Conceptos actuales en elPost-operatorio y la

Rehabilitación del LCADr. Alberto Pienovi; Dr. Eduardo Ottolenghi; Dr. T. F. Alejandro Gonzalez

RESUMEN: El tratamiento de la inestabilidad del LeA ha sufrido grandescambios en los últimos años. Los conceptos de post-operatorio y rehabilitaciónacompañaron a estos cambios y sufrieron la adaptación a los procesos biológi-cos y biodinámicos de las nuevas técnicas.La atroscopía ha cambiado en forma completa las técnicas, y las reconstruc-ciones quirúrgicas han llegado a un grado muy alto de efectividad obteniéndoseexcelentes resultados funcionales.El propósito de este trabajo es brindar un plan post-operatorio brindando losconceptos funcionales y bajo fundamentos científicos, basado en la experienciamundial y la propia de 15 años de tratamiento de esta patología frecuente y dis-capacitante del deportista.La técnica quirúrgica artroscópíca es la reconstrucción con tendón patellar, y sebrinda el programa de rehabilitación completo fundamentado en la comprensiónde las distintas etapas y de la incorporación y maduración del injerto, procesobiodinámico que debe considerarse en toda su magnitud.

rodilla indolora, excelente estabilidad, un rango demovilidad completo, valores musculares y funciónnormal.Sabemos que el tratamiento de la insuficiencia delLeA ha sufrido extraordinarios cambios y avancestécnicos en los últimos 10 años.El desarrollo de la artroscopía, ha permitido elconocimiento profundo de la articulación, sus rela-ciones anatomofuncionales, y la introducción detécnicas sumamente efectivas para resolver estagrave patología, tan discapacitante sobre todo enlos deportistas.Se han utilizado diferentes técnicas extraarticularescon el fin de acortar los períodos post -operatorios yla rehabilitación, obteniéndose desalentadoresresultados en pacientes de vida deportiva.Actualmente las técnicas más utilizadas y desarrolla-das fueron las intraarticulares, utilizando diferentestejidos como sustituto (semitendinoso, tendónpatellar, banda ileotibial, ligamentos sintéticos,semimembranoso-semitendinoso, etc.).Así también se describieron una larga serie de pro-

INTRODUCCION

El objetivo de este trabajo, es brindar conceptosactualizados y un plan de rehabilitación post-opera-toria racional para pacientes intervenidos por insu-ficiencia del LeA de rodilla. Se describen los fun-damentos biodinámicos que juntamente con laexperiencia y la evaluación de los últimos 100pacientes con un follow-up estricto y con técnicaquirúrgica similar, operados por el mismo Equipopermiten afirmar que:"Se considera que el post-operatorio y la rehabi-litación de la rodilla en la cirugía del L. C. A. es tanimportante como la correcta y efectiva realizaciónde la técnica quirúrgica."El resultado ideal luego de la reconstrucción es una

*Centro de Traumatología y Ortopedia.Centro de Rehabilitación. San Isidro.Av. del Libertador 16.664 San Isidro.Buenos Aires, Argentina.

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gramas de rehabilitación para el tratamiento nooperatorio de la insuficiencia. Los resultados con

. estos tratamientos han sido variables de acuerdo adiferentes autores variando desde el 83% (Chickand Jackson) de buenos resultados, 35% (Noyes), yasí una larga y dispar lista de resultados.La evaluación difiere en gran medida de acuerdo ala población que es tomada para el estudio y el tipode método evaluatorio, siendo distinto en deportis-tas profesionales, amateurs, deportes de contacto oindividuales, pacientes pasivos, etc.Está generalizado el concepto que en pacientesdeportistas con una insuficiencia clínica del LCA,el tratamiento de elección es la reconstrucciónquirúrgica, para devolverle la estabilidad perdida yademás para evitar secuelas discapacitantes futurascon cambios degenerativos y lesiones asociadas.La artroscopía, con sus mejoras técnicas, instru-mentales, las fijaciones más efectivas, los injertosmás resistentes, ha facilitado el avance de los pro-gramas de rehabilitación.En los últimos tiempos la tendencia es hacia larehabilitación más agresiva basado en conceptosracionales y científicos, con fundamentos bio-dinámicos y biológicos, y demostrada con la movi-lización inmediata, la descarga precoz del peso delcuerpo y la rápida práctica de ejercicios contraresistencia a diferencia de los largos y sacrificadosprogramas de rehabilitación existentes hasta nohace mucho tiempo.Las técnicas artroscópicas han permitido entoncesuna mínima agresión quirúrgica y la reintegraciónprecoz del paciente a sus actividades y por 10 tantoson de elección indiscutida en la actualidad tantodel cirujano como del paciente.Aún así, las técnicas artroscópícas se han perfec-cionado y difundido en los últimos años, acom-pañando la rehabilitación a estos cambios. Hasta nohace muchos años, se recomendaban inmoviliza-ciones prolongadas, no descarga del peso por perío-dos largos, y la excesiva protección de los ejerci-cios musculares en las rodillas reconstruidas y per-mitiendo la práctica de deportes sólo luego del añode postoperatorio.Algunas complicaciones como, rigidez, artrofibro-sis, limitaciones de la extensión, de la movilidad dela rótula, dolor residual en la toma o implante delinjerto, artrofia de la musculatura entre otras.fueron interpretadas hasta no hace mucho comoinherentes a la técnica quirúrgica y actualmentevemos, que con los nuevos planes de rehabilitaciónestas complicaciones son disminuidas sensible-mente.

Importante circulación e inervación del LeA que deberestablecerse

Actualmente los programas de rehabilitación sefundamentan en conceptos biomecánicos, biológi-cos y en la experiencia recogida luego de ya largasseries de trabajos publicados.Los modernos estudios sobre biología, stress, incor-poración de los injertos y fijaciones, sumados a loscomprobados mejores resultados, han hecho larehabilitación más agresiva y acelerada.Aún así no debemos perder el respeto por el proce-so biológico, cuyos tiempos, a pesar de poder serestimulados, no pueden modificarse por métodosexternos.El equilibrio en el stress al que se somete el injertoen el post-operatorio debe respetarse ya que laresistencia y elongación producido por el "sobre-stress" dejarán deficiencias permanentes en lasrodillas reparadas.Está comprobado que el stress en su justa medidaestimula la incorporación biológica del injerto, asícomo la restauración del circuito neuroreceptor.

Extensión completa inmediata. Paciente a los 3 dias delpost-operatorio con la primera curación.

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Ejercicios de extensión asistida (decúbito ventral) en elpost-operatorio inmediato.

tanto primario como secundario.El movimiento de traslación es uno de los respon-sables de dicho stress y debe controlarse especial-mente en los primeros estadios de la rehabilitación.Se han desarrollado entonces técnicas perfecta-mente probadas que permiten el avance en la reha-bilitación sin perjudicar al injerto o aún estimulan-do su reincorporación al organismo.Se incluyen entonces técnicas que facilitan el for-talecimiento y la función neuromuscular en formaprecoz, estimulando la restitución del circuito pro-pioceptivo, básico para la reincorporación delpaciente a la actividad deportiva.Actualmente contamos con técnicas efectivas decadena cinética cerrada o abierta, ejerciciospliométricos. y fisioterapia específica que ejercenun efecto de estimulación en la incorporación delinjerto, y proporciona las condiciones biornecánicaspara una más rápida recuperación si su aplicaciónes correcta y controlada.Los ejercicios en cadena cinética cerrada con con-trol de la amplitud del movimiento. permiten laposibilidad de ejercitar los músculos del miembroinferior manteniendo un control exacto de latraslación de la tibia sobre el fémur y evitando lasfuerzas de tracción sobre el injerto. Esto es logradoprincipalmente por la co-contracción simultánea delos músculos flexores y extensores.Aún así deben considerarse algunos factores en

Ejercicios de cadena cinética cerrada efectuados enescalador y con límites controlados.

estos ejercicios como: fuerza. velocidad, compleji-dad y control.Los ejercicios recomendados. deben efectuarse bajoestricto control del rehabilitador. Estos incluyen:A)Ejercicios con peso del cuerpo B)Ejercicios enplanoinestable C)Ejercicios de balanceoD)Ejercicios en bicicleta E)Ejercicios pliométricosy de salto.Hay que destacar estos puntos en los nuevos planesde rehabilitación, y que muestran mejores resulta-dos en los que se practica una rehabilitación másagresiva: la rápida recuperación muscular. la precozrecuperación del rango de movilidad. mejor incor-poración del injerto y mejores resultados a la evalu-ación de la estabilidad post -operatoria.Así también hemos encontrado mayor conformidaddel paciente y mayor adaptación a los planes derehabilitación.

MATERIAL Y METODO

Técnica quirúrgicaLa técnica que efectuamos en nuestro Centro en laInsuficiencia del LCA en deportistas es la sustituciónpor el 0/31/2) del tendón rotuliano (TR). totalmenteartroscópica, fijada con tomillos de interferencia.técnica descripta por Rosenberg y actualizada por J.Andrews. Esta técnica produce una mínima agre-sión de los tejidos. no utiliza la artrotomía y no se

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Plan?s instables que estimulan la reincorporaciónpropioceptore, y el circuito neuromuscular.

efectúan incisiones complementarias para asegurarel injerto. Este procedimiento, produce mínimoedema, dolor post-operatorio, y atrofia muscular.Lo practicamos en forma regular desde hace variosaños, manteniendo en esencia el mismo tipo deTécnica, incorporando sólo los avances técnicos einstrumentales efectivamente comprobados.La técnica comprende: la reparación artroscópicade las lesiones asociadas, la toma y preparación delinjerto, y la colocación y fijación del mismo. Sepone especial atención en la plastica del espaciointercondíleo, en las dimensiones y preparación delinjerto, en la isomatría de los túneles y en la correc-ta orientación de los tomillos.Utilizamos esta probada técnica, no solo por nues-tra experiencia sino por la experiencia mundial.Las ventajas de este método artroscópico son innu-merables, como mínima agresión, mínimo tiempode anestesia y quirúrgico (aproximadamente 60minutos), disminución de los síntomas postoperato-rios como dolor, inflamación, y la posibilidad deuna inmediata rehabilitación.Finalmente, la técnica artroscópica descripta, con-tando con la experiencia necesaria, y con un instru-mental adecuado es de una precisión y efectividadtal que optimiza los resultados de esta patología tanfrecuente como incapacitante en el deportista.Las incisiones mínimas, el acortamiento del tiempo

operatorío, y la efectividad de la técnica, se reflejanen menor dolor, inflamación, y un rápido control dela recuperación muscular.Por último la técnica artroscópíca, al no exponer alcartílago articular, preserva las superficies articu-lares.

Programa de rehabilitación.El programa utilizado para la rehabilitación delLCA reconstruido quirúrgicamente, figura en latabla Nºl.Este programa es basado en el utilizado por J.Andrews y K. Wilk, y se basa en conceptosracionales y fundamentos científicos comprobados,la evaluación de un largo volumen de pacientesrehabilitados, y una metódica investigación. El planes similar en los pacientes operados con insuficien-cia crónica o aguda, poniendo especial atención enlos agudos, ya que las complicaciones post-opera-torias son más frecuentes.El retorno al deporte se recomienda a los 5-6 mesessegún los conceptos clásicos. Recordemos que losobjetivos últimos de la reconstrucción del LCA sonel retorno a los deportes con una rodilla estable 10más rápido posible pero con la seguridad de unaincorporación completa del injerto.Los conceptos en que basamos la rehabilitaciónson:-) Los tejidos en proceso de cicatrización nuncadeben someterse a sobrestress.-) La movilidad completa es restituida precoz-mente.-) Las fases tienen objetivos que deben cumplirsepara avanzar en la rehabilitación.-) Los planes deben estar basados en fundamentoscientíficos probados, la experiencia clínica y lainvestigación.-) El programa de rehabilitació~ no es una recetauniforme, debe adaptarse a cada paciente y losobjetivos propios.-) El resultado final depende del trabajo y el esfuer-zo conjunto del Cirujano, el Rehabilitador y elPaciente actuando como un Equipo.Antes de desarrollar programas de post-operatorioy rehabilitación, es importante que el Equipoconozca los roles de los otros integrantes, así el tera-pista debe conocer la técnica quirúrgica en profun-didad, el cirujano los fundamentos científicos de larehabilitación y el paciente las fases y objetivos desu recuperación.Dividimos la rehabilitación en 5 fases:

De protección máxima.De protección moderada.

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De protección mínima.Actividad liviana.Retorno a la actividad deportiva.

Fase 1 ó de protección máxima:En el post-operatorio inmediato en que respetamospor 48 hs la agresión quirúrgica, calmando el dolory disminuyendo la inflamación dando de alta alpaciente cuando estos objetivos han sido logrados.Los objetivos para autorizar el alta son: .) Rodilladesinflamada y confort del paciente, .) Extensióncompleta, .) Control de cuadriceps, .) Marcha conmuletas .) Control de las fuerzas externas (Brace).La concurrencia al Centro de Rehabilitación, y eltrabajo domiciliario comienza en el tercer día. Eneste período, el injerto es muy fuerte, pero el puntoa proteger de la reconstrucción son las fijacionesóseas.Este período comprende de O a 28 días de post-op.y los objetivos son:A) Prevenir los efectos negativos de la inmovi-lización.B) mantener la extensión completa, mejorar lamovilidad articular, incluyendo la rótula,C) la deambulación protegida.La movilización pasiva de la rótula, previene lasadherencias de esta que es la principal responsablede la limitación en la movilidad. Por este motivo lamovilidad completa de la rótula es uno de los obje-tivos importantes a cumplir en este período.Durante la primera semana se logrará la movilidadarticular de 0* a 90*, de acuerdo al confort delpaciente y con la ayuda de analgésicos. Este rangode movilidad, sin el stress de la deambulación estaperfectamente comprobado que no producetraslación de la tibia sobre el fémur, movimientoque puede afectar la resistencia futura del injerto.Los ejercicios incluyen contracciones isométricasde cuadriceps, y extensión pasiva.La colocación de hielo, la compresión, y la ele-vación colaboran a la disminución del procesoinflamatorio, y el paciente debe practicarlo regular-mente en su domicilio 4-5 veces diarias, juntamentecon los ejercicios AA, ayudado con la pierna sana.Los ejercicios de fortalecimiento se inician rapida-mente para evitar al máximo la hipotrofia muscular,incluyendo activos de 90· a 40·, miniscuats de O· a40· (2º semana).Con estos ejercicios se agrega electroestimulación,simultánea, 10 que previene la inhibición provocadapor el dolor y la inflamación.Debe evitarse durante este período los ejerciciosque induzcan a la traslación de la tibia, que provoca

un sobrestress sobre el injerto.La marcha se realiza con muletas al inicio, descar-gando el peso según el confort del paciente, com-pletando esta fase con el apoyo completo.El uso del brace fijo en O·, discontínuo como pro-tección lo hace hasta las cuatro semanas. Se utilizafijo en extensión para la marcha quedando librepara la ejercitación y rehabilitación. Clancy y Col.han demostrado que la deambulación con O· deextensión, es la que produce la menor traslación dela tibia y como consecuencia el menor stress sobreel injerto y sus anclajes todavía mecánicos y noconsolidados.

Fase 11o de Protección moderada:Comienza habitualmente la semana 4º hasta la 8º.Los objetivos a cumplir son:A) Fortalecimiento muscular gradualB) Movilidad completaC) deambulación libre.En este período el injerto se encuentra en revascu-larización por sus extremos óseos, y es esencial elcontrol del stress para evitar debilitamientos y elon-gaciones futuras.Todos los ejercicios de la primera fase se incremen-tan, comenzando progresivamente con los ejerci-cios contra resistencia.Se intensifican los ejercicios para propioceptores, ycadena cinética cerrada a la cuarta semana. Lamediciones y evaluaciones se hacen semanalmente,según un patrón establecido.La aparición de traslación anterior (KT 1000 o Testde Lachman) obligan a retrasar los períodos de larehabilitación y a modificar el plan, ya quedemuestran un estiramiento del injerto por sobre-stress.Es habitual encontrar una leve laxitud entre la 3 y12 semana, período en el cual comienzan las activi-dades funcionales como la marcha, el fortale-cimiento, ejercicios en cadena cinética.Normalmente no debe haber ninguna otra modifi-.cación de la traslación durante el año. Cualquieralteración indica déficit técnico en la cirugía o larehabilitación.Alrededor de la 4 semana comienza con bicicletafija, y ejercicios en pileta para facilitar la marcha.Se incrementan entonces los ejercicios de cadenacinética cerrada, los mini-squats, y la bicicleta conel fin de estimular el reciclado del circuito propio-ceptor secundario.Es durante este período (generalmente entre 7 y 8semanas) cuando el tendón patellar se encuentratotalmente vascularizado. Esta revascularización se

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origina de los extremos óseos, y por el para y endo-tendón, por medio de los repliegues sinoviales.Desde este momento hasta la semana 18, es que lostejidos tendinosos, por transformaciones vascularesy del colágeno, van adquiriendo una constituciónsimilar al del LeA. Es aquí, (8 semanas) que el liga-mento se encuentra estructuralmente en su puntomás débil.Cadena cinética cerrada.El concepto de cadena cinética cerrada, implica laconexión de las articulaciones proximales y distalesa un marco fijo. Esto creó un sistema cerrado en elque un movimiento de la articulación produce otro,predecible en la articulación distal. Al efectuarestos ejercicios, dentro de un rango de movimiento,biomecánicamente correcto, por ejemplo en unescalador, se estimula la compresión de la articu-lación, minimizando la traslación, perjudicial parael injerto.Hay dos conceptos para fundamentar los ejerciciosde cadena cinética cerrada, y que disminuyen latensión o el stress sobre el LCA durante los ejerci-cios: .) El complejo muscular de los isquiotibiales,da un control dinámico. Los isquitibiales son mús-culos biarticulares que funcionan como un extensorde la cadera y flexor de la rodilla; durante los ejer-cicios con descarga del peso como el agacharse(squat), se provoca una importante contracciónexcéntrica del cuadriceps para mantener la flexiónde la rodilla y esto provoca secundariamente unaestabilización de la misma .• ) Segundo la fuerza detracción del LeA es mínimia debido a que se incre-menta la compresión de la articulación.Está totalmente demostrado que la mayor traslaciónde la tibia ocurre con los ejercicios de cadena abier-ta entre los 30º y Oº.Los ejercicios en escalador de Oº a 60º y los mini-squats de Oº a 40º son utilizados entonces para mini-mizar la traslación de la tibia y la tensión sobre elLeA.Los ejercicios de cadena cinética abierta solo serealizan en el rango de 90º a 40º.Fase III o Fase de protección mínima.Se extiende desde la 9º hasta la l2º semana.El objetivo en esta fase incluye un continuo y per-manente entrenamiento para progresar en el forta-lecimiento y la resistencia lograda.Se inicia un programa de trabajo en pileta, conpataleo para el fortalecimiento y entrenamientomuscular.Fase IV o Fase de Actividad livianaDurante esta fase los ejercicios se aceleran paralograr resistencia, fortalecimiento y potencia. Es en

este momento que el test isokinético esta indicado,para una correcta valoración del rendimiento mus-cular. El test es efectuado en todo el rango demovimiento, y con una velocidad isokinética de180 y 300º/seg. valores en los que la traslación esmínima.El promedio a las 12 semanas de déficit es del 30%para el cuadriceps y del 5% para los isquiotibiales.Si el paciente cumple todos los requisitos, y pasalos test descriptos, se comienza entonces con elentrenamiento y programa de carrera y actividadesfuncionales.Requisitos:•)Examen clínico satisfactorio•)Rendimiento muscular satisfactorio (isokinético)•)Mínimo laxitud del injerto «de 5 mm en KT1000)

.) Test propioceptivo satisfactorio.Se empieza entonces con un plan progresivo de for-talecimiento y resistencia según 10 demostrado enla tabla 4.Este programa se continúa hasta el 5 o 6 mes,momento en el cual se repiten los test de evalua-ción.Si el paciente completa en forma satisfactoria todoslos criterios para reintegrarse al deporte, se loautoriza al entrenamiento deportivo en campo yluego a la competencia primero en deportes sincontacto y luego en deporte de choque.El paciente debe continuar con su plan específicode entrenamiento por lo menos por un año luego dela cirugía. Una de las claves del éxito de la recons-trucción es el cumplimiento de un racional plan derehabilitación como mínimo sea de 4 meses, encon-trando un porcentaje mayor de fracasos en lospacientes que no cumplen con este programa. Losreportes demuestran a los 6 meses un déficit de losextensores de un 10%, mientras no se demuestrandéficits en los flexores. La movilidad de la rodillaen dicho período promedio es del 91 %. Estospromedios cambian al año encontrando habitual-mente una rodilla similar a la normal.También se encuentra un 3% de artrofibrosis, yrodillas con algún grado de limitación. No seencuentran diferencias de la respuesta propiocepto-ra en la rodilla reconstruida, comparándola con larodilla normal. Aún así los estudios experimentalesindican que la respuesta propioceptora de la rodillaafectada es fundamentalmente por los propiocep-tores secundarios y no por una reinevación propiaen el injerto.Es así que el año la rodilla con una reconstruccióndel LCA, presenta: similar estabilidad que la sana,

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Fase 1:

Cuando:Objetivo:

Evaluación:

Tratamiento:Brace:Peso:Fisioterapia:Ejercicios:

Evaluación:

Tratamiento:Brace:

Peso:

Fisisoterapia:

Ejercicios:

Fase 11:

Cuando:Objetivo:

Evaluación:

Tratamiento:Fisisoterapia:Ejercicios:

CUADRONº 1

PROTOCOLO DE REHABILITACION

"Má:dma protección"

PO al día 22.Calmar el dolor.Disminuir la inflamación operatoria.Hemartrosis.Dolor.Contracciones isométricas.

Discontinuo en extensión. Paciente lo quita4-5 veces.Apoyo progresivo del peso ayudado conmuletas. Según tolerancia libre.Crioterapia,Electroestimulación,Electroanalgesia,Magnetoterapia, y/o laserterapia.-Isornétricos multiángulo a 90º, 60º, 30º-Mov NA de O'a 90º. Evitar activos de O'a 30'.-Mov Act. y Pasiva de rótula.-Ejercicios isométricos de cuadriceps eisquiotibiales-Ejercicios de cadena cinética bajo control.Propioceptores-Minisquats. Oº a 40º luego de 22 semana-Ejercicios A de cadera, tobillo

"Protección moderada"

42 semana a 82 semanaEstablecer un programa progresivo de ejercicios del Miembro operado y el resto delcuerpo.Restablecer la fuerza y resistencia en formaprogresiva y controlada.Mejorar la marcha.Registro de movilidad articular. Mínimo Oºa 1152

Registro de diámetros muscularesKT 1000.

Idem O a 4 semanas.

- Ej. excéntricos y concéntricos e/cargas

proximales.-Diagonales proximales de Kabatt s/carga.-Trabajo en sillón de cuadriceps.-Ej. de elongación.-Ej. de cado cinética cerrada.

-Poleoterapia-Minisquats-Bicicleta fija.-Ej, con gomas.-Trabajo en Pileta.Fijo en extensión.

Reposo en cama.Hielo.Isométricos cuadriceps.Elevación de miembro con flexión de cadera.Ejercicios completos de tobillo.

Hielo: 20' cada hora. Elevación permanente.Cuando: día 3 al día 28.Objetivo: Proteger el injerto y sus anclajes.

Control absoluto de las fuerzas externas.Estimular la nutrición del cartílago articular.Restablecer la movilidad voluntaria.Mantener la movilidad de la rótula.Mejorar el trofismo muscular.Registro de movilidad articular.Registro de diámetros musculares.Registro de inflamación.

Fase III: "Protección mínima"

Cuando: 92 semana a 122 semana.Criterios para ingresar a esta fase.

-Movilidad articular de Oº a 120º.-Cuadriceps 60% del normal.-Aspecto normal, des inflamado,indolora-KT 1.000 sin cambios (+ Io menos).

Objetivo: Incrementar la fuerza y resistencia enforma progresiva y controlada.Estimular la reincorporación del círculopropioceptor.Evaluación Registro de movilidad articular.Registro de diámetros musculares.

Tratamiento:Fisisoterapia:

Ejercicios:Sólo crioterapia antes y después del trabajo.

-Idem trabajo fase anterior más.- Trabajo controlado de musculación e/máquinas.-Trabajo de pantorrillas.-Minitrampo.-Intensificación del trabajo propioceptivo.-Marcha en cinta.-Press.-Stepup,-Escalador,-Movilidad completa.-Inicio de ejercicios isocinéticos

Fase IV: It Actividad liviana"

Cuando: 3º mes al 42 mes.Criterios para ingresar a esta fase.

-Movilidad completa.-Cuadriceps 70% del normal

Objetivo: - Máximo fortalecimiento muscular.Resistencia. Potencia.-Máximo desarrollo neuromuscular y propiceptivo.-Inicio del programa funcional.-Gesto deportivo.

Evaluación: - Registro de movilidad articular.-Registro de diámetros musculares, polencia comparativa.-Test isocinético. Test clínico.-Conformidad clínica.

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Cuadro 2: Desplazamiento de la tibia sobre el femurdurante el movimiento.

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En resúmen nuestro programa de rehabilitacióncomparado con otros más agresivos, se diferenciaen: "mayor protección del injerto en sus períodosiniciales. "La protección del injerto en su incorporación, revi-talización, y maduración el respeto por los procesosbiológicos, justifican la cautela en algunas fases delprograma. Se debe ser extremadamente crítico en laevaluación de los resultados y en los posibles ben-eficios que se logran variando las técnicasprobadas.

CONCLUSIONES

La rehabilitación debe iniciarse de inmediato en elpost-operatorio, con un programa racional.Las claves del éxito en la rehabilitación son: mini-mizar el dolor y la inflamación, movilidad precozen el rango completo y movilidad de la rótula, ejer-cicios controlados de cuadriceps inmediatos,descarga temprana del peso.Los ejercicios deben basarse al inicio de la rehabil-itación en el mínimo stress sobre el injerto comoson los de cadena cerrada y en los grados correctos.Los criterios de progreso deben considerarse indi-vidualmente y con objetivos a cumplir y nocronológicos,El éxito de la reconstrucción depende de una técni-ca correcta, de un correcto plan de trabajo, del T. F.Y de la colaboración del paciente, todos trabajandoen Equipo y por el objetivo común.

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