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Caso clínicoGrupo B
18 de Junio del 2014
Datos Generales
•Nombre: MRRC.•Edad: 16 años.•Ocupación: estudiante.•Estado Civil: soltera.•Originaria y Residente: Ciudad de
Guatemala.•Fecha de Consulta: 7-6-14.
Historia clínica
•MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre de 6 días de evolución
Historia de la enfermedad actual
•Paciente refiere que hace 6 días inició con fiebre no cuantificada por termómetro, asociado a malestar general, vómitos los cuales eran de contenido bilioso y dolor abdominal difuso; 3 días después el dolor se localiza en la región de hipocondrio derecho, así mismo se acompaña de tinte ictérico en escleras y posteriormente en la piel.
• Consulta a sanatorio privado donde la evaluan y deciden ingresar. Le realizan examenes de laboratorio: panel de hepatitis negativo ( hepatitis A y antígeno de superficie para hepatitis B negativo), leptospira negativo; además se evidencia elevación de bilirrubinas a expensas de bilirrubinas indirecta, usg hepático y de vías biliares según refieren familiares le indican que tiene la pared engrosada sin presencia de litos en su interior, por persistir con fiebre decide consultar a este centro.
Revisión por sistema•Síntomas Generales: refiere perdida de
peso 9 libras en la última semana.
•Aparato Neurológico:•Aparato Cardiovascular:•Aparato Digestivo:•Aparato Genitourinario: No
refiere•Aparato Dermatologico:•Sistema Osteomuscular:•Sistema Endrocrino:
Antecedentes patológicos • Médico: Enfermedad por reflujo gastroesofagico desde los
4 años tratada con lanzoprazol 30 mg.
• Quirúrgico: Apendicetomía hace 1 año en Hospital privado sin complicaciones.
• Alérgicos: alérgica a la semilla de almendra.
• Traumaticos: Fractura de muñeca derecha hace 4 años tratada con fijación con yeso. Fractura de tobillo en el 2011 tratamiento con fijación con yeso sin complicaciones.
• Familiares: Padre diabético.
•Ginecológico•Menarquía: 11 años.•FUR: 22-5-14•Ciclos menstruales: irregulares.
Antecedentes no Patológicos
Hábitos Tóxicos•Alcohol•Tabaco•Drogas Niega
paciente•Tatuajes•Transfusiones niega.
Fisiológico•Alimentación: balanceada 3 tiempos de
comida, balanceada.•Diuresis y defecación: micción 3 veces
al día, defeca 1 vez al día.•Somnia: duerme 10 horas al día sin
interrupción.
Perfil Social Vive en casa propia, paredes de block,
piso de cemento, techo de terraza, 2 perritos de mascota, buena relación interpersonal.
Examen físico
•Signos Vitales•PA: 110/70 mmgh•FC: 88 lpm•FR: 18 lpm•T: 37.5 C•Peso hábitual: 113 lbs•Peso actual: 105 lbs
•Inspección general: luce agudamente enferma, no quejumbrosa, con ictericia leve generalizada. No lesiones visibles.
•Cabeza: normal.•Ojos: simetricos, pupilas isocoricas y
fotorreactivas, con escleras con tinte icterico, conjuntiva rosada.
•Nariz: normal.•Boca: normal.•Cuello: normal.•Tórax: normal.•Pulmones: normal.•Corazón: normal.
•Abdomen: blando, depresible, con tinte ictérico en la pared, con hepatalgia moderada, ruidos gastrointestinales presentes en intensidad y frecuencia, puño percusión negativo.
•Extremidades: normal.•Neurológico: normal. •Pares craneales: normal.
DISCUSIÓN
ASPECTO VALOR UNIDADES
Glóbulos blancos
6.12 k/uL
Neutrófilos 51.7 %
Linfocitos 35.7 %
Monocitos 9.91 %
Eosinófilos 0.80 %
Basófilos 1.92 %
Hemoglobina 14.3 g/dl
Hematocrito 40.3 %
VCM 80.0 FL.
HCM 28.30 pg
Plaquetas 73.70 k/uL
VS 8
07/06/14Química Valor Dimensional
Glucosa 80 Mg/dl
BUN 5 Mg/dl
Creatinina
0.7 Mg/dl
TGO 1170 u/L
TGP 2054 u/L
BBSS totales
6.7 Mg/dl
FA 170 U/l
Albúmina NHR
Amilasa 38 U/L
Lipasa 30 U/L
LDH 434 u/L
BI 1.2 Mg/dl
Prot t NHR
BD 5.5 Mg/dl
Electrolitos
Valor unidades
Sodio 137 Mmol/L
Fósforo 2.2 Mg/dl
Potasio 3.7 Mmol/L
Magnesio 1.8 Mg/dl
Calcio 8.8 Mg/dl
07/06/14
EXAMEN FÍSICO
Color Café
Aspecto Clear
Densidad 1.010
EXAMEN QUÍMICO
PH 8
Urobilinógeno Normal
Leucocitos 25 Leu/Ul
Cetonas Negativo
Sangre --
Proteínas, nitritos Negativo
Bilirrubina 1 Mg/dl
Glucosa Normal
EXAMEN MICROSCÓPICO
Células epiteliales ++
Eritrocitos 15-20 x campo
Leucocitos 1-2 por campo
Cilindros granulares ---
Bacterias +
Moco +
Bacteria +
Tricomona Vaginales -
Examen
TP 16 Seg
INR 1.46 SEG
TPT 35 SEG
07/06/14
ASPECTO VALOR UNIDADES
Glóbulos blancos
6.09 k/uL
Neutrófilos 58 %
Linfocitos 20.3 %
Monocitos 18.20 %
Eosinófilos 1.34 %
Basófilos 1.59 %
Hemoglobina 14.00 g/dl
Hematocrito 39.2 %
VCM 80.50 FL.
HCM 28.70 pg
Plaquetas 115,000 k/uL
08/06/14
Aspecto Valor Dimensional
Glucosa 106 Mg/dl
BUN 5 Mg/dl
Creatinina 0.7 Mg/dl
TGO 1025 u/L
TGP 1710 u/L
BBSS totales 7.2 Mg/dl
BD 5.9 Mg/dL
FA 166 U/L
Albúmina NHR
Amilasa 56 U/L
Lipasa 61 U/L
LDH 375 u/L
PROTEINAS NHR
BI 1.3 MG/DL
08/06/14 , 9:31
Examen
TP 17.2 Seg
INR 1.56 SEG
TPT 37 SEG
08/06/14
Aspecto Valor Dimensional
BUN 2 Mg/dl
Creatinina 0.5 Mg/dl
TGO 774 u/L
TGP 942 u/L
BBSS totales 6.7 Mg/dl
BD 5.1 Mg/dL
BI 1.6 MG/DL
FA 136 U/L
Albúmina NHR
CPK TOTAL 52 U/L
LDH NHR u/L
PROTEINAS NHR
08/06/14 , 22:35
Electrolitos Valor unidades
Sodio 138 Mmol/L
Cloro 116 Mg/dl
Potasio 3.3 Mmol/L
Magnesio 1.8 Mg/dl
GMT NHR
08/06/14: 23:21
Anticuerpos valor
Dengue IgG Positivo
Dengue IgM Positivo
Antigeno NS1 Negativo
Ultrasonido hepático y de vías biliares
• Hígado tamaño y forma normal de ecogenicidad homogénea, sin masas o colecciones en su interior. La vasculatura hepática se observa normal.
• Las vías biliar intra y extra hepática no se observa dilatada. El conducto biliar mide 1.7mm y porta mide 8.3mm (normal hasta 13mm)
• La vesícula biliar se encuentra de situación, forma y tamaño normal, de paredes marcadamente engrosadas, sin lodo biliar o cálculos en su interior .
• La vesícula mide 7.4 X 2.8 X 2.7cm , la pared mide 14.7 mm. El páncreas se observa de características ecográficas normales.
• Conclusiones: Engrosamiento difuso de la pared vesicular (14.7 mm) parénquima hepático ecográficamente normal
Doppler venoso sistema porto-esplénico• Se rastrea el hígado, el cual se observa de forma, tamaño y situación normal, de
ecogenicidad homogénea, sin evidencia de masas en su interior.
• La vía biliar intra y extrahepática no se observa dilatada. La vasculatura hepática se observa normal. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normal, sin embargo, presenta paredes importantemente engrosadas que varían de 7 a 9 mm, sin evidencia de cálculos ni lodo biliar, mide 7.4 x 4.0 x 4.8 cms.
• El conducto biliar mide 2.0 mm y la porta mide 8.5 mm. El páncreas se observa dentro de límites ecográficos normales. El bazo se observa de forma, tamaño y situación normal, de ecogenicidad homogénea, sin evidencia de masa en su interior.
• En evaluación doppler color se aprecia la vena porta con diámetro de 8.5 mm (normal 13 mm). El flujo de la vena porta es permeable sin datos de inversión o reflujo y con velocidad y la pulsatilidad es normal. No hay evidencia de trombos en la vena porta. La velocidad de la vena porta es de 15.5 cm/s (normal mayor a 12).
• La vena cava inferior es normal.• La venas suprahepáticas se aprecian permeables y con curva de flujo regular.
• Conclusiones: ultrasonografia/doppler hepato portal dentro de la normalidad.• Datos compatibles con colecistitis acalculosa.
Impresión clínica
•Hepatitis Aguda - Viral: a) Dengue b) Hepatotropos.