Fractura de cadera

Anatomía de caderaEl fémur es un hueso largo que por sí sólo constituye el esqueleto del muslo, por su epífisis proximal se articula con el hueso coxal en la articulación sinovial esferoídea llamada coxofemoral. La diáfisis del hueso tiene 3 caras y 3 bordes:

Borde posterior es un saliente rugoso que se denomina línea áspera que cuando se va acercando a la epífisis proximal se divide en 3 partes que van a derivar de sus 2 labios (medial y lateral) y su intersticio central, estas 3 partes son:

-La tuberosidad glútea que va a proyectarse hacia la tuberosidad mayor. En la tuberosidad glútea se va a insertar el músculo glúteo mayor y el fascículo superior del aductor mayor.-En la parte central está la línea pectínea que va a derivar del instersticio de la línea áspera, en la línea pectínea se insertará el músculo pectíneo -Desde el labio medial de la línea áspera va a derivar la cresta del vasto medial donde se inserta el músculo vasto medial y es importante que esta cresta se va a proyectar hacia la cara anterior del fémur como línea intertrocantérica que va a unir los trocánteres por la cara anterior del fémur.En la epífisis proximal tenemos la cabeza que es una estructura esferoídea que tiene la cara articular para la articulación coxofemoral, es alrededor de 2/3 de una esfera de 25mm., es lisa y tiene en su parte posteroinferior una fosa llamada fosa de la cabeza del fémur para el ligamento redondo o ligamento de la cabeza del fémur (la cabeza del fémur tiene ubicación hacia superior-medial-anterior).

El trocánter mayor que es una eminencia cuadrangular que dará inserción a varios músculos, en su cara lateral dará inserción al músculo glúteo medio, en su cara medial tendrá la fosa trocantérica que en su interior dará inserción al músculo obturador externo, y en su parte más anterior y superior dará inserción al músculo obturador interno y a ambos géminos, en la parte superior del trocánter mayor se insertará el músculo piriforme y en la parte más anterior el músculo glúteo menor.

El trocánter menor es una apófisis cónica, más pequeña, en la que se insertará el músculo iliopsoas. En la parte posterior del fémur, entre el trocánter mayor y menor se encuentra la cresta intertrocantérica. El cuello es cilíndrico y más ensanchado en los bordes y más estrecho en la parte central tiene orientación oblicua desde superior hacia inferior y desde medial hacia lateral, forma un ángulo de 130° con la diáfisis del fémur.

Irrigación

10% por una rama de la arteria obturatriz85-90% por las ramas circunflejas que derivan de la arteria femoral profunda

Epidemiología

El 90% de los casos se presenta en personas mayores de 50 años, ya que está altamente relacionado con la presencia de osteoporosis. De este porcentaje las más afectadas son las mujeres en un 80% .Tasa de mortalidad: 15-20% luego de un año de recibir tratamiento, 50% en no operados. Del total de fracturas de cadera 90% son fracturas de cuello femoral y pertrocantéricas.Ocurre mayormente debido a traumatismos como caídas de escalera.El daño que se produce en la cadera puede producirse por:1) Pérdida de los reflejos protectores2) La susceptibilidad a caerse de los adultos mayores3) Pérdida de la resistencia mecánica del hueso

El 5% de las fracturas de no tiene antecedentes traumáticos y esto se debe a debilidad propia del hueso como metástasis ósea, tumores óseos u osteoporosis severa

Factores de riesgo:

1. Antecedentes de madre con fractura de cadera2. Exceso de consumo de alcohol3. Exceso de consumo de cafeína4. Inactividad física5. Bajo peso corporal6. Estatura alta7. Antecedentes de fractura de cadera previa8. Uso de psicotrópicos9. Institucionalización (hospitalización del paciente)10. Discapacidad visual11. Demencia

Clasificación de las fracturas de cadera:Se dividen en: a) Intracapsulares (llamadas también fracturas del cuello del fémur o mediales) b) Extracapsulares (llamadas también laterales)

Fracturas intracapsulares:Constituyen un 31% de las fracturas de cadera, dentro de estas tendremosa1) fractura subcapital: Se encuentra bajo la cabeza a2) fractura transcervical: Se encuentra en el cuelloa3) fractura basicervical: Bajo el cuelloa4) fractura de la cabeza femoral: aunque es intracapsular, NO ES CONSIDERADA fractura de cadera

Clasificación de Gadnen para fracturas intracapsulares:

Garden I y II son establesGarden III y IV son inestablesGarden I: incompleta o impactada en valgo producida desde lateralGarden II: completa no desplazadaGarden III: completa con desplazamiento parcialGarden IV: completa con desplazamiento completo

Fracturas extracapsulares:

b1) fractura intertrocantérica: vertical entre ambos trocánteresb2) fractura pertrocantéricas: transversal entre ambos trocánteres. Es muy difícil de diferenciar de las fracturas intercapsulares o del cuello y generalmente se produce por una lesión desde lateralb3) fractura subtrocantéricas: Fractura bajo los trocánteres que se puede extender hasta la diáfisis del fémur

(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantérea. (e) Fractura sub-trocantérea.

Es importante distinguir entre fractura intracapsular o extracapsular para entender el pronóstico de la patología, ya que las intracapsulares tienen peor

pronóstico, porque existe mayor riesgo de que se produzca una disrupción de la circulación sanguínea pudiendo provocar necrosis avascular de la cabeza del fémur, además que, al momento del tratamiento los fragmentos se encontrarán más inestables y tendrán menor soporte para los dispositivos de fijación, lo que podrá provocar una pseudoartrosis (una falsa unión en el hueso que provoca una movilidad, como si se tratara de una articulación)

Mecanismos de lesiónSe producen mayormente por un daño directo debido a una caída, en pacientes de la tercera edad es producido por traumas de baja energía (osteoporosis severa produce de por sí fracturas). En pacientes jóvenes la principal causa es por traumatismo de alta energía, tales como: accidentes automovilísticos y caídas en altura, también se puede producir por una carga extrema sobre el miembro en rotación externa

Sintomatología Signo importante: Dolor en el pliegue inguiofemoral con irradiación a la cara interna del

muslo (sirve para discriminar una fractura de caderas, ya que si el dolor o la irradiación no es la suficiente se descarta fractura de cadera)

Impotencia funcional (en algunas fracturas no desplazadas encajadas se mantiene la posibilidad de andar de pie, pero con ayuda de bastón o personas)

Miembro inferior acortado (se produce por la contracción de los músculos pelvitrocantéricos)

Rotación externa del muslo (producto de la contracción del músculo iliopsoas) Ligera abducción del muslo Imposibilidad de elevar el talón de la cama

Imagenología:

a)Radiografías

AP: Paciente en decúbito dorsal con rotación interna entre 15-20% de ambas caderas. Se rota de esta forma la cadera para poder reducir el ángulo de anteversión del fémur y así poder apreciar mejor su cuello, es necesario ver ambos lados para comparar el largo del cuello del fémur y la zona específica lesionada.

Axial: Paciente en decúbito dorsal, la pierna de la cadera fracturada se mantiene extendida, pierna contraria elevada, flectada y abducida. El cassette radiográfico se dispondrá en lateral a la cadera fracturada y

en un ángulo de 20% hacia craneal se proyectará la imagen con el fin de observar el grado de rotación de los fragmentos. Muy dolorosa!

b) RM

TratamientoMayormente quirúrgico para evitar complicaciones, hay de 2 tipos. Al momento de elegir entre ambos, debe tomarse en cuenta:

Edad del paciente Grado de actividad Desplazamiento de su fractura Condición general del paciente

Osteosíntesis:

se realiza generalmente en todos los pacientes menores de 60 años, independiente del grado de desplazamiento de la fractura. Generalmente se usa en no desplazadas, pero si el paciente tiene una fractura desplazada, es joven y buena condición general se realiza. Consiste en enclavar tornillos canulados con material de osteosíntesis. Ej.: fractura de cuello en pacientes jóvenes.Es importante evitar la artrosis postraumática

Artroplastía de cadera:Las prótesis duran entre 15-20 años. Se recomiendo en pacientes sobre 60 años. Consiste en el uso de prótesis para reemplazar, ya sea, el vástago del fémur (prótesis parcial) o el vástago del fémur y

el acetábulo (reemplazo total). El uso de la prótesis dependerá de qué tan activo está nuestro paciente, el que se mide con el índice de Rodmann. Un puntaje mayor a 15 indica el índice de prótesis total, es indicado en pacientes con mayor actividad

física. Si se tiene un paciente con baja actividad física, que luego estará postrado y que tiene una baja esperanza de vida se ocupará prótesis parcial, esto se mide con el índice con un puntaje menor a 15. Prótesis parcial se reemplaza sólo la cabeza y cuello del fémurReemplazo total de cadera vástago del fémur y acetábuloEn el reemplazo total de cadera se secciona la cabeza, disloca la cadera y se retira la cabeza femoral, luego se agranda el eje femoral y la cavidad acetabular, posteriormente se inserta el componente femoral y acetabular y la condición.

En la prótesis parcial de cadera, si el paciente es activo estará caminando al día siguiente, pero acetábulo que tiene cartílago se va deteriorando y se puede formar una CONDILITIS DE CADERA, esto ocurre porque la cabeza del vástago de la prótesis metálica va ascendiendo y se mete dentro de la pelvis. Si bien la protesis total se usa mucho, si en una abuelita que ya se está deteriorando y le pongo prótesis total puede que se produzca atrofia muscular, luxarse la prótesis, etc. … En cambio si le pongo prótesis total a un paciente en buena condición física tendrá una buena recuperación.

ComplicacionesDebido a la gran cantidad de tiempo en que se encuentran postrados puede producirse:Úlceras, trombosis, atelectasia pulmonar (disminución del volumen del pulmón), enfermedades del tracto urinario (debido al uso de pañales) Muerte (50% en personas NO OPERADAS)

Síndrome de pinzamiento femoroacetabular

Este síndrome consiste en un desacoplamiento de la articulación coxofemoral debido a una alteración en la morfología del acetábulo o de la cabeza femoral, o de ambos, lo que generará un intenso dolor además de limitaciones en los movimientos de la articulación, esto además puede acelerar el proceso degenerativo de la articulación.

Tiene una prevalencia de un 10 al 15% y el dolor que causa se clasifica como dolor inguinal, que cuando es causado por pinzamiento femoroacetabular se le suele confundir con otras enfermedades que también causan dolor inguinal, por ejemplo, una hernia inguinal, una endometriosis o una tendinitis de los aductores.

Articulación coxofemoral:Es sinovial esferoídea, lo que está uniendo en el fondo es el ligamento redondo, que une

el hueso coxal del acetábulo del con la cabeza del fémur, estas dos estructuras son esféricas y están cubiertas por cartílago lo que disminuye la fricción entre ellas para que haya un mejor movimiento.

Esta articulación presentará todos los componentes de una articulación de este tipo:

Membrana sinovial Cartílago articular Cápsula sinovial (que va desde el acetábulo hasta la línea y la cresta intertrocantérea)

Otra cosa importante de ésta articulación es el rodete cotiloídeo, también conocido como el lábrum acetabular, que es fibrocartílago que se encuentra entre la cabeza y el acetábulo, el cual aumentará la superficie para que de ésta manera haya una mejor congruencia entre estas dos estructuras. Hay cuatro ligamentos principales que fijan la articulación y que unen distintos puntos de ésta:

Ligamento redondo o ligamento de la cabeza del fémur, que va desde el fondo del acetábulo hasta la fóvea capitis o la fosita de la cabeza del fému

Ligamento íleofemoral, que tiene forma de “Y” y es el ligamento más fuerte que tenemos en el cuerpo y va desde la espina ilíaca antero inferior hasta la línea intertrocantérea

Ligamento pubofemoral Ligamento isquiofemoral,

Esta articulación presenta movimientos de:

Extensión: A través de los músculos glúteo mayor e isquiotibiales Flexión: Por el músculo iliopsoas, músculo recto anterior del cuádriceps, sartorio y tensor

de la fascia lata Abducción: Gracias a los músculos glúteos y tensor de la fascia lata. Aducción: Por los músculos aductores y recto interno del muslo. Rotación externa: A través del músculo obturador interno, externo, cuadrado crural,

piramidal de la pelvis. Rotación interna: A través del músculo tensor fascia lata, glúteo menor y medio

Clasificación de los tipos de pinzamiento: Cam y el Pincer

El Cam se la llama también “femoral” y el Pincer se denomina también “acetabular”, porque las alteraciones morfológicas serán en estos dos puntos, aunque también puede que sea mixto, es decir que estén presentes las dos.

En el tipo Cam se presenta en una frecuencia de 6%, y se da principalmente en hombres jóvenes que tengan gran actividad deportiva, la reformación que se produce se presentará en el fémur, en la parte anterosuperior del cuello del fémur, justo en la región donde se unen la cabeza con el cuello, en esta región va a haber un aumento del volumen

óseo, y cuando hayan movimientos de rotación externa, ésta va a chocar con el acetábulo y eso va a generar el dolor, la causa de esto se desconoce pero se ha relacionado con alteraciones durante el desarrollo: principalmente la epifisiolisis mínima subclínica, pero sea cual sea la causa, lo que aquí ocurre es una disminución del offset (concavidad) cabeza-cuello anterior, es decir ésta se pierde por

un aumento del volumen óseo, por lo que choca el borde del acetábulo y duele.

Una de las consecuencias de esto sería la avulsión del labrum, esta avulsión puede causar que éste se desgarre o que se desinserte.

El tipo Pincer se presenta con una frecuencia del 9% es una alteración en el hueso coxal, lo que ocurre en éste caso es un sobrecrecimiento o una sobrecobertura de la parte anterosuperior del acetábulo, entonces cubre más de lo que debería sobre la cabeza, y al realizar movimientos esto provocará que el lábrum acetabular se vaya degenerando, además puede generar gangliones u osificaciones.

Mixto: como el nombre lo indica, se encuentran las dos clases de pinzamiento presentes, es lo más común (86% de los casos), aparentemente se trata de un pinzamiento tipo Pincer que luego va a generar un tipo cam secundario.

Actualmente se sabe que el pinzamiento puro tipo Cam puro o el pinzamiento puro tipo Pincer prácticamente no existen.

ClínicaSe observa más en pacientes jóvenes, ente 20 a 40 años, el síntoma cardinal es el dolor en la zona inguinal, el signo característico es la claudicación, junto al signo en C (molestias o dolor a nivel lateral y posterior de la masa glútea). Presentará arcos de movilidad restringido, especialmente rotación interna y externa y en general se va a presentar la limitación de la movilidad antes de la sintomatología dolorosa.

El dolor puede presentarse tanto en actividades diarias como, subir escaleras, o subir y bajar del auto, como también, después el ejercicio ya que en el ejercicio se realizan más estos movimientos, presentando un test de pellizcamiento positivo.

En el exámen físico:

En la marcha, puede presentar una claudicación con el signo de la C o simplemente una marcha indolora.

En la prueba de provocación del pellizcamiento (en la imagen) provocaremos el pinzamiento, el cual se produce con la pierna en flexión en 90°, abducción y rotación interna. El más común es el pinzamiento anterosuperior, el que se produce con la rotación interna, aunque puede presentarse también pinzamiento posterior, el que se produce con la rotación externa

Test de Faber consiste en flexión, abducción y rotación externa.

Es importante realizar un diagnóstico precoz de esta enfermedad, ya que de no ser así puede evolucionar a un daño o rotura del labrum lo que puede llevar a artrosis de cadera,

Diagnóstico diferencialTodas estas enfermedades presentarán dolor similar al del pinzamiento femoroacetabular, por lo que se pueden confundir con el:

Artrosis Tumores Osteopatía de pubis Tendinitis de los aductores Hernia inguinal Síndrome del piramidal

Diagnóstico Imagenológico

Radiografía proyectada de diferentes ángulos y de diferentes formas, mínimo dos: pelvis AP y cadera AP y axial.

Más del 90% de los diagnósticos se pueden realizar con el examen del médico y con radiografías específicas. Por lo que no se hace necesaria otra técnica imagenológica.

Por ejemplo podemos ver que en esta radiografía podemos diagnosticar pinzamiento tipo Cam, ya que existe una prominencia a nivel del cuello del fémur y una prominencia a nivel del acetábulo.

Artroresonancia magnética presenta ventajas sobre la resonancia magnética convencional ya que permite la evaluación de la articulación, pero previo a la resonancia magnética se inyecta intra articularmente un medio de contraste llamado gadolinio, el cual aumenta la distención de las estructuras intra articulares y permite una mejor visión y nitidez en la imagen. Esta técnica se realiza también porque permite un diagnóstico más preciso respecto al tamaño y ubicación de la lesión así como otros hallazgos asociados.

En esta imagen podemos ver una resonancia con diferentes cortes

Tratamiento

Puede ser quirúrgico o no quirúrgico,No quirúrgico inicialmente se trata de una manera no quirúrgica, con modificaciones en las actividades de los pacientes, como por ejemplo que no hagan movimientos extremos de la cadera, se aplican también antiinflamatorios no esteroidales y fisioterapia, pero generalmente esto lleva a una reducción leve de los síntomas y deja de ser efectiva luego de un tiempo.

En esos casos se deriva a Tratamiento quirúrgico en la cual tenemos dos opciones: artroscopia de cadera, o una cirugía abierta llamada luxación quirúrgica de cadera. Es mínimamente invasiva, permite una rehabilitación precoz y un buen pronóstico para el paciente, aunque la cirugía abierta se sigue utilizando, ya que presenta otras ventajas, como por ejemplo que permite al cirujano una visión en 360° del acetábulo, de la

cabeza del fémur y del cuello femoral. No se tiene la certeza de que el tratamiento frene el progreso de la artrosis, ya que hace pocos años se iniciaron los estudios en esto y se necesita de más años para observar su evolución.

En el post operatorio el fisioterapeuta promoverá el uso de bastones, cambiará su posición en la cama y recomendará que evite ciertos movimientos que puedan dañar el sitio de la cirugía. Luego, cuando han sido recuperados los tejidos se hacen ejercicios de movilidad y flexibilidad de cadera, fortalecimiento del miembro inferior y de equilibrio, y finalmente, los últimos pasos a seguir son pautas de ejercicios y planes de acondicionamiento físico.