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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO POSTGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
Causas del retorno de los pacientes durante las 72 horas siguientes al alta del servicio de emergencias del Hospital de Especialidades No
1 de las Fuerzas Armadas en el período de enero a junio del 2016
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres
Autor: Vélez Rivera Marco Vinicio Tutor: Dr. Luis Javier Unigarro Quiñónez
Quito, enero 2017
ii
© DERECHOS DEL AUTOR
Yo, Marco Vinicio Vélez Rivera, en calidad de autor del trabajo de
Investigación: CAUSAS DEL RETORNO DE LOS PACIENTES
DURANTE LAS 72 HORAS SIGUIENTES AL ALTA DEL SERVICIO DE
EMERGENCIAS DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No 1 DE LAS
FUERZAS ARMADAS EN EL PERÌODO DE ENERO A JUNIO DEL
2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del
contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley
Orgánica de Educación Superior.
Firma:
Marco Vinicio Vélez Rivera
CC: 1716271877
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Luis Javier Unigarro Quiñónez en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por MARCO
VINICIO VÉLEZ RIVERA; cuyo título es: CAUSAS DEL RETORNO DE
LOS PACIENTES DURANTE LAS 72 HORAS SIGUIENTES AL ALTA
DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES NO 1 DE LAS FUERZAS ARMADAS EN EL
PERIODO DE ENERO A JUNIO DEL 2016 previo a la obtención de
Grado de Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres;
considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el
campo metodológico y epidemiológico, para ser sometido a la evaluación
por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo
APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el
proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.
Dr. Luis Javier Unigarro Quiñónez DOCENTE – TUTOR C.C. 87101882
iv
DEDICATORIA
A mí amada familia.
Quienes fueron mi apoyo incondicional en todo momento
Motivación permanente para vencer cualquier reto
Fortaleza para superar los momentos difíciles y
Alegría en el fascinante camino del conocimiento.
v
AGRADECIMIENTO
A mí esposa,
El amor de mi vida
Ejemplo de compresión y apoyo
Una gran compañera y madre
Quien con su cariño y ternura
Se constituyó en la base de mi fortaleza
Durante la travesía y culminación de este proyecto.
vi
INDICE DE CONTENIDOS
© DERECHOS DEL AUTOR ...................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ...................................................................... iii
DEDICATORIA .......................................................................................... iv
AGRADECIMIENTO .................................................................................. v
INDICE DE CONTENIDOS ........................................................................ vi
LISTA DE TABLAS .................................................................................... x
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................... xi
RESUMEN ................................................................................................ xii
ABSTRACT .............................................................................................. xiii
CAPITULO I ............................................................................................... 1
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................ 1
1.1 Antecedentes del Problema .............................................................. 2
1.2 Planteamiento del problema ............................................................. 2
1.3 Formulación del problema ................................................................ 4
1.4 Interrogantes de investigación .......................................................... 4
1.5 Hipótesis de la investigación ............................................................ 5
1.5.1 Hipótesis ..................................................................................... 5
1.5.2 Hipótesis nula ............................................................................. 5
vii
1.6 Objetivos de la investigación ............................................................ 5
1.6.1 Objetivo general ......................................................................... 5
1.6.2 Objetivos específicos .................................................................. 5
1.7 Justificación ...................................................................................... 6
CAPITULO II .............................................................................................. 8
2. MARCO REFERENCIAL........................................................................ 8
2.1 Visión general del servicio de emergencias ...................................... 8
2.2 Factores que influyen en el servicio de emergencias ....................... 9
2.2.1 El volumen de pacientes ............................................................ 9
2.2.2 La edad de los pacientes ............................................................ 9
2.2.3 Factores geográficos ................................................................ 10
2.2.4 Factores sociales...................................................................... 10
2.2.5 Los desastres ........................................................................... 10
2.2.6 El retorno temprano de los pacientes ....................................... 11
2.2.6.1. Conceptos aplicados al retorno de los pacientes .............. 12
2.2.6.2. De qué forma influyen los retornos en el servicio de
emergencias .................................................................................. 12
2.2.6.3. El retorno de los pacientes y el ingreso hospitalario ......... 13
2.2.6.4. Causas del retorno de los pacientes al servicio de
emergencias .................................................................................. 13
CAPITULO III ........................................................................................... 15
3. MARCO METODOLOGICO ................................................................. 15
3.1 Diseño de la investigación .............................................................. 15
viii
3.2 Matriz de relación de variables ....................................................... 15
3.3Operacionalización de las variables ................................................ 16
3.3Universo y muestra .......................................................................... 20
3.3.1 Universo ................................................................................... 20
3.3.2 Muestra .................................................................................... 20
3.4 Criterios de inclusión y exclusión .................................................... 21
3.4.1 Criterios de inclusión: ............................................................... 21
3.4.2 Criterios de exclusión: .............................................................. 21
CAPITULO IV ........................................................................................... 22
4. MARCO ADMINISTRATIVO ................................................................ 22
4.1 Descripción general de los instrumentos a utilizar ......................... 22
4.2 Materiales y recursos utilizados ...................................................... 22
4.3 Presupuesto y financiamiento ......................................................... 23
4.4 Cronograma de actividades ............................................................ 23
4.5 Procedimiento de recolección de datos .......................................... 24
4.6 Procedimiento para el análisis de datos ......................................... 25
4.7 Consideraciones bioéticas .............................................................. 26
4.8 Validez y confiabilidad .................................................................... 27
4.9 Limitaciones de la investigación ..................................................... 28
CAPITULO V............................................................................................ 29
5. RESULTADOS ..................................................................................... 29
5.1 Características de la población de estudio ..................................... 29
ix
5.2 Principales diagnósticos registrados durante la primera y la segunda
atención en el servicio de emergencias. ............................................... 31
5.3 Comparación entre la edad, el sexo y las comorbilidades de la
primera y de la segunda evaluación y su relación con el ingreso
hospitalario. .......................................................................................... 34
5.4 Comparación entre el tiempo destinado a la primera y a la segunda
evaluación y su relación con el ingreso hospitalario. ............................ 35
5.5 Causas del retorno a las 72 horas del alta del servicio de
emergencias. ........................................................................................ 37
CAPITULO VI ........................................................................................... 41
6. DISCUSIÓN ......................................................................................... 41
6.1 Análisis e interpretación de datos en función al enfoque conceptual
............................................................................................................. 41
6.2 Características generales de la población de estudio..................... 43
6.3 Características demográficas de los pacientes que retornaron a la
emergencia ........................................................................................... 44
6.4 Diagnósticos más frecuentes en los pacientes que retornaron a la
emergencia ........................................................................................... 45
6.5 Ingreso de los pacientes desde el área de emergencias ................ 46
6.6 Causas del retorno de los pacientes al área de emergencias ........ 47
CONCLUSIONES .................................................................................... 52
RECOMENDACIONES ............................................................................ 53
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ......................................................... 54
ANEXOS .................................................................................................. 57
9.1 Ficha de recolección de datos ........................................................ 57
x
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Grupos de edad .................................................................................. 29
Tabla 2. Grupos por género .............................................................................. 30
Tabla 3. Relación militar .................................................................................. 30
Tabla 4. Grupos por procedencia ...................................................................... 30
Tabla 5. Diagnósticos definitivos asignados durante la primera y segunda
atención. .................................................................................................... 33
Tabla 6. Resumen de las características generales ......................................... 36
Tabla 7. Causas del retorno .............................................................................. 37
Tabla 8. Principales causas de retorno reportadas ........................................... 38
Tabla 9. Causas de retorno en los pacientes que fueron ingresados y
dados de alta. ............................................................................................ 39
Tabla 10. Riesgo para ingreso final según los factores evaluados. .................. 40
xi
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Principales diagnósticos primera atención. ..................................... 32
Gráfico 2. Principales diagnósticos segunda atención. .................................... 32
Gráfico 3. Grupos por edad y sexo, segunda atención. ................................... 34
Gráfico 4. Tiempo destinado a la primera y segunda atención. ....................... 36
Gráfico 5. Tasas de ingreso final de acuerdo a la causa de retorno. ............... 39
xii
TEMA: “Causas del retorno de los pacientes durante las 72 horas siguientes al alta del servicio de emergencias del Hospital de Especialidades No 1 de las Fuerzas Armadas en el período de enero a junio del 2016”
Autor: Marco Vinicio Vélez Rivera
Tutor: Dr. Luis Javier Unigarro Quiñónez
RESUMEN
El presente trabajo de titulación tiene como objetivo principal: determinar las causas del retorno de los pacientes durante las 72 horas siguientes al alta del servicio de emergencias del Hospital de Especialidades No 1 de las Fuerzas Armadas en la ciudad de Quito, durante el período comprendido de enero a junio del 2016, así como identificar las características demográficas de la población que retorna, determinar el grupo etáreo con mayor incidencia y la relación que existe con el tiempo empleado en la emergencia. La metodología utilizada fue la de tipo epidemiológico, observacional, transversal, descriptivo. Entre los resultados obtenidos encontramos que en los pacientes que retornaron el sexo femenino predominó discretamente, el grupo etáreo más frecuente fue el de 60 a 92 años, el tiempo invertido en los pacientes que fueron ingresados en su segunda visita fue en promedio 4 veces mayor al tiempo de aquellos que fueron dados de alta pero no se encontró una diferencia estadísticamente significativa. Adicional a los objetivos se identificó además que los diagnósticos más comunes de la población estudiada fueron los de “síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte CIE 10 (R00 – R99)” seguidos de los diagnósticos de enfermedades del aparato genitourinario CIE 10 (N00 – N99) y se observó un 33,8% de ingresos en los pacientes que regresaron. Finalmente se pudo establecer claramente que la mayor causa de retornos fueron aquellas relacionadas con la enfermedad del paciente con más del 80%. En conclusión podemos decir que las causas del retorno a las 72 horas es un indicador de calidad de la atención del paciente que nos permite obtener información importante e identificar a una población potencialmente de alto riesgo que de acuerdo a los resultados de nuestra investigación no estuvo en relación con deficiencias en la atención médica. PALABRAS CLAVE: CAUSAS DEL RETORNO / CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS / DIAGNOSTICOS / INGRESOS / INDICADOR DE CALIDAD.
xiii
TITLE: Causes for patient return within 72 hours after being discharged from the Emergencies Service at the Armed Forces´ Specialties Hospital No. 1 throughout the period between January and June 2016.
Author: Marco Vinicio Vélez Rivera
Tutor: Dr. Luis Javier Unigarro Quiñónez
ABSTRACT
This graduation work has the main goal of determining the causes for patient return within 72 hours after being discharged from the Emergencies Service of the Armed forces´ Specialties Hospital in Quito, throughout the period between January and June 2016, as well as determining the demographic characteristics of the population that returns, the most common age group, and the relation between time spent at the Emergencies Service and return rates. The methodology applied in this study was epidemiological, observational, cross-sectional and descriptive. The results obtained showed: a discrete predominance of female patients among those who return; the predominant age group was that between the ages of 60 and 92 years; and the time invested in patients on their second visit was, on average, four times greater than that invested in patients who were discharged, though the difference was not statistically significant. In addition to the objectives, this study identified that the most common diagnoses among the assessed population were “symptoms, signs and abnormal clinical and lab findings not classified elsewhere CIE 10 (R00 – R99)”. Further, it was observed that 33.8% of patients returned after being discharged. Finally, it was clearly established that the prevailing causes for patient return were related to the patient´s pathology (> 80%). In conclusion, it can be stated that the causes for patient return within the first 72 hours are indicators of the quality of patient care and that they allow obtaining important information and identifying potentially high-risk populations. The results of this work show that the causes for patient return were not associated with deficiencies in medical care. KEYWORDS: CAUSES FOR RETURN / DEMOGRAPHIC CHARACTERISTICS / DIAGNOSES / ADMITTANCE / QUALITY INDICATOR.
1
CAPITULO I
1. INTRODUCCIÓN
La atención médica hospitalaria es un engranaje de varios servicios y
especialidades, para conseguir un mismo fin, mantener la salud del
paciente, el servicio de emergencias es parte de este sistema y se
constituye en uno de sus pilares fundamentales del mismo.
La atención que se brinda en este servicio tiene algunas características
particulares entre las que podemos mencionar el volumen de pacientes
que a pesar de ser considerable se encuentra en incremento de acuerdo
a años anteriores, el corto tiempo disponible para la atención médica, la
necesidad de una preparación constante del personal médico y algunas
otras que hacen de la emergencia un área con altos niveles de estrés y
con un alto riesgo de cometer errores (JD, 2012)
En palabras de Keing-Wei Hu (2), en relación a los “errores médicos”
menciona que:
Los errores médicos no solamente amenazan la seguridad de los pacientes en general sino también contribuyen a incrementar los costos en los cuidados de salud. Los errores médicos tienen un impacto en las actividades diarias de los proveedores de salud, la reputación de los doctores, enfermeras, y organizaciones médicas, y la confianza del público en la profesión médica. Aunque la probabilidad y frecuencia en que pueden ocurrir los errores pueden ser significativamente influenciados por algunos tipos de factores (ej: personales, situacionales), el medio ambiente complejo de alta presión como el del Departamento de Emergencias Hospitalarias es visto como particularmente vulnerable.
La población que busca atención en emergencias es variable y de diversa
índole existiendo un subgrupo particular que merece nuestra atención y
2
es la de aquellos pacientes que retornan para una segunda atención
luego de haber sido dados de alta en la primera.
Su presencia ha sido motivo de interés para la realización de varios
estudios internacionales ya que se considera que el análisis de estos
pacientes permite identificar los errores médicos ya que es un indicador
sensible de la calidad de la atención médica hospitalaria (3).
1.1 Antecedentes del Problema
En nuestro medio no se hallaron estudios sobre la población que retorna
al servicio de emergencias y las causas que motivan esta conducta.
A nivel internacional existe bastante investigación al respecto con
resultados variables que permiten conocer las características de estos
pacientes y tener una idea concreta de la calidad asistencial de sus
hospitales.
Consideramos muy importantes las investigaciones y esfuerzos locales
que se den en este sentido ya que la realidad cambia de un lugar a otro y
de una sociedad a otra y el tener estadísticas nacionales nos pueden
ofrecer una mejor visión para poder implementar a futuro acciones que
aporten al mejoramiento continuo del área de emergencias.
1.2 Planteamiento del problema
El área de emergencias de un hospital por su propia naturaleza tiene
características muy singulares que la diferencian de las otras áreas, la
conglomeración de pacientes(3), el relativo corto tiempo para brindar
atención médica y la gran diversidad de enfermedades que acuden por
este servicio, son solamente algunas de ellas, motivo por el cual su
3
problemática permanece pomo un objetivo constante en la administración
de salud pública y privada.
Todos los años una gran cantidad de pacientes son atendidos en el
departamento de emergencias lo que se traduce en un gran consumo de
recursos materiales y humanos y un significativo alto costo de atención
médica (1).
Particular atención merece el grupo de pacientes que acuden por más de
una ocasión a la emergencia, y mayor aún debe ser el interés que se
preste a aquellos que acuden nuevamente dentro de las primeras 72
horas después del alta de este servicio y por la misma causa (que
representan alrededor del 3% del total de atenciones según estudios
internacionales) ya que además esta cifra se convierte en un indicador
sensible de deficiencias en la calidad de atención que se otorga en un
hospital (4).
De acuerdo a la bibliografía revisada las causas de regreso al servicio de
emergencias es diverso y varía de una población a otra. Dentro de las
posibles causas se encuentran los “errores médicos” cometidos durante
una atención, los pacientes con patologías crónicas que no tienen fácil
acceso a los centros de salud o a la consulta externa, los pacientes con
patologías psiquiátricas y aquellos con adicciones (5).
El retorno de los pacientes por segunda ocasión al servicio de
emergencias incrementa el número de atenciones que
independientemente de su cantidad aumenta la carga laboral en un
servicio de emergencia de por sí ya colapsado, lo que a su vez aumenta
los costos, prolonga el tiempo de espera y finalmente disminuye el grado
de satisfacción de los usuarios, siendo estos simplemente algunos de los
ejemplos del impacto que las repetitivas atenciones pueden llegar a tener
(6).
4
A pesar de que las intervenciones a nivel internacional han demostrado
tener simplemente un impacto modesto en la reducción de estos
pacientes (7), consideramos que el conocer claramente las causas del
regreso de los pacientes al servicio de emergencias de uno de nuestros
hospitales nos permitirá ofrecer una base sólida para futuras
investigaciones ajustadas a nuestra realidad social.
1.3 Formulación del problema
El Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas al ser un hospital
de tercer nivel es uno de los centros de derivación de las patologías
graves a nivel nacional, sus características lo hacen especialmente
vulnerable a cargas adicionales de atenciones independientemente del
volumen de las mismas y el tener una base bien documentada sobre las
características de los pacientes que retornan y las causas que
condicionan esta conducta puede permitir reconocer deficiencias en la
calidad de atención y brindar una mejor proyección hacia posibles
soluciones de la problemática que ellos representan.
1.4 Interrogantes de investigación
El presente trabajo fue realizado para conocer la epidemiología, las
características demográficas y principalmente las causas del retorno de
los pacientes al servicio de emergencias y de ser posible establecer su
relación con deficiencias en la calidad de atención brindada por lo que nos
planteamos como base la siguiente interrogante de investigación:
¿Cuáles son las causas del retorno de los pacientes a las 72 horas del
alta del servicio de emergencias en el Hospital de Especialidades No 1 de
las Fuerzas Armadas durante el período de Enero a Junio del 2016?
5
1.5 Hipótesis de la investigación
1.5.1 Hipótesis
El Identificar las causas del retorno de los pacientes dentro de las 72
horas posteriores al alta del área de emergencias en el Hospital de
Especialidades No 1 de las Fuerzas Armadas desde Enero a Junio del
2016 nos permitirá entender más a fondo la problemática en nuestra
sociedad y podría constituir una base sólida para futuras intervenciones
en este grupo poblacional.
1.5.2 Hipótesis nula
El retorno de los pacientes al área de emergencias del Hospital de
Especialidades No 1 de las Fuerzas Armadas no se encuentra
relacionado con deficiencias en la atención médica pero el reconocer los
factores que motivan esta conducta puede permitirnos un mejor manejo
de este subgrupo poblacional.
1.6 Objetivos de la investigación
1.6.1 Objetivo general
Determinar las causas del regreso de los pacientes dentro de las 72 horas
posteriores al alta del servicio de emergencias
1.6.2 Objetivos específicos
1. Comparar si las tasas de retorno a la emergencia que se manejan
internacionalmente se correlacionan con la realidad nacional
6
2. Identificar las características demográficas de los pacientes que
retornan a la emergencia.
3. Determinar el grupo etáreo con mayor tasa de retorno a la
emergencia.
4. Observar si el tiempo de permanencia en la emergencia se
relaciona con el retorno de los pacientes
5. Observar que causa de retorno se relacionó con mayor mortalidad.
1.7 Justificación
Este trabajo recopiló los datos estadísticos y la información disponible
más relevante sobre las causas de los retornos de los pacientes dentro de
las 72 horas posteriores al alta del área de emergencias,
Debido a que no encontramos literatura nacional al respecto se buscó
conocer si la información internacional era extrapolable a nuestra realidad
social y al escenario en el que se desenvuelve nuestro servicio de
emergencias.
Se buscó también obtener una estadística local para que sirva de base
para futuros proyectos sobre el mismo tema o relacionados con l,
considerando que una vez determinado el problema, futuras
investigaciones podrían orientarse a buscar las mejores soluciones del
mismo.
El conocer los motivos más frecuentes del retorno de los pacientes al
Hospital de Especialidades permitió reconocer el porcentaje de ellas
relacionadas con causas derivadas de la enfermedad, del paciente, del
médico o del sistema de salud (8).
Por último considerando que el regreso de los pacientes al área de
emergencias es una poderosa herramienta para identificar posibles
7
debilidades del sistema de salud, el presente trabajo fue de gran utilidad
para obtener una visión general del estado de una de las emergencias de
un hospital de tercer nivel en nuestro país.
8
CAPITULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1 Visión general del servicio de emergencias
Sandra V. (3), menciona que:
Los departamentos de emergencias proveen un importante servicio público 24 h al día, 365 días por año, sin discriminación social o económica. Una de las expectativas clave de los departamentos de emergencias es la habilidad de proveer acceso inmediato y estabilización a los pacientes que tienen una condición médica emergente.
A nivel mundial se considera al Servicio de Emergencias Hospitalarias
como uno de los eslabones fundamentales del sistema de salud y uno de
los puntos más críticos en la calidad de atención del paciente.
Aquí entran en juego varias características particulares como por ejemplo
la dinámica cambiante propia de este servicio que exige de las
autoridades, del personal sanitario y del mismo paciente una rápida y
efectiva adaptación a las necesidades que se seguirán presentando
durante su diario funcionamiento.
Debe sumarse también una demanda de atenciones no previsible y
voluminosa que puede llegar fácilmente a sobrepasar la capacidad de
resolución o respuesta de este servicio (1).
El tiempo disponible por el profesional médico resulta relativamente
escaso y exige en el mismo un alto grado de preparación, de experiencia
y de agilidad en la resolución de los problemas que se le presentan.
9
Por lo anteriormente expuesto se hace evidente que para el continuo
mejoramiento de la emergencia se deben buscar mecanismos que nos
permitan conocer, identificar y monitorear claramente los factores que
influyen en ella y de ser posible intervenir sobre ellos para modificarlos
(9).
2.2 Factores que influyen en el servicio de emergencias
2.2.1 El volumen de pacientes
Todos los días la unidad de urgencias atiende una gran cantidad de
pacientes que acuden en busca de atención médica la misma que de
acuerdo a la tendencia actual continuará en incremento(3).
La aglomeración de personas que buscan ser atendidas es constante
preocupación en el personal médico y administrativo ya que en este punto
es necesario analizar también que dentro de un sistema de salud público
esto se traducirá en un aumento de costos y en un alto consumo de
recursos tanto materiales como humanos(1).
2.2.2 La edad de los pacientes
Debido a varios factores dentro de los que destacan el avance científico y
médico la población actual tiene una mayor expectativa de vida que su
predecesora, lo que ocasiona que cada vez más pacientes de edad
avanzada acudan al servicio de emergencias en busca de atención
médica (5).
La población geriátrica tiene sus propias características particulares como
la acumulación de comorbilidades, la necesidad de diferente tipo de
medicación habitual, el requerimiento de terceras personas para la
10
realización de sus actividades cotidianas, la mayor propensión a caídas y
otras que les generan una mayor necesidad de atenciones médicas y
probablemente de más ingresos hospitalarios (5).
2.2.3 Factores geográficos
La lejanía del domicilio hacia una casa de salud, que se observa
principalmente en las zonas rurales, dificulta la atención domiciliaria del
enfermo y hace que el paciente y sus familiares deseen que el tratamiento
se administre intrahospitalariamente y de manera inmediata siendo una de
las formas más eficaces de conseguirlo el acudir por el área de
emergencias para recibir atención médica (5).
2.2.4 Factores sociales
Las intoxicaciones debidas al uso cada vez más extendido de drogas
como el éxtasis, la flaca, la heroína, el LSD, la cocaína, la marihuana y el
alcohol, entre otras; y el incremento de los accidentes de tránsito
principalmente ocasionados por el creciente parque automotor son claros
ejemplos de factores sociales que aumentan las atenciones en la sala de
urgencias (10).
2.2.5 Los desastres
Es bastante conocido que las inundaciones, los terremotos, los incendios
y otras catástrofes de proporciones similares cuando se presentan
generan una importante cantidad de nuevos pacientes que la mayoría de
las veces colapsan los servicios de emergencia locales.
11
2.2.6 El retorno temprano de los pacientes
Alberto J. (8), menciona que:
Los retornos a urgencias, también denominados readmisiones o revisitas a los Servicios de Urgencias Hospitalarios se producen cuando un paciente es dado de alta del Servicio de Urgencias Hospitalario y vuelve a este, en el mismo u otro hospital, en un período que se suele considerar de 72 horas, independientemente del destino del alta en el retorno a urgencias. La base para considerar los retornos a urgencias como indicador de calidad es que pueden estar influidos por errores en el diagnóstico, en el tratamiento o en el pronóstico durante la atención a la urgencia previa, pero también pueden deberse entre otras causas, a procesos no relacionados, al curso natural de la enfermedad o a la decisión del paciente de hacer un uso inadecuado de los Servicios de Urgencias Hospitalarios.
La tasa de retorno de los pacientes a las 72 horas al servicio de
emergencias ha sido considerada en EEUU y otros países como una
poderosa herramienta para medir la calidad y mejorar la atención de los
pacientes(3)(11).
A pesar de encontrarse tasas de retorno relativamente bajas (del 1 al 5%)
se piensa que esta población puede haber sido objeto de “errores
médicos” o de causas potencialmente prevenibles de acuerdo a lo
reportado por algunos autores como Keith y Liaw que en sus estudios
hallaron una incidencia de “errores médicos” del 15% y del 8%
respectivamente, estos datos hacen pensar que los pacientes que
retornan son una población diferente, vulnerable y de mayor riesgo que
aquellos que lo hacen por primera vez (12).
Además existen características demográficas peculiares, algunos estudios
determinaron que la mayor frecuencia de pacientes que retornaron fueron
mujeres(13).
Este es uno de los factores más interesantes de influencia en el servicio
de emergencias y al ser objeto de este trabajo de investigación se
ampliarán las características más relevantes de mismo.
12
2.2.6.1. Conceptos aplicados al retorno de los pacientes
En la revisión de varios estudios internacionales se observa que no existe
una estandarización de los conceptos aplicados a este factor ya que
primeramente no se encuentra definido el tiempo en que se debe
considerar a un paciente como un retorno temprano.
La mayoría de estudios consideran el rango de 72 horas como el más
indicado pero existen otros que consideran que éste debería ampliarse a
8, 14 o incluso hasta los 30 días (12).
Resulta particularmente interesante el estudio retrospectivo de Kristin L.
et. al. realizado en Florida y Nebraska que investigó el porcentaje de
retornos dentro de los 30 días posteriores a la primera visita y que
encontró que el 70% de los pacientes que regresaron se encontraban
dentro del rango de las 72 horas(14).
De la misma forma no se establece claramente cuantas veces debe
retornar un paciente para ser considerado como un usuario “frecuente” o
como un usuario “muy frecuente”, sin embargo la mayor parte coincide en
que se considerará como frecuente a aquel que retorna 4 o más veces a
la emergencia y como muy frecuentes a aquellos con 20 o más visitas al
año y sugieren que debería considerarse incluso como una población
diferente a la que solo retorna por una segunda ocasión (15).
2.2.6.2. De qué forma influyen los retornos en el servicio de emergencias
Aunque se podría pensar que el retorno de los pacientes es una causa de
la aglomeración de atenciones en el servicio de emergencias varios
estudios revisados indican que no existe una asociación estadísticamente
significativa en este aspecto (3).
13
Las tasas de retorno reportadas internacionalmente aunque variables son
relativamente bajas (del1 al 5%) (4)(11), lo realmente importante es que
independientemente de su número la población que regresa tiene un alto
potencial de patología grave y representa una carga adicional para un
servicio de emergencias de por sí ya ocupado (3)(12).
2.2.6.3. El retorno de los pacientes y el ingreso hospitalario
Trabajos revisados como el de Gabrielle Sauvin et. al. encontraron que la
proporción de ingresos hospitalarios (29%) y a la unidad de cuidados
intensivos (2%) fue mayor en el grupo que retornó que en aquellos que
hicieron su primera visita (12) siendo similar su resultado a otros trabajos
como el de Keng-Wei Hu que encontró tasas de ingreso similares (36%),
lo que apoya la teoría de que el grupo que regresa es de mayor riesgo
(2)(13).
2.2.6.4. Causas del retorno de los pacientes al servicio de emergencias
En la literatura revisada se determina que son varios los motivos que
generan el retorno de los pacientes para una nueva atención médica y
que pueden deberse a problemas relacionados con la atención médica,
con el paciente o con la enfermedad (16).
Algunos trabajos sugieren que el difícil acceso a la atención primaria o a
la consulta externa podría ser una causa importante en el retorno de los
pacientes en la que se podría influir importantemente (17).
Otros autores como Keith encontraron que un porcentaje alto (32,3%) de
retorno de los pacientes resultaron ser prevenibles y se debieron a
tratamientos defectuosos, prescripciones inapropiadas, educación
insuficiente o a la falta de apego al tratamiento por parte del paciente (18).
14
Otro trabajo atribuye el retorno a causas como el error diagnóstico, la
persistencia de su sintomatología inicial y a efectos adversos relacionados
con su tratamiento inicial (3).
Otro trabajo en cambio halló que las causas de las frecuentes visitas al
servicio de emergencias parecen relacionarse principalmente con la falta
de vivienda, con la naturaleza de la enfermedad, con los trastornos
psiquiátricos y con el abuso de sustancias (19).
Finalmente aunque las causas del regreso a los servicios de emergencias
difieren de un estudio a otro pareciera ser que uno de los motivos más
frecuentes fuera la evolución de la enfermedad (4).
En conclusión podemos interpretar que aunque las causas de los retornos
son muy variables pueden realizar importantes aportes en la calidad de
atención del paciente y al mejoramiento continuo del servicio de
emergencias.
15
CAPITULO III
3. MARCO METODOLOGICO
3.1 Diseño de la investigación
Proyecto de investigación de tipo epidemiológico, observacional,
transversal, descriptivo.
3.2 Matriz de relación de variables
Para la determinación de las variables se utilizó una modificación de la
clasificación de las causas de retorno a urgencias de Pierce, et. al(8)
entre las que se encuentran:
A. Causas relacionadas con el paciente
1. Incumplimiento terapéutico
2. Desorden psiquiátrico
3. Abuso de sustancias
4. Problemas sociales
5. Alta voluntaria
6. Fuga sin haber sido visto por el medico
7. Uso habitual de los SUH para problemas no urgentes
8. Ansiedad
9. Pérdida del seguimiento clínico
10. Simulación
11. Acude a otro hospital por no esperar
12. Acudió a hospital que no corresponde por residencia
16
B. Causas relacionadas con los profesionales
13. Error en el diagnostico
14. Error en el tratamiento
15. Debió ingresar en urgencia inicial
16. Debió ingresar en psiquiatría
17. Instrucciones de volver
18. Paciente fue llamado para que retornara
19. Anormalidad radiológica no advertida
20. No tratamiento para el dolor
C. Causas relacionadas con el sistema
21. Dificultad conseguir medicación
22. Derivación inadecuada
23. Derivación inadecuada desde psiquiatría
24. Derivación inadecuada desde la unidad de agudos
25. No se dispone de especialista necesario
D. Cusas relacionadas con la enfermedad
26. Progresión de la enfermedad
27. Recurrencia de la enfermedad
28. Complicación
29. Nuevo problema
Para establecer el sistema de categorización y dimensiones se realizó la
operacionalización de las variables.
3.3Operacionalización de las variables
VARIABLE CONCEPTO DIMENSION ESCALA
Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la fecha de atención
Tiempo Años cumplidos
Sexo
Condición biológica del sexo de la persona.
Género biológico Masculino Femenino
17
Estado civil Condición de una persona en lo concerniente a vínculos personales que tiende con otros del mismo o diferente sexo y que son reconocidos jurídicamente
Estado civil Soltero Casado Viudo Divorciado Unión libre Otro
Relación militar
Estado o relación que mantiene la persona con la institución militar
Relación militar Militar Activo Militar Pasivo Familiar de militar Personal Civil
Instrucción Es el grado más alto completado, dentro del nivel más avanzado que se ha cursado, de acuerdo a las características del sistema educacional del país, considerando tanto los niveles primario, secundario, terciario y universitario del sistema educativo no reformado, como la categorización del sistema educativo reformado (ciclos de Educación General Básica y Polimodal).
Nivel de estudios Ninguna Primaria Secundaria Superior
Procedencia
Denominación que recibe el sitio en donde se dio el hecho del nacimiento de una persona y que se encuentra registrado legalmente
Lugar de nacimiento Costa Sierra Oriente Región Insular Otro país
Fecha de atención
Día, mes y año en el que recibió atención un paciente
Tiempo Fecha de atención
Hora de atención
Hora a la que recibió atención el paciente
Tiempo Hora de atención
Diagnósticos del paciente
Denominación de la patología que aqueja a una persona luego de haberse realizado el procedimiento de identificación de la enfermedad
Registrado a su ingreso y al alta del servicio de emergencia.
Diagnóstico inicial Diagnóstico definitivo
Enfermedad crónica
Enfermedades de larga duración y generalmente de progresión lenta, aunque NO existe consenso en cuanto al tiempo, toda enfermedad que dure más de 6 meses puede considerarse crónica
Antecedentes Del sistema neurológico Del sistema cardiovascular Del aparato respiratorio Del sistema digestivo Trastorno psiquiátrico De otro aparato o sistema
Tiempo de permanencia en la emergencia
Duración de tiempo transcurrido entre el inicio y el final de la atención en el servicio de emergencias
Tiempo Horas cumplidas en la emergencia
Destino del paciente
Rumbo al cual se canaliza a un paciente al final de la atención médica brindada por el área de emergencias
Condición al egreso de emergencias
Alta Ingreso Referencia/Contrarreferencia Muerte
18
Otro
Incumplimiento terapéutico
Condición en la que el paciente no acata plenamente las indicaciones ofrecidas por el médico o personal de salud
Tratamiento Si o No
Desorden psiquiátrico
Alteraciones de los procesos cognitivos y afectivos del desarrollo, consideradas como anormales con respecto al grupo social de referencia del cual proviene el individuo.
Antecedentes Si o No
Abuso de sustancias
Se refiere a la auto-indulgencia en el consumo y dependencia de una droga u otro químico que lleva a efectos que generan un deterioro en la salud física y mental de la persona que lo realiza, o en el bienestar de otros
Antecedentes Si o No
Problemas sociales
Puede decirse que un problema social surge cuando muchas personas no logran satisfacer sus necesidades básicas
Situación social Si o No
Alta voluntaria
El alta voluntaria consiste en el reconocimiento del derecho del paciente a no aceptar el tratamiento prescrito,
Decisión del paciente Si o No
Fuga sin haber sido visto por medico
Situación en la que el paciente abandona el área hospitalaria sin autorización médica y sin realizar el procedimiento correspondiente para tal efecto
Decisión del paciente Si o No
Uso habitual de sistemas de urgencias para patologías no urgentes
Situación repetitiva en la que una persona por uno u otro motivo decide visitar frecuentemente el área de emergencias por patologías que no se considerar de carácter urgente
Antecedentes Si o No
Ansiedad Se trata de la condición de una persona que experimenta una conmoción, intranquilidad, nerviosismo o preocupación. Para la medicina, la ansiedad es el estado angustioso que puede aparecer junto a una neurosis u otro tipo de enfermedad y que no permite la relajación y el descanso del paciente
Condición médica Si o No
Pérdida del seguimiento clínico
Condición en la que el paciente por cualquier condición no acudió a su cita planificada por la consulta externa o por otra forma de atención médica sin poder recuperarla a corto plazo
Tratamiento Si o No
19
Simulación Condición en la que un paciente finge enfermedad con el propósito de conseguir algún fin
Condición médica Si o No
Acude a otro hospital por no esperar
Situación en la que el paciente decide retirarse del servicio de emergencias por no tener el deseo de esperar por atención médica
Decisión del paciente Si o No
Acudió a hospital que no corresponde por residencia
Situación en la que el paciente buscó atención médica en una unidad de salud en la que geográficamente no le corresponde acudir al paciente
Sistema de salud Si o No
Error en el diagnóstico
Condición en la que se realizó un proceso que llevó erróneamente a determinar una patología
Diagnóstico Si o No
Error en el tratamiento
Tratamiento incorrecto al diagnóstico establecido
Tratamiento Si o No
Debió ingresar en urgencia inicial
Situación en la que se conoce posteriormente al alta que el paciente debía recibir atención hospitalaria
Diagnóstico Si o No
Debió ingresar en psiquiatría
Situación en la que se conoce posteriormente al alta que el paciente debía recibir ingreso al área de psiquiatría
Diagnóstico Si o No
Instrucciones de volver
Situación en la que se indica al paciente que debe acudir si presenta algún signo de alarma
Diagnóstico y Tratamiento
Si o No
Paciente fue llamado para que retornara
Situación en la que se indica al paciente que debe regresar luego de un período de tiempo para una nueva valoración
Diagnóstico y Tratamiento
Si o No
Anormalidad radiológica no advertida
Situación en la que no se describe en la historia clínica que en un estudio de imagen realizado se observaron imágenes anormales que se pasaron por alto
Diagnóstico Si o No
No tratamiento para el dolor
Situación en la que al dar de alta a un paciente no se consideró la prescripción de un analgésico
Tratamiento Si o No
Dificultad para conseguir medicación
Situación en la que el paciente no tiene acceso a las medicinas indicadas por el médico
Tratamiento Si o No
Derivación inadecuada
Situación en la que al paciente luego del alta se le indica acudir a una unidad de salud inapropiada para su patología clínica
Sistema de salud Si o No
Derivación inadecuada desde psiquiatría
Situación en la que al paciente luego del alta se le indica acudir a una unidad de psiquiatría inadecuada para su patología
Sistema de salud Si o No
Derivación inadecuada desde la
Cuando el paciente ha sido referido inadecuadamente de un centro psiquiátrico con pacientes agudos
Sistema de salud Si o No
20
unidad de agudos
(pacientes agudos son paciente detenidos en contra de su voluntad bajo condiciones que garantizan la seguridad de los mismos, quienes están en una fase aguda de una enfermedad mental)
No se dispone de especialista necesario
Situación en la que el paciente tiene un padecimiento que le obliga a buscar atención especializada inexistente en la zona en la que se encuentra
Sistema de salud Si o No
Progresión de la enfermedad
Evolución desfavorable de la enfermedad del paciente que recibe o no tratamiento
Condición Médica Si o No
Recurrencia de la enfermedad
Situación en la que el paciente presenta predisposición a padecer algún tipo de patología a repetición
Condición Médica Si o No
Complicación
Situación en la que el tratamiento, la enfermedad u otra condición originaron un efecto adverso o no deseable
Condición Médica Si o No
Nuevo problema
Situación en la que el paciente acude al servicio de emergencias por una nueva patología diferente de la anterior
Condición Médica Si o No
3.3Universo y muestra
3.3.1 Universo
Todos los pacientes que regresan dentro de las 72 horas posteriores al
alta del servicio de emergencias.
3.3.2 Muestra
Se tomaron todos los casos que se presentaron dentro de los 6 meses
comprendidos desde enero a junio del 2016
21
3.4 Criterios de inclusión y exclusión
En el estudio se incluyeron todos los pacientes que cumplían con los
criterios de inclusión y se eliminaron todos aquellos que tuvieron al menos
uno de los criterios de exclusión.
3.4.1 Criterios de inclusión:
Todo paciente adulto mayor de 18 años que regresó por el servicio de
emergencias hasta dentro de las 72 horas posteriores al alta.
3.4.2 Criterios de exclusión:
1. Todo paciente que regresó dentro de las 72 horas por la
emergencia y que no se le dio paso desde el área de triage a la
emergencia
2. Pacientes gineco obstétricos
3. Pacientes pediátricos
4. Los pacientes que regresaron a la emergencia luego de las 72
horas
5. Pacientes que fueron de otras especialidades y que por error
acudieron al servicio de emergencias.
22
CAPITULO IV
4. MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 Descripción general de los instrumentos a utilizar
Para la realización del presente estudio se verificó la presencia de los
criterios de inclusión en los pacientes mayores de 18 años atendidos en el
Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades No 1 de las
Fuerzas Armadas durante el periodo comprendido desde Enero a Junio
del 2016.
La información se recolectó en una ficha de Datos diseñada en el
programa Excel 2007 (anexo 1), donde constaba la información general
de los pacientes y los datos concernientes al trabajo de investigación
propuesto. El análisis de datos de los resultados obtenidos se realizó en
el paquete estadístico SPSS versión 21.
4.2 Materiales y recursos utilizados
TALENTO HUMANO CANTIDAD VALOR
Director de Tesis 1 Ninguno
Asesor Metodológico 1 Ninguno
Investigadores 1 Ninguno
RECURSOS MATERIALES CANTIDAD VALOR
Computadora 1
Ninguno (computadora
portátil propiedad del
investigador)
23
Impresora 1
Ninguno (Impresora
Epson propiedad del
investigador)
Impresión de Hojas de datos 700 60 dólares
Papel e impresión del trabajo 6 70 dólares
Esferos 7 5 dólares
Gastos Varios 100 300 dólares
Total 435 dólares
4.3 Presupuesto y financiamiento
El costo total del presente trabajo fue asumido por el investigador y en él
se invirtieron $ 435.
4.4 Cronograma de actividades
No ACTIVIDADES
ENE FEB MA
R
AB
R
MA
Y JU
N
JU
L AGO
S SEP
T
OC
T
NO
V
DI
C
MESES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.
Elaboración del
protocolo para el
trabajo de
titulación
X X X X
2.
Entrega del
protocolo del
trabajo de
titulación
X
24
3. Solicitud de los
permisos
correspondientes
X
4.
Aprobación del
Comité de
Bioética del
Hospital de
Especialidades
No 1 de las
FFAA
X
5. Recolección de
Datos X
6. Análisis de la
información X
7. Resultados y
Discusión X
8.
Elaboración de
las conclusiones
y
recomendacione
s
X
9. Entrega final del
Trabajo de
Titulación
X
4.5 Procedimiento de recolección de datos
Primeramente siguiendo el proceso pertinente se solicitó autorización al
Gerente, al Jefe de Docencia, al Jefe del departamento de estadísticas, al
Comité de Bioética y al Jefe del Servicio de Emergencias del Hospital de
Especialidades No 1 de las Fuerzas Armadas, para que se nos diera
acceso a la historia clínica electrónica de la emergencia.
25
Todos los pacientes que retornaron dentro de las 72 horas posteriores al
alta de emergencias del Hospital de Especialidades No 1 de las Fuerzas
Armadas que se enmarquen dentro de los criterios de inclusión y
exclusión fueron considerados.
Se revisaron las Historias clínicas que se encontraban en la base de datos
electrónicos o en el archivo físico del Hospital.
La información se recolectó de los datos del formulario 008, de los
exámenes de laboratorio, de imagen y de los demás componentes de la
historia clínica de los pacientes que presentaron los criterios de inclusión
para el estudio y en los cuales no se encontró ningún criterio de exclusión;
a cada uno de los cuales se les asignó un identificador para mantener su
confidencialidad.
4.6 Procedimiento para el análisis de datos
Los datos obtenidos se reunieron en una base de datos del programa
Excel 2007 y posteriormente se procesaron por medio del programa
SPSS versión 21
La estrategia metodológica de análisis de datos fue:
Estadística descriptiva
o Variables cualitativas
Porcentajes (prevalencia general y específicas)
Proporciones, tasas
o Variables cuantitativas
Medidas de tendencia central
Media aritmética, mediana y moda
Medidas de dispersión
Rango, desviación estándar y varianza.
26
Los valores de las variables se reportan como promedios (+/- Desviación
Estándar), mediana con sus respectivos rangos intercuartílicos (Q25 –
Q75), las variables cualitativas se reportan con sus valores absolutos y
relativos (porcentajes).
Las comparaciones se realizaron previa prueba de Kolmogorov-Smirnov y
gráficos normal quantile-quantile (normal QQ plot) para verificar
cumplimiento de los requisitos de normalidad en las variables
cuantitativas. Para las comparaciones se usó pruebas de “t de student” o
pruebas no paramétricas si no cumplían los requisitos de normalidad, la
diferencia de tiempo se evalúo por medio de la prueba “t” para muestras
emparejadas, o su similar no paramétrica. Para las variables discretas se
usó pruebas de independencia con Chi-cuadrado, la prueba exacta de
Fisher se usó en caso necesario.
Se usó modelos de regresión logística para explorar la asociación entre
las variables a estudiar y su importancia se reportó como Odds Ratios
(OR) con sus respectivos intervalos de confianza al 95%.
Para todas las comparaciones a realizarse se consideraron significativos
valores inferiores al 5% (p<0.05).
Los datos se recopilaron en una base de datos diseñada en MS-Excel ®.
Los análisis y gráficos se realizaron usando el paquete estadístico "R"
(2016; R Core Team. R Foundation for Statistical Computing, Vienna,
Austria.URL https://www.R-project.org/).
4.7 Consideraciones bioéticas
La presente investigación se asienta en una base de principios éticos para
las investigaciones médicas en los seres humanos, garantiza la protección
de la vida, la dignidad, la integridad y la confidencialidad de la información
27
personal de los participantes, el manejo y la exposición de la información
garantiza todos los derechos de los pacientes y mantiene en todo
momento los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y
justicia. Además se consideraron y se respetaron minuciosamente en todo
momento las normas emitidas por la declaración de Helsinky promulgada
por la Asociación Médica Mundial que guían los procesos de investigación
médica en seres humanos y que principalmente tienen que ver con el
respeto integral del individuo, el consentimiento informado al que tiene
derecho en todos los casos necesarios, el apego estricto a las leyes
vigentes, la confidencialidad y la consideración.
El presente trabajo fue revisado y aprobado para su realización por el
comité de bioética del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas
No 1 de la ciudad de Quito.
Se deja constancia por escrito que no existe conflicto de intereses en el
presente trabajo de investigación.
4.8 Validez y confiabilidad
El proyecto se efectuó en pacientes mayores de 18 años admitidos en el
servicio de emergencia durante el periodo comprendido desde Enero a
Junio del 2016 en el Hospital de Especialidades No 1 de las Fuerzas
Armadas de la ciudad de Quito, hospital considerado como de alta
complejidad (III nivel de atención).
Se tomó la información contenida en la historia clínica mediante una ficha
de recolección de datos, la misma que constó de datos demográficos, las
comorbilidades, los diagnósticos y las causas de retorno de los pacientes.
Como parte del procedimiento de aseguramiento de la calidad, la muestra
de pacientes se realizó de todos los casos observados de enero a junio
del 2016. Se esperó que las tasas de error en la ficha de recolección de
28
datos sean mínimas en los diversos elementos de la encuesta. Este
estudio fue aprobado por el instituto superior de posgrado mediante un
tribunal de aprobación de trabajos de titulación.
El marco de tiempo del estudio se eligió desde Enero a Junio del 2016
para evitar sesgos por enfermedades o eventos que se pudieran
presentar con mayor incidencia en determinadas temporadas del año.
4.9 Limitaciones de la investigación
El estudio no pudo obtener información de los pacientes que regresaron
dentro de las 72 horas del alta pero lo hicieron a la emergencia de otro
hospital.
29
CAPITULO V
5. RESULTADOS
Durante el período de estudio de Enero a Junio del 2016 en el servicio de
emergencias del Hospital de Especialidades No 1 de las FFAA de la
ciudad de Quito. Se recopiló la información de 135 pacientes mayores de
18 años que retornaron dentro de las siguientes 72 horas de su
evaluación inicial al servicio de emergencias Dos pacientes fueron
eliminados del análisis por no aportar información útil, el primero fue
referido a otra casa asistencial por lo que no se cuenta con datos sobre su
evolución y el segundo paciente falleció, por lo que se dispuso de 133
casos para el análisis final.
5.1 Características de la población de estudio
Los rangos etáreos en la muestra fueron amplios y se extendieron desde
los 18 a los 92 años de edad con un promedio de 53 años (DE +/- 20
años), además se observó que el grupo de 60 a 92 años fue el mayor con
39,1% (n = 52), seguido del grupo entre 18 a 39 años con un 33,8% (n =
45) y finalmente el de 40 a 59 años con un 27,1% (n = 36) (tabla 1).
Tabla 1. Pacientes que retornan después del alta, grupos por edad, HE1 de las FFAA,
Enero a Junio 2016.
Edad (años)
Pacientes
Número Porcentaje
18 – 39 45 33,8 40 – 59 36 27,1 60 a 92 52 39,1
Total 133 100,0
Fuente: Dpto. Estadísticas, Historias clínicas. Elaboración: Autor
El sexo femenino predominó discretamente sobre el masculino con el
52.6% (n=70), (tabla 2).
30
Tabla 2. Pacientes que retornan después del alta, grupos por género, HE1 de las FFAA,
Enero a Junio 2016.
Pacientes Sexo Número Porcentaje
Hombres 63 47,4 Mujeres 70 52,6
Total 133 100,0 Fuente: Dpto. Estadísticas, Historias clínicas. Elaboración: Autor
La mayor parte de atenciones se brindaron a familiares del personal
militar con el 51.9% (n=69), seguido de las atenciones al personal en
servicio pasivo y activo con el 31.6% y 15.7% respectivamente y solo se
atendió a un paciente civil que representó el 0.8%, (tabla 3).
Tabla 3. Pacientes que retornan después del alta, grupos por relación militar, HE1 de las
FFAA, Enero a Junio 2016.
Relación Militar
Pacientes
Número Porcentaje
Militar activo 21 15,7 Militar pasivo 42 31,6
Familiar 69 51,9 Personal civil 1 0,8
Total 133 100,0 Fuente:Dpto. Estadísticas, Historias clínicas Elaboración: Autor
El lugar de procedencia de los pacientes fue del 81.2% como
provenientes de la sierra (n=108), 15.0% como provenientes de la costa
(n=20) y en menor porcentaje 2,3% como provenientes del oriente (n=3),
en dos pacientes no se registró una procedencia clara 1,5%, (tabla 4).
Tabla 4. Pacientes que retornan después del alta, grupos por procedencia, HE1 de las
FFAA, Enero a Junio 2016.
Procedencia
Pacientes
Número Porcentaje
Costa 20 15,0 Sierra 108 81,2
Oriente 3 2,3 Otro 2 1,5
Total 133 100,0 Fuente: Dpto. Estadísticas, Historias clínicas. Elaboración: Autor
31
5.2 Principales diagnósticos registrados durante la primera y la
segunda atención en el servicio de emergencias.
En el grupo de estudio se encontró una gran cantidad de diagnósticos en
las atenciones de emergencias pero los más frecuentes fueron aquellos
asignados en la categoría de “síntomas, signos y hallazgos anormales
clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte” (CIE 10: R00 –
R99), dentro del cual se engloban los hallazgos que no reportan ninguna
patología específica y representan el 30.8% de casos en la primera
evaluación y el 38.3% en la segunda, cabe mencionar que dentro de esta
clasificación se encuentran los cuadros de dolor abdominal de causa no
filiada que fueron los más frecuentemente hallados y representaron el
46,3% y el 56,8% del total de diagnósticos de esta categoría en la primera
y en la segunda valoración respectivamente.
En la primera evaluación las enfermedades del aparato genitourinario CIE
10: N00 – N99) alcanzaron el 22.6% y ninguno de los otros diagnósticos
superó el umbral del 10%. En la segunda atención las alteraciones
genitourinarias ocuparon de nuevo el segundo lugar esta vez con el
13.5% y las alteraciones osteo musculares y del tejido conectivo (CIE 10:
M00 – M99) tuvieron el 11.3%, al igual que en la primera atención las
otras patologías no alcanzaron el 10% (gráfico 1, gráfico 2 y tabla 5), cabe
mencionar que dentro de la clasificación de enfermedades del aparato
genitourinario se encuentran los cuadros de infecciones de vías urinarias
que fueron los más frecuentemente hallados y representaron el 68.9% y el
66,6% del total de diagnósticos de esta categoría en la primera y en la
segunda valoración respectivamente.
32
Gráfico 1. Principales diagnósticos primera atención.
Gráfico 2. Principales diagnósticos segunda atención.
Fuente: Dpto. Estadísticas, Historias clínicas. Elaboración: Autor
33
Tabla 5. Pacientes que retornan después del alta, resumen de los diagnósticos
definitivos asignados durante la primera y segunda atención, HE1 FFAA, Enero a Junio
del 2016.
Primera evaluación
Segunda Evaluación
N (%) N (%) Enf. Infecciosas [A00 – B99] 6 (4.5) 4 (3.0) Enf. Endocrinas [E00 – E90] 4 (3.0) 4 (3.0) Enf. Mentales y de comportamiento [F00 – F99]
3 (2.3) 4 (3.0)
Enf. Del Sistema Nervioso [G00 – G99] 3 (2.3) 2 (1.5) Enf. Del Ojo y Oído [H00 – H95] 4 (3.0) 3 (2.3) Enf. Del Sist. Circulatorio [I00 – I99] 4 (3.0) 7 (5.3) Enf. Del Sist. Respiratorio [J00 – J99] 4 (3.0) 4 (3.0) Enf. Del Sist. Digestivo [K00 – K93] 4 (3.0) 6 (4.5) Enf. De la piel y tj. subcutáneo [L00 – L99] 4 (3.0) 5 (3.8) Enf. Osteomusculares y del tj. conectivo [M00 – M99]
11 (8.3) 15 (11.3)
Enf. Del aparato genitourinario [N00 – N99] 30 (22.6) 18 (13.5) Síntomas y hallazgos no definidos [R00 – R99]
41 (30.8) 51 (38.3)
Trauma. envenenamiento y causas externas [S00 – T98]
13 (9.8) 9 (6.8)
Causas externas y complicaciones [V01 – Y98]
2 (1.5) 1 (0.8)
Total 133 (100.0) 133 100.0 Fuente: Dpto. Estadísticas, Historias clínicas. Elaboración: Autor Notas: Entre paréntesis se listan los códigos correspondientes a la clasificación internacional de enfermedades CIE-10
Aproximadamente 52 pacientes fueron asignados con el mismo
diagnóstico en la primera y segunda valoración, mientras que en 81
pacientes (60.9%) existió un cambio en el diagnóstico asignado en su
segunda evaluación.
Las tasas de ingreso fueron más altas en pacientes en quienes el
diagnóstico inicial fue cambiado en la segunda valoración, con el 26.9%
vs., 38.3%; a pesar de lo cual no alcanzó diferencia estadística
significativa OR: 0.59 (IC 95%: 0.28 – 1.27; p=0.17).
34
5.3 Comparación entre la edad, el sexo y las comorbilidades de la
primera y de la segunda evaluación y su relación con el ingreso
hospitalario.
De los 133 pacientes que retornaron para revaloración, 45 (33.8%) fueron
finalmente ingresados en el hospital, los restantes 88 fueron dados de
alta.
Los pacientes que finalmente ingresaron no presentaron diferencias
significativas en su edad. Pero comparado con el grupo de alta definitiva,
en promedio fue cinco años menor (IC 95%: -12 años a 3 años; p= 0.31).
En el análisis bivariado las tasas de reingreso de acuerdo al sexo no
fueron diferentes entre grupos, la tasa para varones fue del 39.7%
mientras que para mujeres fue del 28.6% con un OR 1.64 (IC 95%: 0.80 –
3.39; p=0.18) (Gráfico 3).
Gráfico 3. Grupos por edad y sexo, segunda atención.
Fuente: Dpto. Estadísticas, Historias clínicas. Elaboración: Autor
35
No se halló diferencias en las tasas de ingreso de acuerdo al reporte de
comorbilidades presentadas por los pacientes, esta fue del 37.9% para el
grupo sin comorbilidad y del 35.6%, 21.1% y 30.0% en los grupos con
una, dos y tres comorbilidades simultáneas; el único paciente que reportó
un número superior de comorbilidades (cuatro) fue finalmente dado de
alta, estos hallazgos y los correspondientes al tiempo de atención se
resumen en la tabla 6.
5.4 Comparación entre el tiempo destinado a la primera y a la
segunda evaluación y su relación con el ingreso hospitalario.
El tiempo invertido en la atención de emergencias fue muy variable, tanto
en la primera como en la segunda valoración, en ambos casos
demostraron una desviación derecha importante; en ambas atenciones
los rangos fueron de 1 a 24 horas, el tiempo medio invertido en la primera
atención fue de 4 horas (RIQ: 3 – 7 horas), mientras que en la segunda
fue de 5 horas (RIQ: 3 – 8 horas), p=0.15.
Tampoco se halló una correlación entre el tiempo invertido entre la
primera y segunda atenciones rho=0.04 (p=0.60). Sin embargo, en la
segunda atención (reevaluación) los pacientes que finalmente ingresaron
tuvieron una permanencia más prolongada en el servicio de emergencias
de 4 horas adicional en promedio (IC 95%: 1 – 7 horas, p<0.001)
comparado con quienes fueron dados finalmente de alta, (Gráfico 4).
36
A
B
(A) Se evidencia que ambos grupos fueron atendidos por un tiempo similar en su primera valoración (Izq.) sin embargo, en la segunda visita quienes finalmente fueron ingresados permanecieron mayor tiempo en el servicio de emergencia (Der.). (B) Diferencia del tiempo de atención entre los pacientes que ingresaron y los que fueron dados de alta con sus respectivos intervalos de confianza, es evidente que la segunda valoración consumió más tiempo en los pacientes finalmente ingresados (p<0.001).
Gráfico 4. Tiempo destinado a la primera y segunda atención.
Tabla 6. Pacientes que retornan después del alta, resumen de las características
generales, HE1 FFAA, enero a junio del 2016.
Variable Grupo Ingreso final
Grupo Alta definitiva
p
N=45 N=88 Edad (años) 50 (+/- 19) 55 (+/- 21) 0.31 Sexo Masculino (n; %) 25 (55.6) 38 (43.2) 0.18 Modificación de diagnóstico (n; %) 14 (31.1) 38 (43.2) 0.17 Comorbilidades 0.61 Ninguna (n; %) 22 (48.9) 36 (41.4) Una (n; %) 16 (35.6) 29 (33.3) Dos (n; %) 4 (8.9) 25 (17.2) Tres (n; %) 3 (6.7) 7 (8.0) Tiempo en el servicio de emergencia Primera atención (horas) 4 (3 – 7) 4 (3 – 6) 0.83 Segunda atención (horas) 8 (4 – 14) 4 (3 – 6) <0.001 Fuente: Dpto. Estadísticas, Historias clínicas. Elaboración: Autor Notas: los valores se indican como promedio (+/- DE); frecuencia absoluta (%). Por su distribución altamente asimétrica, el tiempo de atención se describe como mediana (Q25 – Q75).
37
5.5 Causas del retorno a las 72 horas del alta del servicio de
emergencias.
De acuerdo a la división general de las causas de retorno de los pacientes
se encontró que la mayor parte de los retornos se debieron a aquellas
relacionadas con la enfermedad 88,88% (n = 120), a las que le siguen con
frecuencias bastante inferiores las causas relacionadas con el paciente
8,14% (n = 11) y las relacionadas con los profesionales de salud con el
2,96% (n = 4), no se encontraron retornos relacionados con causas
dependientes del sistema de salud en este estudio (tabla 7).
Tabla 7. Pacientes que retornan después del alta, causas del retorno, HE1 FFAA, Enero
a Junio del 2016.
Causas del retorno Pacientes
Número Porcentaje
Relacionadas con la enfermedad 120 88,9 Relacionadas con el paciente 11 8,2
Relacionadas con el profesional de salud 4 2,9 Relacionadas con el Sistema de Salud 0 0
Total 135 100 Fuente: Dpto. Estadísticas, Historias clínicas Elaboración: Autor
Las principales causas por las que los pacientes retornaron fueron por
“Progresión” o “Recurrencia” de la enfermedad, que por sí solas
correspondieron con poco más de las dos terceras partes de todos los
motivos registrados (70.6%), el porcentaje restante estuvo compuesto por
todas las demás causas incluyendo el reporte de un “nuevo problema”
con el 15.8%, (ver tabla 8.)
38
Tabla 8. Pacientes que retornan después del alta, principales causas de retorno
reportadas, HE1 FFAA, Enero a Junio del 2016.
Causas de retorno Frecuencia Porcentaje
Recurrencia de la enfermedad 49 (36.8) Progresión de la enfermedad 45 (33.8) Nuevo problema 21 (15.8) Alta voluntaria 6 (4.5) Instrucciones de volver 3 (2.3) Complicación 3 (2.3) Desorden psiquiátrico 2 (1.5) Uso habitual de ER para solucionar patologías no urgentes 2 (1.5) Ansiedad 1 (0.8) No tratamiento para el dolor 1 (0.8)
Total 133 (100.0) Fuente: Dpto. Estadísticas, Historias clínicas. Elaboración: Autor
Por la cantidad de causas reportadas y la baja cantidad de pacientes en
cada categoría se agrupó en las principales y se evaluó su importancia de
acuerdo al destino final asignado a los pacientes.
La probabilidad de ingreso de los pacientes que se presentaron con queja
de “Progresión de su enfermedad” fue de 51.1% (IC 95%: 36.7% - 65.4%)
y fue muy superior a lo que cabría esperar por efecto del azar (p=0.02), la
“Recurrencia de enfermedad” 22.4% (IC 95%: 12.4% - 35.7%); para el
desarrollo de un “nuevo problema” el 23.8% (IC 95%: 9.3% - 45.2%) y
finalmente para los otros motivos fue del 33.3% (IC 95%: 14.8% - 56.9%).
En el análisis bi-variado solo la categoría de “progresión” estuvo asociada
con el ingreso, (tabla 9); riesgo que desapareció en el análisis
multivariado una vez controlado por las otras covariables, (gráfico4 y tabla
10).
39
Tabla 9. Pacientes que retornan después del alta, Causas de retorno en los pacientes
que fueron ingresados y dados de alta, HE1 FFAA, Enero a Junio del 2016.
Causas de retorno Grupo Ingreso final
Grupo Alta definitiva
N (%) N (%) Progresión de la enfermedad 23 (51.1) 22 (25.0) Recurrencia de la enfermedad 11 (24.4) 38 (43.2) Nuevo problema 5 (11.1) 16 (18.1) Otros motivos 6 (13.3) 12 (13.6) Fuente: Dpto. Estadísticas, Historias clínicas. Elaboración: Autor
Gráfico 5. Tasas de ingreso final de acuerdo a la causa de retorno.
En el gráfico 5 se nota el predominio de la categoría de “Progresión” de la
enfermedad sobre las otras causas reportadas. En el análisis bi-variado
se pudo determinar cierta asociación entre el reporte de progresión de
enfermedad con una mayor probabilidad de ser ingresado (p=0.02).
40
En el análisis multivariado únicamente el tiempo de estancia en el servicio
de emergencias se asoció con una alta probabilidad de terminar en
ingreso, (tabla 10).
Tabla 10. Pacientes que retornan después del alta, riesgo para ingreso final según los
factores evaluados, HE1 FFAA, Enero a Junio del 2016
Variable OR IC 95% P
Edad 0.98 0.95 – 1.00 0.08 Sexo Masculino 2.48 0.99 – 6.50 0.06 Estancia en Emergencias durante su primera visita (por hora)
1.04 0.95 – 1.14 0.39
Estancia en Emergencias durante su segunda visita (por hora)
1.20 1.10 – 1.32 <0.0001
Retorno por el mismo diagnóstico 0.52 0.20 – 1.32 0.18 Presencia de comorbilidades 0.71 0.28 – 1.82 0.48 Retorna por nueva molestia 0.31 0.06 – 1.59 0.17 Retorna por recurrencia 0.40 0.10 – 1.64 0.42 Retorna por empeoramiento 1.71 0.47 – 6.75 0.48 Fuente: Dpto. Estadísticas, Historias clínicas Elaboración: Autor Notas: Análisis multivariado por regresión logística para probabilidad de ingreso definitivo. Se reporta como Odds Ratios (OR) con sus intervalos de confianza, valores superiores a 1 indican aumento de riesgo mientras que inferiores a 1 menor riesgo.
41
CAPITULO VI
6. DISCUSIÓN
6.1 Análisis e interpretación de datos en función al enfoque
conceptual
Durante el procesamiento de los datos obtenidos para la elaboración del
presente trabajo, que busca identificar las causas del retorno de los
pacientes durante las 72 horas siguientes al alta del servicio de
emergencias del Hospital de Especialidades No 1 de las Fuerzas
Armadas localizado en la ciudad de Quito, durante el período de enero a
junio del 2016, encontramos la siguiente información:
La edad promedio de los pacientes estudiados fue de 53 años, el sexo
femenino predominó discretamente sobre el masculino con el 52.6%, el
mayor porcentaje de pacientes que recibieron atención fue el de familiares
del personal militar con el 51.9%, seguido de las atenciones al personal
en servicio pasivo y activo con el 31.6% y 15.7% respectivamente, se
encontró además que la mayor parte provinieron de la sierra con el
81.2%.
Los diagnósticos más frecuentes durante la primera y la segunda
evaluación fueron aquellos asignados en la categoría del “síntomas,
signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en
otra parte”, (CIE 10 R00 – R99) dentro de los que se encuentra el dolor
abdominal de causa no filiada, seguido de los diagnósticos de
enfermedades del aparato genitourinario (CIE 10 N00 – N99) dentro del
que se encuentra la infección de vías urinarias.
42
Del total de pacientes que retornaron para valoración el 33.8% fueron
finalmente ingresados en el hospital y el resto fueron dados de alta, no se
observó una diferencia significativa en cuanto a edad, sexo o reporte de
comorbilidades.
Más de la mitad de los pacientes (60,9%) recibieron otro diagnóstico
durante la segunda evaluación y aunque las tasas de ingreso fueron más
altas en aquellos en los que se cambió el diagnóstico no existió una
diferencia estadísticamente significativa.
Los pacientes que finalmente ingresaron tuvieron una permanencia en
promedio de 4 horas adicionales en comparación con quienes fueron
finalmente dados de alta.
De acuerdo a la división general de motivos de retorno se encontró que la
mayor causa por mucho fueron las relacionadas con la enfermedad
seguida de las relacionadas con el paciente y con el profesional de salud,
no se encontraron causas relacionadas con el sistema de salud.
Las principales causas por las que los pacientes retornaron fueron por
“Progresión” o “Recurrencia” de la enfermedad, que por sí solas
correspondieron con poco más de las dos terceras partes de todos los
motivos registrados.
Entre las principales limitaciones del presente trabajo de titulación
tenemos que no se pudo realizar un seguimiento integral de los pacientes
(principalmente de aquellos dados de alta) y por lo tanto no se pudo
establecer la mortalidad de los mismos. Además los pacientes que fueron
directamente hospitalizados pero no a través de la emergencia tampoco
pudieron ser detectados lo que podría llevar a una subestimación de la
tasa de retorno real de los pacientes dados de alta de la emergencia, por
último se debe tomar en cuenta que nuestro estudio no consideró la
43
población pediátrica por considerar que esta tiene características muy
particulares y por lo tanto consideramos que nuestro estudio no puede ser
extrapolable en este sentido.
Entre las principales fortalezas tenemos que el presente trabajo cumple
cabalmente con su propósito al determinar claramente las principales
causas de retorno de los pacientes al servicio de emergencias, identifica
las características demográficas de los mismos, realiza una comparación
entre las características de la primera y la segunda evaluación y
adicionalmente a los objetivos planteados pudo determinar los
diagnósticos más frecuentes de atención y establecer su relación con el
evento de interés o riesgo, es decir, con el ingreso definitivo del paciente.
En nuestro estudio se encontró que la tasa de retornos de los pacientes
atendidos y dados de alta en la emergencia fue del 3% del total de
pacientes atendidos por este servicio.
6.2 Características generales de la población de estudio
En nuestro estudio un 1.6% de los pacientes atendidos retornaron para
una nueva valoración en estudios internacionales se observaron tasas
similares como en el estudio observacional retrospectivo de Sandra
Verelst et al en el que revisaron historias clínicas desde agosto del 2010 a
julio del 2011 de un hospital de Bélgica y en donde encontraron una tasa
de retornos del 1,9%
Otros estudios reportan tasas un poco más altas como en el estudio
multicéntrico retrospectivo que estudió los retornos a la emergencia en 3
hospitales de Singapore desde el 2008 al 2013 y en el que se
encontraron tasas de retorno de 4.9%, 3.9% y 4.4 %.
La literatura revisada incluye estudios que investigaron las tasas de
retorno dentro de 1 semana después del alta, en donde a pesar de
44
extenderse el tiempo de retorno se encontraron valores similares del 2% y
del 5%
De acuerdo a esto podemos determinar que el porcentaje de retornos en
el Hospital de Especialidades es el esperado y concuerda con el
observado en estudios internacionales.
6.3 Características demográficas de los pacientes que retornaron a la
emergencia
De acuerdo a nuestros resultados encontramos que la edad promedio de
los pacientes estudiados fue de 53 años, mientras que un estudio
realizado por Sandra Verelst et. al. encontró una media de edad más baja,
de 47 años, pero se debe considerar que incluyó una población más
joven, es decir, desde los 16 años
Esto demuestra que a pesar de que se incluya un rango de edad menor
dentro del estudio la población que tiene mayor tasa de retornos es la
adulta cercana a la edad de los 50 años, estando esto probablemente
relacionado con la carga de comorbilidades que se van incrementando a
medida que transcurren los años y por lo tanto la mayor necesidad de
retornos a la emergencia.
A pesar de ello nuestros hallazgos no pudieron determinar una asociación
estadísticamente significativa entre la edad o las comorbilidades y el
riesgo de ingreso hospitalario al retorno.
En cuanto al sexo nuestro trabajo determinó que el género femenino
regresó con mayor frecuencia que el masculino con el 52.6%
Un estudio similar realizado por Lisa Calder et. al. encontró que el 52.8%
de los pacientes que regresaron fueron mujeres
45
Contrariamente otro estudio determinó que la mayor tasa de retornos fue
de varones con el 53%
Estos hallazgos pueden interpretarse como que finalmente no existe una
relación significativa entre el género y el retorno de los pacientes al
servicio de emergencias.
6.4 Diagnósticos más frecuentes en los pacientes que retornaron a la
emergencia
En cuanto a los diagnósticos más frecuentes durante la primera y la
segunda evaluación en nuestro estudio se encontró que fueron aquellos
asignados en la categoría de “síntomas, signos y hallazgos anormales
clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte”, dentro de los que
se encuentra el dolor abdominal de causa no filiada como el más
frecuente, seguido de los diagnósticos de enfermedades del aparato
genitourinario en el que a su vez se encuentra la infección de vías
urinarias como el más frecuente.
Estos resultados coinciden con los observados por estudios similares
como el de M. Christien van der Linden et. al. en el que se determinó que
las quejas médicas más frecuentes fueron el dolor abdominal, los
problemas urinarios y las infecciones locales o como en el de Mingchung
Ko et. al. en donde se halló que los problemas abdominales, la dificultad
respiratoria y las enfermedades mentales fueron los diagnósticos más
comunes
Otro estudio dirigido por Abdullab Cüney Hocagil encontró que la queja
más frecuente al retorno fueron las relacionadas al sistema
gastrointestinal (20.8%), al sistema respiratorio (12.4%), al sistema
genitourinario (11.9%) y al sistema musculo esquelético (10.3%)
respectivamente
46
Todo parece indicar que nuestros resultados tienen bastante
concordancia con los estudios internacionales entre las quejas que
usualmente llevan al usuario a retornar al servicio de emergencia para
una nueva valoración y que los problemas digestivos y urinarios son los
más consultados en los pacientes que retornan.
6.5 Ingreso de los pacientes desde el área de emergencias
En nuestro estudio del total de pacientes que retornaron para valoración
el 33.8% fueron finalmente ingresados en el hospital y el resto fueron
dados de alta.
Esto coincide con estudios como el de Wong y Lam´s, el de Keng-Wei Hu
et. al. y como el de Gabrielle Sauvin et. al. en donde se encontraron tasas
de ingreso del 36%, 36% y 31% respectivamente.
También se encontraron trabajos que reportaron tasas de ingreso un poco
inferiores como el de Abdullab Cüney Hocagil et. al. que encontró que el
15% de los pacientes que regresaron fueron hospitalizados o como el de
Lisa Calder et. al. que reportó tasas del 12%
Con la información obtenida nos orientamos a pensar que la población
que retornó a la emergencia presenta características particulares que muy
probablemente indican la necesidad de ingreso hospitalario y por lo tanto
la convierten en una población de alto riesgo.
Con todo debemos tener muy en cuenta que la necesidad de admisión
puede sugerir la existencia de problemas médicos importantes y
demostrar la necesidad de realizar estudios de investigación más amplios
De acuerdo a nuestros resultados más de la mitad de los pacientes
(60,9%) recibieron otro diagnóstico durante la segunda evaluación.
47
En concordancia con nuestro trabajo un estudio revisado encontró que
cerca del 60% de los pacientes regresaron a las 72 horas por una causa
diferente a la de su diagnóstico inicial
Estos resultados se pueden interpretar como que durante la segunda
visita al servicio de emergencias se procedió a definir de mejor manera el
diagnóstico inicial y que por lo tanto aunque pudo haber existido un
diagnóstico inicial relacionado al principio a medida que este se fue
haciendo más específico terminó siendo considerado como diferente al
primero, adicionalmente aunque nuestro trabajo encontró que las tasas de
ingreso fueron más altas en aquellos en los que se cambió el diagnóstico
en su segunda visita no existió una diferencia estadísticamente
significativa.
Nuestro estudio encontró que el tiempo de permanencia del paciente
durante la segunda evaluación fue mayor con un promedio de 4 horas
adicionales, concordando con un trabajo internacional que arrojó similares
resultados
El análisis multivariado demostró además que existe una relación entre el
mayor tiempo empleado en la segunda evaluación y el ingreso
hospitalario del paciente, sin embargo esto hace pensar que
probablemente se deba a una causa diferente a la relacionada con su
patología, como por ejemplo la necesidad de realización de exámenes
más profundos o a los ingresos demorados por la falta de espacio físico.
6.6 Causas del retorno de los pacientes al área de emergencias
Cuando dividimos las causas en 4 grupos de acuerdo al modelo
modificado del estudio de Pierce et. al. en nuestro estudio encontramos
que más del 80% de las causas eran las relacionadas con la enfermedad
48
del paciente, seguida por los relacionados con el paciente y con el
personal de salud, mientras no se encontraron causas relacionadas con el
sistema de salud.
Nuestros hallazgos concuerdan con la mayor parte de los trabajos
internacionales que han descrito que las causas relacionadas con la
enfermedad explican la mayoría de los retornos a la urgencia en torno al
50% o incluso por encima del 80%, aunque también hay algún trabajo que
sitúa en primer lugar las causas relacionadas con el paciente.
Así la investigación de M. Christien van der Linden et. al. reporta que las
razones más comunes para el retorno fueron aquellas relacionadas con la
enfermedad (49%) seguidas de las relacionadas al paciente (41%) y las
relacionadas con el médico (10%)
Otro trabajo realizado por Keng-Wei Hu et. al. encontró similares
resultados indicando que la principal razón para el retorno fueron las
causas relacionadas con la enfermedad (47.9%), las relacionadas con el
paciente (33.2%) y las relacionadas con el doctor (18.9%)
Con todo la mayoría de estudios parecen indicar que las causas del
retorno relacionadas con deficiencias en la atención médica se sitúan por
lo general en porcentajes inferiores al 20% y pocas veces en porcentajes
superiores: 33%
Finalmente un estudio reportó que un porcentaje considerable de los
retornos (15%), se produjeron en un centro diferente al que atendió la
urgencia previa y, en estos casos, la distribución de causas fue bastante
diferente
Lo que podemos interpretar con esta información es que la causalidad
encontrada en nuestro trabajo se correlacionan bastante bien con
49
estudios previos y colocan a la enfermedad del paciente como la principal
causa de retorno, mientras que el resto de causas presentan una
frecuencia bastante reducida.
Las principales causas por las que los pacientes retornaron en el presente
trabajo de investigación fueron la “Progresión” 33.8% o “Recurrencia”
36.8% de la enfermedad, que por sí solas correspondieron con poco más
de las dos terceras partes de todos los motivos registrados, son seguidas
por un nuevo problema con el 15.8% y el resto de causas suman el
restante 13.6%.
Nuestros hallazgos son ampliamente sustentados por trabajos
internacionales como el estudio realizado por Sandra Verelst et. al. en
donde se observó que la mayor causa de retornos de los pacientes se
debía a que su problema inicial persistía o empeoraba 85.1% y el resto de
pacientes regresaban por un nuevo diagnóstico 12.0%, o por eventos
adversos relacionados con la terapia dada 2,9%, existen trabajos que
reportan tasas similares como el de O´Dwyer y Bodiwala o como el de
Wong and Lan´s que encontraron tasas de retorno por empeoramiento o
persistencia de la enfermedad del 62% y del 82% respectivamente
Otros estudios reportan tasas un poco inferiores como el de Alberto
Jiménez-Puente et. al. en donde el retorno por la persistencia o
progresión de la enfermedad fue del 48,8%, la aparición de un nuevo
problema no relacionado 9,3%, la derivación a otro hospital por no
disponer del especialista necesario 8,6% y el error en el diagnóstico o en
el tratamiento 5,8%
Esta información permite reconocer a la enfermedad del paciente como la
principal causa del retorno de los mismos y aunque existen otros causales
ninguno llega a tener el peso que la evolución de la enfermedad reporta.
50
Adicionalmente en nuestro trabajo la principal causa de retorno que se
asoció con el ingreso definitivo del paciente fue el “empeoramiento
clínico”, pero se debe anotar que este motivo incrementa el riesgo hasta
casi 7 veces a pesar de lo cual no alcanza una diferencia significativa
(OR:1.71, IC 95%: 0.47 – 6.75; p=0.48), lo que podría indicar que existió
un factor secundario externo que no pudo ser medido.
En conclusión los principales resultados establecidos en el presente
estudio son los siguientes:
Tasas de retorno dentro de las 72 horas del alta de emergencia
similares a las observadas en estudios internacionales.
Los pacientes que regresaron con mayor frecuencia a la
emergencia fueron los adultos mayores probablemente debido a su
acumulada comorbilidad.
No se encontró relación entre el sexo y el retorno del paciente.
Los diagnósticos más frecuentes dados a los pacientes son los
síntomas no especificados y las infecciones urinarias.
Un tercio de los pacientes que retornan finalmente son ingresados
en la emergencia sugiriendo que se trata de una población de alto
riesgo.
La mayoría de pacientes recibieron un diagnóstico diferente en su
segunda visita probablemente por una mayor especificidad del
diagnóstico al retorno.
El tiempo que se empleó en la segunda visita fue mayor que en la
primera y tuvo asociación estadísticamente significativa con el
ingreso del paciente pero se podría deber a la necesidad de
realización de exámenes más profundos o a ingresos demorados
por falta de espacio físico.
Las principales causas del retorno de los pacientes estuvieron
directamente relacionadas con su enfermedad.
51
Aunque el empeoramiento clínico se relacionó mucho con el
ingreso del paciente no tuvo finalmente asociación
estadísticamente significativa.
52
CONCLUSIONES
1. Las tasas de retorno dentro de las 72 horas del alta de emergencia
nos puede ayudar a identificar una población potencialmente de
alto riesgo.
2. La mayor parte de pacientes que retornaron fueron adultos
mayores.
3. Los pacientes catalogados como con “síntomas inespecíficos” y
aquellos con sintomatología urinaria tienen altas probabilidades de
retornar a la emergencia.
4. La población que retorna tiene altas posibilidades de requerir
ingreso hospitalario.
5. Los pacientes que retornaron probablemente requieran mayor
tiempo de atención.
6. Las principales causas del retorno de los pacientes estuvieron
directamente relacionadas con su enfermedad.
7. El empeoramiento clínico es el motivo más frecuente de retorno de
los pacientes al área de emergencias.
53
RECOMENDACIONES
El identificar a los pacientes que retornan dentro de las 72 horas a
la emergencia nos puede ayudar a identificar una población de alto
riesgo.
Las tasas de retorno pueden servir como un indicador importante
de calidad de la atención.
Se debe considerar al paciente adulto mayor como un paciente que
potencialmente puede regresar para una nueva atención.
Se podría comunicar al paciente y familiares sobre la posibilidad de
requerir una nueva atención.
Los pacientes catalogados con “síntomas inespecíficos” dentro del
que cabe destacar el dolor abdominal y aquellos con
sintomatología urinaria se les debería indicar que existe alta
posibilidad de una inadecuada evolución de su enfermedad y por lo
tanto de retorno para una nueva atención.
Se debe prestar especial atención a los “síntomas inespecíficos” y
a los pacientes con sintomatología urinaria y considerar realizar
todos los exámenes pertinentes.
El paciente que retorna es un paciente que potencialmente puede
requerir de ingreso hospitalario y por lo tanto de acuerdo a la
necesidad de cada caso particular sugerimos la realización de
interconsultas tempranas
Se debe tomar en cuenta que el empeoramiento clínico de la
enfermedad es la causa que ocasiona mayor tasa de retornos y por
lo tanto pensamos se debe indicar al paciente sobre esta
posibilidad
Se sugiere que se ofrezca información clara a los pacientes sobre
la necesidad de un estricto cumplimiento del tratamiento y la
importancia del apego al mismo para evitar retornos innecesarios a
la emergencia.
54
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56
Integrated Health System? National Data From the Veterans Health
Administration. American College of Emergency Physicians. 2013; 62:
p. 151-159.
57
ANEXOS
9.1 Ficha de recolección de datos
HOJA 1
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
CODIGO HC FECHA HORA
EDAD: ………………..
AÑOS
ESTADO CIVIL
SOLTERO
SEXO MASCULINO CASADO
FEMENINO VIUDO
RELACION MILITAR
MILITAR ACTIVO DIVORCIADO
MILITAR PASIVO UNION LIBRE
FAMILIAR OTRO
PERSONAL CIVIL
PROCEDENCIA
COSTA
INSTRUCCIÓN
NINGUNA SIERRA
PRIMARIA ORIENTE
SECUNDARIA REGION INSULAR
SUPERIOR OTRO PAIS
PRIMERA ATENCION EN EMERGENCIAS
FECHA DE ATENCION l
HORA DE ATENCION l
DIAGNOSTICO INICIAL
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
TIEMPO DE PERMANENCIA EN LA EMERGENCIA
SEGUNDA ATENCION EN EMERGENCIAS
FECHA DE ATENCION l
HORA DE ATENCION l
DIAGNOSTICO INICIAL
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
TIEMPO DE PERMANENCIA EN LA EMERGENCIA
ENFERMEDADES CRONICAS
DEL SISTEMA NEUROLOGICO
DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
DEL APARATO RESPIRATORIO
DEL SISTEMA DIGESTIVO
TRASTORNO PSIQUIATRICO
DE OTRO APARATO O SISTEMA
DESTINO DEL ALTA
58
PACIENTE INGRESO
REFERENCIA/CONTRARREFERENCIA
MUERTE
OTRO
HOJA 2
CAUSAS DEL RETORNO
INCUMPLIMIENTO TERAPEUTICO SI NO
DESORDEN PSIQUIATRICO SI NO
ABUSO DE SUSTANCIAS SI NO
PROBLEMAS SOCIALES SI NO
ALTA VOLUNTARIA SI NO
FUGA SIN HABER SIDO VISTO POR EL MEDICO SI NO
USO HABITUAL DE SISTEMA DE URGENCIAS PARA PATOLOGIAS NO URGENTES SI NO
ANSIEDAD SI NO
PERDIDA DEL SEGUIMIENTO CLINICO SI NO
SIMULACION SI NO
ACUDE A OTRO HOSPITAL POR NO ESPERAR SI NO
ERROR EN EL DIAGNOSTICO SI NO
ERROR EN EL TRATAMIENTO SI NO
DEBIO INGRESAR EN LA URGENCIA INICIAL SI NO
DEBIO INGRESAR A PSIQUIATRIA SI NO
INSTRUCCIONES DE VOLVER SI NO
PACIENTE FUE LLAMADO PARA QUE RETORNARA SI NO
ANORMALIDAD RADIOLOGICA NO ADVERTIDA SI NO
NO TRATAMIENTO PARA EL DOLOR SI NO
DIFICULTAD PARA CONSEGUIR MEDICACION SI NO
DERIVACION INADECUADA SI NO
DERIVACION INADECUADA DESDE PSIQUIATRIA SI NO
DERIVACION INADECUADA DESDE UNIDAD DE AGUDOS SI NO
NO SE DISPONE DE ESPECIALISTA NECESARIO SI NO
PROGRESION DE LA ENFERMEDAD SI NO
RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD SI NO
COMPLICACION SI NO
NUEVO PROBLEMA SI NO
FICHA ELABORADA POR: ……………………………………………………………………………………..