ESCLERODERMIA

DR. ELMER R. GARCIA SALAZARESCLERODERMIA

DefinicinEntidad crnica sistmica de etiologa desconocida. Caracterizado por engrosamiento de piel y que puede comprometer mayormente algunos rganos internos como pulmones, corazn, riones y tracto gastrointestinal.EpidemiologaPatologa de distribucin mundial y que afecta a todas las razas.Incidencia en USA: 9-19 casos por milln por ao.Prevalencia USA:286 casos por milln de poblacin.Relacin mujer : varn 4:1 Mas frecuente en mujeres jvenes y menos frecuente en postmenopausicas. La edad mas frecuente de inicio se encuentra entre 30-50 aos.

Fisiopatologa Manifestacin temprana de enfermedad es debido a funcin endotelial alterada, autoinmunidad y reactividad vascular.La interaccin de estas alteraciones determinan la perpetuidad del proceso fibrtico.

FisiopatologaVasculopata El compromiso vascular es extenso por tanto tiene consecuencias clnicas importantes.El fenmeno de Raynaud, una manifestacin temprana, esta caracterizado por una alteracin en el flujo sanguneo debido a la exposicin al frio. Inicialmente la alteracin es reversible y esta relacionado con el sistema nervioso perifrico y autonmico y con la produccin de neuropptidos.La injuria endotelial traer consigo la disregulacin de la produccin de vasoconstrictores derivados del endotelio (endotelina1) y vasodilatadores (xido ntrico y prostaciclina), as mismo un incremento en la liberacin de molculas de adhesin intercelular celular tipo I as como de otras molculas de adhesin celular.

FisiopatologaAutoinmunidadEn estadios tempranos se observa la presencia de linfocitos T activados y monocitos/macrfagos en los rganos afectados .Los linfocitos infiltrados expresaran marcadores de HLA-DR y CD45 y libera los receptores restringidos indicativos de expansin oligoclonal en respuesta a un antgeno desconocido .Las clulas T CD4+ tiene niveles elevados de receptores de quimoquinas y molculas de adhesin a las integrinas alfa uno lo cual facilita su adhesin a la pared endotelial.

Las clulas endoteliales expresan ICAM I lo cual facilita la diapdesis.El macrfago y las clulas T muestran una respuesta inmune Th2 polarizado, el cual induce la produccin de TGF- (factor de crecimiento transformante) y promueve la produccin de colgeno.

FIBROSISEs una consecuencia del proceso autoinmune y del dao vascular.Se caracteriza por el reemplazo de la arquitectura normal con tejido denso conectivo.Los fibroblastos son clulas mesenquimales responsables de mantener la integridad estructural y funcional del tejido conectivo.Cuando se activan por el TGF y factores relacionados, los fibroblastos proliferan , migran y elaboran colgeno, matriz extracelular secretan citoquinas y factores de crecimiento.

Criterios Diagnsticos97% de sensibilidad y 98% de especificidad

* Masi AT, Rodnan GP, Medsger TA Jr.Prelimianty criteria for the clasification of systemic sclerosis(scleroderma).Arthritis Rheumat23.581-90.1980

Manifestaciones ClnicasPuede afectar virtualmente a todo los rganos.Muestra una gran variabilidad en su presentacin.Los pacientes pueden ser clasificados de acuerdo al nivel de compromiso drmico. En la variedad difusa el compromiso de rganos es temprano y progresivo.En la variedad limitada el curso es lento, se asocia frecuentemente el Fenmeno de Raynaud de larga data, el compromiso de rganos internos es limitado y generalmente es de buen pronstico.ClasificacinDifusaLimitada(CREST)localizadaEsclerodermiaEsclerodermia sin esclerodermiaMORFEALINEALCOUP DE SABREEsclerodermia localizada

ClnicaMalestar general y asteniaPerdida ponderal, en ausencia de afeccin GIDepresin reactiva y baja autoestima

ClnicaCompromiso musculo esquelticoArtralgias generalizada y rigidez matutina.Artritis (poco frecuente).Perdida inexorable de la funcin de la mano.Roce spero de tendones a la palpacin.Debilidad muscular secundaria a atrofia difusa.Miopata de la esclerosis sistmica.Acro- osteolisis (isquemia crnica digital)Calcinosis subcutnea en el 40% de pacientes con forma limitada, con menor frecuencia en la difusa.

ClnicaManifestaciones pulmonaresPrincipal causa de mortalidad y una de las mas importantes de morbilidad.Obliteracin vascular, fibrosis e inflamacin.De inicio insidioso.Disnea progresiva con el esfuerzo.Tolerancia limitada para los esfuerzos y tos no productiva.Crepitantes basales: enf. intersticial fibrosa o reflejar signos de HTP (aumento del segundo tono y palpacin de su componente pulmonar, galope ventricular derecho ,soplos de insuficiencia pulmonar y tricuspidea, aumento de la presin venosa yugular, reflujo hepatoyugular y edema pedio).

ClnicaCompromiso RenalCrisis renal : hipertensin acelerada a maligna, la insuficiencia renal rpidamente progresiva, la hiperreninemia y la evidencia de hemlisis microangioptica Tpica lesin proliferativa de la intima de la esclerosis sistmica con necrosis fibrinoide (hallazgo comn en hipertensin maligna)Arterias nter lobulares y arqueadas (necrosis cortical)Los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II perpetan la isquemia de la corteza

ClnicaCompromiso GastrointestinalEctasia venosa del antro gstrico estmago en sandiaTelangiesctasias.Afeccin del intestino delgado .Afeccin colnica, es infrecuente que cause sntomas clnicos: estreimiento y pseudo obstruccin.Prolapso rectal e incontinencia fecal.Cirrosis biliar primaria en enf. limitada de larga evolucin.Esclerodermia limitada o Sd. de CREST

Clinimetria de piel: Skin Score o Test de Rodnanreas a evaluar: Cara, trax anterior y abdomen, dedos de la manos, brazos y antebrazos, muslos, piernas y pies.Puntaje: 17 puntos a evaluar.0 = piel normal; 1 = Engrosamiento de la piel; 2 = Engrosamiento de la piel con incapacidad de movilizacin; 3: Engrosamiento de la piel con incapacidad de hacer pliegue.Score >15: 40% de supervivencia a los 6 aos.Score de muerte.El compromiso GI contribuye a la morbilidad.Compromiso difuso ocurre > en la poblacin negra.El inicio es mas temprano (respecto a la edad del paciente) en SS difusa que en SS limitada.Factor gentico?.

* Mayes M Scleroderma epidemiology.Rheumatic Disease Clinics of North America.29.2003.239-254

Fenmeno de RaynaudEl francs Maurice Raynaud, disminucin del flujo sanguneo en los dedos de las manos y pies, que produce dolor y cambios de coloracin en dicha zona.En ocasiones puede afectar a otras zonas como los labios, nariz y orejas.Los factores que lo desencadenan son los cambios de temperatura (generalmente el fro) y las situaciones de estrs.Fenmeno de Raynaud

Tratamiento GLUCOCORTICOIDESNo eficaces para enlentecer la enfermedad.Artritis.Miositis inflamatoria.Estadios inflamatorios del compromiso pulmonarCiclos cortos a dosis bajas proporcionan cierto beneficio paliativo a las artralgias y mialgias de la fase edematosa

Tratamiento

TratamientoD-PENICILAMINAUtilizada desde la dcada del setenta.Altas dosis durante periodos prolongados demostr una mejora de la afectacin cutnea y se asociaba a una menor incidencia de afecciones viscerales ,especialmente la renal, y con una mejora de la supervivencia al compararla con un grupo control de pacientes con otro tratamiento.**Steen et-al.D-penicillamine therapy in progresive systemic sclerosis (scleroderma).A retrospective analysis.Ann Int Med 97:652,1982

Estudio largo,randomizado,doble ciego y multicntrico donde se comparo la eficacia de D-Penicilamina en dos dosis diferentes (62.5 mg vs. 750 mg) en pacientes con SS difusa temprana.No se encontr diferencias en el skin score, mortalidad o incidencia de crisis renal.*

*Clements PJ et-al.Highdose versus low-dose D-peniciamina in early diffuse systemic sclerosis: analysis of a two year, double blind,randomized, controlled clinical trial.Arthritis Rheum.1999.42(6):1194-203

TratamientoInhibidores de fosfodiesterasa I (Sildenafil): HTP/F. de Raynaud.Antagonista de receptor de Endotelina I oral (Bosentan): HTP.Ciclofosfamida: Compromiso pulmonar temprano, detiene el proceso y en algunas ocasiones se evidencia regresin. Adems en HTP.Metotrexate y Micofenolato Mofetilo en compromiso drmico. Trasplante de clulas madre.Bloqueadores de canales de calcio: Fenmeno de Raynaud.

TratamientoAntihistamnicos: Prurito asociado a lesiones cutneas tempranas. Cursos cortos de antibiticos de amplio espectro: Sobrecrecimiento bacteriano por alteracin de motilidad intestinal.Inhibidores de bomba: RGE.Prokinticos: RGE.Antibiticos tpicos: Lesiones en pulpejo de dedos.

Diagnstico diferencialSINDROMES SIMILARES A ESCLERODERMIAa). Fascitis eosinofilica.b). Esclerodermia asociada con implantes mamarios de silicn.c). Enfermedad de injerto contra huesped.ESCLERODERMIA INDUCIDA POR AGENTES QUMICOSa). Sindrome de eosinofilia-mialga.b). Sindrome de aceite toxicoc). Otros: Cloruro de vinilo,silice,bleomicina,pentazocina.Diagnstico diferencialPSEUDO-ESCLERODERMIAa) Edematosa: -Scleredema adultorum. - Escleromixedema.b) Indurada o atrfica: Liquen escleroso y atrfico, porfiria cutnea, acromegalia, amiloidosis, fenilcetonuria, sindrome carcinoide, lipoatrofia localizada, progera, sindrome de POEMS.GRACIAS POR SU ATENCIN