66Dr. Vicente Bertomeu Martínez

Dr. Antonio Marco Melgarejo

CASO CLÍNICO 12CASO CLÍNICO 12

Casos clínicos ficticios

ANTICOAGULACIÓN ORAL

CASO CLÍNICO - Anticoagulación oral

MOTIVO DE CONSULTA

• Varón de 52 años con fibrilación auricular persistente, anticoagulado con acenocumarol, que es remitido desde la consulta de Cardiología para la realización de CVE programada.

HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes personales

• No RAMc.

• FRCV:

– HTA.

– Intolerancia a carbohidratos.

– No DLP.

– Exfumador desde el 2000 (50 a/p).

– Etilismo (2,5 litros cerveza/día).

CASO CLÍNICO - Anticoagulación oral

• Fibrilación auricular persistente diagnosticada en 2011 con RV controlada, asintomático.

• CHA2DS2-VASc: 1 punto / HAS-BLED: 2 puntos.

• Tratamiento: acenocumarol, bisoprolol 10 mg diarios.

EXPLORACIÓN, PRUEBAS Y TRATAMIENTO A LA LLEGADA

Exploración

• ECG: FA con respuesta ventricular a 80lpm, eje eléctrico a +20º, sin alteraciones en la conducción ni en la repolarización ventricular.

• Ecocardiograma: VI no dilatado con FEVI 60%. AI severamente dilatada (112 ml), sin val-vulopatías relevantes, VD-FEVD normal.

Se deriva para realización de CVE programada (realizada en enero 2012).

Intento de control de ritmo con flecainida y posteriormente con dronedarona, ante recidivas, finalmente se decide control de frecuencia con bisoprolol.

Se mantiene anticoagulación con acenocumarol por CHA2DS2-VASc de 1 punto (HTA).

CVE eficaz en enero 2012 con recidiva precoz y nueva CVE en febrero 2013.

CASO CLÍNICO - Anticoagulación oral

Tratamiento al alta:

- Acenocumarol.

- Bisoprolol 5 mg (1-0-0).

- Ramipril 5 mg (0-0-1).

4 meses después

Paciente acude a consulta en Urgencias del Hospital por disminución del nivel de conciencia (GCS 10 puntos) y hemiplejía derecha.

Se realiza analítica:

• INR 6.9.

• APTT 70 seg.

• TP 66%.

• Tratamiento con acenocumarol.

Se realiza un TAC general:

Hidrocefalia, hemorragia intraventricular que ocupa el ventrículo lateral izquierdo y se extiende a 3º y 4º ventrículos.

El paciente es ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos.

CASO CLÍNICO - Anticoagulación oral

EVOLUCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

• Se revirtió el efecto anticoagulante con vitamina K.

• El paciente presenta empeoramiento del nivel de conciencia (GCS 5 puntos) y convulsio-nes → se requiere sedación e IOT+VMI.

Dos días tras su ingreso:

Se realiza una derivación ventricular externa, que fue retirada 18 días después con buena evolución:

• Mejoría a nivel de conciencia.

• Se evidencia mejoría radiológica.

Complicaciones adicionales durante su ingreso:

• El paciente desarrolla neumonía nosocomial por Neumococo.

• Candidemia.

• Infección del catéter central por Pseudomona.

Tras 33 días de ingreso, en los que se requirió traqueostomía, con posterior retirada de VMI con éxito. El paciente presenta una recuperación neurológica favorable, no presenta secuelas neurológicas.

CASO CLÍNICO - Anticoagulación oral

Consulta 2 meses tras alta de la unidad de cuidados intensivos

• Paciente asintomático desde el punto de vista cardiovascular y sin secuelas neurológi-cas.

• FA permanente: CHA2DS2-VASc 3 / HAS-BLED 2.

• ECG: FA a 73 lpm, sin alteraciones en la conducción ni en la repolarización ventricular.

Ante el evento hemorrágico intracraneal, secundario a la anticoagulación, se plantea rein-troducción de ACO. ¿Qué fármaco se ha de utilizar? ¿En qué momento se ha de introducir en el tratamiento del paciente?

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-INTRACRANEAL

Steffel J, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vi-tamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018; 39(16); 1330-1393.

CASO CLÍNICO - Anticoagulación oral

Pasos a seguir:

• Se introduce tratamiento anticoagulante con dabigatrán 110 mg 2 veces al día (dosis re-ducida debido al riesgo hemorrágico de este paciente).

• Aumento dosis de bisoprolol a 10 mg.

• Cambio de ramipril 5 mg por enalapril 10 mg.

Paciente es dado el alta

Seguimiento en consultas externas

• Paciente asintomático desde el punto de vista cardiovascular

• Buen control de FC.

• Vida sedentaria.

• En 2016 se realiza ergometría con protocolo de Bruce para evaluar situación funcional y respuesta hemodinámica.

– Alcanza el 106% de la FCMT a los 5 minutos del inicio del esfuerzo, realizando 7 METs.

– Destaca la rápida taquicardización con el inicio del ejercicio y una respuesta tensional adecuada.

2 años después

Paciente acude a Urgencias por presentar episodios recurrentes de dolor torácico opresivo coincidente con los esfuerzos, sin cortejo vegetativo asociado, desde hacía 2 semanas. El últi-mo episodio de dolor ocurrió esa mañana y fue de 30 minutos de duración.

• CTES – TA 155/92 mmHg; FC 76 lpm; SatO2 96% (FiO2 21%).

• CyO, piel y mucosas hidratadas, no IY.

• AC: arrítmico, con frecuencia controlada, sin soplos.

CASO CLÍNICO - Anticoagulación oral

• AP: mvc, sin ruidos sobreañadidos.

• MMII: sin edemas, con pulsos pedios presentes.

El paciente en Urgencias se encontraba asintomático, con buen estado general y sin nuevos episodios de dolor desde hacía varias horas.

– Sospecha diagnóstica.

• SCASEST (angina inestable vs. infarto sin elevación del ST).

– Pruebas adicionales:

• ECG sin dolor: no muestra alteraciones en la conducción ni en la repolarización ventricu-lar.

• Rx. Tórax: esqueleto óseo sin alteraciones, sin cardiomegalia, no infiltrados en parénqui-ma pulmonar, no derrame pleural.

• Analítica: hemoglobina 13,5 g/dl, hto. 43%, creatinina 0,9 mg/dl (FG 92 ml/min), ionorgra-ma normal, troponina I inicial 1,26 ng/ml (0,00-0,06 ng/ml) con pico de 2,7 ng/ml.

• Se inicia doble antiagregación con AAS y clopidogrel, y se sustituye dabigatrán por HBPM.

- Tratamiento

Se realiza coronariografía al día siguiente:

• Se evidencia lesión severa en arteria coronaria derecha distal, sin otras lesiones signifi-cativas. Se realiza angioplastia con implante de stent farmacoactivo con buen resultado angiográfico final.

• Ecocardiograma con VI no dilatado y FEVI normal, AI dilatada, no valvulopatías significa-tivas.

- Resultado tras angioplastia con implante de stent:

Diagnóstico al alta hospitalaria: SCASEST INFERIOR KILLIP I.

• GRACE score 78 puntos.

• CRUSADE score 21 puntos.

CASO CLÍNICO - Anticoagulación oral

ANTE ESTA SITUACIÓN…

• ¿Qué tratamiento antitrombótico al alta es el adecuado?

• Teniendo en cuenta el antecedente de hemorragia intracraneal en contexto de anticoa-gulación con acenocumarol.

MANEJO DEL RIESGO DE EVENTOS ISQUÉMICOS VERSUS SAN-GRADO

Steffel J, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vi-tamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018; 39(16); 1330-1393.

• Riesgo hemorrágico bajo según las escalas, pero deberemos ser muy cuidadosos dado el antecedente hemorrágico intracraneal.

• Riesgo aterotrombótico bajo dada la puntuación GRACE, la presencia de enfermedad de un solo vaso, de buen calibre, sin implicar bifurcaciones y con revascularización completa.

Optaríamos por una estrategia con tendencia a reducir el tiempo de triple terapia antitrom-bótica.

CASO CLÍNICO - Anticoagulación oral

Tratamiento:

• Triple terapia (durante el primer mes) con:

– Dabigatrán 110 mg cada 12 h.

– AAS 100 mg.

– Clopidogrel durante el primer mes.

• Después del primer mes se suspende AAS.

• Se mantiene doble terapia (con intención de cumplir un año con este tratamiento) con:

– Dabigatran 110 mg.

– Clopidogrel 75 mg.

• Si no hay complicaciones:

– Se prevé la suspensión de clopidogrel en septiembre de 2019 con mantenimiento de:

– Dabigatrán 110 mg o su incremento a 150 mg dos veces al día.

1 año después

El paciente se presenta en consulta de cardiología, con doble terapia antitrombótica:

1. dabigatrán 110 mg cada 12 h.

2. clopidogrel 75 mg diarios.

• No presenta eventos hemorrágicos relevantes ni anemización en las analíticas.

• Sin recurrencias de dolor torácico ni datos que nos hagan sospechar la progresión de la enfermedad coronaria.

CASO CLÍNICO - Anticoagulación oral

CONCLUSIONES

• En pacientes anticoagulados con ACODS que padecen un síndrome coronario agudo o la necesidad de realizar ICP.

• Se debe individualizar el tratamiento antitrombótico según el riesgo isquémico y hemo-rrágico de cada paciente.

• Estudios PIONEER AF-PCI y RE-DUAL PCI demuestran eficacia y seguridad de la doble terapia con rivaroxaban o dabigatran respectivamente junto con un inhibidor de P2Y12

frente a la triple terapia.