clase 4 a linfacticos
TRANSCRIPT
![Page 1: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/1.jpg)
Universidad Particular Ricardo Palma
Curso: Introducción a la Clínica
Sistema Linfático
Dr. Julio Arica Palomino . Medico Internista
[email protected] 29-03-2010
![Page 3: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/3.jpg)
Sistema Linfático
![Page 4: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/4.jpg)
Sistema Linfático
![Page 5: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/5.jpg)
Vasos y nódulos linfáticos de la faringe y la lengua
![Page 6: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/6.jpg)
Vasos y nódulos linfáticos de la cabeza y el cuello
![Page 7: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/7.jpg)
Vasos y nódulos linfáticos del pulmón
![Page 8: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/8.jpg)
Vasos y nódulos linfáticos del hígado
![Page 9: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/9.jpg)
Vasos y nódulos linfáticos del estómago
![Page 10: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/10.jpg)
Vasos y nódulos linfáticos del páncreas
![Page 11: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/11.jpg)
Vasos y nódulos linfáticos del intestino delgado
![Page 12: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/12.jpg)
Vasos y nóduloslinfáticos delos riñones yvejiga urinaria
![Page 13: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/13.jpg)
Vasos y nóduloslinfáticos delos riñones yvejiga urinaria
![Page 14: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/14.jpg)
El Sistema Linfático
• Constituye un tejido disperso en el organismo y muy diferenciado desde el punto de vista funcional.
• Conformación : vasos y conductos linfáticos, ganglios linfáticos, pulpa blanca del Bazo, anillo de Waldeyer, tejido linfático de mucosas intestinal y respiratoria (MALT), Timo , Medula ósea, linfocitos sanguíneos y tisulares.
![Page 15: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/15.jpg)
Sistema LinfáticoEstructura del tejido linfatico
•Órganos linfáticos Primarios o centrales:Hígado fetal y medula osea (diferenciacion de linfocitos B). Timo.(diferenciación de linfocitos T).
•Órganos linfáticos secundarios o periféricos: Se presentan los antígenos y se inicia la respuesta inmune específica en ganglios linfáticos , bazo y en tejidos linfatico asociado a mucosas gástrica ,respiratorio (MALT), etc.
![Page 16: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/17.jpg)
Sistema LinfáticoLos vasos linfáticos transportan la linfa , hasta los ganglios
linfáticos y posteriormente a la circulación general.Linfa: Liquido opalescente, contiene ”el quilo “ proveniente de
los intestinos , rico en proteínas y grasas y células linfáticas.Los vasos linfáticos por lo general corren junto a vasos
sanguíneos.
FUNCIÓN DEL SISTEMA LINFÁTICO1. Vía para la absorción de quilomicrones de los enterocitos.2. Drenaje del espacio intersticial3. Presentación de antígenos y activación de linfocitos .4. Fagocitosis y activación de anticuerpos .
![Page 18: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/19.jpg)
Sistema LinfáticoFuncionamiento del drenaje linfático
INTERSTICIO
LINFÁTICOS AFERENTES
GANGLIO LINFÁTICO
LINFÁTICO EFERENTE
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES
CONDUCTO LINFÁTICO DERECHO e IZQUIERDO
CIRCULACIÓN SISTÉMICA
![Page 20: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/20.jpg)
Sistema linfático
![Page 21: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/21.jpg)
GANGLIO LINFÁTICO
• ESTRUCTURA
![Page 22: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/22.jpg)
EXAMEN LINFÁTICO
Se realiza el examen regional en:
1.-Cabeza y cuello .2.-Extremidades superiores y axilas .3.-Tórax y mamas .4.-Extremidades inferiores y región inguinal.
![Page 23: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/23.jpg)
EXAMEN DE LOS LINFÁTICOS
Los Ganglios linfáticos no son normalmente palpables .
Hay crecimiento ganglionar por :1.-Proliferación celular en respuesta a antígeno
(infección)2.-Crecimiento de células anormales en los ganglios
(linfoma, leucemia,metastásis).3.-Macrófagos cargados de grasa en los linfáticos.
![Page 24: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/24.jpg)
EXAMEN DE LOS LINFÁTICOSINSPECCIÓN:1.-Adenomegalia :ganglios linfáticos visibles aumentados
de tamaño .2.-Linfadenitis : ganglios grandes, eritematosos,
congestivos y dolorosos.3.-Linfangitis:vasos linfáticos inflamados, delgados ,rojizos.4.- Escrófula : Tumoración ganglionar cervical sec. al crecimiento de ganglios con infiltración de la piel
adyacente e inclusive fistulización, típica en la TBC ganglionar.
![Page 25: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/25.jpg)
EXAMEN DE LOS LINFÁTICOS
PALPACIÓN:Use la punta de los dedos para la
búsqueda y palpación de los ganglios.
Aplique una presión moderada sobre la zona de evaluación de los ganglios que haya palpado para evaluar:
a) Tamaño (longitud y ancho) y numero .
b) Consistencia : suave, firme, elástico, duro, petreo .
c) Sensibilidad : Doloroso o indoloro.d) Movilidad o adherencia a
estructuras vecinas como piel (periadenitis ) o a planos profundos.
![Page 26: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/26.jpg)
EXAMEN DE LA REGIÓN DE CABEZA Y CUELLO
![Page 27: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/27.jpg)
EXAMEN DE LA REGIÓN AXILAR
![Page 28: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/28.jpg)
EXAMEN DE LA REGIÓN EPITROCLEAR
![Page 29: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/29.jpg)
EXAMEN DE LA REGIÓN INGUINAL
![Page 30: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/30.jpg)
EXAMEN DEL GANGLIO POPLÍTEO
![Page 31: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/31.jpg)
Según su situaciónLinfoadenopatías superficiales ( LAS).-
• Agrandamiento visible o palpables de ganglios en tejido celular subcutaneo: retro-pre auriculares, occipitales, parotideos , submaxilares,submentonianos,cervicales,
supra e infraclaviculares , axilares , epitrocleares, inguinales , poplíteos
Linfoadenopatías profundas.-
• Debajo de aponeurosis de miembros o cuello y en cavidad torácica( mediastino) o abdominal (mesenterio , retro peritoneales , etc)
![Page 32: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/32.jpg)
Evaluación de adenopatías según distribución
Localizadas :
1.-Infecciones locales. (agudas ó crónicas).2.-Neoplasias con invasión cercana (mama, cabeza y cuello, riñón) .3.-Linfoma de Hodgkin.
![Page 33: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/33.jpg)
Evaluación de adenopatías según distribuciónAdenopatias Generalizada :
1.-Linfoma ,Leucemia linfocítica.2.-Infecciones : VIH, mononucleosis, citomegalovirus3.-Infecciones : brucela, sífilis.4.-Toxoplasmosis .5.-Sarcoidosis .6.-Enfermedades autoinmunes :LES , AR .7.-Seudolinfoma : fenitoina, enfermedad del suero .8.-Almacenamiento de lípidos .Gaucher, Niemann-Pick.
![Page 34: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/34.jpg)
Ubicación de los Ganglios disposición de ganglios total Diagnósticos local generalizada Numero %
• TBC ganglionar 61 9 70 45.5• Linfoadenopatia por VIH 13 3 16 10.4 • Linfoma 8 1 9 5.8 • Enf. por arañazo gato 7 0 7 4.5• Micosis ganglionar 4 3 7 4.5 • Sarcoma de Kaposi 1 2 3 1.9• Linfogranuloma venéreo 2 0 2 1.3
• Virus Epstein Barr 1 0 2 1.3 • Toxoplasmosis 2 3 2 1.3
• LinfoadenopatÍa inespecífica 28 0 31 20.1• Total 115 39 154 100.0
Osores y col. Linfoadenomegalia superficial. Act Med Per 24 (3). 159-166. 2007
![Page 35: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/35.jpg)
Localización anatómica de los ganglios
Diagnósticos Ubicación de los ganglios Cervical Axilares Inguinales total
• TBC ganglionar 65 2 3 70 • Linfoadenopatia por VIH 16 0 0 16 • Linfoma 8 0 1 9
• Enf. por arañazo gato 3 4 0 7 • Micosis ganglionar 4 0 3 7 • Sarcoma de Kaposi 2 1 1 3 • Linfogranuloma venéreo 0 0 2 2
• Virus Epstein Barr 2 0 0 2
• Toxoplasmosis 2 0 0 2
• LinfoadenopatÍa inespecífica 21 1 9 31• Total 127 8 19 154
Osores y col . Linfoadenomegalia superficial. Act Med Per 24 (3) 159-166. 2007
![Page 36: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/36.jpg)
• Adenopatía generalizada, dolorosas ,medianas, mas en región retroauricular y cervical ,remitsión espontánea al cabo de 20 días , Linfocitos atípicos en hemograma : Mononucleosis infecciosa.
• Adenopatías retro-preauriculares , cervicales superficiales , pero más pequeñas y presencia erupción cutánea generalizada macular : Rubéola.
• Adenopatías cervicales derechas, localizada, adheridas a piel, flogóticas ,dolorosas , fistulizadas con secrecion blanquecina: TBC ganglionar
• Adenopatías grandes , cervicales- axilares -inguinales ,indoloras ,elásticas ,asociadas a fiebre y prurito : Linfoma
• Adenopatía supraclavicular izq. ,pétrea, mediana, indolora ,adherida a planos profundos ; melena : Cáncer gástrico metastático (Ganglio de Virchow)
• Tumoración tiroidea y ganglios palpables ,duros ,en cadena cervical derecha e izquierda ,no dolorosos, sin flogosis: Metástasis
![Page 37: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/37.jpg)
Ganglios linfáticos en Cabeza , Cuello Región axilar
![Page 38: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/38.jpg)
Rx de niño con TBC Miliar
![Page 39: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/39.jpg)
Niño con TBC miliar y ganglionar
![Page 40: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/40.jpg)
Adenitis TBC con tratamiento
![Page 41: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/41.jpg)
Adenomegalia en Fiebre por Arañazo del Gato
![Page 42: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/42.jpg)
Tuberculosis ganglionar con Escrófula
![Page 43: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/43.jpg)
TBC ganglionar y escrófula
![Page 44: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/44.jpg)
Adenitis por Paraccoccidoidimicosis
![Page 45: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/45.jpg)
Melanoma en Tórax posterior
![Page 46: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/46.jpg)
Metástasis inguinales en Melanoma
![Page 47: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/47.jpg)
Adenopatías en Linfoma
![Page 48: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/48.jpg)
Adenomegalias en Linfoma
![Page 49: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/49.jpg)
Exceresis de adenomegalias en Linfoma
![Page 50: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/50.jpg)
Adenomegalias resecadas
![Page 51: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/51.jpg)
Linfedema Una función del sistema linfático es regresar el
fluido y las proteínas de los espacios intersticiales al sistema vascular.
Los vasos linfáticos no suelen tener membranas basales, son capaces de reabsorber moléculas demasiado grandes para la captación venosa.
Un mecanismo de edema clínico : “disminución de la absorción del fluido intersticial por la obstrucción linfática “.
![Page 52: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/52.jpg)
Linfedema
• Acumulación de linfa en los espacios intersticiales, principalmente en el tejido subcutáneo, causada por defecto del sistema linfático.
• Hay aglomeración anormal de proteínas en el tejido, edema, inflamación crónica y fibrosis.
• El linfedema es una de las complicaciones frecuentes del cáncer y las terapias del mismo, con consecuencias a largo plazo ,de tipo físico y psicosocial.
![Page 53: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/53.jpg)
Linfedema• Primario : causado por la ausencia congénita de
tejido linfático o anormalidades en el mismo ,raro .
• Secundario : generalmente por la obstrucción o interrupción del sistema linfático,
suele ocurrir en segmentos proximales de los miembros por infección, malignidad o tejido cicatrizante .
• Los ganglios pélvicos e inguinales de extremidades inferiores y ganglios axilares de las extremidades superiores son los sitios principales de obstrucción.
![Page 54: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/54.jpg)
Linfedema en rostro
![Page 55: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/55.jpg)
Linfedema Crónico de Miembro Sup. Derecho en Cáncer de Mama
![Page 56: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/61.jpg)
Linfedema en genitales externos masculinos
![Page 62: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/62.jpg)
Linfedema de Miembros Sup. e Inf. derechos
![Page 63: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/63.jpg)
Linfedema Primario : Elefantiasis
![Page 65: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/65.jpg)
Linfedema
![Page 66: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/66.jpg)
Linfedema en pierna y pie ( Elefantiasis)
![Page 67: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/67.jpg)
Linfedema y Celulitis
![Page 68: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/68.jpg)
Quilotorax
• Salida de la linfa desde el conducto torácico hacia el espacio pleural. En pediatría la causa más frecuente es la lesión inadvertida del conducto torácico o de sus vasos linfáticos tributarios durante la cirugía intra torácica.
• Diagnóstico de quilotórax .- 1 o más de los sgtes. criterios en el estudio citoquímico del líquido pleural: a) triglicéridos pleurales > 100 mg/dl.
b) trigliceridos pleurales/plasmáticos > 1. c) recuento porcentual de linfocitos pleurales > 70%.
![Page 69: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/69.jpg)
Quilotorax
![Page 70: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/70.jpg)
Quilotorax
![Page 71: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/71.jpg)
Drenaje de Quilotorax
![Page 72: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/72.jpg)
![Page 73: Clase 4 a linfacticos](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/55b7c7d6bb61eb1a308b460a/html5/thumbnails/73.jpg)