SECCION I. CIRUGIA GENERALTEMA 1. PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO

1.1. Estado nutricional. Se evala mediante: Historia clnica: Prdida de peso, anorexia, sntomas gastrointestinales. Exploracin fsica: body mas ndex (Peso/Talla2), pliegue tricipital, circunferencia del brazo. Test del laboratorio: albumina, trasferrina, prealbumina, retinol binding protein. Recuento linfocitario. Pruebas de hipersensibilidad retardada. Terapia nutricional:-Oral -Enteral: sondas nasogstricas-enterostomas.-Parental: NPT, va carcter central1.2.- Estado hematolgico.- Clsicamente una hemoglobina< 10 gr/dl o hematocrito 6 horasContusa>1 cmProyectil, golpeQuemadura, congelacinSiSi>6 horasIncisa>1 cmCorte

NoNo

Programa de inmunizacin

HERIDA LIMPIAHERIDA TETANIGENA

INMUNIZAC.TOXOIDEGAMMATOXOIDEGAMMA

DUDOSASINOSISI

< 3 DOSISSINOSISI

>3 AOSNO*NONO**NO

*Si para ms de 10 aos desde el ltimo recuerdo.** Si para ms de 5 aos desde el ltimo recuerdo

e) FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CURACION DE LAS HERIDASe.1) Factores locales-Desvitalizacin de los tejidos en el foco traumtico-Cuanta de contaminacin bacteriana-Hematomas en la herida-Cuerpos extraos-Tensin de oxgeno en la herida

e.2) Factores generales-Edad del paciente-Desnutricin, hipoproteina, hipovitaminosis-Ictericia-Corticoides. Antiinflamatorios, citotoxicos-Diabetes, LES-Flebitis, varices-Lesiones nerviosas.

f) PATOLOGIA DE LA CICATRIZ

f.1) Cicatriz hipertrfica. Ancha, roja, elevada, que no sobrepasa los lmites de la cicatriz .Causa?. Factores: Inflamacin excesiva por infeccin Tensin excesiva de la sutura Edad ( nios y ancianos)Tto. Corticoides tpicos o intralesionales. Ciruga plstica.

f.2) Cicatriz queloide. Ancha, elevada, profunda, que rebasa los lmites de la cicatriz.Causa?. Mecanismo autoinmune?Tto. Insatisfactorio. Presin continua y la triamcinolona. Ciruga plstica (recidiva), RT postoperatoria precoz (resultados malos).

f.3) Ulceras rebeldes. Ej. ulcera de Majorlin (desarrollo de una ulcera sobre una ca. Epidermoide sobre una cicatriz.f.4) Cicatriz dolorosa. Por irritacin de pequeas terminaciones nerviosas que han quedado incluidas o cortadas en la cicatriz.

3.2.- Quemaduras

a) TERMICASEl calor el lesivo por encima de 45CLa gravedad dp de la extensin, profundidad y localizacin*Determinacin de la superficie quemada1. Mtodo de Wallace o de las nueveADULTO %NIO%

Cabeza919

Extrem. Superior99

Tronco anterior1818

Tronco posterior1818

Extrem. Inferior1813

Genitales11

2. Para quemaduras pequeas.

Es til calcularlas en relacin a la superficie de la palma de la mano con los dedos extendidos y juntos, que es aproximadamente el 1% de la superficie corporal.

*Determinacin de la profundidad.

1. Primer grado. Capas superficiales de la epidermis.Eritema, muy dolorosa, mnimo edema.Cura sin cicatriz en 5-10 das.2. Segundo grado superficial: Casi todo la epidermis.Flictemas, dolorosasCura sin cicatriz entre 10 das y 3 semanas3. Segundo grado profundo: Epidermis y parte de dermis.Escara blanquecina, no sensible al dolor, si a presin.Curan con cicatriz retrctil o hipertrfica en > 1 mesSi se infectan se convierten en tercer grado.4. Tercer grado superficial: quemadura total de la pielEscara blanquecina, costra reseca. IndoloraNo curacin. Produce superficie con granulaciones5. Tercer grado profundo. Carbonizacin Destruccin de todo el espesor de la piel, tejido graso, musculo e incluso hueso

*Complicaciones- Shock: Inicialmente hipovolmico; luego puede complicarse con Shock sptico (Germen + Frec. Pseudomona aeruginosa!).-Infeccin local: Inicio: Staf. Aureus y Estr. Hemoltico; Mas tarde: Proteus, Pseudomona, E. coli Tromboflebitissepttica en v. canuladas por Staf. (+frec. En EEll)-lleo intestinal. Los 3 primeros das. Si es mantenido indica primer signo de sepsis (leo tardo).-Fracaso renal agudo: necrosis tubular por hemoglobinuria y mioglobinuria.-Ulcera de Curling: UD o UG que se puede acompaar de LAMG HDA en el 12% de quemados. 10% de perforaciones.

*Tratamiento

1. Periodo crtico ( ndice de eficacia de la reposicin liquida. Escarotomias Prevenir ulceras de estrs ( Curling): anticidos y antiH2

2. Periodo postcritico (>72 horas)

Ciruga: Desbridamiento y cobertura cutneaEscarotomia: Evitar sd. Compartimental.Escariectomia: disminuye riesgo de infeccinApsitos biolgicos hasta realizar autoinjerto:.Disminuye prdidas por evaporacin.Disminuye riesgo de infeccinAutoinjertos. Rehabilitacin Tto. De las secuelas.

3. Requerimientos hidroelectrolticos. Formula de Parkland: Primeras 24 horas: Ringer lactado 4cc/Kg/%superf. Quemada + Dextrosa al 5%. Segundas 24 horas: No dar sodio si buena respuesta Dextrosa al 5% Coloides (plasma o albumina)

4. Tto. Tpico.

Acetato de sulfonamida (ef. 2: acido. MTB)Nitrato de plata: puede bajar el Na, K, Cl, Ca. Si existe infeccin por Enterobacter puede producir matahemoglobinemia, pues reduce los nitritos a nitratosSulfadiacina argenica: Cristaluria. C.I. en embarazo, lactantes, prematuros y dficit en G6PDh.Nitrofurazona: puede dar alergias.

b) CONGELACIONES La piel de los dedos se congela en agua a -1.9C La temperatura critica para la congelacin de las protenas, destruccin citoplasmica y celular es -6C

*Grado de congelacin1. Primer grado. Palidez inicial por V.C. Luego edema, enrojecimiento. No necrosis2. Segundo grado. Flictemas (de Henle), llenas de lquido serosanguinolento. Hipo o anestesia de la zona.3. tercer grado: Ulcera o escara por necrosis de todo el espesor de la piel. Anestesia total.4. Cuarto grado. Necrosis hasta los msculos.

*Tratamiento- Retirar ropa hmeda, beber lquidos calientes, cubrir con mantas.- CALENTAMIENTO: introducir la zona congelada en agua a 42C 30 minutos- Narcticos (durante la descongelacin)- Profilaxis antitetnica.- Anticoagulantes.NO HACER: Frotar con nieve u otro elemento, dar calor seco, fumar (produce V.C. y disminucin de perfusin), beber alcohol.TTO. SECUELAS: Simpatectoma ( no en fase aguda).

C) TRAUMATISMO ELECTRICOS

*Lesiones1. Punto de contacto: Lesin en ojo de buey (escara central negra, halo intermedio grisceo y seco, anillo externo enrojecido y edematoso.2. Punto de salida: escara blanquecina3. Entre ambos puntos: lesiones internas, sobre todos musculares--> riesgo de hemoglobinuria y mioglobinuria con fracaso renal aguda.

*Tratamiento-Reanimacin cardiorrespiratoria-Sueroterapia-Fasciotomia: si no hay pulsos perifricos -Amputacin si hay trombosis de las EE-AB-Profilaxis antitetnica

d) TRAUMATISMOS QUIMICOS

= Por cidos. Deshidratacin celular y coagulacin de protenas--> costras y escara negruzca #Tto. Lavar con agua a presin 30 minutos; no necesario neutralizante - > la reaccin qca. Puede agravar la quemadura.= Por lcalis. Deshidratacin celular, precipitacin de protenas y saponificacin de grasas. Lesiones ms profundas ->Escara blanda parduzca# Tto. Lavar con agua 30 minutos. En los ojos lavar con suero fisiolgico normal estril, ya que el agua aumentara el edema por hipotonicidad.

TEMA 4.- SHOCK EN CIRUGIA.

Concepto: Estado circulatorio en que la perfusin tisular es insuficiente, lo que implica una disfuncin progresiva y dao orgnico que puede conducir a la muerte.

Clasificacin: G.C. R.V.P.

Hipodinamico -Hipovolmico-cardiognicoHiperdinamico-Sptico o EndotoxmicoNeurgeno-Anestesia espinal-dolor- Criterios diagnsticos:

PAS < 80 mm Hg, Diuresis < 25 ml/h I.C. < 2,5 l/min/m. Piel sudorosa, fra, acrocianosis. Acidosis metablica. HCO3 < 15 mEq /l Edad > 65 aos.

Clnica:

Etapa I: asintomtica, con signos de compensacin simptica (taquicardia, vasoconstriccin perifrica), TA normal o algo , perdida < 10% volumen intravascular.

Etapa II: Signos de compensacin simptica, ortostatismo, inquietud, agitacin, signos de hipoperfusion escasos, TA , perdida 20-25% volumen intravascular.

Etapa III: fallo de mecanismos de compensacin simptica, TA , signos de hipoperfusion de rganos vitales.

Manejo-Monitorizar: PVC, PAS, PCP, Diuresis-oxigenoterapia: intubacin, ventilacin mecnica. pO > 60 mm Hg.-Expandir volumen intravascular: expansores de plasma (dextranos o polipeptidos, soluciones electrolticas, sangre si Hcto < 25).-Drogas:-catecolaminas:.isoproterenol en shock hipovolmico o endotoxico..dopamina en shock cardiogenico.-digital en l. cardiaca.-betabloqueantes, propanolol, en shock hiperdinamico, bicarbonato si Phdistensin de asas y en bipedestacin -> niveles hidroaereos; en el leo paralitico se ven asas distendidas por todo el abdomen de forma generalizada y gas en recto), trnsito intestinal y enema opaco, rectocolonoscopia.

-Tratamiento:.reposo digestivo (dieta absoluta, SNG)..correccin de trastornos hidroelectrolticos y acido-base..antibiticos de amplio espectro.

-Tratamiento conservador en:.Obstruccin incompleta que mejora clnicamente..adherencias postquirrgicas..sospecha de carcinomatosis peritoneal..impactacion fecal con ciego de dimetro 10 cm.irritacin peritoneal..leo de causa vascular por isquemia intestinal.

- ciruga . Adherencias: seccin.. Hernia: reduccin y herniorrafia..Tumor: (ver tema ca. De colon).

6.3.- TRAUMATISMOS ABDOMINALES.

Frecuencia:-Rin30%-Bazo25%-Hgado15%-Vejiga10%

Son ms frecuentes las lesiones de vsceras macizas que huecas, y de estas la ms frecuente es la vejiga. Lo ms habitual es que se lesionen varios rganos intraabdominales a la vez y otras lesiones en los politraumatizados. Son muy frecuentes los hematomas retroperitoneales, que se presentan hasta el de los traumatismos abdominales.

- Mecanismo de lesin: lesiones por aceleracin-desaleracion (arco artico, mesenterio intestinal, hilio esplnico, pedculo renal), lesiones por arma blanca o de fuego ( de alta p baja velocidad, onda expansiva).

-Diagnostico: .RX abdomen: neumoperitoneo, hemoperitoneo, fracturas..ECO: rotura de vscera maciza, liquido libre (sangre) en la cavidad abdominal..Puncin-Lavado peritoneal: diagnstico definitivo de hemoperitoneo..Arteriografa: diagnstico exacto del punto de sangrado.. Laparotoma exploradora ante la menor duda. Se realiza siempre ante un traumatismo penetrante en el abdomen (MIR-93).-Principales lesiones y tratamiento:.Bazo: roturas con hemorragias muy importantes. Se dan roturas en dos tiempos: en el momento del accidente se produce rotura esplnica sin rotura de la capsula, formndose un hematoma intracapsular y a los pocos das se rompe la capsula. El tratamiento es la esplenectoma. Tambin se realiza los ttos conversadores con mallas..Hgado: se produce roturas en uno o dos tiempos, hematomas y necrosis centrales. Se trata mediante hepactetomias parciales. Siempre que sea posible, realizar suturas hepticas. Se pueden dejar tamponamientos hemostasicos con compresas 24-48 horas..Duodeno-pncreas: sutura de rotura duodenal, duodenapancreatectomia ceflica, esplenopancreatectomiaizda..Lesiones de vsceras huecas: reparacin simple..Diafragma: hernias diafragmticas traumticas..Hematomas retroperitoneales: por factura pelviana, por aplastamiento aptico y renal. Los plvicos no deben explorarse salvo que sean expansivos o se haya demostrado lesin arterial. Los altos si deben explorarse (duodeno-pncreas-pedculos renales)..Lesiones de los grandes vasos: habitualmente mortales. Hacer comprensin hasta control hemodinmico para reparar posteriormente..Cinturn de seguridad: produce rotura de los msculos rectos abdominales, arrancamiento mesentrico y lesiones intestinales diversas por aplastamiento de las vsceras del compartimiento inframesocolico contra el raquis.

-Medidas generales de tratamiento:.Regla de las cuatro catteres: sonda endotraqueal de ventilacin, una o dos vas venosas gruesas (MIR-93), SNG, sonda urinaria..Mantenimiento de las funciones vitales: Air, Breath , Circulate, Drugs (MIR-93)..tratamiento de shock.

TEMA 7. PARED ABDOMINAL Y DIAFRAGMA

7.1.- Hernias de la pared abdominal

-CONCEPTO: Son evaginaciones del peritoneo parietal a travs de un orificio de la pared abdominal, constituyendo un saco que contiene una o varias vsceras abdominales de forma permanente o transitoria.-CONTENIDO: todas las vsceras excepto el pncreas. El ID y epipln son las ms frec.*Prolapso abdominal o evisceracin es el orificio de la pared abdominal sin estar recubierta de peritoneo.*Puerta herniana o eventracin es el orificio de la pared abdominal que permite el paso del saco herniario con su contenido visceral.*hernias externas son las hernias de la pared abdominal y habitualmente hacen prominencia hacia el exterior, pudindose apreciar por inspeccin. Pueden ser de la regin inguinocrural, de la pared abdominal (epigstricas, umbilicales, incisionales9 Y hernias poco frecuentes como la de spiegel, lumbreras..*hernias internas: son procesos patolgicos en los una vscera abdominal se introduce en un espacio atmico de la cavidad peritoneal, o en receso de la naturaleza congnita o formado por procesos adherencias.*Hernia simple o no complicada: fcilmente reductible, espontanea o manualmente.*Hernia incarcerada: irreductible pero sin compromiso vascular.*Hernia estrangulada: Irreductible con compromiso vascular e isquemia de la vscera aislada.

-TOPOGRAFIA:*Umbilical ( frecuente en nios, el 95% cierran antes de los 2 aos; 10 veces ms frecuentes en mujeres).*Epigstrica (el 20% mltiples, ms frecuentes en hombre)*Anteriores o de Spiegel ( en la lnea semicircular de Douglas)*Posteriores o de Petit y Grynfelt.

-TRATAMIENTO QUIRURGICO: la herniorrafia consiste en la reposicin de la intraabdominal de las vsceras herniadas, cierre del peritoneo parietal por encima del cuello del saco y reparacin de orifico herniario suturando sus bordes. Si adems se realiza reparacin de la pared posterior del canal inguinal se habla de hernioplastia.

-COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS.hernia estrangulada: compromiso vascular e isquemia de la vscera aislada, con riesgo de necrosis. Clnica de tumoracin irreductible con dolor y frecuencia acompaada de cuadro de obstruccin intestinal. En raras ocasiones, por pasos de grmenes a travs de la pared intestinal isqumica o perforacin del asa estrangulada, se origina un flemn pioestercoraceo con fistula intestinal..Hernia irreductible: no puede reintegrarse a la cavidad abdominal. Causas: hernias voluminosas, por deslizamiento, adherencias inflamatorias..Peritonitis herniaria: tiene su origen en apendicitis, diverticulitis o epiplonitis por torsin..Tuberculosis herniana: muy rara..Tumores herniarios: cualquier tumor intestinal puede localizarse en el saco..Traumatismos herniarios.

7.2.- hernia de la ingle (ver figs).

En la ingle se localizan el 90% de las hernias abdominales externas.*por encima del ligamento inguinal: H. inguinales*Por debajo del ligamento inguinal: H. crurales.

I. Hernia inguinal indirecta o externa u oblicua externa.Lateral a los vasos epigstricos.A. Definicin: Salida a travs del O.I.P. siguiendo el saco, junto al cordn espermtico (varones) o ligamento redondo (mujeres), la direccin oblicua del conducto inguinal.B. Es la hernia ms frecuente: 60% de todas las hernias, 80% de las inguinales. 10 veces + frec. En varones.C. Cmo se produce el saco peritoneal de la HII?.1. Existe un saco peritoneal preformado o congnito.2. Origen del saco:-Emigracin testicular: proceso vaginal o funicular.-Ligamento redondo: si el proceso vaginal permanece abierto se denomina conducto de Nuck. 3. Otras anomalas en el cierre del proceso vaginal: Hidrocele, quiste de Cordn. 4. HII en la infancia:-El O.I.P es anatmicamente normal-Existe un saco preformado: Tto. Qx (cerrar y extirpar el saco).

II. Hernia inguinal directaMedial a los vasos epigstricos.A. Definicin: salida por el tringulo de Hesselbach (limitado por a. epigstrica inferior, arco crural y vaina de los rectos anteriores). En la mayora de los casos la H.I.D se produce a travs de la fosita supravesical.B. Epidemiologia: 20% de las hernias de la ingle. Predomina el los ancianos. Poco frec. En los nios y mujeres.C. Saco: cuello ancho, ssil, protruye el tringulo de hesselbach, medial a los vasos epigstricos, con independencia del cordn espermtico. Raras veces se incarcera o estrangula.D. Hernia en pantaln: en la misma regin inguinal se forma una HII y HID. Los vasos epigstricos separan los dos sacos.

III. Hernia crural

A. Definicin: salida a travs del anillo crural, siguiendo un trayecto e unos dos 2cm. Hasta situarse subcutnea, en la fosa oval. En la que se mas se estrangula.B. Epidemiologia: 7.5% de las hernias de la ingle .3-4% de todas las hernias abdominales externas. 4 veces ms frec. En la mujer. Edad media, Mujeres multparas.C. Sale de la ingle por debajo del arco crural, por el canal femoral (limite: anterior medial: el lig. Inguinal; lateral: vena femoral; posterior: lig. Pectneo).D. contenido suele ser epipln e IDE. Complicaciones:-Incarceracion, frec. Por la rigidez del anillo crural.-Estrangulacin frec.-Hernia de Ritcher en el anillo crural: puede originar una obstruccin intestinal sin tumorizacion visible y palpable.

IV. Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales.

a. PRINCIPIOS:-Liberacin. Ligadura del saco, lo ms cerca posible del cuello y exeresis.-Herniorrafia: reparacin del defecto en el conducto inguinal.

b. TECNICAS QUIRURGICAS-Se diferencian entre s por las estructuras anatmicas que se utilizan para reforzar la pared posterior y por la posiciones del cordn espermtico despus de la intervencin, en el sexo masculino.-La mayora de las intervenciones se realizan con anestesia general, pero pueden operarse con anestesia local.

c. T. DE FERGUSON(HII: en nios): el O.I.P. es de tamao normal.-lo importante es realizar exeresis des saco.-Reconstruccin del conducto inguinal: sutura de la aponeurosis del musculo transverso al ligamento inguinal por encima del cordn espermtico.

d. T. DE BASSSINISutura del oblicuo menor y musculo transverso (tendn conjunto) al ligamento inguinal por debajo del cordn espermtico, que queda por debajo de las aponeurosis del oblicuo mayor (*en HID)

e. T. DE MC VAYSutura de la aponeurosis del musculo transverso y transversales al ligamento de Cooper. Buen procedimiento en hernias recidivadas mixtas (directas e indirectas). Peligro: se puede lesionar la v. femoral.

f. HERNIA RECIDIVADA-por.*fallo tcnico del cirujano*Complicaciones postoperatorias: hematoma, infeccin.-Frecuencia: HII y HC. 10%

g. HERNIA INGUINAL CON DESLIZAMIENTO VISCERALPoco frecuentes. Edad avanzada. Sexo masculino. Hernias voluminosas. Ms frec. En las hernias inglinares indirectas.-HII: forma parasacular.1. lado izquierdo: Colon sigmoide.2. Lado derecho: Ciego y colon ascendente.-HID: Vejiga urinaria a travs del tringulo de Hesselbach (forma extravascular).

7.3.- hernias lumbares

Origen adquirido. Edad avanzada.Dx. Masa que propulsa al aumentar la presin intraabdominal.A. rea lumbar-Arriba: 12 costilla-Abajo: cresta iliaca-Dentro: msculos espinales-Fuera: lnea vertical desde la punta de la 12 costilla hasta la cresta iliaca.

B. Triangulo de Petit.Lo ms frecuente-inferior: cresta iliaca-Ext. Oblicuo mayor-Int. Dorsal ancho

C. Triangulo de Grynfeltt-Arriba: 12 costilla-Ext: Oblicuo menor-Int. Msculos espinales

7.4.- Hernia obturatriz

A. ElementosConducto obturador + membrana obturatriz + msculos (obturador int. Y obturador ext.)B. Canal o conducto obturador2-3 cm. Mujeres (6:1). 60-80 aos. Individuos muy delgados. Ms frec. En el lado derecho. leon es el ms frec.

C. Vasos obturadores e inervacin A. Obturatriz: rama de la iliaca int.: lado ext. Del saco. N. Obturador: Lado externo del saco.

D. Sntomas y signos Comprensin del m. obturador-- > dolor referido a la cara int. Del muslo, cadera, rodilla: digno de Howship-Romberg. Flexin de cadera-- > disminuye el dolor Extensin- aduccin y rotacin int. -- > lo aumentan.RECUERDA LAS SIGUIENTES HERNIAS CON NOMBRE PROPIO:Segn contenido:-H. RITCHER: contiene solo pared del asa , no la luz-H. LITTRE: contiene un divertculo de Meckel.

Segn la localizacin:-H.SPIEGEL: borde lateral del recto anterior -H. COOPER: prolongacin a genitales-H. MESSELBACH: femoral externa.-H.CLOCQUET: femoral interna-H. SERAFINI: femoral retrovascular.

7.5.- PATALOGIA CONGENITA DE LA PARED ABDOMINAL.

A. agenesia total: muy rara. Suele asociarse a malformaciones urinarias malrotaciones intestinales. El tratamiento es quirrgico.B. Gastrosquisis: defecto de la pared abdominal periumbilical, ms frecuente en el lado dch., con protrusin visceral sin peritoneo que cubra dicha vsceras.C. Onfalocele: herniacin de vsceras abdominales en un saco peritoneal a travs del ombligo o zonas adyacentes.Tratamiento: Conservador, esperando a que se curta el saco herniario aplicando mercronina ( Grob), o quirrgico: cura radical en un tiempo o cura en dos tiempo ( primero se usa una bolsa de silastic y se va comprimiendo gradualmente).D. Derivados del conducto onfalomesenterico: seno umbilical, fistula entero-umbilical, bandas fibrosas, quiste vitelino, divertculo de Meckel.

7.6.- TUMORES DE LA PARED ABDOMINAL.

Benignos: los ms frecuentes.. Lipoma: el ms frecuente..Desmoides: fibromas, que pueden ser muy grandes. Con frecuencia son postquirrgicos (MIR-92)..Derivados del resto de los tejidos de la pared abdominal.

Malignos: . Sarcomas: 50%, sobre todo neorogenicos.. Secundarios: Mtx..Signo de Bouchacourt: el tumor es mvil con la musculatura relajada pero se fija con la contraccin.

7.7.- EVENTRACION Y EVISCERACION:

EVENTRACION

Tb se denomina hernia laparotoma, consiste en la salida de una vscera cubierta de peritoneo por un orificio causando por un defecto de sutura (en las hernias el orificio es anatmico).*Incidencia: 1-14 %. El 50% a los 3 meses de la ciruga*Etiologa: Son predisponente la ciruga de urgencia, los defectos de tcnica o material, los drenajes, las incisiones amplias, las complicaciones postoperatorias, la obesidad, edad avanzada, sexo, masculino, cicatrizacin defectuosa.*complicaciones: Estrangulacin, ulceracin, esttica.*Tto. Qx: Imbricaciones musculares, duplicacin aponeurtica extraperitoneal, prtesis sinttica.

EVISCERACION

Tb se denomina dehiscencia de la herida, consiste en la salida de una vscera no recubierta de peritoneo. Puede ser.*Evisceracin cubierta: recubierta de piel, que no tiene solucin de continuidad,*Evisceracin total: solucin de continuidad tambin en la piel.La evisceracin se diferencia de la eventracin en el momento de producirse (suele acontecer en el postoperatorio inmediato) y en las que las viscerad no estn recubiertas por peritoneo; para el dx es patognomnico la aparicin de exudado serosanguinolento por la herida, manchando los apsitos.

TEMA 8. PERITONEO Y RETROPERITONEO

8.1.- Peritonitis

1.- PERITONITIS PRIMARIA: sin origen intraabdominal aparente.

Representa un 2% de la urgencias abdominales (15% en los nios).Los grmenes ms frecuentes son E. Coli y estreptococo hemoltico, que ascienden del aparato genital femenino, por va hematgena, transmural a travs de la pared intestinal, desde vas urinarias, desde cavidad pleural a travs de linfticos transdiafragmaticos.

Tipos: Lactantes y nios En cirrosis con ascitis (E.Coli) Sd. De curtis-Fitz-Hugh (perihepatitis por gonococo o Clamydia). Asociada a S. nefrtico En inmunodeprimidos

Clnica: dolor abdominal difuso, vmitos, fiebre, inquietud,.Mas frec. En nias 1.018, prot.>4 mg%, aumento de linfocitos, bacilo de koch) y biopsia de los granulomas por laparoscopia (DX de confirmacin)Se trata mediante antituberculosos y prednisona los tres primeros meses para disminuir las adherencias.

5. PERITONITIS ASEPTICA (QUIMICA)Suele infectarse secundariamente. Cuerpos extraos, bilis, sangre, meconio, orina, jugo gasterico, jugo pancretico.

Clnica: dolor abdominal y fiebre 10-30 d. tras la ciruga.

8.2.- tumores peritoneales.

1. PRIMARIOS: Los ms caractersticas son los Mesotoliomas, que pueden ser benignos o malignos.Produce una ascitis viscosa, con gran cantidad de protenas y hemates y a veces sangre macroscpica y clulas malignas.Las Mtx no son frecuentes.En trabajadores del asbesto.Se tratan con oro radiactivo, mostazas nitrogenadas o cloroquina. El pronstico es malo.

2. SECUNDARIO: ms frecuentes que los primariosProducen ascitis hemtica con clulas malignas y ndulos tumorales (carcinomatosis peritoneal).-Benignos: Fibroide parasitario (fibroma uterino) Quiste desmoide de ovario Pseudomixona peritoneal (secundario a cistoadenoma ovrico pseudomucinoso, mucoide apendicular; produce el vientre en jalea).

-Malignos: Mtx secundarias a cualquier tumor abdomino-pelviano.

8.3.- Hemoperitoneo Traumtico.La causa ms frecuente es la rotura traumtica del bazo (el ms frecuente en varones). Espontaneo:-Embarazo ectpico ( el ms frecuente en mujeres)-discrasia sangunea.-rotura de arteria degenerada,-torsin de epipln,-Rotura espontanea de bazo (mononucleosis),- tumor fibroide, quiste ovrico,-Oclusin vascular mesentrica,-Pancreatitis.El tratamiento consiste en controlar la hemorragia y evacuar toda la sangre, adems del atiologico segn cada patologa.

8.4.- neumoperitoneo

-Vscera perforada: ulcera pptica (lo ms frecuente), otras lesiones ulcerosas u obstructivas, perforacin de ciego por hiperdistension, neumatosis qustica intestinal.Se diagnostica con RX simple en decbito lateral o bipedestacin. Tto. Siempre quirrgico.-Traumtico: cerrado o abierto ( heridas penetrantes en cavidad abdominal y perforantes en una vscera8 abdominal hueca).-Tto. Siempre quirrgico.-Instrumental: Tto. Conservador.-Bacteriano: clostridium welchii, E. Coli, estreptococos anaerobos, proteus.-Postoperatorio: es la causa mas frecuente.-Diagnostico: poco utilizado.-Teraputico: poco utilizado. En el tto. De cavernas tuberculosas pulmonares, para facilitar intervenciones sobre hernias ventrales muy voluminosas.-Idioptico.

8.5.- Fibrosis retroperitoneal

La etiologa es desconocida. En ocasiones se relaciona con la toma de metisergida.Clnica: produce dolor y sntomas urinarios por comprensin.Tto. Se trata con prednisona, pero la ciruga suele ser lo nico eficaz. Ureterolisis.

8.6.- Tumores retroperitoneales

Los ms frecuentes son los linfomas. Tambin hay descritos Tumores mesodrmicos y neurogenos. El 85% son malignos.Tratamiento radioterpico en los linfomas.

8.7.- Abscesos intraperitoneales

Etiologa polimicrobiana (germen + frec. Bacteroides frgiles)Son una forma de peritonitis localizada, pero se puede desplazar.reas donde se acumulan con mas frecuencia:*Subfrenica (la + frec.) signos de LEVDEN!: Timpanismo (pulmn)--> Matidez (derrame pleural)-- > timpanismo (aire del absceso) -- > matidez (absceso)*plvica (Douglas), cursa con tenesmo rectal

Clnica: Dolor, fiebre en picos (lo mas frec.) y escalofros. Tb: anorexia, nauseas, vmitos, distensin abdominal, leo, ictericia, hemorragia, peritonitis difusa si se rompe.

Diagnstico:Rx trax: Elevacin diafragma, derrame pleural, atelectasia, burbujas subdiafragmaticas y/o nivel hidroaereo.Rx abdomen: niveles, leo, borramiento psoas.Isotopos (muchos F+)Eco y TAC: la ms eficaz.

Tratamiento:Ciruga si multiloculadosPuncin percutnea si uniloculares.

8.8.- fistulas gastrointestinales

Son comunicaciones anormales entre dos superficies epitelizadas, estando constituida por un tejido de granulacin que puede epitalizarse.Las causa + frec. Son la ciruga, el Ctohn, diverticulitis, neoplasias, RT.Tto. Reposicin de perdidas, reposo digestivo, drenaje, NPT, somatostatina en la fistula pancretica. Ciruga.

SECCION II. CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO

TEMA 1. ESOFAGO

1.1.- ENFERMEDADES CONGENITAS.

A-ATRESIAS ESOFAGICAS.-Clasificacin:1. atresia con fistula traqueoesofagica distal distal: 86% (tipo III)2. atresia pura, sin fistula: 7%3. atresia con fistula aislada (fistula en H): 5%4. atresia con fistula traqueo esofgico proximal: 1%5. atresia con fistula proximal-distal: 1%

-Clnica del tipo III: broncoaspiracion (tos, cianosis), distencin abdominal por aire, neumonitis qumica por jugo gstrico.Se asocia al sndrome VATER: anomalas vertebrales, Anales, fistula traqueo Esofgica, anomalas renales o displasia Radial. SE asocia a cardiopata en 20% de los casos.-Diagnostico: imposibilidad de pasar una sonda. RX simple y con contraste.-tratamiento:*Medico: posicin anti-trendelenburg, dieta absoluta, sueroterapia, antibioterapia, aspiracin.*Quirrgico:1.- reparacin primaria: anastomosis termino-terminal o termino lateral esofgica, con ligadura de la fistula.2.- reparacin diferida: gastrostoma y posterior reconstruccin. Indicada en cardiopatas o complicaciones asociadas.-complicaciones: dilatacin del cabo proximal con aspiraciones, reflujo gastro-esofagico severo, fistulas recurrentes.

B-DISFAGIA LUXORIA

Comprensin del esfago por una arteria sublavia aberrante.1.2. TRANSTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO.

A-ACHALASIAConcepto: falta de relajacin completa del EEI con la deglucin y peristaltismo anormal de los 2/3 inferiores del esfago. En la endoscopia se encuentra resistencia elstica y no rgida al pasar el cardias.Tratamiento: dilatacin neumtica (de eleccin), responde el 75%. Si falla o esfago tortuoso con gran dilatacin, --> Tto. Qx. Miotomia submucosa de Hller (cortar fibras musculares) + tcnica antirreflujo.B-DISFUNCION CRICOFARINGEAConcepto: defecto en la relajacin del EES. Suele asociarse a hernia hiatal y a RGE Tratamiento: miotomia cricofaringea.

C-ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO

Concepto: contraccin intensa no peristltica. Relajacin EE normal, se asocia con reflujo gastro-esofagicos.Tratamiento quirrgico: esofagomiotomia-extensa, con regulares resultados. Se puede asociar tcnica antirreflujo.La dilatacin no es efectiva.

D-ESCLERODERMIA

Concepto: contraccin dbil de 2/3 inferiores + insuficiencia del EEI. Asocia RGETratamiento Qx: funduplicatura incompleta.

1.3.- CIRUGIA DE RGE

INDICACIONES:-Fracaso del tto. Medico 6 m.-sntomas anginosos intratables-hernia de hiato con RGE-estenosis intensa, hemorragia masiva o anemia crnica por melenas-complicaciones pulmonares recidivantes por aspiracin.

TECNICAS ANTIRREFLUJO: Fundiuplicatura de Nissen: (tcnica con mejores resultados).Va torcica o abdominal. Se rodea el esfago abdominal con el fundus gstrico. Belsey-Mark: (va torcica izquierda)La plicatura se hace en sentido longitudinal sobre la cara anterior del esfago. Hill: (va abdominal)Plicatura parcial anterior sobre el esfago y gastropexia sobre el ligamento arqueado del diafragma.

1.4.- DIVERTICULOS:Es la tercera localizacin en frecuencia de los divertculos del tubo digestivo.

A-FARINGO-ESOFAGICO (ZENKER)

Concepto: se localiza entre el constrictor inferior de la faringe y el cricofaringeo (Boca de Killian) (MIR-90). Produce el 2% de las disfagias. Es ms frecuente en varones (2:1) y ms frecuente con la edad. Por Pulsin. Falso divertculo (constituido por mucosa y submucosa).Tratamiento siempre quirrgico: diverticulectomia, asociada o no a miotomia cricofaringea (no indicada en los mayores de 4 cm).

B-MEDIO-ESOFAGICOS.

Concepto: 1/3 medio esofgico, intratoracicos. Mecanismo de traccin (verdaderos iverticulos), en tuberculosis con ganglios traqueo-bronquiales y adhesin congnita del esfago a la trquea.Tratamiento: diverticulectomia (rara vez requieren ciruga)

C-EPIFRENICO

En los 10 cm. Distales de esfago. Mecanismos de traccin pulsin, relacionados con patologa esofgica orgnica. Falso divertculo.Tratamiento quirrgico indicado cuando la sintomatologa es progresiva, en esofagitis y cacinoma. Se practica diverticulectomia + esofagomiotomia extensa + tcnica antirreflujo ocasionalmente + tratamiento de la lesin de base.

1.5. PERFORACION

-Etiologa: Instrumentacin (lo ms frecuente), (+ frec. En la boca de Killian), cuerpos extraos, sndrome de Boerhaave por hiperpresion postoematica en tercio distal, sndrome de Mallory-Weiss.-Clnica:*En esfago cervical produce dolor, tumefaccin crepitacin cervical, fiebre.*En esfago torcico produce mediastinitis aguda (causa ms frecuente no postquirrgica), dolor, disfabia, disnea, fiebre, crepitacin, cianosis, shock.-Diagnostico:*Esfago cervical: Rx simple (enfisema subcutneo) gastrografin. *esfago torcico: signo de Hamman (rose pericrdico por enfisema mediastinico). Rx simple y con contraste hidrosoluble: neumomediastino, ensanchamiento mediatino superior, desplazamiento anterior a de la trquea, derrame pleural.No endoscopia salvo en sospecha de cuerpo extrao.-tratamiento quirrgico: drenaje cervical o mediastinico (MIR-93).*si han pasado menos de 24 horas se sutura la perforacin.*si ms de 24 horas se hace una fistulizacin externa dirigida. Se puede asociar tcnicas antireflujo. Esofagostomia.La exclusin bipolar del esfago (tcnica te torek) se considera en reserva.

1.6.- LESIONES POR CAUSTICOS

-Epidemiologia: 80% en menores de 5 aos. El 60% por lcalis (leja) que tiene gran penetracin, con licuefaccin tisular. Los cidos penetran menos, producen coagulacin tisular, son neutralizados parcialmente por el pH esofgico bsico.-Diagnostico: RX simple y contrastada, esofagoscopia las primeras 12 horas salvo quemadura larngea o perforacin.-Tratamiento:.Precoz: no inducir vmito, neutralizar (no siempre indicado ya que la reaccin qumica desprende calor), dieta absoluta, aspiracin gstrica (SNG-gastrostoma), traqueotoma (sin edema larngeo), antibitico, corticoide (los dos ltimos solo si muy lesin severa)..Tardo: -Dilataciones con bujas ms trancinolona e hialuronidasa.-Quirrgico en estenosis, oclusin mediastinitis severa, fistula, fracaso de las dilataciones.TECNICAS:Se practica reseccin y anastomosis T-T (si anastomosis cortas)Plastias de colon, estomago o yeyuno en estenosis largas.Se aconseja resecar, por estar aumentando el riesgo de carcinoma.

1.7.- MENBRANAS Y ANILLOS-esfago superior: sndrome de Plummer-Vinson. Se trata con dilataciones.-Esfago inferior: anillos de Schatzki. Se tratan con dilataciones y tcnica antireflujo.

1.8.- HERNIAS DIAFRAGMATICAS

1. Hernias de Hiato.-Clasificacin de Akerlund:I. Deslizamiento:II. Paraesofagica o de rotacinIII. Mixta: deslizamiento ms rotacin.-Clnica: pueden ser asintomticas y asociarse a colelitiasis y diverticulosis (triada de Saint). Tambin puede asociarse a ulcus. Sntomas por reflujo o esofagitis en las hernias por deslizamiento. Sntomas por incarceracion o vlvulo en las hernias paraesofagicas.Tratamiento: . Medico: del reflujo y de la esofagitis.Quirrgico: en fracaso de tratamiento mdico, esofagitis, estenosis, ulceracin, hemorragia, complicaciones respiratorias, incarceracion, patologa asociada..tcnicas:*Paraesofagica: cierre de pilares y reconstruccin del ngulo de His con gastropexia posterior (Hill). *Deslizamiento: Fundoplicatura posterior de Nissen, va abdominal.*Otras:Belsey Mark IV via torcicaGastroplastia de CllisOperacin de Thal.

2. Hernias traumticas: por rotura de diafragma, son algo ms frecuentes en el lado izdo. (ms desprotegido). Se puede herniar cualquier vscera abdominal, producindose un cuadro de insuficiencia respiratoria por comprensin pulmonar.3. Hernias congnitas:. Hernias de Morgagni: la menos frecuente. Defecto diafragmtico anterior. El tratamiento es quirrgico..Hernia de Bochdaleck: es la hernia congnita ms frecuente. Defecto porterolateral, mas frecuenterizado (MIR-90). Y bilateral en casi el 10%, a travs del trgono lumbocostal. Suele asociarse a malrotacion intestinal. Produce problemas respiratorios severos en neunato. El tratamiento es quirrgico, con un pre y postoperatorio muy delicados, siendo la mortalidad inmediata del 50%.

1.9.- TUMORES DE ESOFAGO

-benignos:.Leiomioma: 2/3 de ellos. Sintomticas cuando >5cm., no afectan la mucosa (MIR-87).Tratamiento quirrgico enucleando el tumor, sin tocar la mucosa, por va torcica. Si no se puede, reseccin segmentaria..Intraluminales: plipos, lipomas, fibrolipomas, mixofibromas. Contraindicada la extirpacin endoscpica por riesgo de perforacin.

-Malignos. 1) carcinoma epidermoide (85-90%)(MIR-91).2) Adenocarcinoma( esfago de Berret).El tratamiento es quirrgico, mediante esofagectoma total torcica + reconstruccin del trnsito con estomago o colon. El margen de reseccin debe ser mayor de 5 cm.La supervivencia es de 5-15% a los 5 aos.Son resecables el 56%.Una elevada proporcin tiene adenopatas cervicales.Tto. Paliativo:Quimioterapia (5FU o adriamicina) preoperatoriamente que parece disminuir el tamao tumoral, radioterapia que disminuye el tamao del carcinoma epidermoide en caos avanzados ( tumor ms radio sensible del tubo digestivo).Prtesis intratumoral con tubo de celestine o de proctor-Livestone.Laser.

1.10.- VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES.

Tratamiento en la fase aguda: De eleccin ESCLEROIS ENDOSCOPICA (CONTROLA EL 80-90%) que se puede asociar a frmacos V.C (vasopresina, somatostatina) I.V.; si no cede, 2 SESION DE ESCLEROSIS y si an no cede SONDA DE SENGSTAKEN(MIR-88) (CONTROLA EL 60%). Si recidiva considerar TIPS ( si Child avanzado: B alto o C) o CIRUGIA ( si Child A B bajo)MORTALIDAD OPERATORIA: Chid A:2%, Child B: 10%, Child C: 50%.

-Tcnica quirrgica:.Directas: interrupcin de la continuidad esofgica, en pacientes en malas condiciones: Transaccin esofgica de Walker, y gstrica de Tanner. Son de desconexin porto-acigos. La intervencin de Sugiura consiste en transeccion esofgica, ligadura-seccin de varices, esplenectoma, vagotoma y piloroplastia.

.Shunt portosistemico:1. No selectivos: portocava termino-lateral y termino-terminal, espleno-renal, mesentrico-cava.2. Selectivos: menos riesgo de encefalopata, descomprimiendo especialmente el territorio venoso esofagogastrico. Esplenorenal distal selectivo de Warren, coronario-cava(MIR-88).

A TENER EN CUENTA:

HDA en cirrtico: 3 cm. Malignizan. Lo ms frecuentes son los plipos (80%) y leiomiomas 8%. No suelen ser sintomticas aunque pueden obstruir y sangrar.Tratamiento: extirpacin del olipo. Si mltiples, gastrectoma total

2.5.- SINDROMES POSTGASTRECTOMIA

Incidencia global 20%.

A. MECANICOS1. Sndrome de asa aferente: cuadro oclusivo del segmento entrico p Roximal a la anastomosis en un Billroth II.-Crnico: Obstruccin parcial del asa aferente, de causas atmicas o mecnicas (herniacin o torcedura del asa, vlvulo del asa) o por comprensin extrnseca (brindas, neo, ulcera marginal). Presentan dolor postprandial intermitente, que cede con un vomito biliosos. Dejan de comer y pierden peso.-agudo. Obstruccin completa, de causas atmicas (herniacin, vlvulo del asa, acodamiento, asa aferente larga). Presentan dolor intenso supraumbilical con vmitos sin bilis, palpacin de masa e ictiricia.El acumulo de secreciones bilio.pancreaticas originan una necrosis isqumica por comprensin de la pared y por sobre crecimiento bacteriano una desconjugacion de sales biliares y un sndrome de asa ciega (esteatorrea, diarrea).El diagnostico + fiable y especifico es mediante EndoscopiaTratamiento quirrgico: Gastroyeyunostomia en Y de ROux+ vagotoma (MIR-93). Se puede transformar un Billroth II en B-I y realizar una enteroanastomosis en omega de Braun.

2. Sndrome de asa eferente: cuadro oclusivo del asa eferente distal a la anastomosis en un BIllroth II.Causas funcionales (atona gstrica) o mecnicas (hernia retroanastomoica ( la ms frecuente).Invaginacin yeyugastrica, estenosis fibrosa).Clnica de obstruccin de intestino delgado, con dolor y voitos biliosos.Se diagnostica con Rx contrastada y endoscopiaTratamiento quirrgico: gastroyeyunostomia en Y de Roux. Se puede transformar un B-II en B-I. Enteroanastomosis de Braun.

3. Intususpeccion yeyunogastrica: invaginacin retrograda del asa eferente, aos despus de la intervencin.Tratamiento quirrgico, reduciendo y fijando el asa.

B. FUNCIONALES

1. Sndrome de vaciamiento rpido del estmago (Dumping)(MIR-92)

-Dumping precoz (33%) a los 10 min. Es ms frecuente tras una vagotoma +enterectomia-dumping tardo (1-6%) o hipoglucemia reactivaAmbos sndromes mejoran con el tiempo (99%).

Tratamiento mdico: evita hidratos de carbono, comidas de pequeas cantidades, evitando lquidos y sal. Se utilizan antagonistas de la serotonina, anticolinrgicos y anlogos de la somatostatina (octeotrida)

Tratamiento quirrgico- Y de Roux (Identifica el vaciamiento gstrico).-B-II a B-I; reservorio gstrico con asa yeyunal.-Interposicin de un segmento yeyunal antiperistltico de 10 cm

2. Gastritis por reflujo alcalino: tras un B-II con ms frecuencia. Se produce por el reflujo duodenopancraticobiliar. Puede asociarse al Dumping y al sndrome crnico de asa eferente.La clnica es de dolor epigstrico que aumento con la ingesta, nuseas y vmitos biliosos que no alivian el dolor, prdida de peso, anemia, pirosis por esofagitis.Diagnostico endoscpico, intestinalizacion gstrica con hipo-aclorhidria.Suele mejorar con el tiempo.TTO. Medico: se utilizan anti H2- alcalinos anticolinrgicos- colestramina, metoclopramida, con poco xito.Tratamiento quirrgico-gastroyeyunostomia en Y de >Roux asociado vagotoma-Tcnica de Henley-soupault: interposicin de asa yeyunal.

3. Diarrea postvagotomia: En un 20% Tratamiento mdico en principio. Quirrgico interponiendo un asa yeyunal antiperistltica.

4. Sndrome del estmago pequeo remanente: es la complicacin postgastrectomia ms comn. Produce el sndrome s saciedad temprana: plenitud, dolor, postprandial, prdida de peso, defectos nutricionales (de grasas, protenas, hidratos de carbono, vitamina B 12, hierro).

TTO.: con > nmeros de comidas, de < volumen, suplemento de vitaminas (B 12) y hierro (anemia ferropenica macrocitica).

5. Atona gstrica: por prdida de la inervacin vagal.TTO medico: agentes procineticos (cisapride, metoclopramida)Tratamiento quirrgico: gastrectoma casi total en Y de Roux.

TEMA 3: INTESTINO DELGADO

3.1.- DIVERTICULOS

Duodenales: frecuentes (10-20% de las RX contrastadas), 90% asintomticas. El 70% son periampulares, pueden causar colangitis, pancreatitis y coledocolitiasis recurrente. Yeyunales :mltiples. Causan obstruccin, sangrado, perforacin. Sndrome de malabsorcin por asa ciega con hiperdesarrollo bacteriano. Divertculo de Meckel: anomala ms frecuente del intestino delgado (2-3%)(MIR-86). Es un resto del conducto onfalomesenterico, localizado en el borde antimesenterico ileal a unos 100 cm. De la vlvula ileocecal. Pueden estar revertidos de cualquier tipo de mucosa digestiva, la ms frecuente ileal, aunque pueden sangrar al presentarse mucosa gstrica heterotopica o ulcerarse (MIR-90). Constituye la causa ms frecuente de hemorragia digestiva en < 10 aos (MIR-89). Se diagnostica con gammagrafa con tecnecio. Puede producir inflamacin y obstruccin por invaginacin o torsin. TTO.: Qx si perforaciones.

3.2.- TUMORES.

Malignos:.Adenocarcinoma (40%). Con frecuencia tienen metstasis en el momento del diagnstico. Los resecables, supervivencia 25% a los 5 aos. Clnica comn a todos los tumores: sangrado, diarrea, perforacin, obstruccin. Tratamiento quirrgico.

.Carcinoide (30%): apudomas. Ms frecuente en apndice, leon y recto. Multicentricos en un 30%. Producen s. Carcinoide.< 1cm. (75%) Metstasis 2%1-2 cm. (20%) Metstasis 50%> 2 cm. (5%) Metstasis 80-90%

Tratamiento : por el crecimiento lento tanto del tumor primario como de las Mtx, reseccin de ambos o tratamiento de Mtx mltiplos (quimioterapia intraarterial, embolizacion arterial).UN carcinoide encontrado como hallazgo en la punta de apndice se considera curado con la apendicetoma(MIR-92)..Linfomas (20%): ms frecuentes en leon. Frecuente perforacin, tambin fiebre de origen desconocido o malabsorcin.Tto. Corticoides, QT, RT, ciruga..Sarcomas: el ms comn el leiomiosarcoma. Tto. Qx.Metstasis: el melanomo lo hace en un 50%.

3.3.- ISQUEMIA INTESTINAL

La arteria ms frecuentemente afectada es la mesentrica superior. Buscar la presencia de soplos.

En el diagnostico RX lo ms sensible es la arteriografa.Tratamiento quirrgico: en las lesiones sintomticas de mesentrica superior. Se realiza reseccin intestinal si no es viable o revascularizacin si es viable (embolectoma, by-pass aotomesenterico, heprina en la trombosis). El tratamiento quirrgico de la angina intestinal se indica si hay oclusin de 2 troncos arteriales.

3.4. INVAGINACION (INTUSUSPECCION)La ms frecuente son las idiopticas del lactante.En adultos se producen por lesiones benignas delgadas y malignas del grueso .Las localizaciones ms frecuentes son ileocecal, seguidas por enteroentericas y colocolicas.Clnica: sndrome obstructivo.TTo. En el adulto son quirrgicas, con reseccin En nios se intenta reduccin con enema de bario o agua a ligera presin, bajo control ecogrfico (excepto en casos recidivantes, > 5 aos, ms de 24 h. de evoluvion) y si no se consigue, ciruga que consiste en reduccin y valorar la viabilidad, resecando en su caso.

3.5.- ILEO MECONIAL.Etiologa: idioptico o 1 manifestacin de las fibrosis qustica. La clnica es de vmitos biliosos con distensin abdominal, ausencia de meconio y enrojecimiento abdominal.Dx: En la RX simple aparecen burbujas (aire con meconio).Tto. Se intenta inicialmente su eliminacin con gastrografin (contraste RX muy hidrfilo que atrae agua al tubo digestivo).Si no es eficaz, reseccin intestinal.

3.6. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

A.ENFERMEDAD DE CROHN

INDICACIONES QUIRURGICAS:.Fracaso del tto. Medico (obstruccin completa ).retraso en el desarrollo fsico .posibilidad de degeneracin carcinomatosa del intestino.Complicaciones generales o locales (perianales) graves..exacerbaciones agudas (megacolon toxico)

-enfermedad localizada en INTESTINO DELGADO.Mtodos quirrgicos: lo fundamental es ser conservador..cortocircuito simple sin exclusin (ileocolostomia laterolateral)..cortocircuito con exclusin del rea enferma (ileocolostomia terminolateral).reseccin de los segmentos afectados con anastomosis. Si hay afectacin del ciego hay que resecar el colon ascendente (tto. De eleccin en ileitis terminal)..reseccin de los segmentos afectados sin anastomosis, realizando una ileostoma proximal y cerrando el extremo distal o llevndole al exterior como orificio inactivo. En peritonitis, abscesos, fistulas, lesiones perineales graves con colon izdo. y recto normales ..estricturoplastia o osteoplastia; en lesiones primarias muy extensas o mltiples o en recidivas tras reseccin (apertura longitudinal, cierre transversal).

-enfermedad localizada en INTESTINO GRUESO.Ileostoma de urgencia, de descarga: afectacin nica colonica, debilitados..Colectomia segmentaria con anastomosis si localizada..colectomia subtotal o total y anastomosis ileorectal o ileosigmoidea. Recidiva en 50% problema de dehiscencia..colectomia total o subtotal en 2 tiempos, dejando ileostoma temporal..proctocolectomia total e ileostoma.Reseccin rectal y hemicoletomia izda., colostoma transversa..hemicolectomia dcha. Si afectacin leon terminal y colon ascendente.

RESULTADOS: mejores con reseccin que con derivacin, aunque las resecciones extensas de delgado originan S. malabsorcin. 1/3 de pacientes requieren reintervencion, siendo la recurrencia ms frecuente en los jvenes. La recidiva tras la reseccin clica es menos frecuente que la de delgado. El tratamiento quirrgico es paliativo, no curativo.LESIONES EN EL CROHN: ileitis terminal (DD apendicitis aguda), obstruccin intestinal aguda en Gral. Del delgado, perforacin libre de la ileitis terminal (rara), absceso abdominal espontaneo o postquirrgico, hemorragia masiva ms frecuente en colon que en delgado, megacolon toxico (menos frecuente que en la C.U.), fistulas internas (a vejiga, intestino, vagina), fistulas externas o enterocutaneas (MIR-91) (espontaneas o por dehiscencia anastomotica), lesiones perianales: fistulas (tto. Conservador), abscesos (drenaje), fistulas rectovaginales (proctocolectomia e ileostoma), fisuras muy frecuentes (tto. Conservador), ulcera perianal extensa (ciruga radical, colostoma, metronidazol), hemorroides raras (contraindicada la ciruga, por exacerbacin de la enfermedad).

B.COLITIS ULCEROSA

INDICACIONES PARA CIRUGIA ELECTIVA:.Resistencia al tto. Medico e invalidez crnica..riesgo de alteracin maligna: displasia epitelial severa. Plipos numerosos inflamatorios no tiene riesgo intrnseco de carcinognesis ..retraso del crecimiento en talla y desarrollo corporal..complicaciones anorrectales graves..complicaciones generales: artritis, lesiones cutneas, oculares que pueden remitir con la ciruga radical.

-Tipos de intervencin (necesaria en 20-30%)..protocolectomia completa e ileostoma (MIR-90)..protocolectomia completa e ileostoma continente de Koch con reservorio ileal y vlvula. Alta tasa de complicaciones..colectomia total y anastomosis ileorrectal..*colectomia total , protectomia proximal parcial, protectomia mucosa distal y anastomosis ileonal con o sin bolsa ileal. Contraindicada en cncer, patologa anal, resecciones previas de delgado, ancianos, Crohn.Tiene una alta morbilidad (40-50%): infeccin plvica, sepsis abdominal por dehiscencia, obstruccin de delgado, estenosis ileoanal, disfuncin sexual, fistulas perianales d la bolsa, pouchitis (principal complicaciones): diarrea, acuosa, fiebre, MEG, urgencia defecatoria, atrofia vellositaria con inflamacin crnica. Se trata con antibiticos y corticoides.

-INDICACIONES PARA CIRUGIA DE URGENCIA

Predisponen al fracaso del tto. Medico en un episodio agudo los siguientes datos..extrema gravedad y rapidez del comienzo de los sntomas..afectacin total del colon.. >60 y < 20 aos .

Indicaciones

-en la fase precoz de los ataques graves, tras 3 o 4 das sin remisin.-agravacin sbita o desarrollo de perforacin colonica, hemorragia grave.

Tipos intervencin:-ileostoma y colectomia total (la mejor)-ileostoma y proctocolectomia.

Complicaciones de la C.U.:

. perforacin: LA MAS GRAVE. 4-20%. Ms frecuente en colon transverso y durante el primer ataque de la colitis..Megacolon toxico (MIR-86): 6% Distensin abdominal, ruidos, dolor, fiebre, estreimiento. Ms frecuente en transverso (promedio 10 cm). En relacin con esteroides, anticolinrgicos, E. opaco, hipopotesemia. Mortalidad 23%. DD colitis amebiana, bacilar, clera, pseudomembranosa, tifoideas..Hemorragia masiva..Estenosis benigna, en formas crnicas, frecuente en recto. DD Crohn, ca. De colon ..Poliponosis inflamatoria..Complicaciones anorectales: sobre todo en el primer ao, en cualquier fase de la enfermedad, implicando actividad de la enfermedad intestinal. Fisuras anchas, dobles, localizacin atpica..Carcinoma colorectal (10%): En relacin con la duracin de las colitis, extensin de la efectuacin intestinal, edad y comienzo de la colitis.

TEMA 4.- COLON RECTO-ANO

4.1. APENDICITIS AGUDALa causa ms frecuente de intervencin quirrgica abdominal.Ms frecuente en 2 y 3 dcadas de la vida.Se produce por obstruccin de la luz apendicular por ulceras viricias, facalito, hipertrofia folicular linftica, tumor de ciego. Una obstruccin sin infeccin produce un mucocele (MIR-88).

Clnica: dolor(MIR-89) vscera epigstrico con urgencia por defecar que en 1-12 horas se transforma en dolor somtico en FID por irritacin del parietal (MIR-89). Anorexia, nauseas, vmitos y fiebre inconstantes. Defensa abdominal selectiva y Blumberg salvo en apndices retrocecales o plvicas .

Diagnstico: leucocitosis con desviacin izda. Inconstante.RX: fecalito, curvatura antialgica del raquis, psoas borrado.

Tratamiento quirrgico: apendicetoma. Profilaxis / teraputica antibitica.Complicaciones: perforaciones absceso abdominal, peritonitis, pileflebitis por tromboflebitis sptica ascendente del sistema porta(MIR-87).4.2. POLIPOS.A. Polpos colonicos no familiares: Manejo prctico.A.1. Depende del tipo histolgico:1.1. Hiperplasico: no precisa tto. Ni seguimiento.1.2. Hematoma: solo polipectomia endosc. Si clnica1.3. Adenoma :

Estudio histolgico:

*A. Si era displasia leve o grave no invasivo:Colono + POLIPECTOMIA: CURADO --> seguimiento: colono:#si era ssil y >2 cm: a los 3-6 m. -- > al ao --> a los 3 aos --> a los 5 aos.#si varios o colono imcompl.: al a. -- > a los 3 a. --> a los 5 a.# si pediculado y < 2 cm: a los 3 a. --> a los 5 a. (si en alguna de las colonoscopias de control, se encuentra un nuevo plipo se vuelve a empezar desde el apartado A. 1).

*B. Si era carcinoma invasivo:# Si era pediculado e histologa favorable:Colono +POLIPECTOMIA: CURADO? (1) -- > necesita colono a los 3 m: puede ocurrir:a) Que halla ca. Residual -- > cirugab) Normal -- > colono al a. -- > a los 3 a. -- > cada 5 a.

#Si era SESIL e histologa favorable o histologa DESFAVORABLE, independientemente de si tiene o no pedculo: depende de:a) Si sano -- > CIRUGIA -- >seguimientob) Si alto riesgo -- > colono + POLIPECTOMIA: EN PRPIO. NO CURADOActuar como en (1).

B. Poliposis familiar del colon: enferm. Precancerosa ms claramente definida que se conoce. No todos malignos inicialmente.Hereditaria. Ms frec. En jvenes y comienzo edad adulta.Localizacin: Mltiples tumores adenomatosos en colon y recto; tb en estmago, duodeno, yeyuno.

Clnica. Diarrea progresiva con moco y sangre.Dx. TR, enema, colonoscopia y explorar tracto digestivo superior.Tratamiento:. Colectoma total y anastomosis ileorrectal Colectoma subtotal y anastomosis colorectal. Coloproctectoma e ileostoma (amputacin adominoperineal) Colectoma total, proctectoma parcial proximal, proctectoma mucosa dista) y anastomosis ileoanal con o sin reservorio ileal.

4.3.- DIVERTICULOS.*No complicados: diverticulosis: alteracin del ritmo intestinal, flatulencia, dolor en cuadrante inf. izq.*Complicados:Diverticulitis (1/3 de las diverticulosis): apendicitis izda.Hemorragia (10-30%. ms frecuente en el colon dcho.),Obstruccin (10-15%),Peritonitis localizarla, generalizada,Absceso periclico en un 30%. Que puede ser intra o retroperito neal y se puede romper, fistulizar, o evolucionar a una diverticulitis crnica persistente.Fstulas (colocutneas, coloentricas, vesicales, vaginales), Obstruccin intestinal y sepsis.

El tratamiento en la diverticulitis no complicada es mdico e incluye antibioterapia (metronidazol y gentamicina).El tratamiento quirrgico se indica en ataques recurrentes, masa persistente, deformidad del colon, alteraciones funcionales, progresin rpida.