clase 9 2013
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PSICOSIS Y DELIRIUM EN LA
INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA
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• Ocasionalmente nos veremos enfrentados
con nios ! adolescentes "#e $resentan
en forma a%#da& cuadros con
manifestaciones conductuales que
reflejan un compromiso del juicio de
realidad, alucinaciones y a veces
desorientación y amnesia.
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PSICOSIS
• Se define como #n compromiso en el
juicio de realidad caracteri'ado $or la
$resencia de alucinaciones& ideas
delirantes ! "#e (a)it#almente se
acom$aa de manifestaciones
conductuales ! de compromiso en la
estructura del pensamiento.
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• Estas alteraciones de)en ser de tal
ma%nit#d "#e afecte la vida normal dels#*eto+
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• Es im$ortante recordar "#e en los nios la
$resencia de al#cinaciones no
necesariamente im$lica #na $atolo%/a
$si"#iatrica severa& ni tam$oco
necesariamente #na $sicosis+
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• “alucinaciones catatímicas”
Al#cinaciones con%r#entes con el
estado de .nimo en nios consintomatolo%/a de$resiva
• alucinaciones en niñosextremadamente ansiosos
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• Las ideas delirantes son falsas creencias
)asadas en #na inferencia incorrecta
relativa a la realidad e-terna "#e es
firmemente sostenida en contra de la
creencia de la ma!or/a ! en contra de
toda $r#e)a ! evidencia de lo contrario+
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• Las alteraciones en la estructura del
pensamiento son $es"#isa)les a trav0s
de #n len%#a*e desor%ani'ado+
• Descarrilamientos& $erdida de
asociaciones& res$#estas tan%enciales o
$ararres$#estas+
• La forma m.s severa& inco(erencia o
ensalada de $ala)ras+
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• Las manifestaciones conductuales se
refieren a #n com$ortamiento %ravemente
desor%ani'ado "#e se $#ede manifestar
en formas "#e van desde las tonter/as
infantiles& )i'arrear/as (asta la a%itaci,n
$sicomotora+
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• Alteraciones en el vestir+
• Alteraciones e inadec#aciones en el
com$ortamiento social+
• 1ritos
• Cond#ctas a%itadas+
• 2endencia al aislamiento+• Cataton/a
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Im$ortante
• Para (a)lar de $sicosis& no de)e (a)er
com$romiso de las f#nciones co%nitivas+
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DELIRIUM
• Consiste en #n c#adro de $resentaci,n
a%#da caracteri'ado $or #n deterioro en la
ca$acidad de mantener o diri%ir la
atenci,n con la consi%#iente alteraci,n de
la conciencia+
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• El elemento central del deliri#m es el
compromiso de conciencia.
• Este 3ltimo $#ede ser c#antitativo o
c#alitativo+
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• El com$romiso c#antitativo 4o)n#)ilaci,n5
$#ede ir desde lo mas leve&
em)otamiento& a lo m.s %rave& coma+
Pasando $or la somnolencia ! el so$or+
• Em)otamiento
• Somnolencia
• So$or
• Coma
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• En este as$ecto vemos #na $ro%resiva
disminución de la función de alerta& con
#n ritmo en el retardo de las
elaboraciones psíquicas& ! #na
atención fatigable e inestable.
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• El com$romiso c#alitativo& (a)it#almente
se asocia a elementos o)n#)ilatorios ! s#
elemento central es la confusión
• Con variaciones en el nivel de vi%ilancia
lle%ando incl#so a la (i$ervi%ilancia+
• Inco(erencia del $ensamiento ! acci,n+
• Conf#si,n entre las $erce$ciones
e-ternas ! las vivencias internas+
• Desorientaci,n+
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• Las manifestaciones cl/nicas del deliri#m
se derivan entonces del com$romiso de
conciencia e incl#!en cam)ios de las
f#nciones co%nitivas+
• Atenci,n
• Memoria
• Orientaci,n
• Len%#a*e
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• 2am)i0n es $osi)le encontrar al%#nos
s/ntomas de ti$o $sic,tico& comoal#cinaciones o ideas delirantes+
• Alteraciones en la activaci,n 4(i$er6(i$o5+
• Alteraciones en los ciclos s#eo6vi%ilia
con #n a%ravamiento en la noc(e+
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• As/& #n $aciente con deliri#m se $resenta
con #na atenci,n l.)il& se distraer. $orest/m#los irrelevantes& no $ondr. atenci,n
a n#estras $re%#ntas+
• S# alerta ser. fl#ct#ante& se ver.
desorientado& con dific#ltades de
memoria& alteraciones de la $erce$ci,n&il#siones& al#cinaciones ! raras veces
ideas delirantes+
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• S# len%#a*e ! actividad ser.n
desor%ani'adas e inco(erentes+
• P#ede $resentar reacciones afectivas
intensas "#e lo $#eden tornar a%resivo !
$eli%roso+
• La importancia de diagnosticar un
delirium es que siempre se asocia a
una causa de tipo orgnica.
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Ca#sas de Deliri#m
• !iempre se trata de una causa orgnica• Infecciosa7 menin%itis& encefalitis& 8I9& s/filis& se$sis&
fie)re+
• Meta),licas7 falla renal& falla (e$.tica& alcalosis& acidosis• Des)alance de electrolitos
• A)stinencias7 alco(ol& )ar)it3ricos
• 2ra#m.ticas 7 2EC& %randes "#emados
• Ne#rol,%icas7 e$ile$sias& t#mores ! neo$lasias
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• 9i$,-icas7 mono-ido de car)ono& anemia&
(i$otensi,n+• Estados carenciales7 tiamina& :;<& :=&
acido f,lico Endocrinol,%icas7 alteraciones
$it#itaria& $ancreas& adrenal& tiroidea !
$aratiroidea+
• 2,-icos ! f.rmacos
• Metales $esados• Estados $osto$eratorios
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"sicosis #nfantiles
• Los s/ntomas $sic,ticos $ro$ios de la fase
a%#da se incrementan con la edad&
cam)iando s# contenido ! (aci0ndose
m.s com$le*os+
• Es dif/cil esta)lecer en nios la e-istencia
de a#t0nticos fen,menos $sic,ticos en
es$ecial si no (an desarrollado ellen%#a*e+
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Ca#sas de e$isodio $sic,tico
a%#do
• Es"#i'ofrenia
• 2rastorno es"#i'ofreniforme
• 2rastorno $sic,tico )reve
• 2rastorno del .nimo
• S/ntomas $sic,ticos o e$isodios micro$sic,ticos
derivados de otras $atolo%/as $si"#i.tricas+
• 2rastorno $sic,tico de)ido a enfermedadm0dica
• 2rastorno $sic,tico ind#cido $or s#stancias
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• $rastorno esqui%ofreniforme7
$resentaci,n sintom.tica e"#ivalente a la
E>?& $ero "#e no re3ne el criterio de la
d#raci,n 4d#ra m.s de #n mes $eromenos de = meses5& ni el de %rave
deterioro f#ncional+
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• $rastorno psicótico breve&
Alteraci,n $sic,tica "#e d#ra m.s de ; dia
$ero "#e remite antes de ; mes+ A veces
se le asocia a sit#aciones emocionales
desencadenantes %raves 4antes $sicosis
reactiva5
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• $rastorno del nimo7
tanto #n e$isodio de$resivo ma!or& como
#n e$isodio maniaco $#eden $resentar
sintomas $sic,ticos !a sea al#cinaciones
o ideas delirantes& ! estos $#eden ser o
no con%r#entes con el estado an/mico+
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• 'tras patologías psiquitricas&
• 2rastorno de $ersonalidad
2rastorno es"#i'oti$ico& lim/trofe+• 2rastorno disociativo
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(squi%ofrenia
• La E>? es #na enfermedad incl#ida
dentro de las $sicosis infantiles ! "#e a
$esar de ser la menos frec#ente& $or s#
%ravedad ! devastador $ron,stico& es
necesario conocerla $ara reali'ar el
dia%n,stico $reco' ! tratamiento o$ort#no+
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Criterios dia%n,sticos DSM6I862R
A+ S/ntomas caracter/sticos≥
<& $resentes d#rante #na$arte si%nificativa de ; mes
Ideas delirantes
Al#cinaciones
Len%#a*e desor%ani'ado
Com$ortamiento catat,nico o %ravemente
desor%ani'ado
S/ntomas ne%ativos
A+ ; s,lo si Delirios )i'arros o Al#cinaciones de ;@orden de Sc(neider 48o' "#e comenta las acciones&
$ensamientos del $aciente o 8oces "#e conversan
entre s/5
:+ Disf#nci,n sociola)oral 6NO en la CIE6;6
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Criterios dia%n,sticos DSM6I862R
C+ D#raci,n A+ Al menos = meses7 Pr,dromos B Fase Activa
4criterio A& al menos ; mes5 B Fase Resid#al
:+ CIE6;7 s,lo e-i%e ; mes de Fase Activa
Premórbido Pródromos Psicosis Remisión Recaída
D s
f u n c
i ó n o
; mes
= meses 6 DSM
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Criterios dia%n,sticos DSM6I862R
D+ No 2 Es"#i'oafectivo ni Del 9#mor con s/ntomas
$sic,ticos
E+ No $or s#stancias 4dro%as& f.rmacos5 o enfermedad
som.tica
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Cl/nica7 S/ntomas B
Ni síntomas ni signos patognomónicos
PositivosE-ceso odistorsi,n de laf#nci,n normal
• Delirios
• Al#cinaciones
• Pensamiento ! Len%#a*edesor%ani'ado
• Afecto ina$ro$iado
• Cond#cta desor%ani'ada
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Cl/nica7 S/ntomas
No síntomas ni signos patognomónicos
Ne%ativosDefecto o $0rdida dela f#nci,n normal
• Em)otamientoafectivo
• Po)re'a $ensamiento! len%#a*e
• A)#lia
• Aislamiento social
• An(edon/a
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Es"#i'ofrenia
S Positivos
- Delirios
- Alucinaciones
S Negativos
-Anhedonia
- Abulia, apatía- Inhibición social
- Autocuidados
S Afectivos
- Embotamiento
- Afecto inadecuado
- Humor deprimido
- Angustia
S Cognitivos
- Pobreza pensamiento
- Dificultad p abstracto
- Atención, ! "
")rdida de
funcionalidad
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Es"#i'ofrenia
"ersonal
6 #alta de cuidados
personales- Riesgo de suicidio
!ocial
6 #alta de relaciones
sociales- $rato distante con la
familia
Laboral
-Abandono de los
estudios- Incapacidad para
mantener un empleo
")rdida de funcionalidad
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C#adro cl/nico
• Las al#cinaciones& trastornos del$ensamiento ! afectividad a$lanada oina$ro$iada son los s/ntomas m.s
frec#entes de la E>?+• La cataton/a ! los delirios sistemati'ados
son $oco com#nes+
• Las al#cinaciones a#ditivas son (a)it#ales! en nios s#elen tener #n car.ctersim$le+
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• Las al#cinaciones vis#ales son m.scom#nes "#e en los ad#ltos ! c#andoa$arecen se acom$aan casi siem$re de
al#cinaciones a#ditivas+• Las ideas delirantes en nios $e"#eos
s#elen ser relativas a temas fant.sticos !monstr#os ! en adolescentes acontenidos reli%iosos& filos,ficos& de%rande'a o se-#ales+
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• P#ede darse #n $redominio de s/ntomas
ne%ativos 4aislamiento& la)ilidad e
inesta)ilidad del (#mor o afectividad
a$lanada5& trastorno del len%#a*e !cond#ctas desor%ani'adas& con marcado
deterioro de s# f#ncionamiento $revio+
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• En el nio el fracaso en alcan'ar el nivel
es$erado de desarrollo social& acad0mico! oc#$acional $#ede s#stit#ir al deterioro
im$ortante "#e a$arece en ad#ltos+
•M.s "#e #n deterioro de la actividad$#ede e-istir #n fracaso en lo%rar el nivel
de desarrollo es$era)le $ara el s#*eto+
• El $ro%reso ed#cativo est. alterado ! el
s#*eto $#ede ser inca$a' de finali'ar la
escolaridad+
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Dia%n,stico diferencial
• 2rastorno %enerali'ado del desarrollo
• 2rastornos de $ersonalidad
• 2rastorno o)sesivo com$#lsivo• Psicosis afectivas
• 2rastorno $sic,tico )reve
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2ratamiento
• Edad del nio
• 1ravedad del trastorno
• 2i$o de $sicosis• 2olerancia a medicamentos o tera$ias
• E-$ectativas $ara la evol#ci,n del
trastorno+
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• El tratamiento de las $sicosis re"#iere
$ro%ramas m#ltimodales "#e incl#!an
f.rmacos& intervenciones "#e a$o!en las
necesidades ed#cacionales& sociales !$sicol,%icas del nio ! de la familia+
• 9os$itali'aci,n en caso de %ravedad o
ries%o& a*#ste farmacol,%ico ! est#dio+
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• En #n $rimer momento la $sicotera$ia%r#$al es contraindicada& no as/ la tera$ia%r#$al o familiar "#e son )eneficiosas+
• La $sicotera$ia %r#$al es m#! 3til $ara elentrenamiento en (a)ilidades sociales+Re(a)ilitaci,n social ! ed#cacional del$aciente+
• A$o!o con 2 Oc#$acional ! re(a)ilitaci,n$sico$eda%,%ica+
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• *iagnóstico preco% e inicio oportuno
del tratamiento, mejoran la calidad devida de niños y adolescentes con (+