Unaactividadde: Conlacolaboración de:

CasoprácticodeITSenpacientesinfectadosporVIH

AlfonsoCabelloÚbedaHospitalUniversitarioFundaciónJiménezDíaz

Objetivos

§ Plantear el manejo práctico de un caso de ITS en un paciente con VIH.

§ Establecer el diagnóstico diferencial, el uso de pruebas de diagnóstico rápido,y abordar el manejo terapéutico: empírico vs dirigido. Cadena detransmisión.

§ La importancia de la anamnesis y el conocimiento de los hábitos de vida delpaciente, para un enfoque preciso de las opciones diagnósticas.

Nuestropaciente§ Varónde38añosconinfecciónporVIH-1conocidadesde2010,adquiridavíasexual(HSH);sincomplicacionesasociadas.

§ Trabaja,haceejercicio.Nofuma.Consumosocial delalcohol§ Parejaestableactualmente(seronegativa)

Antecedentes

§ Noalergiasconocidas

§ ITS:Uretritisgonocócica.Condilomasacuminadosendoanales operados

§ Nodescribeotrosantecedentesmédicosoquirúrgicos

§ Hemogramaybioquímica: normal

§ HepatitisA: IgG –

§ HepatitisB: agHBs -antiGBc –antiHBs +

§ HepatitisC: IgG –

§ TPHA+/RPR–

§ HLAB57 negativo

§ CV-VIH1 46100cop/ml

§ CD4+ 37%(716cel/μl)

§ Testderesistencias:sinmutaciones

INICIATRATAMIENTO(febrero2011)

§ Buena evolución y respuesta.Seguimiento cada 3-6 meses.

CV-VIH1: IndetectableCD4: 46% (927)

§ Acude a consulta por lesionescutáneas pruriginosas.

3mesesdespués

§ Acudeporlesionespuntiformesenpenemuydolorosas.

§ 6-7deposicionesdiariasconmocoysangredeunmesdeevolución.Sumédicolehapautadociprofloxacino durante5días,conescasamejoría.

§ Ahoraestáestreñido,lasmolestiashanaumentadoytieneintensodoloranal;sangraconaldeposición.Estápendientedecitaencirugíaporsospechadehemorroidesyfisuraanal.

Introducción

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Figura25:A)lesiónacetoblanca;B)lesiónlugolnegativa.

Figura26:Epiteliodetransiciónconcaptacióndeacéticoaparentementenormal.

1.6.5.2 Cribado:Sensibilidaddelacitología.

La sensibilidad de la citología anal ha sido testada en numerosos estudios. Los

resultados han sido dispares, habiéndose encontrado una sensibilidad que varía

entreel60y90%enHSHVIH+,yentreel50y75%enHSHVIH–40,166,168.

Algunosestudioshanevaluadoigualmentelarentabilidaddelaautorealizaciónde

la citología por parte del paciente comparado con la realizada por el clínico,

habiéndoseobtenidoenalgunoscasosresultadosligeramentesimilares169.

A B

A B

AtentosalLGVanal

AtentosalLGVanal

AtentosalLGVanal

Volvemosanuestropaciente…..Un mes después

§ RPR 1§ CVVIH-1 indetectable§ CD4 43%(1026cel/μl)§ HepatitisCac.IgG negativo

Control a los 3 mesesGPT 389 UI/LGOT 275 UI/LRPR 1CD4 41% (961 cel/µl)CV VIH-1 46 cop/ml

EF: Sin lesiones cutaneas. Sin megalias.

Está entrenando mucho en el gimnasio. Aumento de masa muscular.

Asintomático

2semanasdespués

§ AntígenohepatitisC+§ RNAVHC235000cop/ml§ Genotipo1a§ CVVIH-1indetectable

HEPATITISCAGUDA

Tratamiento(IFN+RBV)

§ Alas8semanasacudedescribiendoproblemasconlamedicación:astenia,mareo;noleapetecenilevantarsedelacama.También tiene reaccióncutánea.Creequetieneunafisuraaunquesinapenasmolestiasyestámejorando.

Seguimientodurante6-9mesessinincidencias(2visitas)

§ Durantelosúltimos12meses fallaavariasvisitas.Cuandoacudeseobservapérdidadepesode8kg.

§ Estátrabajandomuchoyhatenidoquecambiarcitas.

§ Suretiradademedicaciónenfarmaciahatenidodías/semanasdedecalaje.

§ Nuevalues latente(precoz)§ Tratamientodirigido.

§ ¿Algomás?

GPT 53UI/LGOT 39UI/LRPR 1/4(previonegativo)

CVVIH-1 indetectableCD4 38%(886cel/μl)

HepatitisCac.IgG positivoHepatitisCantígeno negativo

Anamnesisdirigida

§ Consumohabitualdedrogas:MDMA,cocaína,alcoholocasional.

§ Consumo2-3veces/semana:§ MEFEDRONAyMETANFETAMINAiv.§ Avergonzado.Deprimido

§ Suspende/olvidaelTARGAfinesdesemana.(“lesientanpeorlasdrogas”)**

7semanasdespuésacudesincita(haadelantadosuanalítica)

§ Astenia,nauseas,coluriaeictericiadepielymucosas.

§ Nuevaanalítica:

GOT1648UI/mlGPT3234UI/mlBil total10,7mg/dl.

§ PreguntaporsihapodidoreactivarselahepatitisC…..óhavueltoaadquirirlaporlasdrogas.

Estudio de contactosBuena adherencia a consultas.

§ Noconsumeiv.Tomacorrectamentelamedicación.Buenasituacióninmune.

§ Hatenidounauretritisgonocócica,tratadayresuelta.

§ Nospidequeveamosaunamigosuyo,coninfecciónporVIH.Loencuentracadavezmasraro;consume(Chemsex).

§ Nospidequenosencarguemosdelseguimiento.

Lesiones cutáneas. ¿cuál es tu diagnóstico?

Lesiones cutáneas. ¿Cuál es tu diagnóstico?

Referencias§ DocumentodeconsensodeGESIDAsobrecontrolymonitorización delainfección porelVIH(2018).Disponible:

http://gesida-seimc.org/wp-content/uploads/2018/02/gesida_DC_Control_Monitorizacion_VIH.pdf§ DocumentoDeConsensoSobreDiagnóstico YTratamientoDeLasInfeccionesDeTransmisión SexualEnAdultos,

Niños YAdolescentes(Marzo2017).Disponible:http://gesida-seimc.org/wp-content/uploads/2017/06/Documento_de_consenso_sobre_diagnostico_y_tratamiento_de_las_infecciones_de_transmision_sexual_en_adultos_02.pdf

§ OMS.ProyectodeEstrategiaMundialdelSectordelaSaludcontralasInfeccionesdeTransmisión Sexualpara2016-2021.Consultadoel13deabrilde2016.Disponibleen:http://www.who.int/reproductivehealth/GHSS_STI_SP_06012016.pdf

§ Infeccionesdetransmisión sexual.Diagnóstico, tratamiento,prevención ycontrol.GrupodetrabajosobreITS.Madrid.MinisteriodeSanidad.2011.Consultadoel13deabrilde2016.Disponibleen:http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/DocITS2011.pdf

§ Centersfor Disease ControlandPrevention.Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015.Recommendations andReports vol 64no3.KWorkowsky,GBolan.June5,2015.Consultadoel13deabrilde2016.Disponibleen:http://www.cdc.gov/std/tg2015/specialpops.htm

Muchasgracias