anticoagulación oral en atención primaria.ppt

Dr Fernando Sánchez DíezDr Fernando Sánchez Díez

Centro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch. Valencia.Centro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch. Valencia.

Atención Primaria. Departamento 10Atención Primaria. Departamento 10

Tratamiento Anticoagulante Tratamiento Anticoagulante

OralOral

enen

Atención PrimariaAtención Primaria

31 de enero de 201231 de enero de 2012

Objetivos de esta charlaObjetivos de esta charla

• Conocer las Indicaciones del Conocer las Indicaciones del TAOTAO en AP en AP

• Conocer las ContraindicacionesConocer las Contraindicaciones

• Prescribir y manejar los ACO en la consultaPrescribir y manejar los ACO en la consulta

• Identificar los criterios de derivación a otro Identificar los criterios de derivación a otro

nivelnivel

JustificaciónJustificación

• La La eficacia de la prevención eficacia de la prevención primaria y secundaria primaria y secundaria

de la enfermedad tromboembólica con de la enfermedad tromboembólica con ACOACO

• Ha aumentado la indicaciónHa aumentado la indicación del uso de del uso de ACOACO en los en los

últimos años, últimos años, sobretodo como medida de sobretodo como medida de

prevención primaria del prevención primaria del ACVACV en pacientes en pacientes

ancianos con ancianos con FAFA

• Casi Casi la mitad de los pacientes que deberían estar la mitad de los pacientes que deberían estar

con con ACOACO y acuden a nuestra consulta de Atención y acuden a nuestra consulta de Atención

Primaria no los tienen prescritosPrimaria no los tienen prescritos

¿Por qué no usamos los ¿Por qué no usamos los ACO?ACO?• Miedo del profesional Miedo del profesional a las posibles a las posibles

complicaciones, especialmente en ancianoscomplicaciones, especialmente en ancianos

• Falta de conocimiento Falta de conocimiento y experiencia en el manejo y experiencia en el manejo

desde Atención Primariadesde Atención Primaria

• Dificultades organizativas Dificultades organizativas para obtener el para obtener el INRINR

• Falta de coagulómetros Falta de coagulómetros para medir el para medir el INR INR en en

sangre capilar en Atención Primariasangre capilar en Atención Primaria

• No me compliques la vida, machoteNo me compliques la vida, machote

¿QUÉ SON LOS ¿QUÉ SON LOS ACOACO??

• Son Son antagonistas de la vitamina Kantagonistas de la vitamina K

• Inhiben la transformación de la vitamina K a Inhiben la transformación de la vitamina K a

su forma activa , que es necesaria para la su forma activa , que es necesaria para la

síntesis de los factores de coagulación II, VII, síntesis de los factores de coagulación II, VII,

IX, X y las proteínas anticoagulantes C y SIX, X y las proteínas anticoagulantes C y S

• Los principales son: la acenocumarina:Los principales son: la acenocumarina:

sintromsintrom

y la cumarina.y la cumarina.

¿Cuál será mi cumarina?¿Cuál será mi cumarina?• Existen comercializados dos tipos de fármacos Existen comercializados dos tipos de fármacos ACOACO o o cumarínicoscumarínicos o o

dicumarínicosdicumarínicos..

• la la warfarina o cumarinawarfarina o cumarina (más utilizada en EEUU UK y (más utilizada en EEUU UK y Centroeuropa; nombres comerciales AldocumarCentroeuropa; nombres comerciales Aldocumar®® , Tedicumar , Tedicumar®® en en presentaciones de 1,3,5 y 10 mg ) presentaciones de 1,3,5 y 10 mg )

• y el y el acenocumarol o acenocumarinaacenocumarol o acenocumarina (el más usado en (el más usado en España e Italia, nombre comercial España e Italia, nombre comercial SintromSintrom®®), con dos formas de ), con dos formas de presentación de 1 mg y 4 mg, lo cual hemos de tener en cuenta para presentación de 1 mg y 4 mg, lo cual hemos de tener en cuenta para manejar la dosis. manejar la dosis.

• Su diferencia principal es la Vida media: 3-11 h acenocumarol y 31-51 Su diferencia principal es la Vida media: 3-11 h acenocumarol y 31-51 h la warfarina; h la warfarina; la la warfarina es warfarina es más estable y no produce tantos picos más estable y no produce tantos picos de anticoagulación excesiva. de anticoagulación excesiva. El acenocumarol produce más picos de El acenocumarol produce más picos de INR>6.INR>6.

• Utilizar sólo una misma forma de presentación en cada paciente: o Utilizar sólo una misma forma de presentación en cada paciente: o comprimidos de 1 mg o comprimidos de 4 mg para evitar confusionescomprimidos de 1 mg o comprimidos de 4 mg para evitar confusiones

¿Qué es el INR?¿Qué es el INR?

• El El INR, INR, International Normalized Ratio International Normalized Ratio = (TP paciente/ TP control) = (TP paciente/ TP control) ISIISI

• Es una medida que seEs una medida que se determina mediante un cociente entre el determina mediante un cociente entre el TP TP

del paciente y un del paciente y un TP TP control, elevado a un parámetro llamado ISI, control, elevado a un parámetro llamado ISI,

International Sensitivity Index o International Sensitivity Index o sensibilidad del reactivo empleado, sensibilidad del reactivo empleado,

que facilita el fabricante para cada lote de tromboplastina). El cálculo que facilita el fabricante para cada lote de tromboplastina). El cálculo

en el laboratorio se realiza automáticamente introduciendo el ISI en en el laboratorio se realiza automáticamente introduciendo el ISI en

el aparato de coagulaciónel aparato de coagulación..

¿Qué es el INR?¿Qué es el INR?

• El El INR es un parámetro que mide la probabilidad INR es un parámetro que mide la probabilidad de sangrado o coagulación de sangrado o coagulación y que es determinado y que es determinado en laboratorio de hemostasia por métodos en laboratorio de hemostasia por métodos tradicionales o por aparatos ad hoc: tradicionales o por aparatos ad hoc: coagulómetros.coagulómetros.

• Existen Existen cuagulómetros portátiles cuagulómetros portátiles (Coaguchek S(Coaguchek SRR o o ProTimeProTimeRR) que determinan el ) que determinan el INR INR en sangre capilar en sangre capilar utilizando tiras reactivas, obteniendo el resultado utilizando tiras reactivas, obteniendo el resultado al instante, lo que permite realizar el análisis en la al instante, lo que permite realizar el análisis en la consulta de Atención Primaria y en el domicilio del consulta de Atención Primaria y en el domicilio del pacientepaciente

Indicaciones del TAOIndicaciones del TAOIndicaciones INR Comentarios

Fibrilación Auricular 2-3 TAO siempre en prevención secundaria del TEPPP si edad>75 años con o sin HTA-DM-ICCHA2DS2VASc SCORE

Si la edad oscila entre 65 y 75 años y 1 FR o más de los anteriores: TAO

Si edad <65 años y no FR: AAS 300 mg

Tratamiento y Prevención Secundaria de la TVP y TEP

2-3 Postoperatorio: 3 mesesEsencial: 6 mesesCausas persistentes: cáncer, déficit de proteínas C o S, síndrome anticuerpos antifosfolípido

Valvulopatías Cardíacas 2-3 Mitral: si FA, AI>55mm o Embolia PreviaAórtica: sólo si Fa o Embolia Previa. Indefinida.

Prótesis Valvulares Mecánicas

2.5-3.5

Algunos modelos: 2.5-3.5 + AAS. Indefinida.

Recurrencias: trombosis, ictus, estando bien anticoagulado

2.5-3.5

Subir rango a 2,5-3,5 o añadir AAS 100 mg.Indefinida.

NYHA Classification NYHA Classification The Stages of Heart FailureThe Stages of Heart Failure

Class Patient Symptoms

Class I (Mild) No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath).

Class II (Mild) Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea.

Class III (Moderate) Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea.

Class IV (Severe) Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.

Condition Points

C Congestive Heart Failure

1

H

Hypertension: blood pressure consistently above 140/90 mmHg (or treated hypertension on medication)

1

A Age ≥75 years 1

D Diabetes Mellitus 1

S2 Prior Stroke or TIA 2

CHADS2 SCORE

0:Bajo riesgo 1:Riesgo medio 2: Riesgo alto

Anticoagulation

Score RiskAnticoagulatio

n TherapyConsideration

s

0 Low None or Aspirin Aspirin daily

1 ModerateAspirin or Warfarin

Aspirin daily or raise INR to 2.0-3.0, depending on patient preference

2 or greaterModerate or High

WarfarinRaise INR to 2.0-3.0, unless contraindicated

CHADS2 versus CHA2DS2VASC • They found that the CHA2DS2-VASc score was

significantly better at stratifying the patients into risk groups. Patients who had a CHA2DS2-VASc score of 0 were less likely to have a thromboembolic event than those with a CHAD2 score of 0, therefore more truly low risk and those with a CHA2DS2-VASc score of 1 were also less likely to have a thromboembolic event than those with a CHAD2 score of 1.

• While the benefit of the CHAD2 score lies in its simplicity, the extra refinement brought by the CHA2DS2-VASc score helps to better predict the future risk of thromboembolic events and should help to tailor treatment more adequately to the individual patient.

Condition Points

C Congestive heart failure (or Left ventricular systolic dysfunction)

1

H Hypertension: blood pressure consistently above 140/90 mmHg (or treated hypertension on medication)

1

A2 Age ≥75 years 2

D Diabetes Mellitus 1

S2 Prior Stroke or TIA or Thromboembolism 2

V Vascular disease (eg. peripheral artery disease, myocardial infarction, aortic plaque)

1

A Age 65-74 years 1

Sc Sex category (i.e. female gender) 1


CHA2DS2VASC SCORE

AnticoagulationScore Risk

Anticoagulation Therapy

Considerations

0 LowNo antithrombotic therapy (Aspirin)

No antithrombotic therapy (or Aspirin 75-325mg daily)

1Moderate

Oral anticoagulant (or Aspirin)

Oral anticoagulant, either new oral anticoagulant drug eg dabigatran or well controlled warfarin at INR 2.0-3.0 (or Aspirin 75-325mg daily, depending on factors such as patient preference)

2 or greater

High Oral anticoagulant

Oral anticoagulant, using either a new oral anticoagulant drug (eg rivaroxaban or dabigatran) or well controlled warfarin at INR 2.0-3.0

CHADS2(0-6 puntos)

CHA2DS2-VASc(0-9 puntos)

Insuficiencia cardíaca 1 1

HTA 1 1

Edad 65-74 años 0 1

Edad ≥75 años 1 2

Diabetes mellitus 1 1

Antecedentes de AVC o TIA 2 2

Sexo femenino 0 1

Puntuaciones de los esquemas CHADS2 y CHA2DS2-VASc


Indicaciones del TAOIndicaciones del TAOTROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TVP TROMBOEMBOLIA PULMONAR TEP

Indicaciones INR Duración

1er episodio de TVP o TEP con una causa reversible (intervención quirúrgica, traumatismos, inmovilización prolongada, etc.)

2-3 3-6 meses

1er episodio de TVP o TEP idiopático

2-3 6-12 meses

1er episodio de TVP o TEP asociado a factores de riesgo de larga duración (cáncer, déficit de proteinas C o S, síndrome anticuerpos antifósfolípidos)

2-3 Indefinida

TVP o TEP idiopática recurrente 2-3 Indefinida

Indicaciones del TAOIndicaciones del TAOENFERMEDADES DE LAS CÁMARAS CARDÍACAS


IAM (anterior, con extensas áreas discinéticas, con disfunción sistólica grave FE <35%, embolia previa o trombosis parietal)

2-3 3 meses

IAM + FA2-3 Indefinida

Miocardiopatia dilatada (si FA o FE <20%)en otros estudios FE< 30%)

2-3 Indefinida

FA: ACO siempre en prevención secundaria, o si se dan estas situaciones: >75 años, HTA, DM, IC.

2-3 Indefinida

Indicaciones del TAOIndicaciones del TAOVALVULOPATÍAS CARDÍACAS


Valvulopatía mitral reumática (si FA, aurícula izquierda >55 mm o embolia previa)

2-3 Indefinida

Prolapso valvular mitral (si embolia sistémica, FA o TIA de repetición)

2-3 Indefinida

Calcificación anillo mitral y regurgitación no reumática (si embolia sistémica y/o FA)

2-3 Indefinida

Valvulopatía aórtica (si FA o embolia previa ateroma aórtico móvil y placa en aorta de más de 4 mm en el ecocardiograma esofágico)

2-3 Indefinida

Indicaciones del TAOIndicaciones del TAOPRÓTESIS VALVULARES


Biológicas 2-3 3 meses (después antiagregantes AAS 80-100 mg/día a largo plazo)

Biológicas si FA, trombo auricular o embolia sistémica

2-3 Indefinida

Mecánica St Jude aórtica, Carbineducs I Medtronic-Hall

2-3 Indefinida

Válvula disco basculante o de doble hemidisco mitral o aórtico y FA

2.5-3.5 o 2-3 + AAS 80-100 mg/día

Indefinida

Válvulas de bola o de disco enjaulados 2.5-3.5 o 2-3 + AAS 80-100 mg/día

Indefinida

Indicaciones del TAOIndicaciones del TAO

RECURRENCIAS


Si hay recurrencias estando bien anticoagulado

Subir rango a 2.5-3.5o2-3 + AAS (80-100 mg/día)

Indefinida

Indicaciones del TAOIndicaciones del TAO

FA NO VALVULAR

FACTORES DE RIESGO: HTA. DM. ICC. Disfunción Ventricular FE<35%

EDAD SIN OTROS FR 1 o MÁS FR

<65 AAS 300AAS 300 o ACOINDIVIDUALIZAR

65-75AAS 300 o ACOINDIVIDUALIZAR

ACO

>75 ACO ACO

Contraindicaciones Contraindicaciones AbsolutasAbsolutas

• Hipersensibilidad a las cumarinasHipersensibilidad a las cumarinas

• Hemorragia activa: úlcera péptica, hemorragia Hemorragia activa: úlcera péptica, hemorragia intracraneal, intervención quirúrgica reciente, intracraneal, intervención quirúrgica reciente, neoplasia ulcerada, etc.neoplasia ulcerada, etc.

• Diátesis hemorrágica.Diátesis hemorrágica.

• Endocarditis infecciosa o pericarditis con Endocarditis infecciosa o pericarditis con derrame.derrame.

• Aneurisma disecante.Aneurisma disecante.• Hipertensión arterial grave no controlada Hipertensión arterial grave no controlada

(PAD>120).(PAD>120).

Contraindicaciones RelativasContraindicaciones Relativas

• Retinopatía hemorrágicaRetinopatía hemorrágica

• Malabsorción intestinal.Malabsorción intestinal.

• Alcoholismo activo.Alcoholismo activo.

• Alteraciones mentales, especialmente Alteraciones mentales, especialmente tendencia al suicidio.tendencia al suicidio.

• Epilepsia.Epilepsia.

• Embarazo (primer trimestre y último Embarazo (primer trimestre y último mes).mes).

InteraccionesInteracciones• Potencian:Potencian:

Amiodarona, Esteroides anabolizantes, Cimetidina, Amiodarona, Esteroides anabolizantes, Cimetidina, Clofibrato, Cotrimoxazol, Eritromicina, Claritromicina, Clofibrato, Cotrimoxazol, Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Fluconazol, Isoniacida (600 mg/día), Azitromicina, Fluconazol, Isoniacida (600 mg/día), Metronidazol, Miconazol, Omeprazol, Fenilbutazona, Metronidazol, Miconazol, Omeprazol, Fenilbutazona, Piroxican, Propafenona,Propranolol, Sulfinpirazona, Piroxican, Propafenona,Propranolol, Sulfinpirazona, Paracetamol de 1 gramoParacetamol de 1 gramo. Alcohol (dosis alta o enf . Alcohol (dosis alta o enf hepática)hepática)

• Inhiben:Inhiben:

Barbitúricos, Carbamazepina, Clordiazepóxido, Barbitúricos, Carbamazepina, Clordiazepóxido, Colestiramina, Griseofulvina, Nafcilina, Rifampicina, Colestiramina, Griseofulvina, Nafcilina, Rifampicina, Sucralfato, Alimentos ricos en vitamina K, alimentación Sucralfato, Alimentos ricos en vitamina K, alimentación enteral con vitamina K, aguacateenteral con vitamina K, aguacate

InteraccionesInteracciones

• Si el paciente está en Si el paciente está en tto crónico tto crónico previoprevio con varios fármacos, se con varios fármacos, se empieza a administrar el ACO empieza a administrar el ACO aunque presenten interacciones aunque presenten interacciones y se y se ajusta el INR.ajusta el INR.

Fármacos sin interacción relevanteFármacos sin interacción relevante

• Analgésicos: paracetamol NO de 1 g. codeínaAnalgésicos: paracetamol NO de 1 g. codeína

• AINE: diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno, metamizol.AINE: diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno, metamizol.

• Ansiolíticos: diazepam, lorazepam, bromazepam, Ansiolíticos: diazepam, lorazepam, bromazepam,

clorazepato dipotásico.clorazepato dipotásico.

• Antidepresivos: mianserina, fluoxetina, paroxetina.Antidepresivos: mianserina, fluoxetina, paroxetina.

• Antibióticos: amox, amox-clav, espiramicina, josamicina, Antibióticos: amox, amox-clav, espiramicina, josamicina,

fosfomicina,fosfomicina,

• Cardiotónicos y diuréticos: digoxina, furosemidaCardiotónicos y diuréticos: digoxina, furosemida

• Antihipertensivos: atenolol, bisoprolol, capto, rami, irbe, Antihipertensivos: atenolol, bisoprolol, capto, rami, irbe,

diltiazen, verapamil.diltiazen, verapamil.

Fármacos sin interacción relevanteFármacos sin interacción relevante

• Digestivo: ranitidina, famotidina, pantoprazol, Digestivo: ranitidina, famotidina, pantoprazol, metoclopramida, cleboprida, almagato, malgadrato, metoclopramida, cleboprida, almagato, malgadrato, lactulosa, plántago, bisacodilo, loperamida.lactulosa, plántago, bisacodilo, loperamida.

• Antidiabéticos: insulinas, metformina, gliclazida*Antidiabéticos: insulinas, metformina, gliclazida*

• Hipolipemiantes: pravastatinaHipolipemiantes: pravastatina

• Inhaladores bronquiales: b2 estimulantes, corticoides, Inhaladores bronquiales: b2 estimulantes, corticoides,

ipatropioipatropio

• Antimigrañosos: ergotaminaAntimigrañosos: ergotamina

• Antigotosos: colchicinaAntigotosos: colchicina

• Antiparkinsonianos: levodopa y biperidenoAntiparkinsonianos: levodopa y biperideno

• Antifúngicos: terbinafinaAntifúngicos: terbinafina

Manejo del TAOManejo del TAO

Valoración inicialValoración inicial

• Valoración del pacienteValoración del paciente

• Análisis: Hemograma. Bioquímica y FR.Análisis: Hemograma. Bioquímica y FR.

Hemostasia: Fibrinógeno.TP. AP. TTPA.Hemostasia: Fibrinógeno.TP. AP. TTPA.

INR (<1.2 es normal)INR (<1.2 es normal)

• Informal al paciente verbal y por escritoInformal al paciente verbal y por escrito

Valoración del paciente por enfermería

• Cognitivo/perceptivo Nivel de conocimientos Problemas de comprensión.

• Percepción de la salud: Consumo de productos de farmacia y herbolario Cumplimiento de los tratamientos pautados previamente. Hábitos tóxicos (alcohol).

• Nutricional: Ingesta de alimentos ricos en vitamina K *** Cambios en la dieta

• Eliminación: Trastornos del ritmo intestinal. Hematuria, sangre en heces

• Actividad, ejercicio: Riesgo de caídas, Práctica de deportes violentos

• Rol, relaciones Ocupación (dificultad para control por viajes, riesgo de accidentes) Si es discapacitado, cuidador, red de apoyo familiar

• Sexualidad: Embarazo, anticoncepción, hemorragia

Temas a revisar con el paciente• Qué es la coagulación y cómo actúan los anticoagulantes.

• Analizar y comprender la indicación por la que se le ha puesto el TAO y su duración.

• Conocer la dosis de anticoagulante y establecer un horario estricto para su ingesta.

• Comprender la necesidad del estricto cumplimiento.• Monitorización del seguimiento con el INR.• Conocer los factores que pueden interaccionar con el TAO: cambios en

la dieta (alimentos con alto contenido en vitamina K), actividad física, enfermedades concomitantes.

• Efectos de la ingesta de alcohol.• Efectos del AAS y los antiinflamatorios no esteroideos.• Evitar los deportes de contacto, en los que se puedan producir

traumatismos.• Identificar el riesgo de caídas y consultar ante hematomas, heridas o

hemorragias.• Consultar ante el inicio o cese de cualquier medicación o productos de

herbolario.• Consultar antes de una intervención odontológica, endoscopia u otra

cirugía.• Evitar el embarazo.• Llevar consigo la hoja o tarjeta con los resultados del INR y la

dosificación hasta el próximo control.• Expresar vivencias y experiencias con respecto al TAO.

Consejos sobre alimentación y hábitos de Consejos sobre alimentación y hábitos de vidavida

• Mantener una dieta equilibrada, evitando realizar Mantener una dieta equilibrada, evitando realizar régimen sin consultar a su médico.régimen sin consultar a su médico.

• Mantener una dieta regular en cuanto a cantidades Mantener una dieta regular en cuanto a cantidades de alimentos.de alimentos.

• Restringir la ingesta de verduras de hoja muy verde Restringir la ingesta de verduras de hoja muy verde ( brécol,. Berza, col, col rizada, lechuga, espinacas) y ( brécol,. Berza, col, col rizada, lechuga, espinacas) y aguacate.aguacate.

• No tomar complejos vitamínicos, sin consultar a su No tomar complejos vitamínicos, sin consultar a su médico.médico.

• El alcohol puede modificar los niveles de ACO.El alcohol puede modificar los niveles de ACO.

• Evitar los deportes violentos. Ante cualquier caída o Evitar los deportes violentos. Ante cualquier caída o traumatismo importante informe a su médico, puede traumatismo importante informe a su médico, puede existir riesgo de hemorragia interna.existir riesgo de hemorragia interna.

• Evitar inyecciones intramusculares. Puede ponerse Evitar inyecciones intramusculares. Puede ponerse inyecciones subcutáneas.inyecciones subcutáneas.

• Evite cortarse.Evite cortarse.

TÉCNICA del TAO en APTÉCNICA del TAO en APCOAGULÓMETROSCOAGULÓMETROS

Coaguchek ProTime

CoaguchekCoaguchek

ProTimeProTime

Comienzo del TratamientoComienzo del TratamientoAcenocumarina Sintrom®Acenocumarina Sintrom®

• En < 65 años comenzar con 14 mg/semana de acenocumarol En < 65 años comenzar con 14 mg/semana de acenocumarol

(2 mg/día) y en > 65 años 7 mg/semana (1 mg/día).(2 mg/día) y en > 65 años 7 mg/semana (1 mg/día).

• 1er control al 4º día del inicio. 1er control al 4º día del inicio. 2º control en el 7 día.2º control en el 7 día.

• El resto, cada 4-6 semanas si paciente estableEl resto, cada 4-6 semanas si paciente estable

• El efecto del TAO aparece a las 24-48 h. y es total a las 72-96 El efecto del TAO aparece a las 24-48 h. y es total a las 72-96

h.h.

• El efecto desaparece en 48-72 h. tras supresión.El efecto desaparece en 48-72 h. tras supresión.

• EL TAO se tomará una vez al día, preferente a la misma hora y EL TAO se tomará una vez al día, preferente a la misma hora y

con posterioridad al control analítico y la valoración por con posterioridad al control analítico y la valoración por

personal sanitario.personal sanitario.

• Se aconseja tomarlo en ayunas 1 H ANTES o tras 2 h. de Se aconseja tomarlo en ayunas 1 H ANTES o tras 2 h. de

ingesta.ingesta.

• La vitamina K tarda entre 12-36 h. en hacer efecto.La vitamina K tarda entre 12-36 h. en hacer efecto.

Comienzo del TratamientoComienzo del Tratamiento• Debe utilizarse una Debe utilizarse una única dosis diariaúnica dosis diaria de ACO y siempre de ACO y siempre a la misma a la misma

horahora, preferiblemente , preferiblemente por la tarde por la tarde entre las 17:00-20:00 h, para entre las 17:00-20:00 h, para

poder modificar la dosis en el mismo día que se obtienen el INR.poder modificar la dosis en el mismo día que se obtienen el INR.

• Es conveniente utilizar Es conveniente utilizar una sola presentación una sola presentación para evitar errores. para evitar errores.

• Cuando el INR está por encima del rango terapéutico el riesgo de Cuando el INR está por encima del rango terapéutico el riesgo de

hemorragia es mayor y se debe disminuir la dosis de ACO. Cuando hemorragia es mayor y se debe disminuir la dosis de ACO. Cuando

el INR esta por debajo del rango recomendado el riesgo de el INR esta por debajo del rango recomendado el riesgo de

embolismo aumenta y se debe subir la dosis de ACO.embolismo aumenta y se debe subir la dosis de ACO.

• La relación entre los ACO y el INR no es lineal, así La relación entre los ACO y el INR no es lineal, así pequeños pequeños

cambios en la dosis de ACO pueden alterar mucho el INRcambios en la dosis de ACO pueden alterar mucho el INR , por lo , por lo

que para ajustar dosis se utiliza la "dosis total semanal" : que para ajustar dosis se utiliza la "dosis total semanal" : DTSDTS. .

• Cambiando la dosis Cambiando la dosis un solo día de la semana un solo día de la semana puede ser suficiente. puede ser suficiente.

• Los cambios en la dosis de ACOLos cambios en la dosis de ACO no se reflejan en el INR hasta no se reflejan en el INR hasta

pasadas 36-48h, con efecto máximo a las 72-96h (3er-4º día)pasadas 36-48h, con efecto máximo a las 72-96h (3er-4º día)


• Si < 65 añosSi < 65 años: c de 4 mg: ½-½-½: c de 4 mg: ½-½-½medio comprimido, 2 mg/día los 3 medio comprimido, 2 mg/día los 3 primeros días primeros días

• 1er control al 4º día de tratamiento.1er control al 4º día de tratamiento.

• 2º control al 7º día de tratamiento.2º control al 7º día de tratamiento.

• Siguientes controles 2 veces por semana Siguientes controles 2 veces por semana durante 2 semanas.durante 2 semanas.

• Seguir con control cada Seguir con control cada 44-6 semanas si -6 semanas si INRINR está en el rango. está en el rango.


• Si > 65 años:Si > 65 años:

Si c de 4 mg: ¼ -¼ - ¼, 1mg/día los 3 Si c de 4 mg: ¼ -¼ - ¼, 1mg/día los 3 primeros días.primeros días.

Si c de 1 mg: 1-1-1.Si c de 1 mg: 1-1-1.

• 1er control al 4º día de tratamiento.1er control al 4º día de tratamiento.

• 2º control al 7º día de tratamiento.2º control al 7º día de tratamiento.

• Siguientes controles 2 veces por semana Siguientes controles 2 veces por semana durante 2 semanas.durante 2 semanas.

• Seguir con control cada Seguir con control cada 44-6 semanas (si -6 semanas (si INRINR está en el rango).está en el rango).

Seguimiento del TratamientoSeguimiento del Tratamiento• El El 1er1er control se hará al control se hará al 4º4º día del inicio del tto. día del inicio del tto. Si la dosis es adecuada obtendremos un Si la dosis es adecuada obtendremos un INRINR por por

debajo del objetivo fijado: entre debajo del objetivo fijado: entre 1.3 y 1.71.3 y 1.7, si el , si el INRINR buscado es de 2-3. Si no fuera así ajustaríamos buscado es de 2-3. Si no fuera así ajustaríamos dosis.dosis.

• En el siguiente control al En el siguiente control al 7º7º día deberíamos haber día deberíamos haber

alcanzado el objetivo; mantener la dosis hasta el alcanzado el objetivo; mantener la dosis hasta el siguiente control: siguiente control:

INR estable (entre 2 y 3) en dos INR estable (entre 2 y 3) en dos determinaciones.determinaciones.

• Luego se hará cada Luego se hará cada 4-64-6 semanas. En caso de no semanas. En caso de no obtener el obtener el INRINR se hará un control cada se hará un control cada 3-43-4 días días durante 1-2 semanas hasta conseguir el durante 1-2 semanas hasta conseguir el INR INR adecuado.adecuado.

Seguimiento del Seguimiento del TratamientoTratamiento

Si el Si el INR INR estáestá dentro del rango terapéutico:dentro del rango terapéutico:

• Se continuará con la misma dosis y se Se continuará con la misma dosis y se citará en citará en 44-6 semanas para el próximo -6 semanas para el próximo control.control.

• Se le dará la información de la dosis de Se le dará la información de la dosis de cada día de la semana. de forma clara, cada día de la semana. de forma clara, comprensible y por escrito.comprensible y por escrito.

Modificación de dosis según INRModificación de dosis según INRSi el Si el INRINR está fuera de rango terapéutico: está fuera de rango terapéutico:

• En primer lugar En primer lugar deberemos preguntar al paciente por: las deberemos preguntar al paciente por: las posibles causas del descontrol:posibles causas del descontrol:

error en la tomaerror en la toma alteración de dieta, alcoholalteración de dieta, alcohol toma de algún toma de algún fármacofármaco enfermedad intercurrenteenfermedad intercurrente, diarrea, fiebre, etc…, diarrea, fiebre, etc… lo más frecuente suele ser el lo más frecuente suele ser el olvido de la dosisolvido de la dosis..

• En muchos casos son En muchos casos son circunstancias puntuales circunstancias puntuales y y no se no se precisa cambiar precisa cambiar la DTS, sino que mantendremos la misma la DTS, sino que mantendremos la misma dosis y adelantaremos el control.dosis y adelantaremos el control.

• En otros casos será necesario modificar la DTS. Se En otros casos será necesario modificar la DTS. Se recomienda no hacer cambios superiores al recomienda no hacer cambios superiores al 5-20%5-20% de la de la DTS, una DTS, una forma segura de ajustar el tratamiento forma segura de ajustar el tratamiento es es modificar la DTS modificar la DTS en 1 mg cada vez en 1 mg cada vez ( 1/4 de comp de Sintrom ( 1/4 de comp de Sintrom 4mg4mg®® o 1 c de sintrom de 1mg o 1 c de sintrom de 1mg ® ®).).

Si el INR está fuera de rango terapéutico:Si el INR está fuera de rango terapéutico:

• Por regla general Por regla general se recomienda no hacer cambios superiores al se recomienda no hacer cambios superiores al 5-20%5-20% de la DTSde la DTS. La dosis diaria . La dosis diaria es un 14% de la dosis semanal: es un 14% de la dosis semanal: esa es la esa es la unidad de cambio semanal.unidad de cambio semanal.

• Una forma seguraUna forma segura de ajustar el tratamiento es modificar la de ajustar el tratamiento es modificar la DTS DTS en 1 mg en 1 mg cada vezcada vez: ¼ de comprimido de Sintrom 4mg: ¼ de comprimido de Sintrom 4mg®® o 1 c de sintrom de 1mg o 1 c de sintrom de 1mg ® ®).).

• Si estamos dando 1 c de 1 mg/día: DTS de 7 mg:Si estamos dando 1 c de 1 mg/día: DTS de 7 mg: MEDIO C 0.5 mg=7.14% es un poquito. MEDIO C 0.5 mg=7.14% es un poquito. UN C 1 mg=14.28%UN C 1 mg=14.28% (0.35 mg 5%. 0.7 mg 10%. (0.35 mg 5%. 0.7 mg 10%. 1.05 mg 15%.1.05 mg 15%. 1.4 mg 20%.) 1.4 mg 20%.)

• Si estamos dando 2 c de 1 mg/día; 2mg/día: DTS de 14 mg: Si estamos dando 2 c de 1 mg/día; 2mg/día: DTS de 14 mg: MEDIO C 0.5 mg=3.57%. MEDIO C 0.5 mg=3.57%. UN C 1 mg=7.14%. Es un poquito.UN C 1 mg=7.14%. Es un poquito. DOS C 2 mg=14.28%DOS C 2 mg=14.28% (0.7 mg 5%. 1.4 mg 10%. (0.7 mg 5%. 1.4 mg 10%. 2.1 mg 15 %.2.1 mg 15 %. 2.8 mg 20%) 2.8 mg 20%)

• Si estamos dando 1 c de 4mg/día: DTS de 28 mg:Si estamos dando 1 c de 4mg/día: DTS de 28 mg: 1 mg=3.57%. MEDIO C 1 mg=3.57%. MEDIO C 2 mg=7.14%. 3mg=10.71%. 2 mg=7.14%. 3mg=10.71%. UN C 4 mg=14.28%UN C 4 mg=14.28% (1.4 mg 5%. 2.8 mg 10%. (1.4 mg 5%. 2.8 mg 10%. 4.2mg 15%. 4.2mg 15%. 5.6 mg 20%.)5.6 mg 20%.)

Modificación de dosis según INRModificación de dosis según INR

Modificación de dosis según Modificación de dosis según INRINRSi el Si el INRINR está fuera de rango terapéutico: está fuera de rango terapéutico:

Por regla general: Por regla general:

• La dosis diaria es la unidad media de La dosis diaria es la unidad media de cambio semanal: 10-20% (14%)cambio semanal: 10-20% (14%)

• La mitad de la dosis diaria es la unidad La mitad de la dosis diaria es la unidad pequeña de cambio semanal: 5-10% (7%)pequeña de cambio semanal: 5-10% (7%)

Actitud ante un paciente Actitud ante un paciente fuera de rango de INRfuera de rango de INR

Situación Actitud

INR entre 1.1 y 1.5 Aumentar la DTS un 10-20% (procurar subir dosis el primer día) y control en 1 semana.

INR entre >1.5 y 1.9 Aumentar DTS un 5-10% y control en 2 semanas.

INR entre 3.1 y 4.9 Disminuir DTS un 5-10% control en 1-2 semanas. Se puede omitir la dosis del primer día y control en 1 semana.


Situación Actitud

INR entre 5 y 8.9sin hemorragiasignificativa

-No tomar ACO uno o dos días, después monitorizar el INR y comenzar a dar ACO a dosis 10-20% menores con control en 2-5 días.-Si alto riesgo de sangrado: suspender ACO y administrar Vitamina K 1-3 mg por vía oral, repitiendo el control en 1-2 días.-Si es necesaria reversión rápida (cirugía, extracción dental): vitamina K oral 2-4 mg, cuya respuesta se obtendrá en 24h.-Si tras 24h el INR persiste alto, se puede dar de nuevo vitamina K 1-2 mg vía oral.


Situación Actitud

INR > 9 sin hemorragia significativa -Suspender ACO y administrar vitamina K 5-10 mg vía oral, monitorizando diariamente el INR. Si es preciso se utilizara otra dosis adicional de vitamina K. Reiniciar la ACO con bajas dosis cuando el INR esté en rango terapéutico.-Si alto riesgo de hemorragia remitir al hospital (administrarán factores de coagulación).

Hemorragia grave con cualquier INR Remitir urgentemente al hospital.Suspender la ACO y administrar 10 mg de vitamina K intravenosa en infusión lenta y factores de coagulación. Monitorizar cada 6-12horas

Vitamina KVitamina K

Vitamina K1 o FitomenadionaVitamina K1 o Fitomenadiona

• Konakion 10 mg 5 amp de 1 ml po/inyKonakion 10 mg 5 amp de 1 ml po/iny

Cargar con jeringa de insulina: 0.1ml=1mgCargar con jeringa de insulina: 0.1ml=1mg

• Konakion 2 mg 5 amp de 0.2 ml ped po/inyKonakion 2 mg 5 amp de 0.2 ml ped po/iny

No tenemos y en pediatría tampoco hay.No tenemos y en pediatría tampoco hay.

Vitamina K3 o MenadionaVitamina K3 o Menadiona

• Kaergona hidrosoluble 10 mg 2 amp 2.5 mlKaergona hidrosoluble 10 mg 2 amp 2.5 ml

No está comercializada de momento.No está comercializada de momento.

Criterios de derivaciónCriterios de derivaciónDerivación No Urgente Derivación URGENTE

Difícil Control

Gestantes

Cirugía Mayor Programada

Endoscopia

Menores de 16 años

En algunos casos de cirugía menor y contraindicaciones relativas

Sospecha de complicación trombótica.

INR > 9

Complicaciones hemorrágicas: epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melena, sospecha de hemorragia en el sistema nervioso central. Independientemente del estado del INR.

Hemorragia menor que no cede: epixtasis, gingivorragia, hematuria, etc.

Hemorragia menor con INR >5-6.

Complicaciones del TAOComplicaciones del TAO HEMORRAGIAHEMORRAGIA

• La principal complicación de los La principal complicación de los ACOACO..

• Ocurre con poca frecuencia, en el 5-30% de los pacientes tratados Ocurre con poca frecuencia, en el 5-30% de los pacientes tratados anualmente, pero con consecuencias muy graves.anualmente, pero con consecuencias muy graves.

• La localización más frecuente es el tracto gastrointestinal y La localización más frecuente es el tracto gastrointestinal y genitourinario, le siguen nasofaringe y tejidos blandos. La genitourinario, le siguen nasofaringe y tejidos blandos. La intracraneal es la más grave.intracraneal es la más grave.

• El riesgo es mayor en el primer mesEl riesgo es mayor en el primer mes. Los principales factores . Los principales factores de riesgo de hemorragia, ya se han descrito. En los ancianos es de riesgo de hemorragia, ya se han descrito. En los ancianos es prudente comenzar con dosis bajas de prudente comenzar con dosis bajas de ACOACO y llevar un control y llevar un control más estricto. Si el sangrado aparece con un más estricto. Si el sangrado aparece con un INR INR <3, <3, probablemente se asocie a una lesión en el tracto gastrointestinal probablemente se asocie a una lesión en el tracto gastrointestinal o urinarioo urinario

Complicaciones del TAOComplicaciones del TAO SÍNDROME DEL DEDO PÚRPURASÍNDROME DEL DEDO PÚRPURA

Consiste en una decoloración dolorosa en las caras laterales y Consiste en una decoloración dolorosa en las caras laterales y plantares de los dedos de los pies. Se debe cesar el tratamiento con plantares de los dedos de los pies. Se debe cesar el tratamiento con ACOACO

NECROSIS HEMORRÁGICA DE LA PIELNECROSIS HEMORRÁGICA DE LA PIEL

Se trata de una trombosis en la microvasculatura cutánea, sobretodo Se trata de una trombosis en la microvasculatura cutánea, sobretodo en mujeres y en pacientes que presentan déficit heterocigoto de en mujeres y en pacientes que presentan déficit heterocigoto de proteína C. Es muy rara, observándose entre el tercer día de proteína C. Es muy rara, observándose entre el tercer día de tratamiento y los tres primeros meses, sobre todo con tratamiento y los tres primeros meses, sobre todo con ACOACO a dosis a dosis altas. Consiste en lesiones purpúricas en las zonas con más tejido altas. Consiste en lesiones purpúricas en las zonas con más tejido subcutáneo: mamas, nalgas, y mulsos. Inicialmente está bien subcutáneo: mamas, nalgas, y mulsos. Inicialmente está bien delimitadas, y posteriormente la lesión se va necrosando y la piel delimitadas, y posteriormente la lesión se va necrosando y la piel circundante se inflama y enrojece. Se debe suspender la circundante se inflama y enrojece. Se debe suspender la ACO ACO y y aportar proteína C con transfusión de plasma fresco congelado. aportar proteína C con transfusión de plasma fresco congelado. Posteriormente se puede comenzar progresivamente con la Posteriormente se puede comenzar progresivamente con la ACOACO

Osteoporosis, teratogenicidad, intolerancia gastrointestinal, alopecia, Osteoporosis, teratogenicidad, intolerancia gastrointestinal, alopecia, prurito, urticaria, uricosuria, hipersensibilidad. prurito, urticaria, uricosuria, hipersensibilidad.

TAOTAO en Situaciones Especiales en Situaciones Especiales

• Olvido de dosisOlvido de dosis En caso de olvidar una dosis, si es durante el mismo día En caso de olvidar una dosis, si es durante el mismo día

de la visita, se tomará la dosis correspondiente de ese de la visita, se tomará la dosis correspondiente de ese día. Si es al día siguiente se recomienda aumentar la día. Si es al día siguiente se recomienda aumentar la dosis de ese día un cuartodosis de ese día un cuarto

TAOTAO en Situaciones Especiales en Situaciones Especiales• Extracciones dentalesExtracciones dentales El día de la extracción realizar un control de El día de la extracción realizar un control de INRINR, si está dentro , si está dentro

del rango, del rango, no se modifican dosisno se modifican dosis..

Después de la exodoncia se irrigará la zona con el contenido de Después de la exodoncia se irrigará la zona con el contenido de una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico (Amchafibrin) o de 4 una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico (Amchafibrin) o de 4 g de aminocaproico (caproamin), y hacer compresión activa con g de aminocaproico (caproamin), y hacer compresión activa con una gasa empapada en ácido tranexámico o de dicha zona una gasa empapada en ácido tranexámico o de dicha zona durante 20 minutos.durante 20 minutos.

Durante los 2 días realizar enjuagues cada 6 horas con el Durante los 2 días realizar enjuagues cada 6 horas con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico durante 2 contenido de una ampolla de ácido tranexámico durante 2 minutos, no ingiriendo alimentos ni líquidos durante una hora. minutos, no ingiriendo alimentos ni líquidos durante una hora. Evitar los alimentos duros y calientes.Evitar los alimentos duros y calientes.

Cuando se realice una limpieza bucal , se recomienda realizar Cuando se realice una limpieza bucal , se recomienda realizar enjuagues con ácido tranexámico durante el procedimiento y enjuagues con ácido tranexámico durante el procedimiento y posteriormente si persiste hemorragia.posteriormente si persiste hemorragia.

TAOTAO en Situaciones Especiales en Situaciones Especiales• Intervenciones QuirúrgicasIntervenciones Quirúrgicas

• Exploración endoscópica:Exploración endoscópica: Suspender Suspender ACO ACO 48h antes de la prueba y reintroducir 48h antes de la prueba y reintroducir

el día en que ésta se vaya a realizar. Administrar el día en que ésta se vaya a realizar. Administrar HBPM HBPM desde el día antes hasta el día siguiente.desde el día antes hasta el día siguiente.

• Cirugía mayor:Cirugía mayor: Suspender Suspender ACO ACO 3-5 días antes de la intervención y 3-5 días antes de la intervención y

sustituirla por heparina a dosis terapéutica sustituirla por heparina a dosis terapéutica (Enoxaparina 100 UI/Kg/12h). Para 80 kg = 8000 UI = (Enoxaparina 100 UI/Kg/12h). Para 80 kg = 8000 UI = 80 mg80 mg

TAOTAO en Situaciones Especiales en Situaciones Especiales• Cirugía menor:Cirugía menor:

Se valorara de forma individual el riesgo de embolismo Se valorara de forma individual el riesgo de embolismo al reducir dosis de al reducir dosis de ACOACO..

En pacientes con riesgo trombótico bajo, se puede En pacientes con riesgo trombótico bajo, se puede reducir o suspender el reducir o suspender el ACOACO el día antes de la el día antes de la intervención, realizando un control del intervención, realizando un control del INR INR antes de la antes de la cirugía para comprobar que es inferior al rango cirugía para comprobar que es inferior al rango terapéutico, y posteriormente tras la cirugía reiniciar la terapéutico, y posteriormente tras la cirugía reiniciar la dosis de dosis de ACO.ACO.

TAOTAO en Situaciones Especiales en Situaciones Especiales• Cirugía menor:Cirugía menor:

Día -2 No tomar ACO

Día -1No tomar ACOIniciar HBPM (Clexane 20, Hibor 2500, Fragmin 2500, Fraxiparina 2850 0,3 ml subcutánea)

Día 0No tomar ACOHBPM a las 24 h de la anterior (Clexane 20, Hibor 2500, Fragmin 2500, Fraxiparina 2850 0,3 ml subcutánea)

Día +1

Tomar ACO a dosis habitualHBPM (Clexane 20, Hibor 2500, Fragmin 2500, Fraxiparina 2850 0,3 ml subcutánea)

Días +2 a +5

ACO y HBPN hasta que el INR se normalice

TAOTAO en Situaciones Especiales en Situaciones Especiales• EmbarazoEmbarazo Los Los ACO ACO están contraindicados durante el embarazo. están contraindicados durante el embarazo.

Debiendo utilizarse en su caso la heparina. Sólo se Debiendo utilizarse en su caso la heparina. Sólo se recomiendan los recomiendan los ACO ACO entre las semanas 15 y 35 en entre las semanas 15 y 35 en mujeres con válvulas mecánicas.mujeres con válvulas mecánicas.

El uso de El uso de ACOACO durante el embarazo se asocia a muerte durante el embarazo se asocia a muerte fetal del 30% y puede producir embriopatía, y otras fetal del 30% y puede producir embriopatía, y otras alteraciones como sordera, retraso mental, microcefalia alteraciones como sordera, retraso mental, microcefalia y agenesia cerebral.y agenesia cerebral.

La lactancia materna no está contraindicada La lactancia materna no está contraindicada durante el tratamiento con ACOdurante el tratamiento con ACO

Las indicaciones reconocidas Las indicaciones reconocidas legalmente para Dabigatrán en la legalmente para Dabigatrán en la prestación farmacéutica del SNS son:prestación farmacéutica del SNS son:

• 11 Prevención primaria de episodios Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a pacientes adultos sometidos a cirugia de reemplazo total de cadera cirugia de reemplazo total de cadera o o cirugia de reemplazo total de cirugia de reemplazo total de rodilla, programada en ambos casos.rodilla, programada en ambos casos.

Las indicaciones reconocidas legalmente Las indicaciones reconocidas legalmente para Dabigatrán en la prestación para Dabigatrán en la prestación farmacéutica del SNS son:farmacéutica del SNS son:

• 2 2 Prevención del ictus y de la embolia sistémica Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más de los siguientes valvular, con uno o más de los siguientes factores de riesgo:factores de riesgo:

• Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES)Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES)• previosprevios• o Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%o Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%• o Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala New o Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala New

YorkYork

Heart Association (NYHA)Heart Association (NYHA)• o Edad ≥ 75 añoso Edad ≥ 75 años• o Edad ≥ 65 años asociada a uno de los siguientes o Edad ≥ 65 años asociada a uno de los siguientes

procesos:procesos:• diabetes mellitus, enfermedad coronaria o hipertensión.diabetes mellitus, enfermedad coronaria o hipertensión.

Recomendación AVSRecomendación AVS

En base a la evidencia disponible, las recomendaciones En base a la evidencia disponible, las recomendaciones

realizadas por diferentes instituciones evaluadoras, la realizadas por diferentes instituciones evaluadoras, la

opinión de expertos y teniendo en cuenta el contexto opinión de expertos y teniendo en cuenta el contexto

de la Agencia Valenciana de Salud donde el control de de la Agencia Valenciana de Salud donde el control de

INR se considera en general adecuado, INR se considera en general adecuado, los los

anticoagulantes orales (acenocumarol y warfarina) se anticoagulantes orales (acenocumarol y warfarina) se

consideran los tratamientos de elección consideran los tratamientos de elección en pacientes en pacientes

con fibrilación auricular (FA) no valvular con un riesgo con fibrilación auricular (FA) no valvular con un riesgo

moderado o alto de accidente vascular cerebral (AVC) y moderado o alto de accidente vascular cerebral (AVC) y

con buen control de INR. con buen control de INR.

Recomendación AVSRecomendación AVSEl tratamiento con Dabigatrán será recomendable en aquellos El tratamiento con Dabigatrán será recomendable en aquellos

pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios

(tanto para nuevos pacientes candidatos a iniciar el (tanto para nuevos pacientes candidatos a iniciar el

tratamiento anticoagulante como para aquellos que ya están tratamiento anticoagulante como para aquellos que ya están

siendo tratados con los siendo tratados con los ACO convencionales acenocumarol o ACO convencionales acenocumarol o

warfarina):warfarina):

•- Antecedentes de AVC hemorrágico o riesgo elevado de- Antecedentes de AVC hemorrágico o riesgo elevado de

hemorragia intracraneal.hemorragia intracraneal.

•- Mal control del INR asegurando su evidencia del - Mal control del INR asegurando su evidencia del

cumplimientocumplimiento

•- Alergia o intolerabilidad a los efectos adversos de los- Alergia o intolerabilidad a los efectos adversos de los

anticoagulantes oralesanticoagulantes orales

•- Seguimiento del lNR dificultoso o poco práctico- Seguimiento del lNR dificultoso o poco práctico

En cualquier caso, el tratamiento con Dabigatrán En cualquier caso, el tratamiento con Dabigatrán deberá contemplar las siguientes recomendaciones deberá contemplar las siguientes recomendaciones de la de la AEMPSAEMPS

• - Antes de iniciar el tratamiento ha de evaluarse la función - Antes de iniciar el tratamiento ha de evaluarse la función renal en todos los enfermos. No se debe utilizar en renal en todos los enfermos. No se debe utilizar en enfermos con enfermos con insuficiencia renal grave.insuficiencia renal grave.

• - Durante el tratamiento ha de evaluarse la función renal en- Durante el tratamiento ha de evaluarse la función renal en

determinadas situaciones clínicas cuando se sospeche que determinadas situaciones clínicas cuando se sospeche que lala

función renal puede disminuirse o deteriorarse.función renal puede disminuirse o deteriorarse.

• - En enfermos mayores de 75 años o con insuficiencia renal, - En enfermos mayores de 75 años o con insuficiencia renal, haha

de evaluarse la función renal al menos una vez al año.de evaluarse la función renal al menos una vez al año.

anticoagulación oral en atención primaria.ppt

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