CASO CLÍNICO:Varón 29 años,accidente de tráfico, decúbito supino.-disnea

-TCE:glasgow 8

-TA: 110/80. Taquicardia sinusal a 186lpm

-Traumatismo abdominal.

-Traumatismo torácico:silencio auscultatorioen hemitórax izquierdo.

PACIENTE POLITRAUMATIZADO:

Paciente que presenta lesiones traumáticas múltiples, producidas por un mismo accidente, y al menos una de ellas comporta riesgo Vital para el mismo.

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE (4H):

Hipoxia (obstrucción via aérea)

Hemorragias

Hipovolemia (shock)

Hipotermia

EVALUACIÓN PACIENTE POLITRAUMATIZADO:

A.(AIRWAY):vía aérea+control columna cervical.

B.(BREATHING): soporte ventilatorio y oxigenación.

C.(CIRCULATION):circulación y control hemorragias.

D.(DISSABILITY):exploración y evaluación neurológica.

E.(EXPOSSURE): exposición del paciente.

A) VÍA AÉREA:MANIOBRAS APERTURA VIA AÉREA:

1)Técnicas manuales:

• Elevación mentón• Elevación mandibular

2)Técnicas instrumentales:

• Cánulas faríngeas o tubos de Guedel• Intubación endotraqueal

3)Técnicas quirúrgicas:

• Punción cricotirodea• cricotiroidotomía

B) VENTILACIÓN:-Permeabilidad de la vía aérea no asegura ventilación satisfactoria.

-NECESARIO función adecuada de PULMÓN , PARED TORÁCICA Y DIAFRAGMA.

-tratar lesiones con RIESGO INMINENTE DE MUERTE:•NEUMOTÓRAX A TENSIÓN•TÓRAX INESTABLE (volet)•NEUMOTÓRAX ABIERTO•HEMOTÓRAX MASIVO

-TODO PACIENTE POLITRAUMATIZADO: OXÍGENO con Mascarilla tipo Venturi.

C) CIRCULACIÓN y CONTROL HE-Hemorragia → hipovolemia: causa de muerte.

-Hipotensión: primera sospecha HIPOVOLEMIA.-Observación clínica:

-Estado de consciencia-Coloración piel mucosas-Relleno capilar (>2segs)-Pulso central(femoral y carotídeo: ante ausencia RCP )

PULSO CAROTÍDEO T.A.S >60 mmHg

PULSO FEMORAL T.A.S.>70 mmHg

PULSO RADIAL T.A.S.>80 mmHg

D) DISSABILITY(valoración neurológica inicial):

•Nivel de conciencia•Control pupilar tamaño y reacción a la luz.•Estado mental ( alerta, estuporoso o en coma)

E) EXPOSSURE(exposición de todas las lesiones):

•Desvestir al paciente ( cortar ropa), cubrir después (evitar hipotermia)

EVALUACIÓN SECUNDARIA:

-No iniciar hasta finalizar la primaria.

-Inspección, palpación, auscultación del paciente de cabeza a pies.

-Examen neurológico completo : GLASGOW

-Estudio radiográfico y de laboratorio

-Historia: AMPLIA•A: alergias•M: medicamentos que toma habitualmente•P: patología previa / embarazo•LI: libaciones y últimos alimentos•A: ambientes y eventos relacionados con el trauma

SEGMENTO CORPORAL

¿QUÉ EVALUAR? ¿QUÉ HACER?

CABEZA Ver y palpar toda la cabeza.-pupilas y PC.-heridas penetrantes, hundimientos, scalp, hematomas, edemas.-otorrinorragia, pérdidas de LCR.-quemadura via aérea-ojos de mapache, signo de Batle

-control via aérea (maniobras elementales vs avanzadas)-control hemorragias-inmovilizar cabeza, control movimlaterales.-SNG si posible fractura cráneo

CUELLO Ver , palpar y auscultar.-ingurgitación yugular-pulso central carotídeo-centralización traqueal-heridas penetrantes-enfisema subcutáneo-hematomas expansivos y edemas-contracturas musculares y dolor-quemaduras, abrasiones.

-inmovilizar neuroeje-control hemorragias-solidarizar elementos empalados (sólo sacar si obstruyen via aérea)-Rx cervical perfil

TÓRAX Ver, palpar, percutir, auscultar-heridas penetrantes y contusiones-evaluar hemoneumotórax abierto o cerrado-evaluar dolor torácico-estabilidad pared torácica( fracturas, quemaduras)-agrandamiento área matidez cardiaca y/o ruidos cardiacos alejados

-drenaje pleural y/o pericárdico.-control de hemorragias-solidarizar elementos empalados ( sólo retirar si dificultan RCP)-estabilizar pared torácica-taponamiento parcial con gasa vaselinada-Rx tórax frente

SEGMENTO CORPORAL

¿QUÉ EVALUAR? ¿QUÉ HACER?

ABDOMEN Ver, palpar, percutir y auscultar-heridas penetrantes y contusiones-abraciones por cinturones de seguridad-presencia de hemoperitoneo-grado de reacción parietal.

-control de hemorragias-solidarizar elementos empalados-sujeción antiséptica de evisceraciones con gasas humedecidas en SF.

PELVISPERINÉ RECTO

Ver, palpar, sangrado uretral y/o rectal-Elevación de próstata y/0 hematomas deformantes en periné expansivo.-Lesión de recto y/o vagina-Estabilidad del anillo pelviano-asimetrías óseas y fracturas expuestas-hemorragias externas-quemaduras-priapismo-evaluar dolor y sensibilidad

-control hemorragias-tacto rectal: ver tono esfinteriano, próstata, etc-ruptura de uretra, eventual uretrografía-Rx pelvis–uretrografía retrógrada-cistografía-sonda vesical ( CONTRAINDICADA SI URETRORRAGIA)

ESPALDA Ver, palpar, percutir , auscultar-Buscar deformidades óseas y fracturas –edemas-quemaduras.-Presencia de orificios de salida y/o penetrantes-evaluar hematomas y quemaduras, dolor y sensibilidad

-control hemorragias-solidarizar elementos empalados-inmovilización previa al traslado

EXTREMIDADES

-Ev aluar posición y ejes-Deformidades, hematomas- edemas- quemaduras, fracturas.-Pulsos, temperatura, crepitaciones y heridas.-sensibilidad y motricidad

-inmovilización solidaria o ferulado-vendaje estéril de fracturas expuestas-control de dolor (analgesia)

ESCALA GLASGOW:

CASO CLINICO:

Evolución y maniobras realizadas:

-collarin cervical-ventilación con balón resucitación-canalización vía periférica-sedoanalgesia:dormicum y fentanest-relajación :anectine y tracrium-mascarilla fastraach nº 5-camilla de palas

MANEJO AVANZADO DE LA VIA AÉREA:

-Mantenimiento intercambio gaseoso respiratorio: FUNDAMENTAL para mantenimiento de vida pacientes críticos.-Aumento concentración inspiratoria oxígeno ( VMK;mascarilla reservorio)-cuando fracasa esta medida: IMPLANTACIÓN MÉTODOSDEFINITIVOS para CONTROL VIA AÉREA.

•Intubación endotraqueal•Traqueostomía combinada con ventilación mecánica.

-Una de las PRIMERAS TÉCNICAS en IMPORTANCIA (A,B,C)-ANATOMÍA VIA AÉREA:

MANEJO AVANZADO VIA AÉREA (2):

A)Técnicas manuales de desobstrucción via aérea:

1. Maniobra Frente-menton o Hiperextensión cervical(OJO en TRAUMAS)2. Tracción mandibular y triple maniobra.

B)Técnicas instrumentales de manejo via aérea:

1. Cánulas faríngeas (Cánula Guedel, cánula nasofaríngea)2. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:

a) Indicacionesb) Técnica; duración; materialc) Secuencia rápida de intubaciónd) Confirmacióne) Predicción vía aérea difícil.f) Alternativas para control vía aérea difícil.

INDICACIONES INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:

1.Faciliar ventilación y mejorar oxigenación en:

•Apnea.•Incapacidad mantener vía aérea permeable por otro medio.•TCE con glasgow ≤9•Mala oxigenación a pesar de mascarilla facial con fiO2 elevada.

2.Proteger vía aérea inferior de vómitos, regurgitación, sangrado o de cualquier otro material o cuerpo extraño.

3.Impedir aspiración secreciones traqueobronquiales.

MATERIAL NECESARIO PARA IOT:1.Monitor ECG; Pulsioxímetro; capnógrafo.2.Acceso venoso.3.Fuente de oxígeno.4.Fármacos para sedación relajación (y RCP si procede)5.Laringoscopio y palas de diferentes tamaños.6.Tubos endotraqueales, fiador.7.Aspirador de secreciones y sonda de aspiración.8.Jeringa para el inflado neumo del tubo y venda para fijación.9.Pinzas de Magil.

TÉCNICA (laringoscopio pala curva):-sujetar mango pala izquierda.-mano derecha extiende cabeza y posteriormente abre boca.-punta laringoscopio lado derecho boca paciente.-avanza desplazando masa lingual hacia izquierda.-identificamos estructuras: base lengua, faringe, epiglotis(elemento clave)-punta pala en surco gloso-epiglótico-tracción hacia arriba-EXPOSICIÓNORIFICIO GLÓTICO.(No palanca!!→Riesgo lesión dental)-introducir tubo traqueal con mano derecha a modo de lápiz

DURACIÓN:No >20-30 segundosFracaso tras 3 intentos→VIA AÉREA DIFÍCIL.

1) Preoxigenación: hacer respirar al paciente oxígeno al 100% durante 3-5 minutos.

2) Monitorización: ECG y pulsioximetría.

3) Premedicación: si se considera necesaria

4) Hipnótico:en función del caso. Objetivo: pérdida de consciencia del paciente (ausencia de respuesta verbal y pérdida del reflejo palpebral).

5) Presión cricoidea (Maniobra de Sellick): hasta el fin de la IOT.

6) Relajante muscular: Succinilcolina 1-2 mg/Kg.

7) Intubación orotraqueal: se iniciará tras fasciculaciones típicas(20-30segunds).

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN:

PREMEDICACIÓN:

a. Fentanilo:

- Dosis: 1-3 μg/Kg - Presentación: ampollas de 3ml con 0.15mg (50 μg/ml) - Efecto: para reducir la dosis del hipnótico y amortiguar la respuesta hipertensiva a la laringoscopia.

b. Lidocaína:

-Dosis: 1-2 mg/Kg - Presentación: ampollas de 10ml con 200mg - Efecto: administrada 1-2 minutos previa a la IOT previene el aumento de la presión intracraneal (PIC).

c. Atropina:

- Dosis: 0.01 mg/Kg - Presentación: ampollas de 1ml con 1mg - Efecto: recomendable su utilización ante inestabilidad hemodinámica, bradicardia y en niños o adolescentes previa a la relajación muscular.

AGENTES HIPNÓTICOS INDUCTORES:

Reduce las consecuencias adversas de la laringoscopia sobre el sistema cardiovascular,la reactividad via aérea y PIC.

DROGA DOSIS EFECTO

Midazolam(Dormicum 5mg/5ml)

0.1-0.4 mg/Kg Acción corta (niveles pico en 2-3’, duración 20-30’) Hipotensión arterial Depresión respiratoria Variabilidad interindividual

Etomidato(Hypnomidate 20mg/10ml)

0.2-0.3 mg/Kg Acción utracorta (niveles pico en <1’, duración 5-10’) Estabilidad hemodinámica ↓ PIC Rigidez, mioclonias (asociar BZD a dosis bajas

Propofol(Propofol 200mg/20ml)

1-2 mg/Kg Acción corta (niveles pico en 1’, duración: 15-20’) Hipotensión arterial ↓↓PIC ProconvulsivanteSíndrome de infusión al propofol (si altas dosis >6-12h)

Tiopental(Tiobarbital 500mg/10ml)

2-5 mg/Kg Acción ultracorta (niveles pico en 50’’, duración 5-15’) Hipotensión arterial severa Depresión respiratoria grave ↓↓↓PIC (especialmente indicado en el TCE)

Ketamina(Ketolar 50mg/10ml)

1-2 mg/Kg Hipnótico-analgésico en <1’ ↑TA (no en shock cardiogénico) Broncodilatador ↑ PIC Mal despertar (delirios severos), hipersalivación

RELAJANTES MUSCULARES:

-Provoca parálisis de toda la musculatura del organismo.-Facilita apertura bucal, relajación de cuerdas vocales, músculos faríngeos, diafragma y músculos respiratorios.-Siempre usarlos tras conseguir inconsciencia con hipnóticos.-Contraindicado en via aérea dificil o sospecha clínica de la misma ( criterios difícil IOT, traumatismo maxilofacial, edemaglotis…)

TIPO DROGA DOSIS EFECTO

Despolarizantes Succinilcolina(Anectine 100mg/2ml

1-1.5 mg/Kg Periodo de latencia 1’ Duración 5’ FasciculacionesHiperpotasemiaBradicardia y arritmias Hipertermia maligna ↑PIC

No despolarizantes

Vecuronio(Norcuron 10mg)

0.1 mg/Kg Periodo latencia 2’ Duración 20-25’ Estable hemodinámicamenteMínima acumulación PERFUSION: 0.1 mg/Kg/h

Cisatracurio(Nimbex 10mg/5ml)

0.1-0.15 mg/Kg Periodo latencia 5’ Duración 30-40’ Mínima acumulación PERFUSION: 0.09 mg/Kg/h

CONFIRMACIÓN DE CORRECTA INTUBACIÓN TRAQUEAL:

-Visión paso del tubo traqueal por cuerdas vocales.-Auscultación de ambos campos pulmonares.-Auscultación epigastrio.-Observación expansión torácica-Capnografía :Más fiable y rápido que la auscultación.Detecta el CO2 espirado.

PREDICCIÓN VIA AÉREA DIFÍCIL:

1)DIFICULTAD PARA LA LARINGOSCOPIA:No se visualizan cuerdas vocales durante laringoscopia: GRADO CORMACK-LEHANE III-IV2)DIFICULTAD PARA LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:a) Inserción del tubo traqueal requiere más de 3 intentos.b) Inserción tubo traqueal requiere más de 10 minutos.

FACTORES DE RIESGO ANATÓMICO:

-Cuello corto y musculado-Mandibula corta-Incisivos superiores prominente-Limitación apertura de la boca-Paladar ojival-Espacio faríngeo anterior disminuido-Reducción flexión cervical-Articulación atlanto-occipital limitada.

CLASIFICACIONES DIFICULTAD IOT:

-Clasificiación CORMACK-LEHANE-test MALLAMPATI-SAMSOON-distancia tiro mentoniana de patil (si<6,5cm)-Movilidad atlanto-occipital (normal 35º)

ALTERNATIVAS PARA LA VIA AÉREA DIFÍCIL:

MANIOBRA DE BURP:

Maniobra para desplazar laringe hacia visión laringoscópica (cefálica-derecha-abajo).Transforma grado III y IV en I y II

CÁNULA OROFARÍNGEA CON BALÓN

MASCARILLA FARÍNGEA

COMBITUBO®

FASTRACH®

AIRTRACH®

ABORDAJE QUIRÚRGICO URGENTE:

-Punción cricotiroidea-Cricotirotomía

Evolución y maniobras realizadas:

-Tras intubar al paciente (mascarilla fastrachNº 5 ). Constantes:

-TAS:60 mmHg; sat O2:56%

-¿¿QUÉ HA PASADO??

TRAUMATISMOS TORÁCICOS:-Segunda causa de mortalidad en politraumatizado (tras TCE)-Presencia de trauma torácico en politraumatizado: Marcador de Gravedad.-Tipos:

1. Traumatismos romos o cerrados (85- 90%)2. Traumatismos abiertos (10-15%)

• Penetrantes (alcanzan cavidad pleural)• No penetrantes

3. Traumatismos mixtos.-Consecuencia más importante hipoxia.-LESIONES DE RIESGO VITAL:

1. Neumotórax a tensión2. Hemotórax masivo3. Volet costal4. Contusión pulmonar bilateral5. Taponamiento cardiaco

-Reposición agresiva de fluidos.

-Inserción de catéter pleural.

-en 2-3 minutos:TAS: 85mmHg; satO2:88%

-sondaje vesical: No hematuria.

-Traslado al hospital.

Evolución y maniobras realizadas

Colección de aire en el espacio pleural con colapso pulmonarvariable.La exploración clínica puede ser anodina.Buscar siempre ante la presencia de fracturas costales.La decisión de colocar un drenaje torácico debe serindividualizada, valorando si el NTX es importante, el paciente vaa someterse a una cirugía o traslado prolongados o podría estarun tiempo sin vigilancia.

NEUMOTÓRAX SIMPLE:

Mecanismo valvular una sola entrada→aumento creciente del aire en el espacio pleural→↑presión + desviación mediastino hacia lado opuesto→compresión pulmón contralateral, distorsiona y obstaculiza el retorno venoso al corazón.

Causa (+frec):Ventilación mecánica en paciente con lesión pleura visceral

Clínica: variable, desde inestabilidad hemodinámica hasta PCR, habitualmente en DEM (AESP).Signos clínicos : -desviación traqueal.-hiperinsuflación hemitórax afecto con hipoventilación y timpanismo a la percusión.-taquicardia-taquipnea-hipoxia.-Desviación latido punta-Ingurgitación yugularSignos RX (que no deberían tener lugar): desviación traqueal ymediastínica, aplanamiento-inversión del hemidiafragma afecto.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN:

EnfisemaSubcutáneo.

TRATAMIENTO NEUMOTÓRAX A TENSIÓN:

TRATAMIENTO DE URGENCIA:

-Descompresión inmediata con catéter de grueso calibre (16G,14G).-Nivel: 2º ESPACIO INTERCOSTAL, LINEA MEDIO CLAVICULAR, siguiendo reborde de 3ª costilla.-Convertimos NTX a tensión en SIMPLE ( no riesgo inminente de muerte)-Pleurocath ( equipo drenaje pleural ):

•Aguja de punción protegida•Catéter radiopaco protegido por vaina estéril•Llave 3 pasos con conector metálico•Conector cónico para recicipente aspirador.

-Técnica:

•Introducir aguja: •perpendicularmente al tórax•Por encima de la 3ª costilla•Con jeringuilla con suero fisiológico.

•Introducir catéter: 2/3 de su longitud•Conectar catéter con llave de 3 pasos y válvula de Heimlich•Fijar.

-Posibles complicaciones:

•Obstrucción catéter por sangre•Punción pulmón•Enfisema subcutáneo•Laceración paquete neurovascular intercostal.

TRATAMIENTO DEFINITIVO:DREN AJE TORÁCICO a nivel del 5º ESPACIO INTERCOSTAL LINEA MEDIOAXILAR.

Técnica:

-Paciente en decúbito supino, cabecera elevada.-Paciente monitorizado, oxigenoterapia, campo quirúrgico preparado.-localizar 5º espacio intercostal linea medio axilar.-incisión transversa (2cm),borde superior 6ªcostilla, disección roma con pinzas hemostáticas-Atravesar pleura parietal con instrumento de disección o trócar con mandril (presión sobre trócarcon una mano, con la otra, tope sobre mandril).-Tras penetras pleura parietal, se retira mandril y se penetra el tubo ( todos los orificios laterales dentro del espacio pleural)-se fija tubo a la piel( sutura)-Conectar tubo al sistema de sellado bajo agua o válvula de heimlich que se conecta a bolsa diuresis.

-Acumulación sangre en espacio pleural ≥1500ml o >25% volemia.

-Causa: generalmente heridas penetrantes que lesionan vasos sistémicos e hiliares.

-Semiología: Similar a NEUMOTORAX a TENSIÓN salvo matidez a la percusión.

-Consecuencia:1. Compromiso ventilación2. Compromiso hemodinámico:que ha de ser tratado. Rara la ingurgitación

-Tratamiento:1. Restitución volumen sanguineo2. Simultaneamente: Drenaje torácico (5º espacio intercostal linea medio axilar)3. Si volumen >1500ml o sangrado continua pese a drenaje:

TORACOTOMIA DE EMERGENCIA.

HEMOTÓRAX MASIVO:

NEUMOTÓRAX ABIERTO O ASPIRATIVO:

-Defecto en pared torácica>2/3 diámetro traqueal

-El aire pasa a través del defecto ( por ≠ presión) y no sale→acúmulo aire→colapso pulmonar.

-DIAGNÓSTICO: clínico: TRAUMATOPNEA en la herida.

-TRATAMIENTO:

1. URGEN TE (inicial): ocluir defecto→gasa vaselinada pegada a la piel por3 de sus lados→mecanismo valvular.

• parches Asherman®

2. SEGUNDO EXAMEN FÍSICO: DRENAJE TORÁCICO ( por la frecuente asociación con hemotórax)

2. DEFINITIVO: Quirúrgico

VOLET COSTAL:

MOVIMIENTO PARADÓGICO

VOLET COSTAL

-Traumatismo de gran energia→múltiples fracturas costales→segmentode pared Torácica pierde continuidad con resto→MOVIMIENTO PARADÓGICO.

-DIAGNÓSTICO:clínico ( movimiento paradógico+ palpación costal + movimientos anormales)

-TRATAMIENTO:

1. INICIAL:

• Inmovilizar segmento inestable• Ventilación oxígeno a altas concentraciones ( incluso CPAP)• Hidratación abundante.• Analgesia potente.

1. DEFINITIVO:

• Inmovilización, a veces quirúrgica, de los fragmentos rotos.

TAPONAMIENTO CARDIACO:

•CAUSA más frecuente:

Traumatismos torácicos penetrantes.

•Mecanismo:

Acúmulo sangre en pericardio, altera función del músculo cardiaco.

•Diagnóstico:

TRIADA DE BECK:1. Ingugitación yugular (1/3 casos)2. Hipotensión arterial.3. Apagamiento ruidos cardiacos

SIGNO KUSSMAULL

PULSO PARADÓGICO

• Tratamiento:

PERICARDIOCENTESIS URGENTE

-En Hospital: saturación O2:94%-TAS 85; TAD:65mm Hg-Se procede a realizar EC: analítica, Rx tórax, columna cervical, dorsal, lumbar,Caderas.

-El paciente presenta EMPEORAMIENTO CLÍNICO:TA desciende: 60/40FC.150lpmPulso débilAbombamiento abdominal.-Resultado de hemograma se evidencia anemia importante(normocítica, normocrómica)

-¿QUÉ SOSPECHAS?

-Ecografía abdomen: líquido libre intraperitoneal.

ROTURA CÁPSULA ESPLÉNICA.

-LAPAROTOMÍA URGENTE

•Gran cantidad de sangre en cavidad abdominal(4 litros medidos con Aspirador), se han pasado ya, 3 U de CH.• ESTALLIDO BAZO: imposible reparar.•Tras ligar vasos esplénicos: Mejoría inmediata.•Se realiza ESPLENECTOMÍA.

- El paciente es ingresado en UCI, donde termina de recuperarse.

CONCLUSIONES:

-Ante todo paciente POLITRAUMATIZADO, actuar siguiendo deforma sistemática el “ABC” para evitar olvidar pasos e intervenir según orden de importancia.

-Valorar siempre la posibilidad de HEMONEUMOTÓRAX en el pacientepolitraumatizado.

-Técnica agresiva, pero sencilla de realizar.

-Mejoría clínica, practicamente inmediata.

¡¡¡Muchas gracias!!!:-D

MªÁngeles Casterá BrugadaR3 MFyC.