surgido el desafío de buscar estra-tegias que permitan, por un lado, promoverestilos de vida saludables y, por otro, preve-nir la ocurrencia de fenómenos que afectennegativamente el logro de este objetivo,como serían las enfermedades no transmisi-bles vinculadas a los problemas de SaludMental. La tarea de llevar adelante tal des-afío corresponde, a la sociedad en su con-junto, pero son los Gobiernos y los respecti-vos responsables del sector salud quienestienen un rol fundamental y protagónico.
Es probable que las personas no expresensu necesidad de bienestar en términos de
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Salud Mental, porque quizás la palabra“Mental” les resulta equívoca y despiertaprejuicios, pero que busquen alivio a su in-felicidad, su angustia y estado psicosocialdeficiente. Lo común es que el individuo seinterese más por su disfrute de la vida, suestado de ánimo y por su relación social quepor su salud física, el individuo necesitaalgo más que sólo atención centrada en losaspectos biológicos.
A fines de la década de los ’80 la mayo-ría de los países de nuestra región, reciénterminaban de asimilar las consecuencias dela segunda revolución que mencionábamosmás arriba y la tercera sólo ocupaba los ti-tulares de algunos medios especializados yera el objetivo central de grandes reunionesde expertos, políticos y administradores quedieron origen a la conocida Declaración deCaracas. Panamá es la sede donde en 1990la OPS y la Colaboración Internacional sereúne para evaluar el progreso de esta terce-ra revolución. Los resultados no son deltodo alentadores.
COOPERACIÓNINTERNACIONAL
Ya desde comienzos de la década de los’90 en Chile la cooperación internacional sehizo realidad en una serie de 7 consultoríasrealizadas por el Prof. Francisco Torres-González cubriendo desde 1991 a 1999.
En uno de los primeros informes de estaserie de asesorías el Prof. Torres afirmaba"el equipo técnico del Ministerio y el con-junto de responsables contactados, parecendisfrutar de criterios claros, respecto acómo modernizar la oferta de hospitaliza-ción psiquiátrica en todo el país, o a cómoinstaurar un sistema descentralizado deatención a las urgencias psiquiátricas, porponer otro ejemplo. La ejecución del plan
no debería tener otras dificultades que lasderivadas de la asignación de recursos, de lafijación de prioridades, y del establecimien-to de ritmos”. “Sería deseable poder dispo-ner cuanto antes de un documento claro, deobligado cumplimiento a través de la des-concentración y de la autonomía de los ser-vicios regionales, de asignación de recur-sos, prioridades y ritmos”. “Sería tambiéndeseable que se definiesen las redes territo-riales de recursos de base comunitaria, asícomo sus circuitos, niveles y modos de in-tervención, en relación con la difusa solu-ción de continuidad, siempre presente entreel nivel primario de atención a la salud y elnivel especializado”.
En las últimas consultorías, como un claroreflejo de un progreso algo lento sin logrosespectaculares, termina sugiriendo:
“Siguen vigentes otras recomendacionesde informes anteriores relativas al diseño deredes salud mental comunitaria, a losCOSAMs, o a la rehabilitación psicosocial ylos programas correspondientes: centros dedía, residencias alternativas, y la integraciónsocial mediante la promoción de empleo. Sehace especialmente urgente el procedimientode acreditación”.
Permítase reproducir textualmente unarecomendación contenida en el primer in-forme de 1991, que hacía referencia a la ne-cesidad de "Elaborar un programa de refor-ma en profundidad de los hospitalespsiquiátricos, o de cierre en el caso quefuese preferible, estableciendo nítidamentesus objetivos y sus funciones dentro de uncontexto en el que la corriente internacionalaboga por un menor protagonismo en bene-ficio de otros dispositivos más pequeños,más versátiles y más enraizados en la comu-nidad".
“El MINSAL debería incorporar entre
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sus primeras prioridades la dotación de unservicio de atención a urgencias psiquiátri-cas durante las 24 horas, que esté vinculadoa cada servicio de psiquiatría de las regio-nes centrales del país que cuente con camaspsiquiátricas”.
CHILE
Chile goza de un sistema sanitario des-arrollado que hunde sus raíces contemporá-neas, en uno de los primeros servicios nacio-nales de salud surgidos tras la segundaGuerra Mundial.
Avatares históricos más recientes, comola recesión económica mundial de los 70 yla prolongada dictadura, le han conducidoa una situación a comienzos de los ’90mucho menos brillante; en la que, con ca-rácter general, los responsables han deabordar el crecimiento y la modernizaciónde todo el sistema sanitario, partiendo deuna inferioridad estructural del sectorpúblico.
Las atenciones a las patologías de saludmental se vienen realizando históricamenteen los establecimientos hospitalarios deChile, con mayor o menor aplicación de re-cursos y sin mucha cobertura. La existenciade hospicios, sanatorios u hospitales psi-quiátricos se llevaron el peso de las atencio-nes de enfermedades mentales hasta haceunas pocas décadas y estaban orientadosprincipalmente hacia la internación de losenfermos. Esta situación fue cambiandohacia un modelo de desinternación y de in-corporación de su tratamiento en los hospi-tales generales a través de la atención espe-cializada mediante la psiquiatría ypsicología, y más recientemente con la in-corporación de la promoción y atenciónbásica y diagnóstica en la atención prima-ria. Si bien desde 1990 se vienen realizan-
do en forma progresiva algunos subprogra-mas, y con la creación de una Unidad deSalud Mental (USM) en el Ministerio deSalud se inicia un periodo de normativiza-ción técnica y uniformidad en el tratamien-to de las patologías así como en la aplica-ción de mayores recursos, aun cuando elloha sido parcial en el tiempo, sólo el año1999 se oficializa como Programa de SaludMental (9).
Esta Unidad de Salud Mental delMINSAL ha venido desarrollando una seriede Sub-programas, aún cuando algunos deellos no son más que “inversiones, campa-ñas, fondos, apoyos”, entre éstas están: ges-tión de la Unidad de Salud Mental delMinisterio de Salud; Alcohol y Drogas;Maltrato Infantil y Violencia Intrafamiliar;PRAIS; Depresión; Trastornos PsiquiátricosSeveros y Psiquiatría Forense. Ellos buscanresponder a los problemas más prevalentesen esa área, pero su priorización y puesta enmarcha dependen de cada Servicio deSalud.
Orgánicamente, la USM forma parte delDepartamento Programa de las Personas dela División de Salud de las Personas delMinisterio de Salud. En el ámbito ministe-rial existen además dos comisiones directa-mente relacionadas con el área temática dela Unidad: la Comisión Nacional deProtección a Personas con EnfermedadMental; y la Comisión Nacional dePsiquiatría Forense. El nivel ejecutor delprograma lo conforman los 28 Servicios deSalud (de los cuales dependen los estableci-mientos secundarios y terciarios) de todo elpaís y las Municipalidades a través de susDepartamentos o Corporaciones de Salud(Atención Primaria).
Según estudios recientes, la prevalenciade enfermedades mentales en la poblaciónchilena de 15 años y más alcanzaba a un
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22% de la muestra, en los seis meses pre-vios al estudio (6). Por otra parte, la preva-lencia de trastornos mentales en la pobla-ción consultante en el nivel primario deatención en Santiago de Chile ha sido esti-mada en 52.5%, con una importante pre-sencia del diagnóstico de depresión, que al-canza a 29.5%2 (10). La prevalencia enChile es la más alta de los 15 países parti-cipantes del estudio.Complementariamente, el estudio de lacarga de las enfermedades en Chile señalaque las enfermedades mentales, incluida al-cohol y drogas representaban en 1993 el15% de la carga por muerte prematura odiscapacidad (11). De acuerdo a las pro-yecciones de la OMS esta proporción seelevará por sobre el 20% en el año 2020(12).
Con relación a alcohol y drogas, los estu-dio llevados a cabo por CONACE permitenestablecer la existencia de una alta preva-lencia de consumo, iniciándose cada vez enedades más tempranas. El consumo de ma-rihuana registra un aumento desde un 1,84%de prevalencia mes el año 1994 a un 2.76%en el estudio del año 2000. De acuerdo aeste último estudio, un 20.25% de los chile-nos han consumido una droga ilícita algunavez en su vida correspondiendo a marihua-na un19.8%, pasta base 2.7%, y clorhidratode cocaína 4.6% (13).
Si a ello se unen factores como las con-secuencias asociadas a la cronicidad demuchos cuadros psiquiátricos, la carga queello implica para la familia, la emergenciade nuevos patrones de consumo de alcoholy drogas, que aumentan la población enriesgo al disminuir la edad de inicio delconsumo y aumentar éste en el grupo demujeres, la existencia de un Programa deSalud Mental se justif ica como respuestasectorial a una demanda potencial que re-quiere acciones de prevención, tratamiento
y rehabilitación en sus diversas patologías.PREVENCIÓN
Las perspectivas de prevención primariaa menudo nos llevan a concluir que lamanera más sensata y adecuada de mejorarla salud y el bienestar de los individuos ysus familias es a través de cambios políticosy sociales que conduzcan a un balance ade-cuado de poder y oportunidades para lasmujeres, los grupos étnicos minoritarios ylos pobres o marginados. La meta a largoplazo es construir una sociedad en la cualcada individuo y cada familia tenga la posi-bilidad de realizarse y de ser feliz.
Las estrategias individuales están clara-mente ancladas en el modelo de prevenciónde las enfermedades que no es más que unahábil, y en ocasiones atractiva, extensión dela teoría de los gérmenes como explicaciónde toda patología. Sin embargo se está ha-ciendo cada vez más evidente aún para lasenfermedades físicas que las etiologías sonmucho más complejas, dependiendo no sólode la interacción de un gran número de fac-tores sino también del momento en que elevento ocurra en la historia vital de cada in-dividuo.
Las estrategias colectivas son una invita-ción a nuestra creatividad que han tenido al-gunos interesantes aunque fracasados des-arrollos filosóficos, sociales y políticos enel pasado cercano. El desafío sigue presen-te, desafortunadamente el financiamientotiende a fluir hacia estrategias individualespero, en verdad, no llegaremos a ningunaparte enfrentando la presente epidemia sinun esfuerzo masivo y colectivo que sólopodrá ser construido en la actual coyunturaen la que está el movimiento de la SaludMental en el mundo.
Un tratamiento podría ser adecuado parauna crisis aguda pero es la rehabilitación lo
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que se necesita para un fenómeno crónico yen rápido crecimiento.
Afortunadamente la conciencia colectivaestá también creciendo y con el esfuerzo detodos y cada uno de los agentes involucradospodremos prolongar la actual tendenciahacia el futuro y convertir en realidad ungran sueño: Salud Mental para todos hoy ysiempre.
Agradecimientos: Al Prof. FranciscoTorres-González por habernos permitido co-nocer y aprender y comentar su valiosoaporte entregado a la Salud Mental Chilenaen la década pasada.
Dirección de Contacto: Departamento dePsiquiatría y Salud Mental de la Facultad deMedicina de la Universidad de Concepción,Casilla 160-C, Concepción-Chile.
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Aquella mañana del 9 de abril de 1948, JuanRoa Sierra, probablemente un esquizofrénico1,no estaba delante del pelotón sino del espejo,como exageradamente hacía otras muchasveces a lo largo de los últimos tiempos. Solosabía que aquella mañana infausta, iba a matara un hombre, pero no podía ni siquiera intuirque iba a impedir cambiar el destino de todo unpaís cuando asesinó, a las 13 horas de ese día,en la Carrera 7ª de Bogota, a Jorge EliécerGaitán, político honesto y con gran apoyo po-pular, que aspiraba a la presidencia deColombia y que tenía entre sus prioridadesacabar con la corrupción política. Juan RoaSierra fue linchado, unas horas después, por lamuchedumbre que lo detuvo y nunca se llegó asaber con certeza cual fue el motivo real que lellevó a disparar precisamente a Jorge EliécerGaitán.
Los sociólogos colombianos cifran en estehecho, ocurrido hace más de 50 años, el iniciode la situación actual de descomposición socialy violencia en la que vive Colombia.
A partir de aquellos días los partidos libe-ral y conservador se alternan en el poder detal forma que las elecciones son algo queocurre cada 4 años con apenas variación en loque se refiere a verdaderos cambios políticosy sociales.
Desde entonces, Colombia uno de los paísesmás ricos del mundo en recursos naturales
acabó convirtiéndose en el país que:
Tiene los índices de violencia y secuestrosmás elevados del mundo.Existen desplazamientos masivos de po-blación que huye de una guerra no declara-da de los cuales, en los últimos 15 años,algo más de 1 millón son niños.Continuamente se realizan denuncias porviolación de los derechos humanos porparte de las autoridades y de otros grupossociales.Existe una impunidad generalizada ante lacorrupción: Se dice que las FARC (FuerzasArmadas Revolucionarias de Colombia) seorganizaron ante el abuso por parte delejercito contra bienes de Tirofijo su líder,cuando le quitaron los animales de su pe-queña granja.Tiene la tasa más alta de incidencia delnarcotráfico que impregna a todos loscomponentes del tejido social, siendo elpaís mayor productor de cocaína delmundo.Posee un importante y elevado desprestigiode las instituciones del Estado centrado en:fraude electoral, uso indebido de auxilios
COLOMBIA: Del Coronel Buendía aRosario Tijeras
Tiburcio Angosto SauraPsiquiatraJefe de ServicioVigo
Muchos años después, frente al pelotón de fusilamiento, el coronel AurelianoBuendía había de recordar aquella tarde remota en que su padre lo llevó a co-nocer el hielo.“Cien años de soledad” G.Gª Márquez, 1967
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parlamentarios y del presupuesto públicopara financiar campañas, ingreso de dine-ros calientes, atomización de los partidos,etc etc. Todo estos aspectos han llevado aun notable descenso de la confianza de losciudadanos en los principios democráti-cos2.
ALGUNAS CIFRAS
Colombia “parece tener3” en la actualidad44.000.000 de habitantes con una densidad de-mográfica4 de 32,4 hab/Km2.
Tiene una población indígena repartida en81 poblados que representa el 1,7% mientrasque la población de origen africano es del 25%.
Dentro de las cifras más crueles se encuen-tra el maltrato a la niñez. Dos de cada 10 niñosde 6 a 11 años no asisten a la escuela primaria.En el 2001, había 6.000 niños enrolados en losgrupos armados ilegales y 5.250 menores hanmuerto por minas antipersonales en los últimosocho años. Se reciben 30 denuncias diarias porabusos sexuales en menores y alrededor de25.000 niños ejercen la prostitución. El suici-dio infantil alcanza la cifra de 100 niños al año.
El 64 por ciento de la población es pobre, esdecir 28.6 millones de colombianos, de estos,el 23 por ciento, vive en extrema pobreza conmenos de un dólar al día.
El presente artículo tiene como base la ase-soría técnica en salud mental realizada a travésde OPS mediante una Carta de entendimientopara la cooperación técnica, docente e investi-gadora entre la Organización Panamericana deSalud y la Consellería de Sanidade delGobierno autónomo de Galicia.
Esta asesoría, se inicia en Diciembre de1998. A través de ella se han visitado 20 cen-tros asistenciales repartidos por todo el país asícomo se han mantenido diversas reuniones conrepresentantes sanitarios del gobierno de lanación y autoridades departamentales, (equiva-lentes a los gobiernos autónomos de España).
A través de la asesoría se han realizado ademásactividades de capacitación en la forma de se-minarios sobre neuropsicología, epidemiologíay bioética.
Los objetivos de la asesoría se centran en:
Establecer toma de contacto con responsa-bles colombianos de Salud Mental y ana-lizar marco de colaboración.Analizar situación de la asistencia a lasalud Mental en Colombia.Asesorar sobre reestructuración de la aten-ción psiquiátrica.Sensibilizar a profesionales que trabajanen Salud Mental sobre Declaración deCaracas5.Establecer programas de habilidades ensalud mental para médicos de atenciónprimaria.Colaborar en actividades de capacitación
SITUCIÓN SANITARIA
En 1993 el gobierno colombiano con elfin de mejorar la equidad de la atención sa-nitaria elabora y publica la llamada Ley 100,reforma de corte neo- liberal que tenía comoprincipal objetivo llegar a una cobertura sa-nitaria del 100% de la población. Para ellosepara las funciones de prestación de servi-cios de las direcciones del sistema de talforma que reduce la función publica delestado en la asistencia a modular, implantary monitorizar las reglas de la atención delsistema de salud, imprimiéndole una direc-ción estratégica.
Estos objetivos que a priori parecían acep-tables han conseguido una sanidad caótica ymuy poco equitativa de tal forma que la me-dicina prepagada se ha fortalecido, el régi-men subsidiado, es decir la cobertura asisten-cial de los mas desfavorecidos, tiene un plande beneficios que apenas llega al 70% delcontributivo por el cual los pobres tienen so-
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lamente un 58% de posibilidades de ser aten-didos y una cobertura de aseguramiento deapenas 39% frente a un 80% de los ricos.
En mayo de este año, El Tiempo6, diario co-lombiano más prestigioso, denunciaba quehace diez años el país era ejemplo paraAmérica Latina en vacunación, sin embargo enla actualidad se había incrementado notable-mente la tasa de sarampión, síntoma importan-te que la sanidad no estaba funcionando bien.
En el 1º Congreso Nacional por la Salud ce-lebrado en Bogotá, en Octubre del 2001 con ellema “La salud en Colombia de cara al S.XXI:entre la desigualdad y la violencia” centraronla configuración de la falta de equidad en saluden la intervención de los siguientes factores:
Las barreras económicas; las diferenciasentre ricos y pobres cada vez son mayoresy la falta de inversión en obras sociales yde solidaridad de los más ricos. Por ejem-plo entre 1984 y1997, 300 propietarios conposesiones superiores a 2.000 hectáreas in-crementaron sus propiedades con 31 millo-nes de hectáreas. Mientras, 500 mil cam-pesinos incrementaron sus propiedades en238.000 hectáreas, equivalentes a mediahectárea, promedio, por familia.La disminución en los planes de benefi-cios y en las posibilidades de acceso a losservicios.La priorización de la rentabilidad sobre lasolidaridadEl precario papel del estado frente a lasalud y la política social
No es de extrañar cuando la prioridad delgasto estatal es; la seguridad, la guerra contra laguerrilla (FARC, AUC, ELN, etc.), y el pago dela deuda externa7, mientras un monto no cuali-ficado, pero considerable, de recursos se pierdepor la corrupción.
El actual sistema colombiano de salud con-
serva una ideología hospitalocéntrica y sobretodo de fomento de un modelo de gestión mi-mético de la empresa privada sanitaria, esdecir la Ley 100/93 ha convertido todos los ser-vicios sanitarios públicos en Empresas Socialesdel Estado de tal forma que tienen que buscarsus propias vías de financiación medianteacuerdos con las entidades aseguradores, locual ha acabado favoreciendo la creación dehospitales en demérito de los servicios comuni-tarios o ambulatorios ante la falta de planifica-ción sanitaria del estado. Con esta Ley, espe-cialmente la asistencia a la Salud Mental, hasalido francamente perjudicada.
En el citado artículo del diario El tiempo,aparecido poco antes de las últimas eleccionespresidenciales, entre otros muchos aspectos enlos que analizaba los problemas que se iba a en-contrar el nuevo presidente salido de las urnas,respecto a la sanidad indicaba que:
16,9 millones de colombianos, de los es-tratos 1 y 2 (los más pobres), están porfuera del sistema oficial de salud. Las enfermedades infecciosas transmisi-bles como la malaria, dengue clásico yhemorrágico, tuberculosis (TBC), leis-hmaniasis y las enfermedades de trans-misión sexual (ETS) presentan una alta incidencia.Cerca de 20 hospitales de II y III nivel(los de más complejidad) de los 160 quehay en el país atraviesan por una crítica si-tuación. En concepto de Elusión y Evasión dejan deentrarle en un año al sistema de salud 197millones de dólares.
Visto lo anterior resulta sorprendente el re-sultado del Informe sobre La Salud en elMundo del año 2000, (OMS) por el cualColombia ocupa ¡¡ el primer lugar del mundoen cuanto a la equidad8 de la contribución fi-nanciera y el 22 en eficiencia del sistema desalud!!. Informe que cuando se hizo públicodejó estupefactos a muchos profesionales co-
Tiburcio Angosto Saura
lombianos y más de un dirigente de este país.LA SALUD MENTAL:
* En la denominación colombiana se refie-re con Unidades de Salud Mental a las uni-dades de hospitalización en hospitales gene-rales y consultas externas a los dispositivosambulatorios.
Tal y como vemos en el cuadro anterior elcrecimiento de camas psiquiátricas ha sido es-pectacular tanto en el ámbito publico como pri-vado.
Este Cuadro 2 muestra los datos tomadosdel estudio realizado por la Gobernación deAntioquia: La salud mental en Antioquia(1999) y los compara con las cifras que nosproporciona el DSM-IV. Observamos la altaprevalencia del síndrome de stress postraumáti-co. Aunque tal vez con relación a los datos delDSM-IV que aporta una horquilla demasiadoamplia, no parece tanto, sin embargo si mues-tran cifras relativamente altas al compararlas
con los datos del estudio clásico de Keane9 de1989. Los cuadros fóbicos y los Trastornos poransiedad generalizada aparecen significativa-mente bajos.
Al lado de hospitales y unidades de hospita-lización psiquiátrica en los cuales el gobiernodepartamental ha hecho un gran esfuerzo paraproporcionar una atención psiquiátrica muydigna, tanto en el sentido técnico como en el de
COLOMBIARecursos atención a la Salud Mental
1999
Hospitales oficiales:
Hospitales y clínicas privada
Unidades de salud mental*:
Consulta externa*:
Camas Hosp. Públicos:
Camas Hosp. Privados:Ascofame, 1998.Fuente: Ministerio de Salud. Direcci�n de Desarrollo de Servicios, 1999.Fuente: Diagnostico situacional y an�lisis de la oferta institucional. Jairo Alfo
1996
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5655
6445
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Depresión mayorSíndrome estrés post-traumáticoTrastorno de pánicoFobiasTrast. Ansiedad generalizadaTrastorno Obsesivo-compulsivoAnorexiaEsquizofrenia
TRASTORNO DEL DSM-IV COLOMBIA
PREVALENCIA ANUAL DE TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Hombres
%
0,75,90,10,21,72,41,30,5
3.01.20.10.10.93.82.40.6
Mujeres
%
1,93,50,10,21,33,11,80,6
%
Total DSM IV
51 y 141,5 y 3,5951,5 y 2,10,5 y 10,5 y 1
%
CUADRO 1
CUADRO 2
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derechos humanos, (CARI de Barranquilla,Hospital Psiquiátrico de Pereira, HospitalPsiquiátrico de Finlandia, etc.), existen dema-siados hospitales en los cuales los pacientes so-portan una situación de hacinamiento y de au-sencia de derechos humanos. Esto ocurre sobretodo en hospitales psiquiátricos de la red públi-ca y menos en unidades de hospitalización enhospitales generales. En ellos podemos encon-trar habitaciones que albergan hasta 20 0 30camas sin apenas servicios ni armarios paraguardar sus pertenencias con unas condicionesde vida precarias y gran deterioro del hábitat enel que viven los pacientes asilados.
Por otro lado en algunos hospitales existe unalto porcentaje de internados de los cuales nose conoce su procedencia ni siquiera su identi-dad si bien en la actualidad y por problemas decobro de tasas se está legalizando esta situaciónproporcionándole una nueva identidad... inven-tada por los cuidadores.
No existe una legislación de ingreso invo-luntario de tal forma que en el país con las tasasmás altas de secuestro del mundo sería muy di-fícil diferenciar un internado en un estableci-miento sanitario en contra de su voluntad, dealguien retenido por la fuerza con el ánimo decobrar rescate.
No existen programas de Rehabilitación yreinserción social de los pacientes asilados y enmuchos casos no hay separación entre agudos ycrónicos.
Habitualmente la Administración publica (que suelen ser los gobiernos departamentales)deja la dirección de un hospital determinado,mediante concurso público, al mejor postor.Estos administradores, que suelen ser empre-sas privadas, administran la cantidad dedinero ofertada para atender los pacientes in-ternados, los cuales solo pueden ser ingresa-dos por orden de la autoridad política, no pororden médica. De esta forma es difícil quepiense en dar altas o se acepten programas dedesinstitucionalización.
A pesar de todo algunos hospitales lo hanintentado gracias al esfuerzo y la toma de con-ciencia del problema de los profesionales queallí trabajan, pero pronto los esfuerzos han re-sultado vanos dado el precario apoyo tanto dela administración del hospital como de la po-lítica.
La ausencia de estructuras intermediascomo hospitales de día, Hogares protegidos,centros de día etc.,(Véase cuadro 1) tampocofacilitan el externamiento.
Los Programas de formación de los profe-sionales de la salud mental dependen exclusi-vamente de las Universidades y están basadosen actividades hospitalarias fundamentalmentesin apenas incidencia en la atención comunita-ria o al menos extrahospitalaria.
Tampoco existe relación entre los serviciosde atención primaria y los de salud mental.
No obstante algunos profesionales han or-ganizado Master de formación en actividadescomunitarias y salud mental (Universidad deAtlántico), más a titulo personal que insertosen una política asistencial comunitariapreconcebida.
En el estudio citado, realizado en Antioquiarespecto a la morbilidad sentida en saludmental, el 13,6% sintió necesidad de consultarcon un profesional por problemas relacionadoscon la salud mental, pero solamente pudo ha-cerlo algo más del 30%, mientras que el 33,4%no pudieron consultar por problemas económi-cos. Cifras que no concuerdan con el Informede la OMS citado por lo que no es de extrañarla estupefacción que creó.
En definitiva, la precariedad en la que sedesarrollan los servicios de salud mental es no-table. Se han realizado varios proyectos de des-arrollo de servicios comunitarios( Medellín,Barranquilla, Pereira, etc.) con el fin de hacer-los más accesibles a la población pero ante losproblemas derivados de financiar recursos ex-trahospitalarios y sobre todo las dificultades
Tiburcio Angosto Saura
derivadas de la situación de violencia10 que viveel país, han quedado prácticamente congelados,de esta forma sigue siendo necesario paramuchos miles de habitantes desplazarse a vecesdurante 6 u 8 horas cuando no muchas más, aveces a través de territorios más o menos in-hóspitos en los que actúan grupos guerrilleros,para inyectarse un simple neuroléptico depot opara acudir a una revisión ambulatoria ya queambas actividades solo pueden ser realizadasen los hospitales de referencia.
La actividad ambulatoria nunca es renta-ble en un sistema tan basado en el rendi-miento de la atención prestada y el pago porhospitalización.
LA VIOLENCIA QUE NO CESA
Actualmente los principales problemas desalud pública de la población colombiana sonlas lesiones por causas externas, producto dela violencia que afecta a la sociedad en suconjunto.
En 1994, el Instituto Nacional de MedicinaLegal y Ciencias Forenses, creó el Centro deReferencia Nacional sobre Violencia, depen-diente de la subdirección de ServiciosForenses. El Centro tiene a su cargo planificary ejecutar intervenciones sobre fenómenosviolentos.
La violencia tiene en Colombia un carácterdemasiado heterogéneo, dinámico y complejopor lo que sus causas son difíciles de analizaren su totalidad. Es el principal problema desalud pública del país, veamos algunas cifras:
En el 2001 se cometieron en Colombia247.671 delitos ( 28 cada hora) mientrasque el promedio para América Latina esde 20 delitos por cada 100 mil habitantes.En el mundo es de 5. En Colombia es de 80por cada 100 mil habitantes. En el 200111
hubo 27.840 homicidios, 18.171 robos devehículos; 27.060 hurtos a personas;14.894 robos a residencias y 9.998 robos a
entidades comerciales.Colombia tuvo la tasa más alta de se-cuestros del mundo. 15.621 personasfueron secuestradas entre enero de 1997y abril del 2002 siendo las Farc, Eln, ladelincuencia común y Autodefensas, losprincipales causantes. Unas 3.100 per-sonas permanecen cautivas en mayo del2002.Entre enero y marzo del 2002, unas 90mil personas fueron desplazadas. Se man-tiene el promedio de mil desplazadoscada día, 42 cada hora. El año 2001fueron desplazadas por causa de la delin-cuencia o la guerra 341.925 personas. SEcalcula que hay entre 900.000 y 1500000de desplazados por toda Colombia porcausa de la violencia: guerrilla, amenazas,ajuste de cuentas, etc.
Sin embargo de toda la violencia solamenteentre el 20-25% es atribuible a la guerrilla elresto es violencia cotidiana y está en su mayorparte generada por el narcotráfico.
De esta violencia cotidiana el 70% es pro-ducida por la llamada violencia instrumental:Ajustes de cuentas y atracos, mientras que elotro 30% es producido por la violencia impul-siva: peleas, agresiones en el hogar, consumode alcohol, etc. Es llamativo que esta violenciaimpulsiva lleva en muy pocos casos al suicidiodel homicida u suicidio altruista, mucho másfrecuente en Europa.
La tasa de suicidio es por otro lado muy bajacon relación a las cifras europeas. En lugarescomo Bogotá no alcanza el 6/100.000 mientrasque la media en España se mantiene alrededorde 9/100.000 hab.
Otro aspecto importante relacionado con laviolencia son las masacres. El Centro deReferencia Nacional sobre Violencia, conside-ra masacre la muerte de cuatro o más personasen un mismo lugar.
Entre enero y marzo del 2002 ocurrieron23 masacres con un saldo de 128 personasasesinadas. En los tres primeros meses del
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2002 se presentaron 42 asesinatos selectivosde autoridades locales, eclesiásticas, líderescomunitarios y de organizaciones sociales.
HIPÓTESIS QUE SE MANEJANSOBRE LA VIOLENCIA
Cultura de respuesta violenta ante conflictos.
Leyendo Cien años de Soledad vemoscomo la mayor parte del tiempo se la pasael Coronel Buendia guerreando y sufriendolas matanzas de familiares y amigos: “Enel curso de esa semana, por distintos luga-res del litoral, sus diecisiete hijos fueroncazados como conejos por criminales invi-sibles que apuntaron al centro de suscruces de ceniza”. Probablemente este pá-rrafo sea el precursor de las masacres queocurrirían más tarde en toda Colombia.
Efectivamente el país ha sufrido muchasguerras civiles y tiene una larga historia demovimientos guerrilleros, de hecho lasFARC son la guerrilla más antigua de todaLatinoamérica y probablemente del mundo ysi esto no es así su líder Tirofijo, si que es elmás anciano de los líderes guerrilleros.
Pero la aparición de las AUC(Autodefensas unidas de Colombia o para-militares) no solo ha incrementado elgrado de violencia y sadismo contra loscampesinos, sino que ha hecho aparecersospechas muy fundamentadas de corrup-ción y connivencia del ejercito con estegrupo12. De hecho son los responsables demás del 50% de las masacres perpetradaspor los grupos en armas, exceptuando elnarcotráfico. Según un Informe del depar-tamento de Estado de Estados Unidos loscasos de violaciones de los DerechosHumanos adjudicables a los paramilitaresse han incrementado en un año el 100%,los imputables a la guerrilla un 50% y loscometidos por la fuerza pública han dismi-
nuido en un 10%13. Urbanización creciente.
Este aspecto también es discutible. El aban-dono del campo por los desplazados y su insta-lación en las ciudades hizo pensar que aumen-taba el índice de violencia. Sin embargo la tasade homicidios de Bogotá, que es la principalconcentración urbana del país, es mucho menorque la de ciudades intermedias. Los actos vio-lentos en esta ciudad han disminuido notable-mente desde que su alcalde Antanas Mockus haestablecido un plan14 más sociológico que re-presivo para atajar la violencia en sus calles.
Medellín sigue siendo la ciudad más violen-ta de Colombia, no obstante ciudades interme-dias como Apartadó o Bucaramanga alcanzancifras extremadamente altas de homicidios.
Respuesta a la pobreza.
Tampoco parece ser un condicionantebásico para la violencia. De hecho las ciuda-des con más renta per cápita son las más violentas.
Razones genéticas.
Difícilmente se puede explicar por estacausa los cambios ocurridos en los últimos 20años ni tampoco las diferencias tan enormesentre las diferentes regiones.
Aparición del narcotráfico
He aquí el principal cambio ocurrido en losúltimos 20 años. De hecho los departamentosmás violentos son aquellos en los que funcio-nan los carteles de drogas más sangrientos.
Actualmente hay 162 carteles de la droga enel país, especialmente en el Valle, la CostaAtlántica, Bogotá y los Llanos además deMedellín. Tanto la guerrilla como las AUCestán en connivencia con el narcotráfico para elcuidado de los cultivos ilegales.
El narcotráfico produce por sí solo el doble
Tiburcio Angosto Saura
de homicidios que toda la guerrilla junta.FACTORES DE RIESGO DE LAVIOLENCIA
Consumo de alcohol.
Según estudios15 realizados el 25% de lasvictimas de homicidio habían consumido alco-hol y un porcentaje muy alto de los actos vio-lentos ocurren después de la 1 de la madrugada.
Medidas como la restricción del alcohol enlugares públicos y el cierre de los bares antesde la 1 de la madrugada, han hecho posible ladisminución de hasta un 18% las víctimas de laviolencia con alta alcoholemia. Pero la formade consumo de alcohol de alta graduación(aguardiente), casi siempre en ayunas, y pre-viamente a las comidas puede influir tambiénen los excesos violentos.
Tenencia de armas de fuego.
El 80% de los homicidios ocurridos enColombia en 1994 lo fueron por arma de fuegoEn Bogotá desde la campaña de desarme vo-luntario ha disminuido el número de muertespor arma de fuego.
Impunidad del sistema judicial.
En los últimos años solamente en el 6% delos homicidios pudo ser detenido el agresor ysolamente algo más del 17% de los delitos eldelincuente es detenido pero no siemprejuzgado.
Más tasas de homicidio en departamentoscon mayor presencia de:
Guerrilla y paramilitares, Cultivos ilícitos,Corrupción y Delincuencia Común.
Narcotráfico y Sicarios:
A nuestro modo de ver es el factor más im-portante en el cual se desarrolla el escenario
de la violencia desmesurada de Colombia yque ha creado la imagen de la estrecha rela-ción entre droga y los ciudadanos de estepaís.
Probablemente Gaitán no pensaba ni porasomo que el país que quería construir iba asucumbir ante este estilo de vida y ni siquie-ra podría pensarlo Roa Sierra, pobre diablomanejado por ambiciones y ambiciosos aúnmuy lejanos al narcotráfico.
La ingente cantidad de dinero que el nar-cotráfico mueve en Colombia es incalculable,de tal forma que nadie se atreve a precisarcantidades por temor a quedarse corto; amodo de ejemplo solamente recordar quecuando fue detenido Pablo Escobar, el narcopor excelencia muerto a principios de ladécada de los 90, se ofreció a pagar la deudaexterna de su país a cambio que lo dejaran enlibertad.
Probablemente, cualquiera de los 162 car-teles que operan en Colombia puede pagar losalrededor de 23.000 millones de dólares quecorresponden a la deuda externa en la actua-lidad, más aún si tenemos en cuenta que la su-perficie cultivada es de 162 mil hectáreas decoca en 22 departamentos y 4 mil de amapo-la en 6 departamentos.
Pero probablemente la aportación máscruel del narcotráfico haya sido la aparición yprofusión de los jóvenes sicarios, en algúncaso casi adolescentes, contratados para ase-sinar por una cantidad de dinero a alguien queni siquiera conocen.
Elevados a la categoría de mitos por dosnovelas recientes: La Virgen de los sicarios yRosario Tijeras16, han implantado una nuevacultura en la que se mezclan casi a partesiguales, la religiosidad, la violencia desalma-da, la vida anómica y una vinculación fami-liar casi fusional basada en la obedienciaciega a la madre.
Los sicarios, fenómeno que crece enMedellín y en sus Comunas, tienen toda unaserie de rituales, tanto para matar como parasu propia muerte en caso de que suceda, de
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71COLOMBIA: Del Coronel Buendía a Rosario Tijeras
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un extremado catolicismo sui generis: rezos ala virgen antes de matar a alguien, hervir lasbalas con agua bendita, etc.
Para el sicario el otro al que van a matar, noes un semejante, sino alguien vinculado a supropio lado “malo”, que solo sería humano oigual a él si la victima lo mira17 de ahí la nece-sidad de, no solo matarlo, sino de destruir todaslas facciones de su victima.
La recompensa por el trabajo del sicario noes algo que se acumula, solo es para gastar yexhibir, casi siempre en su barrio. Nadie pre-gunta de donde ha venido el dinero, ni siquierala madre, elemento esencial de todo el entra-mado del sicariato: “gane plata honradamente,mijo, y si no puede, gane plata”- se dice quedicen las madres a sus jóvenes hijos.
Anne Marie Losonczy, antropólogo, estu-diosa de los sicarios asegura que estos solo al-canzan su identidad con la muerte, es decircuando en la tumba ponen su autenticonombre. Durante su corta vida funcionan conun alias que ha sido toda su identidad, solo mu-riendo se puede saber quien era y cual su pro-cedencia. Es la máxima representación del ano-nimato: cuando ya no se puede ser, es cuandose es.
Juan Roa Sierra es probable que fuera un si-cario pero en su asesinato había algo de élmismo que le impulsó a hacerlo; mirándose alespejo un día descubre que se estaba transfor-mando en el General Santander18 y tenía deseos“de llegar a ser útil a mi patria, a mi familia ya la sociedad en general19” (sic). Matando aGaitán creyó hacer algo por su país según suescala de valores.
El Coronel Buendía, no fue fusilado, com-batió en treinta y dos guerras civiles y lasperdió todas, pero guerreaba por el ideal liberalo contra lo gringos. Sus guerras, si se puededecir así, eran éticas.
Como a Rosario le pegaron un tiro a que-marropa mientras le daban un beso, confundióel dolor del amor con el de la muerte. Este es
el inicio De RosarioTijeras, la sicaria de lanovela de J. Franco Ramos.
Si han leído la novela recordaran que setrata de una jovencita que es violada y despuésde matar a su violador con unas tijeras, ante suincapacidad para sentir, es contratada comosicaria.
A Rosario le faltaba el dolor de la vida y susvictimas no tienen identidad. Mata, al igual queel protagonista de La Virgen... en un orden dis-tinto al real de la vida. El homicidio ocurre enotra dimensión ajena a ellos y a su existencia.
Este aspecto puede darnos alguna pistasobre el problema de la violencia en Colombiaen los últimos años.
Gran parte de la población colombiana haperdido la representación de la vida como di-ferencia o como abanico de posibilidades. Seama o se muere. No se lucha o se guerrea sinoque se masacra. No hay otros diferentes, sinoenemigos. No existe ya una representación dela vida sino la representación cotidiana es delas frecuentes muertes. La vida ya no está enlo cotidiano, solo la muerte. Para ello solohay que leer las primeras paginas de todos losperiódicos.
Como dice un famoso vallenato se ama o sevive para no acordarse de la muerte
Este es el amor, amorEl amor que me divierteCuando estoy en la parranda No me acuerdo de la muerte
Vigo octubre de 2002
Tiburcio Angosto Saura
Psiquiatra
Agradecimientos: A todos los amigos co-lombianos especialmente a Marta Lucia (OPS)Cristina Franco (Medellín) Uriel Escobar(Pereira) pero muy especialmente a PedroGómez psiquiatra de Barranquilla, aunquenacido cartagenero y gran amigo. Parte de estetrabajo se debe a largas conversaciones delante
Tiburcio Angosto Saura
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1 Locura e intriga en el asesinato y proceso de Jorge Eliécer
Gaitán. Felipe González Toledo. Editorial Panamericana,
Santa fe de Bogotá, 19982 The Economist Julio 20023 A pesar que en los últimos días se ha celebrado el naci-
miento del colombiano 44.000.000, la cifra resulta dudosa
dadas las dificultades para establecer de una forma veraz el
censo de población.4 Observar que España tiene la tercera parte de Km2 en ex-
tensión, y su densidad poblacional es de 78.7 hab/Km2.5 En NOVIEMBRE de 1990 y organizada por OPS/OMS se
reunieron en Caracas todos los países de habla hispana y re-
dactaron una declaración sobre como debería ser la organi-
zación sanitaria para la atención a la salud mental. Fue la lla-
mada �DECLARACIÓN DE CARACAS� que todos los países
asistentes firmaron. Los principios fundamentales de dicha
declaración son:
1) No limitar la atención únicamente al hospital mental.
2) Centrar la asistencia en la atención comunitaria.
3) Abrir otras alternativas asistenciales.
4) Atención más equitativa.
5) Basada en los mejores conocimientos científicos existentes.
6) Respetuosa de los derechos humanos.
7) Íntimamente ligada a la atención primaria de salud.
8) Descentralizada.
9) Accesible.
10) Continua.
11) Preventiva.6 Artículo del diario El Tiempo de 25 de mayo: �Mosaico del
país que recibe el nuevo Presidente�.7 En el año 2000 el 36,5% del presupuesto nacional es para el
pago de la deuda publica externa e interna, en el 2001 este
porcentaje llegó al 41%.Documento Nº2 del Primer Congreso
Nacional por la Salud.8 Según este estudio Colombia ocupa este primer lugar
porque en este país, alguien con un ingreso bajo puede gastar
el equivalente a 1 Dólar al año en atención a la salud, mien-
tras que un individuo con ingresos altos gasta 7,6 $.9 Keane,T.M (1989) Posstraumatic stress disorder: Current
status and future directions. Behavior Therapy, 20,149-153.10 Situación de violencia a la cual no son ajenos los hospitales.
En un hospital psiquiátrico que visitamos los celadores llevaban
armas de tipo subfusil. En un hospital comarcal de Antioquia,
un grupo guerrillero irrumpió para llevarse a un paciente hospi-
talizado del cual no volvieron a saber nunca más.11 Diariamente, 1.424 personas mueren por homicidio, es
decir, una persona por minuto según el reciente Informe
Mundial sobre la Violencia y la Salud de la OMS 2002.
12 “La batalla del sur de Bolívar” Maurice Lemoine en Le
Monde Diplomatique, 24 de Octubre de 200113 Informe sobre Derechos Humanos en Colombia, 1996.
Departamento de Estado, USIS, Bogotá, Enero de 199714 Plan de acción de Bogotá:
- Invirtió más recursos para la profesionalización y moder-
nización de la Policía.
- Fortaleció la Fiscalía con la creación de cinco unidades
de reacción inmediata (URI).
- Creó la Unidad Permanente de Justicia.
- Recuperó sectores críticos como San Victorino y El
Cartucho.
- Creó la unidad de atención a la población desplazada por
la violencia, en coordinación con la Red de Solidaridad y
la Procuraduría.
- Aplicó medidas preventivas como la 'hora zanahoria' y el
desarme voluntario.
- Impulsó la creación de los frentes de seguridad ciudadana15 La salud en las Américas. Edición de 1998. VolII.
Publicación de OPS16 La Virgen de los sicarios de Fernando Vallejo Ed. Alfaguara.
Rosario Tijeras de Jorge Franco Ramos. Ed Mondadori, 200017 Conversación entre Martha Vélez experta en violencia
urbana y Mª Victoria Uribe estudiosa de las masacres en el
campo colombiano en los años 50. Publicada en el diario El
Espectador 1 de diciembre de 200118 Junto con Simón Bolívar, padre de la patria colombiana.19 Carta escrita antes de matar a Gaitán por Juan Roa Sierra
al presidente de la Republica de Colombia en la que le solici-
ta una entrevista.
COLOMBIA: Del Coronel Buendía a Rosario Tijeras
22 CONGRESO ASOCIACIÓN ESPAÑOLA
DE NEUROPSIQUIATRÍA
11-14 JUNIO 2003AUDITORIO PRINCIPE FELIPE
OVIEDO
PONENCIAS:
“El quehacer en la rehabilitación psicosocial:Tratamiento integral de las personas con tras-torno mental grave”
Coordinación: Cristina Gisbert Aguilar (Girona)
“La formación de los profesionales de la Salud mental en España: estado actual”Coordinaciòn: Antonio Espino Granado y Begoña Olabarría González (Madrid)
“La atención a la salud mental de la población reclusa del Estado Español: análisis y recomendaciones”Coordinación: Mariano Hernández Monsalve (Madrid) y Rafael Herrera Valencia (Cadiz)
ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS:
Cine de LocuraCiclo de cine organizado en colaboración con Cajastur
Los Surrealistas en el Museo de Bellas Artes de Asturias
Ciencia y Mente:una exposición bibliográficaExposición con la colaboración de la Biblioteca Central de la Universidad de Oviedo
EXPOSICIONES Y FOROS:
Las administraciones públicas y la salud mentalExposición y debates
Foro de la SolidaridadExposicion y debates organizados por las ONG�s con programas de salud mental
Exposición comercialPatrocinado por la empresa farmacéutica
SECRETARIA TECNICA:
Viajes El Corte InglésTf. 985 963253 - FAX 985 241657Email:[email protected]
www.22congresoaen.com
SUMARIO
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Consentimiento Informado en la práctica de salud mentalMª E. Díez Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Legislación asistencial psiquiátrica españolaA.E. Sánchez Gutiérrez y V. Aparicio Basauri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento sustitutorio y medidas de seguridadJ. A. Soto-Jove Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Legislación, derechos humanos y trastorno mentalA. Roig Salas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátricaF. Santander y M. Hernanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ética y sanidad: experiencia en el hospital central de AsturiasA. Pérez Arias, A. Álvarez Barcia, R. Álvarez Suárez y M. O. Alcelay Laso . . . . .
Congresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Revistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Vol. 1 - Núm. 2 - 2001
Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria
SUMARIO
Editorial / PresentaciónSalud Mental y atención primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Para la reflexiónConcepto actual de locura y las nuevas formas de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . .
Contribuciones a la psicopatología de la vida cotidiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vigencia de la histeria ¿Porqué seguir interesandonos por la histeria en el siglo XXI? . . .
Patología del sexo en el nuevo milenio ¿Follar es divertido o es adicción al sexo? . . . . . . . . . .
Originales y RevisionesAplicación de un programa de intervención temprana en Psicosis. Un nuevo des-arrollo para las unidades de salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La salud mental ante los nuevos modelos de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
InformeConsenso sobre la reducción de riesgos asociados al uso de las drogas . . . . . . .
Caso ClínicoCasos psiquiátricos curiosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ActualizacionesDrogas: Qué política para qué prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
www.bibliopsiquis.com/asmr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AgendaPróximas citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Páginas de las asociacionesReunión de la Asociación Vasca de Rehabilitación y de la Federación Estatal de
Asociaciones de Rehabilitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V Jornadas del Hospital Psiquiátrico de Zamudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Congreso de la AEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vol. 4 - Núm. 14 - 2002
Norte de Salud Mental
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NORMAS DE PUBL ICAC IÓN
Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria abordará con carácter monográf ico diversostemas de psiquiatría y de disciplinas af ines que sean relevantes para aquélla, con la co-laboración de reconocidos profesionales en dichas materias.
REQUISITOS DE LOS MANUSCRITOS
Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales se iniciaráen una página independiente:
1. Primera página, que incluirá, por orden, los siguientes datos: título del artículo(en español e inglés); nombre y apellido(s) de los autores. indicando el título profesio-nal, centro de trabajo; dirección para correspondencia, teléfono, fax y cualquier otra in-dicación adicional que se estime necesaria.
2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los traba-jos originales se recomienda presentarlo en forma estructurada (introducción, métodos,resultados y conclusiones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave seleccionadas preferen-temente entre las que f iguran en el Medical Subject Headings del Índex Medicus. Tantoel resumen como las palabras clave se presentarán en castellano e inglés.
3. Texto, que en los trabajos de investigación conviene que vaya dividido claramenteen apartados según el siguiente esquema:
3.1. Introducción: explicación breve cuyo objetivo es proporcionar al lector lainformación imprescindible para comprender el texto que sigue.
3.2. Sujetos (pacientes, material) y métodos: se especif icará el(los) lugar(es)donde se ha realizado el estudio, las características del diseño (duración, criteriosde inclusión y exclusión, etc.), las pruebas utilizadas (con una explicación que per-mita su replicación) y los métodos estadísticos empleados, descritos con detalle.
3.3. Resultados: descripción de las observaciones efectuadas, complementadapor tablas o f iguras en número no superior a seis en los originales y a dos en las co-municaciones breves.
3.4. Discusión: exposición de la opinión de los autores sobre el tema desarrolla-do, destacando la validez de los resultados, su relación con publicaciones similares,su aplicación práctica y las posibles indicaciones para futuras investigaciones.
4. Agradecimientos: en los casos en que se estime necesario se citarán las personas oentidades que hayan colaborado en la realización del trabajo.
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5. Referencias bibliográficas:(normas Vancouver) se ordenarán y numerarán deforma correlativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el númerode la cita entre paréntesis o en carácter volado. No se aceptarán como referencias las ob-servaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que se trata deuna «comunicación personal». Los artículos aceptados para publicación podrán citarsecolocando la expresión «(en prensa)» tras el nombre de la publicación. En caso de servarios autores, se indicarán todos ellos hasta un número de seis y si se supera estenúmero se añadirá et al., poniendo el(los) apellido(s) seguido de la(s) inicial(es) sin otrosigno de puntuación que una coma separando cada autor y un punto al f inal, antes depasar al título.
6. Tablas y figuras: se presentarán en hojas aparte, numeradas consecutivamentesegún su orden de referencia en el texto en cifras arábigas (tabla x; f igura x), con eltítulo y una explicación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá unasola tabla o f igura por hoja.
PROCESO DE EDICIÓN
El autor remitirá una copia de la versión def initiva en disquete de 3,5” (versión com-patible IBM o Macintosh) acompañado de una copia en papel mecanograf iada a dobleespacio en hojas DIN A4 (210 x 297mm) numeradas correlativamente. Los manuscritosse remitirán a Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria (Edif icio Teatinos, Carretera deRubín s/n, Oviedo 33011). El Comité de Redacción se reserva el derecho de realizar lasmodif icaciones de estilo que estime pertinentes en los trabajos aceptados para publica-ción.
Para una información más detallada, consulten «Requisitos de uniformidad para ma-nuscritos pre-sentados para publicación en revistas bio-médicas». Arch Neurobiol(Madr) 1998; 61 (3): 239-56 y Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma;1993.