CLASIFICACION TI-RADS

CIRUGÍADr. RequenaUniv: Jean Christ Marquez García UMSS - CBBA

Agosto - 2009

INTRODUCCION. La ecografia aunque nos da una

descripción morfológica muy detallada, no es capaz de diferenciar en forma satisfactoria entre nódulo benigno y maligno.

Su rendimiento depende, entre otros factores, del tipo histológico especifico del cáncer:

1. En las neoplasias no foliculares, la sensibilidad alcanza el 86.5 % y la especificidad un 92.3%

2. En los foliculares el rendimiento cae a 18.2% en sensibilidad y 82.7% en especificidad. Esto se debe a que la folicular se presenta, como un nódulo de aspecto morfológico benigno.

En la histología definitiva estas neoplasias foliculares en el 90% de los casos resultan benignos y se denominan adenomas foliculares.

Sólo un 10% corresponde a verdaderos cánceres foliculares, diagnóstico basado en criterios microscópicos e inmunohistoquímicos .

La discriminación no es posible con ecografía.

Para mejorar la sensibilidad y la especificidad, los nódulos sospechosos o de aspecto ecográfico dudoso, deben ir a punción para estudio citohistológico.

¿Cuándo se debe puncionar un nódulo tiroideo? ¿el criterio de selección debe basarse en el tamaño o en el aspecto ultrasonográfico del nódulo?

Las prácticas son divergentes y

dependen del protocolo local de cada equipo de trabajo. No es costo – efectivo puncionar todos los nódulos subclínicos, detectados incidentalmente en US.

MANEJO DE NODULOS TIROIDEOS. Desde la perspectiva del clínico existe una gran

necesidad de unificar los criterios, es decir encontrar parámetros ultra sonograficos de uso generalizado para la determinación de cáncer / neoplasia y para definir benignidad con un valor predictivo adecuado.

Se trata de buscar la solución a este problema con la elaboración de la clasificación TIRADS

CLASIFICACION TI-RADS. Se ha implementado la técnica de coagulo para

la punción con aguja fina. Permite obtener un material adecuado para citología y coágulos para el estudio histológico, lo cual aumenta el rendimiento de la punción en forma significativa.

La correlación anatomo-patológica con el aspecto US, ayuda a definir el patrón de los nódulos coloideos, de las Neoplasias Foliculares, del Cáncer Papilar y de las lesiones observadas en Tiroiditis de Hashimoto o de De Quervain.

La enfermedad de Graves provoca alteración difusa de la glándula tiroides, sin nódulos, con un patrón característico en Doppler Color. La detección de un nódulo concomitante hace necesaria la punción, puesto que existe un mayor riesgo de malignidad.

PATRONES ECOGRÁFICOS DE LAS NEOPLASIAS FOLICULARES.

Las neoplasias foliculares representan típicamente un nódulo sólido, de aspecto benigno.

Aproximadamente un 10 % de ellos corresponde a un cáncer invasor o mínimamente invasor.

Algunos signos ultrasonográficos sugieren malignidad.

Comporta las siguientes categorías:

LA CLASIFICACION TI-LA CLASIFICACION TI-RADS.RADS.

CATEGORIA TIRADS 1.

Negativo, examen normal, la glándula es de tamaño y de ecogenicidad conservados, es homogénea, sin nódulos, quistes ni calcificaciones.

CATEGORIA TIRADS 2.Significa hallazgos benignos (0% de malignidad) como por ej: Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis de De Quervain Típico Enfermedad de Graves Quistes coloideos Nódulo con calcificación periférica Nódulo totalmente calcificado Nódulo hipoecogénico, coloideo fibrosoCon exámenes anteriores disponibles avalando la pre-existencia de un

quiste a mismo nivel.

CATEGORIA TIRADS 3. Hallazgos probablemente benignos. Una anomalía de esta categoría debería tener menos del 5% de

malignidad, lo que autoriza seguimiento eco gráfico. Solo se hará punción en caso de ansiedad o en presencia de factores

de riesgo, como antecedentes familiares, irradiación externa del cuello, hombre, edad > 45 años, etc.

Se incluyen: * Pseudo – nódulos típicos de la tiroiditis de Hashimoto. * Nódulos coloideos mixtos, de hasta 3 – 4 cm.

(> de este tamaño se puncionarán).

CATEGORIA TIRADS 4. Esta categoría esta reservada a aquellas anomalías que a veces no

tienen aspecto clásico de malignidad, pero que poseen probabilidad de malignidad de mayor rango, de 5 % hasta un 50 %.

La recomendación es de punción y de estudio histológico.

Se clasifican en:1. Nódulos sólidos hipoecogénicos en Gral. 2. Todos los nódulos de patrón neoplásico.3. Nódulos sólidos o mixtos de mas de 4 – 5 cm.

CATEGORIA TIRADS 5. Estas lesiones tienen una fuerte

probabilidad de corresponder a un cáncer (50% - 95%).

La punción es indispensable. Aquí podemos incluir: 1) Nódulos con patrones maligno.2) Nódulo mas metástasis ganglionar ipsi – lateral.3) Aparición de nódulo hipoecogénico en el lecho

operatorio post – tiroidectomía por cáncer.

Correlación TI-RADS V/S PAAF en 1097 nódulos consecutivos puncionados.

TIPOSTI – RADS

2 Benigno

TI – RADS 3Probablemente benigno

TI – RADS 4Sospechoso

TI – RADS 5Sugerente de malignidad

Nª = 1097

Nº = 63 Nº = 325 Nº = 642 Nº = 67

Benigno 100% 86% 55% 10%

Neoplasia 0%

11% 31%

3%

Cáncer 3% 14% 87%

RESULTADOS. En la categoría TI-RADS 2 no tenemos cáncer. En la categoría probablemente benigna, TI-RADS 3 tenemos un 3%

de cáncer y un 11% de neoplasia. Entre los nódulos de categorías TI-RADS 4 encontramos un 14% de

cáncer y un 31% de neoplasia; dado el gran número de neoplasias (31% = 199), probablemente el % de cánceres será bastante mayor.

En la categoría TI-RADS 5, se encuentra un 87% de cáncer y un 3% de neoplasia.El % preciso de cánceres en cada categoría TI-RADS se obtienen solo si se cuentan con la histología definitiva de las neoplasias operadas.

RESUMEN. Si el radiólogo informa de un nódulo TI-RADS 2, no se solicita una

punción diagnóstica, ya que la lesión tiene un aspecto ecográfico benigno.

Un nódulo clasificado como TI-RADS 3, podría ser controlado razonablemente, pues posee un riesgo menor del 5% para cáncer. No obstante, ansiedad, factores de riesgo pueden motivar una PAAF.

Un nódulo de categoría TI-RADS 4 debe ir a punción, ya que la mitad de ellos corresponde a neoplasia o cáncer.

Con la categoría TI-RADS 5 el radiólogo expresa su opinión sobre la alta posibilidad cerca de 90% de malignidad.

RECOMENDACIÓN EN LAS DIFERENTES CATEGORIAS TI-RADS.

CONCLUSIONES. Destinar la punción como método diagnóstico, a aquellos nódulos que

claramente reúnan las condiciones de sospecha, evitando así gastos y estrés innecesarios a los pacientes y en atención a la baja incidencia de cáncer en los nódulos puncionados al azar sin un perfil de riesgo.

Evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias con el costo y riesgo que esto conllevan.

Puncionar todos los nódulos de características ecográficas sospechosas, independientemente de su tamaño, lo cual facilitará un diagnóstico y tratamiento precoz.

La clasificación TI-RADS podría llegar a establecer un lenguaje y codificación común para los radiólogos y para los clínicos servir de referente en el manejo y el seguimiento costo-efectivo.