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Presentación de Caso Clínico Endodoncia 2012

Dra.PaulinaA.VialR.ResidenteEspecialidaddeEndodoncia

2012DirectordePrograma:Prof.Dra.AliciaCaroMolina

Identificación de la paciente

Nombre: K.T.C.

Sexo: Femenino

Edad: 31 años.

Datos de la consulta

Motivo de consulta:Derivada por residente de Cirugía Maxilo Facial, quienexpresa necesidad de endodoncia en dientescomprometidos con lesión osteolítica de gran tamañoobservada en maxilar superior en exámenesimagenológicos.Aumento de volumen lado izquierdo maxilar, asintomático.

Fecha de ingreso a clínica Especialidad:Lunes 25/06/12

Antecedentes generales

Anamnesis sistémica:Sin antecedentes sistémicos generales.

Anamnesis odontológica:- Indice COP mayor de 4.- Recibía tratamiento odontológico particular , cuando en

radiografía periapical de diente 2.4 detectaron lesión de grantamaño. En Rx OPG hallazgo de lesión compatible conquiste, por lo cual odontólogo tratante refiere a FacultadOdontología Post Grado CMF UV.

- Higiene dental buena.- Maloclusión severa, mordida abierta anterior.

Fotografías Clínicas

Fotografías clínicas

Fotografías Clínicas

Examen Clínico

EXAMEN CLÍNICO OBSERVACIONESExamen dentario

-Caries-Cavidad-Obturación-Fractura coronaria-Movilidad-Saco periodontal-Mal posición-Trauma Oclusal-Inoclusión-Otros

1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

NO NO NO NO NO NO NONO NO NO NO NO NO NONO NO NO NO NO PFU NONO NO NO NO NO SI NONO NO NO NO NO NO NONO NO NO NO NO SI NOSI SI SI SI SI SI NONO NO NO NO NO NO NOSI SI SI SI NO NO NO

Examen Clínico

EXAMEN CLÍNICO OBSERVACIONESTejidos blandos

-Cambio de coloración-Dolor a la palpación- Aumento de volumen(consistencia levemente fluctuantes fondo vestíbulo)-Otros

1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

NO NO NO NO NO -- NOSI SI SI SI SI SI NONO NO NO SI SI SI SI

Cambio de color mucosavestibular (cianótica)

Examen Clínico

Test de sensibilidad pulpar (+)

Respuesta normal

Exámenes complementarios

HEMOGRAMA COMPLETO

IMAGENOLÓGICOS

RxPERIAPICALES

Rx OCLUSAL

ORTOPANTOMOGRAFIA

TCCB

Exámenes Imagenológicos

OPG Mayo 2012


Oclusal Mayo 2012


Mayo 2012

Diagnósticos

Diagnóstico pulpar- Pulpa normal en dientes 1.2- 1.1 – 2.1 – 2.2- 2.3 – 2.5 .

Dientes 2.4 tratado endodoncia.

Diagnóstico clínico- Dientes comprometidos con lesión sanos, a excepción de 2.4 RR tratado

con endodoncia insuficiente, provisorio coronario de acrílico de pobre sellado marginal.

- Línea media dentaria desviada, deformación maxilar y desplazamiento de dientes 1.2- 1.1 – 2.1 – 2.2 – 2.3 principalmente, a causa de lesión quística

Diagnóstico periapical- Dg. Presuntivo: Quiste maxilar verdadero.

(confirmación bajo análisis histopatológico)

Pronóstico pretratamiento

Pronóstico dudosoDependerá de diagnóstico definitivo tras resultados debiopsia.Dependerá también de evolución del cuadro post quirúrgico(controles).

Aspectos endodónticos

Dientes comprometidos = vitalidad pulpar (+)

Reabsorción ósea importante, origen aparentemente no odontogénico???

Complejidad endodóntica = cámaras normales/ raíces y conductos únicos/ aparentemente

rectos

Zona perirradicular = Delimitada por integridad de LP

Tratamiento de elecciónCirugía de exéresis completa de lesión quística

maxilar (Incluídas apicectomías de dientes 1.2 – 1.1 2.1- 2.2 – 2.3 más exodoncia RR 2.4)

Endodoncias dientes 1.2 - 1.1 – 2.1 – 2.2 – 2.3(previo a acto quirúrgico)

Biopsia de tejido extirpado

Controles de evolución

FASES DE TRATAMIENTO

Tratamiento endodónticoconvencional

(biopulpectomía)

CIRUGÍA

Controles interdisciplinarios (CMF/ Endodoncia)

Primera sesión (25/06/12)

Examen e Ingreso. Ficha clínica. Fotografías de estudio.

Se realiza evaluación conjunta de la paciente con Dra. Caro (Jefe Cátedra Endodoncia) y Dr. Nasi (CMF UV).

Se discute efectiva necesidad de recibir tratamientoendodóntico ante vitalidad de dientes. Se deciderealizar endodoncias 1.2- 1.1 – 2.1 – 2.2 – 2.3 previo acirugía de extirpación de lesión y para efectuarresección de ápices radiculares comprometidos(protocolo).

Radiografías previas

Dr. Nasi realiza punción submucosa de cavidad quística(contenido es un exudado viscoso, amarillento).

Se aplica anestesia local, técnica infraorbitaria derecha eizquierda.

Acceso coronario de dientes 1.2 – 1.1- 2.1 – 2.2 – 2.3.

Aislamiento absoluto que deja expuestos todos los dientesque serán tratados.

Acceso cameral y radicular, biopulpectomía(Irrigación suero)


Crown Down Fresas GG 1-3-2-1.

Control de longitud LAE, se toma Rx de confirmaciónconductometría.


Dientes LAE LRI (conductometría)1.2 20.5 201.1 19.5 192.1 21.5 212.2 19 18.52.3 24.5 24

Control de Longitud


Se define Lt y se realiza PBM manual con instrumentos Kfile, técnica para conductos rectos. Irrigación suero ehipoclorito de sodio 5.25%. EDTA 11%.

Diente Lt MAF1.2 20 401.1 19 502.1 18.5 502.2 18.5 402.3 24 45

A través de conducto de diente 2.1 drena abundantecontenido líquido de cavidad quística. No se obtura en lasesión y se medica con hidróxido de calcio PA mezclado consuero en consistencia de pasta. Temporización con fermín yCIV.

Rx de control de preobturación 1.2 - 1.1 - 2.2 – 2.3


Control de Preobturación

Obturación radicular dientes 1.2 – 1.1 – 2.2 – 2.3.Cementación cono único (medida de MAF) con CementoTopSeal® Down Pack con transportador de calor (sistemaCalamus®) más Bacfill de Gutapercha Termoplástica(sistema Calamus®). Cemento temporal CIV.


Segunda sesión (03/07/12)

Repaso PBM diente 2.1. Asintomático, ausencia deexudado, sin olor. Cementación de cono único degutapercha 50 con cemento TopSeal®. Down Pack contransportador de calor (sistema Calamus®) más Bacfill deGutapercha Termoplástica (sistema Calamus®). Cementotemporal CIV.

Rx de control de obturación de todos los dientes.

Control de obturación radicular

Cirugía de extirpación de lesión

Cirugía de extirpación de quiste

Aclarando conceptos….

QUISTE: Cavidad patológica intraósea, recubierta de epitelio.

Según su origen, se agrupan en: Aquellos que pueden derivar de restos de epitelio (durante

embriogénesis de cara por fusión de epitelios) llamados QuistesFisurales, que son exclusivos del maxilar superior.

Quistes no Odontogénicos, que incluyen los quistes de tejidoblando.

Otros derivados del epitelio odontogénico que son los QuistesOdontogénicos, pueden aparecer como consecuencia de unareacción inflamatoria (quistes inflamatorios) o como quistes dealteraciones del desarrollo.

Formación del quiste

Restos epiteliales de maxilares al ser estimulados,comienzan a proliferar “en masa”. Al centro de este grannúcleo, dada la falta de irrigación ocurre una necrosiscentral, dando origen a una cavidad limitada por epitelio.Posteriormente, en la fase de agrandamiento, aumenta lapresión hidrostática, se pierde parte del epitelio ymetaloproteinasas más prostaglandinas estimulan a lareabsorción ósea.

La mayoría son intraóseos y de hallazgo radiográfico. Raravez generan aumento de volumen, En Rx se aprecian áreasradiolúcidas circunscritas por hueso, uni o multiloculares

Formación del quiste

ESQUEMA

Cavidad central Epitelio plano

estratificado

Tejido conjuntivo vascular colagenizado o con infiltrado

inflamatorio mononuclear

Quiste radicular o periapical

La forma más frecuente de las lesiones quísticas en maxilares.

El quiste radicular o periapical es resultado de un estímuloirritativo que da lugar a la degeneración hidrópica de losrestos epiteliales de Malassez. Las células captan líquido yproducen una lesión de contenido acuoso en el interior delhueso que engloba al ápice.

Rees JS. Conservative manegement of the large maxillary cyst. Int Endod J 1997; 30: 64-7.

Quiste radicular o periapical

Los quistes periapicales son lesiones frecuentes en torno aápices dentarios. Se originan a partir de pulpitis de largaevolución producidas por caries avanzada o por traumatismodental. La presencia persistente de bacterias o de desechosnecróticos produce inflamación crónica, tejido degranulación y proliferación de restos de epitelioodontogénico.

Robbins y Cotran “Patología estructural y funcional” 7° edición Elsevier Saunders Ediciones.

Resulta difícil el diagnóstico diferencial entre el quisteradicular y la periodontitis apical crónica (control deevolución)

Quiste radicular o periapical Sin embargo, el origen del quiste radicular o periapical

inflamatorio supone por lo general un origen odontogénico, ypor ende la afectación de la vitalidad pulpar en dientescomprometidos.

Las lesiones aparentemente quísticas que se asocian avitalidad pulpar positiva, por lo general son consideradas ytratadas como quistes de origen no odontogénico.

Gallego, David. “Diagnóstico diferencial y enfoque terapéutico de los quistes radiculares enla práctica odontológica cotidiana” Medicina Oral 2002, 7: 54 – 62.

Tipos de Quistes

NO ODONTOGÉNICOS ODONTOGÉNICOS EPITELIALESINFLAMATORIOS

(ODONTOGÉNICOS)- Quiste del conducto nasopalatino- Quiste nasoalveolar o nasolabial- Quiste palatino medio- Quiste globulomaxilar- Quiste dermoide- Quiste del conducto tirogloso- Quiste linfoepitelial- Quiste branquial- Higroma quístico- Quiste gastrointestinal

- Quiste gingival del recién nacido- Quiste gingival del adulto- Quiste primordial- Quiste dentígero- Quiste de erupción- Quiste periodontal lateral del desarrollo- Quiste odontogénicobotroídeo- Quiste odontogénicoglandular (sialoodontogénico)

- Quiste radicular (apical y lateral)- Quiste residual- Quiste paradental- Quiste mandibular bucal infectado- Quiste folicular inflamatorio

Quiste nasopalatino

Es un quiste no odontogénico, de tipo fisural. Origen: restos epiteliales del conducto nasopalatino.

Células remanentes del epitelio oral y nasal antes defusionarse la premaxila con contralateral para dar origen alcanla incisivo.

Se asocia a piezas vitales de la línea media. Corresponde app. al 10% de los quistes maxilares. Más frecuente en mujeres de entre los 30 y 40 años. Imagen Rx: Área radiolúcida bien circunscrita, líneas

periodontales indemnes. En la histología puede encontrarse también epitelio

resporatorio.

Quiste nasopalatino

Quiste palatino medio

Es de rara ocurrencia. Origen: Restos epiteliales de fusión de procesos palatinos

horizontales. Clínicamente se aprecia un aumento de volumen en paladar

duro (línea media). Puede incluso pasar desapercibido. En imagen Rx se observa radiolucidez en paladar por detrás

de conducto incisivo.

Quiste globulomaxilar

Origen es cuestionado: Se cree que es a causa de restosepiteliales entre procesos maxilar medio y maxilareslaterales. Entre dientes laterales y caninos.

Se relaciona con el quiste radicular o periapical inflamatorioen posición lateral, o con el quiste periodontal lateral.

En imagen Rx se observa una lesión radiolúcida unilocularque desplaza los dientes lateral y canino.

Análisis Histopatológico

Pared quística constituida porepitelio predominantementecuboidal , delgado.Tejido conjuntivo subyacentedensamente colagenizado, confocos hemorrágicos y deinfiltrado inflamatorio.

Análisis Histopatológico

En extensas zonas, el epitelioaumenta bastante su espesoradoptando una presentaciónseudoestratificada o con zonasde espesamientos.En algunas zonas se reconocela presencia de célulasmucosas. No se observansignos de displasia epitelial.

DR. RODRIGO FUENTES CORTES, MSc.PROFESOR ADJUNTO FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIIVERSIDAD DE VALPARAISOMAGISTER EN PATOLOGIA Y MEDICINA ORAL – UNIVERSIDAD DE CHILE

Diagnóstico Histopatológico

QUISTE ODONTOGENO GLANDULAR con infiltración inflamatoria

El QUISTE ODONTOGENO GLANDULAR fue descrito a fines de los ’80 yreconocido como entidad patológica por la WHO a partir de su clasificación detumores y quistes del año 1992. De crecimiento asintomático, puede ser uni omultilocular. En su descripción y comportamiento biológico, está emparentado conel Quiste Periodontal y el Quiste Botrioideo. Por la ubicación, normalmente puedetomar el aspecto de un Quiste Periapical Inflamatorio.

La presentación multilocular como se observa en laproyección imagenológica, no es común de observar enlesiones de origen inflamatorio. Este hallazgo más lascaracterísticas histopatológicas, nos permiten proponer eldiagnóstico. La muestra será sometida a nuevas tincionescon el fin de validar el diagnóstico.

Diagnóstico Histopatológico

Quiste glandular odontogénico Nombre determinado por la presencia histológica de células

mucosas, mucina y formación de ductos glandulares.

Se ha descrito como una combinación de quiste periodontallateral con un tumor mucoepidermoide. Origen glandular ¿?

(Padayache y Van Wyke, 1987)

En estudios posteriores, pese a características histológicasglandulares, se registró presencia de esferas epiteliales ycalcificaciones irregulares, muy posibles de encontrar tambiénen casos de quiste periodontal lateral, tumor odontogénicoadenomatoide y ameloblastoma, lo cual sugiere su origenODONTOGÉNICO, probablemente como consecuencia dealteraciones del desarrollo (lámina dental).

(Gardner, 1988)

Quiste glandular odontogénico

CARACTERÍSTICAS

1. Baja incidencia (menos del 1% de los quistesmaxilares).

2. Localización intraósea.3. Carácter multilocular.4. No se encuentra directamente relacionado con los

dientes.5. Mayor potencial de crecimiento que el quiste

periodontal lateral, junto con alta posibilidad derecurrencia.

6. Levemente más frecuente en hombres, ypredominantemente en mandíbula.

7. Curso asintomático, provocan expansión de tablasóseas, pudiendo provocar dolor, parestesia odesplazamiento de dientes con vitalidad (+).

8. En imagen Rx se observa lesión radiolúcida conmárgenes corticalizados bien definidos.

TRATAMIENTO

Quiste glandular odontogénico

Diagnóstico diferencial

Queratoquiste. Ameloblastoma. Mixoma. Granuloma central de células gigantes. Displasia fibrosa.

≠HISTOPATOLOGÍA

Tratamiento según tipo de lesión

El 91% de las patologías periapicales son :- granulomas- abscesos- falsos quistes

El 9% restante son quistes verdaderos querequieren tratamiento quirúrgico , además de laterapia convencional.

Nair PN. New perspectives on radicular cysts:do they heal? I Endod J 1998;31:155-60)

ENDODONCIA CONVENCIONAL

Bibliografía Nair PN. New perspectives on radicular cysts:do they heal? I Endod J

1998;31:155-60).

Rees JS. Conservative manegement of the large maxillary cyst. Int Endod J1997; 30: 64-7.

Robbins y Cotran “Patología estructural y funcional” 7° edición ElsevierSaunders Ediciones.

Gallego, David. “Diagnóstico diferencial y enfoque terapéutico de losquistes radiculares en la práctica odontológica cotidiana” Medicina Oral2002, 7: 54 – 62.

Sapp J, Eversole L, Wysocki G.: Patología Oral y MáxilofacialContemporánea. Primera edición. Pág. 50- 51. Madrid. Ediciones HarcourtEspaña. 1998.

Montero, Basili, Castellón. Quiste glandular odontogénico de la mandíbula. Revista Dental de Chile, 2001; 92 (3): 21 – 22.

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