8744754 pae colecistectomia examen fisico
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UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTÓNOMA DE MÉXICO
Facultad de Estudios Superiores
Iztacala
Modulo de Enfermería Hospitalaria
Grupo: 1306
PAE
Paciente con colecistectomía
Asesora: Lic. Enf. Norma Flores Alberto.
Alumno: Camacho Rodríguez Emmanuel
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN…………………………………………….……………………4
JUSTIFICACIÓN……………………………………………..……………………5
OBJETIVO GENERAL…………………………………….……………………6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………….…………………6
LIMITES……………………………………………………………………………6
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ……………………………………...……7
MARCO TEÓRICO……………………………………..…………………………7
Anatomía y fisiología del órgano afectado…………………...…………7
PATOLOGÍA
Definición………………..………………………………………………….8
Etiología………………………………….…………………………………8
Fisiopatología………………………………………………………………8
Diagnostico…………………………………………………………………9
Tratamiento……………………………………………………………….10
Complicaciones…………………………………………………………..10
VALORACIÓN……………………………………………………………………11
Selección del paciente ………………………………………………….11
Ficha de Identificación del paciente ………………………………..…11
Genograma ………………………………………………………………11
Valoración Cefalocaudal………………………………………………..11
Valoración Por Necesidades……………………………………………14
Estudios de laboratorio y gabinete………..……………………………16
Clasificación de datos objetivos y subjetivos…………………………17
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y OBJETIVO ………………..…..18-21
PLANEACIÓN…………………………………..……………………………18-21
EJECUCIÓN………………………………………………………………….18-21
EVALUACIÓN……………………………………………………………………22
PLAN DE ALTA ….………………………………………………………………22
CONCLUSIÓN…….…………………………………………………………..…22
GLOSARIO……………………………………………………………………….23
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………..23
ANEXOS………………………………………………………………………….24
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INTRODUCCIÓN
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el
método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método
permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y
sistemática.
El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución
de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos:
Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la
recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores
Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como
resultado de la valoración de Enfermería.
Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir
los problemas, así como para promocionar la Salud.
Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados
programados.
Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han
conseguido los objetivos establecidos
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JUSTIFICACIÓN
La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) es de vital importancia
para mantener el continuo de salud en las personas, familias y/o comunidades ya
que este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permite
identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona,
familia y/o comunidad, esto con el fin de mantener un continuo de salud y a si
mismo una cultura de autocuidado.
Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no también
las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona,
familia y/o comunidad, y con esto, la corrección y tratamiento de conductas o
necesidades que alteran su salud.
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OBJETIVO GENERAL
Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente, para identificar las
necesidades alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por
medio de la aplicación de procedimientos, conocimientos y el registro sistemático
de la evolución de la rehabilitación.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del
paciente.
Emplear técnicas para coadyudar al mejoramiento del paciente después de
la cirugía.
LIMITES
Tiempo:
18 nov.- 20 nov. 2008
Espacio:
Servicio de “Cirugía Hombres”
Universo de trabajo:
ISSEMYM, Hospital de Concentración Satélite: Circuito Novelistas N° 125, Cd.
Satélite, naucalpan, Edomex.
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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
M M J
ACTIVIDADES/DIA 18 19 20
Selección de Paciente X Investigación Bibliográfica
X
Aplicación de Cedula X
Diagnósticos de Enfermería por Necesidad X
Planeación de Intervenciones de Enfermería X
Ejecución de Actividades X
Evaluación de Acciones de Enfermería X
MARCO TEÓRICO
Anatomia y fisiología del organo afectado
La vesicula biliar es un saco excretor con forma de pera, situado en una fosa de la superficie visceral del lóbulo hepático derecho. Sirve de reservorio para la bilis. Con 8 cm de largo y 2,5 de ancho en su porción más gruesa, puede alojar unos 32 cc de bilis. Durante la digestión de las grasas, la vesícula biliar se contrae, expulsando la bilis por el conducto colédoco hasta el duodeno.
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Patología: Colecistitis
Definición.
Inflamación de la pared de la vesícula biliar. Se debe a la presencia de cálculos en
el conducto cístico, que desemboca en el colédoco.
Etiología
En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. Otras de las causas también pueden ser enfermedad grave, consumo excesivo de alcohol y, en raras ocasiones, tumores de la vesícula biliar.
La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano.
Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses.
Fisiopatología
Colecistitis aguda:
Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno. Edema. Reabsorción de la bilis atrapada. En ocasiones llega a la perforación de la pared de la vesícula biliar.
Colecistitis crónica:
Inflamación persistente de la pared de la vesícula biliar causa fibrosis y contracción del órgano.
La fibrosis deteriora la capacidad de la vesícula biliar para concentrar la bilis.
La fibrosis disminuye la motilidad de la vesícula biliar.
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Diagnostico
1. Prueba de laboratorio: Aumento de:
AST: normal de 10 a 34 UI/L
FA: normal de 44 a 147 UI/L.
DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/L
Leucocitos: normal de 3500 a 11000/ml
Bilirrubina serica: normal de 0.2 a 1.0 mg/dl
2. Ultrasonido: Ecografía
3. Las imágenes hepatobiliares:
Centellografía hepatobiliar
Colangiografía
Colangiografía percutánea transhepática (PTC)
Tomografía computarizada
Manifestaciones clínicas
En la colecistitis aguda, las manifestaciones son:
Dolor abdominal Nauseas y vomito Fiebre alta Signo de Murphy positivo. Flatulencias y eructos En la colecistitis crónica, las manifestaciones son: Dolores abdominales vagos e inespecíficos. Febrícula. Ictericia. Heces de color arcilla. Esteatorrea.
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Tratamiento
tratamiento no quirúrgico
Medidas de sostén y dietoterapia.
Farmacoterapia: Ac. Ursodesoxicólico.
Extracción no quirúrgica de los cálculos.
Litotripsia extracorporal con choque de onda.
Litotripsia intracorporal.
Tratamiento quirúrgico
Asistencia preoperatoria
Intervención quirúrgica y sistemas de drenaje:
1. Colecistectomia
2. colecistectomia laparoscopica
3. coledocostomia
4. colecistostomia
5. colecistostomia percutanea
Complicaciones
Los cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar:
empeoramiento de la afección, pancreatitis o, rara vez, cáncer de la vesícula biliar.
Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de
una colecistectomía) Pancreatitis Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen)
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VALORACIÓN
Selección de Paciente.
Sr. Rubén
Ficha de ID:
Nombre: Rubén Edad: 63 Sexo: Masculino Religión: Católica
Genograma.
Valoración Cefalocaudal.
Paciente masculino de 63 años de edad, adulto maduro, que al día 19 de nov.
del 2008 presenta:
Estatura de 1.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31, temperatura corporal
de 36.6° C, FR de 18, FC de 72 y TA de 120/90 mmHg.
CABEZA:
Normocefalo, cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal, sin
pediculosis capilaris, ni alopecia, con buena higiene.
CARA:
Se muestra un rostro simétrico con forma redonda sin tics nerviosos, sin
ictericia ni cianosis; tampoco hay presencia de lesiones, manchas, lunares,
edemas, eritema o hematoma, está semihidratado con marcas de acné.
Muestra cansancio y agitación.
Rubén Juana
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OJOS:
Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes
bifocales, conjuntivas sanas y bien hidratadas, pupilas de tamaño normal,
simétricas y sin presencia de secreciones oculares anormales.
OREJAS:
Tamaño de 3 cm, simétricas, sin presencia de cerumen, inflamación,
descamación u otros cuerpos extraños o lesiones. No presenta otalgia, otitis ni
sonitus auriumy el mismo se refiere asintomático.
NARIZ:
Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña, sin
enrojecimiento, hinchazón bultos ni hipersensibilidad; no hay desviación del
tabique ni aleteo nasal; sin rinorrea, epistaxis, cianosis, secreción hialina
purulenta ni estridor, no requiere ayuda para la oxigenación.
BOCA:
Labios; con coloración palida, de tamaño normal y simétricos con el resto del
rostro, pigmentación morena y sin ulceraciones, no presenta halitosis, mucosas
orales semi-hidratadas, no presenta quielosis.
La lengua es de coloración rosada y semi-hidratada de tamaño normal y de
textura geografica, sin movimientos involuntarios, con venas pequeñas en la
superficie ventral. El paladar es rosado, el velo es rosado, la úvula es rosada
con elevación, las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de
la mandíbula es normal, no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda
para la masticación.
CUELLO:
Es de complexión gruesa, el color es igual al resto del rostro de tamaño regular
y en simetría con el resto del cuerpo, sin presencia de manchas, inflamación,
lesiones, lunares, edema, prurito ni verrugas. Sin dolor en movimientos de
extensión ni hiperextencion, no hay presencia de traqueotomía, cuenta con
cartílago cricoides, la palpación en ganglios linfáticos no arrojó resultados
anormales, no presenta rigidez en el cuello y se localizó el pulso carótido.
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TORAX:
La forma torácica es en barril, sin cicatrices, erupciones, edema ni prurito,
semi-hidratado, sin presencia de vello (debido a tricotomía). Sin depresiones ni
contracturas torácicas, ni alteraciones en la columna.
No presenta ausencia de ningún miembro superior, son simétricos, semi-
hidratados, de textura suave, del mismo color que el cuello y rostro, sin
micosis.
ABDOMEN:
No presenta costras, ni eritemas, tiene estrías en flanco izquierdo y flanco
derecho resultantes de mala hidratación en sus 2 embarazos, con pequeños
hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento estético con
vacio.la localización de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo, el
contorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u órganos
agrandados, en la auscultación se localizaron ruidos normales en peristalsis,
sin sonido anormales, no refirió hipersensibilidad en hígado ni riñones en la
exploración física.
GENITALES:
Sin alteraciones.
MIEMBROS INFERIORES:
Simetría e hidratación adecuada, textura suave, complexión normal , con
presencia de abundante vello y sin alteración cutánea, sin edema, sin cicatrices
al momento de la exploración, con onicomicosis en ambos pies, con
movimiento normal.
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Valoración Por Necesidades
1. OXIGENACION
Paciente de 63 años de edad de sexo masculino y jubilado, vive en departamento,
junto con su esposa, con buena ventilación, no fuma desde hace mas de 20 años,
nunca ha presentado molestias ni dificultades para respirar.
Registro de signos vitales FR 18/min FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta un
estado de conciencia bueno y estable; de acuerdo con la escala de Glasgow.
2. NUTRICION E HIDRATACION
Consume 3 comidas diarias regularmente en horarios regulares de 9:00hrs y
14:00hrs, su dieta esta basada en alimentos ricos en grasas (lípidos), sin seguir
demasiado las recomendaciones de su profesional de la salud. No presenta
ningún trastorno alimenticio.
3. ELIMINACION
Evacua regularmente 2 veces al día de forma normal al igual que sus hábitos
orinarlos de 4 a 5 veces al día, y refiere ruidos intestinales relacionados a
patología.
4. TERMO REGULACION
La casa que habita es de clima templado con varias ventanas para la ventilación ,
sin problemas de termorregulación, su temperatura corporal es de 36.6`C
5. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
No practica ningún deporte, no tiene dificultades para caminar ni para adoptar la
posición anatómica erguida.
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6. DESCANSO Y SUEÑO
No utiliza técnicas que le ayuden a conciliar el sueño pues duerme de forma
normal en un horario de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente, no padece
trastornos de sueño ni descanso.
7. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
Manifiesta vestir comodamente en su vida de jubilado.
8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL
La frecuencia de aseo es diaria por las mañanas se ducha, su aseo dental lo
practica con una técnica de cepillado normalmente 2 veces al día.
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD)
No es alérgico a ningún medicamento, sustancia o alimento.
10 NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD
Su estado civil es casado, vive en la compañía de su esposa en casa propia.
11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS
Su creencia religiosa se denomina como creyente (católico) pues no la ejerce
activamente.
12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
Actualmente es jubilado de una dependencia gubernamental.
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13. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
En sus tiempos libres ve televisión, lleva una vida sedentaria.
14- NECESIDAD DE APRENDIZAJE
Su nivel educativo es de carrera tecnica.
Estudios de laboratorio y gabinete
AST: 42 UI/L
FA: 153 UI/L.
DHL: Un rango típico es 250 UI/L
Leucocitos: normal de 7800/ml
Bilirrubina serica: normal de 1.6 mg/dl
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Clasificación de datos objetivos y subjetivos.
Datos objetivos
Estatura 1.63
IMC 30
Micosis en ambos pies
Temperatura 36.6
FR de 18
FC de 72
TA de 120/90
Peso de 80 kg
Consiente y orientado de acuerdo con escala de Glasgow
Onicomicosis en ambos pies
Datos subjetivos.
Miopía
Dolor en herida Qx
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Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx,
mafinestado por verbalización.
PLANEACIÓN & EJECUCIÓN
Objetivo Intervención Fundamento Ejecución
Alivio Del
Dolor
Colocar en
posición semi-fowler
Esta posición permite menor estiramiento de área intervenida, lo cual disminuye el dolor
Se colocó al paciente en
posición semi-fowler.
Aplicación de
medicamentos indicados.
Debido a su composición es un analgésico no
narcótico que posee una efectividad analgésica superior o similar a la de la
morfina, meperidina o pentazocina, caracterizada por un rápido inicio de acción (±
10 minutos).
Se aplicaron 30 mg de
ketorolaco IV en caso
necesario, no excediendo 4
días de tratamiento.
Permitir descanso del paciente.
El ruido puede alterar el estado anímico de una persona, de modo que al mantener al
paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor.
Se manejo un entorno
tranquilo, y evitando hacer
ruidos que pudieran
molestar al paciente.
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Necesidad: Oxigenación
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro del intercambio gaseoso
relacionado con HxQx manifestado por agitación y verbalización.
PLANEACIÓN & EJECUCIÓN
Objetivo Intervención Fundamento Ejecución
Ayudar a recuperar tonicidad de
musculos respiratorios
Colocar en pposicion semi-
fowler
Favorece el intercambio gaseoso lo cual aumenta la saturación de
oxigeno en la sangre
Se colocó al paciente en la
posición adecuada,
durante tiempos
adecuados.
Ejercicios respiratorios
Estimula el ejercitamiento de músculos respiratorios (diafragma)
debido a que son utilizados al ejecutar la actividad.
Se le dio a inflar globos pequeños de
forma intermitente
para no impedir una correcta oxigenación
Propiciar deambulación
La deambulacion necesita la cooperación de varios grupos de
músculos (como los abdominales), los cuales recubren el área operada y
por consecuencia se fortalecen.
Se pidió al paciente
deambular tan pronto se
sintiera con la fuerza
necesaria, después de la intervención.
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Necesidad: Higiene y protección de la piel.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea relacionado
con drenaje biliar posterior a TxQx manifestado por interrupción de tejido cutáneo.
PLANEACIÓN & EJECUCIÓN
Objetivo Intervención Fundamento Ejecución
Agilizar cicatrización de tehido afectado
Curacion y protección de la
herida Qx
La eliminación de residuos incrementa la granulación y por consecuencia hay
una cicatrización más eficiente.
A las 24 hrs después de la
cirugía se efectuó cambio de gasas con técnica estéril.
Vendaje abdominal
Mantiene unidos los tejidos subcutáneos afectados por la cirugía
de modo que propicia su pronta regeneración, además de proteger el
sitio de incisión.
A las 24 hrs después de la
cirugía se efectuó cambio
de vendaje abdominal.
Vigilar Signos de infección
La infección de una herida se manifiesta por medio de hipertermia, edema y pudor, además de lenta o
nula cicatrización.
Se vigilo durante la
estancia del paciente signos de infección en
cada turno.
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Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Alto riesgo de infección relacionado con
acumulación de sangre en tejido.
PLANEACIÓN & EJECUCIÓN
Objetivo Intervención Fundamento Ejecución
Disminuir riesgo de infección
Revisar integridad del drenaje instalado
durante la cirugía.
Un drenaje en mal posición o mal cerrado puede derivar en la entrada de
microorganismos y sepsis.
Se aseguró de que el drenaje estuviera bien
cerrado y posicionado
después de su manipulación.
Vaciar drenaje Una bolsa de drenaje llena puede ser
un foco de infección, y causar contaminación interna del paciente.
Se vació y cuantificó el drenaje al llegar a un
limite prefabricado.
Ministración de antibiótico indicado
Como medida profiláctica se pide administrar antibióticos de tercera
generación para evitar una colonización bacteriana no deseada en herida Qx
Se aplicaron cefalosporinas
de tercera generación de
acuerdo a indicaciones
medicas.
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EVALUACIÓN
Al momento de efectuar las intervenciones, el paciente fue cooperativo, haciendo
caso a las indicaciones de los enfermeros, el paciente egreso por mejoría después
de 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta.
No hubo ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría del paciente
PLAN DE ALTA
Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un régimen de reducción de peso.
Después de la operación analizar la atención de la herida y las consultas de seguimiento.
CONCLUSIÓN.
Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la
importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud.
Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboración
del proceso de enfermería.
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GLOSARIO
alopecia: Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del
envejecimiento normal, de trastornos endocrinos, de reacciones a
fármacos, de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutáneas.
astigmatismo: Trastorno ocular en el que los rayos de luz no pueden ser
enfocados con claridad sobre un punto de la retina, debido a que la curva
esférica de la córnea no es igual en todos los meridianos. La visión es
borrosa, llegando a producir molestias. El sujeto no puede efectuar la
acomodación para corregir el problema. Generalmente se puede corregir
con lentes de contacto o con gafas que neutralizan el defecto.
cartílago cricoides: Cartílago de la laringe en forma de anillo, formado por
un arco anterior estrecho y una lámina ancha cuadrilátera posterior.
cianosis: Coloración azulada de la piel y de las mucosas producida por un
exceso de hemoglobina desoxigenada en la sangre o por un defecto
estructural en la molécula de hemoglobina, como la metahemoglobina.
epistaxis: Hemorragia procedente de la nariz, producida por la irritación
local de la mucosa, por un estornudo violento, por fragilidad de la mucosa o
de las paredes arteriales, infección crónica, hipertensión, leucemia,
defectos de vitamina K o, lo más frecuente, después de sonarse la nariz.
miopía: Trastorno de la visión producido por la elongación del globo ocular
o por un defecto de refracción, de forma que los rayos paralelos quedan
enfocados por delante de la retina. Algunos tipos de miopía son: miopía
cromática, miopía de curvatura, miopía de índice y miopía patológica.
pediculosis capilaris: Piojo de la cabeza
rinorrea: secreción de una fina mucosidad nasal.
tricotomía: afeitado de cráneo.
BIBLIOGRAFÍA
Diccionario Mosby
Enfermedades de la vesícula y vía biliar / Juan Roberto Torres Cisneros,
México : McGraw-Hill Interamericana, c2004.
Manual de cirugia de la vesicula biliar, vias biliares y pancreas exocrino
/ Robert e. hermann; Barcelona : Jims, 1980
Medline Plus: Un servicio de la biblioteca Nacional de Medicina de E.E.
U.U.
http://nemj.spaces.live.com/blog/cns!7602143AAE436218!122.entr
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ANEXOS.