COLECISTITIS, COLELITIASIS Y

COLEDOCOLITIASISEsp. Ana Maria

Bastidas E.

ANATOMIA VESICULAR

CONTENIDO BILIAR• La bilis es un líquido ácido, neutro o ligeramente alcalino segregado por el hígado y vertido mediante un conducto en la vesícula biliar. la bilis puede ser un líquido acuoso, poco denso, al cual la vesícula biliar le añade una secreción mucosa para formar una sustancia compleja más densa y más viscosa, constituida por sales biliares, proteínas, colesterol, hormonas y enzimas. La bilis ayuda a promover la digestión, estimular los movimientos peristálticos y la absorción, y para eliminar el exceso de colesterol y los productos de degradación procedentes de los glóbulos rojos que son demasiado viejos.

COLELITIASIS

COLELITIASIS•Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar sin ningún síntoma asociado.

•Estos se forman dentro de la vesícula, un órgano que almacena la bilis que excreta el hígado.

•La bilis es una solución de agua, sales, lecitina, colesterol y otras substancias. Si la concentración de estos componentes cambia puede que pasen de ser una solución a formar cálculos.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO:

• Se presentan frecuentemente sin síntomas y generalmente se descubren de una manera incidental por medio de un examen de rayos – X rutinario, cirugía o autopsia.

• Más frecuentes en las mujeres, indígenas, estadounidenses y personas mayores de 40 años de edad.

• Otros factores de riesgo: los hereditarios y étnicos, obesidad, diabetes, cirrosis del hígado, nutrición intravenosa a largo plazo (nutrición parenteral total) y ciertas operaciones de úlceras pépticas.

FISIOPATOLOGIA

• Perdida Anormal de ácidos biliares

• Disminución en la producción de ácidos biliares

• Aumento del colesterol

Cálculos de Colesterol

• Un exceso en la producción o excreción del colesterol.

• Descenso en la secreción de sales biliares y lecitina.

• Por una insuficiente producción del ácido quenoxedoico.

Cálculos Pigmentados

1. Por un exceso de bilirrubina libre

2. Por desconjugación de la bilirrubina conjugada con la bilis

3. Por interacción sustancia como calcio y cobre que ayudan a precipitar los cálculos pigmentados de bilirrubina.

Cálculos Pigmentados Puros

• Se forman a partir de bilirrubina pura o de colesterol puro, se presentan exclusivamente con la hemólisis y siempre en la vesícula.

• TamañoTamaño Pigmentos biliares, grano de arena Colesterol, tamaño de una cereza Mixtos, huevo de gallina

SIGNOS Y SINTOMAS

• Dolor en hipocondrio derecho o en el epigastrio, el cual puede ser:

• Recurrente • Agudo, tipo calambre o

sordo • Puede irradiarse a la

espalda o debajo del omóplato derecho

• Puede empeorarse con la ingestión de alimentos grasos o grasientos

• Se presenta pocos minutos después de las comidas

• Ictericia • Fiebre

Otros síntomas asociados:

• Náuseas y vómitos

• Acidez estomacal

• Gas o flatulencia excesiva

• Indigestión abdominal

• Llenura abdominal (gases)

• Heces color arcilla

COMPLICACIONES

Colecistitis aguda

Colecistitis crónica

Colangitis

Colédocolitiasis

Pancreatitis

COLECISTITIS

COLECISTITIS AGUDA

ALITIASICA LITIASICA 5% 95%

COLECISTITIS CRONICA

COLECISTITIS AGUDA

Es la inflamación de la pared de la vesícula biliar y del revestimiento abdominal circundante que puede causar peritonitis y muerte si no se da tratamiento adecuado.

Consumo de alcohol.Presencia de cálculos en la vesícula o en el conducto cístico.Infección bacteriana en el sistema de conductos biliares.Disminución de la circulación sanguínea a la vesícula biliar.Sedimentos en la vesícula biliar.Tumor de la vesícula biliar, páncreas o hígado.

COLECISTITIS LITIASICA

AGUDA

COLECISTITIS LITIASICA AGUDA

•Es la inflamación aguda de la vesícula biliar causada por la obstrucción del cuello de la vesícula biliar o del conducto cístico, por un calculo.

FISIOPATOLOGIACálculos biliares

Irritación por ácidos biliares

Obstrucción del flujo biliar

Paso de sales biliares a los tejidos

Destrucción de la mucosa

Exposición del epitelio

Inflamación de la mucosa

Distensión vesicular

Presión intraluminal

Obstrucción linfática y venosa

Isquemia y necrosis

SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor en hipocondrio derecho y/o epigastrio.

Ataques de dolor recurrentes después de las comidas.

Rigidez de los músculos abdominales del lado derecho.

Náuseas.

Vómitos.

Anorexia.

Fiebre moderada.

Escalofríos.

Diaforesis.

Pesadez abdominal.

Ictericia - color amarillo de la piel y de los ojos.

Heces blandas y de color claro.

COLECISTITIS ALITIASICA

AGUDA

COLECISTITIS ALITIASICA AGUDA

• DEFINICION: Inflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia de cálculos.

• ETIOLOGIA: La colecistitis alitiasica es de origen incierto, puede deberse a muchos factores; la enfermedad tiende a ocurrir después o en coexistencia con otras enfermedades, ante todo traumatismo importante, quemaduras o cirugías.

Otras situaciones que se sabe que le preceden son: Vasculitis sistémica, enfermedad isquemia ateroesclerotica grave (en edades avanzadas), transfusiones múltiples, septicemia bacteriana, partos y enfermedades debilitantes como sarcoidosis, lupus eritematoso, SIDA.

FISIOPATOLOGIA

• Ocurre estasis de la bilis vesicular en ausencia de contracción regular estimulada por la colecistocinina, que es liberada por ciertos productos de la digestión en la porción superior del intestino delgado.

• La máxima concentración de la bilis, la reduce a un material viscoso conocido como sedimento o lodo biliar, el cual produce obstrucción funcional del orificio de salida de la vesícula, lo que da como resultado una secuencia de edema, obstrucción linfática y venosa, isquemia y necrosis. La estasis de la bilis en la vesícula puede hacerla también mas susceptible a la proliferación de bacterias y a la posible invasión bacteriana de la pared vesicular.

SIGNOS Y SINTOMAS

•Los síntomas son idénticos a los de la colecistitis litiasica aguda, excepto que pueden estar ausentes o cubiertos por síntomas de un estado subyacente o previo.

COLEDOCOLITIASIS

COLEDOCOLITIASIS

•Es la presencia de un cálculo biliar en el conducto biliar común. Dicho cálculo puede consistir en pigmentos biliares y/o sales de calcio y colesterol que se forman en el tracto biliar.

Los cálculos mas comunes de las Los cálculos mas comunes de las vías biliares se encuentran en un vías biliares se encuentran en un 8 a 16 % de los pacientes que 8 a 16 % de los pacientes que tienen colelitiasis.tienen colelitiasis.

La incidencia aumenta con la La incidencia aumenta con la edad. En la mayor parte de los edad. En la mayor parte de los casos, los cálculos biliares casos, los cálculos biliares emigran de la vesícula, el hecho emigran de la vesícula, el hecho de que a menudo tengan un de que a menudo tengan un diámetro mayor que el conducto diámetro mayor que el conducto cistico sugiere que crecen dentro cistico sugiere que crecen dentro de las vías biliares.de las vías biliares.

Entre los factores de riesgo están Entre los factores de riesgo están los antecedentes de colelitiasis los antecedentes de colelitiasis (cálculos biliares) en la historia (cálculos biliares) en la historia clínicaclínica..

Una causa sospechada pero no Una causa sospechada pero no comprobada de cálculos comprobada de cálculos primarios de las vías biliares es la primarios de las vías biliares es la disfunción del mecanismo del disfunción del mecanismo del esfínter del colédoco, con estasis esfínter del colédoco, con estasis biliar y dilatación considerable de biliar y dilatación considerable de las vías biliares.las vías biliares.

FISIOPATOLOGIA

•Los cálculos se forman dentro de las vías biliares son llamados cálculos primarios del colédoco, están compuestos de bilirrubinato de calcio.

Se estima que la causa de los cálculos de bilirrubinato de calcio es la precipitación de la bilirrubina no conjugada en la forma de sales de calcio.

Normalmente la bilirrubina se conjuga con el acido glucoronico.

La formación de los cálculos comienza La formación de los cálculos comienza cuando el diglucuronido de bilirrubina cuando el diglucuronido de bilirrubina soluble es desconjugado por la glucoronidasa soluble es desconjugado por la glucoronidasa beta que deja sin conjugar la bilirrubina beta que deja sin conjugar la bilirrubina insoluble para precipitarse con calcio.insoluble para precipitarse con calcio.

Las bacterias también liberan fosfolipasas, Las bacterias también liberan fosfolipasas, las cuales hidrolizan lecitina en la bilis para las cuales hidrolizan lecitina en la bilis para formar lisolecitina, estearato y palmitato.formar lisolecitina, estearato y palmitato.

La fijación del calcio biliar forma estearato y La fijación del calcio biliar forma estearato y palmitato de calcio, los cuales forman capas palmitato de calcio, los cuales forman capas en los cálculos de bilirrubinato de calcio.en los cálculos de bilirrubinato de calcio.

SIGNOS Y SINTOMAS• Los cálculos del colédoco

son asintomático o causan cólicos biliares, obstrucción de las vías biliares, colangitis o pancreatitis.

• Náuseas • Vómitos • Fiebre • Ictericia • Pérdida del apetito • Escalofríos • Ictericia

• Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o en el centro del abdomen superior que:

• puede irradiarse hacia el hombro derecho

• puede ser agudo, tipo cólico o sordo

• puede ser recurrente • puede extenderse hacia la

espalda • empeora con la ingestión

de grasas • ocurre a los pocos minutos

después de las comidas

COMPLICACIONES

•Una obstrucción persistente total del conducto biliar común puede ocasionar colangitis, una infección del árbol biliar potencialmente mortal que es una emergencia médica. Así mismo, una obstrucción en el conducto biliar común puede conducir a una obstrucción en el conducto pancreático que puede causar pancreatitis.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Hemograma completo: • leucocitosis 10.000-15.000 con predominio neutrofilo y

sedimentación elevada. (En los pacientes tratados con antiinflamatorios o en los

ancianos el recuento puede ser normal).• Bilirrubina Sérica aumentada. Los valores normales de bilirrubina son los

siguientes: Bilirrubina directa (0,1 a 0,3 mg/100 ml); Bilirrubina indirecta (menor de 1,0 mg/ml); Bilirrubina total (0,3 a 1,0 mg/100 ml)..

• Grasa fecal (Colelitiasis)Colédocolitiasis:Pruebas de la función hepáticaEnzimas pancreáticas: Amilasa sérica aumentada. El rango normal es de

23 a 85 U/L. Algunos laboratorios dan un rango de 40 a 140 U/LLipasa en adultos de 10 a 140 U/L ypersonas mayores de 60años de

18 a 180 U/l

ULTRASONIDO ABDOMINAL

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADARADIOGRAFÍA ABDOMINAL

COLECISTOGRAMA ORAL

• El colecistograma es un procedimiento de rayos X utilizado para ayudar a evaluar la vesícula biliar.

• Para llevarlo a cabo es necesario consumir una dieta especial antes del examen y se deben ingerir tabletas de contraste para visualizar la vesícula biliar en la placa de rayos X.

COLANGIOGRAMA

• Se utiliza medio de contraste para mejorar la radiografía.

• En la vesícula biliar hay múltiples cálculos.

• Colecistograma de un paciente con cálculos biliares.

GAMMAGRAFÍA CON RADIONÚCLIDOS DE LA VESÍCULA BILIAR

•La gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos se realiza inyectando un trazador químico radioactivo en el torrente sanguíneo.

•Ésta detecta los rayos gamma al ser emitidos desde el rastreador.

CPRE (COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA)

Coledocolitiasis múltiple.

TRATAMIENTO MEDICO DE

LAS VÍAS BILIARES

ACIDO URSODESOXILICO:

• Acido biliar apropiado para diluir los cálculos biliares

• Se administra en dosis de 10 a 13mg/kg/día

• Ideal en cálculos flotantes o ricos en colesterol, y

cálculos no flotantes.

TERAPÉUTICA DE DISOLUCIÓN POR CONTACTO

• Solvente que disuelve los cálculos de colesterol.

• Se instala directamente en la vesícula biliar, a través de un catéter colocado por vía percutanea o endoscópica.

• El agente éter metil ter butírico, disuelve los cálculos de colesterol de 1 a 3 días, como sucede con la terapéutica oral de disolución de ácidos biliares.

LIPTOTRISINA CON ONDA DE CHOQUE EXTRACORPORAL (LOCHE)

• Se enfocan ondas de choque de amplitud alta, generada por dispositivos electro hidráulicos externos sobre los cálculos biliares, bajo guía ultrasonografica.

• Se producen fragmentos pequeños que son luego disueltos con acido biliar oral.

COLECISTOSTOMIA Suministra

descompresión y drenaje

de una vesícula biliar

distendida o purulenta.

También se recurre a ella

cuando una reacción

inflamatoria notable

oscurece la relación

anatómica de estructuras

criticas.

TÉCNICA

• Se coloca una sutura en jareta en el fondo de la vesícula biliar y se practica una pequeña incisión a través de la serosa de la sutura.

• Se inserta un trocar para la descompresión.

TÉCNICA•Vaciada la vesícula, se introduce una pinza para cálculos en la unión de la ampolla y el conducto cistico y se retira el calculo que provoca la obstrucción.

•Se instala una sonda foley y se coloca una segunda sutura en jareta concéntrica con la primera.

•Se tira de las suturas para invertir la serosa

COLECISTECTOMIA ABIERTA•Se secciona transversalmente el velo de peritoneo que corre de la ampolla al ligamento hepatoduodenal y se identifica el conducto cistico.

•Se rodea el conducto cistico con una ligadura, y se aplica tracción. La disección se continua a lo largo del mismo pliegue del peritoneo.

•Se practica doble ligadura de la arteria cistica y se secciona transversalmente, se incide el peritoneo que cubre la vesícula biliar.

COLECISTECTOMIA ABIERTA

•Se retira la vesícula biliar de su lecho•La disección se coloca desde el fondo hacia la unión del conducto cistico con el colédoco.

•Se forma pedicuro ultimo del conducto cistico y se define la unión entre conducto cistico y colédoco.

•Se liga el conducto cistico y a continuación se corta transversalmente a unos 3mm de su unión con el colédoco.

TÉCNICA 2. COLECISTECTOMIA ABIERTA

•La vesícula biliar también puede extirparse con una técnica denominada retrograda, en la cual se liga el conducto cistico cerca al colédoco.

•Después de seccionar transversalmente el conducto y la arteria cistica se inicia la disección desde el conducto cistico y se continua hacia fuera en dirección del fondo.