MANEJO POSTOPERATORIO DEL TRANSPLANTE CARDIACO.

Px de 5 meses de edad, nació a termino, con peso adecuado para la edad gestacional.

Dx: Miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular severa de causa cardiaca al nacimiento.

Ingresado a UCI e incluido en lista de espera para transplante.

EXAMEN PRETRANSPLANTE.

Peso: 5 Kg.

FC: 122 lpm.

Sat. O2: 100%.

TA: 70/45 mmHg.

Soplo sistólico III/VI.

Anticuerpos Citomegalovirus negativos.

Recibe transplante de donante CMV positivo y portador de Sterptococcus pneumoniae.

Después de la Cx, el Px ingresa a UCI pediátrica.

HISTORIA FARMACOTERAPEUTICA Y EVOLUCIÓN CLÍNICA.

CONTROL HEMODINÁMICO. Tx inicial: Dopamina, Dobutamina, Isoprenalina,

Nitroprusiato y Furosemida.

Al día 7 postrasplante inicia extrasistole ventricular y arritmia (taquicardia auricular).

Tx con Amiodarona y Propanolol no surte efecto.

Se controlan las arritmias con Flecainida, manteniendo ritmo sinusal, con FC: 110-130 lpm.

Se produce aumento de TA, iniciando Tx con Captopril; manteniendo valores entre 85/90-45/60 mmHg.

SEDACIÓN-ANALGÉSIA.

Fentanilo, Midazolam y Vecuronio. Al dia 4 postrasplante incia Tx oral con

Metadona, Clonidina y Clorazepato. La dosis se reduce hasta suspension.

CONTROL DEL RECHAZO: TERAPIA INMUNOSUPRESORA.

Previo al transplante: Metilprednisolona (10 mg/Kg), Azatioprina ( 2 mg/Kg), Basiliximab ( 12 mg/m2 antes y 4 dias postrasplante), Ciclosporina A.

Al dia 7 postrasplante se sospecha de rechazo al iniciar extrasístoles ventriculares; se incrementa la dosis de Metilprednisolona a 10 mg/Kg/24 h manteniendose por 5 días.

Disminuye la dosis de Azatioprina a 1 mg/Kg/24 h debido a que el Px desarrolla neutropenia. Se recupera valores normales a los 15 días.

El dia 2 postrasplante se inicia Tx con CsA a dosis 5 mg/Kg/12 h; se monitorizan niveles y se ajusta la dosis según estos.

El dia 8 postrasplante se observa en el Px niveles bajos de CsA en plasma, por lo que se aumenta la dosis a 9 mg/Kg/12 h.

CONTROL DE LA INFECCIÓN: PROFILAXIS. El Px recibe profilaxis antiviral, antifúngica,

antibacteriana y antiprotozoaria. Las antigenemisa para CMV se mantienen

negativas durante todo el ingreso y tampoco desarrolla otras infecciones.

EVOLUCIÓN.

EXÁMEN FÍSICO POSTRASPLANTE:

Soplo sistólico II/VI. TA: 93/65 mmHg. FC: 160 lpm. Sat O2: 98%. Tórax abierto. Intubación nosotraqueal.

Diuresis adecuada. Cistatina C y creatinina sérica normales. Cistatina C como mejor marcados para evaluar

grado de filtración glomerular.

Al dia 1 postrasplante el Px presenta neumotorax bilateral y atelectasia en pulmón derecho.

Se coloca drenaje pleural izquierdo y se instaura una mezcla de O2 y aire humidificado a alto flujo que se mantiene al día 43 postrasplante.

Se usa Nitroprusiato IV y NO inhalado para disminuir la presión arterial pulmonar y la poscarga.

Para mantener niveles de Hb, Hct y plaquetas el Px necesita transfusión de concentrado de hematíes en dos ocasiones y un concentrado de plaquetas.

El Px inicia nutrición enteral a las 24 horas por sonda transpilórica, posteriormente nasogástrica y finalmente por vía oral.

El Px tiene tendencia, durante los primeros días, a hiponatremia e hipokalemia que se controlan mediante la dieta.

El péptido natriurético cerebral, marcador de daño cardiaco, que se eleva de forma precoz y proporcional al grado de insuficiencia cardiaca.

Se presenta como buen marcador en niños trasplantados de corazón, teniendo un valor productivo negativo alto para excluir patología cardiaca.

Los valores anómalos al inicio del trasplante van disminuyendo hasta llegar a un valor al alta próximo al valor normal.

Fármacos usados

Control hemodinámico

“Dobutamina” ( Cardiotónico no digitálico) Agente inotrópico de acción directa, estimula los receptores beta cardiacos Esto disminuye efectos cronotrópicos hipertensivos arritmogénicos y vasodilatadores.

“Incrementa gasto cardiaco”

Isoprenalina (estimulante cardiaco, Broncodilatador) Agonista no selectivo de los receptores beta adrenérgicos.

Vía intravenosa : Shock cardiogénicoVía oral: asma bronquial

Nitroprusiato (Antihipertensivo – vasodilatador): Vasodilatador de acción musculotrópica directa con

potente efecto sobre el sistema arterial. Se administra por vía intravenosa en emergencias

hipertensivas en pacientes ya hospitalizados.

Furosemida (Diurético de asa, antihipertensivo, antihipercalcémico): Se utiliza en el control de las crisis hipertensivas y como auxiliar en las intoxicaciones al fomentar la diuresis.

Actúa en la rama ascendente del asa de Henle inhibiendo la reabsorción de electrolitos

Amiodarona (antiarrítmico): Prolonga la duración del potencial de acción y el periodo refractario del tejido miocárdico por acción directa sobre el sin afectar el potencial de membrana.

*Produce un antagonismo no competitivo los receptores alfa y beta adenérgicos

Sedación - analgesia

Fentanilo (Analgésico): Analgésico narcótico del grupo de los opiáceos (80 veces más potente que la morfina)

-Indicado en anestesias de corta duración

Midazolam (Hipnosedante) : Derivado de la benzodiazepina de acción relativamente corta depresora del SNC.

-Su acción es mediada por aumente de la actividad del neutro transmisor GABA. (acumulación de GABA y ocupación del receptor de benzodiazepinas)

Metadona (Analgésico central): Agonista opiáceo sintético, potencia superior a la morfina, mayor duración. Presenta afinidad en los receptores Mu

Clorazepato (Ansiolítico, miorelajante y anticonvulsivo):-Benzodiazepina, actua como depresor del SNC, produce de sedación a hipnosis.-Agonista de los receptores GABA

Clonidina (antihipertensivo):

-Agonista – antagonista adrenérgico, se piensa que su acción es por estimulación alfa2 adrenérgica.

Control del rechazo: terapia inmunosupresora. Metilprednisolona (Antiinflamatorio,

inmunosupresor): -Suprime la transcripción del mRNA del algunas células (p.eje Linfocitos)

-Disminuye acumulación de células inflamatorias y macrófagos.

-Inhibe fagocitosis y liberación de mediadores de la inflamación

Azatioprina (inmunosupresor, antirreumático):

-No se conoce el mecanismo exacto de acción (error 404 not found)

Inhibe metabolismo de purinas

Inhibe síntesis de DNAy RNA y proteínas e interviene en la mitosis.

Basiliximab (Inmunosupresor):

Anticuerpo monoclonal quimérico ratón/humano de subclase de IgGIK que posee alta afinidad y especificidad de unión con la cadena alfa del receptor de interleucina 2 humano (CD25).

Bloquea el sitio de unión a interleucina 2 y con ello inhibe la proliferación celular de esta citocina.

Triple terapia inmunosupresora: metilprednisolona, ciclosporina, azatioprina.

Ciclosporina (inmunosupresor): Se desconoce su mecanismo de acción pero parece inhibir la interleucina ll

-No afecta el sistema de defensa no específico del huésped y no produce mielosupresión significativa.

Control de la Infección

Ganciclovir (Antiviral selectivo para HV y CMV)

-Actúa contra la DNA polimerasa viral interfiriendo su replicación; más potente que el aciclovir

Cefotaxima (Antibiótico bactericida para bacilos gram negativos)-De 4ta generación, para infecciones comunes.

Teicoplanina (Antibiótico):

Bactericida del grupo vancomicina para staphilococcus aureus resistente y fecallis.

Propanolol: Antihipertensivo, antiarritmico y profiláctico de I.M. Bloqueante beta adrenérgico 1 y 2

Felcainida Antiarritmico, posee propiedades anestésicas locales

interviene en la corriente de entada de Na estabilizando sin afectar la duración del potencial de acción,disminuye excitabilidad, velocidad de conducción y automatismo.

Captopril IECA , especifico del manejo de insuficiencia

cardiaca.

Fentanilo Analesico. Narcotico opiacio 80 veces mas potente que la

morfina.

Midazolm

Hipnosedante. Bezodiacepina acctua subre receptres GABA.

Aziatropina

Oxido nítrico