REGISTROS DE ENFERMERIALic. Cecilia Hurtado ColferDiplomada en Proceso de la Atencin de Enfermera.

REGISTROS DE ENFERMERA

INTRODUCCIN Desde el punto de vista histrico, las enfermeras han tenido una difcil relacin con los registros de enfermera. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermera ha aumentado ciertamente con los aos, no se puede decir lo mismo de la calidad de la informacin registrada.Las anotaciones de enfermera son variadas, complejas y consumen tiempo. Estudios realizados reflejan que las enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos escribiendo, por turno.

REGISTROS DE ENFERMERALgicamente, la gravedad del estado del paciente deber determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y dilogos especficos, por falta de tiempo. Adems, es posible que pase por alto una importante informacin escrita, ya que los mdicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de evolucin de enfermera.

REGISTROS DE ENFERMERALos mdicos se fan de la comunicacin oral con las enfermeras para informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fan de la comunicacin oral entre el personal de enfermera para transmitir los partes, datos significativos y rdenes de enfermera. Un dato interesante es que las rdenes mdicas nunca se dejaran al azar usando slo la comunicacin oral, por qu s los registros de enfermera?.

TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRCTICA

Los registros de enfermera sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una accin legal. Es de especial inters para las enfermeras saber si la implicacin legal en cuestin se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se alter el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del paciente o las notas o informes destruidos para desviar la atencin en cuanto a lo que ha ocurrido y en qu medida dej de indicarse en el expediente que las rdenes teraputicas o instrucciones especficas del cuidado mdico fueron observadas por el personal de enfermera. Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable que si este ltimo hace una demanda la gane.

REGISTROS DE ENFERMERALas enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y procesamientos de los registros de la organizacin para las cuales trabaja, y asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan sus servicios. Hoy en da, la historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relacin entre usuario y hospital; regulado por ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica

REGISTROS DE ENFERMERAEvidentemente los registros de enfermera forman parte de esta historia clnica, aunque especficamente, la jurisprudencia no determina las normas para estos registros, sino que emite un juicio crtico sobre el cumplimiento de la norma. Es decir, la administracin y el registro de los cuidados de enfermera deben cumplir las normas de la profesin. La American Nurses Association (A.N.A.) define una norma como afirmacin competente por la cual se puede juzgar la de la prctica, servicio e informacin. Una norma es una prctica generalmente aceptada que las enfermeras razonablemente prudentes, en las mismas circunstancias, llevaran a cabo. Las circunstancias podran incluir recursos disponibles (equipo, n de personal), preparacin del personal, nmero de pacientes, gravedad de los mismos, nmero de casos y regin geogrfica (Northrop y Kelly, 1987).

REGISTROS DE ENFERMERAlos hospitales tienen la autoridad de definir sus propios registros de enfermera, siempre y cuando estos registros cumplan las normas legales y profesionales autorizadas. Por desgracia, la mayora de los hospitales y dems centros no han examinado seriamente lo que realmente hace falta en estos registros. En caso de enfrentarse a un pleito los registros de enfermera tienen que representar lo que las enfermeras razonablemente prudentes anotan, debiendo demostrar, como hemos dicho, cumplimiento de la poltica del centro.

CARACTERSTICAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Desde el punto de vista histrico las enfermeras han credo que cuanta ms informacin anoten mejor estarn protegidas legalmente en cualquier pleito, sin embargo, en la actualidad, las enfermeras reconocen que un sistema de registro completo y coordinado puede en realidad recoger ms datos en menos tiempo y espacio. El registro de los cuidados de enfermera deber ser pertinente y conciso, debiendo reflejar las necesidades, problemas y capacidades y limitaciones del paciente. El registro ser objetivo y completo, debiendo registrar con exactitud el estado del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas.

REGISTROS DE ENFERMERA Profesionalmente, el registro de enfermera tiene dos propsitos: administrativo y clnico. Los propsitos administrativos son:

Definir el objetivo de enfermera para el cliente o grupo. Diferenciar la responsabilidad de la enfermera de la del resto de los miembros del equipo de salud. Proporcionar los criterios para la clasificacin de los pacientes. Proporcionar justificacin para el reembolso. Proporcionar datos para el anlisis administrativo y legal. Cumplir las normas legales autorizadas y profesionales exigidas. Proporcionar datos con fines cientficos y educativos.

DECIDIR QU ANOTAR Y CMO

Siempre que la informacin es lo suficientemente importante como para informar de ella, con toda probabilidad lo ser tambin como para anotarla. De hecho, una regla de oro es anotar todo aquello de lo que se informa. Cmo y qu anotar es importante en extremo para el paciente y para protegerse a s mismo de posibles demandas por mala prctica profesional. Completar los datos de la valoracin tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que ms tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Si por alguna razn tiene que dejar la unidad antes de completar la valoracin, asegrese de anotar los datos ms importantes. As como no fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeo cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.

REGISTROS DE ENFERMERAUsar tinta (pluma, bolgrafo, rotulador, etc.) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa; Las notas son intiles para los dems si no pueden descifrarlas y tambin sern intiles para quien las escribe si cinco aos despus le piden en un juicio que explique lo que pas ese da. Las anotaciones descuidadas o ilegibles tambin pueden actuar en su contra en un juicio, ya que el tribunal puede interpretar las anotaciones poco cuidadosas como un indicio de cuidados negligentes. Usar slo las abreviaturas que estn consensuadas y que no puedan inducir a error. Un ejemplo puede ser cuando ponemos como diagnstico mdico I.R; pudiendo ser interpretado como insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria.

REGISTROS DE ENFERMERANo borrar, no usar lquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error corregirlo sin tapar las palabras originales, en vez de ello, trazar una lnea tachando las palabras, ponerlo entre parntesis y escribir error y poner las iniciales. No alterar nunca un registro sin seguir este procedimiento, podra implicar un intento de encubrir unos hechos, lo que se considera mala prctica profesional. No dejar lneas en blanco ni escribir entre lneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase anotacin tarda, seguida del da y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 17-10-2002. 15.00. entrada tarda: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. XXXX . B. Ibarra, Enfermera. Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los datos subjetivos usando citas directas. Ej: correcto: dice: no voy a la iglesia, Incorrecto: no es religiosaEvitar los trminos con una connotacin negativa. Por ejemplo: borracho, desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una actitud negativa por parte del personal.

REGISTROS DE ENFERMERAMantener la confidencialidad de la informacin. Junto con la inexactitud o la falta de registro de la informacin es una de las razones ms comunes de los juicios por mala prctica. Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestin. Correcto: disminucin de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg. Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. Tambin se queja de dolor torcico. Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir no desea responder. Se obtiene una informacin de las personas significativas, que cree que debera anotar, escribir el nombre y la relacin de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alrgico a la morfina. Si hace una afirmacin, acompaarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que se encuentra bien y que no est triste pero contesta con monoslabos, tiene la mirada baja y dice que no tiene ganas de hablar con nadie.

REGISTROS DE ENFERMERAAnotar las acciones ms relevantes por ej: administracin de medicacin inmediatamente, para cerciorarse de que los dems saben que la accin se ha realizado. Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier accin emprendida en relacin con ellas: Ej. Si se ha informado de una anomala o se ha intervenido de alguna manera. Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el da de hoy. Ej. No escriba pasea por el pasillo con muletas a menos que eso sea inusual. Ceirse a los hechos. Evitar juicios de valor: Correcto: grita haran mejor todos en mantenerse lejos de m, es probable que le tire algo a alguien Incorrecto: enfadado y agresivo. Ser especfica, no usar trminos vagos. Correcto: el apsito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de dimetro de color rojo rosado intenso. Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apsito abdominal.

REGISTROS DE ENFERMERAAnotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito as como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educacin enfermedad diabetes, dice no me entero de nada. Notificado al Dr. Fernndez y a Mara Huerta,TPM de la consulta de Endocrinologa. Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la descripcin y la secuencia temporal de los acontecimientos respondiendo a las preguntas qu sucedi?, cundo?, cmo?, dnde?. Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales despus de cada entrada. Ej.: I. Gonzlez, Enfermera.

REGISTROS DE ENFERMERAUsar una regla mnemotcnica para organizar los registros. VIRA, valoracin, intervencin, respuesta, accin. DAR, datos, accin, respuesta. DIE, datos, intervencin, evaluacin. PIE, problemas, intervencin, evaluacin. SOAPIE

el informe oral de cambio de turno, cuyo objetivo global debe ser proporcionar informacin exacta, objetiva y organizada, analizando lo que se dice y cmo se dice, lo cual marcar una gran diferencia en la calidad de los cuidados del paciente. La informacin oral al igual que la escrita debe contener sobre todo las novedades en la evolucin del paciente. Debiendo tener muy presente que el emitir un juicio negativo sobre un paciente puede predisponer a modificar la actitud del resto del personal. Correcto: la Sra. Prez refiere dolor, durante la maana ha estado en la sala de estar. Incorrecto: la Sra. Prez se ha quejado constantemente de dolor, aunque no se qu dolor tendr cuando se ha pasado la maana en la sala de estar.

CONCLUSIN

El desarrollo de un sistema de registro de enfermera eficaz y profesional es posible dentro del mbito de las normas de prctica existentes. La eliminacin de los registros repetitivos y narrativos en las notas de evaluacin puede reducir el tiempo total invertido en registrar y producir una representacin ms exacta y til de la prctica profesional y respuesta del paciente y familia. Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de enfermera desde el ingreso hasta el alta, con los requerimientos de registro designados, da tambin a la enfermera una ptima defensa en caso de pleitos y retos legales.