sesión anticoagulación oral naco
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J. Javier Blanquer 2015
L A S S E S I O N E S D E S A N B L A S
“NACO”NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
J. Javier Blanquer Gregori
Centro de Salud San Blas –Alicante-
05-02- 2015
REFERENCIAS
• Dabigatrán (Pradaxa®) en el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular. Infac. 2012; 20(1).
• Nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular no valvular: rivaroxabán, apixabán. Infac. 2012; 20(5).
• Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol Supl. 2013(C): 33-41.
• Carácterísticas farmacodinámicas y farmacocinéticas. Mecanismo de acción de los nuevos anticoagulantes orales. Med Clin. 2012;139(Suple2):10-12.
• Nuevos anticoagulantes orales para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Med Clin. 2013;140(5):229-231.
• European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of the new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrilatión. Europace. 2013;15:625-651.
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EMPEZAMOS DICIENDO
Acenocumarol sigue siendo el tratamiento de
elección de los pacientes con FA no valvular
(FANV) con un razonable buen control.
• Se necesitaban nuevos fármacos en este grupo dado• Los clásicos tienen un estrecho margen terapéutico, con grandes variaciones
interindividuales, requieren control periódico y presentan interacciones
frecuentes con otros fármacos y con alimentos.
• Es verdad que con las AVK existe una gran experiencia de uso, tienen bajo precio y conocemos la forma de revertir su efecto
en caso de respuesta excesiva.
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INDICACIONES AUTORIZADAS
NACO
• Prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes adultos
con fibrilación auricular (FA) no valvular, con uno o más de
los siguientes factores de riesgo de complicaciones
tromboembólicas:
• Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica prévios.
• Fracción de eyección ventricular izquierda <40%.
• Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala New York
Heart Association (NYHA).
• Edad ≥75 años.
• Edad ≥65 años asociada a uno de los siguientes: diabetes mellitus,
enfermedad coronaria o hipertensión.
• Con anterioridad, dabigatrán estaba autorizado para la prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a
cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla.
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¿QUÉ SON Y CÓMO FUNCIONAN?
• Rivaroxabán y apixabáninhibiendo directamente el factor Xa de la cascada de la coagulación.
• El dabigatrán inhibidor directo de la trombina, competitivo y reversible. • También inhibe la trombina
libre, la trombina unida a fibrina y la agregación plaquetaria inducida por trombina.
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NUEVOS ANTICOAGULANTES
• Eficacia
• Ensayos clínicos
• Indicaciones aprobadas
• Control del efecto
• Seguridad
• RAM
• Interacciones
• Coste
• Tienen menos indicaciones que
los clásicos
• Han demostrado que son no
inferiores a warfarina
• Carecemos de métodos de control
biológico
• No hay ensayos comparativos
directos.
• Comparación indirecta de los
estudios pivotales.
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NUEVOS ANTICOAGULANTES
• Eficacia
• Ensayos clínicos
• Indicaciones aprobadas
• Control del efecto
• Seguridad
• RAM
• Interacciones
• Coste
• Existen pocos ensayos clínicos
• No disponemos de antídotos en
caso de sobredosis
• Pueden ser menos eficaces en
pacientes incumplidores
• Presentan ventaja clara sobre los
clásicos en cuanto a la aparición
de hemorragia cerebral
• Tienen un coste muy superior al
de los clásicosJ. Javier Blanquer 2015
INDICACIONES DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES SEGÚN FT ESPAÑOLAS (21/10/2014)
Indicación Fármaco Dosis
Dabigatran 75/110mg
Rivaroxaban 10/15mg
Apixaban 2,5/5mg
Dabigatran 110/150mg
Rivaroxaban 10/15/20mg
Apixaban 2,5/5mg
Dabigatran 110/150mg
Apixaban 2,5/5mg
Prevención TE en SCA Rivaroxaban 2,5mg con antiagregantes
Prevención TEV tras cirugia cadera o rodilla
Prevención ictus en FA no valvular con FR
Tratamiento TVP y EP y prevención recurrencias
TEV: Tromboenbolismo Venoso; FA: Fibrilación Auricular; FR: Factores de riesgo; TVP: Trombosis venosa profunda; EP: Embolismo pulmonar; SCA: Síndrome Coronario Agudo;FANV: Fibrilación Auricular No Valvular
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INDICACIÓN TAOFIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR
Evaluación de riesgo trombótico
• Puntuación CHADS2 ≥ 2
• Puntuación CHADS2 < 2: debe individualizarse
• CHA2DS2-VASc
Evaluación de riesgo hemorrágico:
• Puntuación HAS-BLED
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II Jornadas de buenas prácticas clínicas en la prescripción y visado de nuevos anticoagulantes orales. Organizadas por FAISS-CV. Valencia junio 2014
USO DE ANTICOAGULANTES EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE FANV
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NAO VS WARFARINA. MAPA EFICACIA/SEGURIDAD
PBAC Metting, november 2012,
Department of Health, Australian Goverment
Riva: Rivaroxaban
Apix: Apixaban
Dabi: Dabigatran
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OTRAS CARACTERÍSTICAS…
Dabigatrán(PRADAXA)
Rivaroxabán(XARELTO)
Apixabán (ELIQUIS)
Pauta 150 mg/12 h(conservar en el embalaje original para
protegerlo de la humedad)
20 mg/día (con alimentos)
5 mg/12 h
Ajuste de dosis en las siguientes situaciones
110 mg/12 h en ≥ 80 años, gastritis, esofagitis, o reflujo
gastroesofágico.
15 mg/día en insuficiencia renal moderada-grave (ClCr: 15-49 ml/min)
2,5 mg /12 h si existen dos o más de los siguientes criterios: edad >80 años, peso <60 kg o creatinina sérica >1,5 mg/dl)
Contraindicaciones IR grave (ClCr < 30 ml/min)
Hemorragia activa clínicamente significativa, lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia, alteración de la hemostasia, enfermedad hepática que pueda afectar a la supervivencia
Hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo relevante de hemorragia, incluidos pacientes cirróticos con Child Pugh B y C
Sangrado activo. Hepatopatía, asociada a coagulopatía y a riesgo relevante de sangrado
Efectos adversos más relevantes
Dispepsia, sangrado gastrointestinal
Precaución en pacientes con insuficiencia renal
Hemorragia, anemia Hemorragia
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OTRAS CARACTERÍSTICAS…
Dabigatrán(PRADAXA)
Rivaroxabán(XARELTO)
Apixabán (ELIQUIS)
Interacciones Contraindicados: ketoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol, tacrolimus, dronedarona
Evitar inductores de la gp-P**
Estrecha monitorización con amiodarona, quinidina, claritromicina
Precaución con antiagregantes, AINE, claritromicina
Con verapamilo ajustar la dosis a 110 mg /12 h
Evitar dronedarona por falta de información
Evitar inhibidores potentes del CYP3A4 y de la gp-P***
Precaución con los inductores potentes del CYP3A4 y de la gp-P****
Precaución con AINE, antiagregantes, otros antitrombóticos.
Evitar inhibidores potentes del CYP3A4 y de la gp-P ***
Precaución con los inductores potentes del CYP3A4 y de la gp-P****
Precaución con AINE y aspirina. Evitar otros antiagregantes
Antídoto No se dispone de antídoto
Actitud ante cirugía Cirugía urgente: interrumpir al menos 12 horas antes
Cirugía programada: según riesgo hemorrágico de la intervención y función renal del paciente
Interrumpir por lo menos 24 horas antes de la intervención
Interrumpir por lo menos 24 horas antes de la intervención
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OTRAS CARACTERÍSTICAS…
Dabigatrán(PRADAXA)
Rivaroxabán(XARELTO)
Apixabán (ELIQUIS)
Cambio de cumarínico al nuevo anticoagulante
Iniciar cuando el INR sea <2,0 Iniciar cuando el INR sea <3,0 Información no disponible
Cambio del nuevo anticoagulante a cumarínico
- ClCr ≥50 ml/ min: iniciar cumarínico 3 días antes de suspender dabigatrán.
- ClCr 30-50 ml/ min: iniciar cumarínico 2 días antes de suspender dabigatrán
Administrar simultáneamente hasta que el INR sea ≥ 2,0
Información no disponible
Cambio de anticoagulante parenteral al nuevo anticoagulante
Iniciar dabigatrán de 0 a 2 horas antes de la siguiente dosis programada del anticoagulante parenteral
Iniciar rivaroxabán de 0 a 2 horas antes de la siguiente dosis programada del anticoagulante parenteral
Información no disponible
Cambio del nuevo anticoagulante al anticoagulante parenteral
Esperar 12 horas Administrar el anticoagulante parenteral en el momento en que se tomaría la siguiente dosis de Rivaroxabán
Información no disponible
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OTRAS CARACTERÍSTICAS…
Dabigatrán(PRADAXA)
Rivaroxabán(XARELTO)
Apixabán (ELIQUIS)
Olvido de dosis tomar la siguiente a la hora habitual, nunca duplicar dosis para compensar la olvidada.
Tomar cápsulas enteras, no abrirlas. Se recomienda con alimentos para evitar la dispepsia.Las cápsulas no deben ser almacenadas fuera del blister original
Tomar los comprimidos con alimentos a la misma hora
Tomar comprimidos enteros, con o sin
alimentos, a la misma hora
CIRUGIA RETIRADAMenor: 24 h antesMayor: 48 h antes(puede > por valor CLCr.)
Menor: 24 h antesMayor: 48 h antes
Menor: 24 h antesMayor: 48 h antes
EFECTOS ADVERSOS + frecuentes
Hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, náuseas
Hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, náuseas
Anemia, hemorragia, hematomas, contusión,
naúseas
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El efecto de los NACOS es de más corta duración y
aparece a partir de las 2 horas de su ingesta oral,
siempre que la absorción oral no esté alterada
SUSPENSIÓN TRATAMIENTO ANTES DE CIRUGÍA
• Cirugía de urgencia: al menos 12 h antes.
• Cirugía programada: considerar función renal y
riesgo de sangrado.
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OTRAS CARACTERÍSTICAS…
Coste tratamiento (euros)/año acenocumarol + monitorización: la monitorización anual
del INR oscila entre 285-720 euros/paciente /año en la CAPV. Para este cálculo se han
tenido en cuenta los costes de extracción, de gestión de pedidos y de reactivos.
No se incluye apixabán porque no está comercializado para esta indicación por el momento.
Coste tratamiento (euros)/año
- 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400
dabigatrán 110-150 mg/12h
rivaroxabán 15-20 mg/24 h
acenocumarol + monitorización
(rango bajo-alto)
306-741
1.105
1.197
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CAMBIO DE ANTICOAGULANTE
• De AVK a dabigatrán: suspender AK y dar dabigatrán
cuando INR<2,0
• De dabigatrán a antivitamina K (AVK):
• ClCr>50 ml/min, iniciar AVK 3 días antes de suspender
dabigatrán.
• ClCr 30-50 ml/min, iniciar AVK 2 días antes de suspender
dabigatrán.
• De dabigatrán a anticoagulante parenteral: 12 h.
• De anticoagulante parenteral a dabigatrán:
administrar dabigatrán 0-2 h antes de la siguiente
dosis programada de anticoagulante parenteral.
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Cambio de AVK a Rivaroxabán®
Recomendación
Debe interrumpirse el AVK
Debe continuar la medición del INR Xareltodebe iniciarse cuando el INR sea ≤3.0 (FA)o ≤2.5 (Tratamiento TVP)
Evidencia
El proceso completo se halla descrito en la Ficha Técnica de Xarelto®
Ref: Ficha Técnica de Xarelto®.
CONSIDERACIONES FINALES“NACO”
N U E V O S A N T I C O A G U L A N T E S O R A L E S
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CONSIDERACIONES FINALES
• No se dispone de estudios comparativos entre estos medicamentos, ni de datos suficientes sobre su eficacia y seguridad a largo plazo.
• Es difícil establecer conclusiones sobre las posibles ventajas de un medicamento frente a otro y frente a acenocumaroldebido a las diferencias en:• el diseño de los estudios
• el riesgo basal de las poblaciones incluidas
• el tiempo de permanencia en rango de INR en los grupos con warfarina.
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CONSIDERACIONES FINALES
• Situaciones especiales como edad avanzada o patología hepática o renal significativa: • La información disponible es más escasa que en el caso de los
cumarínicos.
• La no necesidad de monitorización presenta ventajas pero también ciertos inconvenientes:• imposibilidad de medir el nivel de anticoagulación
• imposibilidad de determinar la adherencia al tratamiento
• imposibilidad de detectar posibles interacciones
• podría además repercutir sobre la adherencia
• No se dispone de un ANTÍDOTO
J. Javier Blanquer 2015
CONSIDERACIONES FINALES
• Con todos los NACO debe valorarse la
función renal antes de iniciar el tratamiento y
hacer controles una vez al año.
• La no necesidad de monitorización rutinaria
de la actividad anticoagulante para los
NACO no es justificación para relajar el
seguimiento clínico.• Dado su menor duración de la acción, las complicaciones tromboembólicas
relacionadas con el mal cumplimiento terapéutico podrían ser más
frecuentes y tempranas que con los AVK.
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CONSIDERACIONES FINALES
Se recomienda seguimiento:
• Por personal entrenado en el manejo del
tratamiento anticoagulante,
• Se dispongan de protocolos de actuación
para el manejo de las complicaciones
hemorrágicas, preparaciones para cirugía y
exploraciones invasivas en pacientes
tratados con los NACO.
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RECOMENDACIONES DE USO AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO Y PRODUCTOS SANTARIOS
• Pacientes con hipersensibilidad conocida o
contraindicación específica al uso de acenocumarol
o de warfarina
• Pacientes con antecedentes de hemorragia
intracraneal (HIC) en los que se valore que los
beneficios de la anticoagulación superan el riesgo
hemorrágico
• Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios
clínicos y de neuroimágen de alto riesgo de HIC.
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RECOMENDACIONES DE USO AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO Y PRODUCTOS SANTARIOS
• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios
tromboembólicos arteriales graves a pesar de buen control de
INR
• Pacientes en tratamiento con AVK que han presentado episodios
hemorrágicos graves a pesar de un buen control de INR
(excepto en el caso de hemorragia gastrointestinal)
• Pacientes en los que no es posible mantener un control de INR
dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento
terapéutico (< 60% de valores de INR dentro de rango en los
últimos 6 meses)
• Imposibilidad de acceso al control de INR convencional
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RECOMENDACIONES DE USO AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO Y PRODUCTOS SANTARIOS
• Además tienen que cumplir que sean:
• Pacientes con capacidad para entender el riesgo beneficio
de la anticoagulación y/o con atención familiar/social que
lo entienda.
• Pacientes con historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita intuir de forma razonable la buena
adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento.
• Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles
que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la función
renal).
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TIEMPO DE RANGO TERAPÉUTICO
Control INR inadecuado:
• Porcentaje del Tiempo en Rango Terapéutico sea
inferior al 65% (método Rosendaal).
• Porcentaje de valores de INR dentro del rango
terapéutico sea inferior al 60%.
El periodo de valoración ha de ser de los últimos 6
meses, excluyendo los del primer mes si se inicia y/o
cambia el tratamiento.
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TIEMPO DE RANGO TERAPÉUTICO
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