cirugia plastica y reconstructiva volumen 20 nº 1 junio 2014

GrunenthalReverso de la portada interior

AVISOMEDITEKERGO

2 RCCP Vol. 20 núm. 1Junio de 2014

AVISODOCTORSOLUCIÓN

3RCCP Vol. 20 núm. 1Junio de 2014

AVISOMINDRAY


AVISOSKEMA PROMOTORA S.A.


AVISOBOGOTÁ AUCTIONS

GUÍA DEANUNCIANTES

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Meditek Ergo

XXXV Congreso Nacional de la SCCP -

Cartagena Mayo 19 al 24 de 2015

Doctor Solución

Mindray

Skema Promotora S.A.

Bogotá Auctions

Occiequipo

Producción editorial e impresiónGrafiweb, impresores publicistas

E-mail: [email protected]á D. C., Colombia, 2014

Editor médico: Jorge Arturo Díaz Reyes - [email protected]últenos en: www.ciplastica.com

y www.cirugiaplastica.org.co

Sociedad Colombiana deCirugía Plástica Estética

y Reconstructiva

Junta Directiva Nacional SCCP

PresidentaLina María Triana Lloreda, MD

VicepresidenteOvidio Alarcón Almeida, MD

Secretario EjecutivoErnesto Barbosa Landínez, MD

Secretario GeneralManuel Berrocal Revueltas, MD

TesoreroRicardo Galán Suárez, MD

FiscalBoris Henríquez González, MD

Vocal ExpresidenteCarlos Enrique Hoyos Salazar, MD

Presidentes Seccionales

Seccional AntioquiaLuis Fernando Botero Gutiérrez, MD

Seccional CaldasJorge Bernardo Castrillón Ramírez, MD

Seccional CentralAlida Santamaría Ramírez, MD

Seccional Eje CafeteroMiguel Antonio Medina Franco, MD

Seccional La HeroicaCésar Augusto Manzi Guerrero, MD

Seccional NororientalWolfang Parada Vivas, MD

Seccional NorteGlenia del Carmen Valera Zapata, MD

Seccional PacíficoAlfredo Paredes Jiménez, MD

Seccional SantanderJuan Carlos Mantilla Reyes, MD

Seccional TayronaChristian Mattos Guzmán, MD

Presidente XXXV Congreso Nacionalde Cirugía Plástica Estética - SCCP

Manuela Berrocal Revueltas, MD

Revista Colombiana deCirugía Plástica y ReconstructivaSociedad Colombiana de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva

Publicación científica semestral

Índice Bibliográfico Nacional Publindex - Colciencias

Director: Jorge Arturo Díaz Reyes, MD

Consejo DirectivoLina María Triana Lloreda, MD

Ricardo Galán Suárez, MDFrancisco León Hernández Velásquez, MD

Juan Carlos Zambrano Bürgl, MDJuan Hernando Santamaría Durán, MD

Jorge Ernesto Cantini Ardila, MD

Consejo AsesorMaría Cristina Quijano F., MDMichael Drever, MD (Canadá)Jaime Restrepo E., MDJosé Guerrero S., MD (México)Luis O. Vasconez, MD (EE. UU.)Juares Avelar, MD (Brasil)Ricardo Baroudi, MD (Brasil)Jaime Planas, MD (España)Herley Aguirre S., MDRenato Saltz, MD (EE.UU.)

Comité EditorialAntioquia Germán Wolff Idárraga, MDCaldas Colombia Quintero de Pérez, MDCentral Olga Lucía Mardach Luna, MDEje Cafetero Carlos Enrique Hoyos Salazar, MDLa Heroica Manuela Berrocal Revueltas, MDNororiental Wolfang Parada Vivas, MDNorte Basilio Henríquez Tejada, MDPacífico Jorge Arturo Díaz Reyes, MDSantander Carlos Enrique Ramírez Rivero, MDTayrona Christian Mattos Guzmán

Tito Tulio Roa Roa, MDGabriel Horacio Alvarado García, MDCristóbal Sastoque Melani, MDOrlando Pérez Silva, MDFelipe Coiffman Z., MDMarco Antonio Ramírez Zuleta, MDJ. Mario Castrillón Montoya, MDAntonio Fuente del Campo, MD (México)Ricardo Salazar López, MDGuillermo Marín Arias, MD

Informes, inscripciones y comercialización:Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva

Avenida Calle 127 núm. 16A-76 Ofcina 304,Edificio Pizano, Bogotá, Colombia. Teléfono: 627 9136 Telefax: 627 9247

ISSN 0120 - 2729©Derechos Reservados: se permite la reproducción parcial citando la fuente.

GerenteErnesto Barbosa Landínez, MD


Volumen 20 núm. 1Junio de 2014

CONTENIDO Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Invitamos a los miembros de la SCCP y demás lectores de nuestra revista para que nos envíensus trabajos adjuntos al correo electrónico: [email protected] y en CD a la SCCP, de acuerdo

con las normas de publicación que aparecen en la sección «Información a los autores».

EditorialA ciencia y concienciaJorge Arturo Díaz Reyes, MD

Página del presidenteTrabajando todos por una SCCP unidaLina María Triana Lloreda, MD

InvestigaciónVersatilidad del colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsalpara la cobertura de la manoRicardo Galán S, MD, PhD; Eliana Garcés G, MD

Agresiones con químicos en Colombia, un problema socialJorge Luis Gaviria Castellanos, MD; Viviana Gómez Ortega, MD; Raúl Insuasty Mora, MD

Rotación del plano oclusal en cirugía ortognática. Experiencia clínicaen el Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas, VenezuelaN. García, MD; J. Melillo, MD; H. Herrera, MD; D. Sierra, MD; L. Mejía, MD

Mamoplastia de reducción dinámicaDiego Valencia, MD; Andrés Ospina, MD; Rosalba Bejarano, MD

Mastopexia con implante mamario submuscularFernando Ortega Solarte, MD; João Paulo Tessari, MD; Hugo Aguilar Villa, MDDiscusiónManuela Berrocal Revueltas, M.D.

Presentación de casosFibroadenoma mamario Gigante con reconstrucción inmediataRachid Gorron Maloof, MD; Osvaldo Saldanha, MD, PhD; Hugo Aguilar V, MD; Alder James Henao Bonilla, MD;Fernando Ortega, MD; Humberto Uribe Morelli, MD

Reconstrucción labial postratamiento quirúrgico de carcinoma epidermoideRachid Gorron Maloof, MD; Alder James Henao Bonilla, MD; Hugo Aguilar Villa, MD; Fernando Ortega Solarte, MD

HistoriaApuntes a la historia de la blefaroplastiaRicardo Salazar López, MD

ÉticaLos errores en la concepción legal de la Cirugía PlásticaFernando Guzmán Mora, MD

Cartas al editorCarlos A. Mejía M., MD

Testimonio gráficoReconocimientosCurso Bodas de Plata de la Revista Colombiana de Cirugía Plástica y ReconstructivaXVIII Curso Internacional de Cirugía Plástica Estética -SCCP- y Simposio ISAPSde Cirugía Posbariátrica

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EDITORIAL

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A ciencia y concienciaJORGE ARTURO DÍAZ REYES, MD*

l dieciocho de diciembre pasado, Gene Bunin, jovenruso-estadounidense, desconocido estudiante de

posgrado a punto -tras cuatro años cursados- de obtener eldoctorado en ciencias de la Escuela Politécnica Federal deLausana, renunció, mediante carta abierta en la cual cuestionala academia, su investigación y su método científico.

Las críticas, impersonales, avaladas con el abandono a lailusión de una vida, fueron recibidas en muchos países comouna denuncia más del malestar que afecta la ciencia y su ense-ñanza. Todas ellas apuntan a un fantasma: el de la imposturaque privilegia la imagen sobre el contenido mismo, que ronda lacultura posmodernista.

Que en los centros universitarios casi todo el trabajo deinvestigación lo hacen los estudiantes de posgrado, para quelos docentes firmen, ocupen primeros lugares de autoría, en-sanchen su currículum y mantengan el estatus académico.

Que la investigación con frecuencia está guiada más a laproyección personal e institucional que a la búsqueda críticade la verdad.

Que la política del «publica o muere» ha propiciado la proli-feración de literatura vistosa, sobre temas de moda, sin aportesoriginales.

Que las revisiones de pares académicos adolecen desubjetivismo.

Que la academia tiende a ser más negocio que ciencia.

Que los jefes de los servicios gastan más tiempo en buscarfondos y prestigio que en investigar.

Que las investigaciones especializadas, que requieren añosde trabajo antes de justificar algún informe preliminar serio, sonsoslayadas.

E Que este sistema se reproduce transmitiéndolo al alumnomediante premio, castigo y ejemplo, descartando al que no loasimila.

Termina con un: «me voy a buscar la ciencia verdadera porotro camino», y su lectura hiere, al tocar situaciones a todosfamiliares. De ahí su repercusión como un grito interior, que seune al fragor de la denominada «Guerra (exterior) de lasciencias», librada en el alto nivel del pensamiento actual, por elmismo punto de conflicto: la impostura.

El ataque a la ciencia, incluso violento, es tan antiguo comosu lucha por la certeza. Su historia, ha sido la contradicciónentre razón e instinto; conocimiento y superstición; saber ycreer; libertad y poder. Porque su esencia es, cuestionar, com-probar y volver a cuestionar.

En este maravilloso viaje de la mentira y la verdad, el pensa-miento científico, el mágico y el religioso se han confrontadosiempre, hasta en la misma persona. Paracelso, médico y astró-logo prometía convertir el plomo en oro. Newton era supersti-cioso, y Mendel sacerdote.

Pero la inteligencia, la lógica, la objetividad, el racionalismo,la ilustración, y sus respuestas fueron erigiendo la ciencia sobreotras visiones e intuiciones de la realidad, aunque sin liberarlade su asedio.

La explosión en el siglo veinte de la tecnología, el consumoy la producción, juntó a las convulsiones sociales, económi-cas, culturales, políticas, concomitantes, así como la tiranía delos intereses corporativos en la investigación, y el desastreambiental, han fortalecido el escepticismo y el rechazo al pro-greso basado en la moderna racionalidad técnico-científica,reactivando fuerzas irracionalistas y anticiencia, pertrechadas

* Director.


por la intelectualidad posmoderna, con alegatos de contra ilus-tración, seudociencia, (como el regreso a las medicinas alterna-tivas, por ejemplo) y un relativismo que condiciona la verdad alsujeto y circunstancias que la formulan. Es otra batalla de lavieja guerra, con armas nuevas.

Una contraofensiva fue lanzada por los físicos, Alan Sokaly Jean Bricmont, norteamericano y francés, respectivamente,con su libro «Imposturas intelectuales» (1999), el cual, parte deuna parodia digna de Moliere, montada por el primero, al publi-car en la revista Social Text, y hacer aplaudir «como serio», unartículo disparatado, lleno de citas absurdas pero auténticas,tomadas de famosos intelectuales, remedando sus teoríasposmodernistas.

El libro derivado, atiende dos frentes. Primero, el abusoretórico de conceptos y términos científicos por parte de íco-nos en boga: Jacques Lacan, julia Kristeva, Luce Irigaray, JeanBaudrillad, Bruno Latour, Gilles Deleuze y otros. Les deja enevidencia, como «prestigios vacíos» que lanzan a la cara delectores no científicos una jerga sin sentido, coherencia, nifundamento.

Su segundo blanco es el «relativismo epistémico» columnaconceptual de la posmodernidad, para el cual la ciencia es unmito, un relato, una elaboración social, otro tipo de religión.

Ya el psicólogo inglés David Bloor en su artículo «Anti-Latour» había tomado partido con su frase perogrullezca: «Esel conocimiento el que está construido socialmente y no larealidad».

Vivimos la versión actual de lo que Freud, llamara malestaren la cultura, causado por la presión de la estructura socioeco-nómica sobre el comportamiento humano y en general sobre lacivilización. La sintomatología que produce la renuncia obliga-da del individuo a su libertad instintiva e intelectual, incluida laverdad, a cambio del cobijo de la sociedad.

Malestar en la cultura, que lo comprende todo, academia,arte, ciencia, técnica, cotidianidad, vida... Más, a medida que lamulticulturalidad se diluye en la globalización.

Por coincidencia, el mismo día que Bunin firmó su carta enSuiza, circuló la edición anterior de la Revista Colombiana deCirugía Plástica y Reconstructiva, cuyo editorial, se pregunta-ba en qué medida nos atañe todo esto. Como especialidad qui-rúrgica dedicada a la modelación (in vivo) de la forma humana,somos, arte, ciencia y técnica, aplicadas, de raigambre académi-ca, y por tanto, parte integral de la cultura y sus vicisitudes.Nos atañe mucho.

Y es inocultable que desde la terrible guerra, donde losesfuerzos reconstructivos de Sir Harold Guillies, le granjearonel título de padre de la moderna cirugía plástica, nuestra profe-sión ha galanteado cada vez más la virtualidad. El mismo Guillies,durante un congreso en Roma en 1930, ante la pregunta deprensa: ¿Cuál es el mayor avance presentado? Respondió es-cuetamente pero no sin sarcasmo: «La fotografía».

Seguro, el fundador advertía que para este oficio, cuya razónde ser es la imagen, la imagen también podría ser la razón de suno ser. Las transformaciones posteriores confirman esa premo-nición de nuestro abuelo académico; el avance de lo virtualsobre lo real, de lo adjetivo sobre lo sustantivo, de lo cosméticosobre lo estético.

Estamos inmersos en el fluir de la cultura, compartimos susvalores, visiones, anhelos, y quiera que no estamos involu-crados en la eterna confrontación de la verdad y la impostura. Acada paso debemos decidir entre reconocer que somos ciencia,o dejarnos llevar por cantos de sirena. Lo primero es más difícil,pasa inexorablemente por la racionalidad y la honestidad inte-lectual. Lo segundo es más cómodo, rentable y quizá glamurosopero es otra cosa. En esa disyuntiva nos movemos, individual ycolectivamente siempre.

Datos de contacto del autorJorge Arturo Díaz Reyes, MD.Avda. 3AN No. 23CN-48. Teléfono: 668 18 83 (Cali, Colombia). Correo electrónico: [email protected]


PÁGINA DEL PRESIDENTE

Trabajando todos por una SCCP unidaLINA MARÍA TRIANA LLOREDA, MD*

C umple este año, nuestra SCCP, 58 años de su crea-ción, al servicio de la Salud Pública y con objetivos

claros en cuanto al posicionamiento y a la defensa de laespecialidad y del trabajo que realizamos a diario los cirujanosplásticos.

Han sido años de actividades ininterrumpidas de trabajode nuestros antecesores, todos concentrados en lograr unavida institucional y gremial ejemplar y un servicio a la comu-nidad que trasciende el objetivo de la búsqueda de la armo-nía, de mejorar los atributos de los seres humanos ofreciendopara ellos bienestar y calidad de vida.

Así, hace 100 años, reporta la historia -1914-, nacía laCirugía Plástica y de esos 20 lustros, poco más de la mitad,ha existido nuestra SCCP impulsando esta disciplina parasuplir las necesidades de reconstrucción y de estética paratodas las personas que así lo requieran.

Y es con el mismo entusiasmo, la calidad, ética y respon-sabilidad con los que ejercemos nuestra especialidad a dia-rio, en nuestros espacios privados, como los quiero invitarhoy y siempre, a trabajar por esta entidad médico científicaque agremia a cirujanos plásticos calificados, idóneos y ca-paces de transformar vidas. ¿Cómo no vamos a ser capacesde transformar y mejorar a nuestra SCCP?

En esto estamos… gracias a ustedes y por nuestra agre-miación; adelantamos tareas importantes cuyos resultadospodrán irse viendo reflejados con el transcurso del tiempo,pero para lograrlo es fundamental la participación activa detodos los miembros de nuestra Sociedad.

La Junta Directiva Nacional actual, elegida por todos us-tedes en marzo del año en curso se comprometió a trabajaren equipo y así lo estamos haciendo, revisando todas lasinquietudes y los temas que conciernen o bien a la entidad oa bien a sus miembros, con el fin de que todo tenga la

respuesta justa y la acción pertinente en pro del bienestar denuestra SCCP.

Un tema por el que muchos de nuestros miembros hanestado expectantes es la Resolución 1441 de 2013. Esta Jun-ta Directiva puede anunciar que fue admitida y está en estu-dio en el Honorable Consejo de Estado, la demandacontencioso administrativa contra el acápite final de la dis-posición relacionada con Cirugías Ambulatorias que esta-blece que los "procedimientos de cirugía plástica estética,así tengan carácter ambulatorio, tendrán que ser realizadosen instituciones que tengan hospitalización". Estamos a laespera de que el proceso siga su marcha.

Seguimos en proceso de rediseño y actualización de nues-tra página web para que tanto los miembros como el públicoen general encuentren la información precisa, clara, concre-ta, oportuna y amena. Pronto estaremos estrenando un sitioen la red, moderno y dinámico. Gracias a todos lo que acep-taron colaborar en esta función de ayuda en la revisión yproducción de los procedimientos de cirugía plástica a serpublicados en nuestra página web. Muy pronto serán uste-des contactados por nuestro secretario ejecutivo quien es elque está liderando este proyecto para el desarrollo de estatarea voluntaria.

En cuanto a nuestra identificación como miembros de laSCCP, anuncio la entrega de nuevos carnets a todos losmiembros que se encuentren a Paz y Salvo con la Sociedad.Este documento tendrá un código de identificación que fa-cilitará los controles para acceder a los eventos científicosorganizados y para poder hacer uso del derecho al votocuando haya elecciones de Junta Directiva Nacional denuestra entidad.

Ustedes han sido testigos de la promoción que hemosvenido haciendo del uso de la plataforma OVID, contratada


por la SCCP como un beneficio para los miembros y quedurante el año pasado tuvo solo un 1% de miembros queusaron el servicio. Queremos incentivar el espíritu de lectu-ra, investigación y constante actualización de nuestra espe-cialidad, que nos renovemos científicamente con trabajosque colegas y amigos han publicado en medios internacio-nales y que seguramente enriquecen nuestra labor.

Estamos en conversaciones para establecer un acuerdode cooperación con el Sindicato Colombiano de Cirujanos Plás-ticos, organismo idóneo este para encargarse de los asuntosrelacionados con el devenir laboral de la práctica profesional.

En busca de mejorar la comunicación con nuestros miem-bros hemos mejorado nuestra plataforma de comunicaciónvirtual y actualizado la base de datos incluyendo a los resi-dentes de los programas nacionales para hacerlos partícipestambién de todo lo que está pasando, son ellos el futuros denuestra SCCP. También estamos coordinando la realizaciónde reuniones de la Junta Directiva Nacional con los miem-bros de las distintas Seccionales de la Sociedad para oír susinquietudes, comentarios y sugerencias respetuosas y cons-tructivas. Al mismo tiempo estamos evaluando la posibili-dad de compartir una reunión académica mensual -desde cadauna de las Seccionales-, de manera virtual, con todos losmiembros de nuestra entidad.

Pensando en el interés de cada uno de nuestros ciruja-nos plásticos miembros en publicar sus artículos científicos,trabajos o investigaciones, no solamente en nuestra RevistaCientífica, patrimonio de la SCCP, sino en todas las publica-ciones del mismo carácter, estamos estructurando la formade poder ofrecer el Seminario «Cómo redactar un artículocientífico» apoyados en la experiencia de la Dra. María DelMar Vaquero, Directora de la Revista Cirugía PlásticaIberolatinoamericana.

Sea esta también una oportunidad para compartir con us-tedes la tarea que adelantamos en cuanto a la realización deencuestas sencillas y cortas a los miembros de la SCCP, queguardan estricta confidencialidad de quienes las respondenya que se usará una plataforma virtual de encuestas, la cualserá encargada de realizar la tabulación de las mismas y cuyoobjetivo no es otro distinto a recopilar datos que nos permita

la generación de información noticiosa no solamente sobretemas médicos y científicos sino también sencillos y corres-pondientes al diario vivir de los colombianos y al tipo de no-ticias que muchas veces sirven de coyuntura sana y basadaen la verdad, para abrir espacios en los medios masivos decomunicación en pro de la necesidad permanente de sociali-zar la práctica idónea, ética y de calidad de nuestra especiali-dad como protección a la salud pública. Gracias de antemanoa todos los que se van a comprometer a colaborarnos con susrespuestas periódicas.

Compartiremos cada tres meses, a través del Boletín In-terno de la SCCP, y como lo indican los Estatutos, la informa-ción de lo que la Junta Directiva Nacional vaya adelantandoo ejecutando para que todos nos contagiemos de las buenasnoticias y fortalezcamos nuestro sentido de pertenencia.

Juiciosa labor ha venido desarrollando el Comité Organi-zador en cabeza de su presidenta del XXXV CongresoNacional de la SCCP junto con todo el equipo de trabajo queno está escatimando esfuerzos para lograr un destacado Con-greso en Mayo de 2015 en Cartagena. Aquí, en las páginasde esta edición de la Revista encontrarán la información paraque no tarden en inscribirse. Nuestra meta es que el Progra-ma Académico y Social de este evento este a la altura degrandes eventos de talla mundial.

Quiero comentarles que hemos estado trabajando en veropciones de cómo dar una orientación empresarial a nuestraSCCP y les adelantamos que estamos esperando poder in-cluir dentro del próximo presupuesto, un rubro para dichofin, en el cual podamos contar con una persona encargadade vender nuestra SCCP, de ejecutar las estrategias plantea-das a largo plazo.

Estamos trabajando, nosotros, la Junta Directiva Nacio-nal, como servidores de la SCCP y nuestro equipo de em-pleados en las sedes nacionales y seccionales con todo elempeño y las «pilas» puestas, pues el propósito nos es co-mún y perseguimos todos la misma meta. Ustedes y noso-tros podemos lograr grandes cosas.

La invitación es a todos los colegas y amigos de la SCCPa encontrar las cosas positivas y a optimizarlas, y tratar de


Datos de contacto del autorLina María Triana Lloreda, MD.Presidenta Nacional SCCP. Correo electrónico: [email protected]

colaborar para superar las situaciones difíciles y conflictivasque no conducen a nada bueno. Estoy segura de que sí esposible la UNIDAD de nuestra SCCP y sí es posible cuandohay fe y esperanza, cuando se aprende del pasado y se pro-yecta un futuro pero trabajando prudentemente, sin prisa perosin pausa, en el presente.

Por último los dejo con este link a un video que considerodebe ser nuestra meta: Unidos todos trabajando por nuestraSCCP: http://www.youtube.com/watch?v=ynCrbboaFp8

RCCP Vol. 20 núm. 1Junio de 2014

RICARDO GALÁN S, MD, PhD; ELIANA GARCÉS G, MDVersatilidad del colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsal para la cobertura de la mano

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* Cirujano plástico y de mano. Hospital Militar Central, Hospital Central de la Policía Nacional. ProfesorEmérito Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada. Docente Universidad El Bosque,Universidad Juan N. Corpas.

* * Médico residente de III año, Hospital Militar Central- Universidad Militar Nueva Granada.

INVESTIGACIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Versatilidad del colgajo de la primeraarteria metacarpiana dorsal para la coberturade la manoRICARDO GALÁN S*, MD, PhD; ELIANA GARCÉS G**, MD

Palabras clave: colgajo, Cerf Volant, arteria metacarpiana.Key words: flap, Cerf Volant, metacarpal artery.

ResumenEl colgajo Cerf Volant o colgajo en cometa de la primera arteria metacarpiana dorsal, es un colgajo fasciocutáneo versátil utilizado para lacobertura de defectos de espesor total en la mano. Su pedículo está basado en la primera arteria metacarpiana dorsal y usualmente se utiliza parala cobertura de defectos en el primer dedo.Se hizo la revisión de la literatura y se describe el uso del colgajo Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dorsal en coberturas de manosecundarias a heridas por trauma en el Hospital Militar Central de Bogotá; se presenta un caso en el cual se utilizó el colgajo para cobertura deun defecto proximal en el dorso de la mano, secundario a una herida por arma de fuego, caso que no ha sido descrito hasta el momento en laliteratura mundial.

AbstractThe Cerf Volant Flap or Kite Flap based on the First Dorsal Metacarpal Artery is a versatile fasciocutaneous flap, usually used for coverage ofcutaneous defects of the hand. The pedicle of this flap is the First Dorsal Metacarpal Artery and is often used for coverage of cutaneous defects ofthe thumb.The literature review was conducted and the use of the flap Cerf Volant of the first dorsal metacarpal artery in secondary coverages hand traumainjuries in the Central Military Hospital of Bogotá is described; a case in which the flap for coverage of a proximal defect in the back of the hand,secondary to a gunshot wound, if that has not been described so far in the literature was used is presented.

Recibido para publicación en abril 5 de 2014; revisado en mayo 5 de 2014.

Historia del colgajo Cerf VolantEl colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsal (PAMD)

fue descrito desde 1960 por Kuhn y Holevitch, quienes utiliza-ron la piel del dorso de la falange proximal del dedo índice comoárea donante de colgajos fasciocutáneos1.

Coleman y Anson (1961) publicaron el resultado de un estu-dio anatómico en 650 manos y describieron la anatomía de laprimera arteria metacarpiana dorsal como rama de la arteria ra-dial y sus anastomosis con la red vascular palmar2,3.

Foucher y Braun (1979), realizaron la disección de un colga-jo pediculado con isla de piel del dorso del segundo dedo ehicieron la descripción del “colgajo en cometa” por su parecido

a una cometa. La publicación original fue realizada en los idio-mas francés e inglés y por tal motivo el colgajo es conocidocomo colgajo Cerf Volant, que traduce cometa en francés y comoKite Flap en el idioma Inglés.4

En las comunidades hispanas se hace referencia a colgajoen cometa, Cerf Volant o kite flap a cualquiera de los colgajoscuyos pedículos sean las arterias metacarpianas dorsales. Estábien descrito en la literatura, que las arterias metacarpianasdorsales del primer y segundo espacio digital son las más



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constantes y que el colgajo más utilizado universalmente es elcolgajo de la PAMD.5,6,13

Este colgajo fue descrito por Foucher incluyendo ramassuperficiales sensitivas terminales del nervio radial. Por lo tan-to, ha sido especialmente utilizado para cobertura del pulpejodel primer dedo por el aporte sensitivo que ofrece.5

Early y Milner (1987), realizan por primera vez el uso delcolgajos de arterias metacarpianas dorsales de flujo reversobasado en perforantes2 y en 1990, Quaba y Davison 7 describeny publican el uso del colgajo metacarpiano dorsal de flujo re-verso. Quaba realizó la utilización de este colgajo basado enperforantes del plexo palmar profundo que se encuentra a nivelde la comisura en los espacios interdigitales.5-7 MientrasMaruyama describe la utilización del mismo colgajo de flujoreverso incluyendo la fascia, el vientre muscular y dos venasconcomitantes dentro del pedículo y cuyo eje de rotación es latambién comisura, en donde se encuentran las perforantes quecomunican el sistema palmar profundo y las arterias dorsales .

Dautel y Merle (1991), describen la necesidad de incluir la fasciadel músculo interóseo dorsal del segundo dedo para garantizar lainclusión del pedículo al realizar la disección del colgajo 2.

Yang y Morris (2001), realizaron estudios con angiografíasde la circulación de la mano y establecieron que existen co-nexiones entre las arterias dorsales y las arterias digitales pal-mares, lo cual permitió que se utilizara con más frecuencia elcolgajo de la primera metacarpiana dorsal de flujo reverso, loca-lizando el punto de pivote para el arco de rotación en el terciomedio de las falanges proximales.8

A través de los años el colgajo Cerf Volant de la PAMD, hasido utilizado con gran versatilidad sobre todo para la cobertu-ra de defectos del pulpejo del primer dedo, defectos del dorsodel primer dedo, de la primera comisura en la mano, así comopara cobertura de defectos más adyacentes sobre la segundacomisura. En la literatura mundial no ha sido descrito o reporta-do el uso del colgajo Cerf Volant de la PAMD para cobertura dedefectos más proximales sobre el dorso de la mano.1-8,11,12

En este artículo se hace énfasis en el uso de colgajo CerfVolant de la PAMD y su versatilidad para defectos de coberturasecundarios a traumatismos de la mano; se hace la descripcióny presentación de casos de pacientes del Hospital Militar en

los cuales se han realizado procedimientos reconstructivos dela mano utilizando este colgajo. Se reporta y se describe porprimera vez un caso en el cual fue utilizado el colgajo CCerfVolant de la PAMD para la cobertura de un defecto proximal enel dorso de la mano.

AnatomíaEl colgajo Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dor-

sal (PAMD), es un colgajo fasciocutáneo en el que se utiliza lapiel dorsal del segundo dedo sobre la falange proximal, cuyaisla de piel usualmente mide entre 2 - 3 x 5 - 8 cms.5,6,13. El pedículoestá formado por la primera arteria metacarpiana dorsal la cualtiende a ser una rama terminal de la arteria radial5,6,9,10 y va desdeel vértice del primer espacio interóseo y se dirige por el borderadial del segundo metacarpiano, sobre el vientre muscular delinteróseo2,5.

La PAMD irriga el dorso del primer dedo y la cara radial delsegundo dedo, terminando en ramas terminales hasta el dorsode la articulación interfalángica proximal del segundo dedo.

Las arterias metacarpianas dorsales consiguen bifurcarse ydar origen a las arterias digitales dorsales o puedenanastomosarse con las arterias digitales palmares y llegar hastala falange media o distal2. Dautel, Merle y cols. describen en unestudio la anatomía de la red vascular dorsal del primer espaciointerdigital y explican que existen tres patrones anatómicos dela primera arteria metacarpiana dorsal: el primero, una arteriaque pasa superficial a la fascia del primer músculo interóseo; elsegundo, una arteria que pasa profunda debajo de la fascia delmúsculo interóseo y el tercero, una arteria metacarpiana dorsalque cursa en la mitad del primer espacio comisural.2

En el transcurso por la primera comisura, esta arteria da ramaspara la fascia y el periostio del segundo metacarpiano y tambiénpara el peritenon del tendón extensor común del índice.2,5,9,10

Con base en estos hallazgos anatómicos, se realiza la disec-ción del colgajo incluyendo la fascia sobre el primer músculointeróseo dorsal y en algunas ocasiones se utiliza el músculo yel tendón extensor para asegurar la vascularidad del colgajo.3

El drenaje venoso del colgajo está dado por venas concomi-tantes que también varían su localización. Lo usual es encontrardos venas concomitantes que van superficiales entre la fascia y seacompañan de los ramos terminales superficiales del nervio radial.



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La inervación del colgajo está dada por estas ramas dorsa-les sensitivas del nervio radial y son estas las que se incluyendentro de la isla de piel y pedículo para asegurar la recupera-ción de la sensibilidad en la reconstrucción del pulpejo del pri-mer dedo.1-7

Disección del colgajoEl colgajo Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dor-

sal se eleva de la siguiente forma según la disección conven-cional en su versión de flujo anterógrado descrito inicialmentepor Foucher, así:

1. Se realiza el diseño del colgajo dibujando la isla de pielsobre el dorso de la falange proximal del segundo dedoo dedo índice, incluyendo hasta la articulaciónmetacarpofalángica; se dibuja el pedículo en forma de(s) o como línea recta sobre el segundo metacarpianodesde la cabeza hasta la base de este.

2. Con la utilización de torniquete braquial, se diseca la islade piel por encima del peritenon del tendón extensor delíndice, utilizando la mayor cantidad de tejido celular sub-cutáneo de la falange proximal del segundo dedo a partirde la articulación metacarpofalángica y hasta la base delsegundo metacarpiano.

3. En un plano más superficial, se realiza la incisión para laexposición del pedículo, realizando la disección en unplano subdérmico amplio, en el que se separa la piel y seexpone el tejido celular subcutáneo que contiene lasvenas concomitantes y los ramos sensitivos superficia-les terminales del nervio radial. La primera arteriametacarpiana dorsal discurre en este tejido y puede irsuperficial o profunda unida a la fascia del músculointeróseo dorsal.

4. Posteriormente, en un plano más profundo, se realizala disección, separando este tejido que contiene la ar-teria, venas y nervios del tendón extensor, tomando lafascia del músculo interóseo. Se detiene la disecciónhasta 1 cm. distal a la base del segundo metacarpianoel cual es el eje de rotación del colgajo.

5. El área donante del colgajo correspondiente a la islade piel se incrusta usualmente utilizando injertos depiel de espesor total y se realiza cierre primario de la

piel donde se encontraba el pedículo, la primera arte-ria metacarpiana dorsal.5,6,13

El colgajo de flujo reverso o de base distal se diseca utili-zando como isla, la piel y tejido celular subcutáneo proximal delprimer espacio interdigital, identificando proximalmente la pri-mera arteria metacarpiana dorsal y ligándola a este nivel. Sediseca entonces un pedículo subcutáneo - fascial hasta el pun-to de pivote en el cuello del segundo metacarpiano en donde seencuentran las perforantes provenientes del arco palmar pro-fundo5,7,8 o justo distal a este. Este colgajo es especialmente útilen la cobertura del aspecto volar de la falange proximal delsegundo dedo cuando no es posible realizar un colgajo cruza-do de dedo.5,13

El colgajo ha sido utilizado de forma compuesta incluyendotejidos tendinosos y óseos para reconstrucciones más comple-jas de la mano.5

Reporte de casosCaso 1

Paciente de 27 años con antecedente de herida por arma defuego por proyectil de alta velocidad. Presenta lesión a nivel dela cara volar de la falange proximal del primer dedo de la manoderecha con compromiso de la primera comisura. Al examenfísico presenta un área cruenta en la cara volar del primer dedoa nivel de la falange proximal con exposición tendinosa del pri-mer dedo. Se realiza colgajo Cerf Volant de la primera arteriametacarpiana dorsal para la cobertura del defecto de espesortotal (Figura 1).

Figura 1 A. Área cruenta primer dedo.



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Figura 1 B. Diseño del colgajo Cerf Volant.

Figura 1 C. Levantamiento del colgajo.

Figura 1 D. Cobertura del área cruenta primer dedo.

Figura 1 E. Injerto de piel en sitio donante, segundo dedo de la mano, caradorsal.

Figura 1 F. Integración injerto de piel.

Figura 1 G. Resultado a los seis meses posoperatorio.



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Caso 2Paciente de 35 años con antecedente de accidente de trán-

sito. Presenta área cruenta a nivel de la cara volar del primerdedo que compromete el pulpejo y toda la cara volar correspon-diente a la falange proximal con exposición tendinosa. No hubolesión del lecho ungueal ni de la matriz. Se realiza cobertura concolgajo Cerf Volant de la PAMD (Figura 2).

Figura 2 B. Planeamiento colgajo Cerf volant.

Figura 2 D. Cobertura del area cruenta con colgajo.

Figura 2 C. Disección y levantamiento del colgajo.

Figura 2 A. Área cruenta cara volar primer dedo.

Figura 3 A. Radiografía POP, colocación fijador externo - pérdida de falangeproximal primer dedo.

Caso 3Paciente de 33 años con antecedente de herida por arma

de fuego por proyectil de alta velocidad. Presenta fractura anivel de la falange proximal del primer dedo de la mano izquier-da con pérdida ósea y defecto de cobertura circunferencial.Se realizan inicialmente lavados quirúrgicos y colocación deun tutor externo. Posteriormente se hace la reconstruccióncon injerto de cresta ilíaca para reemplazar la falange proximaly se realiza la cobertura del injerto óseo con un colgajo CerfVolant de la PAMD (Figura 3).



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Caso 4Paciente de 28 años, quien presenta herida por arma de frag-

mentación con fracturas múltiples diafisiarias conminutas deltercer, cuarto y quinto metacarpianos de la mano derecha. Lafractura del cuarto y quinto metacarpianos son abiertas, con undefecto de cobertura sobre la diáfisis del cuarto metacarpianoque expone el foco de fractura. Presenta otra herida con áreacruenta en la región hipotenar de la misma mano, sin exposiciónósea a ese nivel (Figura 4).

La fractura del cuarto metacarpiano requiere para su re-ducción y fijación, injerto de cresta ilíaca, por lo cual se debe

Figura 3 B. Diseño colgajo Cerf Volant – pop injerto oseo cresta iliaca fijacionexterna.

Figura 3 C. Pop cobertura de injerto oseo con colgajo.

Figura 3 F. Control posoperatorio a seis meses.

Figura 3 E. Postoperatorio 6 semanas.

Figura 3 D. Radiografia postoperatoria.



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Figura 4 D. Radiografia postoperatoria primer tiempo quirurgico.

Figura 4 C. Postoperatorio reduccion y fijacion interna y externa de fracturas deMetacarpianos.

Figura 4 A. Radiografia preoperatoria fracturas conminutas3, 4, y 5 metacarpianos.

Figura 4 B. Area cruenta dorso de mano y cara cubital.

pensar en cobertura estable del foco de la fractura con un col-gajo fasciocutáneo.

Se efectúa en un primer tiempo fijación de la fracturadiafisiaria del tercer metacarpiano con reducción abierta y fija-ción interna rígida con placa. Se realizó un abordaje dorsal anivel del segundo espacio interdigital y en ese mismo tiempose hizo la reducción y fijación de las fracturas del cuarto yquinto metacarpianos mediante fijadores externos. En un

segundo tiempo se hace la reducción abierta manteniendo lafijación externa y se coloca un injerto de cresta ilíaca parareponer el defecto óseo del cuarto metacarpiano y se realiza lacobertura del área cruenta dorsal con un colgajo Cerf Volantde la primera arteria metacarpiana dorsal de la misma mano.

El paciente evoluciona satisfactoriamente, lográndose una ade-cuada cobertura con el colgajo Cerf Volant, la integración del injer-to óseo de cresta ilíaca y un proceso de rehabilitación adecuado.



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DiscusiónEl colgajo Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dor-

sal, es un colgajo que desde sus primeras descripciones hasido utilizado para cobertura de defectos en el primer dedo,propuesto inicialmente como la mejor opción de cobertura, de-bido a sus características anatómicas que le permiten ser uncolgajo sensitivo.11,12

Este colgajo cuenta con un pedículo vascular constante,la primera arteria metacarpiana dorsal que varía anató-micamente entre individuos en cuanto a sus ramas terminales

Figura 4 H. Postoperatorio 3 semanas colgajo cubriendo el dorso de la mano.

Figura 4 G. Postoperatorio inmediato colgajo Cerf VolantFigura 4 E. Levantamiento colgajo Cerf Volant

Figura 4 F. Cobertura area cruenta en dorso de la mano

y al curso sobre la primera comisura en la mano, pero queesta presente en el 100% de los individuos.1-3 Además deofrecer la ventaja de la inervación sensitiva por los ramosterminales superficiales del nervio radial, brinda ventajas encuanto a la forma de utilización bien sea de flujo anterógradoo de flujo reverso, lo cual le permite ser un colgajo versátil almomento de pensar en resolver problemas de cobertura en lamano.

En el transcurso de la historia ha sido descrito para la cober-tura de defectos del pulpejo del primer dedo, defectos del dorso



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La seguridad de este colgajo está dada por la disección delpedículo en la cual incluimos la fascia del músculo interóseo delsegundo metacarpiano. Describen Maruyama, Coleman, Dautely Merle, que la inclusión de dicha fascia garantiza la super-vivencia del colgajo al incluir la primera arteria metacarpianadorsal dentro de esta.2,3,5,6

Consideramos que es mínima la morbilidad de área donantepara este paciente, teniendo en cuenta el trauma severo presen-tado y la complejidad del caso. Se consideró como posiblesopciones de cobertura además de esta, la realización de uncolgajo interóseo posterior, un colgajo neurovenocutáneo delantebrazo o un colgajo radial, pero pensando en el pronóstico yla posibilidad de rehabilitación del paciente, se concluyó queera menos mórbida la utilización del colgajo Cerf Volant paracobertura de este defecto.

Es el primer reporte de un caso en el que se ha utilizado elcolgajo Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dorsalpara cobertura de un defecto de esta complejidad en el dorso dela mano.

ConclusionesEl colgajo Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dor-

sal es un colgajo versátil que puede ser útil para resolver pro-blemas de cobertura de la mano, especialmente para el primerdedo. Es un colgajo que además de ofrecer una isla de piel consensibilidad, brinda la opción de utilizarse con flujo anterógradoy flujo reverso de acuerdo a la necesidad del defecto a cubrir.Produce una morbilidad mínima y puede ser utilizado comoopción de cobertura para defectos más proximales en la mano;puede reemplazar el uso de colgajos fasciocutáneos regionalescomo el interóseo posterior, el colgajo radial y el neuroveno-cutáneo del antebrazo cuando el paciente presenta defectospequeños y proximales en el dorso de la mano.

del primer y tercer dedo logrando coberturas distales hasta laarticulación metacarpofalángica del tercer dedo. Sin embargo,en la literatura no hay casos descritos sobre la utilización deeste colgajo para la cobertura de defectos más proximales en eldorso de la mano.

También se describe la utilización del colgajo Cerf Volantde la arteria primera metacarpiana dorsal para la cobertura dedefectos en el dorso y la cara volar del primer dedo, y para undefecto en el dorso de la mano sobre el cuarto metacarpiano,secundaria a una herida por arma de fuego, con exposición delfoco de la fractura conminuta diafisiaria, en la cual las opcio-nes de cobertura requerían la utilización de un colgajofasciocutáneo.

A pesar de los múltiples traumatismos a nivel de la mano yde una cirugía previa para la reducción abierta con fijacióninterna y externa de las múltiples fracturas concomitantes, seobservó que el área potencial donante del colgajo sobre eldorso del segundo dedo, se encontraba completamente intac-ta desde el carpo hasta la articulación interfalángica proximal;teniendo en cuenta el punto pivote de rotación sobre la basedel segundo metacarpiano, se realiza una medición desde di-cho punto pivote hasta el área cruenta a cubrir, como tambiénque el pedículo debe tunelizarse por debajo de una cicatrizprevia de abordaje para la reducción de una fractura. La isla depiel que provee el dorso de la falange proximal del segundodedo del paciente es suficiente para lograr la cobertura totaldel defecto.

Se decide entonces, previo planeamiento quirúrgico, reali-zar un colgado Cerf Volant de la primera arteria metacarpianadorsal para la cobertura del defecto sobre el dorso de la manoen el cuarto metacarpiano, tunelizando el pedículo y lográndosela cobertura adecuada del defecto.



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Datos de contacto del autorRicardo Galán Suarez, MDCorreo electrónico [email protected]

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JORGE LUIS GAVIRIA CASTELLANOS, MD; VIVIANA GÓMEZ ORTEGA, MD; RAÚL INSUASTY MORA, MDAgresiones con químicos en Colombia, un problema social

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* Cirujano plástico, Universidad Javeriana. Especialista del Hospital Simón Bolívar. Profesor pregrado,Universidad el Bosque. Profesor posgrado, Universidad de San Martín. Miembro SCCP y miembrode la FILACP.

* * Cirujana. Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, Universidad Militar Nueva Gra-nada. Especialista en Cirugía Cráneo orbitofacial, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.Especialista en Cirugía Plástica, Hospital Simón Bolívar, Fundación Santafé y Hospital de la Policía.Miembro S.C.C.P, miembro de la FILACP.

*** Profesional especializado, Grupo CRNV - Centro de Referencia Nacional para la Violencia, InstitutoNacional de Medicina Legal.


Recibido para publicación el 20 de febrero de 2014; revisado en abril 15 de 2014.

Agresiones con químicos en Colombia,un problema socialJORGE LUIS GAVIRIA CASTELLANOS, MD*; VIVIANA GÓMEZ ORTEGA, MD**; RAÚL INSUASTY MORA, MD***

Palabras clave: quemadura, químicos, ataques, variables demográficas, Colombia, prevalencia.Key words: burns, chemicals, attacks, demographic variables, Colombia, prevalence.

ResumenEntre todas las formas de violencia en Colombia, los ataques con sustancias químicas, han aumentado notoriamente en los últimos tres años,haciendo de este crimen un verdadero problema social. Actualmente se desconocen los datos epidemiológicos de estas agresiones, cifras que sonimportantes para establecer las diferentes medidas de control. Por tal razón, se realizó un estudio retrospectivo que incluye todos los casos deagresiones con sustancias químicas valorados por el Instituto de Medicina Legal en todo el territorio nacional desde el 2008 a julio del 2013. Seevaluaron variables demográficas, procedencia, sustancia, área corporal afectada, presunto agresor y circunstancias del hecho. El estudio incluyóun total de 719 casos, tanto en hombres como mujeres y en casi todo el territorio nacional, siendo Cali, Medellín y Bogotá las ciudades con máscasos. Las víctimas son personas jóvenes y la cara y el cuello son las zonas del cuerpo más frecuentemente comprometidas. Las agresiones fueronejecutadas por personas cercanas a la víctima como familiares, parejas o ex parejas. En Colombia esta modalidad de violencia va en aumento yrequiere de medidas drásticas para lograr su control.

AbstractThe chemical attacks in Colombia have increased in the past three years. This type of crime in Colombia has become a real social problem. Theepidemiological data of these assaults, which is important to establish the different control measurements, is currently unknown. For this reason, weperformed a retrospective study including all cases of assault with chemicals, evaluated by the Institute of Legal Medicine throughout the countryfrom 2008 to July. We studied the following demographic variables: city of origin, substance, affected body area; knowledge of the allegedperpetrator and circumstances of the act. The study included 719 cases. We concluded that the chemical attacks occur in both men and women andthroughout the national territory. The most affected cities are Cali, Medellin and Bogota. Most of the victims are young and the face and neck arethe body areas most frequently involved. People close to the victim like family, partners or former partners carried out most of the attacks. InColombia, this form of violence is increasing and requires drastic measurements to control and decrease these attacks.

IntroducciónLa violencia en Colombia es un flagelo que ha llegado a

cifras preocupantes. De acuerdo a la Oficina para la Coordina-ción de Asuntos Humanitarios de Colombia (OCHA), se repor-taron 4.967 eventos de violencia en el país, entre enero 1 de2012 y julio 15 de 2013. Desde 2008 se han presentado 36.772situaciones de violencia e inseguridad, frente a 12.750 casos dedesastres naturales1.

Los indicadores de violencia reportados por El Observa-torio de Asuntos de Género - DANE, indican que durante elperiodo comprendido entre 2007 a 2011, se presentaron 583Feminicidios; 7.670 homicidios a mujeres; 583 muertes a muje-res en manos de la pareja o ex pareja íntima; 34.140 actos de

violencia física contra niños, niñas y adolescentes; 84.894actos de violencia sexual; 239.465 actos de violencia de parejacontra la mujer; y 2.885 contra el adulto mayor en el periodo de2008 a 20112.

Esta grave problemática coloca a Colombia en los primeroslugares de violencia en Latinoamérica y está relacionada con



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situaciones de pobreza, desigualdad, falta de acceso a la edu-cación y exclusión política3. Una de las formas de violenciainterpersonal e intrafamiliar que cada vez toma mayor auge en elpaís, es la agresión mediante agentes químicos, ya que es unarma fácil de obtener y utilizar. Esta modalidad permite ocasio-nar grandes daños físicos y psicológicos por la intención delagresor de producir deformidad en el rostro y rara vez con com-promiso de la vida4.

Las motivaciones y los factores de riesgo relacionados conlos ataques por quemaduras químicas, varían según el país o laciudad donde se presenten. Se observan diferenciasepidemiológicas entre los países desarrollados y los países endesarrollo. Por ejemplo, en los Estados Unidos, la mayoría delas quemaduras químicas por agresión están relacionadas conhechos tales como pertenecer a grupos minoritarios y con lapre existencia de trastornos por uso de alcohol u otras sustan-cias psicoactivas. En Nueva York, el abuso de alcohol es unacondición predisponente en el 50% de los casos reportados. EnSeattle, se relaciona con ser habitante de la calle y en el ReinoUnido, es predominante relacionada con pertenecer al géneromasculino. Se ha observado que en los países en desarrollo losproblemas psicosociales en las comunidades son la causa prin-cipal que ocasiona agresiones con ácido4,5.

Los países con mayor incidencia de casos de agresión consustancias químicas como son Bangladesh, Pakistán y la India,tienen una cultura machista y la agresión es producida usual-mente por hombres contra mujeres usualmente ocasionadaspor terceros en complicidad con el agresor principal. Estos paí-ses tienen como característica similares sistemas judiciales le-ves, altos niveles de impunidad, pobreza y discriminación degénero. Las principales razones que motivan ese tipo de agre-sión son sospechas de infidelidad y celos. En la mayoría de loscasos los asaltantes son conocidos por las víctimas (esposos,familiares u otras personas cercanas)6-8.

En Taiwán, se relacionan con problemas ocasionados pordeudas o conflictos domésticos y representan un 80% de loscasos de agresión. En Jamaica, se observa que son mujeres lasque atacan a otras mujeres por situaciones de infidelidad. En SriLanka, el 39% de las víctimas conocían a sus agresores; losataques están relacionados con fracasos amorosos, adulterio,disfunción de pareja, disputas familiares y en algunos casos,con problemas de tierras, dinero y negocios, representandoeste tipo de violencia, una forma de resolver los problemas de la

comunidad. En Uganda se relaciona con asaltos y vandalismoen un 47% de los casos9-10.

Las agresiones por quemaduras químicas en Colombia sonuna expresión de intolerancia a los conflictos de pareja y a lasrelaciones interpersonales deterioradas. Las mujeres jóvenes, debajo nivel socioeconómico y bajo nivel académico, tienden a serlos blancos de este tipo de agresiones como consecuencia de uncastigo social o venganza. En Bogotá las quemaduras por ácidopresentan un patrón similar al de los países en desarrollo: muje-res con bajo nivel socioeconómico, sin educación o con escasaformación básica, y en situación de dependencia económica5.

El trauma psicológico en estos casos es más grave que enlos traumas por otras causas. Las lesiones y su relación con ladesfiguración, son causas de baja autoestima, miedo constantea ser atacadas de nuevo y mayor riesgo de presentar síntomasdepresivos, relacionados directamente con la gravedad de ladesfiguración facial que pueda presentar la víctima.

Las lesiones de quemaduras por agentes químicos son con-sideradas como un “trastorno de estrés traumático continuo”,siendo el dolor el componente de mayor sufrimiento. Los sínto-mas psicológicos abarcan desde reacciones emocionales in-tensas agudas hasta trastornos mentales mayores a largo plazo,ya que la piel además de ser un órgano con múltiples funcionesfisiológicas es una barrera que permite diferenciarnos de losdemás. De esta forma una quemadura puede generar sentimien-tos de desintegración y confusión, con gran dificultad para lacontención de las emociones y una ansiedad desbordante porla alteración en su imagen corporal, siendo mucho mayor cuan-do el compromiso es a nivel facial8.

ObjetivoEl objetivo del presente estudio es conocer la prevalencia

de las agresiones con químicos en el territorio nacional y lascircunstancias en que se producen.

Materiales y métodosSe realizó un estudio retrospectivo donde ingresaron todos

los casos por agresión con químicos que consultaron al Insti-tuto de Medicina Legal en Colombia durante el periodo com-prendido entre el año 2008 a Julio del 2013.

La base de datos fue suministrada por el Instituto de Medi-cina Legal y Ciencias Forenses de Colombia, y corresponde a



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todos los casos registrados y relacionados con violenciainterpersonal e intrafamiliar mediante el ataque o agresión consustancias químicas que fueron valorados por el Instituto deMedicina Legal en las Unidades Básicas y sus puntos de aten-ción en todo el territorio Nacional durante el tiempo mencionado.

Los datos se obtuvieron de los Sistemas de Informaciónpara el Análisis de la Violencia y la Accidentabilidad en Colom-bia (SIAVAC) y del Sistema de Información de Clínica y Odon-tología Forense (SICLICO).

Es importante aclarar que los datos pueden no correspon-der a la cifra real de todos los casos valorados, debido a que noexiste una directriz clara y unificada de como consignar las va-riables en el Sistema. Sin embargo, para la selección de casos,se cruzó la información teniendo en cuenta las diferentes for-mas de registro: agente químico, ácido de: batería, muriático,nítrico, sulfúrico, cáustico; líquido: ácido, cáustico, corrosivo.Los registros con datos faltantes se agruparon como “sin infor-mación”. En el acápite “otros” se consignaron y agruparonítems como gas pimienta, gasolina, pegante industrial, cal, ce-mento, ACPM, disolventes, gasolina, pegante industrial, formol,fumigante, gotas oftálmicas, hipoclorito de sodio, creolina, in-secticida, pintura, pólvora, silicona, sustancia polvorienta ysustancia irritante.

De los casos seleccionados se tomaron las variables demo-gráficas, municipio y departamento de procedencia, sustanciainvolucrada, área topográfica afectada, presunto agresor y cir-cunstancias del hecho.

ResultadosDurante el tiempo comprendido entre el año 2008 a julio del

2013, fueron atendidos un total de 719 casos en el Instituto deMedicina Legal y sus Unidades en todo el territorio Nacional,por haber presentado agresiones o ataques con sustanciasquímicas.

Estas lesiones se presentaron tanto en hombres como enmujeres (Figura 1). La proporción entre los dos grupos fue muysimilar. Sin embargo, durante los años 2008, 2010 y 2011, elnúmero de casos fue mayor en hombres que en mujeres.

En los años 2009, 2012 y primer semestre del 2013, se obser-va un incremento de ataques en mujeres (Figura 2), con unaproporción promedio hombre - mujer de 1:1,3.

El grupo de edad más frecuentemente afectado fue entre 20a 29 años de edad, tanto en hombres como mujeres (Figura 3).

Se reportaron casos en casi todo el territorio Nacional, en-contrándose en Bogotá, D.C., el 24% de todos los casos, segui-do de Antioquia con el 17% y Valle del Cauca con el 11%. Dondese presentó el mayor número de víctimas fue en todas las capi-tales de los departamentos.

En la Figura 4, se esquematiza una visión general de losdepartamentos de Colombia donde se presentan lesiones porquemaduras por agentes químicos. En rojo se indica los

Lesiones por quemaduras por agentes químicos en Colombia.Violencia interpersonal e intrafamiliar. Distribución por género.

2008 a julio de 2013.

Figura 1. Distribución por género de las quemaduras con sustancias químicascomo consecuencia de una agresión.

Lesiones por quemaduras por agentes químicos según género(violencia interpersonal e intrafamiliar) en Colombia.

2008 a julio de 2013

Figura 2. Lesiones por agresión con sustancias químicas en Colombia,distribución por género y año.



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Quemaduras por agentes químicos en Colombia. Violencia interpersonal e intrafamiliarDistribución por grupos de edades, Instituto de Medicina Legal.

2008 - 2013

Figura 3. Lesiones por agresión con sustancias químicas en Colombia, distribución por género y grupo etáreo.

Lesiones por quemaduras por agentes químicos. Violencia interpersonal e intrafamiliar.Distribución geográfica en el territorio Nacional.

2008 a julio de 2013

Figura 4. Lesiones de quemaduras por agentes químicos. Distribución geográfica en elterritorio Nacional.



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departamentos con más del 10% de las agresiones, en azul losque presentan un porcentaje entre el 3% al 9% y en verdeaquellos cuya prevalencia es menor del 3%.

Es de recalcar que en los departamentos del Atlántico, Mag-dalena, Guainía, Vaupés y Amazonas no se registró ningún caso.Esto puede deberse a un sub-registro, ya que es muy probableque las personas afectadas no denuncien por temor al agresorque por lo general pertenecen a su núcleo familiar o social y/opor la dificultad topográfica para acceder a alguna de lasunidades de atención de la Fiscalía, requisito para poder serevaluadas por las Unidades de Medicina Legal.

La proporción hombre - mujer es muy similar en casi todoslos departamentos, excepto en Risaralda donde es significativa-mente mayor en mujeres con una proporción hombre - mujer de1: 4,7 y en Santander donde la mayoría de los casos son hombrescon una proporción hombre - mujer de 2:1. En la Figura 5, sepresenta el número de casos de hombres y mujeres en los 10departamentos con mayor frecuencia de agresiones por agen-tes químicos en el país.

De acuerdo al área afectada, la mayoría de las víctimas tantoen hombres como mujeres sufrieron agresiones en cara, seguidode combinaciones de varias partes del cuerpo y en tercer lugarcompromiso de las extremidades. Esta distribución corporal de

las lesiones refleja la intención del agresor a producir daño ydeformidad en el rostro. En el ítem registrado como politrauma, seasignaron todos los casos con combinaciones de diferentes áreascorporales comprometidas con las sustancias químicas, comopor ejemplo: cara y manos, cara y abdomen, abdomen y piernas ycualquier otra combinación de dos o más áreas corporales lesio-nadas (Figura 6).

En el 41,4% no hubo información acerca del agente agresor. Enel 32,9% se identificó el agente químico como un ácido o un álcali,y en un 25,5% como otros donde se agruparon otras sustanciasde acuerdo a lo establecido en materiales y métodos. Esta distri-bución porcentual fue similar en hombres y mujeres (Figura 7).

Los ataques fueron perpetrados por personas conocidasen un 41,2% en hombres y en 55,9% en mujeres. Dentro de estegrupo, más del 60% de las agresiones estuvieron ejecutadaspor personas íntimas o cercanas a la víctima como familiares,parejas o ex parejas, amigos, vecinos, compañeros de trabajo ode estudio, tanto en hombres como mujeres. Sin embargo, enlas mujeres, los vecinos y las parejas o ex parejas estuvieroncon mayor frecuencia involucrados en estos actos delictivos.Se desconocía al agresor en un 58,8% en hombres y en un44,1% en mujeres. La causa más común de la agresión estuvorelacionada con riñas y otros conflictos interpersonales en un56,8% en hombres y en un 70,2% en mujeres (Figura 8).

Lesiones por quemaduras por agentes químicos. Violencia interpersonal e intrafamiliar. Distribución por departamento.2008 a julio de 2013

Figura 5. Lesiones de quemaduras por agentes químicos. Distribución geográfica y de género en el territorio Nacional.



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Quemaduras por agente químico. Violencia familiar e intrafamiliar. Área corporal afectada.2008 a septiembre de 2013

Figura 6. Lesiones de quemaduras por agentes químicos. Distribución por área corporal comprometida.

Lesiones por quemaduras por agentes químicos. Violencia interpersonal e intrafamiliar.Distribución por tipo de sustancia. 2008 a septiembre de 2013

Lesiones por quemaduras por químicos según presunto agresor.2008 - 2012

Figura 8. Lesiones de quemaduras por agentes químicos. Distribución por presunto agresor.

Figura 7. Lesiones de quemaduras por agentes químicos. Distribución por tipo de sustancia.



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DiscusiónSi bien las quemaduras por agentes químicos, como conse-

cuencia de una agresión, se han observado tanto en hombrescomo mujeres, son estas últimas las que han presentado lesionesmás graves y deformantes, requiriendo manejo intrahospitalariodurante semanas o meses, tal como se puede constatar en laspublicaciones del Hospital Simón Bolívar de Bogotá y Funda-ción del Quemado, con el agravante que las áreas corporalesblanco, son generalmente la cara y manos, dejando gravessecuelas físicas y sicológicas4,5.

Estas agresiones tienen por objeto establecer y afianzar lajerarquía de una persona sobre otra. Este dominio se presenta anivel intrafamiliar del hombre sobre la mujer, niños y adultosmayores, y a nivel interpersonal en la sociedad, del empleadorsobre empleado.

Los agresores por lo general planean cuidadosamente eldelito y el momento del ataque. Es lógico pensar que el agre-sor conoce la enorme capacidad lesiva de estas sustancias, ysu objetivo es causar un sufrimiento permanente y prolonga-do en sus víctimas, debido a las severas deformidades por logeneral en cara y manos con algún grado de limitación funcio-nal y afectación sicológica que casi nunca es superada. A estasituación se le suma el rechazo de la sociedad, no consiguenninguna actividad laboral digna y sobre todo están sometidasa recibir un sinnúmero de procedimientos quirúrgicos durantemuchos años.

Este delito está ampliamente extendido en todo el territorionacional, concentrándose principalmente en las grandes capi-tales, especialmente en el Distrito Capital, Medellín y Cali. Estoes un reflejo de la violencia que actualmente azota las grandeszonas urbanas, donde se hacen más evidentes las desigualda-des socioeconómicas, los altos índices de pobreza y la apatíadel Sistema Judicial.

En el país, estos actos ilícitos están contemplados como unacto de violencia contra la mujer. Históricamente la mujer hapadecido una desventaja en todos los ámbitos de la sociedad,familiar, educativo y laboral. En nuestro país, la legislación estáorientada a eliminar todo acto de violencia contra la mujer, dis-puesta entre otras en la Resolución de la Comisión de DerechosHumanos 2000/45, mediante la Ley 248 del 29 de diciembre de1995, donde se aprueba la Convención Internacional y la Ley294 de 1996, cuyo fin es prevenir, remediar y sancionar la vio-lencia intrafamiliar contra la mujer. Esta Ley fue complementadapor la Ley 1257 de 2008, que amplió la conceptualización de laviolencia cometida contras las mujeres, estableciendo defini-ciones de daño físico, psicológico, sexual y patrimonial padeci-do por las mujeres tanto en el ámbito público como privado.Más recientemente, el 2 de julio del 2013, se aprobó la Ley 1639,por medio de la cual se fortalecen las medidas de protección a laintegridad de las víctimas de crímenes con ácido y se adicionael artículo 113 de la Ley 599 de 2000.

Actualmente, al comparar las tasas por millón de agresionescon agentes químicos a mujeres en el país, con algunos de lospaíses que tradicionalmente reportan el mayor número de ca-sos como son Pakistán y Bangladesh, Colombia presenta unatasa mayor en este tipo de agresiones (Tabla 1). Las edades delas víctimas están comprendidas entre 1 a 65 años, siendo lamedia de edad de 25,8 años5.

ConclusionesLas quemaduras por agentes químicos producto de una

agresión, han venido en un aumento progresivo durante losúltimos años en el país, convirtiendo este delito en un proble-ma de salud pública. Actualmente se ha extendido a casi todoel territorio Nacional, siendo más frecuente en las ciudadescon grandes concentraciones de población y donde se hacenmás evidentes los altos índices de pobreza, desigualdad socialy criminalidad.

País Número de ataques a mujeres Población estimada de mujeres Tasa por millón

2011 2012 2011 2012

Pakistán 84 93 87.114.370 0,96 1,06Bangladesh 150 71 84.834.950 1,77 0,83Colombia 45 91 22.819.750 1,97 3,98

Tabla 1. Comparación de número de casos de agresiones con sustancias químicas entre Pakistán, Bangladesh y Colombia durante los años 2011 y 2012.



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Al igual que en los demás países en desarrollo donde sepresenta este fenómeno, las áreas corporales más afectadasson la cara y las manos, por la intención de producir deformidadpor parte del agresor y el mecanismo de defensa por parte de lavíctima. Aunque en la mayoría de los casos se desconoce elagresor y su causa, se ha evidenciado con mayor frecuenciaque están involucradas personas cercanas a la víctima, comoproducto de riñas y conflictos interpersonales.

Con las medidas actuales de endurecimiento de las leyescontra este tipo de violencia, se espera disminuya y controleeste delito que causa no solo graves problemas físicos y

sicológicos en las víctimas, sino grandes pérdidas económicaspara la Nación.

Conflictos de interésLos autores expresan no tener conflictos de interés.

AgradecimientosA la doctora Sandra Lucía Moreno Lozada, Coordinadora

del Grupo Centro de Referencia Nacional sobre Violencia -GCRNV, por su valiosa colaboración en la elaboración de losinformes suministrados por el Instituto de Medicina Legal.



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Datos de contacto del autorJorge Luis Gaviria Castelllanos, MDCalle 62 # 3B-25 - Apto. 706Correo electrónico: [email protected]

Referencias

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N. GARCÍA, MD; J. MELILLO, MD; H. HERRERA, MD; D. SIERRA, MD; L. MEJÍA, MDRotación del plano oclusal en cirugía ortognática. Experiencia clínica en el Hospital Militar

“Dr. Carlos Arvelo”. Caracas, Venezuela. 2011-2012

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* Departamento de Cirugía Plástica, Estética, Reconstructiva y Maxilofacial.* * Residente de II año de posgrado.*** Adjunto, Departamento Cirugía Plástica.


Rotación del plano oclusal en cirugía ortognática.Experiencia clínica en el Hospital Militar “Dr. CarlosArvelo”.* Caracas, VenezuelaN. GARCÍA, MD**; J. MELILLO, MD***; H. HERRERA, MD**; D. SIERRA, MD**; L. MEJÍA, MD**

Palabras clave: plano oclusal, modificación del plano oclusal, plano de Frankfort, cirugía ortognática.Keywords: occlusal plane, occlusal plane change, Frankfort plane, orthognathic surgery.

ResumenEl plano oclusal ha sido un elemento importante en cirugía ortognática. Las investigaciones demuestran que las características faciales estánaltamente asociadas a la posición mandibular y del maxilar; la rotación del plano oclusal es una técnica quirúrgica versátil y estable que permitemodificar la relación de oclusión con respecto al plano de Frankfort, obteniendo resultados favorables en términos de estética y proporcionesfaciales tanto en la relación facial vertical como anteroposterior. El objetivo de este estudio es demostrar la experiencia clínica y los resultadosposoperatorios de seis pacientes femeninas, con edades comprendidas entre los 25 y 37 años, quienes se sometieron a un protocolo quirúrgico dedisminución o aumento del plano oclusal obteniéndose resultados satisfactorios. Presentamos ventajas y desventajas de esta técnica, en donde laplanificación quirúrgica y los estudios cefalométricos son claves que determinan un resultado posoperatorio estéticamente aceptable.

AbstractThe occlusal plane has been an important element in orthognathic surgery. Research shows that facial features are highly associated with maxillaryand mandibular position; rotation of the occlusal plane is a stable and versatile surgical technique to modify the occlusal relationship to theFrankfort plane, obtaining favorable results in terms of aesthetics and facial proportions in both the anteroposterior and vertical facial relationship.The objective of this study is to demonstrate the clinical experience and postoperative results 6 female patients aged between 25 and 37 years whounderwent a surgical protocol decreased or increased occlusal plane satisfactory results, we present the advantages and disadvantages of thistechnique, where surgical planning and cephalometric studies are the keys that determine an aesthetically acceptable postoperative outcome.

Recibido para publicación el 28 de marzo de 2013; revisado en febrero 15 de 2014.

Introducción

La cirugía ortognática ha ganado aceptación en el medio cien-tífico como un procedimiento estable y seguro (Proffit et al., 1996;Bailey et al., 2004). Las técnicas quirúrgicas utilizadas tanto enmaxila como en mandíbula han sido consagradas como predeciblesy versátiles siendo ejecutadas comúnmente por cirujanosmaxilofaciales. El abordaje en maxila, claramente establecida porla osteotomía LeFort I, permite una adecuada movilización de loselementos óseos tanto en los movimientos de reposición ante-rior, inferior y superior. La osteotomía sagital de rama mandibular(OSRM), por otra parte, también permite movimientostridimensionales, tanto en reposición anteroposterior y supero-inferior. Otras osteotomías mandibulares no son tan versátilescomo la OSRM, requiriendo en algunos casos accesos extraorales

y en otros casos injertos óseos para estabilizar el movimiento yoptimizar la reparación de las osteotomías (Trauner y Obwergeser,1957; Bell et al., 1975; Bell y Schendel, 1977; Drommer, 1986;Turvey y Schardt-Sacco, 2000; Lupori et al., 2000).

En este sentido, la cirugía bimaxilar, empleando la osteo tomíaLeFort I y la OSRM, permite correcciones funcionales y esté-ticas con gran impacto en el complejo facial, determinandoresultados en el sentido antero-posterior y en el sentidovertical que permite cubrir una parte importante de las de-mandas del paciente1.


N. GARCÍA, MD; J. MELILLO, MD; H. HERRERA, MD; D. SIERRA, MD; L. MEJÍA, MDRotación del plano oclusal en cirugía ortognática. Experiencia clínica en el Hospital Militar“Dr. Carlos Arvelo”. Caracas, Venezuela. 2011-2012

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La situación anteroposterior (AP) en la evaluación facialdel paciente es claramente influenciada por el perfil facial cón-cavo o convexo, relacionados con los patrones oclusales cla-se II y clase III de Angle2. A pesar de que recientes estudioshan demostrado limitadas diferencias proporcionales enmorfometría mandibular en pacientes del biotipo clase II yclase III o entre diferentes géneros3,4, cuando el patrón AP esanalizado junto al patrón facial vertical, es posible obtenersituaciones clínicas variadas y de complejo análisis. Estospatrones faciales fueron clasificados entonces como síndromesfaciales cortos y largos.

Los pacientes con síndrome facial corto, históricamente fue-ron caracterizados por una dimensión vertical facial disminuidajunto a una sobremordida (overbite) aumentada en gran partede los casos; el estudio de Opdebeeck y Bell (1978) estableciólas bases morfométricas de estos pacientes, demostrando concefalometrías que efectivamente existía una dimensión verticalfacial total (distancia entre puntos nasion y mentón, N-Me)disminuida junto a una dimensión vertical facial superior nor-mal (distancia entre puntos nasion y espina nasal anterior, N-ENA). Los autores determinaron una dimensión verticaldentoalveolar reducida con aumento vertical de la ramamandibular y un ángulo mandibular (del punto gonion) reduci-do; sin embargo, el ángulo entre el plano craneal (silla turca-nasion) y el plano mandibular (SN:PM) no siempre fuedisminuido. Fue posible establecer relaciones donde la dimen-sión vertical facial disminuida sería asociada con aumento ver-tical de la rama mandibular.

Posteriormente, un nuevo artículo publicado porOpdebeeck et al. En 19785 estableció las diferenciasmorfométricas y anatómicas mediante cefalometrías entre pa-cientes con síndrome facial corto y largo. La principal diferen-cia morfológica se asoció a la rotación mandibular, donde lospacientes con síndrome facial largo presentaban rotaciónmandibular hacia inferior y posterior (sentido horario) y enpacientes con síndrome facial corto con dirección anterior ysuperior (sentido Anti horario); también se observaroncambios de la posición condilar, posiblemente asociados a larotación mandibular. Esta rotación estaba acompañada pordiferentes posiciones del hueso hioides y consecuentementecon diferentes posiciones de la lengua; la orofaringe tambiénpresentaba posiciones asociadas al hueso hioides y la man-díbula, con una significativa disminución en los pacientes consíndrome facial largo. Interesantemente, no existieron

diferencias en las mediciones del tercio medio facial expresa-das por dimensiones asociadas a SN, espina nasal posterior(ENP), nasion (N) y espina nasal anterior (ENA).

La posición de la mandíbula gobernaría una parte importan-te de las deformidades faciales, permitiendo que (Wolford etal.)6-8 definiera la deficiencia anteroposterior de mandíbula comoun síndrome, caracterizado también por 3 subtipos donde eltipo I presentaría un bajo ángulo del plano mandibular, el tipo IIun ángulo medio de plano mandibular y el tipo III un elevadoángulo de plano mandibular. En gran parte de estas incipientesinvestigaciones, el plano oclusal no era un elemento gravitanteen las evaluaciones, no obstante era evidente que si se realiza-ba algún movimiento vertical o rotacional era altamente proba-ble realizar modificaciones del plano oclusal, debido a lareposición mandibular.

El tratamiento de los pacientes con deformidadesdentofaciales (DDF) asociadas a síndromes faciales cortos ylargos fue entonces abordado con osteotomía LeFort I tantopara reposición superior o inferior de maxila; la mandíbula, porsu parte, también presentaría algún movimiento rotacional, yasea por autogiro o por osteotomía mandibular9.

Plano Oclusal (PO): línea que intercepta el punto de con-tacto de molares y el punto medio del overbite o la mordidaabierta del paciente. El PO para pacientes clase I sin DDFsegún Ricketts10 está en una relación de 8º ± 5º con el plano deFrankfort y según Steiner11, 14º cuando se relaciona con labase de cráneo.

Objetivo generalDemostrar la experiencia clínica y resultados posoperatorios

de pacientes con deformidad dentofacial (DDF) sometidos a unprotocolo quirúrgico de disminución o aumento del planooclusal para buscar una mejoría del perfil facial estéticamenteaceptable.

Objetivos específicosRealizar un diagnóstico acertado a través de perfilometrías de

la clase de DDF en pacientes compensados con ortodoncia previa.

En pacientes con la angulación del plano oclusal (Figuras 1a 5) disminuido los objetivos quirúrgicos son:

1. Aumento del plano oclusal.




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Figura 1. Angulación del plano oclusal con respecto al plano de Frankfort.

Figura 2. Rotación del complejo maxilomandibular.

Figura 3. Rotación del complejo maxilomandibular.

Figura 4. Punto de rotación del complejo maxilomandibular.

2. Aumento del plano mandibular.

3. Disminución ángulo incisivo maxilar.

4. Rotación posterior del mentón con relación al incisal deincisivo mandibular.

5. Disminución posterior de la altura facial.

6. Avance de las estructuras óseas paranasales.

En pacientes con la angulación del plano oclusal aumenta-do los objetivos quirúrgicos son:

1. Disminución del plano oclusal.

2. Disminución del plano mandibular.

3. Aumento de la angulación de incisivo maxilar.

4. Disminución de la angulación incisivo mandibular.

5. Aumento de la proyección AP del mentón con relaciónal incisivo mandibular.

6. Aumento del ángulo mandibular.

7. Establecimiento de guía incisal.

8. Aumento de la altura facial posterior.



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PoblaciónPacientes que acuden a la consulta externa de Maxilofacial

del Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva, Estética yMaxilofacial del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” , durante elperíodo enero de 2011 a julio de 2012.

Pacientes y métodosSe intervinieron seis pacientes femeninas cuyas edades osci-

laban entre los 25 y 37 años con deformidades dentofaciales (DDF),compensadas con tratamiento de ortodoncia y que presentaban

Figura 5. Punto de rotación del complejo maxilomandibular.

aumento o disminución del plano oclusal demostrado por estu-dios radiológicos tipo perfilometrías, el resto del examen físico ylas pruebas de laboratorio eran normales. Las indicaciones qui-rúrgicas fueron: DDF clase II de Angle, DDF clase III de Angle,exceso vertical maxilar. Pacientes compensados con ortodoncia,pero con mordidas profundas. La secuencia quirúrgica fue entodos los casos: osteotomía del mentón, osteotomía mandibular,fijación mandibular, osteotomía maxilar, fijación maxilar, fijacióndel mentón; previa cirugía sobre modelos y confección de férulaquirúrgica en acrílico para uso transoperatorio.




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incisivo y 3. angulación del plano oclusal; sin duda, estos treselementos son gravitantes para determinar la rotación del planooclusal, que finalmente sería guiado por las necesidades facia-les y oclusales del paciente.

ConclusionesLa manipulación del PO exige una cirugía bimaxilar y la elec-

ción de un punto de rotación reproducible en los trazadoscefalométricos y en la cirugía de modelos; el eje de rotación y elmovimiento del CMM se encuentra dentro del triangulo produ-cido por los puntos de la ENP, ENA y el pogonion (Pg) donde laelección del punto de rotación dependerá de los resultadosdeseados. Los movimientos útiles para la rotación pueden te-ner un sentido horario como Anti horario, según las necesida-des en cada paciente.

Ventajas del procedimiento quirúrgico: permite aumentarel rango de corrección; mejora las relaciones músculoesqueléticas; es una técnica versátil; aumenta la estabilidad;disminuye la recidiva.

Desventajas: implica cirugía bimaxilar; hay que familiarizar-se con la técnica; la predicción quirúrgica es muy exigente.

Resultados del aumento del plano oclusal: retrusiónmandibular; proyecta las áreas paranasales.

Resultados de la disminución del plano oclusal: aumentala proyección del mentón; perfiles más rectos; cambia el planomandibular; aumenta la vía área.

La rotación del plano oclusal en cirugía ortognática, es unatécnica altamente predecible y estable en aquellos casos enque se requiere mayor movilización de los maxilares que en lastécnicas convencionales.

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, cuyos datosse recogieron de la experiencia clínica en el manejo pre trans yposoperatorio de los pacientes que acudieron a consulta exter-na de maxilofacial del servicio de Cirugía Plástica, Recons-tructiva, Estética y Maxilofacial del Hospital Militar “Dr. CarlosArvelo”, durante el período de enero de 2011 a julio de 2012 yque cumplían con los criterios de ingreso al estudio.

ResultadosEn las seis pacientes los resultados posoperatorios fueron

satisfactorios, obteniéndose un cambio del perfil facial estéti-camente aceptable sin modificar la normoclusión previa de cadauna de las pacientes incluidas en el estudio.

DiscusiónLos primeros trabajos de Wolford et al.6-8 con relación al

manejo del plano oclusal, señalan la importancia de reconocer-lo correctamente. La situación clínica muchas veces muestra unpaciente con una posición maxilar adecuada y significativadeficiencia mandibular y a la hora de realizar el análisis cefalo-métrico, las observaciones de profundidad maxilar y profundi-dad mandibular invierten los análisis clínicos. Esta situación,según Wolford hace necesario corregir la posición del plano deFrankfort, ya que la posición diseñada sobre la radiografía late-ral puede estar alterada por la incorrecta elección de los puntosinfraorbitario, porion y nasion; es decir, el análisis cefalométricose debería adaptar al análisis facial. En nuestra experiencia sepudo comprobar que en todas las pacientes a pesar de estar ennormoclusión era necesaria la corrección del plano oclusal mo-vilizando tanto la maxila como la mandíbula a pesar de queclínicamente no pareciera presentar alteración de la posición.

En el mismo trabajo, Wolford señala que los tres elementosmás importantes en el análisis cefalométrico lateral son: 1. posi-ción vertical del incisivo central, 2. posición AP de maxila e



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Casos clínicos Caso clínico 1.




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Caso clínico 2.



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Caso clínico 3.




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Caso clínico 4.



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Caso clínico 5.




43

Caso clínico 6.



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Datos de contacto del autorN. García, MDHospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas, Venezuela.

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DIEGO VALENCIA, MD; ANDRÉS OSPINA, MD; ROSALBA BEJARANO, MDMamoplastia de reducción dinámica

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* Cirujano plástico. Sección de Cirugía Plástica de la Universidad de Valle, Hospital Universitario delValle - Evaristo Gracia, Cali, Colombia.


Mamoplastia de reducción dinámicaDIEGO VALENCIA, MD*; ANDRÉS OSPINA, MD*; ROSALBA BEJARANO, MD*

Palabras clave: Rducción mamaria, mamoplastia de reducción, pedículo superior.Key words: breast reduction, reduction mammoplasty, superior pedicle.

ResumenLas técnicas en mamoplastia de reducción poseen ventajas y desventajas; todas tienen como objetivo la preservación del complejo areola-pezóny su sensibilidad. Buscan resultados estéticos satisfactorios y mejoría de la funcionalidad. Este trabajo muestra una técnica versátil, con unamodificación del pedículo superior, por resección del componente adipoglandular y piel de la mama de forma dinámica, permitiendo al cirujanousar su percepción para ajustar el retiro de estos elementos a las necesidades de cada paciente, con efectos reproducibles y duraderos. Se incluyeron50 pacientes en un periodo de 18 meses. Los resultados arrojados en pacientes entre los 17 y 56 años (promedio 32 años) se presentaron así: elascenso del complejo areola pezón varió entre 8 y 24 centímetros (promedio de 13 cm); el tejido resecado entre 440 a 1.380 gramos (promedio 860gramos). Se evaluó la satisfacción de las pacientes, encontrando mejoría de dolor en región cervico-dorsal en el 100% de los casos; preservaciónde la sensibilidad en el 88%; resultados estéticos buenos y muy buenos en el 88% y mayor tolerancia en la actividad laboral en el 79% de laspacientes. Las complicaciones fueron, la dehiscencia en 23%, necrosis (parcial) del complejo areola pezón en 3% de los casos. La mamoplastiade reducción no solo es para alivio de dolor sino más bien, un evento desencadenante de múltiples cambios en la calidad de vida de las pacientes.

AbstractReduction mammaplasty techniques have advantages as well as disadvantages; all share the common goal of preserving the areola and nipplecomplex and its sensitivity. The techniques seek satisfactory aesthetic and functional improvement. The study presents a versatile and dynamictechnique, consisting of a modification of the superior pedicle, through the resection of the adipoglandular component and the breast skin. Allowingthe surgeon to use his judgment to tailor the retreat of these components to the necessities of each individual patient, the results are reproducible andlong-lasting. Fifty patients were included in a period of 18 months. In women between the ages of 17 and 56, with an average age of 32 years, theascent of the areola and nipple complex varied between 8 and 24 centimeters with an average of 13 cm The dried-up tissue weight varied between440 and 1380 grams, with an average of 860 grams. The patient’s satisfaction was evaluated, finding pain improvement in the cervico-dorsal regionin 100% of the patients, sensibility preservation in 88%, feedback of good and very good aesthetic results in 88% of the cases, and greater toleranceduring work activities in 79% of the patients. The complications were the dehiscence in 23% of the cases, and partial necrosis of the areola nipplecomplex in 3% of the patients. The reduction mammoplasty is not only for pain relief, but rather an event triggering multiple changes in the qualityof life of the patients.


IntroducciónLa mamoplastia de reducción es uno de los procedimientos

más frecuentes en cirugía plástica1. Su complejidad e impactosobre la calidad de vida de las pacientes, hace necesario el usode múltiples estrategias para lograr resultados tanto estéticoscomo funcionales. Históricamente, este procedimiento se re-monta al siglo VI con propuestas iniciales para la resección dela ginecomastia. Sin embargo, es solo hasta 1848 cuandoDieffenbach propone la amputación del polo inferior de la mamacomo estrategia quirúrgica. Posteriormente, surgen aportes queinfluyen de manera importante este procedimiento. Dentro deestos se destacan, la técnica con pedículo superior descrita por

Pitanguy2 y la de pedículo inferior adjudicada a Robbins. En laactualidad toman fuerza, propuestas que recogen estrategiasquirúrgicas anteriores como son, las de los pedículos superome-diales y superolaterales3-5. Este trabajo plantea algunas modifi-caciones a la técnica para la mamoplastia de reducción, utilizandoel pedículo superior sin importar la altura del complejo areola-pezón y muestra los resultados de la misma en 50 pacientes delservicio de Cirugía Plástica de la Universidad del Valle y elHospital Universitario del Valle en un período de 18 meses.



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AnatomíaLa mama es un órgano de configuración triangular, con base

inferior que descansa sobre la parte anterior del tórax y seextiende del segundo al sexto espacio intercostal en sentidovertical y de la región paraesternal hasta la línea axilar media ensentido horizontal. Dentro del enfoque quirúrgico de lamamoplastia de reducción es primordial tener en cuenta algu-nos principios anatómicos. Estos, permiten realizar un procedi-miento con mayor seguridad en cuanto a preservación de laviabilidad del complejo areola-pezón (CAP) y la sensibilidad dela mama. Se reconocen cuatro grupos arteriales que se encar-gan de la perfusión de las mamas los cuales son los de lasarterias: torácica lateral, mamaria interna, toraco-acromial eintercostales (Figura 1). Cada una de ellas emite ramasperforantes que se dirigen de forma musculocutánea oseptocutánea hacia el integumento realizando interconexionesque dan un rico aporte vascular al tejido ubicado en esta regiónanatómica1, 6. La sensibilidad se atribuye a ramas cervicales enel polo superior, que rara vez son comprometidas en cirugía.Las ramas de los nervios intercostales denominadasanterolaterales y anteromediales se encargan de la sensibilidaddel complejo areola-pezón y específicamente, las ubicadas en-tre los espacios tercero a sexto. La mayoría de las técnicas con-sideran que estas últimas deben ser preservadas con el fin deconservar la sensibilidad del complejo.

FisiopatologíaSe denomina hipertrofia mamaria a la alteración que se pre-

senta en la mama cuando hay aumento del tejido graso y

estromal. Está catalogada como enfermedad, cuando se acom-paña de sintomatología como: dolor en región cervical y enmamas, dermatitis en pliegue infra mamario y marcas de las tirasdel sostén en la piel de los hombros7,8. El evento fisiopatológicono está claro, dado que lo estudios muestran que los niveles dehormonas y de receptores permanecen dentro de límites norma-les7. Por tanto, se podría pensar que se trata más bien, de unarespuesta exagerada de estos receptores a un estímulo. Así, segenera un aumento del estroma y por ende, un crecimiento de lamama. Se debe tener en cuenta que este aumento de tamaño seda en el periodo de actividad de la mama comprendido entre los15 y los 45 años7. Existen otros eventos, más allá de los cambiosmencionados, que inciden en el aumento del volumen de lamama. Entre estos se encuentran, el exceso en la ingesta, con elconsecuente sobrepeso y acumulación de tejido graso a nivelde la mama, o el cambio de tejido estromal por tejido adiposo, enel periodo de involución que sufre la glándula mamaria9.

Materiales y métodosDe un grupo de 90 pacientes sometidas a mamoplastia de

reducción, en el servicio de Cirugía Plástica del HospitalUniversitario del Valle, entre enero de 2011 y julio de 2012, seseleccionaron 50 a quienes se les realizó la técnica dinámicade pedículo superior modificada. La inclusión de pacientesfue de forma aleatoria, teniendo en cuenta que cumplierancriterios como dolor en mamas y región cérvico-dorsal refrac-taria a manejo médico, marcas profundas de tiras de sostén enla piel de los hombros, IMC menores a 32 kg/m2, valoraciónpor fisiatría con concepto favorable de cirugía y comorbili-

dades controladas al momento del procedi-miento. Esta población fue considerada bajoparámetros prequirúrgicos, transquirúrgicosy posquirúrgicos.

En los prequirúrgicos se realizó primero unacaracterización en la que se tuvo en cuenta laedad, medida en número de años cumplidos yel índice de masa corporal, medido a través dela formula peso/talla2. En segundo lugar se mi-dió la distancia entre la horquilla esternal y elCAP en centímetros.

En los parámetros transquirúrgicos se hi-cieron dos mediciones: los gramos de tejidoresecado en cada mama y los centímetros deascenso del CAP efectuados en cada una.Figura 1. Cuatro principales aportes vasculares de la mama.



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En los parámetros posquirúrgicos se consideraron cuatro cir-cunstancias: condiciones de la piel, viabilidad del CAP, presen-cia de hematomas o seromas y la existencia de signos de infección.

Además de lo anterior, se desarrolló una encuesta cuyoobjetivo fue medir la satisfacción de las pacientes con los resul-tados del procedimiento. Esta indagó la opinión de la pacientesobre: percepción de cambios en la sensibilidad del CAP; per-cepción del resultado estético; cambios en la frecuencia de laactividad sexual; cambios en el desempeño de su actividad la-boral; percepción de dolor en espalda y mamas. Dado que es-tos resultados se evidencian más claramente en un tiempo noinferior a 4 meses, la encuesta fue aplicada a 46 pacientes, deltotal del grupo de 50 que cumplían este parámetro.

Técnica quirúrgicaCon la paciente de pie se realiza la marcación. Se traza la línea

media, surco inframamario y línea axilar anterior. Luego se marcauna línea perpendicular a la línea media a partir de la horquillaesternal de 6 cm a cada lado. Desde ese punto se marca el meri-diano de la mama. Hecha esta marcación se proyecta el punto A,sobre el meridiano de la mama, y se confirma la simetría mediantela medición de la distancia de la horquilla al nuevo complejo. Semarcan los puntos B y C mediante la maniobra de pinzamiento yse trazan líneas que unan los puntos A, B, y C. Por último, se

marcan líneas que unan los puntos B y C con la proyección delmeridiano de la mama sobre el surco inframamario, y sobre laslíneas A-C y A-B se marcan 7 centímetros (Figura 2). En quirófanocon la paciente en decúbito supino y los miembros superioresaducidos se infiltra la región a desepitelizar y las incisiones conSSN 0,9% y adrenalina 1:1000. Con maniobra de Schwarzmann sedesepiteliza hasta 2 cm por debajo del CAP (Figura 3). Luego, sehace disección desde la marca a 7 cm del punto A hasta el surcoinframamario, dirigiéndose hacia la región lateral y medial de lamama, teniendo como límites la línea axilar anterior y 2 cm antesde la línea media respectivamente (Figura 3). A continuación seeleva todo el bloque hasta el segundo espacio intercostal porencima de la fascia del pectoral mayor.

Así, se obtienen dos colgajos cutáneos de más o menos 1.5cm de grosor y el tejido adipoglandular correspondiente al poloinferior que se va a resecar (Figura 4). Luego de la remoción enbloque de este tejido, se lleva a cabo el ascenso del CAP hasta elpunto A con una sutura de vicryl 3-0, y se determina por medio depinzamiento la cantidad de piel sobrante en el componente hori-zontal y vertical, para terminar con un patrón en T invertida(Figura 5). El cierre se hace en tres planos con vicryl 2-0, 3-0 yprolene 3 - 0. Para el CAP se utiliza vicryl 3 - 0 y prolene 4 - 0. Nose colocan drenes en ningún caso. Se deja una curación básica ysostén posquirúrgico.

Figura 2. A la izquierda se observan las marcas iniciales de referencia. En la imangen de la derecha se observa la marcación final, en donde los números en verdecorresponden a las distancias horquilla – complejo, y las líneas rojas al meridiano de la mama trazado desde el punto más lateral de la línea de 6 cm ubicada en la horquillaesternal, perpendicular a la línea media.



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Figura 3. A la Izquierda polo superior de la mama desepitelizado hasta 2 cm por debajo del CAP. A la derecha se observa la disección hacia medial, dejandoun colgajo fasciocutáneo de 1,5 cm de grosor. El límite medial de disección esta a 2 cm laterales a la línea media.

Figura 4. A la izquierda se aprecian los colgajos lateral y medial y el tejido adipoglandular con el CAP en su parte central. A la derecha en la parte superiorse observa marcado con azul de metileno el límite de resección de tejido en la cara anterior. Abajo a la derecha se ve el diseño de resección en la caraposterior.



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ResultadosLos resultados de las variables pre y transoperatorias, se

ven representados en la Tabla 1. La edad de las pacientes oscilóentre los 17 y 56 años. Todas referían dolor en región cervical ymamas de más de 1 año de evolución, los cuales mejoraron en latotalidad del grupo, los IMC variaron entre 20 y 31 kg/m2 conpromedio de 25. Las distancias horquilla - complejo se reporta-ron entre 27 y 44 cm y el ascenso del CAP tuvo como promedio13 cm con un rango de 8 a 24 cm La cantidad de tejido resecadofue de 860 grs. en promedio con valores entre 440 y 1.380 grs. Laencuesta realizada arrojó que la sensibilidad del CAP mejoró enel 63% de los casos, se mantuvo igual en 25% y empeoró en un12% (Figura 6). La satisfacción de las pacientes referente a apa-riencia se catalogó en 4 grupos, ubicando en las categorías demuy bueno y bueno al 75% y 13% respectivamente (Figura 7).

También se evaluó el cambio en la frecuencia de la actividadsexual, en las pacientes con pareja sexual estable, lo que mostróque aumentó en el 42%, se mantuvo igual en el 50%, y empeoróen el 8% (Figura 8).

Figura 5. A la izquierda se observa la maniobra de pinzamiento que permite determinar la cantidad de piel a resecar teniendo el punto más inferior de la maniobra unadistancia de 11 cm medidos hasta el punto A, 4 cm del CAP y 7 cm restantes para la vertical. A la derecha se aprecia el resultado final.

Tabla 1. Resultados de las variables pre y transoperatorias.

Rango Promedio

Edades 17- 56 años 32 añosIMC 20 - 31 kg/m2 25 kg/m2

Distancia Horquilla - CAP 27 - 44 cm 32 cmAscenso de CAP 8 - 24 cm 13 cmTejido resecado 400 - 1.380 gr.* 860 gr.*

*Valor por cada mama.

Figura 6. Resultados en sensibilidad del CAP, por lo menos 6meses después de cirugía.

Figura 7. Resultados de satisfacción estética de pacientes.



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Figura 8. Percepción de cambio en la frecuencia de actividadsexual posterior a cirugía.

Figura 9. Tolerancia a actividad laboral luego de cirugía.

El 79% reportó mejoría en el desempeño de su labor diaria y el21% restante no manifestó cambios (Figura 9). El seguimiento alas pacientes estuvo entre 4 y 22 meses y reportó como complica-ción más frecuente la dehiscencia de sutura con un 23%. Se con-sideró dehiscencia a cualquier separación de la piel de las heridassin importar la longitud. Estos casos fueron catalogados comomayores, si se llevaban a quirófano para cierre, de los cuales solose presentaron tres casos (6%), o menores si se manejaron concuraciones seriadas (Figura 10). En segundo lugar se encontró lanecrosis de piel con un 4%, seguida de la necrosis parcial delCAP con un 3%, y la infección del sitio operatorio en un 2%. Nose reportaron casos de seroma o hematoma.

Figura 10. Resultados de la complicación más frecuente. El100% de las dehiscencias menores mejoraron con curacionespor menos de 3 semanas.

quirúrgica que logra muy buenos resultados estéticos y funcio-nales, bajo parámetros de seguridad relevantes. En el procedi-miento descrito, se realiza infiltración con solución de 200 cc.,SSN 0,9%, más 0,2 mg de adrenalina, para lograr un plano ade-cuado de desepitelización, disminución del sangrado operatorioy necesidad de transfusiones10. La libertad de elegir un pedículosuperior sin importar las distancias de horquilla a complejo sebasa en los estudios mostrados por autores como Pitanguy, concasi 7000 casos, que proponen a esta como una técnica segura yde resultados duraderos2; cabe resaltar que el 3% reportado en elestudio con necrosis parcial del CAP, corresponden a distanciasdel CAP a la horquilla menores a 35 cm La resección dinámica deltejido adipoglandular y piel permite hacer una aproximación másacorde a cada paciente, lo que con patrones fijos como el deWise no es posible modificar. Los resultados obtenidos en loreferente a mejoría de cervicalgia y mastalgia, los cuales son elobjetivo principal de la cirugía, son equiparables a los obteni-dos con otras técnicas, sin que exista una diferencia significa-tiva relacionada con la técnica utilizada11, Brown y cols.reportaron mejoría de dolor en región cervical con un incremen-to hasta del 76% en la funcionalidad posquirúrgica12. Lo que síes claro es el evento dinámico que produce el gran peso de lasmamas sobre el centro de gravedad, desplazándolo y generan-do un desbalance en las fuerzas posturales. Tenna y cols. en-contraron que posterior a la mamoplastia de reducción, el centrode gravedad retornó parcial o totalmente a su posición normal,con mejoría de síntomas a 6 meses después del procedimiento.Además dentro de sus resultados mostraron que las distanciashorquilla - complejo mayores a 30 cm, parecen tener más in-fluencia sobre los cambios posturales13.

La preservación y en algunos casos la mejoría de la sensibi-lidad después de la cirugía y su relación con la elección de latécnica ha sido evaluada por Spear y cols. En su estudioprospectivo comparan las técnicas de pedículos superior, infe-rior, vertical e injerto de CAP, mostrando a un año, resultadossimilares excepto en la última, en donde se muestra menor recu-peración de la sensibilidad14. Es de resaltar algunos beneficiosextras que se obtienen con la reducción mamaria15,16. Elhusseinyy cols. muestran mediante pruebas de función pulmonar, cómolos picos espiratorios e inspiratorios al igual que la capacidadvital forzada aumentan, con lo que la calidad del sueño y eldesempeño en el ejercicio mejoran17. En cuanto a los trastornospsiquiátricos, algunos autores como Kriepe y Losee reportanque la cirugía se relaciona directamente con el control de labulimia específicamente18, 19. Saariniemi y cols. por su parte

DiscusiónLa cirugía para reducción de la mama continúa siendo un

reto, con múltiples modificaciones y gran variedad de estrategias.Este artículo resalta la técnica mostrada como una herramienta



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expresan en un estudio de 82 pacientes con seguimiento a 6meses, cómo posterior a la cirugía se presenta una mejoría en laautoestima al igual que menor ocurrencia de trastornos depre-sivos20. En nuestro servicio se tiene como requisito para llevara mamoplastia de reducción, una disminución significativa delpeso, para llegar a IMC mínimo de 32, con el objetivo de dismi-nuir complicaciones21, 22.

ConclusionesLa mamoplastia de reducción es un procedimiento que no

solo se limita al alivio del dolor en la región cervical y mamas,sino que conlleva a una serie de eventos que logran una mejoríaen la calidad de vida de la paciente, generando impacto a todo

nivel. La técnica dinámica de pedículo superior presentada, mues-tra cifras similares en seguridad y ausencia de complicaciones alas reportadas con otras técnicas y una alta tasa de satisfacciónde las pacientes con el resultado estético y funcional obtenido.Las modificaciones presentadas permiten realizar el ascenso delCAP de forma segura sin importar la ptosis del mismo y la resec-ción dinámica de la piel y el tejido adipoglandular, dan al cirujanola opción de usar su percepción en el intraquirúrgico para logrardar un contorno mejor a la mama con resultados duraderos. En-contramos que el manejo dinámico de la mama permite ajustar latécnica a los requerimientos que se tengan en cada caso y nolimita al cirujano a trazos preestablecidos, que en ocasiones nopermiten optimizar el resultado estético deseado.

Caso 1. Paciente de 38 años, con distancias de horquilla esternal a CAP de 37 y 34 cm y de surco inframamario a CAPde 18 y 16 cm a la derecha e izquierda respectivamente. Se resecaron 950 gramos en mama derecha y 800 gramos enmama izquierda. Se muestra el resultado a 18 meses.

Casos



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Caso 2. Paciente de 30 años, con distancias de horquilla esternal a CAP de 29 y 31 cm y de surco inframamario a CAP de 19 y 18 cm a la derecha e izquierdarespectivamente. Se resecaron 700 gramos bilateralmente. Se muestra el resultado a 14 meses.



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Caso 3. Paciente de 27 años, con distancias de horquilla esternal a CAP de 37 y 35 cm y de surco inframamario a CAP de 21 y 19 cm a la derecha e izquierdarespectivamente. Se resecaron 1.350 gramos en mama derecha y 1.220 gramos en mama izquierda. Resultado a 5 meses.



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Caso 4. Paciente de 18 años, con distancias de horquilla esternal a CAP de 33 y 32 cm y de surco inframamario a CAP de 15 y 16 cm a la derecha e izquierdarespectivamente. Se resecaron 800 gramos en mama derecha y 750 gramos en mama izquierda. Se muestra el resultado a 4 meses.



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Caso 5. Paciente de 24 años, con distancias de horquilla esternal a CAP de 28 y 26 cm y de surco inframamario a CAP de 11 y 12 cm a la derecha e izquierdarespectivamente. Se resecaron 480 gramos en mama derecha y 440 gramos en mama izquierda. Se muestra el resultado a 14 meses



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Datos de contacto del autorAndrés Ospina, MDCorreo electrónico: [email protected]

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FERNANDO ORTEGA SOLARTE, MD; JOÃO PAULO TESSARI, MD; HUGO AGUILAR VILLA, MDMastopexia con implante mamario submuscular

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* Residente. Servicio de Cirugía Plástica. Dr. Ewaldo Bolívar de Souza Pinto, Universidad SantaCecilia, Santos, São Paulo, Brasil.

* * Cirujano plástico. Miembro titular de la Sociedade Brasileira de Cirugía Plástica. Coordinador de losprogramas de residencia en Cirugía Plástica avalados por la Sociedade Brasileira de Cirugía Plástica,regional São Paulo. Profesor del programa de residencia del servicio de Cirugia Plástica. Dr. EwaldoBolívar de Souza Pinto, Universidad Santa Cecilia; Director científico de la Clínica Corpo & Arte,Guarujá, Brasil.


Mastopexia con implante mamario submuscularFERNANDO ORTEGA SOLARTE, MD*; JOÃO PAULO TESSARI, MD**; HUGO AGUILAR VILLA, MD*

Palabras clave: Mastopexia, implante submuscular.Key words: Mastopexy, submuscular implant.

ResumenEn pacientes con ptosis moderada a severa, la asociación de mastopexia con inclusión de implante resulta en mamas con efectivo relleno del polosuperior, consistencia adecuada y formato armónico. El implante mamario subglandular implica un incremento de peso en una mama cuyosistema de soporte se encuentra relajado, facilitando así la recidiva precoz de ptosis. Por lo tanto, es necesario garantizar un soporte efectivo delimplante, el cual se logra con la colocación del mismo en plano submuscular.El objetivo de este trabajo es mostrar las ventajas del plano submuscular en la asociación de mastopexia con implante mamario, destacando laimportancia del peso del implante como factor acelerador en la recidiva de la ptosis mamaria.

AbstractIn patients with moderate to severe ptosis, the association of mastopexy with implant inclusion results in breasts with effective filling of the upperpole, proper consistency and harmonic shape. The subglandular breast implant involves an increase of weight in a breast whose support system isrelaxed, thereby facilitating early recurrence of ptosis. Therefore, it is necessary to provide an effective support of the implant, which is achieved byplacing it in the submuscular plane.The goal of this work is to show the advantages of submuscular plane in mastopexy associated with breast implant, highlighting the importance ofthe weight of the implant as accelerating factor in the early recurrence of breast ptosis.

Recibido para publicación en septiembre 5 de 2013; revisado en abril 4 de 2014.

IntroducciónPtosis es una palabra de origen griego que significa “caída”.

Ptosis Mamaria se refiere a la caída de la mama en consecuen-cia del relajamiento de los medios de soporte1. Se caracterizapor flacidez de las mamas, debido a una desproporción queresulta del exceso de piel (continente), cuando se compara conel volumen mamario (contenido)1,2.

Existen condiciones que favorecen la ptosis mamaria comoinvolución mamaria pos-lactancia principalmente en multíparas,después de una pérdida acentuada de peso corporal y tambiénen mamas tuberosas2. Evidentemente la hipertrofia mamariapuede provocar ptosis mamaria2.

La mastopexia es un procedimiento quirúrgico que intentarevertir la ptosis mamaria retirando el exceso de piel conreposicionamiento del complejo areolomamilar (CAM) y delparénquima mamario, restaurando así, la forma joven de la mama.

Golçalves e Ulloa3, en 1960, mencionó el uso de materialaloplástico asociado a mastopexia. Posteriormente, en 1966, este

concepto fue retomado por Regnault4. Goulian e Conway5, en1969, recomendaron la mastopexia en un primer lugar, dejandola inclusión de implante de silicona para un segundo tiempo encasos de hipomastia asociada a ptosis.

En pacientes con ptosis mamaria, la asociación de mastopexiacon inclusión de implante reposiciona la mama y rellena adecua-damente el polo superior proporcionando una consistencia firmey un formato armónico6. Sin embargo, un implante mamario enplano subglandular implica un incremento de peso en una mamacuyo sistema de soporte se encuentra relajado, facilitando deesta manera la recidiva precoz de la ptosis.

En el plano submuscular, el músculo pectoral mayorproporciona un efectivo y prolongado soporte del implante,



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disminuyendo la fuerza de su peso sobre un sistema ligamentardebilitado y sobre la piel del polo inferior, proporcionando deesta forma resultados estéticos más duradores. Por lo tanto, esnecesario garantizar un soporte efectivo del implante, el cual selogra con la colocación del mismo en plano submuscular.

El objetivo de este trabajo es mostrar las ventajas del planosubmuscular en la asociación de mastopexia con implantemamario en pacientes seleccionados, destacando la importan-cia del peso del implante como factor acelerador en la recidivade la ptosis mamaria.

Materiales y métodosFueron seleccionados 52 casos de pacientes (entre los 26 y

52 años) con ptosis mamaria grado II y III según la clasificaciónde Regnault7, operadas entre los años 2010 y 2011 en la clínicaCorpo & Arte en Guarujá - Brasil, a las que se les realizómastopexia con implante mamario en plano submuscular. Secolocaron implantes redondos, con superficie microtexturizaday volumen entre 200 y 500 ML.

Técnica quirúrgica1ª. Fase: Colocación del implante en el plano

retromuscularMarcaciónCon la paciente en pie, se traza una línea desde un punto

medioclavicular hasta el pezón. Se continua con la marcacióndel surco inframamario y el punto A (Figura 1). Este último ge-neralmente dista entre 18 a 21 cm de la clavícula.

Con la paciente anestesiada en la mesa quirúrgica se lleva lamama medialmente y se marca una línea vertical y paralela a lalínea media desde el pezón atravesando el surco inframamario.En promedio la distancia entre estas dos líneas es de 10 cm9-11.Posteriormente se marcan los límites de la incisión sobre el sur-co inframamario a 5 o 6 cm de cada lado de la línea verticalpreviamente marcada en cada mama, correspondiendo a unalínea de incisión entre 10 a 12 cm (Figura 2).

CirugíaSe realiza una incisión en el surco inframamario desde la piel

hasta identificar la fascia del músculo pectoral mayor. Se conti-núa seccionando el músculo ligeramente superior a su origenen la aponeurosis del músculo recto abdominal (Figura 3). Seprocede con la disección en la elaboración del bolsillosubmuscular (Figura 4). Después de una hemostasia rigurosa y

Figura 1. Marcación de la línea longitudinal mamaria.

Figura 2. Marcación de la linea de incisión y punto A.

Figura 3. Sección del Músculo Pectoral Mayor



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colocación de un dren a vacuo, se coloca el implante mamarioseleccionado (Figura 5). Se procede a cerrar el bolsillo inclu-yendo solo parénquima mamario, con mononylon 3-0. A partirde ese momento ya se tiene un nuevo formato de las mamassobre el cual será realizada la mastopexia (Figura 6 y 7).

Figura 4. Confección del bolsillo retromuscular.

Figura 7. Aspecto de las mamas, pos-colocación de los implantes,vistal lateral.

Figura 6. Aspecto de las mamas, pos-colocación de los implantes, vista frontal.

2ª Fase: MastopexiaMarcaciónSe procede con la marcación intraoperatoria para mastopexia

según la técnica romboide de Arié - Pitanguy8,9. Se marcan lospuntos B y C, determinados por el pinzamiento bidigital en lasregiones lateral y medial de la mama a 1-2 cm abajo del CAM. Ladistancia entre B y C dependerá de la cantidad de tejido a resecar(Figura 8 y 9). Después se marca el punto D en la intercepción delsurco inframamario y la línea vertical de cada mama. Finalmentese unen los puntos A-B-C-D formando un rombo (Figura 10).

Figura 8. Maniobra de pinzamiento bidigital.

CirugíaDespués de la marcación de la areola y maniobra de

Schwartzmann, el polo inferior de la mama es resecado (Figura 11).Al final de la resección, cuando el punto D es alcanzado, seforman 2 colgajos, medial y lateral, los cuales son liberados dela fascia pectoral conservando una capa de parénquima mamario

Figura 5. Implante Mamario en posición retromuscular.



60

en promedio de 1 cm. en la región inferior, cerca del surco parano abrir el bolsillo previamente cerrado (Figura 12).

Figura 13. Retirada de colgajos excedentes.

Posteriormente, se ruedan los colgajos en sentido inferiorllevando los puntos B y C hasta el surco inframamario para serfijados en el punto D, quedando 2 triángulos excedentes de piely parénquima mamario que son retirados (Figura 13). Finalmentese realiza el reposicionamiento del CAM y la síntesis por planosanatómicos14-16 (Figuras 14-16).

Figura 9. Marcacion de puntos B y C.

Figura 10. Marcación del punto D y unión de los puntosA-B-C y D.

Figura 11. Resección de piel y parénquima mamario excedentes.

Figura 12. Liberación de colgajos medial y lateral.

Figura 14. Aspecto de las mamas con y sin mastopexia.



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Casos clínicos (Figuras 17 a 22)

Figura 17. Caso clínico 1. Paciente de 34 años. Pre y posoperatorio de dos meses. Implante mamario de 300 mL.

Figura 15. Aspecto final, vista frontal. Figura 16. Aspecto final, vista lateral.



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Figura 18. Caso clínico 2. Paciente de 39 años, posbariátrica con mastopexia previa y recidiva de ptose mamaria. Pre y posoperatorio de 14 meses. Implante mamáriode 350 ml.

Figura 19. Caso clínico 3. Paciente de 35 años. Pre y posoperatorio de 1 año. Implante mamario de 300 mL.



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Figura 20. Caso clínico 4. Paciente de 37 años. Pre y posoperatorio de 4 meses. Implante mamario de 300 mL.




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ResultadosLos resultados estéticos fueron considerados satisfacto-

rios en 49 de 52 pacientes operados. La asimetría en el polosuperior fue motivo de insatisfacción en 3 pacientes.

Por otro lado, hubo 4 casos de parestesia del CAM, 1 caso decontractura capsular unilateral y 1 caso de hematoma unilateral.

El tiempo de acompañamiento pos-operatorio fue variablecon un máximo de 14 meses, observando preservación de losresultados estéticos en todos los casos.

DiscusiónDebemos partir del hecho de que una mama ptósica es

una mama flácida cuyos tejidos ligamentares de soporte es-tán relajados2.

Cuando indicamos una mastopexia con uso de implantemamario, debemos pensar también en el peso que estaríamosincrementando a dicha mama. Por lo tanto, consideramos nece-sario un soporte efectivo y prolongado para el implante mamario.

En el plano subglandular, debido al efecto de la fuerza degravedad, el implante con el tiempo experimenta una reaco-modación con distintos grados de caída. Consecuentementeel peso del implante se concentra en el polo inferior de lamama adicionándose al peso del parénquima mamario, y por lotanto, ejerciendo una fuerza mayor que expande la piel-10. Esteproceso es más rápido en mamas con falla en su sistema desoporte, predisponiendo a una recidiva precoz de ptosismamaria.

Por principio, entre mayor es la resistencia del sistema desoporte al peso, menor y más lenta sería la caída del tejidosoportado. Teniendo en cuenta lo anterior, en la localizaciónsubmuscular, el músculo pectoral mayor proporciona un sopor-te adecuado, resistente y prolongado del implante mamario,logrando así resultados estéticos más duraderos.

Por lo anterior, el plano submuscular da la opción de colocarinclusive, volúmenes generosos cuando asociamos mastopexiacon implante mamario, sin que el peso del implante constituyaun factor acelerador de la recidiva.




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Por otro lado, en pacientes con gran flacidez y poco tejidomamario, el implante en plano submuscular rellena adecuada-mente el polo superior, con un aspecto visual natural.

ConclusiónCombinar implantes mamarios con mastopexia resulta una

efectiva recuperación del polo superior, consistencia firme yformato armónico de las mamas. Sin embargo, adicionar peso

en mamas con falla en las estructuras de soporte constituyeun importante factor acelerador de la recidiva de ptosismamaria. Por lo tanto, el plano submuscular se torna en unaopción interesante para garantizar un efectivo y prologadosoporte del implante, lo cual dependería ya del músculopectoral mayor y no de la fallida estructura de soportemamario, logrando así resultados estéticos satisfactorios ymás duraderos.



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Datos de contacto del autorFernando Ortega Solarte, MDCorreo electrónico: [email protected]

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Discusión

Mastopexia con implante mamario submuscularFernando Ortega Solarte, MD; João Paulo Tessari, MD; Hugo Aguilar Villa, MD

Por: Manuela Berrocal Revueltas*, MD

Es halagador el interés de los autores por compartir sus experiencias, y resultados en esta casuística, con la colocación deimplantes en el plano submuscular, en particular ahora cuando este método, viene siendo motivo de análisis, debates, publicacio-nes y extensas controversias en paneles, simposios y congresos, debido al significativo número de resultados insatisfactorios amediano y largo plazo. Sobre todo en casos donde no se libera bien el borde inferior del músculo pectoral, el cual produce algunosefectos indeseados que requieren más temprano que tarde, una segunda intervención quirúrgica.

Entre las complicaciones reportadas podemos citar algunas como:

1. Defectos de doble contorno causado porque la mama sigue bajando debido a la gravedad, pero no así el implante atrapadopor el músculo que tiende a una ubicación subclavicular.

2. Asimetrías y desplazamiento lateral externo, subaxilar, ocasionados por la contracción muscular, frecuente en pacientesdeportistas, problema que se evidencia más cuando la paciente se acuesta.

3. No es posible justificar en términos médicos, quirúrgicos o científicos, reducir el volumen de una mama con hipertrofia, parareemplazar el tejido mamario sano por material sintético, mientras puede lograrse un resultado excelente con una simplereducción y pexia. Esto solo es justificable en mastectomías subcutáneas para pacientes de alto riesgo o que padecen decancerofobia.

4. Los resultados deben ser evaluados a mediano y largo plazo, a fin de verificar que son sostenibles, ya que los aparentementebuenos del posoperatorio inmediato, pueden cambiar de manera sensible después de pasado el primer año.

Con base en lo anterior, considero de gran utilidad, incluir en próximos informes no solo las posibles ventajas, sino también, lasdesventajas y complicaciones encontradas en un seguimiento prolongado, como las ampliamente descritas por muchos autores.

* Profesora Titular, Facultad de Medicina - Universidad de Cartagena. Exsecretaria General de laFILACP. Correo electrónico: [email protected]


RACHID GORRON MALOOF, MD; OSVALDO SALDANHA, MD, PhD; HUGO AGUILAR V, MD;ALDER JAMES HENAO BONILLA, MD; FERNANDO ORTEGA, MD; HUMBERTO URIBE MORELLI, MDFibroadenoma mamario Gigante con reconstrucción inmediata

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* Cirujano plástico. Servicio de Cirugía Plástica “Dr. Ewaldo Bolívar de Suza Pinto”. UNISANTA -Universidad Santa Cecilia, Santos, São Paulo, Brasil.

* * Cirujano plástico. Jefe del Servicio de Cirugía Plástica-“Dr. Ewaldo Bolívar de Suza Pinto” UNISANTA-Universidad Santa Cecilia, Santos, São Paulo, Brasil.

*** Residentes V año de Cirugía plástica. Servicio de Cirugía Plástica-“Dr. Ewaldo Bolívar de SuzaPinto”, UNISANTA - Universidad Santa Cecilia, Santos, São Paulo, Brasil.

PRESENTACIÓN DE CASO Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Fibroadenoma mamario Gigantecon reconstrucción inmediataRACHID GORRON MALOOF, MD*; OSVALDO SALDANHA, MD, PhD**; HUGO AGUILAR V, MD***; ALDER JAMESHENAO BONILLA, MD***; FERNANDO ORTEGA, MD***; HUMBERTO URIBE MORELLI, MD*

Palabras clave: Fibroadenoma gigante, reducción tumoral, componente epitelial, celularidad estromal.Key words: Gigant fibroadenoma, tumor reduction, ephitelial component, stromal cellularity.

ResumenLos autores relatan el caso de una paciente de 25 años de edad, con diagnóstico de Fibroadenoma Gigante localizado en la mama izquierda con7 años de evolución que alcanzó un tamaño de 12 x 12 cm. Se realizó la extirpación del tumor más reconstrucción con implante mamario en unsolo tiempo quirúrgico, preservando piel y complejo areolo-mamilar. La evolución posoperatoria y el resultado, a pesar del gran tamaño tumoraly escaso tejido mamario remaneciente, fueron satisfactorios. Individualizar y estudiar muy bien cada caso mejora el aprovechamiento de lastécnicas quirúrgicas, ofreciendo un tratamiento reconstructivo inmediato a la reducción tumoral. En la literatura existen pocos casos relatadossobre esta patología.

AbstractThe authors report the case of a 25 years old, diagnosed with localized Giant Fibroadenoma in the left breast with 7 years of evolution that reacheda size of 12 x 12 cm. It was performed the removal plus breast implant reconstruction in a single surgical procedure, preserving skin and areola-mammillary complex. The postoperative evolution and the result, despite the large tumor size and small remnant breast tissue, were satisfactory.Individualize and consider each case very well improve the use of the surgical treatment offering reconstruction and immediate tumor reduction. Inthe literature there are few reported cases of this condition.

Recibido para publicación el 6 de julio de 2013; revisado en marzo 23 de 2014.

IntroducciónEl Fibroadenoma representa el tumor benigno más frecuen-

te en mujeres jóvenes1-5, especialmente menores de 30 años. Laedad típica de presentación corresponde a mujeres entre los 10y 20 años de edad correspondiendo al 76% de las masasmamarias de ese rango etario y 66% en la población pediátrica.La bilateralidad tiene una incidencia entre el 12% y 16%7-9.

Existe una variante poco común del Fibroadenoma denomi-nada Fibroadenoma Gigante que se presenta entre el 2% y 10%de todos los Fibroadenomas2,3,9.

Por definición, es mayor de 5 cm de diámetro y puede dupli-car su tamaño en un período de 3 a 6 meses y en general corres-ponde a una masa mamaria única, indolora y de crecimientorelativamente rápido.

El diagnóstico diferencial incluye enfermedad fibroquística,lipoma, hamartoma, hipertrofia juvenil y tumor Filodes1-3.

Los autores describen el caso de una paciente de 25 añosde edad, de raza blanca, con diagnóstico de FibroadenomaGigante en la mama izquierda que alcanzó un tamaño de 12 x 12cm y cuyas primeras manifestaciones comenzaron a los 18 añosde edad. Se le realizó la exéresis del tumor con reconstruccióninmediata en el mismo tiempo quirúrgico utilizando un implantemamario y con preservación de la piel y del complejo areolo-mamilar. Se estableció como diagnóstico diferencial hiperplasiamamaria y tumor Filodes.

Caso clínicoPaciente de 25 años de edad quien consultó en el Hospital

Santo Amaro, refiriendo asimetría mamaria por aumento gradualde la mama izquierda desde los 18 años (Figura 1). La ecografía


RACHID GORRON MALOOF, MD; OSVALDO SALDANHA, MD, PhD; HUGO AGUILAR V, MD;ALDER JAMES HENAO BONILLA, MD; FERNANDO ORTEGA, MD; HUMBERTO URIBE MORELLI, MD

Fibroadenoma mamario Gigante con reconstrucción inmediata

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reveló “lesión en conglomerado quístico, sin otros hallazgos”.Asistió a controles anuales donde se identificó aumento pro-gresivo del tamaño y se dio manejo conservador.

En el control anual ginecológico, presentó dolor súbito enla mama izquierda, equimosis en el cuadrante inferomedial yaumento de volumen. Nueva ecografía evidenció en la mamaizquierda, extensa lesión tumoral de aspecto fibroso conparénquima mamario fibroglandular y nódulo en el ladoderecho.

La mamografía reveló un aumento del volumen determina-do por imágenes radio lúcidas y áreas radio densas, formandoun pseudo nódulo extenso encapsulado. Debido a la probabi-lidad de que se tratara de un tumor Filodes maligno, la pacientefue sometida a mastectomía total izquierda subcutánea porvía periareolar por el equipo de mastología del hospital (Figura2, 3 y 4). En el intraoperatorio la biopsia de congelación de-mostró que se trataba de un Fibroadenoma. Se realizó la re-construcción inmediata usando un implante mamariotexturizado de 325 mL, de base redonda y proyección alta.

El examen histopatológico confirmó que se trataba de unFibroadenoma mamario gigante, reportando un nódulo ovoideo,liso, homogéneo, amarillento, fibroso, constituido por tejidoadiposo maduro lobulado, vascularizado, representado en sumayor parte por tejido fibrótico alternado con áreas fibroquís-ticas focales y el nódulo contra lateral como Fibroadenomamamario (Figura 5).

Figura 1. Aspecto preoperatorio, mama izquierda con aumento de volumen.

Figura 3. Fibroadenoma mamario Gigante. Pieza quirúrgica.

Figura 4. Mama después de retirado el tumor.

Figura 2. Aspecto intraoperatorio.



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y uso de métodos de imagen como ultrasonografía y mamo-grafía. Además de la aspiración con aguja fina y estudio citoló-gico. Para establecer el diagnóstico es importante realizar unestudio histopatológico con biopsia obtenida por cirugía abierta.

Existen varias vías de acceso para la colocación de implan-tes mamarios. La vía periareolar es una de ellas y tiene su indi-cación en mamas con areolas de gran diámetro, como fue elcaso que presentamos.

Los Fibroadenomas son procesos hiperplásicos de la uni-dad mamaria y del estroma, de etiología desconocida. La pre-sentación bilateral se puede presentar de 12% a 16% de los

Figura 5. Corte histolo´gico con mayor aumento, destacando el componenteepitelial del tumor y el aumento de la celularidad estromal.

Figura 7. Posoperatorio a los tres meses.

Figura 8. Posoperatorio los tres meses.

Figura 6. Posoperatorio a los tres meses.

La evolución posoperatoria fue satisfactoria, a pesar delgran tamaño tumoral, escaso tejido mamario remaneciente yuso de implante mamario; y sin novedades durante los contro-les al mes y a los tres meses (Figuras 6, 7, 8).

DiscusiónEl abordaje terapéutico del Fibroadenoma especialmente en

mujeres jóvenes, es controversial. Las posibilidades terapéuti-cas y la elección del tratamiento deben ser discutidas con lapaciente. Ante una masa mamaria en paciente joven, debemosllegar a un diagnóstico de una manera eficiente con una historiaclínica adecuada, un buen examen físico, valoraciones periódicas


RACHID GORRON MALOOF, MD; OSVALDO SALDANHA, MD, PhD; HUGO AGUILAR V, MD;ALDER JAMES HENAO BONILLA, MD; FERNANDO ORTEGA, MD; HUMBERTO URIBE MORELLI, MD

Fibroadenoma mamario Gigante con reconstrucción inmediata

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casos8-11. El Fibroadenoma Gigante, puede darse entre un 2% a10% de los casos de Fibroadenoma2,3,9.

Ante este tipo de masas mamarias debemos ser muy cuida-dosos al adoptar una conducta expectante, pues existen estu-dios que reportan hasta un 6% de hallazgos al inicio de cáncer

en lesiones diagnosticadas clínicamente como Fibroadenoma,sin estudio histológico12.

Se debe individualizar cada caso para el mejor aprovecha-miento de las técnicas quirúrgicas. Al revisar la literatura llamala atención que no existen muchos relatos de esta patología.



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Datos de contacto del autorAlder Henao, MDCorreo electrónico: [email protected]

Referencias

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RACHID GORRON MALOOF, MD; ALDER JAMES HENAO BONILLA, MD; HUGO AGUILAR VILLA, MD;FERNANDO ORTEGA SOLARTE, MD

Reconstrucción labial postratamiento quirúrgico de carcinoma epidermoide

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* Cirujano plástico. Servicio de Cirugía Plástica. “Dr. Ewaldo Bolívar de Suza Pinto” UNISANTA -Universidad Santa Cecilia, Santos, São Paulo, Brasil.

* * Residente V año de Cirugía Plástica. Servicio de Cirugía Plástica. “Dr. Ewaldo Bolívar de Suza Pinto”,UNISANTA - Universidad Santa Cecilia, Santos, São Paulo, Brasil.

PRESENTACIÓN DE CASO Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Reconstrucción labial postratamiento quirúrgicode carcinoma epidermoideRACHID GORRON MALOOF, MD*; ALDER JAMES HENAO BONILLA, MD**; HUGO AGUILAR VILLA, MD**;FERNANDO ORTEGA SOLARTE, MD**

Palabras clave: carcinoma epidermoide, reconstrucción de cara, Karapandzic.Keywords: squamous cell carcinoma, reconstruction of face, Karapandzic.

ResumenLa exposición al sol es uno de los principales factores carcinogénicos y por ello la piel se encuentra como un albo de los más importantes tumoresmalignos. El carcinoma epidermoide que esta también relacionado con dermatosis inflamatorias crónicas, tiene invasión local y capacidadmetastásica. La cara por tener alta exposición solar, la hace objetivo de localización de tumores, especialmente el labio1. Presentamos un pacientefumador por quince años con una lesión costrosa y ulcerada de crecimiento rápido. El reporte de biopsia dio un carcinoma epidermoide y fueprogramado para resección total con márgenes libres y reconstrucción plástica en un solo tiempo quirúrgico, sin complicaciones. Se usó la técnicade Karapandzic.

AbstractExposure to sunlight is a major carcinogenic factors and therefore the skin is as one of the most important albo malignancies. Squamous cellcarcinoma which is also associated with chronic inflammatory dermatosis, has local invasion and metastatic capacity. The face for having high sunexposure, the location is targeted especially lip tumors. Report a smoker for 15 years with a crusty, ulcerated lesion of rapid growth. The biopsyreport gave an epidermoid carcinoma and was scheduled to complete resection with clear margins and plastic reconstruction in one surgery withoutcomplications. Technique was used Karapandzic.

Recibido para publicación el 13 de abril de 2013; revisado en abril 16 29 de 2014.

IntroducciónSegún la Sociedad Brasilera de Dermatología, en el año 2007

la incidencia de tumores malignos que afectan la piel fue de31.429 casos. La exposición solar es el principal factor genera-dor y el carcinoma epidermoide tiene relación también con otrotipo de patologías como dermatosis inflamatorias crónicas,invasión local y capacidad de diseminación.2

También se conoce como epitelioma espino celular. Es unaneoplasia cutánea maligna derivada de las células de epidermiso sus anexos, se caracteriza por lesiones vegetantes, verrugosaso ulceradas que predominan en cabeza y extremidades, su cre-cimiento es rápido y puede establecer metástasis en gangliosregionales y otros órganos.

Las metástasis pueden diseminarse principalmente por víalinfática, por la infiltración local, o por fascias o músculos; ohacia el perineuro o el espacio perivascular. Las causas

multifactoriales que producen este cáncer son ambientales ydel huésped siendo de las más importantes, la exposición pro-longada a la luz solar. Aparece más frecuentemente en personasde piel blanca y ojos claros.

Predomina en partes expuestas a la luz solar, también puedeobservarse en las mucosas genital, bucal y anal. Casi siempreaparece sobre una queratosis actínica o sobre una piel dañadapor la luz solar; y en menos frecuencia, en piel de aspecto sano.La evolución es crónica pero más rápida que la del carcinomabasocelular.

La cara, por ser un área de gran exposición solar, se tornauna zona frecuente de localización de tumores, principalmente


RACHID GORRON MALOOF, MD; ALDER JAMES HENAO BONILLA, MD; HUGO AGUILAR VILLA, MD;FERNANDO ORTEGA SOLARTE, MDReconstrucción labial postratamiento quirúrgico de carcinoma epidermoide

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el labio. Dada su complejidad de localización anatómica, haceque el procedimiento quirúrgico sea desafiante pensando en lagran cantidad de estructuras con funciones tanto fisiológicascomo estéticas y conformadas por planos mucoso y muscular.

El carcinoma epidermoide se clasifica según sus caracterís-ticas principales, en:

• superficial,• nodular o tumoral,• queratósico,• ulceroso,• vegetante o verrugoso, y• epiteliomatosis múltiple.

Material y métodosPaciente masculino de 53 años, albino, que fue atendido en

el Hospital Ana Costa, auxiliar de construcción civil, fumadorpor quince años. Refirió un cuadro de evolución de tres mesesconsistente en una costra ubicada en el tercio medio del labioinferior, la cual al retiró, presentó sangrado, edema, dolor y pos-terior ulceración con crecimiento rápido (Figura 1). Consultónuestro servicio y la biopsia reveló Carcinoma Epidermoidemoderadamente invasivo. Fue programada la resección totalcon márgenes libres y reconstrucción plástica inmediata(Figuras 2 y 3). Se utilizó la técnica de Karapandzic (colgajonaso geniano bilateral con avance del labio medialmente)3-5, sincomplicaciones, con un posoperatorio inmediato y con tresmeses de buenas características (Figuras 4 y 5). El resultado depatología evidenció un Carcinoma Epidermoide de 3,0 x 1,5 cm,

moderadamente diferenciado (grado II), invadiendo Córion conmárgenes libres de 0,8 cm. En los posteriores controles se evi-denciaron buenas características estéticas y funcionales.

DiscusiónLa elección de esta técnica fuebasada en la profundidad,

el sitio anatómico y el tamaño de la lesión. Actualmente exis-ten en la literatura, varias opciones de tratamiento para esteFigura 1. Aspecto preoperatório.

Figura 2. Marcación intraoperatória después de resección de la lesión.

Figura 3. Rotación de los colgajos.


RACHID GORRON MALOOF, MD; ALDER JAMES HENAO BONILLA, MD; HUGO AGUILAR VILLA, MD;FERNANDO ORTEGA SOLARTE, MD

Reconstrucción labial postratamiento quirúrgico de carcinoma epidermoide

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labio opuesto según Gillies y algunos colgajos de Abbe obte-nidos bilateralmente. Esta lesión exigió un tratamiento especí-fico para el área afectada.

ConclusiónPara la reconstrucción de lesiones en general, por ejemplo

tumorales, es muy importante la elección de una técnica quepreserve la función y la anatomía estética, además de la seguri-dad en la aplicación de la misma. En esta ocasión fue realizada latécnica de Karapandzic, una óptima técnica dentro de las op-ciones disponibles para el cirujano plástico. Este procedimien-to debe ser realizado por personal altamente calificado paraofrecer al paciente las mejores posibilidades y resultados tantoestéticos como funcionales.

tipo de lesión. Las lesiones que superan un tercio del labio osubtotales, son indicadas para colgajos de rotación y avancedel tipo Abbe Estlander; avance del labio medialmente tipoKarapandzic, usado en este caso, colgajos de rotación del

Figura 4. Posoperatorio inmediato.

Figura 5. Posoperatório de tres meses.


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Referencias

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Datos de contacto del autorAlder James Henao Bonilla, MDCorreo electrónico: [email protected]

77RICARDO SALAZAR LÓPEZ, MDApuntes a la historia de la blefaroplastia


Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Apuntes a la historia de la blefaroplastiaRICARDO SALAZAR LÓPEZ*, MD

Palabras clave: párpados, cirugía, blefaroplastiaKey words: eyelid, surgery, blefaroplasty.

ResumenSe presenta un recuento histórico de las diferentes evidencias documentales relacionadas con la cirugía palpebral a lo largo de la evolución de lahumanidad.

AbstractThis documents presents a historical summary of the different documented evidences related to eyelid surgery throughout the evolution of mankind.

Uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemen-te practicados por los diferentes cirujanos plásticos en todo elmundo, es la blefaroplastia, el cual se realiza en la mayoría delos casos bajo anestesia local y ambulatorio. Esta intervenciónquirúrgica, que se clasifica subjetivamente como de “Baja com-plejidad” se ejecuta tanto en instalaciones hospitalarias quecuenten con toda una compleja y costosa infraestructura, comoen consultorios o unidades de cirugía ambulatoria. Esto exigeque los cirujanos plásticos estén informados y conozcan deta-lladamente los episodios y acontecimientos que con el transcu-rrir de la historia fueron corrigiendo y perfeccionando tal técnicaquirúrgica.

Una de las evidencias más antiguas al respecto y que poseela humanidad, es el monumento escultórico denominado Códi-go de Hammurabi (Figura 1) el cual data de 1800 a.C. En lasección 215 se establecen los honorarios correspondientes auna intervención quirúrgica la cual se logra interpretar que pue-de corresponder tanto al globo ocular como a sus anexos(nakkaptu) y está descrita de la siguiente manera:” Si un médi-co hizo una operación muy grave con el bisturí de bronce ycuró al hombre, o si le operó una catarata en el ojo y lo curórecibirá diez siclos de plata”.

En otra parte de este documento histórico, Sección 218 delmismo Código, se describe como en el caso de un resultado des-favorable o de una complicación quirúrgica, la pena correspon-diente supone la amputación de las manos del cirujano. Declina

HISTORIA

Recibido para publicación en agosto 26 de 2013; revisado en septiembre 16 de 2013.

* Expresidente S.C.C.P. Miembro de número de la Academia Nacional de Medicina.

toda la responsabilidad en él y está descrita de esta manera; “Siun médico hizo una operación muy grave con el bisturí de bron-ce y lo ha hecho morir o bien si lo operó de una catarata en elojo y destruyó el ojo de este hombre, se cortarán sus manos.

Las antiguas civilizaciones egipcias evidenciaron sus ade-lantos médicos y quirúrgicos tanto en pinturas como en docu-mentos escritos, y es así como en el Papiro de Edwin Smith(Figura 2) el cual data desde 1650 a.C., documento consideradocomo primer texto de cirugía plástica, y trascripción correspon-diente al periodo arcaico de la historia de Egipto, se relata elcaso clínico número 10, el episodio lesivo referente a una heridaen la ceja, “Si se encuentra que hay que tratar a un hombrequien presenta una herida en la ceja y la cual ha penetradohasta el hueso, se debe proceder a cerrarla con una hebra dehilo, se dirá: una herida en la ceja es un padecimiento quepuedo tratar”, posteriormente se describe el tratamiento ade-cuado y vendaje, control de la evolución durante varios días, yen caso de dehiscencia o infección, adición de las suturas pre-cisas y oclusión de la herida con apósito impregnado en mielcuya acción cicatrizante y antibacteriana era bien conocida porla medicina egipcia.

Por otra parte, con la evolución de la humanidad apa-rece en la civilización romana Aulus Cornelius Celsus

RICARDO SALAZAR LÓPEZ, MDApuntes a la historia de la blefaroplastia


Figura 3. Aulus Cornelius CelsusC.

B “Papiro de Edwin Smith”, [en línea]. Disponible en: http://archive.nlm.nih.gov/proj/ttp/flash/smith/smith.html

C “Aulus Cornelius Celsus”, [en línea]. Disponible en: http://www.summagallicana.it/lessico/c/Celso%20Aulo%20Cornelio.jpg

Figura 2. Caso número 10 del papiro de Edwin SmithB.

Figura 1. Código de HamurabiA.

(Figura 3) quien publicó un muy importante tratado denomina-do: De Re Médica en el cual describe resección de piel en lospárpados superiores:”Pero los ojos están nublados por efectode la vejez y otras debilidades, se debe aplicar un ungüentode la mejor miel, aceite de Chipre y el mejor de oliva y trespartes de la miel nítida”. Esto se recomendó previo a cualquiertratamiento quirúrgico1. Posteriormente, otra página de esta obradescribe lo siguiente: Las capas del globo ocular se puedendisminuir, por lo que la apariencia del paciente después pue-

de ser menos desfigurada2. En los escritos de este médico tam-bién se pueden observar dibujos anatómicos muy detallados(Figura 4).

A “Código de Hammurabi”, [en línea]. Disponible en: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/64/P1050763_Louvre_code_Hammurabi_face_rwk.JPG



En los inicios del siglo X fue significativa la contribución dela medicina árabe y en esta cultura se destacaron importanteslogros tanto médicos como quirúrgicos y es así como se descri-ben diferentes formas mediante las cuales se resecaban los ex-cesos de piel del párpado superior al que se atribuía a unaposible lesión y deterioro de la visión.

La intervención quirúrgica que actualmente se denominablefaroplastia fue descrita y desarrollada por Avicena (Figuras5), Ibn Rashil y Albucasis en Arabia, y es en esta centuria en lacual se destacó y difundió el valor significativo de desarrollareste procedimiento quirúrgico y su importancia para manteneruna visión adecuada (Figura 6). Ali Ibn Isa, en su libro“Memorandum de Oftalmología”, escrito en Bagdad hace casi1000 años, hacía descripciones de más de 30 operacionesoftalmológicas (Figura 7).

El progreso de la civilización y los adelantos tanto en cono-cimiento como en técnicas quirúrgicas continuó y en 1817 CarlFerdinand Von Graefe, introdujo dentro del vocabulario médi-co el término “blefaroplastia”, describiendo con detalle unatécnica quirúrgica cuyo objetivo principal era el de reconstruir

Figura 4. De Re Médica, Reedición de 1566D.

Figura 5. AvicenaE.

D “Portada del libro ‘De Re Medica’”, [en línea]. Disponible en: http://www.bancodeimagenesmedicina.es/banco-de-imagenes/categorias/image.raw view=image&type=orig&id=915

E “Retrato de avicena” [en línea]. Disponible en: http://mm.queaprendemoshoy.com/wp-content/uploads/2012/05/Avicena.jpg



las secuelas de párpados sometidos a procedimientos deresección oncológica3.

Posteriormente en el año de 1929 Bourguet identificó losdiferentes compartimentos del tejido adiposo situado en el pár-pado superior, sus implicaciones en la protrusión y aspectofacial, y de esta manera recomendó su extracción.

Los adelantos tanto en técnica como en conocimiento aligual que la difusión de los mismos, estimularon el proceso dela medicina y de la cirugía, y en el año 1844, Frederic JulesSichel (1802-1868), describe detalladamente la herniación delos diferentes compartimientos de grasa en la órbita y su meca-nismo de herniación. Posteriormente se describiría la enfermedad

Figura 6. Canon MedicineF. Figura 7. Memorandum de Oftalmología, Ali Ibn IsaG.

de Sichel o Ptosis de Sichel pseudo ptosis causada por el plie-gue cutáneo que sobrepasa el borde palpebral superior.

En lo que respecta a Colombia es importante resaltar las con-tribuciones del doctor Antonio Vargas Reyes (Figura 8) eminen-te cirujano y pionero de esta disciplina lo mismo que de laactividad docente y académica (Rector de la Universidad Cen-tral, actualmente Nacional y Decano de su Facultad de Medici-na), quien fue el fundador del primer órgano de difusión científicamédica en Colombia, llamado Lanceta, y en sus artículos describecon detalle diferentes procedimientos quirúrgicos.

Pero independientemente de ello, otros autores lo hanregistrado, como es el caso de Próspero Pereira Gamba

F “Canon de avicena” [en línea]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/img/revistas/neuro/v19n3/8_2.jpg G “Anatomía del ojo, manuscrito árabe, 1200” [en línea]. Disponible en: http://www.diezencultura.es/uploads/assets/d/3/1-1.jpg



Figura 8. Antonio Vargas ReyesH. Figura 9. Publicación de Próspero Pereira GambaI.

quien en una de sus publicaciones destaca las intervencio-nes quirúrgicas de este médico: ”Un hombre se presentó aldoctor Vargas Reyes con un tumor en el párpado superior,que tenía el volumen de una manzana, i le había inutiliza-do completamente el ojo de ese mismo lado; le hizo unaincisión trasversal a la piel, la disecó con mucho cuida-do, lo desprendió, resecó la parte de piel excedente, prac-ticó una sutura, el párpado quedó perfectamente sano, iel ojo recuperó sus funciones. Esta operación la practicóen Tunja, asociado del Doctor Juan de Dios Tavera”(Figura 9).

H “Doctor Antonio Vargas Reyes” [en línea]. Disponible en: http://www.revistacredencial.com/creden-cial/sites/default/files/images/antonia_vargas.jpg

Era tal el prestigio y la autoridad profesional que teníaVargas Reyes que en otros apartes de este trabajo se describelo siguiente:”No hablaremos del ectropión, ni de lablefaroctosis, triquiasis, terijion i secciones de los músculosdel ojo, porque estas operaciones son mui sencillas, i seríaprolongar mucho este trabajo: bástenos decir que son infi-nitos los casos que el doctor Vargas Reyes a puesto a pruebasu habilidad i siempre con un resultado satisfactorio”4.

En los inicios del siglo XX los progresos quirúrgicos y lasnuevas técnicas de anestesia favorecieron significativamente

I Pereira Gamba P. Trabajos científicos del eminente médico granadino, Dr. Antonio Vargas Reyes,Imprenta de la Nación, [Digitalización de la portada].



las iniciativas de los cirujanos, y se debe mencionar como Char-les Conrad Miller, médico culto y artista, quien había obtenidosu título en 1902 y ejercía con éxito en la ciudad de ChicagoEE.UU., dedicando parte de su tiempo a la literatura, la declama-ción poética y el canto, escribió y publicó en el año de 1907, laprecursora obra: ”La Cirugía Cosmética y la Corrección deImperfecciones de los Rasgos”,5 documento este que ha sidoconsiderado el primer libro de texto dedicado exclusivamente ala cirugía estética. Su actividad profesional se intensificó y si-multáneamente su producción científica y académica, y es asícomo a partir de ese año inició la publicación de artículos rela-cionados con la cirugía estética en diferentes periódicos deamplia difusión.

Los progresos y la demanda de la comunidad hacia los pro-cedimientos estéticos fueron aumentando significativamente alo largo de la primera mitad del siglo XX y ya en el año de 1951Salvador Castañares, realizó una descripción completa de loscompartimentos grasos de ambos párpados (Figura 10), la cualfue difundida a la comunidad científica6.

Durante la segunda mitad del siglo XX fueron múltipleslos adelantos y las publicaciones relacionadas con este pro-cedimiento quirúrgico, pero lo importante de resaltar, es quepese a los progresos de las comunicaciones y las facilidadesde difusión del conocimiento, aún hay una parte importantede la comunidad científica, la cual por múltiples razones queno es el caso de detallar, no informan, publican ni difundensus experiencias y observaciones, situación esta que no es deactualidad, ya que desde finales del siglo XIX, fue descrita

detalladamente en el libro de los trabajos científicos del doc-tor Vargas Reyes (Figura 9) de esta manera: “¡Ojalá viéramospublicados los hechos de otros médicos, pues entonces tri-butaríamos el homenaje debido a su instrucción i nos com-placeríamos en proclamar sus méritos como lo hacemos hoycon respecto al señor doctor Vargas Reyes. La sociedad ten-dría con esto también una prueba más a favor de los talentosmédicos que honran nuestra patria, i de que la medicina icirugía no son hijas de la inspiración sino frutos del estu-dio; pero por desgracia entre nosotros el mérito i la cienciacasi siempre viven ignorados, al paso que el charlatanismoi la impostura gozan con fiereza las prerrogativas que leusurpan al saber y la virtud”7.

La anterior situación persiste a través de los años, algunosaspectos de la Cirugía Plástica no gozan de la misma acogidaque la parte estética, siendo de la misma rama, la cual cada díaes más solicitada y demandada tanto por la comunidad comopor los mismos especialistas, pero que de todas maneras exigepreparación e integralidad por parte de quienes la ejercen. A eserespecto es importante resaltar los comentarios del profesor ycirujano plástico español, Juan Quetglas Moll, quien escribióen su libro titulado: ”Breve Manual de Cirugía Plástica y Es-tética de la Cara”8, refiriéndose a la justificación del mismo losiguiente:

“Hoy no es preciso vender el alma para rejuvenecer almenos en el aspecto externo, el cirujano estético nosproporcionará este deseado rejuvenecimiento, y tan solopor un plato de lentejas ¡No lo despreciemos!”

Figura 10. Castañares. Anatomía de los compartimentos grasos palpebralesJ, 6.

J Plastic & Reconstructive Surgery: july 1951;8(1):55.



Datos de contacto del autorRicardo Salazar López, MDCorreo electrónico: [email protected]

Referencias

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6. Castañares, SMD. Blefaroplasty for herniated orbital fat. july 1951;8:46-57.

7. Pereira Gamba P. Trabajos científicos del eminente médico granadino, Dr. Antonio Vargas Reyes, Imprenta de la Nación. 1859; p. 158.

8. Quetglas Moll J. Breve manual de Cirugía Plástica y Estética de la Cara, Publicaciones Controladas S.A. Madrid. 1971; p. 23.


FERNANDO GUZMÁN MORA, MDLos errores en la concepción legal de la Cirugía Plástica

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* Médico. Universidad del Rosario. Especialista en Anatomopatología, Universidad del Rosario. Espe-cialista en Cirugía General, Universidad Javeriana. Especialista en Cirugía Cardiovascular, Universityof Newcastle upon Tyne. Especialista en Administración en Salud, Universidad Santo Tomás. Abo-gado. Magna Cum Laude, Universidad Militar Nueva Granada. Magister en Derecho Penal, Univer-sidad Libre Bogotá. Especialista en Bioética, Universidad El Bosque. Aspirante a Maestría en Bioética,Universidad El Bosque. Catedrático de Derecho, Universidad Javeriana, Universidad Militar NuevaGranada, Universidad Libre. Expresidente Nacional, Federación Médica Colombiana. Magistrado yexpresidente, Tribunal Nacional de Ética Médica.

ÉTICA Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Los errores en la concepción legalde la Cirugía PlásticaFERNANDO GUZMÁN MORA*, MD


IntroducciónEs en verdad alarmante, que al preguntar a un auditorio

médico de cualquier nivel, cuál de las especialidades médicastiene obligaciones de resultado, se responda de manera casiunánime: la Cirugía Plástica.

Esto no es cierto. No es aceptable. No es legal. Es un errorque médica y científicamente se debe rechazar. Y además no sepuede seguir permitiendo que algunos magistrados de las altascortes, haciendo gala de una ignorancia crasa o de asesoría noidónea por ciudadanos con título de médico egresados de algu-na de las más de sesenta facultades de medicina que operan enel país, sigan produciendo sentencias que constituyen unaverdadera vergüenza para la profesión jurídica y un peligro cre-ciente para el ejercicio de la profesión médica en nuestro medio.

Esta situación es preocupante y obliga a sentar una serie deconsideraciones al respecto, con el objeto de demostrar -almenos teóricamente-, varios puntos:

• Que el acto médico sí es un acto jurídico.

• Que existe un principio de confianza social otorgado almédico, en razón de su misma profesión.

• Que existe un deber de cuidado exigible a todo profesio-nal de la medicina.

• Que el consentimiento para el riesgo es un acto médicoy no simplemente documental.

• Que el riesgo previsto también es inherente a procedi-mientos de Cirugía Plástica.

• Que la Cirugía Plástica es una obligación de medios y node resultado.

• Que la cirugía no es una actividad peligrosa.

• Que el ejercicio de la Cirugía Plástica no constituye unaelevación anormal del riesgo en el paciente que la solicita.

1. El acto médico sí es un acto jurídicoEl acto médico tiene implicaciones jurídicas porque actúa

sobre bienes protegidos por la ley.

El acto médico, en el cual se concreta la relación médico-paciente, es una forma especial de relación entre personas; porlo general una de ellas, el enfermo, acude motivada por unaalteración en su salud a otra, el médico, quien está en capacidadde orientar y sanar, de acuerdo a sus capacidades y al tipo deenfermedad que presente el paciente.

A través del acto médico se intenta promover la salud, curary prevenir la enfermedad y rehabilitar al paciente.

El médico se compromete a colocar todos los medios a sualcance para efectuar un procedimiento (médico o quirúrgico),apoyo en sus conocimientos, su adiestramiento técnico, sudiligencia y cuidado personal para curar o aliviar los efectosde la enfermedad, sin poder garantizar los resultados, previaadvertencia de los posibles riesgos y complicaciones inhe-rentes al mismo.

Desde la óptica que nos interesa en este escrito, los actosmédicos se efectúan sobre una persona llamada paciente



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-sujeto pasivo- que como ser humano tiene derechos; elmédico tendrá que preservar estos derechos y se comprome-terá a defenderlos y a tratar de recuperarlos. Los principalesson la vida, la salud, las buenas condiciones físicas o menta-les y la integridad corporal.

Todo acto médico desde esta perspectiva, es un acto jurídi-co o un hecho jurídico; lo que equivale a decir que de todo actomédico se derivan consecuencias en el ámbito del Derecho.

La Cirugía Plástica, por su misma esencia, cubre una seriede actos médicos que tienen implicaciones jurídicas desde todopunto de vista. Por eso es indispensable conocer al menos losrudimentos del Derecho Civil y Penal, para conocer las conse-cuencias de su propio ejercicio.

2. El principio de confianza social al médicoEl principio de confianza, es conferirle al médico un voto de

apoyo a su acción profesional, siempre y cuando obre dentrode los límites de prudencia, diligencia, pericia y la no creaciónde riesgos no permitidos (imputación objetiva).

Una profesión consiste en la práctica de una determinadaactividad que sirve a los demás y que se escoge por voluntadpropia siguiendo una vocación, con el objeto de realizarse comopersona a través de un trabajo. La profesión médica puededefinirse como el arte de conservar y restaurar la salud parahacer la vida más fácil y segura a la comunidad. Sus pilares sondos: oficio-arte y tecnología-ciencia. La medicina es el brazo dela civilización en su lucha contra la enfermedad.

Sin embargo, el ejercicio de la medicina puede lesionar bie-nes jurídicos individuales protegidos por la ley. La prácticaquirúrgica en particular puede llevar al empeoramiento de lascondiciones de salud de un enfermo y a su ulterior deceso, loscuales son justificables solamente a la luz del ejercicio por partede profesionales idóneos que actúen dentro de normas univer-salmente establecidas y que procedan con la debida diligenciaen el cuidado de los pacientes.

Como puede inferirse, no basta con exhibir un título genéri-co de idoneidad, cuando las circunstancias habrían ameritadoy permitido que el paciente fuera puesto en manos de un espe-cialista. Por eso no es aceptable que un médico general, que hatomado algunos cursillos, diplomados, seminarios y otros, quelo hagan sentir “respaldado” en el ejercicio de lo que no sabe

realmente, actúe en reemplazo de un verdadero cirujano plásti-co, quien ha invertido muchísimos años de estudios serios,supervisados y calificados.

Jamás será igual un medico general adiestrado en elempirismo de un ejercicio no calificado a un verdadero especia-lista en Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva.

3. El deber de cuidado en medicinaEl deber de cuidado interno, hace referencia a la concien-

cia de las propias limitaciones y capacidades antes de em-prender un acto médico. Y si el avance de la medicina en losúltimos años, no ha tenido parangón en la historia universal,debemos ser conscientes de la imposibilidad de cubrir todossus campos especializados, por quien simplemente posea untítulo de médico general. Este punto es de suma importanciaen nuestro país: de acuerdo con la ley, el solo hecho de poseerla licencia para ejercer medicina, acredita, en teoría, para efec-tuar actos médicos de cualquier tipo en un paciente, lo quedadas las circunstancias actuales del conocimiento, es absur-do. Esto ha constituido una especie de coraza para que médi-cos sin experiencia aceptable y sin escuela de ninguna clase,se aventuren en procedimientos que deben ser parte de unentrenamiento formal en hospitales autorizados y con profe-sores calificados.

Ha cambiado en nuestro medio el significado de lo que esexcepción para convertirse en regla general. En las páginas delos periódicos, haciendo gala de la libertad de expresión, seanuncia toda una caterva de charlatanes que ofrecen curas mi-lagrosas y tratamientos infalibles para los males que la cienciaconsidera hasta hoy, como incurables. Son ‘especialistas’ enhacer milagros y prometen lograr lo que la medicina no ha podi-do en siglos de trabajo serio; engañan así a los incautos, losenredan en una maraña de términos incomprensibles y luegolos despojan de sus recursos económicos.

En muchos casos se trata de médicos graduados que,prevalidos de esta autorización general del Estado colombiano,incursionan por caminos ‘alternativos’ en donde falta el pisofirme con que la ciencia ha enladrillado el conocimiento. Porestos terrenos movedizos, muchas personas están hoy andan-do el poco camino que les queda, luego de un desahucio médico.

No es cuestión de descalificar ninguna forma de saber. No seniega la posibilidad de otro conocimiento. No se discute la



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existencia o efectividad ocasional de dichas formas de sanar. Sedefiende el derecho del enfermo de no ser abusado; se predica lanecesidad de una ética afincada en el supremo valor de la hones-tidad medico-científica, para no vender milagros, para no garan-tizar resultados, para no decir con el fin de conseguir, mientrasinteriormente se sabe que ese decir es falso e improbable.

Otra cosa es permitir la práctica de actos médicos complejoso intervenciones quirúrgicas de alto riesgo en los sitios en don-de el beneficio de los especialistas se encuentra presente. Des-de este punto de vista, debería prohibirse la práctica deprocedimientos especiales a quienes no hayan sido capacita-dos para tales efectos. Para decirlo más claramente: el ejerciciomédico debe regularse y, salvo estados de necesidad, debeclasificarse por niveles, lo que un médico puede o no puede,debe o no debe hacer. Por lo tanto, el primer paso en la acepta-ción de las limitaciones es no irrumpir en campos en los cualesla experiencia no se posee o se ha adquirido sin la norma uni-versitaria de la denominada ‘escuela’.

Por eso, la denominación de “médico estético” es sospe-chosa cuando no se refiere a un cirujano plástico de escuela. Yquien se ampara en el escudo de “el título de médico me daautoridad para ejercer cualquier rama de la medicina” se en-cuentra profundamente equivocado, pues desconoce la verda-dera experiencia de la escuela científica profesional, los dictadosde la Lex Artis Ad Hoc y la inteligencia misma de los jueces, aquienes tratan de engañar con sus falsos argumentos.

3. El consentimiento para el riesgoEl consentimiento se define como la declaración de vo-

luntad sobre un objeto (Artículo 1517 del Código Civil).

Toda declaración de voluntad debe tener por objeto una omás cosas en que se trata de dar, hacer o no hacer.

Este consentimiento, en el campo médico, puede ser otor-gado con fines específicos, entre otros:

• Para tratamiento farmacológico.

• Para procedimientos diagnósticos no invasivos.

• Para procedimientos invasivos diagnósticos.

• Para procedimientos terapéuticos no quirúrgicos.

• Para procedimientos quirúrgicos.

• Para Cirugía Estética.

• Para tratamiento no convencional «heroico».

• Como sujeto de experimentación.

• Como donante de órganos.

Para que produzcan efectos plenos, los actos huma-nos, en nuestro sistema jurídico, deben ser realizados con consentimiento. Ese consentimiento debe ser exento de vicio: error, fuerza o dolo (Artículo 1508 del Código Civil). En caso contrario, el acto estará viciado de nulidad y no produ-cirá ningún efecto o producirá otro distinto al que normalmen-te se persigue con este obrar.

La ley fija unos parámetros para darle validez al acto jurídico:

1. El consentimiento solo puede ser otorgado por perso-nas mayores de edad. El de los menores genera actosnulos (relativamente nulos o absolutamente nulos,dependiendo de la edad misma).

2. El consentimiento no puede provenir de personas con-sideradas por la ley como incapaces mentales.

3. El consentimiento debe expresarse ejerciendo la libertad individual. Por lo tanto, cuando se obtiene por la fuerza, genera un acto nulo o viciado de nulidad.

4. Debe existir concordancia entre lo querido y loaceptado. Por lo anterior, el engaño y el error vicianel consentimiento.

4. El riesgo previstoEl riesgo previsto siempre debe ser advertido pues el orga-

nismo obedece en sus respuestas al azar y muchas veces no sepuede prever o prevenir la ocurrencia de una complicación. Laimpredecibilidad del comportamiento orgánico hace que debanconsiderarse todos los posibles riesgos y complicaciones delos actos médicos.

Es bien sabido que el ejercicio de la medicina entraña ries-go; y es un hecho que la práctica médica puede provocar lesión



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a bienes jurídicos protegidos por la ley. Debido a esta circuns-tancia, algunos abogados han inferido, con poca profundidaden el análisis, que la medicina es una actividad peligrosa. Eneste escrito se pretende demostrar porqué no es válida esaafirmación.

A lo largo de la historia la sociedad ha aceptado la existen-cia del médico y el ejercicio de su actividad como un beneficio.Los seres humanos no sabrían qué hacer si en la comunidad nocontaran con el precioso recurso de la medicina. Las personasdedicadas a la profesión médica han sido siempre tratadas conespecial consideración y aprecio, porque se reconoce en ellassu dedicación, su voluntad de servicio, su idoneidad y eficiencia.Y es esa aceptación social, debida en buena parte al altruismo yla responsabilidad inherentes a la práctica médica, es la que ladistingue de lo que incluso para la sociedad, se denominanactividades peligrosas.

Efectivamente, mientras en la medicina el riesgo calculadoes una forma normal y necesaria de desarrollar los principiosmás caros de solidaridad, bien común y ayuda al prójimo, enlas actividades peligrosas el ejecutor mira generalmente solosu propio beneficio: conducir un automóvil o portar un armason ejemplos de actividades peligrosas. Se conduce un vehí-culo automotor por propia comodidad o como medio para ad-quirir lo económicamente necesario para sí mismo y su familia.Se porta o se utiliza un arma de fuego para la defensa personaly para defenderse de otro ser humano por medio de la agre-sión mortal.

De modo que tenemos en la raíz misma del comportamientoun móvil diferente, opuesto: mientras el médico aspira a servir,a curar, a restablecer la salud del prójimo, el hombre armadoaspira a todo lo contrario, así sea solo en caso de necesidad.Equiparar a los dos sujetos para introducir la profesión médicaen la categoría de las actividades peligrosas es, por decir lomenos, un acto de irresponsabilidad intelectual.

Cualquier tratamiento médico y quirúrgico es potencial cau-sa de daño a la integridad del paciente. Ni la efectiva y humildeaspirina escapa a esta afirmación, pues ella puede producir laactivación de una úlcera gástrica que lleve a hemorragia masi-va, o puede ocasionar una reacción orgánica letal en algunosniños, que se conoce como el síndrome de Reyé. Su ingestaexcesiva es la principal causa de intoxicación en niños, enquienes produce una severa acidosis metabólica.

Esto quiere decir, que la práctica de un acto médico debeestar respaldada por el ejercicio legítimo de un derecho y elcumplimiento de un deber por parte del profesional médico de-bidamente graduado y habilitado por la legislación nacional enbeneficio del paciente.

Como todo acto médico implica un riesgo, para que este nosea considerado una agresión, su finalidad debe ser de ayudaal organismo enfermo y debe basarse en ciertas normas: licitud,ejecución típica, seguimiento de normas científicas universal-mente aceptadas y profesionalismo.

El Estado se encarga, entonces, de dar el espaldarazo a ladecisión de la comunidad y acepta al médico como unintegrante que, lejos de ser peligroso, es benéfico para la so-ciedad. Obviamente se regula su actividad y se le exige unnivel de competencia que el mismo Estado certifica (título uni-versitario); pero una vez que el médico se encuentra ejercien-do legalmente, su actividad queda regulada en esencia por sucriterio personal y profesional pero bajo los dictados de lanorma de excelencia vigente, el respaldo de títulos legal ycientíficamente adquiridos y no simplemente el ánimo econó-mico de ejercer en campos desconocidos, en donde se pue-den causar daños de todo tipo por falta de verdaderaexperiencia profesional.

De esta manera se explica que el riesgo inherente al actomédico, sea asumido como normal por el paciente y no por elmismo médico quien, dicho de paso, debe calcularlo con preci-sión, con el fin de no exponer al paciente a un peligro mayor delnecesario. Si traspasa este límite previsto, estaría obrandoculpablemente.

5. La medicina como obligación de mediosLa medicina es una actividad que entraña la mayor parte de

las veces obligaciones de medio y no de resultado. No se pue-de garantizar un resultado específico. Y aunque en medicina síexisten obligaciones de resultado (radiología, medicina nuclear,patología, laboratorio clínico), todas las demás, incluida la ciru-gía plástica son de medio.

Respecto de las obligaciones de medio y de resultados, eltratadista Demogue introdujo esta clasificación, con base en laconsideración del objeto de cada contrato. En este sentido, si elobjeto existe o se espera que exista, el deudor puede obligarsea un resultado: dar, hacer o no hacer algo.



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En cambio, si el objeto del acto es una simple «alea», si suexistencia no depende de la voluntad y acción directa del deu-dor, sino que, en todo o en parte está condicionada por el azar,nos encontramos frente a lo que los romanos llamaban ya la«emptio spei» (compra de la esperanza), como ocurre cuando elparticular acude al consultorio del médico, con la esperanza deobtener su curación. En estos eventos, el resultado no se pue-de garantizar, pero el contrato es válido. Si el resultado no selogra, pero el médico-deudor ha puesto de sí todo lo que seesperaba, no hay responsabilidad de parte suya. Si el resultadose malogró por culpa grave o dolo del médico-deudor, es claroque debe responder.

Pero qué ocurre si, como en el caso de la medicina, el ele-mento material es un organismo vivo que reacciona de maneraautónoma.

Ocurre que este organismo tiene su propia dinámica, de modoque el médico, aunque puede aproximarse mediante los exáme-nes que previamente practique en la etapa diagnóstica, nuncasabrá en forma rotunda el comportamiento final sino cuandoeste ya se haya producido. El «alea», pues, está presente; y esadosis de incertidumbre que envuelve todavía a la ciencia médi-ca, impide que el galeno garantice un resultado concreto.

No puede comprometerse por regla general el médico sinohasta donde las variables incontrolables que resulten le permi-tan. Obligación de hacer, sí, pero de hacer «solamente lo queesté a su alcance». Obligación de asistir médicamente a alguien,poniendo de su parte todos los conocimientos y todo el cuida-do con miras a lograr un resultado que, de no alcanzarse, de-penderá entonces de otras circunstancias ajenas a la voluntaddel profesional de la medicina.

Esta manera distinta de ver el asunto, fue introducida en elderecho alemán por Schlossmann, para quien en toda obliga-ción, debe distinguirse la conducta del deudor del resultadoobtenido con esa conducta.

El objeto de la obligación no consistiría en dar, hacer o nohacer algo; el objeto de la obligación sería «la actividad deldeudor». El fin de la obligación sí sería el resultado, pero ese finpuede alcanzarse o no.

Demogue revisó tal teoría diciendo que existen obligacio-nes que persiguen no solo la conducta del deudor, sino un

resultado concreto. «En lugar de producir un resultado, en otroscasos el deudor legal o convencionalmente es obligado a tomarciertas medidas que normalmente son aptas para conducir a unresultado. El médico no promete la curación; solo promete suscuidados. ¿Se ha pensado declarar culpable a todo médico cuyopaciente muere, a menos que pruebe la fuerza mayor?...»

6. La Cirugía Plástica no es obligaciónde resultado

La actitud hacia los cirujanos plásticos no es diferente, ex-cepto porque muchos de los procedimientos de esta especiali-dad no están cubiertos por las nuevas empresas de saludestatales y privadas (llámense ‘empresas de medicina prepa-gada’ o ‘promotoras de salud’). Dado nuestro perfil epidemio-lógico y las tendencias mundiales, es posible prever que lasdemandas a los cirujanos plásticos aumentarán en formadesproporcionada en los próximos años.

Hace casi 400 años que el ilustre Gaspare Tagliacozzi plan-teó una de las mejores definiciones de la especialidad:

“[...] Nosotros restauramos, reparamos y hacemos par-tes enteras que nos ha dado la naturaleza, pero la malasuerte ha hecho perder. Generalmente no lo logramoshasta el punto que se deleite la vista, pero sí que puedalevantar el espíritu y ayudar a la mente del afligido [...]”

Según palabras del profesor Felipe Coiffman, editor del li-bro de cirugía plástica más importante que se haya escrito enlengua española: “es la especialidad quirúrgica que trata de lareconstrucción funcional y estética de los tejidos [...]”

La cirugía plástica es, por lo tanto, una extensa rama delejercicio médico, a la cual acuden multitud de pacientes de todotipo, entre los cuales se incluyen los que poseen grandes ex-pectativas, los amigos de la moda corporal, los exigentes, losindecisos, los inmaduros, los que consultan con desaproba-ción familiar o forzados por ella, los que tienen problemas psi-cológicos para aceptar su propio cuerpo, los ‘adictos’ a la cirugíay los verdaderamente deformes. Todos ellos constituyen unapotencial fuente de demandas legales.

La presunción de que el paciente que acude al cirujano plás-tico es un paciente ‘sano’ o ‘normal’ también es inaceptable. Sipor salud se entiende el estado de bienestar físico y emocionaly no únicamente la ausencia de enfermedad, quien va al cirujano



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plástico lo hace porque tiene una necesidad de cualquier tipo,una alteración en su morfología que no lo satisface. Y en esemomento, el deseo de cambio se convierte en noxa, en altera-ción que debe ser corregida ofreciendo a la persona algún tipode solución.

La Cirugía Plástica y Estética, ejercida por un cirujano plás-tico de verdadera escuela, no puede considerarse una obliga-ción de resultado. Si se recuerda que la cirugía pudo desarrollarsegracias al sorprendente fenómeno de la cicatrización, y queeste mecanismo fisiológico se basa en la actividad de las célu-las de cada individuo, se puede afirmar que la cicatrización es,incluso a nivel ultraestructural, diferente en cada persona. Esimposible ofrecer una garantía de resultado y no de medio enun proceso sobre el cual el cirujano carece de control. En elinstante en el que se incide la cubierta cutánea, se dispara elproceso de cicatrización y, desde ese momento, el cirujano pier-de el control sobre el resultado final. En uno de los libros decirugía plástica más conocidos (McCarthy y cols.) se lee:

“Es fundamental que los cirujanos clínicos y los inves-tigadores comiencen a darse cuenta de que lo que algu-na vez fue considerado como un proceso de cicatrizaciónnormal o aceptable, no es ni lo uno ni lo otro. El afirmarque una herida cutánea que permanece cerrada repre-senta un proceso normal, es ingenuo”.

Se carece de control sobre los procesos de epitelización,contracción cicatricial, síntesis de colágeno y matriz fundamen-tal, remodelación del colágeno y modulación del proceso infla-matorio. El mismo autor afirma:

“En el curso de un desarrollo mayor, el hombre perdió lahabilidad de regenerar órganos compuestos y tiene soloun sustituto de tejido fibroso relativamemte simple yfrecuentemente insatisfactorio para restaurar la integri-dad física. Desafortunadamente, la reparación es consi-derada en un sentido general como beneficiosa. Sinembargo, el método de restaurar la integridad física conel depósito de proteína fibrosa (colágeno) puedeproducir complicaciones cosméticas y funcionales peo-res que la herida original”.

La piel es uno de los órganos más complejos del individuo,posee propiedades hemostáticas fundamentales, juega un pa-pel claro dentro del sistema inmunológico, nos aísla del medio

externo previniendo el acceso de bacterias, tóxicos y algunasradiaciones. Interviene en la termorregulación, en el procesocirculatorio, en la interrelación externa a través del tacto y tem-peratura, en la regulación hidroelectrolítica y en la excreción dehormonas. Por lo tanto, el reemplazo de la cubierta cutánea porel proceso de cicatrización no deja de ser, desde este punto devista, insuficiente. La variadísima gama de eventos que ocurrenen cada sitio traumatizado por la acción del cirujano incluye:movilización de plaquetas, mecanismos inflamatorios, acciónde macrófagos y granulocitos, actividad de fibroblastos, sínte-sis de tejido colágeno y remodelación de la cicatriz, entre mu-chísimos otros.

Si a esto se suman las características de cada enfermo: edad,nutrición, deficiencias de algunas sustancias, hormonas,prostaglandinas, uso de fármacos, enfermedades asociadas eincluso variaciones debidas a la misma temperatura, se haceprácticamente impredecible un resultado concreto. ¿Acaso sepuede predecir en forma absoluta si una paciente desarrollaráuna cicatriz hipertrófica, atrófica o un queloide en elposoperatorio de una mamoplastia, lipectomía o cualquiera otracirugía? ¿Se puede asegurar que después de una dermoabrasiónno quedarán trastornos pigmentarios? Muchos eventos per-manecen aún ocultos al conocimiento y por lo tanto, no soncontrolables.

Y si esto ocurre en el campo de la cirugía plástica con finesestéticos, con mayor razón se presentan condiciones que ha-cen incierto el resultado en la cirugía plástica reconstructiva ofuncional: ¿qué garantía puede dar el médico a su paciente,cuando se trata de reconstruir una mano mutilada en un acci-dente de trabajo? ¿podrá el cirujano plástico asegurar que lanariz llena de pólipos o con un anormal crecimiento de loscornetes quede funcionando perfectamente y el paciente ad-quiera la función respiratoria óptima, una vez intervenido?

Por lo anterior, el cirujano plástico no puede garantizar unresultado. Puede predecir en forma aproximada lo que va a su-ceder. Puede calcular una nueva forma debido a su acción téc-nica y científica. Pero jamás puede asegurar que obtendrá unresultado específico.

Con diferente lente debería mirarse a quien sin poseer ver-dadera experiencia y respaldo académico, legal y científico, in-tenta ejercer la Cirugía Plástica y la Cirugía Estética de maneraesencialmente comercial.



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La cantidad de anuncios comerciales de médicos no califi-cados en estas áreas, que ofrecen sus servicios es absoluta-mente increíble. Baste mirar las últimas páginas de algunosperiódicos y revistas que por razones de su actividad, intentanatrapar incautos para ponerlos en manos de estos “especialis-tas”, con consecuencias desastrosas, ya conocidas por losmismos medios de comunicación.

Es una conjunción de médicos irresponsables con ánimo demercaderes, sin real formación en el campo que pretenden co-nocer, interviniendo en las famosas “clínicas de garaje” y pro-duciendo daños de tal magnitud, que muchos han sidodenunciados ante los entes judiciales y concretamente ante lostribunales de ética médica.

Baste solamente mencionar uno reciente en Bucaramanga,en donde se inyectó metil metacrilato en los glúteos de unapaciente, ocasionando necrosis y pérdida completa de tejido aese nivel, constituyendo un verdadero calvario para la pacien-te; una vergüenza para la profesión médica por parte de losmédicos (ya condenados) que lo ocasionaron y una voz dealerta para toda la sociedad.

7. La medicina como actividad peligrosaLa medicina NO es una actividad peligrosa. Este es un

término jurídico que se refiere a actos de riesgo que solo

beneficia a su autor (por ejemplo, manejar un automóvil). Enestos casos al ocurrir un daño la culpa prácticamente se pre-sume en contra de este.

Por su propia esencia y la raíz de su comportamiento, lamedicina no es ni se ha considerado nunca como una actividadpeligrosa.

ConclusionesEn cuanto a lo que a Cirugía Plástica y Estética se refiere, el

control de las autoridades regionales y locales debería ser mu-cho más implacable. Jamás será lo mismo para un paciente serintervenido por un especialista en este campo, que por un médicogeneral mal calificado, cuyo único ánimo es de tipo comercial yno científico o humano.

Expresémolo solamente con una frase: la Cirugía Plásti-ca, Estética y Reconstructiva, en manos de un verdaderoespecialista en el campo, aunque no constituye una obliga-ción de resultado, sí brinda una serie de garantías y protec-ciones al paciente que a ella se somete. Pero en manos demédicos generales o de otros profesionales no médicos,imperitos, imprudentes, negligentes, ignorantes y verda-deramente atrevidos, es un verdadero peligro para la socie-dad colombiana.



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Datos de contacto del autorFernando Guzmán Mora, MDCorreo electrónico: [email protected]

Referencias

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12. Guzmán F, Franco E, Daza L, Caro M. La imprudencia como causal de inculpación médica. En: Guzmán F, Franco E, Rosselli D. La Práctica dela Medicina y la Ley. Biblioteca Jurídica Dike. 1ª. Edición. Medellín, 1996.

13. Franco E, Guzmán F. Responsabilidad del médico oficial como agente oficial del Estado. En: Guzmán F, Franco E, Rosselli D. La Práctica de laMedicina y la Ley. Biblioteca Jurídica Dike. 1ª. Edición. Medellín, 1996.

14. Guzmán F, Franco E, Arrázola F. El deber de cuidado de los profesionales de la salud. Rev Col de Responsabilidad Médicolegal. 1997;3(2):21-30.

15. Guzmán F, Franco E. El ejercicio médico como obligación de medio y no de resultado. Heraldo Médico 1998;XXII(225):61-86.

16. Guzmán F, Franco E, Morales MC. La medicina no es, jurídicamente, una actividad peligrosa. Rev Col de Responsabilidad Médicolegal.1997;3(2):35-43.

17. Guzmán F. El acto médico. Consideraciones esenciales. Rev Col Responsabilidad Médicolegal 1998;4(2):13-24.

18. Franco E, Guzmán F, Morales MC. Criterios para definir la responsabilidad del acto médico. Rev Col Responsabilidad Médicolegal 1998;4(2):25-37.

19. Guzmán F, Franco E. Aspectos probatorios de la responsabilidad civil médica. Derecho Colombiano 1998;444:514-534.

20. Guzmán, F. Franco, E. Acto médico. Derecho Médico Colombiano. Tomo I. Vol. 1 y 2. Responsabilidad Civil Médica. Biblioteca Jurídica Dike.Medellín, 2004.

* Cirujano plástico. Miembro de número SCCP. Clínica Rostro y Figura. Cra. 43A Núm. 5ª-90 Cali,Colombia, S. A. Tel. 6802900. Correo electrónico: www.clinicarostroyfigura.com.co

CARLOS A. MEJÍA M. MD*

Quiero referirme a dos contenidos del último número de larevista que usted dirige comenzando con esta frase de Nietzschemuy apropiada al caso: “Todos los humanos profundos se de-leitan en imitar a los peces voladores jugando sobre las altascrestas de las olas. Consideran que lo mejor de las cosas es susuperficie, lo que hay en la epidermis, sit venia verbo”. Y esque nuestra sociedad definitivamente y en mi opinión, no tantopor los designios del destino como por la inobjetada ciencia afuerza de publicidad, se ha elevado a la categoría de divinidad.Física sin metafísica. Pensamiento cartesiano, positivismo, ma-terialismo, economicismo, alegre y fácilmente impuestos en unasociedad pronta a los mensajes subliminales del entorno, quealimentan su ego con sueños de poder. Y porqué no con poderevidente por lo concreto, pero vacío en lo fundamental.

En su brillante editorial quedan claros los elementos quehan configurado la revolución estética y sin duda le cabe austed mucha razón; sin embargo, el devenir es sujeto de trans-formación y solo puede provenir de las fuerzas mismas de lasociedad que engendra la historia. El cambio se presenta alvaivén de las fuerzas psíquicas de quienes lo generan y esasfuerzas psíquicas son siempre las mismas, cambia el grado opotencia que cada una tiene. Hoy esas fuerzas son simplemente

epidérmicas -aplicando el sentido de la frase citada de Nietzsche-,ellas mismas van a generar el cambio muy seguramente condolor. La masa lega ante la mayoría de las cosas, corre frenéticaatrás de la enceguecedora publicidad proclive al engaño; elintruso, nada más que un estafador inescrupuloso, se sienteposeedor de la gallina de los huevos de oro; el joven especia-lista lucha entre una competencia despiadada y la siempredeficitaria oferta de trabajo institucional; el especialista de otrasáreas que comparte territorios, acecha atrás del único espaciodisponible en el entorno privado del ejercicio, y los mediosintroducen una neo-cultura que más que mera epidermis es degradación de las relaciones y la condición humana. Estamosen el amanecer de un nuevo equilibrio y llamados a ser elemen-tos gestores fundamentales de él. La medicina es la fuente pri-maria de las energías psíquicas que deben mover nuestraparticipación en el nuevo día.

La cirugía plástica como usted bien lo dice, tiene implícitostodos los elementos, incluye los códigos deontológicos y éti-cos de la medicina y con ellos está inmersa en el desarrollo quehabrá de venir. Cabe a nosotros como miembros de la Sociedad un altísimo papel y un enorme esfuerzo para reorientar el navío,de otra manera es mejor abandonarlo para abordar otro.

CARTAS AL EDITOR Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva


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TESTIMONIO GRÁFICO

ReconocimientosAl doctor Alejandro Jaimes Soto, de

Bucaramanga. Miembro de número y expre-sidente nacional de la SCCP. Presidentehonorario del XVIII Curso Internacional dela SCCP. Médico cirujano y cirujano plásticode la Universidad Nacional de Colombia,con posgrados en microcirugía y cirugía delmiembro superior en la Universidad de París(Fr.). Profesor de Cirugía Plástica en laUniversidad Industrial de Santander. Expre-sidente de la Asociación Sindical MédicaASMEDAS Santander. Presidente del XXIX

Al doctor Hernando Laverde Gutiérrez,de Bogotá. Miembro de número de la SCCP yex directivo de su seccional central. Médicocirujano de la Universidad del Rosario ycirujano plástico del Servicio Integrado, condiplomado en Investigación biomédica de laUniversidad Javeriana. Coautor del libroCirugía Plástica Felipe Coiffman, y de 27trabajos científicos presentados en congresosnacionales e internacionales, algunospublicados en esta Revista Colombiana deCirugía Plástica y Reconstructiva. Docencia

Congreso Nacional SCCP Bucaramanga2003. Autor del primer reimplante de manoen Santander. Fue condecorado durante elXVIII curso, por la gobernación del depar-tamento de Santander, con la orden de“Ciudadano emérito” en la categoría de“Gran cruz” como reconocimiento a susaltos méritos personales, gremiales y aca-démicos, y por la SCCP y la SeccionalSantander en gratitud a su leal, constante yaguerrida defensa de los valores y princi-pios de nuestra especialidad.

en: Universidad Manuela Beltrán, EscuelaCriminalística de la Policía, UniversidadNacional, Escuela de Medicina Juan NCorpas, Fundación Universitaria San Martín.Expresidente de la Sociedad Colombiana deCirugía de la Mano. Representante porColombia ante la Federación Internacional dela misma especialidad. Ha sido condecoradopor el Ministerio de la defensa nacional yla Dirección Nacional de la Policía, con lamedalla de Servicios Distinguidos, enhomenaje a la excelencia de su trabajo.

Curso Bodas de Plata de laRevista Colombiana de CirugíaPlástica y Reconstructiva

El pasado 20 de mayo se reunieron en Madrid, los directores de las revistascientíficas: Cirugía Plástica Ibero-Latinoaméricana, Dra. María del Mar Vaquero,y Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Dr. Jorge Arturo Díaz Reyes,para convenir el programa del curso «Publicación científica en Cirugía Plástica»que tendrá lugar en Bogotá, el próximo 15 de noviembre, como parte de laconmemoración de los 25 años de nuestra revista. El evento, dispuesto por laJunta Directiva Nacional de la SCCPP, será coordinado por el Dr. Juan CarlosZambrano, miembro de nuestro consejo directivo.


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XVIII Curso Internacional de Cirugía Plástica Estética-SCCP- y Simposio ISAPS de Cirugía Posbariátrica

En el hotel centro de convenciones Holiday Inn “Cacique” de Bucaramanga, entre el 19 y el 23 de marzo 2014, se realizaronsucesivamente, los dos eventos, organizados con éxito por la Seccional Santander. Así mismo, la Sociedad Colombiana de CirugíaPlástica eligió y posesionó su nueva junta directiva nacional.

Juramento de la nueva presidenta de la SCCP, Dra. Lina Triana, tomado por supredecesor el Dr. Carlos Enrique Hoyos.

Comité organizador del XVIII Curso Internacional SCCP. Doctores: Juan CarlosMantilla, secretario. Miguel Reyes, tesorero. Carlos Ramírez, director científico.Ovidio Alarcón, presidente. Faltan: Alejandro Jaimes, presidente honorario yMartín Gómez Rueda, secretario.

Nueva Junta Directiva Nacional de la SCCP 2014 - 2016. Doctores: Ernesto Barbosa, de Bogotá, secretario ejecutivo. Ricardo Galán, de Bogotá, tesorero. ManuelaBerrocal, de Cartagena, secretaria general. Lina Triana, de Cali, presidenta. Carlos Enrique Hoyos, de Pereira, vocal. Ovidio Alarcón, de Bucaramanga, vicepresidente.Boris Henríquez, de Barranquilla, fiscal.


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Miércoles 19 de marzo, amanece por “El Picacho”, la ciudad despierta, se inicia el evento. Las banderas anfitrionas: Santander, Colombia, Bucaramanga.

Abre la sala comercial, Álvaro Arana y Alfredo Paredes, de Cali, losprimeros, se saludan.

Gabriel Alvarado, de Bogotá, expone su concepto del rejuvenecimiento facial.

Simposio ISAPS Cirugía posbariátrica: Lina Triana (Colombia), Carlos del Pino (Brasil), Liliana Rincón (Venezuela), Sadri Olan Soser (EE.UU.), Mauricio Herrera(Colombia).


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Rostros atentos en el salón de conferencias: Francisco Villegas de Tuluá, Juan Carlos Fernández de Cúcuta, Jimeno Rojas de Cali, y Carlos Ramírez de Bucaramanga,director científico del curso.

Los profesores Yousif (EE.UU.), Vazconez (EE.UU.) y Mene (Brasil), discuten sus técnicas de rejuvenecimiento.

Panel sobre injerto graso, aumento de glúteos, e implantes en pantorrillas. Doctores: Barceló (EE.UU.), Cárdenas (México), Serna (España), Meléndez (Colombia).


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Alegría entre sesiones, doctores: Diego Castrillón, Germán Wolff, Mónica García y Gustavo Pertuz, todos de Medellín.

Ceremonia inaugural en el auditorio Luís A. Calvo de la Universidad Industrial de Santander, la noche del Jueves 20 de marzo.


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Torbellino santandereano en la celebración de apertura.

El gobernador de Santander,Richard Aguilar, hace entregade la condecoración: Ordendel Ciudadano emérito,en la categoría Gran Cruz,al Dr. Alejandro Jaimes,presidente honorario del curso.


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Coctel en la Universidad. Con el grupo de damas, los doctores: Frida y John Sanabria, Enzo Rivera, Rómulo Mene y Carlos Julián Díaz.

Cena de profesores: miércoles 19 en el restaurante. En la mesa, por la izquierda: Raúl Barceló, de EE.UU. Rómulo Mene y Volney Pitombo de Brasil. CarlosHoyos, presidente SCCP. Lázaro Cárdenas de México. Luis Vasconez y John Yousif de EE.UU.. Arnaldo Miro de Brasil. Gabriel Alvarado de Colombia, EduardoSerna de España.


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Paseo al Parque nacional Panachi: Arriba: María Esther Castillo y su esposo; el director de la revista; Blanquita, secretaria emérita y Patricia, administradora.Abajo: el río y cuatro antiguos compañeros de residencia: Omar Pacheco, Santiago Umaña, Fernando Peña, Carlos Ramírez.

Ruby de Díaz, Carlos Ramírez de Bucaramanga, Jorge Arturo Díaz de Cali, Samith Nasif de Barranquilla, Juan Hernando Santamaría de Medellín yOmar Pacheco de Bogotá, rinden homenaje a los héroes comuneros.


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Entre sesiones. Izquierda: Lázaro Cárdenas de México y señora. Centro: dos damas históricas de nuestra sociedad; las doctoras María Cristina Quijano de Popayán,expresidenta, y Clara Dorado, de Cali, hija de nuestro inolvidable fundador Humberto Dorado. Derecha: el Dr. Jimeno Rojas miembro de la comisión gubernamental SCCPy la presidenta Lina Triana, ambos de Cali.

Almuerzo santandereano: Fernando Arango hace los honores al chivo. Jorge Armando Uribe satisfecho. Carlos Enrique Hoyos espera y Emilio Aún hace una siesta fugaz.

El curso por todo lo alto.


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Los nuevos miembros de la SCCP, doctores: Germán Rojas, Diego Orozco, Juan Florez, FabiánHernández, Felipe Castro, Gisela Puentes, Sandra González, María Cristancho, María Rojas, WilliamJiménez, Ricardo Peña, Álvaro Torres, Jorge Cañas, Yesid Cárdenas, Erín Gómez y Andrés Estévezjuran conocer y cumplir fielmente los estatutos.

La Junta Directiva Nacional, entrega el diploma que acredita como miembro honorario al Dr. Jorge Arturo Díaz Reyes.

El Dr. Ovidio Alarcón presidente del Curso y vicepresidentede la SCCP entrega el diploma como nueva miembro a ladoctora María Mercedes Cristancho.


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El Dr. William Murillo, de Cali, presidente del sindicato colombiano de cirujanos plásticos lo presenta.

Danzas modernas el domingo 23 en el cierre.El presidente del Curso Dr. Ovidio Alarcón, y su familia; Claudia, Catalina y Diego,durante la cena de clausura, en el Club Campestre.

El sol se ocultatras las montañas de Lebrijadejando abierta la invitaciónpara Cartagena 2015.

El doctor Carlos Enrique Triana de Cali, miembrode número y padre la presidenta de la SCCP.


Información a los autoresLa Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva es una

publicación oficial, semestral, de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica,Estética, Maxilo-facial y de la Mano. Su meta es la de proporcionar un medio parala publicación de artículos principalmente relacionados con la especialidad, demanera que permita la comunicación de trabajos originales, revisión de temas,presentación de casos clínicos; así como la promoción de temas que interesen a lacomunidad médica en general. Para la publicación de los artículos se deben tener encuenta los siguientes puntos:

1. Aspecto general

La decisión acerca de la aceptación, revisión y publicación es potestad de loseditores, y esta puede incluir resumen del artículo, reducción en el número de ilustracio-nes y tablas, cambios en la redacción, o acompañamiento de un artículo de discusión.

Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Re-vista. Su reproducción total debe contar con la aprobación del editor y dar créditoa la publicación original.

Los trabajos deben ser enviados, vía E-mail, a Revista SCCP [email protected] y en CD a Revista Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica yReconstructiva; Avenida 15 núm. 119A-43, oficina 406; Teléfonos: 2140462 -2139028 - 2139044. Bogotá, D.C. Colombia. El autor debe guardar copia delmaterial enviado. Los artículos serán sometidos a revisión por pares académicoscon el sistema doble ciego.

Se debe acompañar la remisión de cada trabajo de una carta del autorprincipal en la cual se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobadopor todos los autores y que se desea su publicación en la revista.

2. Preparación de manuscritos

2.1. Los trabajos deben venir escritos en el programa Word de Windows.El material fotográfico, dibujos y tablas deberán grabarse en archivos separados(JPEG, GIF, TIFF) y referenciarse dentro del documento escrito. Todo el trabajodeberá enviarse en un disco compacto (CD) de datos.

2.2. Cada componente del trabajo debe ir en una hoja aparte y se ordenaráde la siguiente forma:

a) Título, b) palabras clave, c) resumen, d) texto, e) resumen en inglés,f) agradecimientos, g) bibliografía, h) tablas y figuras (cada una en página separada).

2.3. En la primera página se incluye el título corto y que refleje el conte-nido del artículo. Nombre del autor y sus colaboradores, con los respectivos títulosacadémicos y el nombre de la institución a la cual pertenece.

2.4. Se debe señalar el nombre y dirección del autor responsable de lacorrespondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse lasseparatas, incluyendo, si es posible, una dirección de correo electrónico. Así mismo,especificar las fuentes de ayuda para la realización del trabajo sea en forma desubvención, equipos o medicamentos.

2.5. En la segunda hoja se deben incluir las palabras claves, o sea aquellaspalabras que identifiquen el tema y llamen la atención acerca de los tópicos que seestén tratando.

2.6. El resumen debe constar de un máximo de 200 palabras, incluyendolos propósitos del estudio o la investigación, los procedimientos básicos, loshallazgos principales y las conclusiones. Debe ser concreto, escrito en estilo imper-sonal (no usar ‘nosotros’ o ‘nuestros’, por ejemplo), sin abreviaturas, exceptocuando se utilicen unidades de medida.

2.7. El texto debe seguir este orden: introducción, materiales y métodos,resultados, discusión y conclusiones.

2.8. El resumen en inglés se hará de acuerdo con los parámetros anteriores,redactado y escrito en forma correcta, y deberá acompañar todos los artículos.

2.9. Los agradecimientos se colocarán si el autor o autores desean daralgún crédito especial a alguna otra persona que, sin formar parte del equipo in-vestigador, ayudó al desarrollo de una parte del trabajo. El agradecimiento se haráen formato muy breve, mencionando únicamente el nombre y el motivo.

2.10. La bibliografía se escribirá a doble espacio y se numerará siguiendoel orden de aparición de las citas en el texto y no por orden alfabético. En el textola cita se hará mediante un número encerrado entre paréntesis, al final del párrafocorrespondiente. Este número es el que corresponde al orden de organización de labibliografía al final del artículo. Debe escribirse también a doble espacio.

a) En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y suscolaboradores; si son más de cinco puede escribirse después de los tres primeros«et al» o «y col», título completo del artículo, nombre de la revista abreviadosegún estilo del Index Medicus; año de publicación, volumen, páginas inicial yfinal.

Para el uso de mayúsculas y puntuación sígase el ejemplo: Jelks GW,Smith B, Bosniak S, et al. The evaluation and managment of the eye in the facialpalsy. Clin Plast Surg 1979; 6: 397-401.

b) En caso de libro: apellidos e iniciales de todos los autores; título dellibro; edición; ciudad; casa editorial; año; páginas inicial y final.

Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo: KirschbaumS. Quemaduras y Cirugía Plástica de sus secuelas. 2.a ed. Barcelona; Salvat Edi-tores, 1979: 147-165.

c) En caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores delcapítulo; título del capítulo; autores y editores del libro; título del libro; edición;ciudad; casa editorial; año; páginas inicial y final.

Para el uso de mayúsculas y puntuación sígase el ejemplo: Kurzer A,Agudelo G. Trauma de cabeza y cuello. Facial y de tejidos blandos, en: Olarte F,Aristizábal H, Restrepo J, eds. Cirugía. 1ª ed. Medellín: Editorial Universidad deAntioquia; 1983: 311-328.

En la sección de bibliografía no se debe citar comunicaciones personales,manuscritos en preparación y otros datos no publicados; estos se pueden mencionaren el texto, colocándolos entre paréntesis.

2.11. Las tablas y cuadros se denominaran «tablas», y deben llevar nume-ración arábiga de acuerdo con el orden de aparición; el título correspondiente debeestar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos paraunidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

2.12. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominaran «figu-ras», se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se incluyen en hojasseparadas, incluyendo una leyenda por cada fotografía o gráfica, así se trate de unmismo caso. En estas eventualidades se presentarán las fotografías utilizando elnúmero correspondiente seguido de las letras del alfabeto necesarias, ejemplo:figura 1A, figura 1B, etcétera.

Si una figura o tabla ha sido publicada con anterioridad, se requiere elpermiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si seutilizan fotografías de personas, estas no deben ser identificables; en caso contra-rio, debe obtenerse el permiso escrito para enviarlas.

2.13. La revista tendrá inicialmente las siguientes secciones: informacióngeneral, editorial, página del presidente de la sociedad, página de honor, artículosoriginales, artículos de revisión, presentación de casos clínicos, ideas, innovacio-nes, correspondencia y comunicaciones breves.

INFORMACIÓN A LOS AUTORES


2.14. El comité editorial podrá seleccionar como editorial aquel trabajoque merezca destacarse por su calidad e importancia.

2.15. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno omás casos que el autor considere de interés especial; debe constar de un resumen,descripción detallada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor de 12páginas a doble espacio y se acepta un máximo de 5 ilustraciones.

2.16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material pre-viamente publicado, u opiniones personales que se consideran de interés inmediatopara la cirugía plástica; en este caso la comunicación debe llevar un título.

2.17. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátulay en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título siel de su trabajo contiene más de cinco palabras.

2.18. La Revista Colombiana de Cirugía Plástica y reconstructiva noasume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores.

2.19. Para las citas bibliográficas la abreviatura de la Revista Colombianade Cirugía Plástica y Reconstructiva es: Rev Colomb Cir Plást Reconstr.


Information for AuthorsThe Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery is the

oficial publication, half of the Colombian Society of Plastic, Aesthetic, Maxilofacialand Hand Surgery. Its goal is to provide the means for the publication of scientificarticles, mainly related to Plastic Surgery topics in surch a way that it allows for acomprehensive communication of original works, thematic revisions, clinical casepresentations, as well as to promote the specialty by the diffusion of themes thatmay interests the medical community in general. For the publication of articles thefollowing items should be considered.

1.0 General Aspects

The decision wether the articles submitted are to be accepted, revised andpublished, is of the dominion of the editors and such a decision, may include asummary of the article, a reduction in the number of figures and tables, changes inthe editing or to enclose a discussion article.

The articles must be unpublished and provided exclusively to the Journal.Its entire reproduction must have the editor´s approval and given whole credit forthe original publication.

The articles must be send to: Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica,Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Avenida 15 No. 119A-43 oficina 406; phones: (571) 2140462-2139028-2139044. Bogotá D.C., Colom-bia. In original and 1 copy (including tables and figures) and with a diskette. Theauthor must keep a copy of all the material send. “The items will be subject toacademic peer review double-blind system”.

All works must have a letter of the main author in which it is clearlystated that the article has been read and approved by all the authors and that theywant it tobe published in the Journal.

2.0 Manuscript Preparation

2.1 The manuscript must be type written, in white paper, letter size,using only one side, black ink, double spaced and keeping a 4.0, cm margins to thetop, left side and bottom of the page and a 2.5 cms, margin for the right side. Alsoinclude a Page Maker program diskette.

2.2 Each part of the work must have its individual page and will be arrangedas follows: a) Title b) Key words c) Summary d) Text e) summary in english languagef) acknowledgements or gratitudes g) bibliography h) tables and figures (each one in anindividual separate page, title for the tables and the figures must be numbered and withits corresponding notes and or texts, double spaced for each figure).

2.3 The first page must include a short title that clearly reflects the contentof the article. The name of the author and his co-workers with their respectiveacademic titles and the name of the institution were the authors work.

2.4 The name and the address of the author responsible for receiving themail related to the article, as well as the address were the reprints are to be asked for.Also the sources of any kind of help for the realization of the work, may it be in theway of funding. Equipment or drugs.

2.5 The second page must include the key words; that is to say thewords that will better identify the article and call the attention on the topics treatedin the article.

2.6 The summary must have a maximum of 200 words that statesthe purpose of the investigation, the basic procedures, the main findings and theconclusions. It must be specific, written in an impersonal style (the use of “us” or“ours” for example, is discouraged) and there must be no abbreviations exceptwhen dealing with unities of measure.

2.7 The text must follow the following order: introduction, materials andmethods, results, discussion and conclusions.

2.8 The summary in English language will follow the previously men-tioned parameters, correctly written and must all the articles.

2.9 The acknowledgements should be written if the author wants to giveany credit to a person that, without being a member of the investigative team,helped in a especial way during the investigation. These will be done very briefly.Giving the name of the person and the reason for the acknowledgements.

2.10 The bibliography will be numbered accordingly to the mention inthe text and not in alphabetical order, it must be numbered inside brackets at theend of the paragraph of the text that makes reference in the bibliography and is thisnumber that should correspond to the order in the list of bibliographical references.All quotes must also be written with a double space.

a) Journals; last names and the initials of the first name of the author andhis coworkers, if there is a number greater than 5 authors, after the third name usethe words et al. or cols.: complete name of the article, name of the journal,abbreviated as in the Index Medicus: year of publication, volume, pages initialand final.

Example: JELKS GW, SMITH B, BOSNIAK S, The evaluation andmanagement of the eye in facial palsy, Clin.Plast. Surg. 1979; 6:397-401.

b) Books last names and initials of the first names of all the authors; title;edition; city; publisher; year; initial and final pages.

Example: KIRSCHBAUM S, Quemaduras y Cirugía Plástica de susSecuelas. 2da ed., Barcelona, Salvat editores, 1979: 147-165.

c) Book chapters last names and initials of the names of the chaptersauthors, title of the chapter, authors and publishers of the book, title of the bookedition, city, publishers, year, first and final pages.

Example: KURZER A, AGUDELO G, Trauma de cabeza y cuello.Facial y de tejidos blandos, en OLARTE F, ARISTIZABAL H, RESTREPOJ, eds. Cirugía, 1ed., Medellín. Editor ial Universidad de Antioquia, 1983:311-328.

d) The personal communications, manuscripts in preparation shoul notbe cited in the bibliography, instead they may be mentioned in the text and betweenbrackets.

2.11 The tables and charts will be called charts and will have arabicnumeration according to the order in which they appear in the text, the corres-ponding title must be written at the of the page and the notes at the bottom. Thesymbols for the units must be written at the heading of each column.

2.12 The photographies, pictures, drawings and diagrams will be namedfigures and are numbered according to the order in which they appear and their textsare written in separate pages including a text for each photography or picture evenif it deals with the same case, in this case the pictures will be presented using theircorresponding number followed by the letters that may be needed, example: fig 1a;fig 1b, etc… If a figure or a chart has been previously published the writtenauthorization of the editor is needed and credit must be given to the originalpublication; if photographies of persons are being used they shall not be identified,in the opposite situation, a written autorization of the patients must be send withthe pictures.

2.13 The journal will have in the beginning the following sections:General Information, Editorial, The page of the Society’s president, Page of Honor,Original Articles, Articles of theme revitions, Case Presentations, Ideas andInnovations and letters to the Editor.

2.14 The editorial committee may choose as an editorial note that workthat deserves to be highlighted for its importance and special quality.

INFORMATION OF AUTHORS


2.15 Clinical Case presentations are those works whose purpose is todescribe one or more cases that the author considers of special interest; they musthave a summary, detailed description of the case and discussion, it must not havemore than 12 pages at double space and no more than 5 ilustrations will beaccepted.

2.16 The letters to the editor are short comments about any previouslypublished material or personal opinions that may have an immediate interest forPlastic Surgery; in this case the communication must have a title.

2.17 The summarized title of the articles published, appear in the frontpage and in the odd number interior pages, therefore the author must suggest thistitle if the original title of the work has more than five words.

2.18 The Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Suregery doesnot assume any responsibility for the ideas exposed by the authors.

2.19 For the bibliographical references the shorthand writing for theColombian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery is: Rev. Colomb. Cir.Plast. Reconstr.

cirugia plastica y reconstructiva volumen 20 nº 1 junio 2014

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