cefalometrÍa farÍngea

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CEFALOMETRÍA FARÍNGEA Introducción Una de las funciones vitales de nuestro organismo es la función respiratoria. La normalidad o anormalidad de ésta función influirá decisivamente en el crecimiento y desarrollo de los maxilares. Anatomía de la vía aérea La primera zona anatómica está constituida por la nariz, compuesta por la pirámide que es una prominencia osteocartilaginosa cubierta de músculos y ligamentos, y las fosas nasales, cavidades alargadas en sentido antero-posterior, divididas por la lámina también osteocartilaginosa (es el tabique nasal que forma la pared lateral interna). La pared externa está constituida por la lámina de los cornetes, la cual se encuentra separada por los meatos. De los tres meatos, el del medio es el más importante porque en él desembocan el conducto maxilar y los orificios de las células etmoidales anteriores. La pared superior o bóveda de la nariz, está constituida por: • Los huesos propios de la nariz • La lámina cribosa del etmoides • El esfenoides El piso nasal está formado por: • Las apófisis palatinas del maxilar superior en la parte inferior • La porción horizontal del hueso palatino en su parte posterior Las fosas nasales se abren hacia delante a través de las ventanas separadas por la parte más anterior del tabique y en la parte posterior por las coanas, que son orificios de forma oval que desembocan en la rinofaringe. En cada fosa nasal se distinguen tres porciones funcionalmente diferentes: el vestíbulo, el área olfatoria y el área respiratoria. También se encuentran los senos accesorios, los cuáles son cavidades neumáticas que se alojan en los huesos contiguos a las fosas nasales y comprenden: seno frontal, maxilar y etmoidal en zona anterior y los senos etmoidales y esfenoidales en la zona posterior. Faringe Es un conducto cuboide por donde pasa el aire y los alimentos. Se extiende desde la cavidad nasal y bucal hasta el esófago. Para su estudio se divide en: nasofaringe o rinofaringe, orofaringe e hipofaringe, según los reparos anatómicos con los que se relacione. Es una encrucijada respiratoria y digestiva.



Nasofaringe Se extiende desde las coanas posteriores hasta el paladar blando y tiene cinco orificios: las dos coanas, los dos orificios de la Trompa de Eustaquio y la orofaringe. La nasofaringe está rodeada hacia arriba por el rodete tubario de tipo cartilaginoso y hacia atrás por la fasita de Rosenmüller. En la pared superior se encuentran las amígdalas faríngeas o adenoides. Orofaringe Está situado entre el paladar blando y el borde superior de la epiglotis, comunicándose hacia delante con la cavidad bucal y el istmo de las fauces, el cuál se forma por: paladar blando, úvula y los pilares del velo del paladar, entre los cuales se encuentran las amígdalas palatinas Hipofaringe Se encuentra por debajo del borde superior de la epiglotis hasta el borde inferior del cartílago cricoideo donde se continúa con el esófago. Músculos Los músculos que forman las paredes de la faringe son: • Constrictor superior, medio e inferior, los cuales están inervados por el vagó y

sirven para la deglución. • El paladar blando está constituido por los músculos elevadores y tensores del

paladar y también por el palatogloso y palatofaringeo, que cierran la comunicación entre la cavidad bucal y la faringe.

Tejido linfoide El tejido linfoideo que rodea la faringe se conoce como “anillo linfático de Waldeyer”, él cuál está formado por: amígdalas palatinas, amígdalas faríngeas, amígdalas linguales, bandas faríngeas laterales y nódulos linfoideos solitarios dispersos en la pared posterior de la faringe. Este tejido actúa como medio de defensa frente a la invasión de los microorganismos. Desde la pubertad comienza a atrofiarse progresivamente hasta la edad adulta.

DIAGNOSTICO Para realizar un correcto diagnóstico en lo que se refiere a respiración bucal, nos valemos de factores imponderables como la historia clínica, examen facial, examen postural, examen bucal y pruebas fisiológicas como: • Prueba de Rosenthal: se realiza ordenando al paciente 20 ciclos respiratorios

completos, inspirando y espirando por la nariz, tapando sucesivamente la narina derecha e izquierda además de la cavidad bucal.



• Reflejo Narinario de Gudin: se realiza comprimiendo suavemente las alas nasales, los orificios deben dilatarse de acuerdo al estímulo.

• Prueba de Glatzer: se realiza colocando el espejo debajo de las narinas,

observamos si se empaña o no el mismo. Y factores ponderables, los cuales podemos medir y cuantificar, ej. modelos, fotos, Rx, TAC, resonancias, rinoscopia, rinomanometría, etc. La telerradiografía de perfil utilizada como medio de diagnóstico para valorar un paciente con problemas respiratorios tiene limitaciones, ya que nos da una visión del problema respiratorio, del tamaño de las adenoides, la ubicación del atlas, del hioides, la posición de la cabeza y la lengua, hipertrofia de la cola del cornete inferior, pero verdaderamente no nos da información tridimensional, por lo tanto para realizar un diagnóstico exhaustivo debemos recurrir a otros medios de diagnótico y a consultas con ORL, y fonoaudiólogo.

ANALISIS DE LA VIA AEREA NASOFARINGEA

PUNTOS CEFALOMETRICOS Fig. 1 Fig. 2

Figura 1 • BA: punto más anterior e inferior del borde anterior del agujero occipital. • NA: punto de unión de la sutura del frontal y huesos propios de la nariz. • PT: punto más postero-superior de la fosa pterigoidea. • AA: punto más anterior de la apófisis anterior del atlas. • ENP: punto más posterior del paladar duro. • S: centro de la concavidad ósea, ocupada por la hipófisis. • CF: intersección del plano de Frankfort con vertical pterigoidea. • PRE: punto de registro etmoidal, formado por la intersección del etmoides con

el ala mayor del esfenoides.



Figura 2 • R-NG: intersección del plano Mandibular con el plano tangente a la parte

saliente más posterior de la sínfisis. • BC: punto enfrentado a la apófisis posterior de la 1° Vértebra Cervical o Atlas. • C1: es el punto más superior de la apófisis posterior de la 1° Vértebra Cervical

o Atlas • C2: es el punto más superior de la apófisis posterior de la 2° Vértebra Cervical. • C3: es el punto más inferior de la 3° Vértebra Cervical. • Odont.Sup.: es el punto más superior de la apófisis Odontoides. • Odont. Inf.: es el punto más inferior de la apófisis Odontoides.

PLANOS CEFALOMETRICOS � PLANO DE FRANKFORT � VERTICAL PTERIGOIDEA � BA-ENP � ENP-CF

� CF-BA � S-BA � S-AA � PERPENDICULAR A FRANKFORT PASANDO POR AA



� PERPENDICULAR A LA MITAD DEL PLANO BA-“S” HASTA LA ENP � PLANO DE MC GREGOR: ENP-BC � ODONT. SUPERIOR – ODONT. INFERIOR � C3°- RNG �

LIMITES DEL ESPACIO FARÍNGEO El espacio faríngeo está determinado por BA-ENP-CF-BA (el límite posterior para conformar el trapecio esta dado por la perpendicular a Frankfort que pasa por AA). La altura (h) por BA-NA al punto CF-ENP. La profundidad (d) de AA –ENP



Distancia D-AD1: Sobre el plano desde ENP al punto BA se toma la medida hasta la zona adenoidea.

Distancia D-AD2: Se traza una perpendicular a la mitad del plano BA-“S” hasta la ENP, sobre esa perpendicular se toma la medida desde ENP hasta la zona adenoidea.

6 años 16 años

14.74 +/- 5.69 mm 26.32 +/- 4.28 mm

20.66 +/- 5.50 mm 26.48 +/- 5.45 mm

6 años 16 años

14.93 +/- 3.52 mm 21.78 +/- 4.67 mm

15.89 +/- 3.53 mm 22.44 +/- 4.26 mm

Normas Schulhof

Normas Schulhof



Ricketts, Zona adenoidea 3 A partir de la vertical pterigoidea a 5mm del plano palatino.

Para poder incorporar la cola del cornete medio, se buscó un punto de registro más anterior: punto PRE (esfeno etmoidal) perpendicular a Frankfort hasta la altura de ENP. Se mide desde la perpendicular a la parte más convexa de la cola del cornete inferior.

Para medir el espacio aéreo nasofaríngeo superior, se utiliza un aparato retromaster que retrodujo una planchuela milimetrada letroset transparente. Se aplica esta película milimetrada sobre el calco cefalométrico realizado previamente y se cuantifican los cuadrados milimétricos que cubren el área a estudiar. Se miden la siguiente superficie: • Área aérea Total • Área Adenoidea • Área aérea Libre

6 años 16 años

7.02 +/- 3.87 mm 14.56 +/- 4.70 mm

Norma Clínica



RELACIONES ÓSEO-FARÍNGEAS

Las características esqueletales generales influyen en las dimensiones nasofaríngeas, por lo tanto Handelman y Osborne estudiaron la relación de los ángulos de la base del cráneo con el arco interior del atlas y la espina nasal posterior y establecieron dos medidas, angulares y lineal. Altura Cráneo Vertebral Posterior: distancia desde “S” hasta vértice anterior del atlas.

Profundidad Anterior Cráneo Vertebral: Medida angular desde “S” - ENP y arco anterior del atlas.

8 años 18 años

50 mm 70 mm

Aumento Disminución

mordida profunda esqueletal

mordida abierta

Normas: HANDELMAN y OSBORNE

Norma: 34”



Profundidad Posterior Cráneo Maxilar: Medida angular desde “S” – BA-ENP.

Ángulo Cráneo Cervical Formado por el plano de Mc.Gregor (BC – ENP) y plano odontoides. Norma 101° +/- 5 Indica la relación cráneo-vertebral entre apófisis odontoides y cráneo.


sobremordida mordida abierta


rotación anterior del cráneo

rotación posterior del

cráneo

Norma: 50° +/- 3



Espacio Suboccipital. Es el espacio vertical que hay entre BC (base craneal) y C1 (1° vértebra posterior). Norma 6,5 mm +/- 2,5 mm. Pasa la arteria vertebral posterior llevando la sangre oxigenada al cráneo, su disminución comprime esta arteria y causa cefaleas.



Análisis de la vía aérea McNamara realiza un estudio superficial del estado de la vía aérea basado en dos medidas. Diámetro faríngeo superior: Es la menor distancia desde la pared posterior de la faringe a la mitad anterior del velo del paladar. La norma en adultos es de 17,4 mm con una desviación estándar de +/- 4mm. Una disminución marcada de ésta medida se utiliza sólo como un indicador de un posible deterioro de la vía aérea superior. Un diagnóstico más preciso deberá ser hecho por un otorrinolaringólogo en un examen clínico más profundo. Diámetro faríngeo inferior: Se mide sobre el plano mandibular desde el perfil de la pared anterior (base de la lengua) a la pared posterior de la faringe. La norma es de 11,3mm para mujeres y 13,5mm para varones con una desviación estándar de +/- 4mm. Un ancho faríngeo inferior de más de 15mm sugiere una posición adelantada de la lengua, como resultado de una postura habitual o como consecuencia de un agrandamiento de las amígdalas. En el primer caso, esta posición lingual se asocia a ciertas anomalías como prognatismo mandibular, mordida cruzada dentoalveolar anterior o biprotrusión dentoalveolar. El segundo caso, cuando existe agrandamiento de amígdalas, es el que se presenta en el respirador bucal, casi siempre acompañado de un patrón dolicofacial, con eje facial abierto y un plano mandibular muy inclinado. Resumiendo, estas dos medidas nos dan una idea aproximada del estado de la vía aérea, pero en caso de detectarse alguna anormalidad, deberán realizarse estudios más profundos.

Diámetro Faríngeo Superior: 10mm Diámetro Faríngeo Inferior: 11mm

Diámetro Faríngeo Superior: 15mm Diámetro Faríngeo Inferior: 16mm

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