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Volumen VI - Número 4/2008

Atrapamiento o choque femoroacetabular.

Parte II: opciones terapéuticas

Arthros

DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COmITÉ EDITORIAl

Juan majóJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital del Mar. Barcelona

luis munueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de ReumatologíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico

Universidad de Arizona. Tucson. USA

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SumarioAtrapamiento o choque femoroacetabular.

Parte II: opciones terapéuticas

Arthros

Artículo de revisión

Atrapamiento o choque femoroacetabular. Parte II: opciones terapéuticas 5

Bibliografia comentada

Diclofenaco tópico y su papel en el dolor y la inflamación: una revisión basada en la evidencia CurrMedResOpin. 15

Predictores de respuesta clínica a las inyecciones intraarticulares de hialurónico. Un estudio prospectivo utilizando medidas de líquido sinovial, resultados clínicos, e imágenes de resonancia magnética JRheumatol. 16

Discapacidad y calidad de vida en pacientes con osteoartritis de rodilla o de cadera en el marco de la atención primaria y factores asociados con la indicación de médicos generales para prótesis durante un año Osteoarthritis&Cartilage. 17

Comparación de la funcionalidad y calidad de vida de pacientes con osteoartritis y artritis reumatoide AdvMedSci. 18

Dolor, capacidad funcional y calidad de vida de los individuos en espera de un recambio articular total: estudio longitudinal JEvalClinPract. 19

Asociación entre obesidad, calidad de vida, actividad física y uso del servicio sanitario en pacientes de atención primaria con osteoartritis IntJBehavNutrPhysAct. 20

Efecto del alineamiento de la meseta tibial media en radiografías seriadas en la capacidad de pronosticar la progresión de la osteoartritis de rodilla Osteoarthritis&Cartilage. 21

Patrón de edema de médula ósea en osteoartritis avanzada de cadera, evaluación con resonancia magnética y su correlación con el examen clínico, los hallazgos radiológicos y la histopatología SkeletalRadiol. 22

Hematomas óseos en imagen por resonancia magnética están fuertemente correlacionados con la producción de derrame articular y con osteoartritis de rodilla JOrthopSci. 23

Investigación de los efectos clínicos del entrenamiento de alta y baja resistencia para pacientes con osteoartritis en la rodilla: un ensayo aleatorio y controlado PhysTher. 24

El tratamiento preoperatorio local con bifosfonato mejora la fijación de las prótesis totales de rodilla: un estudio aleatorio, radioesterométrico doble ciego, de 50 pacientes ActaOrthop. 25

Atrapamiento o choque femoroacetabular. Parte II: opciones terapéuticasM. Ribas FeRnández2, O. MaRín Peña1 y M. Tey POns3

Resumen

El atrapamiento o choque femoroacetabular (CFA) es una enfermedad de reciente conocimiento y publicación en la comunidad médica. Es un conflicto de espacio que se caracteriza por dolor en los movimientos de flexión –rotación interna– aduc-ción de la cadera, no sólo en actividades deportivas, sino también en actividades que requieren flexión prolongada. Con el CFA se producirán alteraciones degenera-tivas a nivel del cartílago articular, en el complejo capsulolabral y, como última fase, la artrosis. Sus diferentes formas patofisiológicas se describen en esta actualización. Su diagnóstico se basará en la clínica, radiología –con signos radiológicos patogno-mónicos–, TC y RM con artrorresonancia.

La osteoplastia femoroacetabular es el tratamiento de elección en cuanto aparece sintomatología y se establece su diagnóstico. Se realizará según como se describe mediante la artroscopia, abordaje miniinvasivo anterior o luxación segura. Es muy importante el diagnóstico y tratamiento precoz dado que el resultado ya a corto plazo depende de esta condición.

Palabras clave: Cadera. Atrapamiento o choque femoroacetabular. Artrosis.

1Unidad de Cadera Hospital Infanta Leonor Madrid 2Unidad de Cadera 3Unidad de Artroscopia USP. Instituto Universitario Dexeus Barcelona

Artículo de revisión

6 Arthros

Hoy día no existe tratamiento conservador que pueda mejorar una situación tan clara de con-flicto mecánico como el CFA. El tratamiento es quirúrgico y debe realizarse lo más precozmente posible.

Este tratamiento quirúrgico es el que se conoce como Osteoplastia femoroacetabular (Fig. 1). Con-siste en la resección de los elementos causantes del CFA proporcionando un efecto de remodelado anatómico de la articulación. Este remodelado pro-duce la eliminación por completo del bloqueo o impacto al que se halla sometida la cadera. En el mismo acto operatorio se reparan las lesiones del labrum acetabular y del cartílago acetabular adyacente.

Existen tres formas básicas de osteoplastia, como así reconoce la Academia Americana de Ciruja-nos Ortopédicos (AAOS)1:

– Técnica de Ganz.

– Técnica miniinvasiva anterior4,5.

– Técnica artroscópica.

TécnIcA de GAnz

Este autor y sus colaboradores de la escuela ber-nesa de cadera fueron los descubridores de esta enfermedad y los que describieron la primera técnica de osteoplastia2,3. Supone un abordaje lateral de la cadera con osteotomía del trocánter mayor y «luxación segura» de la cabeza femoral

–porque preserva el aporte vascular principal de ésta–. Se utilizan unos esferómetros para resecar los elementos anesféricos de la cabeza femoral. La principal ventaja de este método reside en la exposición amplia de todos los elementos res-ponsables del CFA. Por el contrario, la osteoto-mía de trocánter que precisa para la luxación de la cabeza femoral, añade un riesgo sobreañadido de retardo cuando no de defecto de consolida-ción del trocánter mayor sobre la metáfisis femo-ral. Dicho riesgo hace que, como precaución, los pacientes así intervenidos deben por lo menos deambular entre seis y ocho semanas con basto-nes ingleses protegiendo la carga total de la ex-tremidad y evitando que la fuerza de los múscu-los pelvitrocantéreos pudiera poner en peligro la consolidación de la pastilla ósea trocantérea en-tre el glúteo medio y menor por un lado y el vasto lateral por otro.

TécnIcA mInIInvAsIvA AnTeRIoR4,5

Desde hace ya cinco años, la escuela barcelone-sa, a través del examen de un cadáver descubrió un miniabordaje anterior de 6 a 8 cm que per-mite emular por completo la técnica osteoplásti-ca bernesa, así como a través de una mínima subluxación revisar todo el compartimento inter-no de la cadera y tratarlo según las lesiones in situ y la planificación mediante artrorresonancia con gadolinio, TC helicoidal con representación ·D y radiografías en posición frontal, a 30º de rotación externa y axial de Duna. Al evitar la osteotomía de trocánter que comporta una deam-bulación con bastones ingleses de seis a ocho semanas y una amplia restricción de la rehabili-tación, la hace ideal para el deportista con mar-cadas deformidades y lesiones producidas por CFA5.

descripción técnica

La incisión se realiza a 1 cm distal y lateral de la espina ilíaca anterosuperior, y tiene un trayec-to distal hacia la cabeza del peroné de 6 a 8 cm. A continuación se efectúa una disección roma intermuscular manteniéndose entre el tensor de la fascia lata –glúteo medio y menor y sartorio– y el recto anterior. No se desinserta músculo algu-no. Tras la capsulotomía entre los ligamentos iliofemoral y pubofemoral se presenta la articu-lación de la cadera con una buena visualización de las lesiones, especialmente de las que cuentan

AtrapamientofemoroacetabularAlteración que conduce a la artrosis de la cadera

Figura 1. Choque femoroacetabular. Izquierda: clásica deformidad tipo «Cam». Obsérvese la zona marcada con líneas, que corresponde al exceso óseo que provoca la anesfericidad. Derecha superior: osteoplastia de la giba femoral. Derecha inferior: osteoplastia del exceso de co-bertura acetabular.

Antes DespuésA B

Tratamiento:Osteoplastia femoroacetabular

Antes Después

A B

Atrapamiento o choque femoroacetabular. Parte II: opciones terapéuticas 7

con gran gibosidad o deformidad femoral y del tipo «Pincer» en sus porciones óseas. Se com-prueba de manera directa movilizando en la ca-dera las porciones responsables del choque, que deberán ser reconformadas. Aun así, si no se tiene hecha una curva de aprendizaje, se reco-mienda realizar a continuación la resección-re-modelado osteoplástico con la ayuda del inten-sificador de imágenes en algunas fases (Figs. 2, 3 y 4). Al igual que con la técnica que se expli-ca a continuación puede utilizarse la artroscopia para la inspección del compartimento interno de

la cadera. Es importante la inspección del espacio retrolabral y de la interfase cabeza-cuello femo-ral; es decir, las áreas en las que con mayor predominancia se encuentran las lesiones en esta enfermedad y que, en definitiva, serán las res-ponsables de la cascada artrodegenerativa2,3.

TécnIcA ARTRoscóPIcA

Popularizada por la escuela de Vail (Philippon, et al.)6,7, San Francisco (Sampson, et al.)8, Nas-hville (Byrd, et al.)9 y Villar, et al.10, goza cada vez de más popularidad porque evita la incisión quirúrgica, si bien es especialmente exigente con la planificación de la técnica. En dicha planifi-cación entran en juego tres puntos que se debe considerar: la indicación, la preparación quirúr-gica y el orden en la ejecución.

La indicación quirúrgica posiblemente depende más de la experiencia del cirujano que de un límite real objetivable. Es precisa una amplia experiencia en cirugía artroscópica y en el ma-nejo de la óptica de 70º. Un manejo inadecuado por falta de hábito puede llevar con facilidad a lesiones iatrogénicas del cartílago articular11. Por ello, en la curva de aprendizaje de esta técnica es aconsejable evitar inicialmente casos con le-siones labrales y con lesiones de tipo «Pincer», más exigentes técnicamente. Distintos autores han tratado de definir la curva de aprendizaje de esta técnica. El consenso al que se llegó en el 2nd International Hip Arthroscopy Meeting 2006, de Homburg (Alemania), fue de 30 cirugías para

Figura 4. A y c: radiografías AP (superior) y axial de Dunn (inferior) de giba femoral-efecto «Cam» en estadio Tönnis 1. B y d: radiografías AP (superior) y axial de Dunn (in-ferior) tras osteoplastia femoroacetabular.

Figura 2. Técnica de Ribas miniinvasiva. A: presentación de la giba femoral. B: regularización con escoplos cur-vos y fresas de la giba femoral. c: interfase cabeza-cue-llo ya regularizada. d: sutura intradérmica. Obsérvese el tamaño de la incisión, no superior en este caso a los 6 cm.

A B

C D

Figura 3. A y B: rango de movilidad preoperatorio en abducción-rotación externa y aducción-rotación interna. c y d: rango de movilidad postoperatorio inmediato en abducción-rotación externa y aducción-rotación interna.

A B

C D

A B

C D

8 Arthros

artroscopistas expertos y que puedan mantener una casuística mínima de 20-30 casos al año.

Los requisitos técnicos para llevar a cabo la téc-nica exitosamente son: posición adecuada del paciente, tracción suficiente para decoaptar las superficies articulares y acceder a las mismas y al instrumental específico para artroscopia de cadera12 (Fig. 5).

Los objetivos que se persiguen son los mismos que por cirugía abierta. Vamos a dividirlos en dos apartados; acciones en el compartimento central y en el compartimento periférico13.

compartimento central

Aquí podemos encontrar fundamentalmente tres problemas que se debe tratar: las lesiones del labrum, la lesión de tipo «Pincer» y la lesión condral (Fig. 6).

El labrum acetabular puede verse lesionado en su estructura o bien desinsertado en su base. Ello es debido al impacto repetitivo de la giba femo-ral en los movimientos de flexión y rotación interna de la cadera; por ello, la ubicación más habitual será en la región anterior y anterolate-ral del acetábulo. Clásicamente, se procedía al desbridamiento de estos labros dañados, con buenos resultados a corto y medio plazo, pero que decrecen a largo plazo. El uso de anclajes óseos de 3-3,5 mm, similares a los usados en la reparación del rodete glenoideo, pueden ser usa-dos para reinsertar firmemente el rodete aceta-bular al hueso. La lesión de tipo «Pincer», al igual que la lesión condral periférica por cizalla-miento producido por una cabeza anesférica, exigirá, cuando el labrum está preservado, una disección del mismo, desinsertándolo de su base, para poder fresar el hueso hasta eliminar la lesión de «Pincer» o el área de superficie ósea denudada de cartílago y posterior reinserción labral con an-clajes. Es una técnica delicada y que exige tiem-po. No es recomendable mantener la tracción más allá de dos horas, por lo que puede ser ne-cesario retirarla a mitad del procedimiento, es-perar 10-20 minutos y volver a traccionar para completar el procedimiento11.

compartimento periférico

En este apartado trataremos la lesión de la zona de transición de la cabeza y el cuello femoral. Dicha lesión, denominada «Cam» por la acción similar al de una leva, o en culata de pistola por su parecido físico en las radiografías, puede ser resecada mediante artroscopia, marcando como único límite la habilidad y la experiencia del cirujano6-8,10. La artroscopia permite además

Figura 5. A: posición en decúbito supino. B: instrumental específico.

A B

Figura 6. Lesión condral con indemnidad del labrum.

Atrapamiento o choque femoroacetabular. Parte II: opciones terapéuticas 9

identificar claramente los pliegues sinoviales en los que discurren las arterias cefálicas, responsa-bles de la irrigación de la cabeza femoral. Será importante preservar los pliegues medial y late-ral. El pliegue anterior habitualmente debe ser resecado para poder llevar a cabo una resección suficiente de la prominencia o giba femoral

Es imprescindible tener la articulación libre para poder realizar movimientos rotacionales que ga-ranticen la correcta resección de la giba ósea, así como movimientos de flexión y extensión para asegurar la desaparición del conflicto de espacio con elevación del labrum presente al flexionar una cadera con CFA de tipo «Cam». La lesión a nivel de la giba es fácilmente identificable por su aspecto nacarado, con superficie convexa en la zona de transición de cabeza y cuello. Si existen dudas, al realizar movimientos de flexión y extensión de la cadera observaremos como el labrum es rechazado por dicha giba. Se realizará

una resección generosa hasta comprobar que esa área convexa se convierte en una superficie cón-cava y regular, sin conflicto con el rodete aceta-bular (Figs. 7 y 8).

ResulTAdos

Como centro de referencia de esta enfermedad, el IUD dispone de un protocolo de selección de tratamiento y seguimiento de deportistas con CFA. En los últimos cinco años se ha intervenido ya a 218 pacientes, de los que 173 realizan ac-tividades deportivas (Tabla 1), según las diferen-tes técnicas de osteoplastia:

– Ciento setenta y un pacientes intervenidos por osteoplastia mini-invasiva anterior.

– Siete pacientes mediante osteoplastia de Ganz.

Figura 7. A: desinserción labral en acetábulo anterior. B: Labrum suturado tras fresado acetabular.

A B

Figura 8. A: lesión «Cam» en compartimento periférico. B: resultado de osteoplastia de lesión «Cam».

A B

10 Arthros

– Cuarenta pacientes mediante osteoplastia ar-troscópica.

La edad media de los pacientes ha sido de 36 años (rango 14-57), y aquéllos eran 79 varones y 28 mu-jeres. El tiempo quirúrgico medio registrado fue de 1 hora 56 minutos para el abordaje mini-an-terior, algo inferior al artroscópico, que además exige en este último un tiempo de tracción más prolongado para mantener subluxada la cabeza femoral y examinar el compartimento central. La hospitalización media fue de 2,6 días (en la osteoplastia de Ganz es de 5,5 días); la recu-peración funcional, de 5,5 semanas, tanto para el miniabordaje anterior como para el artros-cópico. No es así para la osteoplastia de Ganz (11,7 semanas de tiempo medio de rehabilita-ción), que además, por el período inicial de no cinesiterapia, supone el 17% de adherencias capsulolabrales, de acuerdo con una cita de la misma escuela bernesa14,15.

La recuperación funcional tanto para el minia-bordaje anterior como para la artroscopia pasa por diversas fases:

– Suspensorioterapia y cinesiterapia pasiva-ac-tiva.

– Cinesiterapia activorresistida.

– Ejercicio en cadena cerrada, propiocepción y potenciación muscular isocinética.

– Cadena cerrada bipedestada.

– Reprise gradual a la actividad física específi-ca. No se permite el ejercicio de carrera sprint-impacto hasta transcurridos tres meses por riesgo de fractura subcapital por estrés.

Es importante el estudio realizado en nuestro centro, único efectuado en el mundo hasta la fecha, con los casos a más de dos años de segui-miento y en los que los pacientes afectos de CFA intervenidos se distribuyen en tres grupos, según la clasificación radiológica de Tönnis4,16:

– Grupo 1: Pacientes en estadio radiológico de-generativo de Tönnis 2 (disminución interlínea articular, formación de osteofitos y geodas sub-condrales tanto en el acetábulo como en el fémur).

– Grupo 2: Pacientes en estadio Tönnis 1 (mo-derada disminución de la interlínea articular, inferior a 2 mm respecto al lado contralateral en radiografías ortostáticas, mínimas geodas y esclerosis subcondral).

– Grupo 3: Pacientes en estadio Tönnis 0 (inexis-tencia de disminución de la interlínea articu-lar, ligera esclerosis subcondral).

Los pacientes siguen un protocolo de evaluación clínico-funcional según el score DCS, iniciado en el USP-Instituto Universitario Dexeus, que tie-ne presentes los siguientes criterios:

– Test de impingement4.

– Notación Merle d’Aubigné (MDA)17. El mejor resultado atribuye un valor máximo de seis puntos a dolor, movilidad y marcha; es decir, 18 puntos.

– Test de WOMAC18,19. Es un test autoevaluativo que relaciona dolor, rigidez y función.

Los resultados se clasifican según:

– Excelentes: Test impingement negativo, MDA = 18, mejoría en la escala de WOMAC en los tres parámetros.

– Buenos: Test impingement negativo, MDA = 17 –sólo a expensas de dolor = 5–, mejoría en la escala de WOMAC en los tres parámetros.

– Regulares: Test de impingement positivo en los últimos grados de flexión-aducción y rotación interna, MDA = 16, sin mejoría en los tres parámetros del score de WOMAC.

– Malos: Test de impingement positivo a 10º de rotación interna o a 90º de flexión, MDA = 15, sin mejoría en los tres parámetros del score de WOMAC.

Se consideran «resultados satisfactorios», los resultados excelentes y buenos e «insatisfac-torios» los demás. Es un sistema de evalua-

Tabla 1. muestra de la distribución de los pacientes intervenidos de choque femoroacetabular en nuestra institución. Obsérvese la alta proporción de practicantes de artes marciales y fútbol europeo

Artes marciales 43

Fútbol 38

Esquí 15

Montañismo 12

Basket 11

Atletismo 5

Motor 4

Triathlon 3

Pelota vasca 1

Hockey hierva 1

Volleyball 1

Deportes varios no fijos 37

Atrapamiento o choque femoroacetabular. Parte II: opciones terapéuticas 11

90

80

70

60

50

40

30

20

10

100

Test de impingement Evolución del dolor

06

semanas3 meses 6 meses

Tiempo de seguimiento Tiempo de seguimiento

1 año 2 años

14

12

10

8

6

4

2

06

semanasPRECP 1 año 2 años3 meses

39,25% 81,36% 86,91% 85,18% 85%

11,7 6,1 3,2 2,3 2,1p > 0,05p > 0,05p > 0,05p < 0,05

Impingement positivoImpingement ligeramente negativo

Impingement negativo

p < 0,05

p < 0,05p > 0,05 p > 0,05

Dolor

Ran

go d

e do

lor

mín

= 0

, máx

= 2

0

Evolución de la función

Tiempo de seguimiento

25

20

15

10

5

06

semanasPRECP 1 año 2 años3 meses

20,3 15,3 5,4 3,1 2,3

p < 0,05

p < 0,05

p > 0,05

p > 0,05

Función

Lim

itaci

ón d

e la

func

ión

mín

= 0

, máx

= 8

8Evolución de la rigidez

Tiempo de seguimiento

4,54

3,53

2,52

1,51

0,50

6semanas

PRECP 1 año 2 años3 meses

4,1 2,1 3,2 2,3 2,1

p < 0,05

p < 0,05

p > 0,05p > 0,05

Rigidez

Rig

idez

mín

= 0

, máx

= 8

Figura 9. Evolución del test de impingement (arriba izquierda), score de WOMAC para dolor (arriba, derecha), rigidez (abajo, izquierda) y función (abajo, derecha).

ción muy exigente porque evalúa a individuos jóvenes activos con dolor y limitación. Otros autores definen el mal con la implantación de una prótesis de cadera, ya sea de superficie o total20.

El análisis comparativo estadístico mediante el test de chi-cuadrado (Chicago-IL, SPSS software) pone de manifiesto (Fig. 9) lo siguiente:

– El test de impingement no mejora de una ma-nera significativa hasta transcurridos tres me-ses, del mismo modo que la función tanto objetiva (Merle D’Aubigné) como subjetiva (WOMAC).

– El rango de movilidad, que se incrementa tanto en flexión, aducción y rotación interna-externa como en abducción5, se estabiliza a las seis semanas. Posteriormente, ya no se incrementa (Figs. 3 y 9).

Se objetiva el 80,5% de resultados satisfactorios al año, porcentaje que no cambia significativa-mente a los dos y tres años: 79,1% (p > 0,05) y 82,6% (p > 0,05), respectivamente.

Se establecen diferencias significativas al año y a los dos-tres años en pacientes afectos de CFA Tönnis 0 y 1 con los que están en el estadio Tönnis 2 (Fig. 10).

12 Arthros

consIdeRAcIones FInAles

Si bien las deformidades que producen el CFA están presentes en el 15% de la población, según Leunig, et al.21, no sabemos actualmente qué pacientes desarrollarán con los años síntomas relacionados claramente.

Sin embargo, el hecho de que tres de cada cua-tro pacientes intervenidos estén en relación con actividades deportivas, muchas de las cuales exi-gen gestos con marcada flexión –aducción– ro-tación interna y sobre todo flexión, supone que existan verdaderos grupos de riesgo.

En las personas sedentarias, el factor más pre-ponderante es la flexión mantenida (conducción de vehículos, sedestación prolongada).

Así pues, parece necesario tomar las siguientes consideraciones:

– Incluir el test de impingement en la revisión general de los deportistas.

– A los pacientes con test de impingement posi-tivos se les deberá realizar cuando menos ra-diografía anteroposterior ortostática de las ar-ticulaciones coxofemorales con los pies juntos,

Evolución resultados satisfactorios

Según estadio de Tönnis

Diferencias relacionadas entre estadiosdegenerativos de Tönnis 0, 1 y 2

Tönnis 2 vs Tonnis 1 p < 0,02Tönnis 2 vs Tonnis 0 p < 0,02Tönnis 1 vs Tonnis 0 p > 0,05

90

80

70

60

50

40

30

20

10

100

0Tönnis 1Tönnis 0Global Tönnis 2

1.er año

3.er año

2.o año

Figura 10. Porcentaje de resultados satisfactorios globales en relación con el primero, segundo y tercer año después de la intervención (columna de la izquierda). Evaluación de los resultados satisfactorios según el estadio degenerativo radiológico de Tönnis preoperatorio. Evaluación de diferencias significativas entre los diferentes estadios al tercer año (abajo).

en rotación externa de 30º-pies juntos, y radio-grafías axiales tipo Dunn ortostáticas (simple-mente apoyando el pie sobre un banco que permita a la cadera quedar a 45º de flexión, 20º de abducción y 10º de rotación externa).

– Seguir de cerca a los pacientes con CFA. En caso de persistencia de sintomatología, es ab-solutamente imperativo indicar la osteoplastia, o de lo contrario el paciente caminará hacia el inexorable futuro de la artrosis y el abando-no de la actividad deportiva, cuando menos en lo que a su intensidad se refiere.

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20. Lavigne M, Parvizi J, Beck M, Siebenrock KA, Ganz R. Anterior femoroacetabular impingement: part I.Techniques of joint pre-serving surgery. Clin Orthop. 2004;418:61-6.

21. Leunig M, Ganz R. Inzidenz der röntgenologischen Verände-rungen von FAI in der Gesamtbevölkerung. Unfallchirurg 2005.

Topical diclofenac and its role in pain and inflammation: an evidence-based reviewDiclofenaco tópico y su papel en el dolor y la inflamación: una revisión basada en la evidenciaSilva JD, Taylor RS

CurrMedResOpin. 2008;24(4):925-50. Epub 2008 Feb 14

Objetivo: El diclofenaco tópico es muy usado en el tratamiento del dolor y la inflamación. Esta revisión evalúa la seguridad y eficacia del diclofenaco tópico en el tratamiento del dolor y otros trastornos inflamatorios.

métodos: Estudios controlados aleatorios (RTC), doble ciego, placebo o activos, evaluando el di-clofenaco tópico en afectaciones de tejidos blan-dos, trastornos reumáticos de tejidos blandos y osteoartritis fueron identificados mediante bús-quedas detalladas en la literatura. Además, evi-dencias de estudios no-RTC publicados eva-luando las características farmacológicas del diclofenaco tópico también fueron incluidas en esta revisión para obtener una visión más am-plia del perfil farmacológico, su eficacia y se-guridad.

Resultados: Los estudios demuestran que el fár-maco se distribuye preferentemente en las dianas farmacológicas en concentraciones suficientes para producir un efecto terapéutico. Un total de 19 RTC doble ciego en más de 3.000 pacientes, respaldados por estudios ciegos o descubiertos, muestran contundentemente que el diclofenaco tópico reduce significativamente el dolor y la

Bibliografía comentadaPOR el dR. VicenTe TORRenTe segaRRa

HOsPiTal de la sanTa cReu i sanT Pau

baRcelOna

inflamación en condiciones agudas y crónicas comparado con el placebo, y es comparable con otros aintiinflamatorios tópicos no esteroideos (AINE) y algunos AINE orales (diclofenaco, ibu-profeno, naproxeno). Se han observado progre-sos en la capacidad funcional de los pacientes y en la morbilidad. El diclofenaco tópico fue bien tolerado, causando principalmente irritaciones cutáneas locales leves y de fácil resolución, y además asocia a los pocos efectos de otros AINE tópicos un bajo rango de complicaciones gastro-intestinales en comparación con AINE orales (diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno).

Conclusión: Estas revisiones basadas en la evi-dencia muestran que el diclofenaco tópico es un tratamiento efectivo y bien tolerado en condi-ciones de dolor e inflamación, al menos a corto plazo. De cualquier modo, sólo han sido inclui-dos en este análisis los RTC publicados, por lo que se puede haber excluido algún dato intere-sante de estudios no-RTC. Futuros estudios del diclofenaco tópico necesitan ser de larga dura-ción, estar mejor informados y considerar un amplio espectro de indicaciones en dolores agu-dos y crónicos.

Comentario: Tras esta extensa revisión, podemos asumir que en el tratamiento de las afecciones inflamatorias locales, entre ellas la osteoartritis, pueden incluirse los AINE tópicos. En los casos en los que existen pocas y pequeñas articulaciones afectadas incluso puede ser el AINE de elección, sin precisar tratamiento oral, y asociarse a otros tratamientos como los DMOAD (condroitin, dia-cereína) para completar el tratamiento idóneo para cada caso.

16 Arthros

Resultados: Un total de 15 pacientes alcanzaron «una gran mejora». Los elevados niveles basales en la concentración de ácido hialurónico (HA) en el SF fueron un pronóstico estadísticamente significa-tivo de respuesta clínica con una oddsratio (OR) 6,04 (p < 0,02). La concentración de HA fue divi-dida en terciles y adaptada para una regresión del modelo invariable frente a una respuesta clínica. Una concentración inicial de HA > 2 mg/ml pro-porciona el mejor balanceentre sensibilidad y es-pecificidad con valores de 60% y 77%, respectiva-mente, una tasa de probabilidad de 2,55, y OR de 4,88. Las medidas iniciales clínicas y radiológicas no pronostican la respuesta clínica en esta cohorte con OA de leve a moderada. Del total de individuos tratados, 19 tuvieron RM en ambos controles. No se apreció ningún cambio en los volúmenes de cartílago, en valores de defecto de cartílago en seis meses. No hubo asociación entre concentra-ción basal de HA y volumen basal de cartílago.

Conclusión: La concentración inicial de HA en el SF pronostica la respuesta clínica en pacien-tes que reciben Hylan intraarticular. Esto tiene implicaciones en la selección de pacientes que son susceptibles de responder a esta terapia.

Predictors of clinical response to intraarticular hylan injections. A prospective study using synovial fluid measures, clinical outcomes, and magnetic resonance imagingPredictores de respuesta clínica a las inyecciones intraarticulares de hialurónico. Un estudio prospectivo utilizando medidas de líquido sinovial, resultados clínicos, e imágenes de resonancia magnéticaAnandacoomarasamy A, Bagga H, Ding C, Burkhardt D, Sambrook PN, March LM

JRheumatol. 2008 Feb 15

Objetivo: Evaluar el líquido sinovial (SF) y los predictores clínicos y de imagen de la respues-ta clínica en pacientes que reciben inyecciones intraarticulares de Hylan GF-20.

métodos: Un total de 32 pacientes con osteoar-trosis (OA) de la rodilla [Osteoarthritis Resear-ch Society Internacional (OARSI) grados I-II] de leve a moderada fueron seguidos durante seis meses. Se evaluaron el SF y las medidas clíni-cas y radiográficas. Se midieron el volumen patelar y de cartílago tibial y los valores de defecto de cartílago al inicio y a los seis meses utilizando imágenes de resonancia magnética (RM). El primer dato resultante fue la relación entre medidas del SF y la respuesta clínica tal como definen los criterios de respuesta por OARSI-Outcome Measures in Reumatology Clinical Trials para la OA (High improvement «una gran mejora») ≥ 50% de progreso en el dolor o funcional; cambio absoluto ≥ 20 UN en el Cuestionario del Índice de OA de la Western Ontario and McMaster University. Los resulta-dos secundarios, incluidos los resultados de RM (cambios en el volumen articular o valores de defectos en el cartílago).

Comentario: En este trabajo observamos la eficacia de un tratamiento local, como es el hialurónico, aplicado intraarticularmente. Sabemos que el hialurónico permite mitigar el dolor de la articulación afecta de OA, pero desconocemos si permite modificar la evolución de la misma. Desgraciada-mente, se ha observado una mejora del dolor en los pacientes que parten de una mejor situación basal en cuanto a concentración de hialurónico en el líquido sinovial se refiere, pero no se han observado aumentos del volumen del cartílago articular. Esto significa que, como hacemos en la práctica clínica, el hialurónico es un tratamiento de apoyo, sintomático, pero que debe asociarse a los verdaderos DMOAD (condroitin, diacereína, glucosamina).

Bibliografía comentada 17

Disability and quality of life of patients with knee or hip osteoarthritis in the primary care setting and factors associated with general practitioners’ indication for prosthetic replacement within 1 yearDiscapacidad y calidad de vida en pacientes con osteoartritis de rodilla o de cadera en el marco de la atención primaria y factores asociados con la indicación de médicos generales para prótesis durante un añoBoutron I, Rannou F, Jardinaud-Lopez M, Meric G, Revel M, Poiraudeau S

Osteoarthritis&Cartilage.2008 Feb 12

cidos (5,2 ± 2,1 y 5,3 ±2,3) y de discapacidad (Valores Lesquene: 12,0 ± 4,2 y 11,8 ± 4,3; valores WOMAC: 45,7 ± 19,3 y 45,2 ± 17,3). La disminución en HRQoL fue similar en pa-cientes con cualquiera de las localizaciones de la enfermedad. Los GP consideran más a menu-do que sus pacientes con OA en la cadera po-drían necesitar un reemplazo protésico al cabo de un año (28,1%) que quienes padecen OA en la rodilla (15,8%). Se identificaron muchos fac-tores asociados con la opinión de los GP para ambas localizaciones de la enfermedad y fueron relacionados con incapacidad y niveles de dolor.

Conclusiones: En el ámbito de la atención pri-maria, los pacientes con OA en la rodilla o la cadera tienen niveles de discapacidad elevados y similares, y una HRQoL sustancialmente baja. Las discapacidades de los pacientes parecen desempeñar un papel importante, en opinión de los GP, en la necesidad de sus pacientes con cualquier tipo de OA de recibir un reemplazo protésico dentro de un año.

Objetivo: Evaluar la discapacidad y la calidad de vida relativa en salud (HRQoL) de pacientes con osteoartritis (OA) de rodilla o cadera en atención primaria y determinar factores asocia-dos con la opinión de los médicos generales (GP) de que sus pacientes necesitarán un reem-plazo protésico un año después de la consulta.

métodos: Diseño: Una encuesta a través de una muestra representativa nacional. Marco del es-tudio: Atención Primaria en Francia. Participan-tes: 1.471 GP y 4.183 pacientes con OA en cadera o rodilla. Medidas: Dolor en una escala numérica de 11 puntos (de 0 a 10), discapacidad en el Western Ontario and MacMaster Univer-sity Osteoarthrtis Index (WOMAC) (1-100) y el Índice Lesquene (0-24), y calidad de vida en el Medical Outcomes Study de 36 puntos en for-mato abreviado (MOS SF-36; 0-100).

Resultados: Analizamos archivos de 4.121 pa-cientes (2.540 de rodilla, 1.581 de cadera, con OA). Pacientes con OA en la rodilla o la cade-ra mostraron niveles de dolor elevados y pare-

Comentario: Con el tiempo y los últimos avances hemos aprendido a medir no sólo el estadio de una enfermedad, sino también la medida en la que ésta afecta al paciente. Actualmente, vemos que esta medida ya no pertenece sólo a evaluaciones en ensayos clínicos o estudios muy específicos realizados por especialistas, sino que también se extiende a la práctica habitual de la medicina general en atención primaria. Este hecho significa un avance en la mentalización de los médicos generales de la importancia de la OA como enfermedad discapacitante. Asimismo, la opinión de que la OA de cadera discapacita más que la OA de rodilla se refleja en la creencia de que al cabo de un año, los pacientes con OA de cadera necesitarán un recambio protésico.

18 Arthros

Objetivo: El propósito de este estudio era evaluar la calidad de vida de los pacientes con osteoartri-tis (OA) y artritis reumatoide (AR) de la Clínica Ambulatoria de Rehabilitación de Poznan.

materiales y métodos: El estudio consistió en 97 pacientes con OA, que incluye a 86 mujeres y 11 hombres. También 123 pacientes con AR de los que 102 eran mujeres y 21 hombres. El tiempo promedio de tratamiento de los pacien-tes con OA era 11,5 años y el de los de AR era de 11,1 años. Se utilizó la versión polaca de las Escalas de medida del impacto de la artritis-2 (AIMS-2) para evaluar la calidad de vida. Los valores de la AIMS-2 comprenden los valores de 0 a 10, siendo 0 la representación de una buena calidad de vida, y 10 de una mala/pobre calidad de vida.

Resultados: El estudio mostró que el valor pro-medio en AIMS-2 para los pacientes con OA

fue: física –3,53, afectiva –4,42, síntomas –6,74, interacción social –3,33, rol –4,20. El valor pro-medio en AIMS-2 para los pacientes con AR fue: física –3,73, afectiva –4,48, síntomas –7,09, interacción social –3,45, rol –3,63. La calidad de vida dependía del sexo de los pacientes. Las mujeres, tanto con OA como con AR, puntuaron significativamente más alto que los hombres en los estados físico y síntoma. Los pacientes más jóvenes y con un sufrimiento menor de cinco años mostraron una evaluación más alta de la calidad de vida en el estado físico. La evalua-ción en la mayoría de las subescalas del AIMS-2 se correlaciona de un modo significativo con el dolor, la rigidez matutina y la fuerza de aga-rre para los pacientes con OA y AR.

Conclusión: Este estudio mostró que la calidad de vida en personas con OA y con AR depende del sexo, la edad y de variables clínicas.

Comparison functioning and quality of life of patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritisComparación de la funcionalidad y calidad de vida de pacientes con osteoartritis y artritis reumatoideBaczyk G, Samborski P, Pieúcikowska J, Kmieciak M, Walkowiak I

AdvMedSci. 2007;52 Suppl 1:55-9

Comentario: A pesar de que la opinión general pueda ser que la OA es más leve que la AR, en este trabajo comparativo entre estos tipos de pacientes, observamos que la OA y la AR afectan prácticamente de la misma manera tanto en el aspecto físico como mental. Es muy importante conocer el dolor que producen las enfermedades reumáticas, pero no es menos importante conocer en qué manera afectan a su relación social e incluso su estado de ánimo. La OA debe dejar de considerarse una enfermedad menor en cuanto a síntomas, ya que sabemos de sobra que limita mucho la capacidad física de los pacientes, y también la condición psicológica y de relación social, cosa que repercute directamente en la calidad de vida.

Bibliografía comentada 19

Objetivo: Investigar si el dolor, la función físi-ca y la calidad de vida cambió entre los adultos afectados de osteoartritis (OA) mientras estaban en lista de espera para un reemplazo articular de la cadera o de la rodilla.

métodos: Estudio longitudinal de pacientes en lista de espera para un reemplazo articular pri-mario de cadera o de rodilla. Se entrevistó a los pacientes inicialmente (n = 105) y en segui-miento a los 3 (n = 84), 6 (n = 47) y 9 meses (n = 24), o hasta su reemplazo articular. Como herramientas de medición se utilizaron una escala visual análoga (VAS), el Índice para la Osteoar-tritis de las Universidades Western Ontario y McMaster (WOMAC) y el Medical Outcomes Study Health Survey (SF-36).

Resultados: Los datos iniciales indicaron nive-les elevados de dolor según las mediciones por

VAS [media 7,0 (SD 2,2)] y en dolor medido por WOMAC [media 11,2 (SD 3,5)]. Al inicio, la media de la función física medida por WO-MAC fue de 40,3 (SD 12,1). A los tres meses de seguimiento, hubo un deterioro significativo comparado con los de inicio en los valores de dolor medidos por VAS (0,6; 95% de IC con diferencia media 0,3, 1,0); en los valores de dolor para WOMAC (4,8; con 95% de IC con diferencia media 0,7, 1,8) y en los valores WO-MAC para la función física (4,8; 95% de IC diferencia media 2,8, 6,7).

Conclusión: La tan a menudo larga espera para la operación de reemplazo de articulación y el deterioro del dolor y de la función física han puesto de manifiesto la necesidad de una ges-tión activa de los profesionales de la salud mientras los pacientes están en lista de espera.

Pain, physical functioning and quality of life of individuals awaiting total joint replacement: a longitudinal studyDolor, capacidad funcional y calidad de vida de los individuos en espera de un recambio articular total: estudio longitudinalMcHugh GA, Luker KA, Campbell M, Kay PR, Silman AJ

JEvalClinPract. 2008 Feb;14(1):19-26

Comentario: En este trabajo se objetiva lo que desde hace tiempo vamos observando en los pa-cientes pendientes de recambio protésico articular. La sintomatología suele ir en aumento y existen además deterioros funcionales y de interrelación social. La calidad de vida de este tipo de pacientes va descendiendo casi exponencialmente a medida que se retrasa la cirugía, con peor tolerancia anímica del tiempo de espera, lo cual genera una ansiedad tanto al paciente como al colectivo médico que le atiende. Es lógico pensar que la optimización de los recursos de que disponemos hoy día se torna un imperativo para tratar de atender de mejor forma a los pacientes con OA pen-dientes de recambio protésico.

20 Arthros

Association between obesity, quality of life, physical activity and health service utilization in primary care patients with osteoarthritisAsociación entre obesidad, calidad de vida, actividad física y uso del servicio sanitario en pacientes de atención primaria con osteoartritisRosemann T, Grol R, Hermann K, Wensing M, Szecsenyi J

IntJBehavNutrPhysAct. 2008 Jan 28;5(1):4

modo significativo en la lower body scale del AIMS2-SF, la escala del síntoma, del afecto y del trabajo, indicando un incremento de la carga por la OA. La puntuación del PHQ-9 se incre-mentó significativamente en los tres grupos de peso, y se indicó una asociación positiva del IMC y la depresión. Con el incremento del IMC, el número de comorbilidades aumentó, mientras que la actividad física descendió significativa-mente. Tras controlar las covariantes, los con-tactos con ortopedas y realizar placas de rayos X permaneció significativamente alto en pacientes obesos, aunque no así con el contacto con los médicos generales.

Conclusión: Los resultados muestran una aso-ciación fuerte de la QoL y el IMC, resultando en aumento del uso del sistema sanitario. De este modo, el estudio enfatiza en la necesidad de romper el círculo vicioso del sobrepeso, la depresión, el descenso de la actividad física y la disminución de la calidad de vida para un abordaje apropiado en la atención primaria.

Objetivo: Evaluar la asociación de la obesidad con la calidad de vida, el uso del servicio sani-tario y la actividad física en una amplia muestra de pacientes de atención primaria con osteoar-tritis (OA).

métodos: Los datos se recopilaron del proyec-to Prax Art, representando a una cohorte de 1.021 pacientes de atención primaria con OA. En 928 pacientes, se midieron el peso y la talla y se calculó su índice de masa corporal (IMC). Se utilizó el AIMS2-SF para evaluar la calidad de vida (QoL). Los datos acerca del uso del servicio sanitario (HSU) fueron recopilados me-diante los historiales médicos de los pacientes. La depresión concomitante se evaluó mediante el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9). Se agrupó a los pacientes en grupos de normo-peso, sobrepeso y obesidad de acuerdo con la definición de la WHO y se compararon median-te el análisis de la covarianza (ANOVA).

Resultados: Las personas obesas y con sobre-peso alcanzaron puntuaciones elevadas de un

Comentario: Las personas obesas presentan mayor comorbilidad que las personas con normopeso. En este trabajo se objetiva además una peor calidad de vida, una mayor utilización de los recursos sanitarios y una mayor presencia de depresión y dolor secundario a OA en las personas obesas. Tiene sentido pensar que si incidiéramos en este subgrupo de la población con estrategias de con-trol de peso o de evitar el sobrepeso, podrían mejorar muchos aspectos que hoy día se asocian a la presencia de obesidad, entre ellas la OA.

Bibliografía comentada 21

Effect of medial tibial plateau alignment on serial radiographs on the capacity to predict progression of knee osteoarthritisEfecto del alineamiento de la meseta tibial media en radiografías seriadas en la capacidad de pronosticar la progresión de la osteoartritis de rodillaBotha-Scheepers S, Dougados M, Ravaud P, et al.

Osteoarthritis&Cartilage. 2008 Feb;16(2):272-6

clasificados con el atlas de la Osteoarthritis Re-search Society Internacional (OARSI).

Resultados: La progresión de JSN se observó en 31 (28,4%) de 109 rodillas con OA. En la submuestra de 48 (44%) rodillas con OA con alineamiento de MTP en el inicio y en radiogra-fías de 24 meses, 18 (37,5%) rodillas progresaron. Se encontraron fuertes asociaciones (estadística-mente significativas) entre sexo, OA generalizada, JSN y tamaño del osteocito basal, y una pro-gresión de JSN en la submuestra de radiogra-fías con un alineamiento seriado satisfactorio de la MTP mayor que en todas las radiografías juntas.

Conclusión: La calidad insuficiente del alinea-miento de la MTP en radiografías seriadas podría impedir la identificación de asociaciones entre características iniciales y la progresión de JSN en la rodilla con OA. Estos hallazgos pueden tener consecuencias en estudios longitudinales de la rodilla con OA utilizando el protocolo fijo.

Objetivo: Evaluar el efecto del alineamiento de la meseta tibial media (MTP) en radiografías seriadas en la capacidad de detectar asociacio-nes entre las características iniciales y la pro-gresión del estrechamiento del espacio articular (JSN) en rodilla con osteoartritis (OA).

métodos: Se obtuvieron radiografías estandari-zadas de rodilla posteroanteriores en bipedesta-ción de 83 rodillas de pacientes con OA, inicial-mente y tras 24 meses, utilizando un protocolo fijo. La anchura del espacio articular (JSW) mí-nima del espacio articular tibiofemoral medio se midió manualmente con radiografías empa-rejadas. La progresión del JSN fue definida por un cambio en las JSW mayores que la menor diferencia detectable (0,4 mm). Un alineamien-to de la MTP satisfactorio se daba si la distancia entre los márgenes anterior y posterior de la MTP era ≤ 1 mm. Se utilizaron cuestionarios estandarizados para registrar la edad, el sexo y el índice de masa corporal. La JSN medial ti-biofemoral y el tamaño osteocito basal fueron

Comentario: Este trabajo refleja la dificultad que existe hoy en día para medir la evolución de la OA de la rodilla mediante radiología simple, un método muy útil por su coste y su rapidez, pero seguramente insuficiente en cuanto a información real de lo que sucede en la articulación. Además, las diferencias observadas precisan del paso de mucho tiempo entre uno y otro control, cosa que aún dificulta más el estudio de los posibles cambios en pacientes que reciben un tratamiento. De-bemos esperar que futuras técnicas permitan medir de mejor forma y más rápida la evolución de la OA.

22 Arthros

Objetivo: Correlacionar la cantidad de edema de médula ósea medido por resonancia magné-tica con los hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos en pacientes con osteoartritis avanzada de cadera.

métodos: Se realizaron secuencias Spin, y con supresión grasa. Se hizo T2 y se calculó la ratio grasa:agua para las regiones que se considera-ron de interés. Los valores calculados de RM (resonancia magnética) se correlacionaron con los hallazgos clínicos, radiológicos e histopato-lógicos.

Resultados: Se hicieron análisis de varianza con los datos de la RM para la relación agua/agua + grasa, dolor y para los valores focales y totales de T2 para la cadera sintomática y la contralateral. Los valores fueron significativa-mente mejores en el grupo estudio. Se encontaron

correlaciones estadísticamente significativas entre el dolor y agua/agua + grasa, entre el dolor y los valores focales de T2 y entre el número de microfracturas y el valor calculado para el ede-ma local de médula ósea de agua/agua + grasa en el fémur proximal. Se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre los hallaz-gos radiológicos y los valores focal y total por resonancia de agua/agua + grasa, entre T2 focal y los valores por RM y entre los hallazgos ra-diológicos, el dolor y el movimiento de la ca-dera. En la histopatología sólo una pequeña cantidad de edema de médula ósea fue visto en ocho fémures proximales.

Conclusiones: La cantidad de edema óseo en la OA de cadera, medida por RM, se correlaciona con la intensidad del dolor, los hallazgos radio-lógicos y con el número de fracturas.

Bone marrow edema pattern in advanced hip osteoarthritis: quantitative assessment with magnetic resonance imaging and correlation with clinical examination, radiographic findings, and histopathologyPatrón de edema de médula ósea en osteoartritis avanzada de cadera, evaluación con resonancia magnética y su correlación con el examen clínico, los hallazgos radiológicos y la histopatologíaTaljanovic MS, Graham AR, Benjamin JB, et al.

SkeletalRadiol. 2008 Feb 15

Comentario: En este estudio se observa que el dolor debido a la OA, en este caso de cadera, puede ser «medido» de alguna forma. Es decir, las caderas sintomáticas presentan alteraciones por RM en forma de edema óseo y microfracturas. Esto significa que si pudiéramos realizar RM a todas las caderas sintomáticas, podríamos encontrar pequeñas alteraciones morfológicas que tal vez traducirían un dolor debido a la OA y que, en el caso de no aparecer, podría deberse a un dolor de otra causa.

Bibliografía comentada 23

Objetivo: Los hallazgos en imagen por reso-nancia magnética (RM) no habían sido estudia-dos sistemáticamente en pacientes con osteoar-tritis (OA). El objetivo aquí era comparar los hallazgos en RM con hallazgos radiológicos en pacientes con dolor de rodilla e identificar los factores que influyen en la progresión de OA en la rodilla.

métodos: De 212 pacientes con dolor de ro-dilla y una RM de articulación de rodilla, 161 pacientes fueron seleccionados para el estudio tras excluir los casos de traumatismos y otras artritis. La RM se usó para evaluar la presen-cia y grado de hematoma óseo, hidrartrosis y lesiones del ligamento cruzado y menisco. El hematoma óseo fue clasificado en cuatro ti-pos, y la hidrartrosis en cuatro grados. Radio-lógicamente, la progresión de la OA en las articulaciones femorotibial y patelofemoral fue analizada de acuerdo con la clasificación Kellgren-Lawrence. La edad se dividió en cua-tro grupos basados en la distribución de cuar-tiles. Se utilizaron análisis de regresión lo-gística y un modelo generalizado lineal con

regresión de Poisson para analizar la correla-ción entre estos factores.

Resultados: El hematoma óseo estaba presente en 87 casos, la hidrartrosis en 100, la lesión del ligamento cruzado en 20, y la lesión de menisco en 98. La presencia de hematoma óseo no estaba relacionada con la edad, lesión del ligamento cruzado, lesión de menisco ni con la OA de la articulación patelofemoral, pero estaba relacio-nada con la hidrartrosis y con la OA de la arti-culación femorotibial. La OA femorotibial estaba más fuertemente relacionada con el hematoma óseo que con la hidrartrosis. Además, analizando la relación entre los tipos de hematomas óseos y el grado de hidrartrosis utilizando un modelo generalizado lineal con regresión de Poisson, ha-bía una correlación positiva entre el grado de hematoma óseo y la cantidad de hidrartrosis.

Conclusiones: Un factor asociado con el grado de osteoartritis (OA) en la rodilla es el hemato-ma óseo observado por RM. El grado de hidrar-trosis está relacionado con el grado de hemato-ma óseo, pero no está unido al grado de OA.

Bone bruise in magnetic resonance imaging strongly correlates with the production of joint effusion and with knee osteoarthritisHematomas óseos en imagen por resonancia magnética están fuertemente correlacionados con la producción de derrame articular y con osteoartritis de rodillaOda H, Igarashi M, Sase H, Sase T, Yamamoto S

JOrthopSci. 2008 Jan;13(1):7-15

Comentario: Gracias a este estudio, se observa que en rodillas no traumáticas existen factores predisponentes en el proceso evolutivo de la OA. El hematoma óseo parece ser un antecedente importante en pacientes que desarrollan una OA. Esto significa que cuando observamos esta lesión en RM practicadas por cualquier causa, podemos identificar pacientes de riesgo y establecer un seguimiento mucho más cercano. A estos pacientes es probable que les tengamos que sugerir pro-gramas de ejercicio físico concretos e incluso tratamiento oral con condroprotectores.

24 Arthros

Objetivo: El entrenamiento de la fuerza muscu-lar es importante para la gente con osteoartrtis (OA) en la rodilla. Se ha demostrado que el ejercicio de alta resistencia es más beneficioso que el de baja resistencia para los sujetos jóve-nes. El propósito de este estudio fue comparar los efectos en la fuerza del ejercicio de alta resistencia con el de baja resistencia en sujetos ancianos con OA en la rodilla.

métodos: Se asignaron de modo aleatorio 102 sujetos a grupos que recibieron ocho semanas de ejercicio de alta resistencia (grupo HR), ocho semanas de ejercicio de baja resistencia (grupo LR), o sin ejercicio (grupo control). Se exami-naron antes y después de la intervención el do-lor, la función, el tiempo de paseo y la torsión muscular.

Resultados: Se observó en ambos grupos de ejercicio una mejora significativa de todos los parámetros medidos. No hubo una diferencia significativa en ninguno de los parámetros entre los grupos HR y LR. Sin embargo, basándose en el tamaño del efecto entre los grupos de ejercicio y el de control, el grupo HR mejoró más que el grupo LR.

Conclusión: En este estudio tanto el grupo de alta resistencia como el de baja resistencia me-joraron los efectos clínicos de un modo signifi-cativo. Los efectos en la fuerza del entrenamien-to de alta resistencia parecen ser más amplios que los del entrenamiento de baja resistencia en per-sonas con OA en la rodilla de leve a moderada, aunque las diferencias entre los grupos HR y LR no fueran estadísticamente significativas.

Investigation of clinical effects of high- and low-resistance training for patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trialInvestigación de los efectos clínicos del entrenamiento de alta y baja resistencia para pacientes con osteoartritis en la rodilla: un ensayo aleatorio y controladoJan MH, Lin JJ, Liau JJ, Lin YF, Lin DH

PhysTher. 2008;88(4):427-36. Epub 2008 Jan 24

Comentario: En este estudio se demuestra una vez más la eficacia de la terapia física para la OA de rodilla. Intentando dilucidar qué método es mejor que otro; en cuanto a ejercicios con resisten-cia se refiere, no queda claro si realizar ejercicios de alta resistencia es mejor que hacerlos de baja resistencia. De todas formas, parece que se puede sugerir el tratamiento de alta resistencia debido a la mejoría global que aparece cuando se utiliza este último método. Lo que sí queda claro defi-nitivamente es que todos los pacientes con OA de rodilla, como así se suele recomendar, deben realizar terapia física como coadyuvante de los tratamientos farmacológicos y analgésicos.

Bibliografía comentada 25

local peroperative treatment with a bisphosphonate improves the fixation of total knee protheses: a randomized, double-blind radiostereometric study of 50 patientsEl tratamiento preoperatorio local con bifosfonato mejora la fijación de las prótesis totales de rodilla: un estudio aleatorio, radioesterométrico doble ciego, de 50 pacientesHilding M, Aspenberg P

ActaOrthop. 2007 Dec;78(6):795-9

Resultados: Se realizó el análisis a 24 pacientes en cada grupo. No hubo casos de pérdida asép-tica. Mediante evaluación por ANOVA, se re-dujo la migración (MTPM) por la aplicación local de ibandronato (p = 0,006). El efecto fue más pronunciado a los seis meses, con una re-ducción de 0,45 a 0,32 mm (95% de IC para la reducción: 0,04-0,21 mm). A los 12 meses, des-de el examen postoperatorio la migración se redujo de 0,47 a 0,36 mm (95% de IC para la reducción: 0,02-0,20 mm). A los 24 meses, la reducción fue de 0,47 a 0,40 mm (95% de IC: –0,01-0,16 mm).

Conclusión: Este es el primer estudio para mostrar la mejora de la fijación de prótesis mediante tratamiento local farmacológico en humanos. El tratamiento se muestra como se-guro, barato y fácil de llevar a cabo. Sin em-bargo, la mejora en la estabilidad postoperato-ria no fue mejor que el tratamiento sistémico con clodronato.

Objetivo: La migración postoperatoria de una prótesis de articulación está relacionada con su posterior pérdida. Anteriormente, hemos docu-mentado que el tratamiento oral con clodronato reducía durante el primer año de postoperatorio la migración de las prótesis totales de rodilla fijadas con Nex Gen, según las medidas hechas por ra-dioesterometría (RSA). El tratamiento oral con bifosfonato es en ocasiones insatisfactorio, y el tratamiento local permitirá concentraciones loca-les más elevadas. Ahora exponemos los resultados de un tratamiento preoperatorio local con otro bi-fosfonato, ibandronato, con las mismas prótesis.

métodos: Este es un estudio aleatorio, doble ciego de 50 pacientes utilizando la RSA con un punto total máximo de movimiento (MTPM) como principal efecto variable. Se aplicó 1 mg de ibandronato (1 ml) o 1 ml de salino en la super-ficie ósea tibial un minuto antes de la cementa-ción. Se hizo un examen con RSA el primer día de postoperatorio, y a los 6, 12 y 24 meses.

Comentario: Uno de los grandes problemas a largo plazo de la implantación de prótesis articula-res es, sin duda, el aflojamiento de las mismas. En la osteoartritis la colocación de una prótesis puede ser la etapa final del curso evolutivo, pero a veces puede prolongarse con una mala fijación, que es difícil predecir cuándo puede ocurrir, y que condiciona una peor evolución de la prótesis. Es imperativo tratar de mejorar el resultado de esta importante cirugía y, como deja entrever este estudio, que añadir bifosfonatos orales o locales al tratamiento protésico puede ayudar a una mejor fijación.

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Inicio de la acción 2-3 semanasSu efecto perdura de 2 a 3 meses despuésde la supresión del tratamiento

Excelente perfil de seguridad

No es metabolizado por enzimas del citocromoP450 no interacciona metabólicamentecon otros fármacos

2 cápsulas (800 mg) por díaen una sola toma duranteal menos 3 meses1 caja - 1 mes de tratamiento