clase 3 anemias dx laboratorio

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ANEMIAS Lic. TM. Carlos Llanos A.

Instituto San Pablo 2014

Lodish y cols.: ”Molecular Cell Biology”.5º Ed. W.H. Freeman 2004

EPO : mecanismo de acción

Lodish y cols.: ”Molecular Cell Biology”.5º Ed. W.H. Freeman 2004

REVISANDO EL FROTIS: Alteraciones de la Morfología Eritroide

• Tamaño

– Microcitos

(< 80 fL, < a 6 um)

– Macrocitos

(100 a 119 fL, 8 a 11 um)

– Megalocitos

(> 120 fL, > a 12 um)

– Dimorfismo

– Anisocitosis

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Alteraciones de la Morfología Eritroide

• Color

– Hipocromia

– Hipercromia

– Policromatofilia

– Anisocromia


• Poiquilocitosis – Esquistocitos

– Dacriocitos

– Esferocitos

– Ovalocitos

– Eliptocitos

– Drepanocitos

– Codocitos

– Estomatocitos

– Equinocitos

– Keratocitos

– Acantocitos

– Excentrocitos

• Distribución

– Fenómeno de Rouleaux

– Auto aglutinación por crioglobulinas o crioaglutininas


• Inclusiones Intraeritrocitarias: – Corpusculos de Howell-jolly

– Anillos de Cabot

– Punteado basófilo

– Cuerpos de Papperheimer

– Cuerpos de Heinz

– Parásitos y bacterias


• Precursores Nucleados

– Cantidad

– Tamaño

– Sincronía madurativa

– Inclusiones


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Anemia

• Condición asociada a una disminución de la masa eritrocitaria, disminuyendo así la capacidad de transporte de oxígeno por parte de la sangre.

• hemograma (Hematología Clínica):

– GR: 5.5-4.5 millones mm3 (mujer); 4.55-6 millones mm3 (hombres)

– Hcto: 37-47% (mujer); 47-55% (hombre)

– Hgb: 12-14gr/dL (mujer); 14-18gr/dL (hombres)

– Índices Eritrocitarios:

• VCM: 80-96 FL

• MCH: 24-30

• MHCH: 31-34

Parámetros Eritrocitarios en el Diagnóstico de Anemia

• Inicial: Hb / Hto

• Define la causa básica:

– Constantes Corpusculares • VCM (80 – 100 fL)

• CHCM (320 – 360 g/L)

• ADE:

– CV ( 12 – 15 %)

– SD (30 – 55 fL)

• HCM: (27 – 33 pg)

• ADH: (2. 2 – 3. 2 g/L)

– Reticulocitos

Considerar en el informe

• Uso de términos cualitativos o nominales: presencia, escasos, algunos, moderado, abundante, etc.

• Uso de términos semicuantativos:

– Uso de valores porcentuales: 10 %, menor al 30 %, etc.

– Uso de cruces: Anisocitosis 2 ++.

NOTA: • Se considera :

• Hasta un 10 – 15 % normal para la anisocitosis en pacientes sanos.

• La policromatofilia normal hasta un 2 - 5%.

• La poiquilocitosis normal hasta un 2 - 5%.

• La hipocromía entre un 5 – 10 %.

Anemia

• MANIFESTACIONES CLINICAS:

– Sistémicas:

• Fatiga, Mareos, pica (hielo, tierra, etc), vértigo, tinitus, irritabilidad

• Piel y conjuntivas pálidas, retraso del llenado capilar

• Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, síncopes.

– Cavidad Oral:

• Mucosa oral pálida

• Déficit oxigenación generalizado

• Suceptibilidad a infecciones

• Retraso en el proceso de regeneración y cicatrización

– Úlcera que no curan

Manifestaciones Específicas Manifestaciones Específicas

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Clasificación

1. Por su etiopatogenia

A. Producción disminuida de eritrocitos: anemias arregenerativas o centrales

a) Trastornos de la maduración eritroblástica

-Alteraciones de la hemoglobinogénesis.

-Anemia por carencia de hierro.

-Alteraciones en la utilización del hierro. -Alteraciones en la síntesis del ADN.

-Déficit de Vitamina B12.

-Déficit del Acido fólico.

b) Insuficiente producción de eritropoyetina. -Nefropatía crónica.

-Hipotiroidismo.

c) Lesión de la célula madre pluripotente.(CFU-s) -Aplasia medular.

-Anemias reflactarias

-Infiltración neoplásica o leucémica de la médula ósea.

-Mielofibrosis.

d) Lesión de los precursores eritroblásticos (BFU-E y CFU-E). -Eritroblastopenia congénita (Blackfan – Diamond)

-Eritroblastopenia adquirida.

-Autoanticuerpos contra eritroblastos o sus precursores.

e) Diseritropoyesis congénita.

Clasificación

1. Por su etiopatogenia B. Aumento en la pérdida de eritrocitos: anemias regenerativas o periféricas

a) Hemorragias. -Agudas.

-Crónicas.

b) Hemólisis. Mecanismo congénito:

-Alteraciones de membrana: Esferocitosis hereditaria.

Estomatocitosis.

Eliptocitosis.

Hemoglobinuria paroxística nocturna.

Piropoiquilocitosis hereditaria.

- Alteraciones de hemoglobina:

Hemoglobinopatias (S,C,D,E)

Talasemias.

-Alteraciones metabólicas: Déficit de glucosa–6 fosfatodehidrogenasa.

Mecanismo adquirido:

-Mecanismo inmune (Enfermedad Hemolítica del recién nacido)

-Efecto mecánico (valvulopatía, microangiopatía)

-Agentes infecciosos.

-Trastornos metabólicos del organismo (síndrome de Zieve)

-Anemias hemolíticas inmunes:

Anemia hemolítica autoinmune.

Anemia hemolítica isoinmune.

Anemia inducida por fármacos.

Clasificación

2. Por el tamaño del hematíe

Requerimientos diarios

1 mg

Absorción

10 % del ingerido

Hierro en el organismo

3.5 - 4 g en la mujer

4 - 5 g en el hombre

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•Transporte de oxígeno a través de la sangre.

•Procesos de óxido - reducción.

•Formación y desarrollo de hematíes, células del SNC, sistema inmune, síntesis de DNA y acción y/o regulación de múltiples enzimas y hormonas.

Funciones del hierro en el organismo

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Dentro de éstos factores, es de gran importancia el tipo de compuesto químico de hierro presente en la dieta, en dependencia de lo cual van a existir 2 formas diferentes de absorción:

1. la del hierro hemínico y 2. la del hierro no-hemínico.

Absorción del hierro

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• El hemínico: Ésta forma química de hierro está presente en la carne ,vísceras, yema de huevo, pescado. Es soluble y se absorbe muy fácilmente entrando en la célula intestinal sin alterarse

• El hierro no-hemínico: lo encontramos en vegetales, productos lácteos ,legumbres, cereales, frutos secos; se absorbe en forma ferrosa (Fe++), ya que en forma férrica interacciona con otros componentes disminuyendo su absorción.

Absorción del hierro Metabolismo del hierro

Hierro total 5 g

Hemínico:

• Hemoglobina 58%

• Mioglobina 8%

• Citocromos 0,5%

• Catalasas 0,5%

No hemínico

• Transferrina plasma 0,8%

• Ferritina /hemosiderina) 22%

PROMEDIO DE PÉRDIDAS DIARIAS

VIA mg/día

Fecal 0.2 - 0.4

Orina 0.1

Sudoración ( intensa ) 0.5

Menstruación 3 – 4

FACTORES QUE MODIFICAN LA

ABSORCION DE Fe

Dietéticos

Aumentan la absorción del Fe no hemo:

- Ácido ascórbico ( vit C )

- Carne, aves, pescado, mariscos (aminoácidos y proteínas de bajo peso molecular)

- pH ácido

Inhiben la absorción del Fe no hemo:

- Alcalinos, fosfatos, fitatos y polifenoles (te, café, arroz, trigo, maíz).

Huésped Niveles de Fe

Estado de salud:

Infecciones

Aquilia gástrica

Síndrome de malabsorción

Tiempo de tránsito acelerado.

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• Prueba de Ham

• Electroforésis de Hb

• Cuantificación de Vitamina B12

• Dosificación de folatos(sérico y eritrocitario)

• Metilmalónico en orina

• FIGLU (ácido formiminoglutámico), del met. de la histidina en orina en presencia de def. de ác. Fólico

• Revisión del Aspirado de Médula Ósea

• Estudios inmunológicos(anticuerpos contra FI y células parietales)

• Test de Schilling (mal absotción de Vit B12)

ESTUDIOS ESPECÍFICOS ANEMIAS FERROPENICAS

Son anemias causadas por una deficiencia de hierro en el organismo, lo cual impide la eritropoyesis medular normal.

CAUSAS DE ANEMIA FERROPENICA

1). DEFICIENCIA EN EL INGRESO

A) DEFICIT DE INGESTIÓN

• HIPOALIMENTACION

• MALOS HABITOS DIETETICOS

• ABLACTACION INCORRECTA


B) DEFICIT DE ABSORCIÓN

• SINDROME DE MALA ABSORCION

• GASTRECTOMIA

• RESECCIONES INTESTINALES


2) AUMENTO DE LAS NECESIDADES.

A) EMBARAZO

B) ADOLESCENCIA

3)AUMENTO DE LAS PERDIDAS.

A) PARASITISMO

B) SANGRAMIENTO CRONICO

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CUADRO CLINICO- ANEMIA FERROPENICA

COMIENZO INSIDIOSO:

DEBILIDAD

PALIDEZ CUTANEOMUCOSA

GLOSITIS

ATROFIA DE PAPILAS

PELO FINO Y QUEBRADIZO

COILONIQUIA, PICA

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Morfología

Diagnóstico Anemia ferropénica

N

Anemia Megaloblástica Etiopatogenia de las anemias megaloblásticas

Déficit de vitamina B 12

•Déficit alimentario

•Malabsorción

•Anemia perniciosa

•Cirugía gástrica

•Afectación del íleon terminal

•Medicamentos

•Esprue tropical

•Competencia por la

vitamina B 12

•Sobrecrecimiento bacteriano

•Infestación por botriocéfalo

•Insuficiencia pancreática exocrina

•Hemodiálisis

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Etiopatogenia de las anemias megaloblásticas

Déficit de ácido fólico Déficit nutricional Alcoholismo Fármacos Malabsorción Exceso de requerimientos En ausencia de déficit de ácido fólico y vitamina B 12 Trastornos hereditarios del metabolismo De las purinas De las pirimidinas Defectos de enzimas dependientes del ácido fólico o de la cobalamina

morfología

Anemia megaloblástica Anemias Hemolíticas

características

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Dr. Carlos Guillén 49 Dr. Carlos Guillén 50

Dr. Carlos Guillén 51

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Clasificación de los transtornos hemolíticos de acuerdo a la morfología

predominante (transtornos no-hemolíticos con similar morfología se

incluyen entre paréntesis) A N E M I A

Hemograma

Frotis SP

Reticulocitos e índices

Historia clínica

Examen físico

Enfermedades no hematológicas

ES

TU

DIO

S I

NIC

IAL

ES

Y

DIA

GN

ÓS

TIC

O P

RE

SU

NT

IVO

ES

TU

DIO

S

C

ON

FIR

MA

TO

RIO

S

Test de

Coomb´s

Screening

G6PD

Electroforesis de Hb

Aspirado/biopsia de MO

Bilirrubina indirecta

LDH, Haptoglobina,

B12 séria, Folatos sérico e

intraeritrocitario, Hierro y ferritina

sérica, TIBC, Receptores circulantes

de transferrina, Plomo sérico, ZPP

ES

TU

DIO

S

AD

ICIO

NA

LE

S

Electroforesis

variantes

de

Hemoglobina

Test de Hb

inestables

Estudios Citogenéticos

Estudio de enzimas eritrocitarias

Estudio de Membrana

Algoritmo para el diagnóstico diferencial del paciente con anemia

Aplicaciones prácticas de los reticulocitos

Utilidad clínica

¿Qué es un reticulocito?

• Un eritrocito joven que ha perdido su núcleo

• Retiene su mitocondria

• Contiene agregados de RNA dentro de los ribosomas

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¿Cómo se miden los reticulocitos manualmente?

• Células son teñidas con un colorante supravital como el azul cresil brillante o el azul de metileno

• En un tubo de ensayo se mezclan igual número de gotas de sangre y colorante

• Se deja reposar por 20 minutos

• Mezclar de nuevo y preparar el frotis

• Elegir el área donde la tinción sea buena y las células no sean distorsionadas

• Los eritrocitos deben de estar uno al lado del otro y no superpuestos

• 1,000 eritrocitos son contados y el número de reticulocitos son determinados (contar los reticulocitos dos veces)

RECUENTO PORCENTUAL : RECUENTO CORREGIDO : Reticulocitos% x(Hto paciente) INDICE PRODUCCION RETICULAR : IPR= Reticulocitos corregido RECUENTO ABSOLUTO DE RETICULOCITOS :

RECUENTO RETICULAR

VALORES DE REFERENCIA:

•MÉTODOS MANUALES: Proporción relativa:

niños y adultos: 0.5 -1.5 % neonatos: 2 – 6 %

Valor absoluto: adultos: 30 - 100.103 /µl neonatos: 65 - 230.103 /µl

•MÉTODOS AUTOMATIZADOS: niños y adultos: 0.5 – 2 %

Interferencias y/o factores que afectan el conteo manual de reticulocitos

• Cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada), Cuerpos de Howell Jolly, Siderocitos (Fe), precipitado del colorante, reticulocitos inmaduros.

• No hay uniformidad en la proporción usada de coloración a sangre

• Diluciones pueden ser de 1:3, 1:2, etc varía de laboratorio a laboratorio

• Las diluciones pueden variar de acuerdo al hematocrito

• Tiempo de incubación varia de 5 a 20 minutos

• Las mezclas no siempre son bien homogenizadas antes de hacer el frotis

• Presencia de concentración alta de glucosa en la sangre causa que los reticulocitos no sean teñidos

• El exceso de EDTA empobrece la tinción

• Algunos laboratorios corrigen de acuerdo al nivel de hematocrito, otros no

Determinación automatizada de los reticulocitos

• Fluorescencia

– Tinción con polimetina - colorea el ácido nucleico de todas las células.

– Cuando las células pasan por la célula de flujo ellas generan fluorescencia .

– La intensidad de la fluorescencia mide el contenido de ácido nucleico.

• Dispersión de Luz

– La luz generada por el láser al dispersarse genera información acerca del tamaño de las células.

Sistema de detección de reticulocitos

Celda de flujo

Espejo dicroico

Células con tinción

Células sin tinción

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Dispersograma de reticulocitos FRACCIÓN DE RETICULOCITOS INMADUROS (IRF)

¿Qué representa el IRF?

• Contaje de Reticulocitos = Porcentaje de producción de eritrocitos (Cuantos)

• IRF = Porcentaje de cambio en la producción de eritrocitos (Que tan rápido)

Conteo de reticulocitos Ret #, Ret %

Contenido de RNA

IRF = Fracción de reticulocitos inmaduros

Concentración de hemoglobina de los reticulocitos

RET He

Permitiría medir la concentración de hemoglobina en el diagnóstico temprano de ciertas enfermedades

RET-Cantidad

RET-Calidad

Información adicional del canal de reticulocitos

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