Caso clínico

Práctica: Ginecología

Alumna: Camila Astudillo Soto

Paciente:

Nombre: XX

Edad: 48 años

Anamnesis remota:

G2 P1 A1

FUR: 2007

Antecedentes mórbidos personales:

Tabaco: 1 cajetilla al mes

Depresión

Antecedentes quirúrgicos ginecológicos:

Cesárea (1995)

Quistectomía Ovario Izquierdo

Histerectomía total por miomas

Tratamientos medicamentos:

Ravotril (Clonazepam)

Examen físico:

Talla: 1,53 Peso: 65 kg Prótesis: superior

Ascitis (-)

Examen mamas:

Nódulos ( – ) Flujo pezón ( – ) Adenopatías ( – )

Examen ginecológico:

Vulva y vagina normal

Útero: antecedente Histerectomia total

Anexo izquierdo: se palpa tumor móvil + 15 cm

Anexo derecho: no palpable

Hipótesis diagnostica:

Tumor anexial izquierdo. Observación cáncer de ovario.

Plan de estudio y/o tratamiento:

Laparotomía exploradora + biopsia intra-operatoria.

Tumores Anexiales

Los tumores anexiales representan una patología ginecológica frecuente. El diagnóstico diferencial es complejo debido a que anatómicamente los anexos están formados por las trompas de Falopio, el ligamento redondo, los ovarios.

Otro de los desafíos diagnósticos está relacionado a la urgente necesidad de identificar procesos potencialmente malignos, basados en el concepto fundamental que el tratamiento temprano del cáncer está relacionado con una disminución de la morbimortalidad

La etiología varía considerablemente con la edad.

Es importante recordar que dentro de la pelvis existen otras estructuras que pueden ser causa de tumor .

(Ejemplo: vejiga, sigmoides, recto, riñón pélvico), por lo que siempre que una mujer consulta por un tumor en la pelvis hay que descartar causas no ginecológicas.

Cáncer de ovario:

El cáncer de ovario es un tumor maligno que nace en cualquiera de las partes del ovario.

El ovario es un órgano muy complejo que puede ser asiento de numerosos tumores de muy distinto rango morfológico, algunos de los cuales están dotados de función hormonal, lo que justifica la gran variedad de clasificaciones.

Los ovarios están compuestos por tres tipos principales de células: Cada tipo de célula se puede desarrollar en un tipo diferente de tumor.

Estos predominan en mujeres postmenopáusicas y deben ser considerados malignos hasta que se demuestre lo contrario.

Tumores epiteliales:Los tumores epiteliales se originan de las células que cubren la superficie externa del ovario. La mayoría de los tumores ováricos son tumores de células epiteliales.

Tumores ováricos epiteliales benignos:

La mayoría de los tumores ováricos epiteliales son benignos, no se propagan y generalmente no conducen a enfermedades graves.  

Tumores de bajo potencial maligno:

Cuando se observan con el microscopio, algunos tumores ováricos epiteliales no se ven claramente como cancerosos. Éstos se denominan tumores de bajo potencial maligno. 

Tumores ováricos epiteliales malignos :

Los tumores epiteliales cancerosos reciben el nombre de carcinomas. Aproximadamente de 85 a 90% de los cánceres de ovario son carcinomas ováricos epiteliales.

Tumores ováricos de células germinales:

Los tumores de células germinales se originan de las células que producen los óvulos.

Las células germinales usualmente forman los óvulos en las mujeres y los espermatozoides en los hombres.

La mayoría de los tumores ováricos de células germinales son benignos, aunque algunos son cancerosos y pueden poner en riesgo la vida.

Existen varios subtipos de tumores de células germinales. Los tumores de células germinales más comunes son teratomas, disgerminomas, tumores del seno endodérmico y coriocarcinomas.

Tumores ováricos estromales:

Los tumores estromales se originan de las células del tejido estructural que sostienen el ovario y producen las hormonas femeninas estrógeno y progesterona.

Más de la mitad de los tumores estromales se presentan en mujeres mayores de 50 años, pero alrededor del 5% de los tumores estromales ocurren en las niñas.

El síntoma más común de estos tumores es el sangrado vaginal anormal. Esto ocurre porque muchos de estos tumores producen hormonas femeninas (estrógeno).

Entre los tumores estromales malignos se encuentran los tumores de células granulosas (el tipo más común), los tumores de teca-granulosa y los tumores de células de Sertoli-Leydig, los cuales, por lo general, se consideran cánceres de bajo grado.

Factores de riesgo:- Edad

- Obesidad (conversión estrógeno exógeno).

- Menarquia a temprana edad.

- Menopausia tardía

- No haber tenido hijos. (Lactancia)

- El uso de drogas para aumentar la fertilidad.

- TRH

- Antecedentes familiares de cáncer de ovario, cáncer colorrectal.

Síntomas:Las mujeres tienen más probabilidad de presentar síntomas si la enfermedad se ha propagado más allá de los ovarios.  

- Inflamación.

- Dolor en la pelvis o en el abdomen.

- Dificultad para ingerir alimentos o sensación rápida de llenura al comer.

- Síntomas urinarios, tales como urgencia o frecuencia.

- Cansancio.

- Problemas estomacales.

- Dolor de espalda.

- Dolor durante las relaciones sexuales.

- Estreñimiento.

- Cambios en los periodos menstruales.

- Inflamación abdominal con pérdida de peso.

Riesgo oncológico

El riesgo esta dado por:

- La edad

- Las características del tumor

- La presencia o ausencia de marcadores tumorales específicos.

Los tumores malignos aumentan su incidencia en edades extremas (post menopausia , pre menarquia).

Caracterización de tumor:

A) Examen pélvico :

Tacto vaginal: no hay que obviarlo, pues permite caracterizar el tamaño del tumor, su lateralidad y precisar si es móvil y/o sensible.

Tumor móvil, unilateral y no sensible probable tumor benigno.

Tumor fijo, bilateral, sensible probable tumor maligno.

B) Imagenología:

Ultrasonografía: tamaño, consistencia (quística, solida, compleja), presencia tabiques y de excrecencia internas.

TAC: siempre que haya sospecha de malignidad.

C) Marcadores tumorales: no se piden de rutina por su alto costo.

Manejo tumor anexial:

Cirugía Los tumores anexiales se operan cuando hay un elevado

riesgo oncológico.

Indicación de Cirugía- Tamaño 5 a 10 cm en 2 ecografías separadas por 6 a 8

semanas.- Evidencias de crecimiento en ecografías secuenciales.- Tumor anexial mayor a 10 cm.- Tumores sólidos mixtos.- Tumor palpable en pre-menarquía o post-menopausia- Presencia ascitis- Sintomático.- Antecedentes familiares o personales (predisposición al

cáncer).- Hallazgo incidental en otra cirugía.

En la cirugía se evalúa si se realizara laparoscopia o laparotomía en sospecha de lesiones benignas se realiza laparoscopia.

La única razón para realizar laparotomía es que sean tumores grandes, si se sospecha de malignidad, se prefiere realizar una laparotomía para lograr una mejor exposición del abdomen.

Consentimiento informado de intervención quirúrgica.

Registro de prevención de enfermedades. trombo embolicas.

Chequeo de seguridad.

Protocolo educativo para intervenciones electivas.

Consentimiento especial para actividades docentes.

Hoja de signos vitales.

Exámenes complementarios.

Hoja de egreso hospitalario.

Hoja de insumos.

INGRESO

Exámenes

Hemograma

Nitrógeno ureico

Glicemia

CreatininaVIGENCIA

Pruebas de coagulación 6 MESES

Orina completa

Uro cultivo

VDRL

Grupo y RH

Electrocardiograma + 45 años VIGENCIA 1 AÑO

Ficha de comité oncológico

Diagnóstico: Observación cáncer de ovario.

Resumen: Paciente de 48 años antecedentes de histerectomía total en el año 2007 por miomas.

Consulta en el sistema por 4 meses de molestias gastrointestinales mas constipación, se le realizo ecografía donde se muestra el tumor anexial izquierdo 119x 114 x 104.

CEA: 1,8 ng/ml

Antígeno Carcino-Embrionario: se eleva en tumores de origen colónico, cáncer que es parte del diagnóstico diferencial y que también se concentra en mujeres de edad avanzada.

Valores de normales

No fumadores 0-3 ng/ml Fumadores 0-5 ng/ml

Ca 125: 13.4 U/ml

Es el marcador tumoral por excelencia en tumores malignos de origen epitelial. Solicitarlo siempre en mujeres post menopaúsicas con tumor anexial sospechoso.

Valores normales

0-35 U/ml

AFP: 3,0 Ul/ml

Alfa-Feto-Proteína: marcador tumoral de células germinales.

Valores normales

Mujeres no embarazadas: 0 - 5 UI/ml

TAC: imagen sugerente de quiste

Plan: cirugía con biopsia intra-opetaroria

Hospitalización:

Indicaciones:

- Reposo relativo: no caminar mucho, no levantar peso, no estar de pie muchas horas, deambular.

- Régimen cero

- Solución glucosalina 2000 cc

- Control signos vitales cada 8 horas.

Protocolo operatorio

Quiste de inclusión peritoneal, anexectomía bilateral:

Descripción:

Abierto peritoneo se observan múltiples adherencias de epiplón, las cuales se liberan digitalmente, sin ascitis, se toma muestra de líquido peritoneal, se envía a citológico, a la exploración de la cavidad se comprueba gran quiste de inclusión peritoneal, que al abrir da salida a 600 ml de líquido citrino, se toma muestra de líquido. En su interior quiste contiene ovario y trompa izquierda de aspecto macroscópico sano, se realiza anexectomía y se envía anexo + capsula de quiste a biopsia rápida. Se explora resto de cavidad pélvica, sin evidencia de implantes peritoneales sospechosos, anexo contralateral adherido a colon, se libera, de aspecto sano. Se realiza anexectomía, se envía pieza a biopsia diferida. Útero ausente por antecedente quirúrgico. Se explora resto de cavidad abdominal, intestino y epiplón sin nódulos, superficie hepática lisa, no se palpan adenopatías retroperitoneales pélvicas. Se recibe biopsia rápida: capsula quiste inclusión: “negativo para malignidad”, anexo izquierdo “negativo para malignidad”, revisión de prolija de hemostasia, recuento de material compresa y gasa informado como conforme. Intradérmica a piel con monocryl 3-0.

Quiste de inclusión peritoneal

El quiste de inclusión peritoneal multilocular, también llamado mesotelioma quístico benigno, es una rara lesión que afecta al peritoneo abdominal.

Estos tipos de quistes pueden variar en tamaño y pueden ser desde muy pequeños hasta quistes de masas agrandadas, son masas de tejido que se pueden formar alrededor de los ovarios.

Etiología

La etiología es desconocida, pero ocurre predominantemente en mujeres que se acercan a la menopausia.

Hay autores que se inclinan por atribuirle una naturaleza reactiva, al ser más frecuente en mujeres con antecedentes de endometriosis, cirugía o enfermedad inflamatoria pélvica, lo cual causaría irritación peritoneal.

Se origina de las células del mesotelio que es una membrana que forma el recubrimiento de varias cavidades corporales como los órganos reproductivos masculinos y femeninos internos, como la túnica vaginal de los testículos y la túnica serosa del útero.

Cuando a existido un traumatismo o la cirugía previa el fluido peritoneal no se absorbe, se acumula en y alrededor de los ovarios.

Esto se perpetúa aún más cuando los tejidos vecinos se inflaman, y el cuerpo produce más líquido peritoneal que esta atrapado dentro de un quiste en crecimiento.

Cuando un quiste peritoneal se sospecha después de un examen físico, los médicos confirmarán las sospechas con una ecografía , que fácilmente se revela si crecimientos peritoneales se han instalado al lado de cada ovario.

Síntomas:

Dolor abdominal

Masa palpable

Distensión abdominal

En ocasiones se acompaña de síndrome febril.

Puede ser asintomático o debutar con abdomen agudo. Las pacientes son habitualmente diagnosticadas mediante ultrasonidos, y la cirugía es el tratamiento recomendado primariamente.

Tratamiento:

Generalmente el tratamiento es la extirpación del quiste, se realiza la exploración quirúrgica para lograr identificar el tipo histológico de la lesión.

Aunque la tasa de recidivas tras el tratamiento se ha estimado en un 50%.

GRACIAS