caso-revisión de tratamientos (congreso sefap 2013)

Caso 1

Cecilia Calvo Pita

@cecilicp

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18 Congreso de la SEFAP. Octubre de 2013

Llama por teléfono un médico

para hacernos una consulta:

“Tengo un paciente que ha

desarrollado una ginecomastia,

¿me puedes mirar en la historia si

es por alguno de los

medicamentos que toma?”

19 de junio

de 2013FAP área de

Menorca

Mateuviudo, 73

años,vive en Maó en casa de

una hijaTSI 002

agricultor y ganaderooperario en la fábrica de Kraft

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

Peso: 73 kg, altura: 168 cm

Tensión arterial, glucosa y perfil lipídico normales

PSA= 3,2 ng/mL

TAC de columna con afectación de discos de vertebras

lumbares

• HBP: síntomas moderados (IPSS= 10, tacto rectal con

próstata pequeña)

• EPOC: FEV1= 55%, sin reagudizaciones, últimamente

más fatigado

• Dolor lumbar crónico

• Rinitis alérgica


Indicación Inicio Tratamiento

EPOC 2012Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda

HBP 2010 Tamsulosina 0,4 mg 0-1-0

HBP 2011 Serenoa repens 160 mg 1-0-1

Dolor lumbar Jun/12 Oxicodona prolong 10 mg 1-0-1

Dolor lumbar -- Paracetamol efervescente 1 g si dolor

Estreñimiento Sept/12 Lactulosa jarabe 1-1-0

Rinitis alérgica

Abril/13 Cetirizina 10 mg 1-0-0

¿Cuál es la causa más probable de la

ginecomastia?

1. Seguro que es un síntoma de una nueva

enfermedad

2. La tamsulosina

3. Se ha estado tomando por error los

anticonceptivos de su nieta

4. Podría ser el antihistamínico

Ante un nuevo problema de salud piensa en primer

lugar si puede tratarse de una

reacción adversa a un medicamento

Most of the reported drug-gynecomastia associations were based on poor quality evidence. The drugs definitely associated with the onset of gynecomastia are spironolactone, cimetidine, ketoconazole, hGH, estrogens, hCG, anti-androgens, GnRH analogs and 5-α reductase inhibitors. Medications probably associated with gynecomastia include risperidone, verapamil, nifedipine, omeprazole, alkylating agents, HIV medications (efavirenz), anabolic steroids, alcohol and opioids.

Drug-induced gynecomastia: an evidence-based review. Expert Opin Drug Saf. 2012;11:779-95.

¿Cetirizina?



EPOC19/06/1

3Salmeterol+fluticasona 50/100 mcg

c/12



Dolor lumbar -- Paracetamol efervescente 1 g si dolor


Estreñimiento Sept/12 Lactulosa jarabe 1-1-0

Rinitis alérgica

Abril/13 Cetirizina 10 mg 1-0-0

Correo electrónico: “El paciente

XXX de la ginecomastia del otro

día ha venido hoy a consulta y

dice que quiere que la lactulosa le

entre por “el seguro”, ¿hay alguna

forma de que no tenga que

pagarla de su bolsillo?”

9 de julio de

2013

FAP área de Menorca



EPOC09/07/1

3Salmeterol+fluticasona 50/250 mcg

c/12




Dolor lumbar -- Paracetamol efervescente 1 g si dolor*

Lactulosa Sept/12 lactulosa jarabe 1-1-0

*En el calendario de dispensaciones de receta electrónica vemos que no lo está recogiendo en la OF

Motivo de consulta: el paciente sigue con fatiga y disnea, no ha mejorado con el nuevo inhalador

¿Qué se podría hacer para que el paciente no

tuviese que abonar el importe total de la

lactulosa?

1. No tiene que pagar, sólo pagan los

pacientes oncológicos

2. Retirando la oxicodona porque no es

pertinente

3. La lactulosa es imprescindible porque los

LABA estriñen

4. Se podría retirar si el paciente tomase

más fibra

Low back painEarly management of persistent non-specific low back pain

Issued May 2009

NICE clinical guideline 88

¿Se puede mejorar el tratamiento de la

EPOC de este paciente?

1. El aumento de dosis es correcto, sólo hay

que esperar unos días a que responda

2. Convendría derivar a la consulta del

enfermero para revisión de la técnica

inhalatoria

3. No se debería usar la combinación, con un

LABA es suficiente

4. Son correctas la 2 y la 3

Ante un fracaso terapéutico evita

prescribir más fármacos sin antes

comprobar la adherencia del

paciente al tratamiento

51. Roughead EE et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004;13:83-7.

The pharmacist works with the consumer, and

other health care providers, to

systematically review the consumer’s

medication regimen, identify potential areas

for improvement, and provide information

and advice to optimise health outcomes.

Medicines Use Review

Papel del enfermero en la revisión del uso de la medicación

(RUM)

Rie

sg

o(C

lasi

fica

ción G

OLD

de lim

itaci

ón d

el flujo

aére

o, FE

V1)

Rie

sg

o(H

isto

ria d

e e

xace

rbaci

ones)

> 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)mMRC 0-1CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2CAT > 10

Síntomas(mMRC or escala CAT)

Guía GOLD 2013

Nº

de e

xace

rbaci

ones

anuale

s

> 2

1

0

mMRC 0-1CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SAMA prno

SABA prn

LABA o

LAMA

CI + LABAo

LAMA

A B

DCCI + LABA

y/o LAMA

Guía GOLD 2013: tratamiento farmacológico de la EPOC estable

El Comprimido Nº 22, septiembre de 2011

¿Nos saltamos un escalón del tratamiento de la EPOC?

Sobreutilización de las combinaciones

¿Podemos retirar algún medicamento?

1. No, los que quedan son todos

imprescindibles

2. La Serenoa repens

3. Hay que retirar el salbutamol, para que

no haya duplicidad con el LABA


Indicación Tratamiento

EPOCSalmeterol 50 mcg inhalador c/12

Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda

HBP Tamsulosina 0,4 mg 0-1-0

Dolor lumbarParacetamol 650 mg 1-1-1

(valorar prescribir AINE si no hay analgesia adecuada)

5 años

después

Listados de revisión de pacientes del

programa del polimedicado

Edad: 78 años, peso: 68 kg, altura: 168 cm

Tensión arterial, glucosa y perfil lipídico normales

• EPOC: FEV1= 30%, sin reagudizaciones. Pasa mucho

tiempo en su domicilio porque se fatiga muy rápidamente

• Dolor lumbar crónico

• Enfermedad de Alzheimer, desde hace año y medio.

Deterioro cognitivo moderado (MMSE= 18). Trastornos

conductuales: agresividad, dificultad para conciliar el

sueño y despertares nocturnos

• Depresión moderada a grave, desde hace medio año

• Infección del tracto urinario (ITU) de vías bajas, visto en

consulta hace dos días. Solicitado urinocultivo y

antibiograma.



EPOC

Salmeterol 50 mcg inhalador c/12 Glicopirronio 44 mcg inhalador c/24

Teofilina retard 100 mg c/12Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda


Ibuprofeno 400 mg si precisa (máx c/12)Ciclobenzaprina 0-0-1

Alzheimer Donepezilo 10 mg 0-0-1

Síntomas conductuales

Risperidona 0,5 mg 1-0-1Haloperidol gotas 0-0-0-X

Depresión Citalopram 20 mg 1-0-0

Insomnio Clometiazol 192 mg, 2 cápsulas a la noche

Gastroprotección Rabeprazol 20 mg 1-0-0

ITU Ciprofloxacino 500 mg c/12 x 7 días

¿es el ciprofloxacino el tratamiento

empírico de elección en este paciente?

1.Sí, es el de elección en las ITUs no

complicadas

2.Sí porque alcanza altas concentraciones en

orina y no induce resistencias

3.No, es la amoxicilina-clavulánico

4.Habría que haber esperado a los resultados

del antibiograma

El tratamiento empírico de las ITU siempre debe establecerse en función de las resistencias locales

QUINOLONAS

y resistencias

Amoxicilina clavulánico 500/125 mg c/8h

x 14 días

La ITU en el varón se considera siempre

complicada

¿Está indicado el tratamiento con glicopirronio?

1.Sí, es de elección en fenotipo agudizador

2.No, debería usarse roflumilast en su lugar

3.Sí, aunque tiotropio es un anticolinérgico

con mayor experiencia clínica

4.No, porque los LABA sólo pueden asociarse

a corticoides inhalados

¿roflumilast? ¿glicopirronio?

El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resultados clínicos

¿Qué es eso de

los fenotipos de

la EPOC?

Gu

ía G

OLD

2

01

3

¿Hay alguna circunstancia que aumente

el riesgo de RAM por teofilina?

1. Sí, porque es un medicamento STOPP

2. No, es muy segura por su amplio rango

terapéutico

3. Sí, porque puede interaccionar con

ciprofloxacino

4. Sí, porque teofilina puede agravar el

deterioro cognitivo

Estrecho rango

terapéutico

Criterios STOPP-START

Stockley's Drug Interactions

¿Cómo se podría optimizar el

tratamiento antipsicótico de este

paciente?

1. Suspendiendo el haloperidol y modificando

la dosis de risperidona

2. Con risperdona flas, para una acción más

rápida

3. Aumentando dosis de haloperidol

4. Retirando el antidepresivo porque

aumenta el nerviosismo

Evitar duplicidades en el tratamiento antipsicótico

Suspender el haloperidol de forma gradual y, en caso de que no se controlen los síntomas con 0,5 mg c/12 de

risperidona, se podría aumentar la dosis hasta 2 mg diarios

Criterios STOPP-START

La depresión moderada a grave en el paciente con demencia debe tratarse

“Abordaje de la demencia”. Guía de actuación en la coordinación Atención Primaria-Neurología. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea

Respecto al tratamiento de la

enfermedad de Alzheimer de este

paciente se debería…

1. Iniciar con donepezilo 20 mg para

prevenir la progresión

2. Asociar memantina al donepezilo

3. Mantener clometiazol ya que es

beneficioso por actividad vasoprotectora

cerebral

4. Retirar ciclobenzaprina por agravar el

deterioro cognitivo

Treatment should be continued only when it is considered to be having a wothwhile effect on cognitive, global, functional or behavioural symptoms. Patients who continue on treatment

should be reviewed regularly using cognitive, global functional and behavioural assessment.

Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) scale

Importancia de las medidas no farmacológicas en el tratamiento del deterioro cognitivo

Respecto al tratamiento hipnótico de

este paciente…

1. Es correcto porque el clometiazol es de

elección en ancianos

2. Se debería usar diazepam, que tiene

efecto miorelajante

3. Lorazepam sería mejor opción que

clometiazol

4. No necesita, el antidepresivo ya le ayuda

a dormir

“Abordaje de la demencia”. Guía de actuación en la coordinación Atención Primaria-Neurología. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea

Tratamiento del insomnio en el paciente con demencia

La gastroprotección en este paciente…

1. No es necesaria, puede retirarse

2. Debe seleccionarse otro IBP porque el

rabeprazol no es adecuado

3. A lo mejor la necesita, pero debemos

conocer la adherencia al tratamiento

analgésico


Se recomienda gastroprotección en los pacientes tratados con AINE que presentan un riesgo alto o muy alto de sufrir reacciones adversas

gastrointestinales.

Recomendaciones para la prescripción de los inhibidores de la bomba de protones en el medio ambulatorio. Servei de Salut de les Illes Baleares, mayo de 2011.

“Te recomiendo que valores el cambio de ciprofloxacino a amoxicilina-clavulánico, a pesar de que el paciente ya haya iniciado el tratamiento antibiótico: es posible que haya un fracaso terapéutico en caso de que el microorganismo causal no sea sensible al ciprofloxacino (dada la elevada tasa de resistencias) y, además, puede producirse un aumento de los niveles de teofilina, con la consiguiente toxicidad.

En caso de que decidas no cambiar de antibiótico (si los resultados del cultivo y antibiograma lo permiten), valora suspender la teofilina por unos días.”

Sugerencia que requiere una actuación rápida


EPOC

Salmeterol 50 mcg inhalador c/12 Glicopirronio 44 mcg inhalador c/24

Teofilina retard 100 mg c/12Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda


Ibuprofeno 400 mg si precisa (máx c/12)Ciclobenzaprina 0-0-1

Alzheimer Donepezilo 10 mg 0-0-1

Síntomas conductuales

Risperidona 0,5 mg 1-0-1(aumentar hasta una dosis de 2 mg diarios, si es necesario)

Haloperidol gotas 0-0-0-X

Depresión Citalopram 20 mg 1-0-0

InsomnioLorazepam 1 mg al acostarse

Clometiazol 192 mg, 2 cápsulas a la noche

GastroprotecciónOmeprazol 20 mg 1-0-0Rabeprazol 20 mg 1-0-0

caso-revisión de tratamientos (congreso sefap 2013)

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