LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN EL PERU. EL REGRESO DE LO OBVIO. 

Dr. Juan Pablo Murillo             

RESUMEN 

El siguiente artículo realiza una revisión del contexto en que se reinserta en el Perú el debate promovido por la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de  Organización Mundial de la Salud.  Seguido, a partir de los ejes problemáticos propuestos por Anderson (2001), el autor desarrolla los principales nudos críticos que presenta la discusión los Determinantes Sociales y las diversas fracturas que impiden a la sociedad peruana tener una visión compartida respecto a como enfrentar los problemas de salud y que hacen muy difícil desplegar una respuesta eficaz por parte del estado a la problemática sanitaria de amplios sectores de la población peruana. Propone realizar cambios sustanciales en la forma de concebir los procesos de determinación social de la salud en el país y la necesidad de que la sociedad civil promueva alternativas cualitativamente superiores que permita generar una dinámica de acumulación de capacidades que rompa progresivamente con la exclusión social de los grupos de población más vulnerables. 

Palabras Clave: Determinantes Sociales, Políticas de Salud, Sociedad Civil, Perú         LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN EL PERU. EL REGRESO DE LO OBVIO. 

Dr. Juan Pablo Murillo 

“Estoy convencido que el enemigo principal de la medicina científica no es la ideología de la enfermedad, sino la pobreza, el aislamiento socio-cultural y los términos de comercio entre los sectores rural y urbano. Me pongo optimista cuando considero las posibilidades de elevar los niveles de salud si el flujo del bienestar pudiera revertirse…” 

William Stein. El caso de los becerros hambrientos y otros ensayos de antropología económica peruana. Mosca Azul Editores, Lima 1991 

Entrevistador: ¿Me podría decir que es para usted el Perú?

Entrevistado: El Perú para mí, es una enfermedad                         

Entrevista a un Profesor Ashaninka, Programa Cuarto Poder América Televisión, Lima 2002  

 

1. Introducción 

Una de las constataciones más cotidianas en el Perú, es el hecho de que amplios sectores de la sociedad peruana están excluidos de la salud y el bienestar. Sin embargo en la última década, la relación entre los problemas sociales y la salud como eje central de las políticas sanitarias, había estado ausente, tanto de la agenda pública, como en el discurso de los diferentes actores políticos, tecnocráticos, académicos y sociales. FOROSALUD reintroduce en el debate sectorial la necesidad de enfrentar los problemas estructurales de la sociedad peruana como ejes ordenadores del diseño de las políticas de salud, en ese sentido la declaración política de la Primera Conferencia Nacional de Salud, plantea como problema central en el país la persistencia de profundos procesos de exclusión y fragmentación social. FOROSALUD cuestiona que se acepten como inevitables las diferencias de mortalidad y morbilidad según el nivel de ingreso, etnia, sexo y edad y las disparidades en salud en áreas urbanas y rurales1. En ese sentido, señala que este problema es central para la viabilidad futura del país: “Para que haya desarrollo tiene que haber avances en salud. La enfermedad afecta capacidades y empobrece. El problema sanitario del Perú consiste en que el funcionamiento económico, social y político de la sociedad está marcado por el desequilibrio sistemático entre los factores de riesgo y los factores protectores…”2. 

En forma concurrente, la difusión de los alcances del debate promovido por la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud3, sensibiliza a numerosos actores sociales al incorporarse a dicho proceso, de discusión, tanto como espacio de reflexión y construcción de movimiento social, lo cual culmina con la convocatoria a la III Conferencia Nacional de salud por parte de la Sociedad Civil en Salud (FOROSALUD), uno de cuyos ejes programáticos son los Determinantes Sociales de la Salud. El presente ensayo discute los límites y posibilidades de este debate y propone un conjunto de aproximaciones para la construcción de una mirada compartida del proceso salud-enfermedad desde la sociedad peruana. 

2. Necesidad de contextualizar el debate sobre los Determinantes Sociales en Salud 

Es muy importante para la Sociedad Civil del Perú, que el debate sobre los Determinantes Sociales, no siga el destino, de la mayoría de los discursos sanitarios que cíclicamente ingresan al país, es decir que aparecen como modas o corrientes de políticas enmarcadas en una aureola de “modernidad”,  incorporadas a nuestro discurso sin mayor crítica, las cuales terminamos decodificando de una forma alienada de sus presupuestos y contextos de origen y pervirtiéndolas posteriormente, para asimilarlas luego al statuo quo sanitario, sin que nada cambie en las políticas sectoriales ni en los servicios de salud ofrecidos a la población4. Por el impacto potencial que tiene el debate sobre Determinantes Sociales en Salud, como una corriente cultural que permita generar procesos de acumulación y dinamismo sectorial, la Sociedad Civil debe ser enfática en plantear la necesidad de ingresar a este proceso de reflexión-construcción programática desde nuestra mirada y desde nuestra posición en la sociedad y en el sector. Ello es significativo en la medida que ya han aparecido evidencias de que este debate se esta insertando en algunos sectores como una moda más5, sin mayor trascendencia de aportes conceptuales y desarrollo de propuestas alternativas en el campo de la salud. 

El debate sobre los Determinantes Sociales de la Salud es muy antiguo en el Perú y se remonta a la última fase del gobierno colonial, donde estaba muy claro, que la presencia de enfermedades esta claramente definida por el lugar que ocupaban los individuos en la sociedad, de hecho la creación del Anfiteatro Anatómico por Hipólito Unanue en 1792 estaba enmarcada en un proyecto de acumulación de capacidades orientadas al desarrollo económico del Perú. Estas ideas tuvieron una notable influencia en la mirada de diversos actores de la sociedad peruana respecto a la salud, durante las primeras décadas del siglo XX6. 

Durante el siglo XX, se evidencia la aparición cíclica del debate sobre los determinantes sociales de la salud. En 1916, Carlos Enrique Paz Soldán a través de su propuesta de Medicina Social genera un proceso de reflexión y debate que se prolonga por varias décadas, a través del Instituto de Medicina Social de la Facultad de Medicina de San Fernando (UNMSM)7. Toda

la década de los cuarenta está marcada por la presencia de los estudios que desde el Ministerio de Salud, realizó Max Kuczynski para describir la complejidad del proceso salud-enfermedad en poblaciones andinas y amazónicas8.  

El periodo comprendido entre las décadas de los setenta y mediados de los ochenta fue una época de efervescencia de múltiples propuestas orientadas al debate y la acción sobre determinantes sociales. Desde el sector universitario, se desarrollaron diversos niveles de crítica, como la propuesta de Medicina Social de Alarcón que daría origen a la Revista “Cuadernos Médico-Sociales”9 , así como los análisis de las contradicciones del sistema de salud realizados por Castillo10 y desde enfoques más estructurados por Hulshof11. Incluso en el campo de los análisis cuantitativos, ya se habían desarrollado modelos de base poblacional para explicar las relaciones de la estructura social con las tasas de morbilidad y mortalidad12. Por todo lo anterior, existen evidencias que hace 20 años existió una visión compartida sectorial de la emergencia de un modelo económico-político del proceso Salud-Enfermedad13. 

Desde el lado del desarrollo de propuestas, en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Carlos Vidal impulsaba un nuevo enfoque de medicina comunitaria orientada a desarrollar una acción sanitaria que fuera relevante en un medio local14, en que los factores sociales eran los principales generadores de enfermedad, permitiendo el despliegue de experiencias universitarias exitosas de trabajo comunitario. Asimismo en la década de los ochenta se desplegó un conjunto de experiencias desde el trabajo de las ONG, donde el trabajo en salud, se enlazaba con intervenciones sobre factores sociales relacionados al proceso-salud enfermedad con un fuerte componente de participación de la comunidad15 16.  

Ante el innegable consenso respecto al rol central de los determinantes sociales de la salud el documento de “Lineamientos Generales de Política del Sector Salud” de septiembre de 1985 es tajante al afirmar que: “Siendo la salud un problema social complejo que rebasa ampliamente el campo de la atención médica, las acciones de salud requieren ser multisectoriales y, por lo tanto, es indispensable una acción conjunta de todas las instituciones y sectores involucrados en actividades concretas que estén vinculadas a la solución de los problemas prioritarios de la salud…”17 

La pregunta que emerge de esta mirada retrospectiva es ¿Por qué no ha sido posible consolidar una práctica sanitaria entorno a los determinantes sociales?, ¿Por qué no ha sido posible en el Perú ingresar a un proceso de acumulación de prácticas, experiencias y saberes en torno a intervenciones en determinantes sociales de la salud?, ¿Por qué el debate promovido por la Comisión de Determinantes Sociales ingresa al país como si fuera una novedad, a pesar de una larga tradición de reflexión local?, ¿Cuándo y cómo fracaso un contexto tan auspicioso para la aparición de una nueva generación de políticas de salud?. La respuesta podemos entenderla en la forma como se ha desarrollado la reflexión y la práctica de la salud pública en nuestro medio, tal como lo describe Anderson: 

“Pese a nuestros mejores esfuerzos, es evidente que la visión que poseemos tanto de la pobreza como de la salud y la enfermedad en el Perú es desde arriba y desde fuera. Es la visión de quienes no somos pobres y miran a los pobres, de quienes no están enfermos y miran a los enfermos, dolientes y moribundos…”18. 

Probablemente la incapacidad de constituir un colectivo, nuestra incapacidad de convertir el discurso político en acción política, la ausencia de un movimiento social a partir de los propios actores de la exclusión y la enfermedad, procesos políticos fragmentados e inconclusos, además de dramáticas des-acumulaciones sociales originadas por la violencia política, crisis económicas prolongadas y una grave crisis de representación política, emergen como la explicación a esta constatación. En todo caso las consecuencias de este proceso confluyen con los paradigmas y presupuestos de como hemos tratado de entender el proceso salud-enfermedad en el Perú y están en directa relación, con nuestra capacidad como colectivo social de llevar a la realidad dichas propuestas. Esperamos profundizar en este análisis cuando discutamos las implicancias que tiene para la sociedad civil, el desplegar nuestra reflexión y acción política en el campo de los Determinantes Sociales de la Salud. 

3. Ejes de confluencia de Determinantes Sociales de la Salud en el Perú 

Los Determinantes Sociales de la salud en el Perú, han tratado de ser descritos desde numerosas entradas, desde la higiene clásica, la antropología, el marxismo y últimamente desde la demografía y la economía.  Actualmente, el debate sobre los determinantes sociales de la salud en muchos países esta centrada en la búsqueda de modelos de determinación, a través de complicadas técnicas de regresión o análisis multinivel, que nos llevan a la construcción de redes causales para explicar como interaccionan las diferentes variables sociales relacionadas con la propagación de enfermedades o alteraciones del bienestar. 

En el Perú consideramos, desde la sociedad civil, que si bien los estudios de asociaciones causales y la construcción de modelos explicativos son necesarios y una agenda pendiente en el país, consideramos que los extensos debates y estudios anteriormente reseñados nos llevan a la conclusión, que la situación de salud del país esta estrechamente ligada a la forma como se presenta la pobreza en la población, lo que nos conduce a señalar que la pobreza es el primer determinante social de la salud en el Perú, lo cual es consistente con los análisis  técnicos y las declaraciones políticas que FOROSALUD ha desplegado en el marco de las dos últimas conferencias nacionales de salud. Por ello consideramos que para efectos de desplegar una acción política transformadora del sector salud, proponemos que sea el combate a la pobreza y exclusión el eje de la gran reforma pendiente en el sector salud. 

Por todo lo anterior y como una aproximación a la gran cantidad de evidencia disponible, vamos a utilizar los ejes analíticos propuestos por Anderson18, para sistematizar la forma como se despliegan y articulan en nuestra sociedad los Determinantes Sociales de la salud.  

El análisis propuesto por Anderson, permite relacionar las diversas formas de expresión de la pobreza con el estado de salud de las poblaciones. El tipo de pobreza, influye directamente sobre la epidemiología (Incidencia y magnitud de la propagación de diferentes enfermedades y riesgos) y el impacto que ejercerá el patrón de morbilidad sobre las personas. El tipo de pobreza influye también en el modo de organizar la prevención y el cuidado de la salud y el funcionamiento de la oferta de provisión de servicios de salud y otros programas sociales. Para estudiar la naturaleza de dicha se propone los siguientes ejes analíticos:  

I. Pobreza de larga data en espacios-poblaciones específicas 

Existen territorios donde desde hace más de un siglo, una significativa parte de la población vive en condición de pobreza. La accidentada geografía, la escasez de recursos, las inclemencias del clima, el patrón de de asentamiento, confluye  en espacios que no tienen posibilidades de desarrollar procesos de acumulación económica ni de articulación con los mercados. El estado por su parte no ha tenido una idea clara del manejo ni de las reales potencialidades y limitaciones de dichos territorios19, ni un modelo de desarrollo para articular dichas regiones al país, probablemente por la incapacidad de entender que la presencia del estado tiene que pasar  por las características de dichos espacios-poblaciones, por construir un tejido institucional y social diferente, capaz de desplegar en compartida, estado y comunidad, un conjunto de acciones de protección y apoyo que permitan generar procesos de acumulación de capacidades y ciclos de desarrollo económico y social.  

Por esa incapacidad de respuestas del estado, existen importantes zonas del país, que se han quedado estancadas, casi desconectadas de los procesos de desarrollo y crecimiento observados en la costa del Perú y se han quedado atrapadas en una pobreza de siglos. En esos espacios se despliega un círculo vicioso, donde en un medio ambiente hostil, asociado a la pobreza crónica y a las deficiencias de infraestructura y servicios básicos, llegan nuevas generaciones de peruanos que presentan una elevada carga de morbilidad y mortalidad y que a la larga serán nuevos pobres. De otro lado, la oferta de servicios de salud, inadecuada para los asentamientos humanos en dichos territorios, tiende a ser ineficiente, generando también daño y perjuicio a los usuarios de dichas zonas, lo que origina resistencia y eventualmente rechazo a las intervenciones del estado y un sentimiento de abandono y marginación por parte de la población. 

En este contexto, es relevante para la Sociedad Civil en Salud promover una discusión respecto a la necesidad de discutir un nuevo modelo de desarrollo para estas regiones del país, que permita la generación de economías regionales y que puedan generar procesos de acumulación social y ambientalmente sostenible, como veremos a lo largo del documento, la necesidad de un modelo desarrollo económico y social alternativo es algo que atraviesa transversalmente la dinámica de las acciones basadas en los Determinantes Sociales de la Salud. 

II. La pobreza ligada a la exclusión social 

El segundo eje de análisis lo constituye la relación entre la pobreza y la exclusión social, la cual influye notablemente en la morbilidad y en la mortalidad de las poblaciones. Como bien lo señala Anderson, el concepto de exclusión llama la atención sobre una faceta política de la pobreza: la carencia de poder y control que tienen los individuos sobre su propia vida, lo cual como lo señala Sen es una grave restricción a la libertad, derecho fundamental de los ciudadanos. Por ello el regreso de las epidemias, la persistencia de la desnutrición y los inaceptables valores de mortalidad materna e infantil, más que problemas técnicos o de coyuntura nos expresa la falta de libertad a la cual está sometida un amplio segmento de la población peruana20. En ese sentido es casi un lugar común en la literatura, el hecho de cómo los pobres en el Perú, están excluidos de diversos mecanismos de protección social y de acceso a servicios y como esa situación se ha mantenido con pocos cambios en la últimos 15 años21 22. 

Esta exclusión, tiene que ver con el poco peso que tienen los grupos excluídos en las decisiones políticas, muchas de las cuales involucran directamente el funcionamiento de los servicios de salud. En el escenario de la política sectorial, generalmente limeño y con una fuerte presencia de los sindicatos y grupos de interés, las poblaciones excluídas carecen de influencia para promover cambios significativos en la respuesta del estado, lo que se observa en la concentración del gasto en salud y los recursos disponibles en los núcleos de población de mayores ingresos y con mayor acceso a servicios de salud. Por ello, podemos asumir que la falta de de decisión política y la ausencia de respuestas eficaces a los problemas de salud de las poblaciones pobres, se deba a su “invisibilidad” ocasionada por su poco acceso real a los procesos de decisión política sectorial. 

Sin embargo es importante tener en cuenta que la falta de representación política sectorial, es recurrente con una marcada discriminación social. La articulación actual de la sociedad peruana genera una doble ciudadanía de distinta jerarquía, lo que implica diferenciar en la práctica el derecho a la vida y la salud entre los componentes de la sociedad.  La literatura peruana presenta una gran cantidad de evidencia de cómo se expresa esta ciudadanía diferenciada en término de acceso a servicios, inversión per cápita y diversos indicadores de inequidad en el gasto en salud, de cómo los sectores de mayores ingresos desplazan a los pobres de los servicios públicos23 24. 

Es importante entender como, esta situación de discriminación social genera un mecanismo de exclusión de doble entrada. Por un lado los pobres aceptan como normal la falta de acceso a los servicios, el maltrato y la mala calidad de atención al llegar a un establecimiento de salud. La población se acostumbra a un bajo nivel de salubridad y a la presencia de la enfermedad y la muerte como un hecho natural. Por otro lado las clases más favorecidas no se sienten involucradas en la problemática de los “otros”. Estas distintas miradas se traducen en la existencia sectorial de servicios para incluidos y excluidos y en el aparente consenso frente a dicha situación. 

Este sistema de jerarquías, se expresa en un estándar de atención que consagra la exclusión social, que tiene su expresión en la discriminación como un ordenador básico en la prestación de servicios y esta constatación es un lugar común en las diferentes investigaciones sobre calidad de atención realizadas en nuestro medio. La discriminación es percibida con mayor intensidad en las mujeres, los analfabetos y poblaciones andino-amazónicas. Las acciones de vigilancia realizadas por la Defensoría del Pueblo muestran la discriminación y el bajo estándar

de calidad como un problema estructural en los servicios de salud25, además del casi nulo impacto de estas acciones en la conducción de las redes de servicios de salud26.  

Uno de los principales problemas de la exclusión social en salud es la invisibilidad de numerosas condiciones que requieren una respuesta enérgica y solidaria por parte de la sociedad, frente a las cuales el estado no exhibe ninguna capacidad de respuesta, o muchas veces esta es raquítica y claramente insuficiente. Es importante hacer visible lo invisible y sacar de por debajo de la alfombra sanitaria problemas como la Violencia Sexual y Física27, el Aborto Clandestino28, El Alcoholismo y Consumo de Drogas29, Los Accidentes y Violencias30, la Discapacidad y la Contaminación ambiental. Frente a estos problemas, con un estado ausente, sin una respuesta solidaria del conjunto de la sociedad, las poblaciones excluidas, sobre todo en las zonas urbanas, ingresan al llamado “circulo vicioso de la pobreza”, generando mayor exclusión, además de generar una elevada carga de morbilidad y mortalidad evitable. 

Es importante entender que el estar pobre, el sentimiento de estar excluido, de ver el mundo desde el otro lado del mostrador, de no tener un futuro es, en si misma causa de enfermedad. Los elevados niveles de pobreza y exclusión hacen de la sociedad peruana una sociedad enferma en términos simbólicos31. Lo que implica la necesidad de dotar a las poblaciones excluidas de programas de salud mental orientados a disminuir lo que Rodríguez Rabanal llama cicatrices de la pobreza32.  

Por todo lo anterior, la discusión del modelo de desarrollo económico y social es un punto central para la Sociedad Civil en Salud, dado que coexiste ninguna política sanitaria eficaz en la medida de que el modelo de crecimiento siga generando mayor pobreza, exclusión y enfermedad.  Si bien coincidimos en la necesidad de lograr un mayor crecimiento económico y una mayor integración a la economía global, requerimos generar un proceso de inclusión social y económico creciente, acorde con las expectativas de la mayoría del país. La mayor inversión en salud y educación, más que como mecanismos de alivio a la pobreza o de contención de expectativas, debe entenderse como una inversión que garantiza la sostenibilidad del desarrollo económico. Un ejemplo de ello, son los resultados de los estudios de nutrición y productividad en agricultores pobres andinos, donde se muestra que en las zonas rurales el 70% de la población presenta un consumo de calorías por debajo de los requerimientos mínimos durante la estación de poscosecha y un 90% enfrenta dicha situación durante la precosecha. En general estimados más conservadores señalan que el 50% de la población andina padece de stress alimentario33. Es evidente que este no es el mejor escenario de capital humano para una reconversión exportadora de la sierra y de que es urgente la introducción de una gran inversión de base en el desarrollo de las capacidades de las poblaciones excluídas como condición previa e indispensable para su inclusión en procesos de desarrollo social y económico. 

III. Concentración de la pobreza y de problemas de salud en la población andina y amazónica 

La mayor pobreza y la exclusión en el Perú se concentran en una zona andina y amazónica. Desde hace 20 años que se dispone de una exhaustiva información que no solamente muestra como se concentra la pobreza en estas áreas sino que además, esta asociada a a una elevada morbi-mortalidad34 35. Como lo han señalado varios autores en sucesivos periodos, muchas de estas poblaciones con elevadas concentraciones de pobreza, tienen en común una matriz cultural andina.  Existe una gran cantidad de evidencia que muestra las diferencias en el nivel de vida y estado de salud entre Lima, que presenta los mejores indicadores y los departamentos de la sierra, la muestra los resultados del Informe sobre el Desarrollo Humano, los resultados muestran que en Lima y Callao el Indice de Desarrollo Humano oscila entre 0.716 y 0.755, mientras que para las provincias del estrato bajo, oscila entre 0.377 y 0.479. Este segmento está constituido por 52 provincias, la mayoría pertenecientes a la sierra36. Según datos del INEI, entre los pobres extremos el 48% de los jefes de familia son indígenas, alcanzando el 61% en el decil de menores ingresos. 

A estas diferencias en el estado de salud, se agregan la brecha cultural entre ambas poblaciones. Esta distancia cultural no solamente esta asociada a las diferencias de ciudadanía

y jerarquía social, sino a sistemas explicativos del proceso salud-enfermedad, además de saberes y tradiciones recuperativas, las cuales inciden notablemente en la relación entre prestadores de salud y la población.  Si bien el Ministerio de salud, durante algunos periodos desarrollo intensos esfuerzos por describir la cultura y la visión de la salud de las poblaciones andinas y amazónicas, la fuerza del paradigma biomédico de la Salud Pública oficial y la falta de decisión política impidió el desarrollo de estrategias de encuentro y cooperación entre dos maneras distintas de entender la vida y la salud, lo cual es un punto clave que no puede ser soslayado en el diseño de una política de salud alternativa orientada a una efectiva integración de estas poblaciones. 

Al respecto es indispensable la necesidad de desarrollar un amplio y sostenido esfuerzo en el desarrollo de modelos interdisciplinarios orientados a la atención de salud de las poblaciones andinas y amazónicas, incorporando la complejidad de las miradas y representaciones de dichas poblaciones.  En ese sentido, en el Perú existe una larga experiencia de desarrollo de modelos de atención culturalmente sensibles, que incluso han involucrado tanto a comunidad, Ministerio de Salud e instituciones formadoras de recursos humanos37 38, sin embargo la norma ha sido el bajo nivel de sostenibilidad e institucionalización dichas intervenciones. 

Por lo anteriormente descrito, hay que tener en cuenta que el desarrollo de estas capacidades requiere de un compromiso sostenido y concertado de todos los actores sectoriales involucrados. En ese sentido es necesario asumir que los costos de diseño e implementación de estas intervenciones, para el diseño e implementación de modelos de atención y servicios de salud socialmente sensibles son elevados, lo que implica una ruptura con una lógica de intervenciones de tecnología apropiada de bajo costo. Sin embargo, decisiones políticas explícitas y compromisos orientados a la sostenibilidad e institucionalización de dichas acciones por parte de prestadores, gobiernos regionales y comunidades puede permitir el desarrollo y extensión de propuestas de atención y promoción de la salud que correspondan a la cultura y expectativas de las poblaciones. 

IV. Pobreza vinculada a los eventos críticos y vulnerabilidades en salud 

La cuarta característica de la pobreza y su relación con la salud es su relación con los eventos catastróficos que impactan a los individuos, familias y comunidades enteras. Un accidente, una enfermedad como la tuberculosis o el cáncer, la presencia de una discapacidad severa en un miembro de la familia pueden afectar decisivamente la economía familiar, mas aún cuando los modelos dinámicos de pobreza muestran que existe un conjunto significativo de población que permanentemente están entrando y saliendo de la pobreza según los ciclos económicos, cambios estacionales e incidentes críticos39, como lo puede ser un desastre natural o una enfermedad severa.  

Los eventos críticos significan una disminución de sus ingresos en el 63% de los pobres extremos que sufren de esta eventualidad y para el 14.4% significo pérdida de bienes o patrimonio.  Muchos tuvieron que trabajar mas (39.6%) y disminuyeron su consumo (23.0%), sin embargo sólo un 4.6% de los pobres extremos que tuvieron eventos críticos tuvieron ayuda del estado o de una ONG. Un 22.1% de pobres extremos que tuvieron un incidente crítico demoraron más de un año en solucionar sus pérdidas de patrimonio y el 19.8% no logro una solución a la pérdida de patrimonio40. El elevado nivel de gasto que implica un episodio de salud entre los pobres que alcanza un 30% de sus ingresos41, planteó la necesidad de desplegar programas de seguros de salud entre los pobres. A pesar del avance que significan estos esfuerzos, la cantidad de fondos públicos disponibles es limitada, lo que condiciona un plan de beneficios de poco alcance, orientado predominantemente al grupo materno-infantil limitado y además de presentar limitaciones para llegar a algunos grupos de población excluída42.   

Un resumen de los siguientes ejes de análisis se observa en la tabla siguiente: 

Determinantes Sociales en torno a la relación pobreza-salud 

Eje analítico de la relación pobreza y salud

Determinante que afecta a la salud

Pobreza de larga data en espacios-poblaciones específicas

Falta de una respuesta apropiada del estado para la gestión y articulación socio-económica de espacios-población específicos.

Modelo de desarrollo económico y articulación económica

La pobreza ligada a la exclusión social

Ciudadanía de jerarquía inferior de los sectores excluidos. Invisibilidad social y política de los pobres

Discriminación de los servicios públicos hacia diversos grupos de población.

Equilibrio de bajo nivel en los servicios públicos

Falta de prioridad política del sector salud por parte del estado, expresada en un bajo presupuesto en salud distribuido con inequidad en perjuicio de los pobres

Invisibilidad y falta de respuesta del estado frente a condiciones de salud de los pobres

Modelo de desarrollo económico y acumulación social

Concentración de la pobreza y de problemas de salud en la población andina y amazónica

Carencia de programas de desarrollo apropiados y sostenibles para el espacio andino-amazónico

Brecha cultural entre poblaciones y servicios públicos

Pobreza vinculada a los eventos críticos y vulnerabilidades en salud

Elevada vulnerabilidad de los pobres ante eventos críticos en salud

 

   

4. Los Determinantes Sociales de la Salud y la necesidad de reorientar radicalmente la formulación de políticas de salud. 

La estrecha situación de relación entre la pobreza y el estado de salud de la población, es indispensable transformar radicalmente las políticas de salud, orientándolas predominantemente a la reducción de la pobreza. Estas políticas deben interrumpir el ciclo de desacumulación de los más pobres por los continuos episodios de morbilidad y la gran cantidad de discapacidad generada por estos eventos y deben contribuir a romper los círculos de

transmisión generacional de la pobreza. De otro lado existe todo un conjunto de evidencia que muestra que sociedades con grandes inequidades, como la peruana, conducen a un rendimiento ineficiente del sistema de salud 

Anderson propone que las políticas de salud deben ser reorientadas en planos distintos, según las diferentes expresiones en que se manifiesta la relación pobreza-salud. De acuerdo a ello se tendrían las siguientes líneas de acción: 

a. Desarrollo de un modelo de gestión del territorio en espacios-población de pobreza prolongada 

La necesidad de repensar la gestión del territorio, para adaptar las respuestas sanitarias a dichos escenarios, viene de fines de los cuarenta43. Desde diversas perspectivas que van desde el manejo de áreas críticas por riesgo de colapso ambiental44 hasta la sostenibilidad de intervenciones en control de enfermedades tropicales45 se ha planteado la necesidad de que el estado asuma una gestión territorial en las zonas donde la geografía y el medio ambiente plantean dificultades objetivas para mantener niveles de vida adecuados para el conjunto de la población, mas aún cuando la inadecuada respuesta del estado, termina potenciando dichos determinantes geográfico-ambientales. Este es una de las dimensiones en las cuales el estado peruano, actúa como un determinante social de la salud y en ese sentido a partir de la II Conferencia Nacional de Salud, que la sociedad civil incorpora dentro de sus demandas el despliegue de un nuevo enfoque de gestión territorial, con especial énfasis en las áreas de pobreza crítica. 

Este nuevo enfoque implica trabajar para cada espacio-población un modelo de respuesta estatal orientada a subsanar las dificultades centrales que presentan estos ecosistemas: inaccesibilidad geográfica, dispersión poblacional, falta de agua en algunos territorios, superposición de riesgos ambientales, contaminación crítica, etc. frente a la cual el estado debe pensar en formas alternativas y flexibles de organización de los servicios públicos, que sean sostenibles y a la vez lo suficientemente eficaces, articulando la respuesta estatal en torno a los problemas principales de dichos espacios-población. Ello implica la necesidad de desarrollar una respuesta intersectorial adecuada para construir las sinergias necesarias para viabilizar la presencia del estado en dichos territorios y generar procesos de acumulación de capacidades y desarrollo económico local. Esta es una dificultad que el estado no ha podido superar, y que se suma a los retos que impone el actual proceso de descentralización. 

b. Intervenciones para disminuir la exclusión social y generar acumulaciones en salud 

Es un requisito fundamental para la generación de retornos en salud, una lucha frontal y decidida contra la exclusión social y sus manifestaciones. Este punto es central dado que las evidencias y los modelos prospectivos muestran que el crecimiento económico por si mismo-inclusive asi fuera insólitamente alto y sostenido- sería insuficiente para reducir los niveles de pobreza de acuerdo con las expectativas de la sociedad y los compromisos internacionales suscritos por  el Perú (objetivos del milenio)46, lo cual implica serias dificultades para el logro de mejoras sustantivas en la salud de las poblaciones más pobres. Ello nos plantea la necesidad del desarrollo mecanismos de redistribución de la riqueza, impopulares para los sectores beneficiarios del crecimiento, pero absolutamente imprescindibles, para lograr incrementos significativos en la inversión pública en salud y educación orientados a la mejora del estado de salud de las poblaciones excluídas.  

Tan importante como la reducción de la pobreza es la reducción de las desigualdades. Un crecimiento como el que hemos tenido últimamente, que no disminuye las desigualdades tiene una propensión natural a acrecentar la pobreza y de hecho, la omisión de este hecho es una de las críticas más importante a la base conceptual de los objetivos  del milenio47. 

Ello plantea la necesidad de políticas agresivas, donde las diversas intervenciones del estado sean concurrentes a efectos de generar acumulaciones económicas y retornos en salud, tratando de convertir círculos viciosos de pobreza crónica en procesos de desarrollo de capacidades y crecimiento económico. Como lo han señalado diversos autores, cambios

significativos en el combate de la exclusión social, implican pasar de un esquema de programas de alivio de la pobreza a programas de erradicación de la pobreza48, a través de intensivas y sostenidas acciones de generación de capacidades y desarrollo local. En ese sentido las intervenciones de los Ministerios de Salud, Justicia y Educación no solo deben ser fortalecidas sino alineadas hacia el logro de objetivos comunes y salidas específicas (outputs) para las poblaciones más pobres. Ello es de vital importancia dada la estrecha ligación entre los impactos producidos por las intervenciones en salud y educación en el incremento de la productividad y la reducción de la pobreza49 50. También implica, tener un marco de políticas que vaya más allá del corto plazo y la atención de las contingencias y derive en un proyecto-país51, en una visión de sociedad que queremos para el futuro, lo que implica acuerdos concretos respecto al tipo de sociedad a la que aspiramos incluir a todos los peruanos. 

Todo lo anterior necesariamente debe conducir a cambios sustantivos en el presupuesto del sector salud, destinados a atender la creciente demanda no atendida en las zonas pobres52. Solo para ilustrar la magnitud de los cambios requeridos, modelos basados en datos provenientes de encuestas de hogares, muestran que el MINSA, para conducir el actual nivel de salud de la sierra y la selva al nivel de la costa, se requiere incrementar casi en un 50% la cantidad de servicios entregados a dichas zonas, lo cual conduce a incrementar notablemente el número de enfermos que acceden a los servicios públicos53.  Nuevamente en este caso, la incapacidad del estado para canalizar los recursos presupuestales requeridos para llevar salud a los peruanos, convierte a este en un determinante social de la salud. 

El combate frontal a la exclusión social implica que el estado debe desplegar acciones en otras dimensiones en que esta se presenta. La discriminación a los pobres en los servicios de salud debe de ser actividad prioritaria del estado y debe ser sujeta a decisiones y compromisos políticos explícitos. Más allá de estrategias de calidad de atención y empoderamiento del usuario, se debe concertar un pacto explícito de ciudadanía y derechos humanos en salud como uno de los ejes de la acción de estado, en especial en las zonas pobres. 

Otra dimensión importante de la exclusión es la participación social. Si bien se han observado avances importantes a nivel de la formulación de políticas regionales, todavía estamos lejos de lograr una propuesta de participación social que sea transversal al sector Salud, donde se observan retrocesos importantes en los procesos de participación social, como por ejemplo, en intervenciones de alto potencial de transformación sectorial como la propuesta de los Comités Locales de Administración (CLAS). Es importante señalar, las interrelaciones entre  la perspectiva de derechos humanos y ciudadanos, la concepción de la salud y las respuestas que se derivan de ello y la organización social. La falta de consistencia en alguno de estos aspectos influirá en el diseño de las políticas, los programas y las prácticas de salud y en el bienestar físico, mental y social de la población54. 

c. Introducir la interculturalidad en todas las políticas y acciones del Ministerio de Salud 

Es impresionante como en 70 años de vida del Ministerio de Salud no haya podido generar una propuesta de salud intercultural de acuerdo a las demandas y expectativas de la población. Empezar a generar capacidades en ese sentido, ello implica: 

Asegurar el dominio del idioma Quechua y Aimara por los prestadores de salud en territorios, donde estas lenguas sean predominantes.

Desarrollar diversos modelos de prestación y organización de los servicios de salud, orientados a las comunidades andinas y amazónicas en alianza con poblaciones y sanadores locales. Ello implica una inversión sostenida en ampliar las capacidades del Ministerio en investigación, diseño y ejecución en intervenciones en salud intercultural. Esta generación de capacidades debería plantearse como una red de alianzas entre el Estado, Universidades y Sociedad Civil para el desarrollo progresivo de estos

programas55, para lo cual existen diversas experiencias en nuestro medio que se pueden retomar y potenciar en el marco de una iniciativa sectorial.

Incorporar en el Ministerio de Salud, sistemas de evaluación de competencias básicas del personal de los establecimientos del primer nivel, para brindar atención en un contexto intercultural, en el marco de acciones que fomenten una alianza de los servicios de salud con las comunidades de usuarios en un marco de respeto mutuo y colaboración56.

Reorientar la formación de profesionales y técnicos en salud para el desarrollo de competencias en salud intercultural. El estado debe acreditar estas competencias como requisito obligatorio para ingresar al servicio público en poblaciones andinas y amazónicas.

Estas propuestas deben ser vistas como un cambio en la relación de poder y el establecimiento de una ciudadanía sanitaria en las poblaciones andinas. La atención de salud en su idioma local, es un derecho de los usuarios andinos y amazónicos que debe ser reivindicado como requisito fundamental para una relación de respeto mutuo y igualdad entre los prestadores de salud y la población que con sus impuestos sostiene servicios que deben de estar orientados a su cultura. 

En el caso del Ministerio de Salud debe tomar la decisión política de hacer una rectoría efectiva e imponer en el sistema universitario, la incorporación de competencias en la formación de los profesionales de salud, orientadas a la atención en un contexto intercultural. Es una situación violenta en ambos sentidos, desplegar profesionales, muchos de ellos al inicio de su vida profesional sin ninguna competencia para ejercer la medicina en contextos sociales y culturales diferentes a los que fueron formados. 

D. Generar un sistema de protección social universal que permita enfrentar eventos críticos y vulnerabilidades. 

Se ha discutido mucho la necesidad establecer un programa de aseguramiento universal y la posibilidad de expandir significativamente en un corto plazo la cobertura de los actuales sistemas de seguros57 58.  Probablemente al margen de los acuerdos, este es uno de los pocos consensos que existen a nivel sectorial, la necesidad urgente de traducir esta posibilidad en acciones urgentes y concretas que favorezcan a los más pobres, sin embargo la exclusión frente a eventos catastróficos debe ser pensada en el contexto de la exclusión y de la gran heterogeneidad socio-cultural peruana. El nivel de fractura simbólica entre amplios sectores de la población y los sistemas de salud hace que aunque exista un seguro universal, no significa necesariamente que dicha población acuda a los servicios.  

En ese sentido la construcción de un plan de beneficios debe de tener capacidad de incorporar el apoyo frente a incidentes críticos que corresponden a distintos entornos sociales. Para algunas zonas del país una apendicitis, un traumatismo  o un accidente de tránsito pueden tener consecuencias devastadoras para las familias pobres. La protección de los planes de seguros deben incluir aspectos habitualmente soslayados como programas de salud mental y deben ser concurrentes con otras intervenciones de apoyo social para grupos altamente vulnerables como los niños, las mujeres y los ancianos. Ello debe complementarse con agresivos programas de apoyo a la discapacidad y atención domiciliaria sobre todo para pacientes crónicos y personas de la tercera edad, dada la gran incidencia que tienen en la economía familiar de los más pobres.

Un resumen de las intervenciones propuestas se observa en la tabla siguiente: 

Intervenciones específicas propuestas para actuar sobre los determinantes sociales involucrados en la relación pobreza-salud. 

Intervenciones para reducir el impacto de la pobreza y la exclusión social en la salud

Intervención Específica Mecanismo de la intervención

Desarrollo de un modelo de gestión del territorio en espacios-población de pobreza prolongada

Nuevo modelo de gestión territorial Reducir vulnerabilidad

Intervenciones para disminuir la exclusión social y generar acumulaciones en salud

Introducción de políticas redistributivas del ingreso orientadas a los excluídos. Reducción prioritaria de las desigualdades.

Intervenciones sanitarias orientadas a maximizar los retornos económicos en los excluídos

Intervenciones orientadas a la planes de desarrollo local (municipios saludables)

Mayor presupuesto en salud, cambios sustanciales en la inequidad del gasto en salud

Medidas efectivas para combatir la discriminación en los servicios públicos

Promoción-Institucionalización de la vigilancia ciudadana y participación social en salud.

Reducir la estratificación social

Introducir la interculturalidad en todas las políticas y acciones del Ministerio de Salud

Asegurar el dominio del idioma local por los prestadores de salud sean predominantes.

Desarrollar modelos de prestación y organización de los servicios de salud, orientados a las comunidades andinas y amazónicas en alianza con poblaciones y sanadores locales.

Reorientación de formación de Recursos Humanos en Salud con competencias en salud intercultural

Reducir la estratificación social

Generar un sistema de protección social universal que permita enfrentar eventos críticos y vulnerabilidades.

Atención a la salud de vulnerables ante eventos catastróficos.  Aseguramiento Universal + Fondo de Eventos Catastróficos + Sistema Solidario de Protección Social

Reducir vulnerabilidad

 

 

5. Construyendo capacidades para el desarrollo de políticas sectoriales basadas en los Determinantes Sociales de la Salud 

La capacidad de los países desplegar políticas de salud eficaces en salud59 se puede evaluar de acuerdo a los siguientes criterios: 

Hasta que punto la salud es una prioridad en el programa gubernamental o social, reflejada en el nivel de recursos nacionales asignados a la salud.

Hasta que grado la responsabilidad del financiamiento y la organización de la prestación de los servicios de salud a los individuos se asume como una responsabilidad colectiva o individual.

Hasta que grado la sociedad asume responsabilidad de una distribución equitativa de los recursos de salud

 

 

De acuerdo a dichos criterios, propuestos por la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, la capacidad de nuestra sociedad es muy limitada, dada la poca prioridad política y visibilidad social que ha tenido la salud dentro de la agenda de políticas públicas en el Perú. Recogiendo lo señalado por Anderson, consideramos que existe una carencia estructural en nuestra sociedad, no hemos sido capaces de construir una economía de la salud que englobe al conjunto de la sociedad. En otros países, se asumió que el nivel de salud de los grupos de mayores ingresos está afectado por los problemas de los grupos excluidos, por ello se desarrollaron importantes esfuerzos nacionales para llevar salud a los más desfavorecidos. En un país socialmente estratificado y jerarquizado como el Perú, los sectores más favorecidos no sienten que la exclusión y la deficiente salud de amplias mayorías de la población los afecte en lo cotidiano, es más, existe un consenso implícito en torno a una atroz reducción de los mínimos sociales.  Prueba de ello es lo que se aprecia todas las mañanas: la banalización del drama y sufrimiento de los pobres a través de la sobre exposición de los noticieros matutinos, que al apelar a la solidaridad y la compasión con los dolientes, en realidad convierten el sufrimiento de los excluídos en un componente del orden natural de la sociedad, en parte del paisaje.  

El mayor reto para la sociedad civil es recuperar en lo político y en lo simbólico, la urgencia y prioridad que tiene nuestra sociedad en garantizar salud e inclusión para las mayorías del país, pasar del bondadoso “Personas que atendemos personas”, al “Salus populi suprema lex”, que consagra un país de ciudadanos y sobre todo, un contrato entre peruanos y peruanas libres e iguales. 

Un obstáculo concreto es la forma como los actores sectoriales se posicionan en nuestra sociedad, Arroyo nos muestra como el escenario social peruano es muy semejante al descrito por Marcur Olson, al describir la dificultad que tienen para agruparse los actores sociales cuando todos quieren gozar de los bienes públicos, pero muy pocos quieren pagar los costos de ese bien colectivo, lo cual genera una tensión permanente, en la medida de que los costos se distribuyen de manera desigual, dado que solo un sector privilegiado tiene acceso a los beneficios de la protección social60. Si a ello le agregamos el poco compromiso colectivo y el poder real que tienen nuestro medio de imponer sus intereses los grupos corporativos  sectoriales61, hace que el proceso de promover el paso de políticas centradas en la atención sanitaria al control de determinantes sociales de la salud, expresados en la reducción de la exclusión, riesgos o vulnerabilidades es un proceso lento, lleno de resistencias y difícil de sostener en el largo plazo. 

Un aspecto importante a tener en cuenta como un obstáculo para el desarrollo de acciones sobre los determinantes sociales de la salud es la larga tradición de programas sociales financiados mediante préstamos y donaciones, tradición que se acentuó en la década del noventa. En ese sentido, en el sector salud se evidencia que es muy fuerte la dependencia del país frente al financiamiento extranjero y también frente a los conocimientos técnicos que aportan los expertos, que por lo general pertenecen también a las entidades o países de origen de la donación. De otro lado, las capacidades de asimilación y evaluación de la pertinencia de

estos programas por parte del MINSA ha sido tradicionalmente limitada. La utilización de modelos importados ayudaría a explicar los movimientos pendulares que tienen las políticas sanitarias y su débil base de asimilación e institucionalización62. 

Muchas de estas intervenciones, además hacen énfasis en la introducción de tecnologías sanitarias que intervienen sobre determinantes próximos y dependen de una red de servicios débil y que es sumamente vulnerable a los cambios de conducción sectorial, a nivel nacional y regional.  A los ciclos de acumulación y des-acumulación sectorial, se agrega una cultura sectorial en donde el discurso técnico-biomédico, tiene mucho poder simbólico, el cual tiene además, escasos y débiles puentes con las miradas sistémicas que plantean los Determinantes Sociales de la Salud.  

Un aspecto clave, es la falta de capacidad dentro del estado peruano desplegar una acción intersectorial eficaz, en ese sentido se presentan las siguientes dificultades: 

Límites verticales entre las acciones del gobierno Posición débil del Ministerio de Salud dentro del gobierno Dificultades para coordinar eficazmente en trabajo conjunto entre ministerios Pocos incentivos económicos para el apoyo de iniciativas intersectoriales e integradas Prioridades de políticas muy orientadas al sector economía y muy sensibles a la

coyuntura política.

 

 En general se ha documentado la inexistencia de una agenda de prioridades intersectoriales, una debilidad de un monitoreo por parte del estado de la acción intersectorial, el manejo de la acción intersectorial como un programa vertical y una limitada posibilidad de manejo de resolución de conflictos intersectoriales63. 

Todo ello implica desde la sociedad civil la dificultad de promover un tipo diferente de acción del estado orientada al desarrollo de políticas basadas en los determinantes sociales de la salud y ello nos lleva a que la acción de la sociedad civil debe ser cualitativamente distinta, dados los nuevos escenarios, en los cuales debe de actuar para incidir en la formulación y despliegue de políticas intersectoriales destinadas a intervenir sobre los determinantes sociales. Tres son los planos en los cuales debe expresarse dicha acción: 

Plano Macro político. 

La Sociedad Civil en Salud debe plantear una corriente cultural orientada a reposicionar la salud como un valor indispensable para la convivencia entre peruanos y como una garantía básica que la sociedad peruana brinda a sus componentes, ello plantea llevar el debate  sobre los derechos, políticas e intervenciones sanitarias a todos los sectores de la población, las decisiones en salud son algo demasiado importante para discutirlas en el estrecho y cerrado marco intrasectorial, por lo que su marco de debate y discusión debe externderse al conjunto de la sociedad. Tenemos que impulsar un sincero consenso respecto a los mínimos sociales que estamos dispuestos a aceptar y a establecer los pasos para el logro de una economía a escala nacional de la salud, lo que implica un pacto social respecto a los recursos necesarios para mantener dichos mínimos sociales. 

Es importante entender que el escenario político es sumamente propicio para impulsar esta discusión, en la medida que existe a la luz del actual escenario electoral existe un gran consenso en torno a la urgencia de lograr una mayor inclusión social. Sin embargo esa discusión debe complementarse con una discusión respecto al tipo de país que queremos construir en los próximos años.  La Sociedad Civil en Salud debe ser enfática en que no es la primera vez en nuestra historia que ingresamos a un ciclo de incorporación intensiva al mercado mundial64, que la experiencia de ingresar a este proceso de integración a los mercados internacionales, sin un proyecto  de desarrollo nacional en el cual, la piedra angular del crecimiento sea la inclusión social, ya la hemos tenido, no una, sino varias veces y el

resultado ha sido siempre el mismo: la concentración de las riqueza en pocos y la extensión de la pobreza en las mayorías. 

La discusión de políticas públicas basadas en los Determinantes Sociales de la Salud, es ingresar a un plano de análisis de la política nacional. Ello es un reto importante para la Sociedad Civil en Salud, por que nos obliga a salir de nuestro ghetto sectorial para lograr un espacio en el debate público e incidir en la construcción de un proyecto nacional, lo cual implica salir de una dinámica reactiva, relacionada a agendas micro-sectoriales e incidir en los debates nacionales sobre el desarrollo económico e incidir en la necesidad de lograr acumulaciones sociales y sanitarias, para capitalizar las posibilidades que nos brinda los procesos de integración que se están desplegando en la actualidad. 

En términos generales, la debilidad del estado para una adecuada gestión pública, tanto en el sector salud, como en su articulación con otros sectores es un problema serio para incidir en acciones sobre los determinantes sociales en salud. Ello implica que un punto central de la agenda de la sociedad civil es la reforma del estado y ello incide en todos sus niveles de acción. Resulta impostergable construir un estado descentralizado, manejado profesionalmente, capaz de combatir abiertamente la corrupción, mejorar la calidad del gasto y rendir cuentas a la población65. Todas ellas deben ser asumidas como aspiraciones de la sociedad destinadas a hacer viable nuestras acciones de incidencia sobre las nuevas políticas sanitarias que promovemos que hacen énfasis en las raíces sociales de los problemas de salud de nuestra población. 

Plano Meso político 

En este nivel, la sociedad civil debe de participar el los procesos de diseño y acuerdos de políticas regionales, impulsando la necesidad de articular todas las acciones de los gobiernos regionales en la lucha contra la pobreza y la exclusión social. Si bien en el discurso y en el papel ello es posible, su realización en la práctica es un proceso largo y complejo por el fuerte peso que tienen los grupos corporativos y las dinámicas organizacionales en dichos niveles intermedios. En este nivel, se requiere el desarrollo de una red de alianzas con numerosos actores políticos y sociales y el despliegue de acciones de vigilancia ciudadana que permitan tener una presencia permanente en el debate regional. 

Es importante tener claro que una participación activa en este nivel implica un nivel de organización y alianza con diversos actores regionales. Ello implica trascender de las dinámicas de los conflictos cotidianos y desplegar procesos de confluencia regional. Ello es difícil, en la medida de la resistencia de los funcionarios del MINSA y ESSALUD a salir de su dinámica intra-sectorial, que en la práctica implica un lugar en el mapa del poder regional. Sin embargo, se ha documentado en nuestro medio, la posibilidad de promover consensos locales y convertirlos en procesos de acumulación institucional y social, lo que implica un cuidadoso trabajo de sensibilización, sinergias y alianzas, formales e informales con diversos niveles sectoriales. 

La sociedad civil debe ingresar a dicho escenario conciente que el proceso de hacer realidad acuerdos regionales intersectoriales respecto a políticas sobre determinantes sociales de la salud, será un proceso difícil, lento y con avances y retrocesos, pero a la larga de acumulación y éxito si se desarrolla un trabajo sostenido orientada a conformar una amplia base de consenso y control ciudadano regional. 

Plano Micro político 

En este nivel es imprescindible ampliar la base de participación de los ciudadanos y ciudadanas en las distintas regiones. Por un lado, las acciones de vigilancia social requieren de un gran componente de voluntariado y de niveles de organización para poder llevar a cabo el seguimiento de las acciones del estado en salud y de la evaluación de su incidencia a nivel local.  Ello no es fácil dada la tradicional relación de desconfianza mutua entre prestadores y comunidad organizada, la cual debe darse desde una actitud de cooperación y sinergia, desplegando una relación de igualdad y ciudadanía sanitaria, pero también de diálogo y

respeto. Es importante el establecimiento de alianzas locales con las distintas redes y organizaciones de apoyo social y el establecimiento de metas comunes. Es importante tener claro que la imagen-objetivo de la sociedad civil en salud, en este nivel es impulsar proyectos o programas de desarrollo local, como nuestra unidad de intervención sobre los Determinantes Sociales de la Salud a este nivel.

 

6. Los Determinantes Sociales de la Salud, una nueva oportunidad de construcción de ciudadanía sanitaria. 

Para la Sociedad Civil en Salud, la promoción de políticas sectoriales basadas en los determinantes sociales de la salud no es nada nuevo, lo nuevo en el país es el desarrollo de un proceso de construcción de ciudadanía, complejo, inorgánico, pero progresivo y que ha desencadenado muchos procesos de participación democrática. Este desarrollo de ciudadanía sanitaria, de base popular, coincide con un conjunto de procesos, como la descentralización y el inicio de un nuevo y sostenido ciclo de desarrollo, lo cual nos brinda las posibilidades de establecer las bases de un nuevo país, de un nuevo contrato social, donde la salud sea uno de los ejes de una distinta relación entre peruanos, que se reconocen iguales y partícipes de un destino común y que deciden juntos, enfrentar los retos que nos plantea el desarrollo. 

Ello implica que entendamos las características particulares de este proceso político, la necesidad de romper paradigmas de trabajo en salud desde el sector popular, consolidar una amplia participación, tolerancia y respeto a la diversidad, una amplia bases de alianzas sociales y la necesidad de trascender expectativas personales, grupales o institucionales para alcanzar objetivos superiores, son las exigencias para construir un nuevo escenario sanitario nacional donde todos los peruanos y peruanas sean incluidos. Es importante que en la experiencia de los últimos treinta años no ha sido la falta de análisis y de propuestas la que nos ha llevado al fracaso, sino nuestra incapacidad de entender el proceso de construcción de la salud como un proceso político y social, donde se ponen a prueba nuestros valores y compromisos. Si lo tenemos claro y asumimos dicho proceso en toda su dimensión, podremos decir con orgullo que como sociedad civil en salud estamos realizando nuestra contribución a la transformación del Perú en la sociedad inclusiva y democrática, en la que todos los peruanos y peruanas puedan construir sus sueños.