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Aula de Hematólogos. Perpetuum Mobile. 27 de febrero de 2014

CASO CLÍNICO 3

Dra. M. Carmen Hernández SánchezServicio de Hematología y Hemoterapia

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PRESENTACIÓN DEL CASO (I)

Mujer de 50 años que sufrió un accidente detráfico a los 35 años, por lo cual presentauna lesión degenerativa en rodilla derecha.Se programa para artroplastia total de dicharodilla.Se interviene sin complicaciones en una clínicaprivada y siguiendo el protocolo de profilaxisde ETE del servicio de traumatología, a las 12horas del postoperatorio se le administran3.500 U de bemiparina, que se continuan cada24 h.

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PREGUNTAS

¿Es correcta la profilaxis pautada?

¿Se puede hacer profilaxis con los nuevos anticoagulantes orales?

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RESPUESTAS¿Es correcta la profilaxis pautada?

Cosas que tenemos claras Profilaxis ETE: Sí R. trombótico ≈ R hemorrágico M. mecánicas ( s.t. si ETE previos) +farmacológicas

Cosas que no tenemos claras ¿Cuál es la mejor alternativa de profx.? ¿Cuándo comenzar la profx? ¿Cuánto tiempo?

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HBPM

Todas las guías recomiendan la profilaxis

La ACCP le da preferencia frente a HNF, NACOs o Fondaparinux (2B)

“ Se sugiere el uso de HBPM con preferencia a los demás agentes que tenemos recomendados como alternativas: fondaparinux, Apixaban, dabigatrán, rivaroxaban, HNFDB (todo Grado 2B), AVK dosis ajustadas, o aspirina (todo Grado 2C)”.

Moderador

Notas de la presentación

43. En la cirugía mayor ortopédica, ¿se recomienda iniciar la profilaxis con HBPM antes o después de la cirugía? ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes de las dos opciones? Existe controversia en cuanto al momento idóneo para iniciar la profilaxis con HBPM en la cirugía mayor ortopédica. La trombosis venosa puede empezar a producirse durante el acto quirúrgico, por lo que parece más eficaz iniciar la profilaxis antes de la intervención; así se ha observado en un metaanálisis de pacientes sometidos a artroplastia electiva de cadera. Como inconveniente, el inicio precoz puede conllevar mayor riesgo de sangrado quirúrgico que el inicio postoperatorio. Además, el hecho de que debe transcurrir un tiempo mínimo de 12 horas entre la administración de la HBPM y la anestesia espinal condiciona en casos de cirugía urgente el inicio de la profilaxis. En Europa la práctica habitual es iniciar la profilaxis con HBPM 12 horas antes de la intervención, mientras que en EE UU suele hacerse 12 o 24 horas después de la misma a dosis profiláctica alta o 6 horas después de la intervención a mitad de la dosis anterior. En cuanto a la eficacia y seguridad de ambas opciones y la idoneidad de una sobre la otra existen publicaciones contradictorias, aunque el consenso más general es que la eficacia de la profilaxis es mayor cuando el inicio es preoperatorio, pero también es mayor la incidencia de complicaciones hemorrágicas, por lo que ambas opciones pueden ser aceptables. Cuando se utilizó el fondaparinux como fármaco profiláctico la incidencia de sangrado fue significativamente más alta en los pacientes a los que se administró dentro de las 6 horas siguientes a la cirugía que en aquellos a los que la administración se les aplicó

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RESPUESTAS¿Se puede hacer profilaxis con los nuevos anticoagulantes orales?

Moderador


Los nuevos anticoagulantes son similares en la prevención de ETV en cirugía de cadera y rodilla programada, pero parece que la experiencia hace que nuestros amigos americanos se decanten aún por la HBPM de forma preferente.

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RESPUESTAS

¿Cuándo comenzar la profx.? ATR y ATC

HBPM HBPM

6- 12* h 6**-12 h

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban Fondaparinux

4 h 6 h

(1B)ACCP(1B)ACCP

Europa America

12-24 h


(*) Si anestesia epidural : 12 H(**) Si a las 6 h: mitad de dosis ¡¡Ver ficha técnica de bemiparina!!!

Moderador


Se recomienda antes o despues de la cirugía? ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes de las dos opciones? Existe controversia en cuanto al momento idóneo para iniciar la profilaxis con HBPM en la cirugía mayor ortopédica. La trombosis venosa puede empezar a producirse durante el acto quirúrgico, por lo que parece más eficaz iniciar la profilaxis antes de la intervención; así se ha observado en un metaanálisis de pacientes sometidos a artroplastia electiva de cadera. Como inconveniente, el inicio precoz puede conllevar mayor riesgo de sangrado quirúrgico que el inicio postoperatorio. Además, el hecho de que debe transcurrir un tiempo mínimo de 12 horas entre la administración de la HBPM y la anestesia espinal condiciona en casos de cirugía urgente el inicio de la profilaxis. En Europa la práctica habitual es iniciar la profilaxis con HBPM 12 horas antes de la intervención, mientras que en EE UU suele hacerse 12 o 24 horas después de la misma a dosis profiláctica alta o 6 horas después de la intervención a mitad de la dosis anterior. En cuanto a la eficacia y seguridad de ambas opciones y la idoneidad de una sobre la otra existen publicaciones contradictorias, aunque el consenso más general es que la eficacia de la profilaxis es mayor cuando el inicio es preoperatorio, pero también es mayor la incidencia de complicaciones hemorrágicas, por lo que ambas opciones pueden ser aceptables. Cuando se utilizó el fondaparinux como fármaco profiláctico la incidencia de sangrado fue significativamente más alta en los pacientes a los que se administró dentro de las 6 horas siguientes a la cirugía que en aquellos a los que la administración se les aplicó pasado este tiempo; por ello se recomienda esperar al menos 6 horas poscirugía para el inicio de la profilaxis, si se utiliza este fármaco. HIBOR, se pone 2 horas antes de la intervencion o 6 horas despues según ficha técnica ¿Cuánto tiempo la profilaxis? 44. ¿Cuánto tiempo se recomienda mantener la profilaxis con HBPM después de la artroplastia electiva de cadera o de rodilla y de la cirugía por fractura de cadera? CONSENSO DE LOS HEMATOLOGOS Existe evidencia de que la activación de la coagulación persiste al menos 4 semanas después de la intervención en pacientes sometidos a cirugía para sustitución total de cadera y numerosos estudios han demostrado que el riesgo de tromboembolismo continúa elevado durante los 3 meses siguientes a la cirugía. Cuando la profilaxis con HBPM sólo se mantiene durante un periodo de 7 a 14 días, entre el 15% y el 20% de los enfermos a los que se les realiza una sustitución total de cadera tienen evidencia venográfica de TVP en el momento del alta. En un metaanálisis hecho en pacientes con artroplastia de cadera la incidencia observada de ETEV sintomática fue del 2,7% cuando el enfermo sólo recibió profilaxis durante el ingreso y del 1,1% si la profilaxis se mantuvo después del alta. El periodo de riesgo trombótico parece menor en los pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla que en los de cadera. En la profilaxis prolongada de la cirugía mayor ortopédica se han demostrado eficaces las HBPM (dosis 3.500- 5.000 UI/día), los ACO (INR 2-3) y fondaparinux (2,5 mg/día). La incidencia de complicaciones hemorrágicas parece mayor con los ACO. Dado que el ingreso hospitalario en enfermos traumatológicos es cada vez más corto, en la mayoría de estos pacientes estaría indicada la profilaxis después del alta. Con los conocimientos actuales se estima que el periodo de profilaxis debe ser al menos de 10 días para los pacientes intervenidos por fractura o sustitución total de cadera y de artroplastia de rodilla. Este periodo es recomendable ampliarlo de 28 a 35 días en las intervenciones de cadera, especialmente en los pacientes con factores de riesgo añadido (historia previa de ETEV, obesidad, inmovilización, cáncer, edad avanzada, etc.). LA BEMIPARINA EN LA PROFILAXIS DE CIRUGIA SE RECOMIENDA PONER O BIEN 2 HORAS ANTES O 6 DESPUES

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¿Cuánto tiempo profx.?


NICE 10-14 d. al menos ATR y 28-35 días en ATC.ACCP hasta 35 d. en ATR y ATC (2B frente a 10-14 d.)

Todos los anticoagulantes sin preferencia (1B) ACCPRecomendación 2 B: ampliar profilaxis a 35 días desde intervención ATC y rodilla

Moderador


---Las guías NICE son recomendaciones sobre tratamiento y atención de personas con patologías y condiciones específicas en el NHS en Inglaterra y Gales --------------------------------------------------------------------- -Se recomienda antes o después de la cirugía? ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes de las dos opciones? Existe controversia en cuanto al momento idóneo para iniciar la profilaxis con HBPM en la cirugía mayor ortopédica. La trombosis venosa puede empezar a producirse durante el acto quirúrgico, por lo que parece más eficaz iniciar la profilaxis antes de la intervención; así se ha observado en un metaanálisis de pacientes sometidos a artroplastia electiva de cadera. Como inconveniente, el inicio precoz puede conllevar mayor riesgo de sangrado quirúrgico que el inicio postoperatorio. Además, el hecho de que debe transcurrir un tiempo mínimo de 12 horas entre la administración de la HBPM y la anestesia espinal condiciona en casos de cirugía urgente el inicio de la profilaxis. En Europa la práctica habitual es iniciar la profilaxis con HBPM 12 horas antes de la intervención, mientras que en EE UU suele hacerse 12 o 24 horas después de la misma a dosis profiláctica alta o 6 horas después de la intervención a mitad de la dosis anterior. En cuanto a la eficacia y seguridad de ambas opciones y la idoneidad de una sobre la otra existen publicaciones contradictorias, aunque el consenso más general es que la eficacia de la rofilaxis es mayor cuando el inicio es preoperatorio, pero también es mayor la incidencia de complicaciones hemorrágicas, por lo que ambas opciones pueden ser aceptables. Cuando se utilizó el fondaparinux como fármaco profiláctico la incidencia de sangrado fue significativamente más alta en los pacientes a los que se administró dentro de las 6 horas siguientes a la cirugía que en aquellos a los que la administración se les aplicó pasado este tiempo; por ello se recomienda esperar al menos 6 horas poscirugía para el inicio de la profilaxis, si se utiliza este fármaco. HIBOR, se pone 2 horas antes de la intervencion o 6 horas despues según ficha técnica ¿Cuánto tiempo la profilaxis? 44. ¿Cuánto tiempo se recomienda mantener la profilaxis con HBPM después de la artroplastia electiva de cadera o de rodilla y de la cirugía por fractura de cadera? CONSENSO DE LOS HEMATOLOGOS Existe evidencia de que la activación de la coagulación persiste al menos 4 semanas después de la intervención en pacientes sometidos a cirugía para sustitución total de cadera y numerosos estudios han demostrado que el riesgo de tromboembolismo continúa elevado durante los 3 meses siguientes a la cirugía. Cuando la profilaxis con HBPM sólo se mantiene durante un periodo de 7 a 14 días, entre el 15% y el 20% de los enfermos a los que se les realiza una sustitución total de cadera tienen evidencia venográfica de TVP en el momento del alta. En un metaanálisis hecho en pacientes con artroplastia de cadera la incidencia observada de ETEV sintomática fue del 2,7% cuando el enfermo sólo recibió profilaxis durante el ingreso y del 1,1% si la profilaxis se mantuvo después del alta. El periodo de riesgo trombótico parece menor en los pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla que en los de cadera. En la profilaxis prolongada de la cirugía mayor ortopédica se han demostrado eficaces las HBPM (dosis 3.500- 5.000 UI/día), los ACO (INR 2-3) y fondaparinux (2,5 mg/día). La incidencia de complicaciones hemorrágicas parece mayor con los ACO. Dado que el ingreso hospitalario en enfermos traumatológicos es cada vez más corto, en la mayoría de estos pacientes estaría indicada la profilaxis después del alta. Con los conocimientos actuales se estima que el periodo de profilaxis debe ser al menos de 10 días para los pacientes intervenidos por fractura o sustitución total de cadera y de artroplastia de rodilla. Este periodo es recomendable ampliarlo de 28 a 35 días en las intervenciones de cadera, especialmente en los pacientes con factores de riesgo añadido (historia previa de ETEV, obesidad, inmovilización, cáncer, edad avanzada, etc.).

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La duración del tratamiento será de entre 4 y 6 semanas, tanto en la prótesis total de cadera como de rodilla, de acuerdo con las recomendaciones de la Guía Clínica actualizada de la SECOT, corroboradas muy recientemente por la ACCP en su edición de 2008, aunque en ficha técnica consta que son suficientes 10 días de tratamiento después de unaartroplastia total de rodilla.

…el tratamiento con fondaparinux o con HBPM debería prolongarseentre 4 y 6 semanas en la cirugía electiva de cadera, con un Grado A de recomendación, pero para nosotros esta prolongación de la profilaxis debería hacerse también en la cirugía de la prótesis de rodilla, aunque debíamos otorgarle un Grado B de recomendación, puesto que se basaba en estudios epidemiológicos y de cohortes, y no en ensayos clínicos comparativos.

Moderador


Se recomienda antes o despues de la cirugía? ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes de las dos opciones? Existe controversia en cuanto al momento idóneo para iniciar la profilaxis con HBPM en la cirugía mayor ortopédica. La trombosis venosa puede empezar a producirse durante el acto quirúrgico, por lo que parece más eficaz iniciar la profilaxis antes de la intervención; así se ha observado en un metaanálisis de pacientes sometidos a artroplastia electiva de cadera. Como inconveniente, el inicio precoz puede conllevar mayor riesgo de sangrado quirúrgico que el inicio postoperatorio. Además, el hecho de que debe transcurrir un tiempo mínimo de 12 horas entre la administración de la HBPM y la anestesia espinal condiciona en casos de cirugía urgente el inicio de la profilaxis. En Europa la práctica habitual es iniciar la profilaxis con HBPM 12 horas antes de la intervención, mientras que en EE UU suele hacerse 12 o 24 horas después de la misma a dosis profiláctica alta o 6 horas después de la intervención a mitad de la dosis anterior. En cuanto a la eficacia y seguridad de ambas opciones y la idoneidad de una sobre la otra existen publicaciones contradictorias, aunque el consenso más general es que la eficacia de la rofilaxis es mayor cuando el inicio es preoperatorio, pero también es mayor la incidencia de complicaciones hemorrágicas, por lo que ambas opciones pueden ser aceptables. Cuando se utilizó el fondaparinux como fármaco profiláctico la incidencia de sangrado fue significativamente más alta en los pacientes a los que se administró dentro de las 6 horas siguientes a la cirugía que en aquellos a los que la administración se les aplicó pasado este tiempo; por ello se recomienda esperar al menos 6 horas poscirugía para el inicio de la profilaxis, si se utiliza este fármaco. HIBOR, se pone 2 horas antes de la intervencion o 6 horas despues según ficha técnica ¿Cuánto tiempo la profilaxis? 44. ¿Cuánto tiempo se recomienda mantener la profilaxis con HBPM después de la artroplastia electiva de cadera o de rodilla y de la cirugía por fractura de cadera? CONSENSO DE LOS HEMATOLOGOS Existe evidencia de que la activación de la coagulación persiste al menos 4 semanas después de la intervención en pacientes sometidos a cirugía para sustitución total de cadera y numerosos estudios han demostrado que el riesgo de tromboembolismo continúa elevado durante los 3 meses siguientes a la cirugía. Cuando la profilaxis con HBPM sólo se mantiene durante un periodo de 7 a 14 días, entre el 15% y el 20% de los enfermos a los que se les realiza una sustitución total de cadera tienen evidencia venográfica de TVP en el momento del alta. En un metaanálisis hecho en pacientes con artroplastia de cadera la incidencia observada de ETEV sintomática fue del 2,7% cuando el enfermo sólo recibió profilaxis durante el ingreso y del 1,1% si la profilaxis se mantuvo después del alta. El periodo de riesgo trombótico parece menor en los pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla que en los de cadera. En la profilaxis prolongada de la cirugía mayor ortopédica se han demostrado eficaces las HBPM (dosis 3.500- 5.000 UI/día), los ACO (INR 2-3) y fondaparinux (2,5 mg/día). La incidencia de complicaciones hemorrágicas parece mayor con los ACO. Dado que el ingreso hospitalario en enfermos traumatológicos es cada vez más corto, en la mayoría de estos pacientes estaría indicada la profilaxis después del alta. Con los conocimientos actuales se estima que el periodo de profilaxis debe ser al menos de 10 días para los pacientes intervenidos por fractura o sustitución total de cadera y de artroplastia de rodilla. Este periodo es recomendable ampliarlo de 28 a 35 días en las intervenciones de cadera, especialmente en los pacientes con factores de riesgo añadido (historia previa de ETEV, obesidad, inmovilización, cáncer, edad avanzada, etc.).

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DABIGATRAN: ATR: 10 DIAS . ATC:28-35 DIAS

RIVAROXABAN: ATR: 14 DIAS. ATC: 35 DIAS

APIXABAN: ATR: 10-14 DIAS. ATC: 32-38 DIAS

FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO

¿Se puede hacer profilaxis con los nuevos anticoagulantes orales?

Moderador


Se recomienda antes o despues de la cirugía? ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes de las dos opciones? Existe controversia en cuanto al momento idóneo para iniciar la profilaxis con HBPM en la cirugía mayor ortopédica. La trombosis venosa puede empezar a producirse durante el acto quirúrgico, por lo que parece más eficaz iniciar la profilaxis antes de la intervención; así se ha observado en un metaanálisis de pacientes sometidos a artroplastia electiva de cadera. Como inconveniente, el inicio precoz puede conllevar mayor riesgo de sangrado quirúrgico que el inicio postoperatorio. Además, el hecho de que debe transcurrir un tiempo mínimo de 12 horas entre la administración de la HBPM y la anestesia espinal condiciona en casos de cirugía urgente el inicio de la profilaxis. En Europa la práctica habitual es iniciar la profilaxis con HBPM 12 horas antes de la intervención, mientras que en EE UU suele hacerse 12 o 24 horas después de la misma a dosis profiláctica alta o 6 horas después de la intervención a mitad de la dosis anterior. En cuanto a la eficacia y seguridad de ambas opciones y la idoneidad de una sobre la otra existen publicaciones contradictorias, aunque el consenso más general es que la eficacia de la rofilaxis es mayor cuando el inicio es preoperatorio, pero también es mayor la incidencia de complicaciones hemorrágicas, por lo que ambas opciones pueden ser aceptables. Cuando se utilizó el fondaparinux como fármaco profiláctico la incidencia de sangrado fue significativamente más alta en los pacientes a los que se administró dentro de las 6 horas siguientes a la cirugía que en aquellos a los que la administración se les aplicó pasado este tiempo; por ello se recomienda esperar al menos 6 horas poscirugía para el inicio de la profilaxis, si se utiliza este fármaco. HIBOR, se pone 2 horas antes de la intervencion o 6 horas despues según ficha técnica ¿Cuánto tiempo la profilaxis? 44. ¿Cuánto tiempo se recomienda mantener la profilaxis con HBPM después de la artroplastia electiva de cadera o de rodilla y de la cirugía por fractura de cadera? CONSENSO DE LOS HEMATOLOGOS Existe evidencia de que la activación de la coagulación persiste al menos 4 semanas después de la intervención en pacientes sometidos a cirugía para sustitución total de cadera y numerosos estudios han demostrado que el riesgo de tromboembolismo continúa elevado durante los 3 meses siguientes a la cirugía. Cuando la profilaxis con HBPM sólo se mantiene durante un periodo de 7 a 14 días, entre el 15% y el 20% de los enfermos a los que se les realiza una sustitución total de cadera tienen evidencia venográfica de TVP en el momento del alta. En un metaanálisis hecho en pacientes con artroplastia de cadera la incidencia observada de ETEV sintomática fue del 2,7% cuando el enfermo sólo recibió profilaxis durante el ingreso y del 1,1% si la profilaxis se mantuvo después del alta. El periodo de riesgo trombótico parece menor en los pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla que en los de cadera. En la profilaxis prolongada de la cirugía mayor ortopédica se han demostrado eficaces las HBPM (dosis 3.500- 5.000 UI/día), los ACO (INR 2-3) y fondaparinux (2,5 mg/día). La incidencia de complicaciones hemorrágicas parece mayor con los ACO. Dado que el ingreso hospitalario en enfermos traumatológicos es cada vez más corto, en la mayoría de estos pacientes estaría indicada la profilaxis después del alta. Con los conocimientos actuales se estima que el periodo de profilaxis debe ser al menos de 10 días para los pacientes intervenidos por fractura o sustitución total de cadera y de artroplastia de rodilla. Este periodo es recomendable ampliarlo de 28 a 35 días en las intervenciones de cadera, especialmente en los pacientes con factores de riesgo añadido (historia previa de ETEV, obesidad, inmovilización, cáncer, edad avanzada, etc.).

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PRESENTACION DEL CASO (II)

A los 4 días de la intervención, al levantarse de la cama, presenta disnea intensa, hipotensión y un cuadro sincopal Se realiza un angio-TAC que se informa como:

defectos de repleción en arteria posterior de lóbulo superior pulmonar derecho, compatible con EP. Rehistoriando a la paciente, comenta que su

hermana tuvo una TVP a los 39 años y ella misma dos episodios de flebitis superficial en la pierna derecha, que achacó a secuelas del accidente de tráficoEl médico consultado decide tratar con un NACO

(Rivaroxaban)

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PREGUNTAS

¿La elección realizada es correcta?

¿Sería igual en el ámbito de la medicina pública?

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RESPUESTAS¿La elección realizada es correcta?EINSTEIN DVT/PE

EINSTEIN EXT

15 mg bid

TVP objetivamente confirmada sin EP sintomática

N=3,449 Rivaroxabandía 1 día 21

Enoxaparina (1 mg/kg) bid durante al menos 5

días, más AVK – INR diana 2,5 (Rango INR 2–3)

EP objetivamente confirmada

con o sin TVP sintomática

Periodo de tratamiento predefinido de 3, 6 o 12 meses

20 mg od

N=4,500

Rivaroxaban

R

3, 6

Ó 1

2 M

ESES

Rivaroxaban 20 mg od

Placebo

N=1,197

6 Ó 1

2 M

ESES

TVP o EP sintomática confirmada al finalizar

6 o 12 meses de

rivaroxaban o AVK

R

Periodo de tratamiento predefinido de 6 o 12 meses

día 1

Moderador


El rivaroxaban no fue inferior a la terapia con HBPM seguido de AVK El nº de recidivas (2.1% VS 3%), hemorragias mayores (0.8% VS 1.2% y fallecimientos (2.2% VS 2.9%) fueron similares En paralelo con este estudio se realizó el EXTENDIDO , DOBLE CIEGO en el que los que finalizaron a los 6 o 12 meses se aleatorizaban a recibir rivaroxaban 20 mg/d frente a placebo durante otros 6 ó 12 meses mas. Incluyó 602 pac que habian sido tratados con xarelto y 594 con HBPMAVK. En este caso Xarelto MOSTRO SUPERIORIDAD FRENTE A PLACEBO a costa de mas hemorragias mayores pero sin ser significativo (p=0.11)

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Rivaroxaban2.5 mg b.i.d. Placebo

Parámetro principal de eficacia: muerte CV, IM, AVC

Pacientes con SCA (recibiendo ASA con/sin clopidrogel); >55 o <55 con DM o IM previo

Randomizado Doble- ciego (n ~ 1 3 500)

Rivaroxaban5 mg b.i.d.

RESPUESTAS¿La elección realizada es correcta?

ESTUDIO ATLAS

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RESPUESTAS¿La elección realizada es correcta?

Dosis15 mg/12 h x 21 días y después 20 mg/d*

* Si riesgo hemorrágico elevado o I Renal puede bajarse a 15 mg/dia

Moderador


Xarelto en el tratamiento de TVP es lo indicado en la diapo, pero la profilaxis es de 20 mg y se ha de tener en cuenta que si el riesgo de sangrado es elevado se puede bajar a 15 mg durante el periodo de profilaxis, eso es importante si el paciente tiene una IR. Con aclaramiento de <15 ml/mto no se recomienda el uso

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RESPUESTAS¿Sería igual en el ámbito de la medicina

pública?

INDICACIÓN TERAPÉUTICA

INDICACIÓN FARMACÉUTICA

PRESCRIPCIÓN

FINANCIACIÓN

HOMOLOGACIÓN

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PRESENTACION DEL CASO (II)

La paciente recibía bemiparina a dosis profilácticas.

PREGUNTA ¿Cómo se realiza el cambio de HBPM a los nuevos anticoagulantes orales?

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RESPUESTA ¿Cómo se realiza el cambio de HBPM a los

nuevos anticoagulantes orales?

12-24 horas (*)NO ANTES DE LA SIGUIENTE DOSIS PROGRAMADA DE

ANTICOAGULANTE PARENTERAL

12-24 horas(**)

(*) a las 1 2 h si HBPM en dosis profiláctica y a las 24 h. si dosis terapéuticas

(**) según la función renal puede ser más tiempo en el caso de dabigatran sobre todo

HBPM

HBPM

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Esperar 24-48 horas

Cuando INR sea <2 dar Apixaban

Dar Sintrom 1- 2 días antes de retirar

Apixaban

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Esperar 24-48 horas

Cuando INR sea <2 dar dabigatran

Dar Sintrom 1- 2 días antes de retirar

dabigatran(*)

(*) El tiempo depende del aclaramiento de creatinina

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Esperar 24-48 horas

Cuando INR sea <3 dar Rivaroxaban

Retirar Rivaroxaban e iniciar sintrom+terapia

puente(*)

(*) ACV tras suspensión de Rivaroxaban. TP/INR en la coadministracion: no útil.Si se inician a la vez, el INR se debe realizar a las 24 horas, momento antes de siguiente dosis

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Se le realiza ecodoppler de MMII izdo y se observa TVP femoral y poplitea derechas.

La paciente es dada de alta a los 12 días de su ingreso con un estado general bueno y tratamiento anticoagulante (Rivaroxaban)

A los 3 meses de tratamiento con Rivaroxaban se solicita i.c a hematología para valoración de su estado trombofílico.

PRESENTACIÓN DEL CASO (III)

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PREGUNTA

¿Sería necesario suspender Rivaroxaban para realizar estudio de trombofilia?

RESPUESTA NO , si la extracción se realiza momentos antes de la toma del fármaco

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RESPUESTATEST DABIGATRAN RIVAROXABAN

APIXABAN

Fibrinógeno Infravaloración No afecta

Factores de coagulación

Infravaloración (el que más el II y el XIII)

Infravaloración (el II y el XIII no se afectan)

ATIII Sobreestimación 10-25% (técnica basada en inhibición de la trombina)

Sobreestimación de 10-25% (técnica basada en inhibición F Xa)

Proteína C (cromogenica) No se afecta No se afecta

Proteína C (coagulometrica)

Sobreestimación de 10% Sobreestimación de 25%

Proteína S (inmunologica) No se afecta No se afecta

Proteína S (coagulometrica)

Sobreestimación de 25% Sobreestimación de 25%

A Lúpico Falsos positivos Falsos positivos

D-D, ReptilasePlasminógeno yF V Willebrand

No se afecta No se afecta

Moderador


No, pero si hay que decir que para hacer el estudio se realizaría la extracción inmediatamente antes de la siguiente dosis para que no haya influencia del fármaco en los test de laboratorio. Hablar de los test que no se influencian por los NACOs y de las concentraciones en el pico y en el valle Hay que hablar de los test, como se influencian Los test coagulativos se afectan mas que los test cromogénicos. Hay quye tener en cuenta que el A Lupico puede verse afectado por estos fármacos y dar falsos positivos

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PREGUNTAS

¿Suspendería Rivaroxaban en este momento (después de tres meses de profilaxis)?

¿Cuánto tiempo debe estar anticoagulada esta paciente?

Moderador


Si tenemos la sospecha de trombofilia, puede ser arriesgado suspender la anticaogulacion. Se puede dejar y esperar los resultados

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RESPUESTAS

¿Suspendería Rivaroxaban en este momento (después de tres meses de profilaxis)?

Moderador


Si tenemos la sospecha de trombofilia, puede ser arriesgado suspender la anticaogulacion. Se puede dejar y esperar los resultados

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Nos informan que es portadoraheterocigota de la mutación 20210A de la protrombina y que laproteína C funcional es de 61%,dato que se confirma en unaposterior determinación.

PRESENTACIÓN DEL CASO (IV)

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¿Cuánto tiempo debe estar anticoagulada esta paciente?

PREGUNTA

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RESPUESTAS¿Cuánto tiempo debe estar anticoagulada?

•3 meses (1 A)•6 ó 12 (1B)•EXTENDIDA (1B)

VALORANDO RIESGO DE SANGRADO

Moderador


Esta paciente se ajustaria al primer punto DURACION DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE DE LA ETEV La duración adecuada del tratamiento anticoagulante depende del balance entre el riesgo de recurrencia de ETEV y el riesgo de complicaciones hemorrágicas. El tratamiento debe mantenerse mientras que los beneficios superen a los riesgos El riesgo de recurrencia se incrementa después de parar la anticoagulación

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RESPUESTAS¿Cuánto tiempo debe estar anticoagulada?

ANTICAOGULACION A LARGO PLAZO-Dos o mas episodios de TVP espontáneos-Si un episodio y hay déficit de ATIII-Primer episodio espontaneo en una localización inhabitual (mesentérica, cerebral…)- En un primer episodio y portador de más de un defecto congénito

Moderador


Mantener la anticoagulacion a largo plazo si: -dos o mas episodios de TVP espontaneos -Si un episodio y hay deficit de ATIII -primer episodio espontaneo en una localizacion inhabitual (mesentérica, cerebral…9 .- En un primer episoido y portador de mas de un defecto congénito

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PREGUNTA¿Se puede hacer profilaxis indefinida con

Rivaroxaban?EINSTEIN EXT

Rivaroxaban 20 mg od

Placebo

N=1,197

6 Ó 1

2 M

ESES

TVP o EP sintomática confirmada al finalizar

6 o 12 meses de

rivaroxaban o AVK

R

Periodo de tratamiento predefinido de 6 o 12 meses

día 1

↓ RR de recurrencia de 82% (HR=0.18; p<0.001) vs placebo↓ RA de recurrencia de 5.6%. Se necesitan tratar 15 pacientes para evitar una recurrenciaNo hepatotoxicidadBaja incidencia de hemorragia mayor (0,7%; p=0,11)Mayor nº de hemorragias menores, pero no significativo

Moderador


En “pacientes que han completado 6 o 12 meses de anticoagulación, Rivaroxaban demuestra una Reducción del Riesgo Relativo del 82% en la recurrencia de la ETEV (HR=0.18; p<0.001) vs placebo - La Reducción de Riego Absoluto fue de 5.8%; por lo tanto se necesitan 15 a tratar para prevenir un evento tromboembólico venoso recurrente -Baja incidencia de hemorragia mayor(0.7%; p=0.11; NNH aproximadamente de 139) -Los resultados de Eficacia y Seguridad fueron consistentes independientemente del peso corporal y el aclaramiento de creatinina - Aumento modesto en la hemorragia no mayor clínicamente relevante (5.4% versus 1.2%; p<0.01) -Sin señal de toxicidad en el hígado

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RESPUESTA¿Se puede hacer profilaxis secundaria

indefinida con Rivaroxaban?

Probablemente Sí-Einstein extendido-Prevencion de ictus y embolismo en F.A-……

Moderador


Esta paciente se ajustaria al primer punto DURACION DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE DE LA ETEV La duración adecuada del tratamiento anticoagulante depende del balance entre el riesgo de recurrencia de ETEV y el riesgo de complicaciones hemorrágicas. El tratamiento debe mantenerse mientras que los beneficios superen a los riesgos El riesgo de recurrencia se incrementa después de parar la anticoagulación

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caso clÍnico 3 - aghh - asociación galega de ...aula de hematólogos. perpetuum mobile. 27 de...

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