INCIDENTALOMA ADRENAL

Dra. Vanesa LongobardiATENEO IDIM15/08/2012

www.idim.com.ar

Masa adrenal uni o bilateral, descubierto en forma

incidental mediante estudio por imágenes,

solicitado por razones ajenas a la sospecha de

patología de dicha glándula.

�Sin signos ni síntomas sugestivos de disfunción adrenal

�Sin evidencia de enfermedad sistémica vinculable

“Se recomienda”: para recomendaciones fuertes “Se sugiere”: para recomendaciones de menor peso

1. ¿Cuál es la frecuencia de una masa

adrenal incidental en la población

general?general?

2.2. ¿Cuáles son las causas de ¿Cuáles son las causas de incidentalomaincidentaloma

adrenal?adrenal?

� Es la patología adrenal más frecuente.

� Su frecuencia aumenta con la edad y es similar en ambos sexos.

� Más frecuente en la raza blanca. � Más frecuente en la raza blanca.

� Más frecuente en obesos, DBT e HTA.

� 1 – 8 % en autopsias.

� Estudios radiológicos: ~ 4% en edad media, se incrementa hasta 10% con la edad, con pico entre la quinta y séptima décadas de vida.

� 10 – 15 % de las lesiones son bilaterales.

6

7

8

Prevalencia de adenomas adrenales no funcionantes según la edadPrevalencia de adenomas adrenales no funcionantes según la edad

0

1

2

3

4

5

0a9 10a19 20a29 30a39 40a49 50a59 60a69 70 ó más

%

Adaptado de Kloss, Rt et al. Endocr Rev 1995

LOCALIZACIÓN BENIGNOS MALIGNOS

Corteza AdrenalAdenoma Carcinoma

Hiperplasia nodular

Médula AdrenalFeocromocitoma Feocromoctioma maligno

Ganglioneuroma Ganglioneuro-blastomaGanglioneuroma Ganglioneuro-blastoma

Otros

Neurofibroma

Schwannoma

Hemangioma

Leiomioma

Teratoma

Quistes / Hematomas

Lipoma / Mielolipoma

Granuloma

Neurofibroma maligno

Schwannoma maligno

Angiosarcoma

Leiomiosarcoma

Teratocarcinoma

Histiocitoma fibroso

Metástasis

Metástasis Pulmón, mama, renal, melanoma, colon

Tumores primarios malignos

Linfoma

Feocromocitoma

Carcinoma adrenocortical

Neuroblastoma

Endocrinopatías

S. Cushing ACTH dependiente

Hiperplasia adrenal macronodular

Hiperplasia suprarrenal congénita Endocrinopatías Hiperplasia suprarrenal congénita

Feocromocitoma

Hiperaldosteronismo primario (hiperplasia)

Infecciones

Tuberculosis

Hongos ( histoplasmosis, Blastomicosis, Coccidiodomicosis, Criptococosis)

Miscelánea

Adenoma cortical bilateral

Infiltrativas: Amiloidosis, Leucemia.

Mielolipomas, Hemorragia.

Porcentaje Rango

Estudios clínicos

AdenomaNo funcionanteSecretor CortisolSecretor de Aldosterona

FeocromocitomaCarcinoma Metastasis

8075122.5785

33 – 9671 – 841 – 29

1.6 – 3.31.5 – 141.2 – 11

0 - 18

Estudios quirúrgicosEstudios quirúrgicos

Adenoma No funcionanteSecretor de cortisolSecretor de aldosterona

FeocromocitomaCarcinomaMielolipomaQuistesGanglioneuromasMetastasis

5569106

10118547

49 – 6952 – 751 – 152 – 7

11 – 231.2 – 127 – 154 – 220 – 80- 21

Terzolo M, et al. European Journal of Endocrinology (2011)

Ganglioneuromas

Metástasis

Otros

15 (4%)

7 (2%)

21 (6%)

380 adrenalectomías de 1096 incidentalomas adrenales:

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Adenomas

Carcinomas

Feocromocitomas

Mielolipomas

Quistes

Ganglioneuromas

198 (52%)

47 (12%)

42 (11%)

30 (8%)

20 (5%)

15 (4%)

Mantero et al. JCEM 2000.

1. ¿Es una lesión benigna?

2. Funcionalidad: ¿produce exceso 2. Funcionalidad: ¿produce exceso hormonal?

1. ¿Cuál es la precisión diagnóstica de los estudiospor imágenes para diferenciar los distintos tiposde incidentalomas?de incidentalomas?

2. ¿Se trata de una lesión benigna o no?

� Tiene menor sensibilidad que la TAC y la RMN.

� La sensibilidad para detectar masas adrenales

depende del tamaño.depende del tamaño.

� Sensibilidad del 65% para lesiones < 3cm y 100%

para > 3cm.

� No discrimina entre lesiones benignas y malignas

� Hay una relación linear inversa entre el contenido de grasa yla atenuación de las imágenes.

� El valor de atenuación medio de los adenomas essignificativamente menor a otras lesiones.

� Densidad ≤ 10 UH tiene una sensibilidad 96-100% yespecificidad 50-100% para diferenciar entre lesionesespecificidad 50-100% para diferenciar entre lesionesbenignas y malignas.

� Lesiones con densidad > 10 UH se consideran indeterminadasy se necesitan otros test para caracterizarlas (30% deadenomas son pobres en lípidos).

� El tamaño > 4cm es muy sensible para sospechar malignidadpero muy poco específico.

� Algunas lesiones tienen densidad en UH intermedia, y lamedición del washout puede ayudar a caracterizarla. Se valorael porcentaje de lavado “washout”, del contraste en lasimágenes tardías respecto al inicial.

� El realce con contraste disminuye más rápidamente en losadenomas que en las masas adrenales.adenomas que en las masas adrenales.

� El punto de corte no está claramente establecido pero seacepta que:

Washout > 60% es característico de adenoma

Washout < 40 % puede observarse en metástasis, Carcinoma, otros.

A- Sin contraste 12UH. B- Fase portal venosa 58UH. C- 15´post cte 29UH.

� Se utiliza la técnica de “chemical shift” para diferenciar entrelesión benigna y maligna.

� Se realiza un análisis de la pérdida de la intensidad de la señalen las lesiones en relación a tejidos de referencia, ensecuencias in-phase y out-of-phase.

� La pérdida de la señal en out-of-phase en relación al bazo,diferencia adenomas de no adenomas con sensibilidad de 84-100% y especificidad de 92-100%.

� No hay suficiente evidencia para comparar TAC y RMN. Peropara adenomas pobre en lípidos con valor de atenuación >30UH, el “Chemical Shift” parece superior.

“In–phase” Caída de la señal “out-of–phase”

� Se basa en la captación de la glucosa por las células malignas.

� Sensibilidad para detectar malignidad 93-100% y especificidad 80-100%

� Excelente valor predictivo negativo.

� PET/CT: permite mayor precisión para localización anatómica. Sensibilidad98.5-100% y especificidad 92-93.8%

Desventajas:� Desventajas:� Falso negativos con lesiones necróticas o hemorrágicas.

� No es seguro en lesiones < 1cm

� Algunos adenomas y feocromocitomas pueden captar la glucosa y dar falsospositivos.

� Metomidato-PET: este marcador se une específicamente a la enzimaCYP11B: estudios preliminares muestran excelente visualización delesiones benignas.

No capta FDG PET CT.Lesión de 10 UH en TAC sin cte. y antecedente Ca anal.

Capta FDG PET CTPaciente con Ca pulmón

� Centellograma con derivados de radio-colesterol: permitedeterminar funcionalidad y obtener imágenes de la cortezaadrenal.

Desventajas:� Desventajas:

� Insuficiente resolución espacial

� Ausencia de experiencia

� Disponibilidad limitada del radio trazador

� Procedimiento que lleva tiempo

� Efectiva para el diagnóstico de metástasis o

resultados de imágenes no concluyentes.

� Estudio de infecciones oportunistas.

- SIEMPRE descartar Feocromocitoma previo a PAAF- Tasa de complicaciones 2,8%

(pneumotórax, hematoma adrenal, pancreatitis, absceso, siembra en trayecto aguja para CA etc.)

� MRI spectroscopy: estudia la naturaleza de lostejidos, permite así caracterizar las lesiones.

� Diffusion-weighted MRI: permite una valoración� Diffusion-weighted MRI: permite una valoraciónquali-cuantitativa sobre la celularidad del tejido y laintegridad de las membranas celulares.

Recomendación para la valoración radiológica

AME Position Statement on Adrenal Incidentaloma. European J of Endocrinol (2011)

� RECOMENDACIÓN:

TAC sin contraste como procedimiento inicial:

Valor de corte ≤ 10UH para diagnóstico de adenoma.

Lesiones con valor de atenuación basal > 10UH, seLesiones con valor de atenuación basal > 10UH, sesugiere TAC con contraste con técnica washout.

� SE SUGIERE:

PET o PET/CT cuando la TAC no es concluyente o hay sospechade malignidad.

� NO SE RECOMIENDA: como estudios de rutina la ecografía,centellograma, PET ni PAAF.

Principales predictores:

� Fenotipo de la imagen

� Tamaño de la lesión:

Carcinoma adrenocortical:� 2% de los tumores < 4 cm

� 6% de los tumores entre 4 – 6 cm� 25 % de tumores > 6 cm

Endocrine Reviews 2004. Mansmann et al.

Variable Adenomas Carcinomas Fecromocitoma Metástasis

Tamaño Pequeños ≤ 3cm Grandes > 4 cm Grandes > 3 cm Variable < 3cm

FormaRedondos u

ovales, margenes definidos

Irregular, margenes no

definidos

Redondos u ovales, margenes

definidos

Oval o irregular con margenes

indefinidos

Textura Homogéneo Heterogéneo Heterogéneo Heterogéneo

LateralidadUsualmente unilaterales

Usualmente unilaterales

Usualmente unilaterales

A menudo bilaterales

Densidad ≤ 10 UH > 10 UH > 10 UH > 10 UH

Vascularidad Poco Sí Sí Sí

Washout contraste ev ≥50% a 10’ < 50% a 10’ < 50% a 10’ < 50% a 10’

RMN isointenso T2 Hiperintenso T2 ++Hiperintenso T2 Hiperintenso T2

Necrosis, hemorragia o calcificación

Raro ComúnHemorragia y

áreas quísticasPuede hemorragia y áreas quísticas

Tasa de crecimientoMuy lento

(<1cm/año)Rápido

(>2cm/año)Usualmente lento Variable

Young W. N End J Med 2007, 356:601-610.

� Es un tumor de alto grado de malignidad con unasobrevida media de 18 meses y a 5 años es < 20 %.

� La incidencia aumenta en forma progresiva enrelación al tamaño tumoral.

� La prevalencia es de 25% en masas > a 6 cm.

� La mayoría son funcionantes: SCS, SC, Sme virilizanteo mixtos (Cushing – Virilizante). Raramente puedensecretar estrógenos o aldosterona.

� Representan 50 – 75 % de lesiones en pacientes oncológicos.

� < 1% se presentan como metástasis de tumor primario desconocido.

� Principales tumores: Linfoma, Ca de pulmón, Ca de mama,� Principales tumores: Linfoma, Ca de pulmón, Ca de mama,Ca renal, melanoma.

� Hasta el 50% se presentan en forma bilateral.

� La insuficiencia adrenal requiere compromiso > 90% de laglándula.

� El tratamiento depende del estadío de la enfermedad.

� En TODOS los pacientes evaluar la posibilidad de

Feocromocitoma y Síndrome de Cushing, excepto

pacientes cuyas imágenes tienen características pacientes cuyas imágenes tienen características

típicas de mielolipoma o quistes adrenales.

� En pacientes con HTA o hipocalemia, descartar

hiperaldosternismo.

Estudio retrospectivo multicéntrico sobre 1096

incidentalomas adrenales:

� 85 % No Funcionantes

� 15 % Funcionantes

S Cushing subclínico 9,20%

Feocromocitoma 4,20%

Aldosteronoma 1,60%

Mantero et al. JCEM 2000.

Realizarlo en TODOS los pacientes, incluso ennormotensos y con imágenes no características.

� Metanefrinas fraccionadas urinarias (sensibilidad 97%) � Metanefrinas fraccionadas urinarias (sensibilidad 97%)

o

� Metanefrinas en plasma (sensibilidad 99%)

En todo paciente con masa adrenal + HTA y/o hipocalemia:

� Aldosterona y Actividad renina plasmática (ARP) o concentración de renina .

� Sospecha hiperaldosteronismo: � Sospecha hiperaldosteronismo:

ALD (ng/dl) /ARP(ng/ml/hr): > 30-50 o

ALD/Renina (ng/l): > 3.7

Condiciones: paciente ambulatorio, a media mañana, con dieta libre en sodio y corrección de hipocalemia. Suspender por 6 semanas Espironolactona y por 4

semanas IECA, bloq receptor angiotensina, Bloq. Calcico dihidropiridinicos, βbloqueantes, Clonidina, AINES, diuréticos ahorradores de potasio, amiloride,

licorice, tabaco de mascar

Signos clínicos más sensibles para sospechar SC:

1) hematomas

2) plétora facial

3) debilidad muscular o miopatía proximal

4) estrías rojo-violáceas > 1cm.

Solicitar:

� CLU/ 24hs, puede ser negativo en si el hipercortisolismo es moderado.

� Supresión con 1mg dexametasona (DST)

Cortisol < 1.8ug/dl (50 nml/l) 95% sensibilidad (descartar falsos positivos y menos frecuente falsos negativos).

� SE RECOMIENDA: Supresión con 1mg dexametasona, pero no hay consenso en el valor de corte a usar.

� Se sugiere:

- Cortisol < 1.8ug/dl (50 nml/l): excluye SC.

- Cortisol > 5ug/dl (138nmol/l): diagnóstico SC, descartando falsos positivos.

- Cortisol 1.8 – 5 ug/dl: indeterminado. (En este caso se sugiere completar el estudio con CLU24hs, Cortisol nocturno, ACTH pl o repetir DST. Considerar DST 2 días a baja dosis en enfermedad psiquiátrica, alcoholismo o DBT).

Pruebas ineludibles� Descartar Feocromocitoma

� Descartar Hiperaldosteronismo 1° en paciente HTA y/o Hipocalemico

� Descartar Síndrome de Cushing� Descartar Síndrome de Cushing

� S-DHEA

� 17OHP

� Sospecha de hiperandrogenismo: testosterona

� Signos de feminización: estradiol

� Masas bilaterales: Test de estimulación con ACTH

� Se describe hasta un 10% de desarrollo SCS durante elseguimiento de lesiones inicialmente no funcionantes.

� La mayoría de los pacientes con SCS no progresan al SC

clínicamente manifiesto.clínicamente manifiesto.

� Si bien en pacientes con SCS hay un síndrome metabólicoasociado (HTA, Dislipemia, DBT o intolerancia a la glucosa,obesidad) y menor masa ósea, no hay evidencia quedemuestre mayor mortalidad.

� La mayoría de las lesiones permanecen estables en tamaño.

� Se recomienda en Incidentalomas no operados: – Evaluación hormonal al diagnóstico y anualmente por 4 - 5

años (DST 1mg y metanefrinas urinarias)

– Repetir TAC a los 6 y 12 meses de la 1° evaluación y si no hay crecimiento, no continuar estudios por imágenes.

– Lesiones compatibles con mielolipoma o quistes, no es – Lesiones compatibles con mielolipoma o quistes, no es necesario continuar el seguimiento.

� Según las guías de la AACE/AAES: (en pacientes sin indicación quirúrgica)

– Evaluación radiográfica a 3-6 meses y luego anualmente por 1-2 años. En lesiones que no crecieron y sus características son benignas, no se ha demostrado beneficio en continuar estudios por imágenes.

Resumen de recomendación para estudio radiológicoRadiological Evaluation of adrenal incidentalomas. McDermott S, et al.

Best Practice and Reseach Clinical Endocrinology and Metabolism (2012)

� Se recomienda CIRUGIA:

� Sospecha de malignidad (el valor de corte para el tamaño de la lesión como indicador de malignidad no está establecido)

� Crecimiento del tumor mayor a 1cm durante � Crecimiento del tumor mayor a 1cm durante seguimiento

� Tumores funcionantes (SC o Feocromocitoma).

� No hay datos concluyentes a favor o en contra de la cirugía en pacientes con SCS.

� En todo paciente con indicación quirúrgica y sin sospecha de malignidad, se sugiere la adrenalectomía laparoscópica.

Incidentaloma adrenal en paciente sin antecedente oncológico

Screening hormonal:-1mg dexametasona

- Metanefrinas libres en plasmaPositivoNegativo

CirugíaHTA

Considerar otros criterios

Seguimiento imágenes y estudios endocrinológicos

Diámetro

No

BajoElevado

Cirugía

Si

K+

ALD/ARP> 6cm

4 – 6 cm

< 4 cm

Cirugía

Esperar y observar

� No se recomienda continuar el seguimiento cuando sedetermina que la lesión es benigna y No funcionante.

� Se recomienda la cirugía para lesionesradiológicamente sospechosas o que produzcanradiológicamente sospechosas o que produzcanexceso hormonal.

� No hay datos suficientes a favor o en contra de lacirugía en el SCS, pero debe considerarse laadrenalectomía cuando el tratamiento médico nologra controlar las comorbilidades asociadas.

� Adrenal Incidentalomas. Aron D, et al. Best Practice and Reseach ClinicalEndocrinology and Metabolism 26(2012) 69-82.

� Radiological Evaluation of adrenal incidentalomas. McDermott S, et al. BestPractice and Reseach Clinical Endocrinology and Metabolism 26(2012) 21-33.

� AME Position Statement on Adrenal Incidentaloma. Terzolo M, et al. EuropeanJournal of Endocrinology (2011) 164 851-870.

� Incidentally discovered adrenal masses. Richard t. Kloos. Endocr rev 1995, 16(4):460-84.

� A Survey on Adrenal Incidentaloma in Italy. Mantero et al. JCEM 2000, 85� A Survey on Adrenal Incidentaloma in Italy. Mantero et al. JCEM 2000, 85(2):637-644

� The Incidentally Discovered Adrenal Mass. Young JF. NEJM 2007, 356;6.

� The Clinically Inapparent Adrenal Mass: Update in Diagnosis and Management.Mansmann G.et.al. Endocrine Reviews 2004 25(2):309–340.

� A Comprehensive Approach to Adrenal Incidentalomas. Mantero F. and AlbigerN. Arq Bras Endocrinol Metab 2004, 48(5):583-591.

� Incidentally Discovered Adrenal Tumors: Endocrine and Scintigraphic Correlates.Barzon L. et. al. JCEM 1998, 83(1):55-62.